Tribunal: TJSP
Processo: 1055964-54.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
APELAÇÃO – RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS PAGAS - PLANO DE SAÚDE – Insurgência da operadora de seguro saúde em face da sentença que julgou procedente o pedido, condenando-a a reembolsar a integralidade das quantia pagas pela autora em razão de atendimento médico, fisiatria, terapias de reabilitação, exames, materiais e medicamentos correspondente ao período de internação hospitalar e também das

Ementa:
APELAÇÃO – RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS PAGAS - PLANO DE SAÚDE – Insurgência da operadora de seguro saúde em face da sentença que julgou procedente o pedido, condenando-a a reembolsar a integralidade das quantia pagas pela autora em razão de atendimento médico, fisiatria, terapias de reabilitação, exames, materiais e medicamentos correspondente ao período de internação hospitalar e também das sessões de fisioterapia para tratamento de síndrome de Guillain-Barré (CID 10 G61.0), em razão da recusa da ré por se tratar de contrato não adaptado, que não previa a cobertura – Descabimento – Contrato de seguro saúde que se insere como "cativo de longa duração" e de livre escolha que, embora não adaptado ao regime da Lei no 9.656/1998, rege-se pelo Código de Defesa do Consumidor – Súmula 608 do STJ – Cláusulas restritivas que devem ser consideradas nulas de pleno direito, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem, onerando-o de tal forma a desvirtuar a finalidade do contrato, mediante adoção de interpretação mais favorável – Doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças da OMS – Despesas médico hospitalares durante a internação que devem abranger todos os materiais, medicamentos e sessões de reabilitação, além da fisioterapia após a alta hospitalar – Dever contratual de reembolso, que deve ser integral, correspondente ao que se arcaria com o nosocômio e profissionais de livre escolha, se não houvesse a negativa da cobertura – Sentença confirmada – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000023718
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1055964-54.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, é apelada MARIA SALETE GONÇALVES DE A. FELIZOLA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, negaram provimento ao recurso, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 20 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO N°: 1055964-54.2020.8.26.0100
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.
APELADO: MARIA SALETE GONÇALVES DE A. FELIZOLA
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 23893
EMENTA
APELAÇÃO
RESTITUIÇÃO DE QUANTIAS
PAGAS - PLANO DE SAÚDE
Insurgência da
operadora de seguro saúde em face da sentença
que julgou procedente o pedido, condenando-a a
reembolsar a integralidade das quantia pagas pela
autora em razão de atendimento médico, fisiatria,
terapias de reabilitação, exames, materiais e
medicamentos
correspondente
ao
período
de
internação hospitalar e também das sessões de
fisioterapia
para
tratamento
de
síndrome
de
Guillain-Barré (CID 10 G61.0), em razão da
recusa da ré por se tratar de contrato não
adaptado,
que
não
previa
a
cobertura

Descabimento
Contrato de seguro saúde que se
insere como “cativo de longa duração” e de livre
escolha que, embora não adaptado ao regime da
Lei no 9.656/1998, rege-se pelo Código de Defesa
do Consumidor
Súmula 608 do STJ Cláusulas
restritivas que devem ser consideradas nulas de
pleno direito, por colocar o consumidor em
manifesta desvantagem, onerando-o de tal forma a
desvirtuar a finalidade do contrato, mediante
adoção de interpretação mais favorável
Doença
listada na Classificação Estatística Internacional
de
Doenças
da
OMS

Despesas
médico
hospitalares durante a internação que devem
abranger todos os materiais, medicamentos e
sessões de reabilitação, além da fisioterapia após
a alta hospitalar Dever contratual de reembolso,
que deve ser integral, correspondente ao que se
arcaria com o nosocômio e profissionais de livre
escolha, se não houvesse a negativa da cobertura
Sentença confirmada Recurso improvido.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação

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interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., por meio do qual
objetiva a reforma da sentença de fls. 98/100, integrada pela
decisão de fls. 108, que julgou procedente o pedido de
restituição de quantia pagas pela autora, para condená-la a
pagar a quantia de R$ 29.673,62, monetariamente corrigida
desde o desembolso, de acordo com a Tabela Prática do
Tribunal de Justiça. Juros moratórios de 1% ao mês a partir da
citação, descontados os valores já pagos administrativamente.
impondo-lhe o pagamento das custas despesas processuais e
verba honorária fixada em 15% (quinze por cento) sobre o valor
da condenação.
Em suas razões reitera as alegações deduzidas
em contestação, mais bem resumida na sentença, cujo relatório
ora se adota, daí porque pugna pela inversão do julgado.
Contrarrazões a fls. 138/150.
É o relatório.
O recurso não merece provimento, devendo a
sentença ser mantida por seus próprios fundamentos.
A ora apelante, insiste na alegação de que foi
justa a recusa no reembolso dos valores correspondentes à
internação da autora e sessões de fisioterapia após a alta
hospitalar, por se tratar de contrato de seguro saúde não
adaptado à Lei no 9.656/1998 e que a cláusula de exclusão ou
restrição de cobertura de fisioterapia ou de tratamento de
reabilitação é válida.
Mas, sem razão.
Não se desconhece que, para o caso concreto,
trata-se de contrato individual firmado antes da vigência da Lei
no 9.656/1998, não adaptado, não sendo o caso de aplicação da
referida lei por força do quanto decidido no julgamento pelo
Supremo Tribunal Federal do RE 948.634 /RS, Tema 123,
relatado pelo Ministro Ricardo Lewandowski, de 20.10.2020 e
assim ementado:
“RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE
CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA

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REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO
DA
LEI
NO
TEMPO.
PLANOS
DE
SAÚDE.
LEI
9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO
EM
RELAÇÃO
A
CONTRATOS
FIRMADOS
ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A
blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito,
ao direito adquirido e à coisa julgada configura
cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de
sustentação do Estado Democrático de Direito,
consubstanciando garantias individuais de todos os
cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em
vigor
da
Lei
9.656/1998
em
relação
a
fatos
passados, presentes, futuros e pendentes pode
variar, de acordo com os diferentes graus da
retroatividade das leis, admitida pela doutrina e
jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do
campo da aplicação da lei civil no tempo é que
surge a regulamentação do setor de prestação de
assistência suplementar à saúde, como forma de
intervenção
estatal
no
domínio
econômico,
implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos
no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A
expansão
da
assistência
privada
à
saúde,
paralelamente à sua universalização, para além de
estar calcada no direito constitucional de acesso à
saúde,
também
atende
aos
ditames
da
livre
iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos
princípios
norteadores
da
ordem
econômica
nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão
com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a
contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos
riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos
critérios para o seu dimensionamento o exame das
normas aplicáveis à época de sua celebração. VI -
Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar,
previamente, quais as regras legais que as vinculam
e que servirão para a interpretação das cláusulas
contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio
pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é
inerente à natureza dos contratos de planos de
saúde, pois as operadoras e os segurados levaram
em
conta
em
seus
cálculos,
à
época
de
sua
celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos
futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As
relações jurídicas decorrentes de tais contratos,
livremente pactuadas, observada a autonomia da
vontade das partes, devem ser compreendidas à luz
da
segurança
jurídica,
de
maneira
a
conferir
estabilidade aos direitos de todos os envolvidos,
presumindo-se
o
conhecimento
que
as
partes
tinham das regras às quais se vincularam. IX - A
vedação à retroatividade plena dos dispositivos
inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que
dizem
respeito
à
cobertura
de
determinadas
moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo
estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda

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submissão àqueles relativos à ordem econômica e à
livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do
consumidor,
pois
todos
encontram-se
expressamente previstos no art. 170 da CF. X
Os
contratos de planos de saúde firmados antes do
advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos
perfeitos, e, como regra geral, estão blindados
contra
mudanças
supervenientes,
ressalvada
a
proteção de outros direitos fundamentais ou de
indivíduos
em
situação
de
vulnerabilidade”

grifamos.
Não obstante, o fato de o contrato não estar
adaptado, não impede que se sujeite ao regime jurídico protetivo
do consumidor, regido pela Lei no 8.078/1990, por se tratar de
contrato cativo de longa duração pois, ao tempo da recusa da ré
ao proceder ao reembolso das despesas de internação e de
sessões de fisioterapia após a alta hospitalar, para fins de
reabilitação
e
como
parte
integrante
do
tratamento
multidisciplinar para minimizar os efeitos da síndrome de
Guillain-Barré, lista no rol de classificação de doenças da
Organização Mundial de Saúde (CID 10 G61.0), o Código de
Defesa do Consumidor já se encontrava em vigor.
Com isso, embora não se possa adotar para o
caso concreto o regime jurídico da Lei no 9.656/1998, o contrato
se sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o
entendimento contido na Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça.
E toda a controvérsia se resumiu em saber se
as cláusulas de exclusão e de limite de reembolso são válidas à
luz do regime jurídico protetivo do consumidor.
E a resposta é negativa.
Na espécie, a autora firmou contrato não
adaptado, de seguro saúde, com livre escolha.
Em
razão
dos
sintomas
graves
que
confirmaram ser a autora portadora da síndrome de Guillain-

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Barré, foi internada no Hospital Albert Einstein, período no qual
se submeteu ao tratamento adequado e, após alta, realizou
sessões de fisioterapia, conforme expressa orientação do
médico responsável.
A ré negou a cobertura tanto das despesas
médico-hospitalares
quanto
das
sessões
de
fisioterapia,
invocando cláusulas de exclusão e limitadora do valor do
reembolso.
O contrato firmado, embora não adaptado, à
luz do Código de Defesa do Consumidor, considerada a sua
natureza jurídica como “cativo de longa duração”, sofre os
efeitos da vigência da Lei no 8.078/1990, que prevê não só a
adoção de interpretação mais favorável ao contratante aderente
como também e principalmente previu hipóteses de nulidade
de pleno direito das cláusulas nos contratos de adesão, nelas
incluídas as de exclusão de cobertura ou de limitação de
reembolso do seguro saúde, como se dá no caso concreto.
O contrato de seguro saúde, adaptado ou não,
por regra, deve ter por objeto a cobertura das doenças listadas
na classificação internacional de doenças pela Organização
Mundial de Saúde correspondente ao tratamento que deve ser o
mais adequado e, portanto, abranger todos os procedimentos
adotados no período de internação, incluindo materiais e
medicamentos e aqueles de reabilitação após a alta, que seriam
adotados se o paciente ou segurado ainda estivesse internado.
Como a doença da autora tem previsão na
classificação internacional de doenças, logo, o contrato de
seguro saúde, dada a sua finalidade essencial, deveria cobrir
todas
as
despesas
médico-hospitalares
e
tratamento
de
reabilitação que integraram o tratamento ministrado desde a
internação até a alta, ante a expressa indicação do médico
responsável, adotado, subsidiariamente, para o caso concreto, o
entendimento contido na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de
São Paulo.

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Assim, andou bem a sentença ao considerar
abusivas as cláusulas de exclusão de cobertura e de limitação
de reembolso, em razão das hipóteses previstas no artigo 51 do
Código de Defesa do Consumidor, especialmente as que
inquinam
de nulidade de pleno direito as cláusulas que
contenham restrições de tal monta, que desnaturem a finalidade
da avença, colocando o consumidor em desvantagem manifesta
ou que exclua de responsabilidade do fornecedor ou prestador
de serviços o objeto essencial do contrato.
Como a negativa de cobertura contratual se
deu sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, era
mesmo
de
rigor
considerar
a
prática
abusiva
e,
por
consequência, reconhecer como nulas, de pleno direito, as
cláusulas estipuladas em contrato de adesão que eximam de
responsabilidade o contratante estipulante seja por exclusões ou
limitações de cobertura de tratamento, ainda mais em se
tratando de regime de livre escolha, na época um dos seguros
saúde mais caros oferecidos pela ré ou sua antecessora.
Se
a
ré
não
pode
impor
a
adaptação
unilateralmente à autora, poderia, se o caso, propor seja a
revisão ou a rescisão do contrato, demonstrando, na ação
própria, que houve algum desequilíbrio na equação econômico-
financeira,
mediante
prova
de
cálculo
atuarial,
que
impossibilitasse a continuidade do negócio jurídico.
Não o fazendo, deve arcar com o dever
contratual de reembolso que deve ser integral, tal como faria
perante o nosocômio e perante o profissional eleito livremente
pela autora.
Frise-se, por fim, que o Supremo Tribunal
Federal, ao julgar o Tema 123, ao final da ementa acima
transcrita, expressamente ressalvou que “(...) Os contratos de
planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998
constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão
blindados
contra
mudanças
supervenientes,
ressalvada
a
proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos
em situação de vulnerabilidade”, o que possibilitou que se
continue aplicando o Código de Defesa do Consumidor aos

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contratos
cativos
de
longa
duração,
considerando-se
o
consumidor como parte mais vulnerável na relação contratual
deles advinda.
Dessa
forma,
de
rigor
a
manutenção
da
sentença, fixada a verba honorária recursal em 5% (cinco por
cento) sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no
artigo 85, § 2o e § 11 do Código de Processo Civil, considerada
a extensão dos trabalhos do patrono da autora em âmbito
recursal.
Diante do exposto, meu voto nega provimento
ao recurso.
REZENDE SILVEIRA
Relator designado

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Voto no 30538/2020
Apelação Cível no 1055964-54.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Maria Salete Gonçalves de A. Felizola
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30538
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, o apelo está em obra de se receber, pois que à R. sentença,
pesar do zêlo de sua V. prolatora, escaparam aspectos fundamentais para a boa solução
da pendenga.
Imperioso considerar que o contrato de seguro saúde está calcado em
complexas regras e equações atuariais para preservação de seu equilíbrio financeiro,
revelando-se absolutamente incompatível com a economia do contrato um cálculo
singelo e simplificado para determinar a devolução de valores.
No caso, verifica-se que não há qualquer obscuridade nas referidas
cláusulas, que se mostram suscetíveis de compreensão, nem qualquer desvantagem
exagerada à Autora.
Insta salientar que o consumidor também deve agir de acordo com o
Princípio da Boa-Fé Objetiva, a fim de solicitar esclarecimentos do fornecedor de
serviços sempre que houver necessidade. Não se mostra razoável sua conduta de aderir a
um contrato de seguro saúde (que sabidamente envolve cálculos de reembolso), não
solicitar esclarecimentos prévios e, após o tratamento, insurgir-se contra a limitação ao
reembolso de despesas.
É nítida a prevalência do contrato considerando que o seguro é
hospitalar, e portanto, tem por objetivo garantir, dentro dos limites contratuais, o
reembolso das despesas médico-hospitalares do tratamento do segurado, e também de
seus dependentes expressamente incluídos na apólice.
Consigne-se, que embora a Ré deva arcar com o percentual previsto
no pacto, exigir a totalidade da quantia significa forçá-la a cumprir uma obrigação a que

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não está vinculada, pois seus deveres são limitados pelo contrato (pacta sunt servanda).
Ver ainda que pacto de adesão não é inválido e apenas será
considerado na forma preconizada pelo A. se por al houve dubiedade, coisa que se não
apurou, na espécie.
Dessa forma, não sendo abusiva e possuindo redação clara, deve ser
aplicada a cláusula contratual que versa sobre a devolução de tais despesas, observando-
se os limites ali previstos.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE PATHOS coberta
senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou. Cláusula de exclusão válida, ver o
Código Civil.
Se não pagou pelo tratamento, lhe não detém direito.
Assim, a defensão da afeitada tese do A. não pode receber acatamento;
notar que a finalidade do Contrato é mesmo a da proteção à saúde, mas tudo enquadrado
nos lindes do pacto - mas se o tratamento não está coberto, como se pode dar algo além
do ajustado?
Manifesta, pois, a equivocação da pretensão exposta a fls. da inicial
que não reverencia o Direito; ao contrário do que entende o Dr. Advogado, a Lei dos
Planos de Saúde não pode retroagir e a Apelante está obrigada a cobrir os riscos
cobertos, coisa que se lhe pode mesmo exigir e absolutamente nada a mais.
Ver ainda que o contrato não foi adaptado, e como apontado, a Lei não
poderia retroagir, ante expresso entendimento nela mesma exarado (§ 1o do Art.35)
além de recentíssimo entendimento do Pretório Excelso.
Ver ainda na mesma linha a impossibilidade da ilimitada cobertura
dos itens buscados, e dos valores não contemplados na contratação coisa que
novamente remete para as Kalendas Gregas o contrato, e o Princípio da Livre
Disposição a ele inerente; a se aceitar a tese da inicial, e a da R. sentença, se por al fôra
a A. tratada por Facultativo internacional, daqueles que cobram preços estratosféricos,
estaria o Plano obrigado ao pagamento dessa verba?
Alfim, repita-se, não há como prosperar a pretensão, e tampouco as
conclusões da r. decisão; os termos do reembolso hão que ser seguidos à risca em
execução desta para sabença do exato valor a ser carreado à A. quanto ao tratamento

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recebido - e aqui nem se há de falar em abusividade, adstrito o contratante ao que foi
estritamente pactuado e fora daí é violação ao Princípio insculpido no Art. 884 do
Código Civil.
A hipótese cuida de seguro-saúde, e não de Plano de Saúde hipótese
esta que exige submissão ao Direito Civil.
Para haver, pois, por IMPROCEDENTE a demanda, por minha
decisão, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao recurso, condenada a A. nas custas e na
honorária de dois mil reais, já considerada a atuação em Segundo Grau.
L. B. Giffoni Ferreira

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ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
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Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13D5E3BD
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1055964-54.2020.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.