Tribunal: TJSP
Processo: 1027697-05.2019.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador malformação congênita (Mielomeningocele ou Espinha Bífida) - Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que parte dos procedimentos não estão previstos no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP e

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador malformação congênita (Mielomeningocele ou Espinha Bífida) - Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que parte dos procedimentos não estão previstos no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP e reconhecimento da abusividade de cláusula contratual limitadora – Sentença mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000023715
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1027697-05.2019.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, são apelados MIGUEL DA COSTA GOULART (MENOR)
e HELOISA DA COSTA GOULART (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, negaram provimento ao recurso, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 20 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO N°: 1027697-05.2019.8.26.0554
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.
APELADOS: MIGUEL DA COSTA GOULART (MENOR)
COMARCA: SANTO ANDRÉ
VOTO No 23890
EMENTA
APELAÇÃO

PLANO
DE
SAÚDE

OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador
malformação
congênita
(Mielomeningocele
ou
Espinha
Bífida)
-
Indicação
de
médico
responsável
para
terapia
multidisciplinar

Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de
que parte dos procedimentos não estão previstos
no rol da ANS
Irrelevância
Aplicação do
entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP
e reconhecimento da abusividade de cláusula
contratual
limitadora

Sentença
mantida

Recurso improvido.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação
interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., por meio do qual
objetiva a reforma da sentença de fls. 231/236, que julgou
procedente o pedido, para condená-la a obrigação de fazer,
consistente no custeio dos tratamentos indicados na inicial, sem
limitações de atendimento, sob pena de aplicação de multa
diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$50.000,00.,
impondo-lhe o pagamento das custas despesas processuais e
verba honorária fixada em R$ 1.000,00 (hum mil reais).
Em suas razões reitera as alegações deduzidas
em contestação, mais bem resumida na sentença, cujo relatório
ora se adota, no sentido de refutar a pretensão de cobertura do
tratamento multidisciplinar ao autor, enfatizando, em suma, que
o contrato entabulado entre as partes segue a regulamentação
da ANS; que as terapias são determinadas pela ANS, não

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havendo
obrigatoriedade
no
fornecimento
de
métodos
específicos; que com relação às sessões de fonoaudiologia,
psicologia e terapia ocupacional, sua cobertura é determinada
pela ANS, que estabelece o número mínimo de sessões por ano,
além de fornecer estas terapias independente da técnica
utilizada; que os pagamentos são pagos pela patologia, e não
pela técnica utilizada; que o reembolso deve ser feito nos limites
do contrato; que a técnica Therasuit não consta no rol da ANS e,
por fim, que inexiste abusividade na negativa de cobertura
contratual, daí porque pugna pela inversão do julgado.
Contrarrazões a fls. 268/279.
A Procuradoria Geral da Justiça exarou parecer
a fls. 294/298, opinando pelo improvimento do recurso.
É o relatório.
O recurso não merece provimento.
A ré, ora apelante, insiste na improcedência do
pedido formulado pelo autor, portador de malformação congênita
(Mielomeningocele
ou
Espinha
Bífida)
e, na condição de
beneficiário
de
plano
de
saúde,
conforme
orientação
e
recomendação
do
médico
responsável,
necessita
realizar
tratamento multidisciplinar, envolvendo técnicas de fisioterapia
motora (métodos Therasuit e Bobath), hidroterapia, equoterapia,
terapia ocupacional, psicopedagogia, fonoterapia (método PODD
BOOK ou Padovan e Libras), além de fornecimento de cateter
vesical hidrofílico (SpeediCath), ao fundamento de que os
procedimentos não estão previstos no rol da ANS e que sua
responsabilidade contratual é limitada, incluindo o sistema de
eventual reembolso.
Mas, sem razão.
Para
a
relação
contratual
adota-se
o
entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, para aplicar o regime protetivo ao consumidor que
adere ao contrato de plano de saúde ou seguro saúde,
justamente para evitar dissabores e garantir a segurança do
tratamento da doença.

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A operadora ou seguradora não pode definir
qual o tratamento será adotado, porque não é o médico
responsável, único com essa prerrogativa profissional.
Por isso, não pode se imiscuir na condição de
esculápio, para dizer se este ou aquele tratamento não tem
cobertura contratual.
Vale dizer, não pode se imiscuir em uma
condição jurídica que não possui, devendo submeter-se às
limitações e responsabilidade de mero contratante estipulante,
desde a necessidade de fixação de preço para a contraprestação
assumida até a sensibilidade necessária de atender aos casos
mais críticos envolvendo a saúde, máxime dos beneficiários
incapazes e mais vulneráveis, como se dá no caso concreto.
Deve contrariar a lógica do lucro maximizado,
prestigiando a margem de lucro merecido e não às custas de as
mesmíssimas e padronizadas negativas de cobertura contratual.
Nem
mesmo
o
argumento
econômico
de
repasse para os demais contratantes de sua carteira serve para
justificar a suposta limitação do contrato que não se confunde
com a indeterminação de tempo do tratamento, por se tratar de
contrato cativo de longa duração, cuja fórmula atuarial aponta
sempre para o lucro da empresa exploradora dessa atividade,
uma vez que a maioria esmagadora dos usuários não usa
durante toda a vida o percentual de tratamento que seria
possível fruir em razão dessa relação contratual.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, inclusive pelos danos de
natureza material e moral, sendo inegável e por dispensar
qualquer outra prova a repercussão danosa pela angústia e pela
necessidade de o contratante desembolsar indevidamente os
valores com o tratamento indicado pelo médico, não se exigindo
maior esforço de intelecção para verificar no caso concreto a
premência e necessidade do tratamento multidisciplinar, para
fins de possibilitar um melhor desenvolvimento na qualidade da
saúde física e mental do autor.
Quanto a necessidade de equilíbrio contratual
é sabido que o valor da mensalidade resulta justamente da

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adoção de fórmula atuarial prévia, que projeta, à vista dos riscos
e perfil dos beneficiários do plano de saúde ou seguro saúde,
quais custos serão cobertos no decorrer da longa duração do
contrato.
Ao aceitar a proposta, a ré, ora apelante, que é
estipulante do contrato, sabia previamente dos riscos e dos
custos com o tratamento do beneficiário, cumprindo-lhe, quando
muito, revisar a mensalidade dentro de reajustes baseados nos
mesmos critérios atuariais.
A negativa pela adoção de cláusula restritiva a
determinado tratamento ou número de sessões, mostra-se
abusiva
pois
não
adota
interpretação
mais
favorável
ao
contratante aderente que se vê alijado da possibilidade do
melhor tratamento, tendo-a por não escrita.
Justamente em razão da natureza do contrato
relacional, neles incluídos os planos de saúde e seguros-saúde,
a adoção de interpretação mais favorável ao contratante
aderente, por expressa previsão no Código de Defesa do
Consumidor e no Código Civil, implica em norma cogente que
deveria ser obedecida pelo contratante estipulante.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, não se exigindo maior
esforço
de
intelecção
para
verificar no caso concreto a
premência e necessidade do tratamento indicado pelo médico
responsável pelo tratamento do autor.
Do contrário, de que valeria o pagamento
mensal do plano de saúde ou prêmio para o autor, se vier a ser
privado do melhor tratamento?
Tal argumento, ademais, não se coaduna com
o entendimento consolidado na Súmula 102 do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, segundo o qual “havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS”, como se dá no caso concreto.
Essa recusa por parte da ré, portanto, mostrou-
se abusiva e justificou o acolhimento da pretensão, limitada à

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condenação à obrigação de fazer, consistente na cobertura do
custeio do tratamento multidisciplinar, com abrangência de todos
os materiais e serviços adequados para a melhor, mais
adequada e integral assistência ao autor, sem qualquer exceção,
devendo as cláusulas limitadoras serem consideradas abusivas,
à vista do regime jurídico protetivo do consumidor.
A sentença, portanto, deve ser mantida por
seus próprios fundamentos, eis que enfrentou os fundamentos
reprisados nas razões recursais.
Em razão do improvimento do recurso, arbitram-
se os honorários sucumbenciais recursais em R$ 1.000,00 (hum
mil reais), atualizado desde a publicação da sentença, com juros
mensais de mora pelos índices de remuneração da caderneta de
poupança, a partir do trânsito em julgado, nos termos do
disposto no art. 85, §§ 8o, 11 e 16 do Código de Processo Civil,
considerando a extensão dos trabalhos do patrono do vencedor
no âmbito recursal.
Diante do exposto, meu voto nega provimento
ao recurso.
REZENDE SILVEIRA
Relator designado

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Voto no 30189/2020
Apelação Cível no 1027697-05.2019.8.26.0554
Comarca: Santo André
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelados: Miguel da Costa Goulart e Heloisa da Costa Goulart
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30189
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, pesar do zêlo do honrado Julgador de primeiro Grau, o
recurso interposto em verdade é de ser mesmo acatado, e prostra por morte a pretensão
exarada na inicial com desprezar o ajuste de vontades, e mandar para as Kalendas
Gregas o Direito Contratual coisa que se não pode coonestar sempre ROGATA
VENIA.
Por exórdio, ver que o método pretendido, THERASUIT, sobre deter
elevadíssimo custo, não apresenta contemplação no ajuste que, ao contrário do que
constou na R. sentença, deve ser observado na integralidade, nem se cogitando do tal
abuso mormente ante a submissão dele contrato a Normas Superiores e soib intensa
fiscalização da A.N.S.
Assim, eventual reabilitação dar-se-á pelo método tradicional, aquele
previsto no Contrato.
Por
sinal,
recente
entendimento
do
Magnífico
SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA anota da obrigatoriedade de observância dessa relação de
terapias isso na ensinança também do E. CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA:
O ROL DA ANS NÃO É MERAMENTE EXPLICATIVO.
Assim foi aposto no Recurso Especial no 1.735.013-PR da relatoria
do brilhantíssimo e competentíssimo Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO por sinal
brandido no recurso.
Assim, é inviável o acatamento dos pedidos da Autora, pois que a
pretensão é de COBERTURA ILIMITADA e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer
as vezes do Contratante, como realizou, ao entender da existência dessas modalidades
de prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De

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aí que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios,
esbarra no Princípio da Contratualidade Plena e o que não foi pactuado, não pode ser
exigido, e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Assim, pesar de se lamentar o problema de saúde vivido pela parte, a
pretensão exordial não é de ser acatada; da mesma sorte inviável o deferimento de
equoterapia e hidroterapia que em casos parelhos é recomendada, mas por evidente que
não há cobertura contratual para tanto.
A fisioterapia será realizada e bem assim pelos métodos tradicionais,
previstos no ajuste e bem assim a Terapia Ocupacional, igualmente com amparo no
pacto; a fonoterapia e a psicopedagogia também deverão ser concedidas, mas da mesma
sorte obedecido o pacto inviável a concessão ilimitada como deferida pela R. decisão, e
quanto ao cateter vesical hidrofílico, como o apelo nem uma só linha dedica a tal
assunto,
há
que
ser
fornecido

TANTUM
DEVOLLUTUM
QUANTUM
APPELATUM.
Em verdade, atividades extra-contratuais, hão que ser providas pela
família, não parecendo razoável mandar que a Operadora custeie atividades que não
detém amparo contratual, perigosa a ilimitada concessão a esse título pois que deferir
atendimento que tal fôra desprezar o ajuste, superar a contratação, e elevar às alturas o
custo da Operadora o que não merece encômios.
Alfim, limitação das sessões é coisa superada e deverasmente não é
de ser deferida de forma irrestrita, querendo parecer que a grã solução desse assunto é
que ULTRAPASSADA A QUANTIDADE MÁXIMA CONTRATUAL, DEVE
INCIDIR A CO-PARTICIPAÇÃO nos exatos lindes apontados pelo lúcido
entendimento do V. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ver Rec.Espec. no
1.679.190 Re. Min. VILLAS BOAS CUEVA, e é isso que ora se determina em relação
às sessões anteriormente deferidas, conforme o Contrato.
E se por al se conceder alguma medida além dos Entes conveniados,
quanto aos itens concedidos, eventual reembolso dar-se-á nos lindes do contrato a
exemplo do que amiúde se faz nesta Câmara.
Pelo que fica modificada a R. sentença nos termos suso apontados,
afastada a pretensão na integralidade, e ante isso, concede-se verba honorária de mil

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reais em prol dos Patronos da parte insurgente.
Para tanto, pois, e alfim, por minha decisão, deferia-se PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso.
L. B. Giffoni Ferreira

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ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
13D296FE
7
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LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13D5E375
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1027697-05.2019.8.26.0554 e o código de confirmação da tabela acima.