Tribunal: TJSP
Processo: 1002523-54.2020.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-07-30
Data de publicação: 2021-08-02

Ementa:
Plano de Saúde – Indenização por danos materiais – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa da requerida, de reembolso integral das despesas pagas pela autora, para a efetivação de procedimentos, em caráter de urgência a paciente portadora de linfoma não Hodgkin recidivo – Requerida que alega ausência de negativa de autorização; expressa exclusão de custeio fora da rede

Ementa:
Plano de Saúde – Indenização por danos materiais – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa da requerida, de reembolso integral das despesas pagas pela autora, para a efetivação de procedimentos, em caráter de urgência a paciente portadora de linfoma não Hodgkin recidivo – Requerida que alega ausência de negativa de autorização; expressa exclusão de custeio fora da rede credenciada; que o tratamento não está contemplado no rol da ANS, que deve ser considerado taxativo, nos termos do quanto decidido quando do julgamento do REsp 1.733.013/SP; que os Enunciados 21, 23 e 27, do CNJ, recomendam seja considerado citado rol; que os pareceres técnicos no 45/GEAS reforça a obrigatoriedade da operadora custear procedimentos listados pela agência reguladora; cláusulas contratuais em consonância com o artigo 54, do CDC; inexistência de previsão legal para reembolso integral das despesas particulares, conforme o artigo 12, VI, da Lei 9656/98, devendo ser realizado nos termos e de acordo com a tabela contratual; legalidade dos riscos contratuais, de acordo com o previsto nos artigos 757 e 760, ambos do CC – Abusividade reconhecida – Inércia da requerida, quando instada a apresentar o instrumento contratual celebrado, como forma de demonstrar a legalidade da cláusula contratual que prevê o reembolso e os percentuais que pretende ser aplicados – Irresignação que não comporta acolhida – Redução da verba honorária fixada – Impossibilidade – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
Plano de Saúde – Indenização por danos materiais – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa da requerida, de reembolso integral das despesas pagas pela autora, para a efetivação de procedimentos, em caráter de urgência a paciente portadora de linfoma não Hodgkin recidivo – Requerida que alega ausência de negativa de autorização; expressa exclusão de custeio fora da rede

Ementa:
Plano de Saúde – Indenização por danos materiais – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa da requerida, de reembolso integral das despesas pagas pela autora, para a efetivação de procedimentos, em caráter de urgência a paciente portadora de linfoma não Hodgkin recidivo – Requerida que alega ausência de negativa de autorização; expressa exclusão de custeio fora da rede credenciada; que o tratamento não está contemplado no rol da ANS, que deve ser considerado taxativo, nos termos do quanto decidido quando do julgamento do REsp 1.733.013/SP; que os Enunciados 21, 23 e 27, do CNJ, recomendam seja considerado citado rol; que os pareceres técnicos no 45/GEAS reforça a obrigatoriedade da operadora custear procedimentos listados pela agência reguladora; cláusulas contratuais em consonância com o artigo 54, do CDC; inexistência de previsão legal para reembolso integral das despesas particulares, conforme o artigo 12, VI, da Lei 9656/98, devendo ser realizado nos termos e de acordo com a tabela contratual; legalidade dos riscos contratuais, de acordo com o previsto nos artigos 757 e 760, ambos do CC – Abusividade reconhecida – Inércia da requerida, quando instada a apresentar o instrumento contratual celebrado, como forma de demonstrar a legalidade da cláusula contratual que prevê o reembolso e os percentuais que pretende ser aplicados – Irresignação que não comporta acolhida – Redução da verba honorária fixada – Impossibilidade – Sentença mantida – Recurso desprovido.