Tribunal: TJSP
Processo: 1004042-40.2019.8.26.0445
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
r e alternativa. Inconformismo. Não acolhimento. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento das partes, determinar a produção de outras provas ou julgar antecipadamente a lide, decisão que não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente. Dever da operadora em fornecer tratamento integral, sem limite anual de sessões. Sentença mantida
RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1004042-40.2019.8.26.0445; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Pindamonhangaba - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2021; Data de Registro: 30/01/2021)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Clara Maria Araújo Xavier

Comarca:

Pindamonhangaba

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

30/01/2021

Data de publicação:

30/01/2021

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência para o fim de determinar à requerida, portadora de mielomeningocele lombar e hidrocefalia, o fornecimento dos tratamentos prescritos - equoterapia, hidroterapia, sessões de fisioterapia pelo Método Therasuit e tratamento neuroevolutivo Método Bobath e fonoaudiologia com comunicação suplementar e alternativa. Inconformismo. Não

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência para o fim de determinar à requerida, portadora de mielomeningocele lombar e hidrocefalia, o fornecimento dos tratamentos prescritos - equoterapia, hidroterapia, sessões de fisioterapia pelo Método Therasuit e tratamento neuroevolutivo Método Bobath e fonoaudiologia com comunicação suplementar e alternativa. Inconformismo. Não acolhimento. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Cabe ao juiz, de ofício ou a requerimento das partes, determinar a produção de outras provas ou julgar antecipadamente a lide, decisão que não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente. Dever da operadora em fornecer tratamento integral, sem limite anual de sessões. Sentença mantida
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050925
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004042-40.2019.8.26.0445, da Comarca de Pindamonhangaba, em que é apelante
UNIMED PINDAMONHANGABA, são apelados LUIZA PALÊNCIO GOMES
MOREIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e CRISTIANE PALÊNCI
MOREIRA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004042-40.2019.8.26.0445 -Voto no 8.037
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Apelação no 1004042-40.2019.8.26.0445
Apelante: Unimed de Pindamonhangaba
Cooperativa de Trabalho
Médico
Apelada: L.P.G.M., menor representada por sua genitora C.P.M.
Comarca: Pindamonhangaba
VOTO No 8.037
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER. Sentença de procedência para o fim de determinar
à requerida, portadora de mielomeningocele lombar e
hidrocefalia, o fornecimento dos tratamentos prescritos -
equoterapia, hidroterapia, sessões de fisioterapia pelo
Método Therasuit e tratamento neuroevolutivo Método
Bobath e fonoaudiologia com comunicação suplementar e
alternativa. Inconformismo. Não acolhimento. Cerceamento
de defesa. Inocorrência. Cabe ao juiz, de ofício ou a
requerimento das partes, determinar a produção de outras
provas ou julgar antecipadamente a lide, decisão que não
viola o princípio constitucional da ampla defesa e do
contraditório. Plano de saúde que pode definir quais
doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento,
tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das
súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Agência
reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a
tornar inócuo o tratamento do paciente. Dever da operadora
em fornecer tratamento integral, sem limite anual de
sessões. Sentença mantida
RECURSO DESPROVIDO.

Vistos.
Trata-se de apelação interposta pelas Unimed de
Pindamonhangaba contra a r. sentença de fls. 169/176 que, nos autos de
ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por L.P.G.M., menor
representada por sua genitora C.P.M., julgou procedente o pedido
formulado, “tornando definitiva a liminar concedida a fls. 47/48 e 156,

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o que faço para condenar a requerida a disponibilizar à requerente as
sessões de equoterapia, hidroterapia, sessões de fisioterapia pelo
Método Therasuit e tratamento neuroevolutivo Método Bobath, além de
fonoaudiologia com comunicação suplementar e alternativa nos termos
das prescrições médicas de fls. 38 e 115, a serem prestados por
profissionais especializados ao caso da requerente, pelo período e modo
que o médico assistente reputar necessário, sob pena de multa diária,
em caso de descumprimento, no valor de R$ 200,00 (duzentos reais)
limitada, por ora, a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Diante da
sucumbência, arcará a parte requerida com o pagamento das custas e
despesas processuais, assim como com honorários advocatícios do
patrono da parte adversária, fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais) à
luz da equidade e com base no art. 85, § 8o, do CPC.”
Sustenta a apelante (fls. 243/273), em síntese, o
equívoco da r. sentença. Preliminarmente, sustenta a necessidade de
produção de provas técnicas imparciais e remessa dos autos ao NAT-
JUS, a fim de se verificar a necessidade de o plano de saúde custear os
procedimentos que não constam da lista da Agência Nacional da Saúde,
razão pela qual deseja produzir provas - especialmente prova pericial.
Pugna, assim, pela anulação da sentença, com o retorno dos autos à
primeira instância para produção de prova. No mérito, argumenta que o
contrato firmado entre as partes prevê que a cobertura contratual é
restrita ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,
ressaltando que a RN 439/2018 não contempla o fornecimento das
terapias requisitadas pela recorrida e que o parecer técnico no
25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, também emitido pela ANS, esclarece
que hidroterapia e equoterapia não se encontram listados no Anexo I da

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RN no 428/2017. Ressalta que a cláusula 4.1 do contrato entabulado
entre as partes estabelece a exclusão de todas as coberturas ou eventos e
despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não
previstos no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editado pela
ANS, vigente à época do evento. Discorre, ainda, acerca do Recurso
Especial 1.733.013/PR.
Contrarrazões ofertadas às fls. 201/204.
Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça,
opinando pelo não provimento do apelo (fls. 213/222).
Decorrido o prazo sem oposição ao julgamento
virtual.
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva,
devidamente
preparada
e
regularmente processada, a apelação é recebida no duplo efeito, exceto
no que toca à confirmação da tutela, nos termos do artigo 1.012, §1o,
inciso V do CPC.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada
por Luiza, menor representada por sua genitora em face da ora apelante
Unimed de Pindamonhangaba. Relata a autora, portadora de
mielomeningocele lombar e hidrocefalia, que seu médico especialista lhe
prescreveu tratamento continuado, dentre os quais hidroterapia,
equoterapia e tratamento neuroevolutivo pelo método Bobath, os quais
foram negados pela operadora, sob o argumento de que tais
procedimentos não possuem cobertura obrigatória. Daí o ajuizamento da
ação.
A tutela foi concedida às fls. 47/49 e
complementada às fls. 156.

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Com o acolhimento da pretensão, insurge-se a
requerida por meio deste apelo.
Pois bem.
Inicialmente, há de ser afastada a preliminar de
cerceamento de defesa aduzida pela requerida em virtude do julgamento
antecipado da lide, sem a realização de perícia médica.
Isso porque ao juiz, na condição de destinatário
final das provas, cumpre indeferir as diligências que considerar inúteis
ou meramente protelatórias quando avaliar que o acervo probatório é
suficiente para firmar seu livre convencimento, nos termos do artigo
370, § único, do Código de Processo Civil.
No caso em tela, o julgador a quo entendeu por
bem julgar a lide no estado em que se encontrava - sob o argumento de
que a doença que acomete a menor e o tratamento multidisciplinar
necessário ao seu quadro de saúde estão descritos de forma clara nos
documentos médicos juntados aos autos - o que, como mencionado, lhe
é permitido.
Com efeito, forçoso reconhecer que a produção
de prova pericial, que pretendia discutir a pertinência do método de
tratamento prescrito à autora, era mesmo desnecessária, especialmente
porque cabe ao médico, e não à operadora de saúde, direcionar e
escolher as melhores terapias ao paciente.
Assim, formada a convicção do i. magistrado
sentenciante pelo conjunto probatório existente, não há que se falar em
nulidade.
No mérito, melhor sorte não socorre a recorrente.
Trata-se, à evidência, de relação jurídica que

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envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme
dispõe a Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Há de se convir, portanto, que as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente,
visando o estabelecimento do equilíbrio contratual.
Ressalte-se que a jurisprudência do Colendo
Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde
pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de
tratamento, prevalecendo a prescrição médica. A questão se encontra
inclusive sumulada neste E. Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula
102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102)
“Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento.(Súmula 96).
Ora, não havendo dúvidas de que a menor é
portadora de grave doença, devidamente coberta pelo plano, tendo-lhe
sido prescrito tratamento com equipe interdisciplinar, nos moldes dos
relatórios juntados às fls. 38 e 115, não há como se dar guarida à tese
desenvolvida pela requerida no sentido de que não possuiu qualquer
responsabilidade no custeio das referidas terapias.

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Anote-se que o relatório médico de fls. 38
ressaltou a urgência do tratamento prescrito à Luiza, bem como as
possíveis consequências na hipótese de sua não realização: “ As terapias
são urgentes, uma vez que sua patologia é de origem neurológica, com
grave comprometimento motor e cognitivo. A falta das terapias poderá
ocasionar diminuição da força e mobilidade muscular levando à
alteração biomecânica que além de levar à perda motora, levam-na a
compensações e comorbidades tais como luxação de quadril, escoliose,
deformidades articulares compreendendo suas capacidades vitais, como
diminuição da capacidade pulmonar e cardiovascular”.
De fato, frágil a recusa da apelante, que se dá sob
a alegação de que tais tratamentos estariam excluídos do contrato, por
não estarem previstos no rol da ANS, o que vai de encontro ao espírito
da já mencionada Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Aliás,
agência reguladora não pode limitar a cobertura de forma a tornar
inócuo o tratamento do paciente.
Ora, se a doença é coberta pelo contrato, por
óbvio que todo o tratamento necessário também o é, incluída aí as
inovações da medicina, sendo nula cláusula contratual que estabeleça
exclusão de tratamento por não estar previsto no rol de procedimentos
de cobertura obrigatória da ANS para a moléstia que acomete a pequena.
Saliente-se, aliás, que não se está a falar de
tratamentos “alternativos”, mas, antes, de métodos terapêuticos
específicos à reabilitação comportamental e motora da menor.
De mais a mais, acerca da restrição praticada
pelos planos de assistência à saúde, oportuno registrar excerto do voto
do e. Ministro do Colendo STJ, Carlos Alberto Menezes Direito:

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“De fato, não se pode negar o direito do contrato de
estabelecer que tipo de doença está ao alcance do
plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver
uma distinção entre a patologia alcançada e a
terapia. Não me parece razoável que se exclua
determinada opção terapêutica se a doença está
agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o
plano está destinado a cobrir despesas relativas ao
tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as
patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento
para cada patologia alcançada pelo contrato.
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia
autorizando que a empresa se substituísse aos
médicos na escolha da terapia adequada de acordo
com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo
menos na minha avaliação, é incongruente com o
sistema de assistência à saúde, porquanto quem é
senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o
médico que não pode ser impedido de escolher à
alternativa que melhor convém à cura do paciente,
além de representar severo risco para a vida do
consumidor.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer
que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia
cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent,
ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não
é possível impedir a utilização de esfíncter artificial
para controle da micção. O mesmo se diga com
relação ao câncer. Se a patologia está coberta,
parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo
simples fato de que a quimioterapia é uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse
sentido, parece-me que a abusividade da cláusula
reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, consumidor do plano de saúde,
ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno do momento em que instalada a doença
coberta em razão de cláusula limitativa.
É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano
de saúde é responsável pela orientação terapêutica .
Entender de modo diverso põe em risco a vida do

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consumidor (...)” (3a Turma, REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. em
15.03.07, DJ 02.04.07).”
Em acaso análogo, também ponderou o e.
Desembargador Salles Rossi, no julgamento da Apelação no
103877-76.2016.8.26.0002:
“(...) A exclusão imposta pelo contrato deve ser
avaliada com ressalvas, observado de maneira
concreta que a natureza da relação ajustada entre as
partes e os fins do contrato celebrado, não podem
ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que
se confira a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do
CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou a
Resoluções a esta última coligadas).
Bem por isso, tendo em vista a necessidade e o
quadro de saúde do paciente, além do avanço da
medicina e ainda, por se cuidar de procedimento
difundido pela classe médica, filia-se esta Relatoria
a posicionamentos jurisprudenciais mais recentes,
que entendem devida a cobertura para tratamentos
que não constam do rol da ANS ou ainda, aqueles
considerados experimentais.
Frise-se que o contrato de seguro-saúde, por ser
atípico, consubstancia função supletiva do dever de
atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde
da segurada e de seus familiares contra qualquer
enfermidade e em especiais circunstâncias como
aquela que aqui se vê, onde a TERAPIA ABA mostrou-
se necessária, diante do quadro de saúde apresentado
pelo requerente, conforme já exposto.”
Por outro lado, forçoso reconhecer que, além de
não competir à seguradora estabelecer o tipo de tratamento prescrito - se
contínuo, ocasional ou de longa duração - tampouco cabe a ela limitar o
número de sessões dos tratamentos prescritos ao recorrido, restrição essa

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que se revela excessivamente onerosa, na medida em que coloca em
risco o próprio objeto de contratação. Deve, portanto, ser afastada, nos
termos do artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor,
uma vez que acaba por colocar o consumidor em desvantagem
exagerada.
Neste sentido:
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura das
terapias de que necessita o autor, portador de
'transtorno do espectro autista'. Recusa à utilização
de
técnicas
diferenciadas
de
fisioterapia,
psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Descabimento. Terapias expressamente prescritas
pelo médico que acompanha o autor. Argumento de
que os métodos terapêuticos não estão previstos no
rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS)
não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.
Demorados trâmites administrativos de classificação
não podem deixar o paciente a descoberto, colocando
em risco bens existenciais. Limitação do número de
atendimentos inviável. Sentença mantida. Recurso
não
provido”.
(Apelação
Cível
1112386-20.2018.8.26.0100; Rel. Des. Francisco
Loureiro; Data do Julgamento: 10/05/2019)
Registre-se, por oportuno, que eventual limitação
ofenderia, ainda, a boa-fé, que deve nortear os contratos consumeristas.
Acerca do tema, assim nos ensina Nelson Nery Junior: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém
paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser
atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de
antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso,
estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço
pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de defesa do

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consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570).
De mais a mais, a Resolução Normativa no
428/2017, mencionada nas razões de recurso da seguradora, estabelece
apenas cobertura mínima obrigatória de sessões pelas operadoras de
plano de saúde, sendo mesmo abusiva a cláusula contratual, ou, na sua
ausência, simples ato da operadora que estabeleça limite anual de
sessões.
Assim já decidiu o Colendo Superior Tribunal de
Justiça:
“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE
SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE.
AÇÃO
DECLARATÓRIA
DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE
PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA
CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE
TERAPIA
OCUPACIONAL
POR
ANO
DE
CONTRATO.
DESVANTAGEM
EXAGERADA.
CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA
ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS.
EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO.
NECESSIDADE.
JURISPRUDÊNCIA
ESTÁVEL,
ÍNTEGRA
E
COERENTE.
OBSERVÂNCIA
NECESSÁRIA. (...) 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os
planos privados de assistência à saúde e estabelece as
exigências mínimas de oferta aos consumidores (art.
12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias
de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a
expressa participação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar
(ANS)
na
regulação
da
saúde
suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há
abusividade na cláusula contratual ou em ato da
operadora de plano de saúde que importe em
interrupção
de
tratamento
de
terapia
por
esgotamento
do
número
de
sessões
anuais
asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com
a equidade e a boa-fé, colocando o usuário

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(consumidor)
em
situação
de
desvantagem
exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente. (...) 6. Recurso especial conhecido e
parcialmente provido”. (REsp 1642255/MS, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018, realces não
originais).
De outra parte, conquanto esta relatoria tenha
conhecimento do julgamento do REsp 1.733.013/PR, que decidiu pela
taxatividade do rol da ANS, foi ele proferido pela 4a Turma do C. STJ e
não em sede de recurso repetitivo, não havendo que se falar, portanto,
em vinculação de tal decisão à hipótese dos autos.
De rigor, portanto, a manutenção da r. sentença
pelos seus próprios fundamentos e pelos demais aqui acolhidos.
Por fim, tendo em vista a sucumbência da
apelante, necessária a majoração dos honorários advocatícios para R$
1.300,00 (mil e trezentos reais), a teor do disposto no artigo 85, § 2o ,
incisos III e IV do CPC.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto,
nos termos supraconsignados, NEGO provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica