Tribunal: TJSP
Processo: 1129330-63.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-29
Data de publicação: 2021-02-01

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer e restituição de valores pagos – Contrato 'falso coletivo', que beneficia apenas 03 pessoas, membros da mesma família - Reajustes anuais, por sinistralidade, que se mostraram abusivos – Aplicação dos índices da ANS para os contratos individuais e familiares – Necessidade – Precedentes desta E. Corte e do Colendo STJ – Sentença mantida – Recurso

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer e restituição de valores pagos – Contrato 'falso coletivo', que beneficia apenas 03 pessoas, membros da mesma família - Reajustes anuais, por sinistralidade, que se mostraram abusivos – Aplicação dos índices da ANS para os contratos individuais e familiares – Necessidade – Precedentes desta E. Corte e do Colendo STJ – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2021.0000053403
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1129330-63.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL
S/A,
é
apelado
SINTA
EMPREENDIMENTOS E PARTICIPACOES LTDA.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
A.C.MATHIAS COLTRO (Presidente), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L.
MÔNACO DA SILVA.
São Paulo, 29 de janeiro de 2021
A.C.MATHIAS COLTRO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1129330-63.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 44358 - 2/11
5a Câmara – Seção de Direito Privado
Apelação no 1129330-63.2019.8.26.0100 Voto no 44358
Comarca: São Paulo (44a Vara Cível)
Recorrente(s): Amil Assistência Médica Internacional S/A
Recorrido(s): Sinta Empreendimentos e Participações Ltda
Natureza da ação: Plano de saúde e obrigação de fazer e repetição de indébito
Ementa: Plano de saúde Obrigação de fazer e restituição de
valores pagos Contrato 'falso coletivo', que beneficia apenas
03 pessoas, membros da mesma família - Reajustes anuais, por
sinistralidade, que se mostraram abusivos
Aplicação dos
índices da ANS para os contratos individuais e familiares

Necessidade
Precedentes desta E. Corte e do Colendo STJ
Sentença mantida Recurso desprovido.
Cuida-se de apelação interposta em face da sentença de fls. 380/384
(declarada em fls. 396/397), que julgou procedentes os pedidos para: determinar o
afastamento dos reajustes por sinistralidade desde 2016, substituindo-os pelos índices
anuais divulgados pela ANS para os planos individuais, bem como para determinar a
emissão dos boletos das mensalidades no valor de R$ 3.761,78, deferindo a tutela de
urgência; declarar a nulidade da cláusula que prevê a majoração das mensalidades
por sinistralidade; e condenar a requerida a devolver as diferenças pagas a maior,
com correção monetária desde dos desembolsos e juros de mora a partir da citação,
respeitada a prescrição trienal. Em razão da sucumbência, foi a ré condenada ao
pagamento das respectivas verbas, fixada a honorária em 10% sobre o valor
atualizado da condenação.
Pretende a demandada a reforma do decisum afirmando, em síntese, a
legalidade dos reajustes por sinistralidade e a impossibilidade de aplicação dos
índices da ANS previstos para os contratos individuais e familiares, já que se cuida de
contrato coletivo por adesão. Ressalta, ainda, que os reajustes segundo a variação dos
custos médico-hospitalares visam à mantença do equilíbrio-econômico do contrato e,
no caso, também se observou o disposto na RN 309/2012 da ANS. Aduz ser descabida

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a restituição de valores, tendo em vista a inexistência de ilícito (fls. 399/418).
Foram apresentadas as contrarrazões (fls. 424/436).
Juntados novos documentos pela recorrente (fls. 437/452), sobrevindo
manifestação da apelada (fls. 456/461).
Houve oposição julgamento virtual (fls. 468).
É o relatório, ao qual se acresce o da sentença.
Em que pese a argumentação expendida, o recurso não comporta
provimento.
De início, cumpre salientar serem aplicáveis aos planos de saúde, as
disposições do Código de Defesa do Consumidor, porquanto e segundo Cláudia Lima
Marques,
“[...] apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-
saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos
contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos
de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade comum: o
tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua
família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos
Alberto Menezes Direito, que: 'Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do
Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de
prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria
de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do
Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica
subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do
Código[...]'” 1.
Além do mais, tal entendimento hoje está pacificado, com a edição da
Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, cujo enunciado segue:
1 Contratos no Código de Defesa do Consumidor 4a ed. p.399

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“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
Na hipótese em tela, justifica-se a incidência das normas do CDC
porquanto, apesar de estarem nos dois polos da lide pessoas jurídicas, a demandante
não é a destinatária final dos serviços médico-hospitalares, além de se mostrar
vulnerável em relação à requerida, mormente no que toca aos reajustes das
mensalidades.
Impende ressaltar, ainda, que a ANS não regula os planos coletivos da
mesma forma que os planos individuais, de modo que os reajustes autorizados pela
dita agência reguladora não alcançam os contratos coletivos.
Nestes últimos, como assinala o eminente Des. Francisco Loureiro, nos
autos da apelação 1006734-50.2015.8.26.0510:
“Confere a ANS maior proteção aos planos individuais e familiares, reservando-se, quanto
aos coletivos, apenas a um acompanhamento, com o escopo de coibir abusos.
A postura da ANS justifica-se pela possibilidade de negociação direta entre a operadora e
a empresa contratante, parte não vulnerável no contrato.
Dessa forma, os contratantes de planos coletivos acabam, por meio da negociação direta,
conferindo proteção satisfatória aos segurados, o que dispensa a intervenção direta da
ANS, ou o atrelamento a reajustes pré-determinados pela autoridade reguladora.”
Contudo, incontroverso que o plano de saúde contratado pela autora
junto à requerida beneficia apenas 03 pessoas, membros da mesma família, o que
caracteriza tal contrato como “falso coletivo”, ao qual serão aplicadas as regras
atinentes aos planos individuais/familiares, segundo o entendimento firmado pela
jurisprudência desta E. Corte, como mencionado na sentença e também na
jurisprudência do Colendo STJ.
A propósito:
A regulamentação dos planos coletivos empresariais (Lei n° 9.656/98, art. 16, VII)

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distingue aqueles com menos de trinta usuários, cujas bases atuariais se assemelham às
dos planos individuais e familiares, impondo sejam agrupados com a finalidade de
diluição do risco de operação e apuração do cálculo do percentual de reajuste a ser
aplicado em cada um deles (Resoluções 195/2009 e 309/2012 da ANS).
(AgInt no REsp 1862008 / SP Rel. Mina Nancy Andrighi 3a Turma j. 22/06/2020
pub. DJe 25/06/2020)
“O Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, a incidência do CDC nos
contratos celebrados entre pessoas jurídicas, quando evidente que uma delas, embora
não seja tecnicamente a destinatária final do produto ou serviço, apresenta-se em
situação de vulnerabilidade em relação à outra. 2. Conforme precedente firmado por
esta eg. Corte, "4. A contratação por uma microempresa de plano de saúde em favor de
dois únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos
coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários. 5.
Não se verifica a violação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98 pelo Tribunal
de origem, pois a hipótese sob exame revela um atípico contrato coletivo que, em verdade,
reclama o excepcional tratamento como individual/familiar" (REsp 1.701.600/SP,
Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 9/3/2018).
(AgInt nos EDcl no AREsp 1137152 / SP
Rel. Min. Raul Araújo
4a Turma
j.
02/04/2019 pub. DJe 15/04/2019)
Conquanto e ao menos em tese, não se possa afirmar, ao menos em tese,
a ilicitude da cláusula que imponha a majoração das mensalidades anuais pela
sinistralidade, para os contratos coletivos, o que se observa é que ela não apresenta
qualquer fórmula ou modo de cálculo utilizado para a composição dos índices
apresentados aos beneficiários.
Ademais e embora o STJ tenha firmado entendimento sobre a legalidade
da cláusula contratual que prevê tais reajustes (AgInt no AREsp 1117120/SP e AgInt
no AREsp 1.567.127/SP), cumpria à ré demonstrar de forma objetiva, com base em
parâmetros e critérios, os motivos pelos quais procedeu a tais aumentos sempre
superiores aos autorizados pela ANS.
No caso, como bem observado pelo e. juízo, apesar da ré ter sido
devidamente intimada para apresentar a documentação para elaboração do cálculo

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atuarial, quedou-se inerte.
A demandada deixou de trazer os indicadores atuariais do período de
2016 a 2019, contendo as vidas expostas, número de eventos, valores dos eventos,
custos médios dos eventos e frequência de utilização, para todos os itens de despesas
assistenciais (consulta, exames, internação e ambulatorial cf. fls. 355).
Por conseguinte, razoável a incidência das regras atinentes aos planos
individuais/familiares, notadamente em relação aos reajustes das mensalidades, para
o fim de afastar a majoração por sinistralidade, substituindo-a pelos índices
divulgados pela ANS, no aludido interregno.
Aliás e a esse respeito, cabe trazer a lume excerto do voto proferido pelo
eminente Des. Francisco Loureiro, nos autos do agravo de instrumento
2169000-66.2020.8.26.0000, que bem esclarece o tema:
“No caso concreto, parece óbvio que o objetivo comum a ambas as partes foi a proteção do
grupo familiar integrado pela autora, pessoa jurídica, com apenas 4 beneficiários, o que
desloca a análise do o contrato de plano empresarial para as regras atinentes aos planos
de saúde individual e familiar e o coloca sob a proteção do Código de Defesa do
Consumidor e da L. 9.656/98, em consonância com o entendimento do C. STJ.
Dessa forma, se o contrato passa a ser analisado sob as regras dos planos individuais e
familiares, manifesta a abusividade dos reajustes aplicados desde 2017 quando o contrato
foi firmado que aplicou sinistralidade e VCMH (Variação de Custos Médicos
Hospitalares).
De acordo com a evolução dos preços das mensalidades trazidas pela autora, que não
foram cabalmente afastados pela parte contrária, porque se limitou a afirmar a sua
legalidade por se tratar de plano coletivo, as mensalidades sofreram reajustes acumulados
superiores àqueles autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, aplicável ao
caso.
No caso em comento, porém, uma vez que se mostra incontornável o reconhecimento de
que a natureza do contrato discutido é um “falso coletivo”, os índices de reajuste devem se
liminar àqueles autorizados pela ANS, para os planos individuais e familiares e as

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premissas vinculadas aos reajustes de contratos coletivos não são aplicáveis.
Desse modo, forçoso concluir que apesar de comunicados previamente e baseados no
aumento da sinistralidade e dos custos com assistência médico-hospitalar a majoração
ocorreu em desconformidade com aquilo que vem sendo decidido pela jurisprudência do
C. STJ.”
In casu, apesar da legalidade, em tese, da cláusula que prevê os reajustes
por sinistralidade, tocava à ré o ônus de demonstrar a ocorrência dos critérios da
sinistralidade para as majorações.
Nem se afirme que os documentos juntados pela recorrente, após as
contrarrazões, se prestam a comprovar a licitude dos reajustes implementados,
mesmo porque não há nenhuma indicação de que o parecer elaborado tenha relação
com o contrato firmado com a autora, além do que a juntada é inoportuna, dado que,
no momento adequado, a demandada não apresentou a documentação idônea
permitindo a demonstração da regularidade da majoração por sinistralidade.
Desatendido tal ônus exsurge possível, dentro da missão cometida ao
Judiciário de integração do contrato pelas normas do CDC, substituir o índice
aplicado por aquele estabelecido pela ANS para os contratos individuais e familiares,
uma vez que se cuida de percentual que reflete custo geral de serviços hospitalares e
médicos e estabelecido pela agência reguladora do setor.
Tal solução tem sido admitida por esta E. Corte, conforme se verifica dos
julgados a seguir transcritos:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Sentença de improcedência. Inconformismo dos autores.
Ilegitimidade passiva da ex empregadora confirmada. Reajustes unilaterais aplicados
nas mensalidades pela ré sob o argumento de faixa etária e aumento de sinistralidade,
sem comprovar que os autores anuíram ao contrato com reajustes por faixa etária e
sem qualquer esclarecimento acerca dos reajustes anuais por sinistralidade em

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percentual muito acima dos índices da ANS. Planos de saúde coletivos que embora não
se submetam aos índices autorizados pela ANS, devem demonstrar eventual aumento
de custos e sinistralidade de forma minuciosa e clara. Não demonstração. Violação ao
disposto no artigo 51 do CDC. Reajustes que devem ser limitados ao estabelecido pela
ANS. Devolução dos valores pagos a maior de forma simples. Recurso a que se dá
provimento.
(Apel. 1106024-07.2015.8.26.0100 Rel. Des. José Rubens Queiroz Gomes - 7a Câmara
de Direito Privado j. 11/01/2018)
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação dos custos
médicohospitalares (VCMH). Ônus da ré de comprovar a origem dos respectivos
aumentos. Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973, reproduzida no artigo 373,
II, do NCPC. Possibilidade de reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o escopo
de manter o sinalágma contratual. Abusividade, porém, dos índices de reajuste
discutidos no caso concreto, em virtude da absoluta ausência de prova do incremento
da sinistralidade e do aumento dos custos médico-hospitalares. Inviável a exclusão pura
e simples dos aumentos, pena de ferir o equilíbrio do contrato. Devida a aplicação dos
índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares. Ação parcialmente
procedente. Aplicável a prescrição trienal à pretensão de devolução dos valores pagos a
maior
no
caso
em
tela.
Recurso
parcialmente
provido.
(Apel.
1074266-73.2016.8.26.0100
Rel. Des. Francisco Loureiro - 1a Câmara de Direito
Privado j. 15/01/2018)
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde coletivo. Questionamento da aplicação de
reajustes por sinistralidade, desde o ano de 2009, ao valor da contraprestação. Sentença
de procedência, que afasta os reajustes, os substitui pelo índice da ANS para o período e
determina a devolução dos valores pagos a maior. Recurso da operadora. Cláusula que
prevê reajuste por sinistralidade é válida e legal. Sinistralidade, porém, que não foi
demonstrada. Impossibilidade de aplicação do reajuste sem justificativa. Violação do
dever de informação. Afastamento do reajuste determinado, com substituição pelo
índice autorizado pela ANS para o período. Condenação à repetição do indébito que é
de rigor. Pretensão de restituição de valores, no entanto, limitada aos três anteriores à
propositura da demanda, por incidência da prescrição trienal de que trata o art. 206, §
3o, IV, do Código Civil de 2002. Entendimento do STJ, firmado no julgamento dos
REsps 1.360.969/RS, 1.361.182/RS, representativos de controvérsia, pelo E. STJ.

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Sentença reformada em parte. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (Apel.
1032970-74.2016.8.26.0002 Rel. Des. Viviani Nicolau - 3a Câmara de Direito Privado
j. 18/12/2017)
AÇÃO REVISIONAL PLANO DE SAÚDE CONTRATO COLETIVO REAJUSTES
ANUAIS E SINISTRALIDADE Embora as cláusulas que prevejam os reajustes por
sinistralidade não possam ser declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o
equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes
aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência e necessidade
comprovada, tendo sido utilizados como meio para promover o reajustamento
imoderado do valor da mensalidade Índices aplicados que representam, em alguns
anos, próximos ao dobro do teto permitido pela ANS para reajustamento de contratos
individuais Abusividade reconhecida - Ausente índice que melhor se adeque à situação,
deverá haver o recálculo do valor de mensalidade devido pelo segurado no período não
prescrito, com consequente restituição do quanto pago a maior Prescrição trienal que é
aplicável à espécie, consoante entendimento fixado pelo E. STJ Excepcionalmente,
deverão ser aplicados, nos períodos revistos, os percentuais máximos autorizados pela
ANS, o que se dará em liquidação de sentença Precedentes desta E. 9a Câmara de
Direito Privado Valores pagos a maior que devem sofrer repetição simples, tudo a ser
apurado em liquidação de sentença Sucumbência recíproca - RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO. (Apel. 1010539-67.2016.8.26.0577
Rel. Desa Angela
Lopes - 9a Câmara de Direito Privado j. 31/10/2017)
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajuste de 28,71% em razão do aumento da
sinistralidade e da variação dos custos médico-hospitalares. Índices previstos pela ANS
para contratos individuais que não se aplicam, em regra, aos contratos coletivos. Rés
que não trouxeram qualquer prova que justificasse o aumento aplicado. Reajuste muito
superior aos índices da ANS. Abusividade. Precedentes desta Câmara. Acolhida
fundamentação da sentença nos termos do art.252, RITJSP. Sentença de natureza
declaratória, da qual decorrem efeitos ex tunc. Devolução de valores pagos a maior
desde a aplicação dos reajustes. Sentença mantida. Honorários majorados. Recursos
não providos, com observação. (Apel. 1022351-78.2016.8.26.0554 Rel. Desa Fernanda
Gomes Camacho - 5a Câmara de Direito Privado - j. 14/12/2017)
No caso, repita-se, são injustificados os reajustes aplicados, cabendo

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assinalar que o contrato de plano de saúde não pode servir apenas aos interesses das
recorrentes, mas deve estar em conformidade com sua função social.
A esse respeito, valiosa a lição de Nelson Nery Júnior e de Rosa Maria de
Andrade Nery2:
“O contrato estará conformado à sua função social quando as partes se pautarem pelos
valores da socialidade (CF 3o, I) e da justiça social (CF 170 caput), da livre iniciativa,
for respeitada a dignidade da pessoa humana (CF 1o, III), não se ferirem valores
ambientais (CDC 51, XIV)”.
E prosseguem os autores3:
“O contrato tem de ser entendido não apenas como as pretensões individuais dos
contratantes, mas como verdadeiro instrumento de convívio social e de preservação dos
interesses da coletividade. Interessa a toda a sociedade, na medida em que os standards
contratuais são paradigmáticos para outras situações assemelhadas. Tudo o que ocorre
relativamente a um contrato terá, forçosamente, repercussão em outros casos que
digam respeito ao mesmo tipo de contrato. Essa é apenas uma das consequências da
nova socialidade do contrato. Além de útil, o contrato tem de ser também justo”.
Portanto, não demonstrado documentalmente o incremento da
sinistralidade pela ré e cuidando-se de contrato “falso coletivo” razoável que sejam os
índices aplicados substituídos por aqueles autorizados pela ANS, para os planos
individuais e familiares.
Por fim, de rigor seja preservada a tutela de urgência, obstando novos
reajustes em índices superiores aos estabelecidos pela dita agência reguladora,
mesmo porque já demonstrada a abusividade dos reajustes aplicados.
Mais, portanto, não é necessário à mantença do quanto decidido em
primeiro grau, cabendo, apenas, a majoração da honorária para 15% sobre o valor
da condenação (cf. art. 85, § 11, do CPC).
2 - Código civil comentado 5a ed. São Paulo Revista dos Tribunais 2007 p. 477 nota 11 ao art.
421.
3 - op. cit. p. 477.

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Essas as razões pelas quais se entende não ser possível acolher o recurso
interposto, manifestando-se aqui o quanto se tem como necessário e suficiente à
solução da causa, dentro da moldura em que apresentada e segundo o espectro da
lide e legislação incidente na espécie, sem ensejo a disposição diversa e conducente à
outra conclusão, inclusive no tocante a eventual prequestionamento de questão
federal, anotando-se, por fim, haver-se decidido a matéria consoante o que a turma
julgadora teve como preciso a tanto, na formação de sua convicção, sem ensejo a que
se afirme sobre eventual desconsideração ao que quer que seja, no âmbito do debate
travado entre os litigantes.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, nos termos enunciados.
A.C.Mathias Coltro
Relator