Tribunal: TJSP
Processo: 1001340-57.2017.8.26.0101
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Realização de cirurgia cardiovascular. Negativa de cobertura do marca-passo necessário ao procedimento cirúrgico, sob alegação de não haver cobertura contratual. Prescrição médica. Negativa de cobertura que se entremostra abusiva, pois compete ao médico que acompanha o autor indicar o tratamento mais adequado à sua patologia. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Proibida a exclusão de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Realização de cirurgia cardiovascular. Negativa de cobertura do marca-passo necessário ao procedimento cirúrgico, sob alegação de não haver cobertura contratual. Prescrição médica. Negativa de cobertura que se entremostra abusiva, pois compete ao médico que acompanha o autor indicar o tratamento mais adequado à sua patologia. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico. Art. 10, inciso VII, Lei no 9.656/98. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000048386
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001340-57.2017.8.26.0101, da Comarca de Caçapava, em que é apelante SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, são apelados JOSÉ MARCONDES DE TOLEDO e
IPMMI OBRA DE AÇÃO SOCIAL PIO XII.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores A.C.MATHIAS
COLTRO (Presidente) E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001340-57.2017.8.26.0101 - 2
Apelação Cível no 1001340-57.2017.8.26.0101
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: IPMMI Obra de Ação Social Pio XII, José Marcondes de Toledo
Comarca: Caçapava - 2a Vara
Processo de Origem: 1001340-57.2017.8.26.0101
Juiz(íza) Prolator(a): Marcus Alexandre Manhães Bastos
VOTO no 15021
PLANO DE SAÚDE. Realização de cirurgia cardiovascular.
Negativa de cobertura do marca-passo necessário ao procedimento
cirúrgico, sob alegação de não haver cobertura contratual.
Prescrição médica. Negativa de cobertura que se entremostra
abusiva, pois compete ao médico que acompanha o autor indicar o
tratamento mais adequado à sua patologia. Súmulas 96 e 102 do
TJSP. Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato
cirúrgico. Art. 10, inciso VII, Lei no 9.656/98. Sentença mantida.
Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde em que o
pedido inicial e o pedido da lide secundária foram julgados procedentes pela
sentença de fls. 214/225, cujo relatório é adotado, para condenar solidariamente
o réu/denunciante e a denunciada da lide ao pagamento em favor da autora do
valor de R$ 22.090,00, corrigido monetariamente e com juros de mora. Pela
sucumbência, os vencidos foram condenados ao pagamento das custas e
despesas processuais, além de honorários advocatícios fixados em 10% do valor
da condenação, observada a gratuidade conferida ao réu/denunciante.
Inconformada, apela a operadora denunciada da lide
(fls. 234/242), alegando, em síntese, que a recusa de cobertura do material
pleiteado se deu dentro dos limites contratuais. Explica que o réu/denunciante
tinha ciência das cláusulas de limitação de cobertura quando celebrou o contrato
de seguro saúde, que tem como objeto o reembolso de despesas médicas
contempladas pela apólice. No caso, há exclusão do custeio de procedimentos
que envolvem prótese e órtese. Discute sobre o desequilíbrio contratual e a
inviabilização de sua atividade empresarial.
Foram apresentadas contrarrazões ao recurso (fls.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001340-57.2017.8.26.0101 - 3
248/253 e 254/262).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Cinge-se a controvérsia ao dever de custeio pela
operadora de saúde denunciada da lide dos materiais utilizados em cirurgia
cardiovascular realizada por hospital da autora no réu/denunciante (fls. 30/31 e
34).
Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 469 do C. Superior
Tribunal de Justiça:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde”.
Assim,
as
cláusulas
contratuais
devem
ser
interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
No presente caso, o médico indicou a cirurgia com
inserção de marca-passo para tratamento de doença cardiovascular (fls. 32),
contudo foi negada cobertura ao material cirúrgico, qual seja, o marca-passo (fls.
33).
E compete ao médico que acompanha o paciente
analisar a necessidade de realização da cirurgia e requisitar os materiais que
entender necessários, não podendo o plano de saúde recusar-se a fornecer os
materiais requeridos, sem apresentar justificativa.
Ademais, o artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98,
dispõe que fica proibida a exclusão de cobertura de material ligado ou
indispensável ao ato cirúrgico, como é o caso dos autos.
Considerando que houve expressa indicação médica
para a cirurgia, não pode a operadora de saúde apelante negar a cobertura de
materiais ligados ao procedimento, nos moldes pleiteados pelo médico que
assiste o beneficiário.
Nesse sentido já decidiu este E. Tribunal de Justiça:
“PLANO DE SAÚDE
NEGATIVA DE COBERTURA

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001340-57.2017.8.26.0101 - 4
Pedido de cobertura para procedimento cirúrgico de implante de marca-
passo e os materiais a ele necessários, inclusive o marca-passo,
julgado procedente pela r. sentença
Ré apelante que pretende a
reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido
Alegação da irretroatividade da Lei 9.656/98 reconhecida pelo Supremo
Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade
1.931 Não obstante declaração de inconstitucionalidade dos artigos
10, parágrafo 2o e 35-E da Lei 9.656/98 em recente pronunciamento do
Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade
1.931, não há como afastar a aplicabilidade da Lei no 9.656/98 ao
contrato do autor, bem como a aplicação do Código de Defesa do
Consumidor ao caso Ausência de prova de que o plano de saúde ré
tenha oferecido à autora a possibilidade de adaptação do seu plano
antigo à nova lei, nos termos do artigo 35, parágrafo 1o da Lei no
9.656/98 - Questão, ademais, pacificada pela Súmula 100 deste E.
Tribunal de Justiça Cláusula contratual que dá cobertura à área de
clínica de cardiologia Abusividade, portanto, da cláusula contratual
que exclui da cobertura a cirurgia cardíaca (no caso, a implantação de
marca-passo) - Inconteste, portanto, a obrigação da ré em custear a
cirurgia de implante de marca-passo e os materiais a ele necessários
Danos morais caracterizados Recusa indevida em situação na qual o
autor já se encontrava submetido à situação de fragilidade, diante da
grave enfermidade que o acometia - Honorários recursais indevidos -
Autor que deixou de apresentar resposta ao recurso interposto pela ré -
RECURSO DESPROVIDO” (Apelação n. 1084606-42.2017.8.26.0100 ,
Relator(a): Angela Lopes, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 9a
Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 07/02/2019, Data de
publicação: 07/02/2019)
“Plano de saúde - aplicação do Código de Defesa do
Consumidor - cirurgia autorizada com restrições de materiais cirúrgicos
- alegação da ré de que cuida-se de ação comprovadamente
desnecessária cientificamente , material prescindível e cobertura não
obrigatória - prova de que trata-se de material necessário ao
procedimento, para a fixação da mandíbula do paciente, garantindo o
sucesso da cirurgia e a segurança do paciente - sentença de
procedência
manutenção - apelo improvido.” (Apelação no
1004335-17.2014.8.26.0564, Des. Rel. A.C. Mathias Coltro, data de
julgamento: 02/12/2015, 5a Câmara de Direito Privado TJSP)
“PLANO
DE
SAÚDE
-
Negativa
de
cobertura
de
procedimento cirúrgico, bem como dos materiais solicitados - Indicação
do procedimento adequado que compete ao profissional que
acompanha a paciente - Materiais necessários ao tratamento da
moléstia que acomete a autora - Incidência do CDC - Sentença mantida
- Recurso desprovido.
(...) É do médico a responsabilidade da orientação
terapêutica, não cabendo às operadoras substituírem os técnicos neste
mister, sob pena de se por em risco a vida do consumidor. Se a
indicação médica foi precisamente para o fornecimento dos materiais
arrolados, que no caso sequer houve a imposição de marcas, mas sim
mera sugestão, por óbvio que parece ser esta a medida mais correta e

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001340-57.2017.8.26.0101 - 5
eficaz
ao
tratamento
da
doença.”
(Apelação
no
1006484-59.2015.8.26.0011, Des. Rel. Moreira Viegas, data de
julgamento: 03/02/2016, 5a Câmara de Direito Privado TJSP)
“OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS UTILIZADOS PARA A
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE OSTEOTOMIA PALATINO DE
RECONSTRUÇÃO MANDIBULAR - ALEGAÇÃO DA RÉ DE AUSÊNCIA
DE RECUSA - TESE INVEROSSÍMIL - NECESSIDADE REVELADA
PELO PRÓPRIO EXERCÍCIO DO DIREITO DE AÇÃO - AUSÊNCIA DE
PROVA DA AUTORIZAÇÃO ANTES DA CONCESSÃO DA TUTELA -
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
COMPONENTES RELACIONADOS AO ATO CIRÚRGICO COBERTO
PELA APÓLICE - EXCLUSÃO QUE SE MOSTRA ABUSIVA - AÇÃO
PROCEDENTE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
(...) Assim, uma vez demonstrada que a intervenção
cirúrgica que a autora necessitou, não se configurou uma mera
alternativa, mas o procedimento correto indicado, bem como que a
cirurgia era indiscutivelmente coberta pelo contrato de seguro-saúde,
não se vislumbra qualquer razão para que sejam excluídos do
pagamento os materiais utilizados no procedimento, devendo mesmo a
ré arcar com as despesas de toda a cirurgia, inclusive dos materiais
necessários.” (Apelação no 1007592-21.2013.8.26.0100, Des. Rel.
Erickson Gavazza Marques, data de julgamento: 18/11/2015, 5a
Câmara de Direito Privado TJSP)
Já as cláusulas que estabelecem obrigações injustas,
abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou
incompatível com a boa-fé ou equidade devem ser declaradas nulas nos termos
do que dispõe o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido:
“(...) 1. O plano de saúde pode estabelecer quais
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura (...)”.
A abusividade da cláusula reside exatamente nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula
limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais
moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.
(REsp 668.216/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito,
j.15/03/2007).
Ressalte-se, ainda, que a ré autorizou a realização do
procedimento cirúrgico, negando apenas a cobertura de alguns materiais, que
eram essenciais para seu sucesso.
Portanto, em observância aos princípios do Código de
Defesa do Consumidor, não há mesmo que se falar em exclusão ou limitação de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1001340-57.2017.8.26.0101 - 6
materiais, pois negá-la equivaleria a negar cobertura à própria patologia, que é
coberta pelo contrato firmado.
Assim, a r. sentença deve ser mantida.
Ante a sucumbência e o resultado do recurso, majoro
os honorários advocatícios fixados em desfavor da parte apelante para 12%
sobre o valor da condenação.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação quanto à majoração dos honorários.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora