Tribunal: TJSP
Processo: 2215442-56.2021.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Maurício Velho
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:
Agravo de instrumento. Autismo. Atendimento em regime domiciliar e com indicação de acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Negativa de cobertura sob a alegação de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS além de inexistir eficácia comprovada da terapia em pesquisas científicas. Irresignação parcialmente procedente. Terapia ABA. Inexistência de previsão no

Ementa:

Agravo de instrumento. Autismo. Atendimento em regime domiciliar e com indicação de acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Negativa de cobertura sob a alegação de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS além de inexistir eficácia comprovada da terapia em pesquisas científicas. Irresignação parcialmente procedente. Terapia ABA. Inexistência de previsão no rol da ANS. Elemento isolado de convicção que não é suficiente para rechaçar a cobertura. Natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS que ainda prevalece na jurisprudência do C. STJ. Ausência de indicação de estudos científicos. Alegação do agravante desamparada de provas específicas. A nota técnica do NAT-JUS anexada ao recurso não aponta em sua conclusão a ineficácia da terapia em relação a outras modalidades de reabilitação comportamental. A eleição da terapia, cuja ineficácia não foi demonstrada pelas pesquisas científicas, cabe exclusivamente ao médico, e não ao plano de saúde. Incidência da Súmula no 102, do TJSP. Custeio das terapias por meio de profissionais especializados habilitados na rede referenciada, observada a limitação de sessões prevista no contrato e, a partir daí, com coparticipação de 10%, sob pena de arcar integralmente com o custeio de profissionais eleitos pelo usuário caso não ostente rede especializada para o atendimento. Prestação home care. Impossibilidade. Situação cabível apenas para os casos em que se acha o usuário em regime de internação hospitalar. Acompanhante terapêutico. Impossibilidade de cobertura por não haver previsão contratual. Decisão parcialmente reformada. Recurso a que se dá parcial provimento.

Inteiro teor:
Agravo de instrumento. Autismo. Atendimento em regime domiciliar e com indicação de acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Negativa de cobertura sob a alegação de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS além de inexistir eficácia comprovada da terapia em pesquisas científicas. Irresignação parcialmente procedente. Terapia ABA. Inexistência de previsão no

Ementa:

Agravo de instrumento. Autismo. Atendimento em regime domiciliar e com indicação de acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Negativa de cobertura sob a alegação de não haver tipificação no rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS além de inexistir eficácia comprovada da terapia em pesquisas científicas. Irresignação parcialmente procedente. Terapia ABA. Inexistência de previsão no rol da ANS. Elemento isolado de convicção que não é suficiente para rechaçar a cobertura. Natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS que ainda prevalece na jurisprudência do C. STJ. Ausência de indicação de estudos científicos. Alegação do agravante desamparada de provas específicas. A nota técnica do NAT-JUS anexada ao recurso não aponta em sua conclusão a ineficácia da terapia em relação a outras modalidades de reabilitação comportamental. A eleição da terapia, cuja ineficácia não foi demonstrada pelas pesquisas científicas, cabe exclusivamente ao médico, e não ao plano de saúde. Incidência da Súmula no 102, do TJSP. Custeio das terapias por meio de profissionais especializados habilitados na rede referenciada, observada a limitação de sessões prevista no contrato e, a partir daí, com coparticipação de 10%, sob pena de arcar integralmente com o custeio de profissionais eleitos pelo usuário caso não ostente rede especializada para o atendimento. Prestação home care. Impossibilidade. Situação cabível apenas para os casos em que se acha o usuário em regime de internação hospitalar. Acompanhante terapêutico. Impossibilidade de cobertura por não haver previsão contratual. Decisão parcialmente reformada. Recurso a que se dá parcial provimento.