Tribunal: TJSP
Processo: 1008188-57.2020.8.26.0068
Classe: Apelação Cível / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde. Autor portador de adenocarcinoma de pulmão metastático (CID C34) - Indicação médica para tratamento com utilização do medicamento Tagrisso (Osimertinibe) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol da ANS e as diretrizes de utilização por ela estabelecidas (DUT) – Recusa indevida – Contrato regido pelo

Ementa:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde. Autor portador de adenocarcinoma de pulmão metastático (CID C34) - Indicação médica para tratamento com utilização do medicamento Tagrisso (Osimertinibe) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na ausência de previsão no rol da ANS e as diretrizes de utilização por ela estabelecidas (DUT) – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Sentença mantida - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000020161
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008188-57.2020.8.26.0068, da Comarca de Barueri, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado JOSÉ EDIVAL DE ABREU.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALEXANDRE
MARCONDES (Presidente) E COSTA NETTO.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008188-57.2020.8.26.0068 -Voto no 7.288
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no. 1008188-57.2020
Comarca: Barueri - 4a Vara Cível
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: José Edival de Abreu
Voto no. 7.288

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Plano de
saúde. Autor portador de adenocarcinoma
de
pulmão
metastático (CID C34) - Indicação médica para tratamento
com utilização do medicamento Tagrisso (Osimertinibe)
Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, e na
ausência de previsão no rol da ANS e as diretrizes de
utilização
por
ela
estabelecidas
(DUT)

Recusa
indevida Contrato regido pelo Código de Defesa do
Consumidor
Expressa indicação médica para uso
do medicamento Inteligência da súmula 102 deste E.
Tribunal Sentença mantida - Recurso desprovido.

Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 222/226, cujo relatório se
adota, que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a parte requerida ao
cumprimento da obrigação de fazer consistente na cobertura do tratamento com o
medicamento denominado Tagrisso (Osimertinibe), na forma como prescrita pelo
médico que acompanha a parte autora, que deverá ser atualizada a cada 6 meses, sem
prejuízo das normas contratuais relacionadas com co-participação ou limite de
reembolso, conforme o caso. A r. sentença ainda condenou a ré ao pagamento das
custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, de 10% sobre o
valor da causa.
O autor ajuizou a ação alegando que é beneficiário de plano de saúde
administrado pela ré e que é portador de adenocarcinoma de pulmão metastático
(CID C34), tendo sido indicado, pelo médico que o assiste, tratamento com uso do
medicamento Tagrisso (Osimertinibe), tendo em vista a ausência de êxito com os
tratamentos anteriores. No entanto a ré recusou-se a custear o tratamento com o

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medicamento prescrito. Diante disso, requereu a condenação da ré ao custeio
integral do medicamento de que necessita, nos termos da prescrição médica.
Irresignada, a ré apelou (fls. 228/250), alegando que a negativa do
fornecimento de medicamento ocorreu em face da ausência expressa de cobertura
contratual, e tendo em vista que o tratamento não está contemplado na Resolução
Normativa 428 da ANS para a patologia do autor, não preenchendo, portanto, os
critérios das Diretrizes de Utilização da ANS, razão pela qual não foi
autorizado. Assevera que a cláusula que estabelece a ausência de cobertura para
realização de procedimentos que não estão de acordo com a DUT nos contratos de
seguro-saúde não pode ser reputada como abusiva. Pleiteia a reforma da sentença, e a
redução dos honorários advocatícios fixados.
O recurso foi processado, tendo sido apresentadas contrarrazões a fls.
264/275.

É o relatório.

A relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato
celebrado é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem
pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da
contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça.

A ré recusou-se a promover a cobertura do tratamento do autor, alegando
exclusão contratual, e que o medicamento prescrito não está incluído nas diretrizes
estabelecidas pela ANS, para o caso do autor.

No entanto, a exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé
contratual, já que no momento da contratação a fornecedora acena com a perspectiva
de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais
modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, se vê desprotegido quando

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necessita efetivamente de tratamento. Conforme relatório médico de fls. 41/43, o
autor foi diagnosticado como adenocarcinoma de pulmão metastático (CID C34),
doença coberta pelo plano de saúde, tendo-lhe sido prescrito tratamento com o
medicamento Tagrisso (Osimertinibe). Assim, também deve haver cobertura para
todos os medicamentos necessários para tratá-lo. Excluir a cobertura do medicamento
seria privar a autora de receber o acompanhamento adequado para a sua doença, que
tem cobertura contratual.

Irrelevante que o medicamento não esteja incluído no rol da ANS, ou nas
diretrizes de utilização por ela estabelecidas, ou que seja off label, sendo aplicável o
disposto na Súmula 102 deste E. Tribunal: “havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”. O relatório médico de fls. 41/43, comprova a necessidade da utilização
do medicamento e a urgência do tratamento com referido fármaco, ante os resultados
ineficientes com os tratamentos anteriormente realizados, e a progressão da doença.
Cabe ao médico que assiste e acompanha o paciente recomendar o tratamento
adequado, receitando o melhor medicamento a ser utilizado no caso dele. Não houve
impugnação específica às conclusões do médico, cabendo a ele a indicação do
tratamento a ser seguido. Nesse sentido:

“10. O que me cumpre analisar, portanto, é a indicação do tratamento para
o caso da segurada. E, isso está suficientemente demonstrado nos autos, conforme
relatório médico (fls. 24/25) não podendo a seguradora escolher o melhor
tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve o mesmo ser
coberto, independente de estar previsto ou não no contrato” (Apelação no
0003255-60.2014.8.26.0394, de 30 de janeiro de 2018, g.n.).

Nesse sentido são as decisões recentes do C. Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÁO DE FAZER. PLANOS DE
SAÚDE.NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA

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DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR
DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO
FORADA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE
MÉDICA.
IMPOSSIBILIDADE.
CONFIGURAÇÃO
DO
DANO
MORAL.
CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA
DO PLANO DESAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA
POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
RECURSAIS (Recurso Especial no. 1.721.705, de 28 de agosto de 2018, Rel. Min.
Nancy Andrighi).

No mesmo sentido tem decidido esta E. 6a. Câmara:

“PLANO
DE
SAÚDE

Negativa
de
procedimento
oncológico
quimioterápico, necessário para o tratamento de neoplasia maligna da bexiga
Alegação de que o medicamento configura tratamento experimental para o tipo de
doença que acomete a autora/recorrida (“off-label”) Proteção da vida e da saúde
da segurada Negativa abusiva Existência de indicação expressa e fundamentada
do médico assistente Aplicação das Súmula no 95 e 102 do TJSP Precedentes
jurisprudenciais Danos morais. Não ocorrência. Descumprimento contratual
que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a
justificar condenação RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO” (Apelação
Cível no 1009132-16.2018.8.26.0008, de 15 de abril de 2019, Rel. Des. Ana
Maria Baldy).

“SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO FORNECIMENTO DO
MEDICAMENTO PAZOPANIBE, ASSOCIADO A TRATAMENTO ONCOLÓGICO
PRESCRITO À DEMANDANTE. NEGATIVA DE COBERTURA ESCUDADA NA
AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO SOLICITADO NO ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CASO EM QUE, EMBORA
A LIMITAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL SE INSIRA NO ÂMBITO DA
AUTONOMIA DE MANIFESTAÇÃO DE VONTADE DAS PARTES NO
CONTRATO, A JURISPRUDÊNCIA VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO

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SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS
DE EXCLUSÃO, EM HIPÓTESES ANÁLOGAS. PRECEDENTES DO STJ E
SÚMULAS No. 95 E 102 DO TJ/SP. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA
MANTIDA.
RECURSO
IMPROVIDO” (Apelação
no
1021200-13.2018.8.26.0100, de 16 de agosto de 2018, Rel. Des. Vito Guglielmi).
Assim, acertada a r. sentença, que fica mantida.
Ante desprovimento do recurso, ficam os honorários advocatícios fixados na
sentença, majorados para 12% do valor da causa.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da
fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

Relator