Tribunal: TJSP
Processo: 1047728-08.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Recusa injusta de cobertura do procedimento "troca valvar aórtica transcateter (TAVI)" prescrito para autor acometido de "valvopatia aórtica grave com deterioração clínica" – É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Recusa injusta de cobertura do procedimento "troca valvar aórtica transcateter (TAVI)" prescrito para autor acometido de "valvopatia aórtica grave com deterioração clínica" – É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS - Indicação de tratamento que cabe somente ao médico – Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Sentença mantida - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000017374
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1047728-08.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado SINÉSIO
ELIAS BUENO COIMBRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores FRANCISCO
LOUREIRO (Presidente sem voto), RUI CASCALDI E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1047728-08.2019.8.26.0114
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VOTO No 53114
APELAÇÃO No 1047728-08.2019.8.26.0114 Campinas
APELANTE Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
APELADO Sinésio Elias Bueno Coimbra
JUIZ Celso Alves de Rezende

PLANO DE SAÚDE
Obrigação de fazer
Recusa
injusta de cobertura do procedimento “troca valvar
aórtica transcateter (TAVI)” prescrito para autor
acometido
de
“valvopatia
aórtica
grave
com
deterioração clínica” É abusiva a recusa de cobertura
a procedimento, medicamento ou material necessário
para assegurar o tratamento de doenças previstas no
contrato, sob pretexto de não constar no rol de
procedimentos da ANS - Indicação de tratamento que
cabe somente ao médico Violação da boa-fé objetiva e
da função social do contrato - Sentença mantida -
Recurso desprovido.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 253/61, em que foi julgada
procedente, “ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de
urgência” (fls. 1) ajuizada por Sinésio Elias Bueno Coimbra contra Unimed
Campinas Cooperativa de Trabalho Médico, “para, tornando definitiva a liminar
anteriormente concedida (fls. 27/28), condenar a requerida no fornecimento e
custeamento de procedimento cirúrgico para implante de prótese valvar aórtica pelo
Método Tavi, com o fornecimento de todos os materiais necessários à sua efetivação,
de acordo com prescrição médica” (fls. 260). Foram carreados à ré os ônus da
sucumbência. Inconformada, apelou a vencida (fls. 266/291), alegando que a
negativa do plano foi devida, tendo em vista que o procedimento pleiteado pelo autor
era experimental, sem previsão no rol de procedimentos da ANS. Sustentou que, em
recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos
da ANS é taxativo. Aduziu, ainda, que houve autorização da cirurgia pelo método
convencional (troca de válvula aórtica pelo procedimento comum). Por fim, requereu
a improcedência dos pedidos. Sem oferecimento de contrarrazões, foram os autos
remetidos a este Tribunal. Não houve tempestiva oposição ao julgamento virtual.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.

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Reputa-se abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento
ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato,
sob o pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS.
No caso, houve negativa injusta de cobertura ao procedimento
de “troca valvar aórtica transcateter (TAVI)”, prescrito ao autor, à época com 76
anos, acometido de “valvopatia aórtica grave com deterioração clínica”, com a
ressalva médica de que “o risco para cirurgia cardíaca convencional é muito alta”
(fls. 18/20).
Nitidamente, tal restrição inviabilizava o próprio objeto da avença,
cuja finalidade é garantir a assistência à saúde, em evidente afronta aos princípios da
boa-fé e da função social do contrato celebrado.
É certo que cabe somente ao médico, e não à operadora do plano de
saúde, a indicação do tratamento adequado ao paciente, não sendo lícito que aquela
oponha óbices infundados, que se revestem de caráter puramente financeiro.
Não se duvida de que a atitude da ré revela-se abusiva, colocando o
consumidor em posição de extrema desvantagem diante da empresa que lhe presta
assistência médico-cirúrgico-hospitalar, a qual, em verdade, não caberia negar
cobertura ao procedimento em questão.
É plenamente aplicável ao caso o recente entendimento firmado pela
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, “Nos termos da
jurisprudência desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente
exemplificativo,
não
obstando
que
a
o
médico
assistente
prescreva,
fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao
tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função
social do contrato” (AgInt no REsp 1829583/SP, 3a Turma do Superior Tribunal de
Justiça, Rel. Min. Paulo de Tarso, em 22/06/2020, DJe 22/06/2020).
Ciente está a Turma Julgadora acerca de entendimento diverso
manifestado pela Colenda 4a Turma do dessa mesma Corte. Sobre o tema, vale
mencionar o que foi anotado por ocasião do julgamento da Apelação no
10011077-38.2019.8.26.0223 (1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, em 31/08/2020), de que foi Relator o preclaro Des. José
Eduardo Marcondes Machado:

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“A esse respeito, assente nesta 1a Câmara de Direito Privado
que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento com base em não
enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, quer em razão de o rol
de procedimentos da agência reguladora ser meramente exemplificativo,
seja porque os regramentos administrativos não se sobrepõem à prescrição
médica. Neste sentido: Apel. 1056455-74.2014.8.26.0002, Rel. Enéas Costa
Garcia, j. em 3/7/2018; Apel. 1048694-81.2017.8.26.0100, Rel. Augusto
Rezende, j. em 22/5/2018; Apel. 1001548-75.2016.8.26.0101, Rel. Christine
Santini, j. em 16/5/2018.
No que tange ao REsp n.o 1.733.013/PR, de relatoria do
Ministro Luis Felipe Salomão, em que se divisa provável mudança do
entendimento da 4a Turma da Corte Superior, que passou a compreender
taxativo o rol de procedimentos da ANS, não tem este o condão de alterar o
resultado do presente julgamento, por pelo menos três motivos, a saber: i)
proferido em caso concreto e não sob a sistemática de recursos repetitivos,
daí porque não obriga as demais instâncias do Poder Judiciário; ii) sequer
transitou em julgado; e iii) contrasta com a orientação firme da 3a Turma
que, em sentido contrário, segue decidindo pelo caráter exemplificativo do
rol”.

Era, pois, de rigor reconhecer a abusividade da negativa de cobertura
do procedimento solicitado por médico de confiança do autor, por esvaziar o
conteúdo da avença, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do
contrato celebrado pelas partes, bem como determinar o custeio completo da cirurgia,
nos termos estabelecidos na sentença.
Ressalta-se o quanto já decidido por esta Câmara, em hipótese
semelhante:
“Apelação Cível e Recurso Adesivo. Plano de saúde Recusa
de cobertura de procedimento de implante percutâneo de
prótese valvar aórtica
TAVI, ao argumento de que não
consta do rol da ANS Rol da ANS que não pode ser
considerada taxativo Escolha que cabe tão-somente ao médico

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responsável e ao paciente Limitação abusiva Súmula no 102
deste Egrégio Tribunal de Justiça Razoável a interpretação das
cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente Dever de
custeio do tratamento Recusa injustificada de atendimento ao
usuário de plano de saúde Dano "in re ipsa" Indenização
arbitrada em R$ 8.000,00, valor reputado razoável considerando-
se a gravidade da lesão e a condição econômica da ré Sentença
de procedência mantida. Nega-se provimento ao recurso de
apelação da ré e ao recurso adesivo do autor” (Apelação Cível no
1000132-55.2015.8.26.0506; 1a Câmara de Direito Privado do
TJSP, v.un.; Rel. Christine Santini, em 28/08/2017).
Nota-se, portanto, que decidiu acertadamente o magistrado a quo ao
determinar o integral custeio do procedimento prescrito ao autor.
Nada há, pois, a ser alterado.
Por fim, em atenção ao disposto no artigo 85, §11, do Código de
Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios para 15% do valor atualizado
da causa.
Nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator