Tribunal: TJSP
Processo: 1004540-17.2020.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-03-09
Data de publicação: 2021-03-10

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de cobrança. Beneficiária diagnosticada com câncer de mama metastático para ossos. Sentença de procedência, a fim de condenar a requerida a pagar à autora R$ 20.168,11, a título de reembolso pelo custeio do exame 'Pacote PET-CT Ósseo com Fluoreto' e do medicamento 'Palbociclibe' (Ibrance). Insurgência. Não acolhimento. Negativa de custeio que se revelou

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de cobrança. Beneficiária diagnosticada com câncer de mama metastático para ossos. Sentença de procedência, a fim de condenar a requerida a pagar à autora R$ 20.168,11, a título de reembolso pelo custeio do exame 'Pacote PET-CT Ósseo com Fluoreto' e do medicamento 'Palbociclibe' (Ibrance). Insurgência. Não acolhimento. Negativa de custeio que se revelou abusiva, diante da cobertura contratual da moléstia que acomete a autora e expressa indicação médica para o uso da medicação e realização do exame. Recusa do fármaco com base na alegação de ausência de previsão no rol da ANS que não prospera. Rol de caráter exemplificativo. Entendimento fixado na Súmula no 102 deste Tribunal. Precedentes. Inteligência, ademais, da Súmula 95 deste Tribunal. Negativa de autorização do exame PET-CT com base no quadro clínico da autora que não se enquadraria na Diretriz de Utilização 60 da Resolução 428/17 da ANS que também não é legítima. Com maior razão, a DUT não pode ser considerada taxativa. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Inteligência da Súmula 96 deste Tribunal. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (V. 35227)

Inteiro teor:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de cobrança. Beneficiária diagnosticada com câncer de mama metastático para ossos. Sentença de procedência, a fim de condenar a requerida a pagar à autora R$ 20.168,11, a título de reembolso pelo custeio do exame 'Pacote PET-CT Ósseo com Fluoreto' e do medicamento 'Palbociclibe' (Ibrance). Insurgência. Não acolhimento. Negativa de custeio que se revelou

Ementa:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de cobrança. Beneficiária diagnosticada com câncer de mama metastático para ossos. Sentença de procedência, a fim de condenar a requerida a pagar à autora R$ 20.168,11, a título de reembolso pelo custeio do exame 'Pacote PET-CT Ósseo com Fluoreto' e do medicamento 'Palbociclibe' (Ibrance). Insurgência. Não acolhimento. Negativa de custeio que se revelou abusiva, diante da cobertura contratual da moléstia que acomete a autora e expressa indicação médica para o uso da medicação e realização do exame. Recusa do fármaco com base na alegação de ausência de previsão no rol da ANS que não prospera. Rol de caráter exemplificativo. Entendimento fixado na Súmula no 102 deste Tribunal. Precedentes. Inteligência, ademais, da Súmula 95 deste Tribunal. Negativa de autorização do exame PET-CT com base no quadro clínico da autora que não se enquadraria na Diretriz de Utilização 60 da Resolução 428/17 da ANS que também não é legítima. Com maior razão, a DUT não pode ser considerada taxativa. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Inteligência da Súmula 96 deste Tribunal. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO." (V. 35227)