Tribunal: TJSP
Processo: 1065422-95.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela de urgência e pedido de ressarcimento – Plano de saúde – Negativa de cobertura para o procedimento de radioterapia associado ao medicamento Tagrisso – Sentença de procedência – Contrarrazões com pleito de não conhecimento do recurso – Fundamentação suficiente para atender ao requisito do artigo 932, inciso III, do Código de Processo

Ementa:
Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela de urgência e pedido de ressarcimento – Plano de saúde – Negativa de cobertura para o procedimento de radioterapia associado ao medicamento Tagrisso – Sentença de procedência – Contrarrazões com pleito de não conhecimento do recurso – Fundamentação suficiente para atender ao requisito do artigo 932, inciso III, do Código de Processo Civil – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Abusividade na exclusão do tratamento recomendado – Súmula 102 desta Corte de Justiça – Necessidade de cobertura dos procedimentos na forma prescrita pelo médico assistente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Resolução da ANS que não tem o condão de justificar a recusa – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura – Verificação do equilíbrio do contrato – Sentença mantida – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1065422-95.2020.8.26.0100
Registro: 2021.0000020287
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1065422-
95.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
SEGUROS SAÚDE S/A, é apelada PATRICIA PEREIRA PESTANA DE CASTRO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARCIA DALLA
DÉA BARONE (Presidente), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E ENIO
ZULIANI.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível - 1065422-95.2020.8.26.0100
VOTO No 28.470
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VOTO No 28.470
Apelante: Unimed Seguros Saúde S.A.
Apelada: Patrícia Pereira Pestana de Castro
Comarca: São Paulo 13a Vara Cível do Foro Central
Juíza: Tonia Yuka Kôroku
Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de tutela
de urgência e pedido de ressarcimento Plano de saúde
Negativa de cobertura para o procedimento de radioterapia
associado ao medicamento Tagrisso
Sentença de
procedência

Contrarrazões
com
pleito
de
não
conhecimento do recurso Fundamentação suficiente para
atender ao requisito do artigo 932, inciso III, do Código de
Processo Civil
Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor à hipótese
Abusividade na exclusão do
tratamento recomendado
Súmula 102 desta Corte de
Justiça Necessidade de cobertura dos procedimentos na
forma prescrita pelo médico assistente
Exclusão
contratual que coloca em risco o objeto do contrato

Resolução da ANS que não tem o condão de justificar a
recusa
Prevalência do princípio ao acesso à saúde

Abusividade da negativa de cobertura
Verificação do
equilíbrio do contrato Sentença mantida Recurso não
provido.
Nega-se provimento ao recurso.
Vistos,
Ao relatório de fls. 257, acrescento ter a r.
sentença julgado procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência
concedida, para condenar a ré: i) na obrigação de fazer consistente em
dar cobertura ao procedimento de radioterapia, bem como fornecer o uso

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do medicamento Tagrisso 80mg/dia, conforme prescrito pelo médico da
autora, enquanto esta necessitar do tratamento; ii) a reembolsar a autora
da quantia de R$10.784,00, que deverá ser atualizada monetariamente
pela tabela prática do TJSP desde a data do desembolso, bem como
acrescida de juros moratórios de 1% a partir da citação. Diante da
sucumbência, a ré arcará com o pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor total da
condenação.
A ré interpôs recurso de apelo (fls.
286/295), buscando a reforma do julgado, com a inversão das verbas
sucumbenciais. Destaca que nunca negou cobertura ao aludido
tratamento, mas apenas cumpriu com o estipulado no contrato avençado
entre as partes, assim com as diretrizes da ANS. Destaca que o pedido
não se encontra alinhado com as diretrizes de utilização da ANS, sendo
certo que o custeio do medicamento Tagrisso não atende às diretrizes
entabuladas pela Agência. Aduz que o medicamento pleiteado não
possui cobertura obrigatória, seja por Lei ou pelo contrato. Ressalta que
a limitação dos riscos e da cobertura nos contratos securitários é
previamente estabelecida e afirma que a existência de cláusula limitativa
não se confunde com cláusula abusiva.
O recurso foi recebido e processado (fls.
306).
Contrarrazões às fls. 311/327, arguindo
que o recurso não deve ser conhecido, ante a falta de impugnação
específica e o caráter protelatório do recurso.

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As partes não se opuseram ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Rejeita-se
a
preliminar
arguida
nas
contrarrazões da autora.
As
razões
apresentadas
pela
parte
recorrente se mostram compatíveis com a decisão proferida, e atendem
aos termos do Artigo 1.010 do Código de Processo Civil, atendendo,
desta forma, ao princípio da dialeticidade. Segundo Cassio Scarpinella
Bueno, Curso Sistematizado de Direito Processual Civil, volume V, Ed.
Saraiva, p. 58: “O recurso tem de combater a decisão jurisdicional
naquilo que ela o prejudica, naquilo que ela lhe nega pedido ou posição
de vantagem processual, demonstrando o seu desacerto, do ponto de
vista procedimental (error in procedendo) ou do ponto de vista do
próprio julgamento (error in judicando). Não atende ao princípio aqui
examinado o recurso que se limita a afirmar a sua posição jurídica
como a mais correta.”
Desse modo, verifica-se que as alegações
do recurso do requerido não foram genéricas, tendo em vista que o
apelante impugnou de forma específica os fundamentos da sentença que
entende devam ser modificados.
Sustenta a parte autora que é beneficiária
do plano de saúde requerido. Afirma ter sido diagnosticada com
adenocarcinoma de pulmão, de modo que, após submetida a tratamentos
quimioterápico, medicamentoso e cirúrgico, sem a resposta satisfatória,

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foi-lhe prescrito o tratamento com o procedimento de radioterapia
associado ao medicamento Tagrisso 80mg/dia (princípio ativo
Osimertinibe). Argumenta que houve negativa da requerida, que invocou
a existência de cláusula contratual expressa excluindo cobertura o
fornecimento de medicamentos excluídos do rol da ANS.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em
relação à seguradora, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
A parte autora demonstrou que lhe foi
recomendada, por médico assistente, o tratamento com o procedimento
de radioterapia associado ao medicamento Tagrisso 80mg, como
alternativa de tratamento para sua moléstia, já que outros tratamentos
não surtiram o efeito desejado.
A empresa ré negou cobertura para a
hipótese, afirmando que o medicamento requerido não estaria
relacionado no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), razão pela
qual não estaria obrigada a custeá-lo, uma vez que existe cláusula
contratual que prevê a possibilidade de recusa no custeio de

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procedimentos e/ou medicamentos não relacionados pela ANS.
O contrato firmado pelas partes é de trato
contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde.
Havendo previsão de cobertura para a doença que os pacientes
apresentam, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento
médico que lhe for recomendado. A finalidade do contrato em questão,
assim como a aplicação do princípio da boa-fé objetiva, com sustento no
Artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor e no Artigo 422 do
Código Civil permite o reconhecimento de que a recusa foi injusta e a
cláusula contratual redigida de forma genérica não pode ser considerada
válida, tendo em vista que a natureza do contrato autoriza a aplicação da
legislação consumerista.
Nesse sentido é a Súmula 102 desta E.
Corte de Justiça, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
Nessa esteira, as cláusulas contratuais
redigidas de forma genérica não podem impossibilitar a cobertura para o
tratamento recomendado ao paciente, cuidando-se de disposição que
afronta não só a Lei Civil, mas também o disposto no Código de Defesa
do Consumidor, já que colocaria a contratante em situação altamente
desvantajosa. A exclusão de todo e qualquer tratamento pode gerar a
negativa de cumprimento do contrato, como ocorreu na espécie,
devendo a vedação ser desconsiderada, posto que abusiva.

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O reconhecimento de impossibilidade de
negativa de cobertura para a hipótese “sub judice” não pode ser
considerado causa de desequilíbrio contratual, pois havendo cobertura
para os problemas de saúde apresentados o cálculo da mutualidade deve,
obrigatoriamente,
ter
previsto
cobertura
para
o
tratamento
correspondente, mantido, desta forma, o equilíbrio financeiro do
contrato de seguro.
Do mesmo modo, nem mesmo as
Resoluções da ANS que tem cunho administrativo, podem servir de
justificativa para a exclusão de procedimentos mais modernos e
inovadores, não sendo possível, ademais, que a administradora de plano
de saúde apresente impugnação quanto ao procedimento prescrito pelo
médico assistente, que é o responsável pelo tratamento, não cabendo ao
plano discutir a pertinência da prescrição feita a paciente.
Dessa forma, não se autoriza que a
requerida afaste a cobertura do fornecimento dos medicamentos
recomendados à autora por médico assistente por inexistir previsão de
cobertura no rol da ANS ou por não atender às diretrizes de tratamento
lá estipulada.
Assim, havendo prescrição médica acerca
do tratamento necessitado, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-
lo, na medida em que integra o tratamento necessitado por beneficiário
do plano de saúde.
Ademais, conforme restou consignado no
julgado, deve a requerida reembolsar os valores dispendidos pela autora

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com a realização do tratamento, no importe devidamente comprovado de
R$ 10.784,00 (fl. 93).
Portanto, a r. sentença deve ser mantida
nos moldes em que lançada, tendo conferido satisfatória resolução à lide.
Em atendimento ao disposto no artigo 85,
§11 do novo Código de Processo Civil, majoro o valor dos honorários
advocatícios para a quantia de 12% sobre o valor da condenação.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora