Tribunal: TJSP
Processo: 1015297-93.2018.8.26.0068
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-12
Data de publicação: 2021-01-12

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratação por intermédio do CRC – Conselho Regional de Contabilidade e posteriormente pelo IPC – Instituto Paulista de Contabilidade, que não prestam serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratação por intermédio do CRC – Conselho Regional de Contabilidade e posteriormente pelo IPC – Instituto Paulista de Contabilidade, que não prestam serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e devem participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos – Improcedência da ação - Recursos providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000009039
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1015297-
93.2018.8.26.0068, da Comarca de Barueri, em que são apelantes BRADESCO
SAÚDE S/A e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, é
apelado TOCANTINS LUIZ COELHO JUNIOR.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO
CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 12 de janeiro de 2021.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1015297-93.2018.8.26.0068 -Voto no 21.276
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no1015297-93.2018.8.26.0068
Comarca: Barueri (2a Vara Cível)
Apelantes: Bradesco Saúde S/A e outro
Apelado: Tocantins Luiz Coelho Junior
Juiz: Lucas Borges Dias
Voto n. 21.276
EMENTA: SEGURO SAÚDE
Cuidando-se de plano
coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos
pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e
apenas comunicados à Agência - Contratação por
intermédio do CRC Conselho Regional de Contabilidade e
posteriormente
pelo
IPC

Instituto
Paulista
de
Contabilidade, que não prestam serviços à Operadora ou
como administradora de benefícios, na forma prevista na
Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela
defesa dos interesses dos usuários e devem participar das
negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes
por sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza do
contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os
índices de reajustes negociados por sua entidade em seu
favor, buscando condições mais benéficas que os demais
beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes,
hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea
aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de
reajustes estabelecidos Improcedência da ação - Recursos
providos.
Trata-se de ação cominatória c.c. reparação de danos
materiais, alegando o autor que é beneficiário de seguro saúde coletivo
por adesão da Bradesco Saúde, administrado pela Qualicorp, insurgindo-
se contra os reajustes por sinistralidade, VCMH e por faixa etária,
pleiteando a declaração da abusividade dos reajustes e a restituição dos
valores pagos de forma indevida.

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A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
procedente em parte a ação, para declarar nulas as majorações unilaterais
feitas pela parte ré, atinentes aos reajustes por sinistralidade e VCMH,
no valor da mensalidade cobrada do autor a partir do início do contrato,
substituindo-as pelos índices publicados pela ANS aos planos de saúde
individuais, concedendo a tutela de urgência tão somente para o fim de
determinar que as rés procedam ao recálculo da mensalidade do autor,
utilizando-se dos parâmetros determinados no dispositivo, bem como
para declarar o valor da mensalidade do requerente, considerando-se os
índices publicados pela ANS aos planos de saúde individuais, em R$
3.149,71, para junho de 2019 determinando o recalculo do período
posterior, utilizando-se dos índices publicados pela ANS aos planos de
saúde individuais e condenando as rés solidariamente ao ressarcimento
dos valores cobrados a maior contados a partir de 30/10/2015, a ser
alcançado em liquidação de sentença, de forma simples, corrigidos
monetariamente do desembolso pela Tabela Prática do TJSP e juros de
mora de 1% ao mês desde a citação, além das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da
condenação (fls. 550/560).
A requerida Bradesco Saúde apelou arguindo
preliminarmente sua ilegitimidade e a prescrição, nos termos do art. 206,
§ 1o, do CC. No mérito afirma que os reajustes por sinistralidade e por
Variação dos Custos Médico Hospitalares (VCMH) ou reajuste
financeiro anual, são legais, e que visam o restabelecimento do
equilíbrio econômico-financeiro do contrato, prevendo a variação do
valor do prêmio em função dos aumentos dos custos inerentes à
operação securitária, não possuindo relação com índices de inflação, e os

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índices da ANS não se aplicam aos contratos coletivos, que é o caso dos
autos, pleiteando a improcedência da ação (fls. 565/589).
A corré Qualicorp também recorreu sustentando
que, na condição de administradora de benefícios, foi contratada pela
entidade de classe que representa o autor para ofertar e administrar o
plano de saúde, sendo que todas as regras e condições contratuais foram
estabelecidas diretamente com a operadora de saúde, estando de acordo
a entidade de classe, bem como os beneficiários do plano quando da sua
adesão ao contrato coletivo, sendo a operadora do plano de saúde a
única responsável pelos reajustes aplicados, e são legais os reajustes
aplicados a planos de saúde coletivos por adesão, referentes a
sinistralidade e variação dos custos médicos hospitalares, expressamente
previstos em contrato, não havendo que se falar em falta de informação,
ou aplicação dos índices da ANS, por estes últimos se referirem apenas a
planos individuais, requerendo a reforma para que seja julgada
improcedente a ação, ou, subsidiariamente, para que a restituição de
valores eventualmente pagos a maior se dê somente a partir da
propositura da ação (fls. 634/648).
Foram apresentadas contrarrazões (fls. 620/633,
634/648 e 649/662).
É o Relatório.
É parte legítima passiva "ad causam" a Bradesco
Saúde, por ser a Operadora do contrato e beneficiária direta dos prêmios
cobrados.
No tocante a prescrição, não se aplica o prazo ânuo,
mas o trienal, sendo entendimento firmado que: "3. A Segunda Seção

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desta Corte Superior consagrou o entendimento de que não incide a
prescrição ânua (arts. 178, § 6o, II, do CC/1916 e 206, § 1o, II, do
CC/2002) atinente às pretensões do segurado contra o segurador, ou a
deste contra aquele, nas ações que discutem direitos oriundos de seguros
saúde, pois tal avença se enquadra, na realidade, como espécie de plano
privado de assistência à saúde, consoante previsão do art. 2o da Lei no
10.185/2001. Precedente proferido em recurso repetitivo. 4. As regras
jurídicas a respeito da prescrição devem ser interpretadas estritamente,
repelindo-se a interpretação extensiva ou analógica. Assim, o prazo
prescricional de 1 (um) ano, próprio das relações securitárias, não pode
ser estendido ao seguro saúde, que possui mais familiaridade com os
planos de saúde, de natureza sui generis. 5. É entendimento firmado no
âmbito da Segunda Seção deste Tribunal Superior que a pretensão de
nulidade de cláusula de reajuste de mensalidade de contrato de plano ou
seguro de assistência à saúde ainda vigente, cumulada com a repetição
do indébito, sujeita-se ao prazo prescricional trienal, pois a ação ajuizada
funda-se no enriquecimento sem causa. Incidência do art. 206, § 3o, IV,
do CC. 6. As hipóteses de reembolso do usuário de seguro saúde
podem ser inseridas, para fins prescricionais, no gênero "pretensão
de ressarcimento de enriquecimento sem causa" (art. 206, § 3o, IV,
do CC), pois também visam, ao lado da repetição do indébito (ou
restituição de valores indevidamente pagos), evitar o locupletamento
ilícito da operadora, que lucraria ao reter arbitrariamente valores
destinados ao contratante. Precedente da Quarta Turma. 7. O prazo
prescricional de 3 (três) anos deve reger as ações fundadas no
inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o
usuário de seguro saúde ou de plano de saúde por despesas médicas

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realizadas em procedimento médico coberto. 8. Recurso especial não
provido. (REsp 1597230/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe
23/03/2018).
O
autor
é
beneficiário
de
seguro
coletivo
empresarial, contratado com a requerida primeiramente por intermédio
do estipulante CRC Conselho Regional de Contabilidade e após pelo
IPC Instituto Paulista de Contabilidade, tendo como administradora a
Qualicorp, insurgindo-se contra os reajustes por sinistralidade e
reequilíbrio financeiro aplicados na vigência do seu plano, bem como
faixa etária, havendo a sentença afastado qualquer ilicitude em relação a
estes, sem recurso do requerente.
As requeridas sustentam a regularidade dos reajustes
que tem como causa a Variação dos Custos Médico Hospitalares e a
sinistralidade.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um
plano pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da
mensalidade decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela
mudança de faixa etária do consumidor ou em decorrência de uma
reavaliação do plano”, estando suspensa esta última pela ANS.
Por sua vez em relação ao reajuste anual
pelo
“aniversário do contrato”
cuidando-se de contrato coletivo, não é
regulado pela ANS, como nos planos individuais, mas deve resultar da
livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do
plano de saúde.

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O contrato previu os reajustes por sinistralidade e
por variação dos custos médico hospitalares (cláusulas 15 e 16 fls.
165), que são perfeitamente cabíveis, sendo assente que: "é possível
reajustar os contratos de saúde coletivos, sempre que a mensalidade do
seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa
contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no AREsp 565.770/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA,
julgado em 28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e
familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa
IN n.13, de
21/07/2006 (art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS,
conforme definido na negociação com a estipulante.
A administradora do contrato é a Qualicorp,
contratada pelo CRC e pelo IPC, como se disse, sendo a contratante a
pessoa jurídica que disponibiliza o seguro saúde em proveito do grupo
que a ela se vincula, mas não representa a própria operadora, e deve
defender os interesses dos usuários, participando das negociações.
Não se olvida que, consoante entendimento
consolidado perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem
legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora
com o fim de discutir a validade de cláusulas de contrato. Precedentes"

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(AgRg no AREsp 793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que
está em conformidade com a Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de
que: "o beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada
por seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados
por sua entidade em seu exclusivo favor, buscando condições mais
benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento
destes, que terão que compartilhar o prejuízo, hipótese diversa daquelas
em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou
dos índices de reajustes estabelecidos com a contratante.
Insurgindo-se contra os reajustes, e ainda que o
laudo realizado não tenha constatado nos documentos fiscais/contábeis
as despesas alegadas (fls.502), o beneficiário deve voltar-se contra a
entidade de classe, para que exerça seus deveres de negociação e
fiscalização.
Pelo
exposto,
DÁ-SE
PROVIMENTO
aos
recursos, para Julgar-se Improcedente a ação, condenando-se o autor ao
pagamento das despesas do processo e em honorários advocatícios de
11% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do
CPC/2015, a serem rateados pelas requeridas, já observado o acréscimo
de trabalho.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica