Tribunal: TJSP
Processo: 1003251-10.2020.8.26.0066
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
Apelação – Plano de saúde – Autora portadora de paralisia cerebral e escoliose torácica – Tratamento fisioterápico – Recusa indevida ao tratamento – Danos morais – Ocorrência – Recurso provido.

Inteiro teor:
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Registro: 2021.0000050966
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003251-10.2020.8.26.0066, da Comarca de Barretos, em que são apelantes VICTÓRIA
VELOZO ANDRADE DE OLIVEIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e
VALENTINA
VELOZO
ANDRADE
DE
OLIVEIRA
(REPRESENTANDO
MENOR(ES)), é apelado SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE
EMPRESÁRIA LIMITADA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
LUIS MARIO GALBETTI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 29957

Apelação no 1003251-10.2020.8.26.0066
Apelante: Victória Velozo Andrade de oliveira
Apelado : São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
Origem: 3a Vara Cível da Comarca de Barretos
Juiz: Douglas Borges da Silva
Apelação Plano de saúde Autora portadora de
paralisia
cerebral
e
escoliose
torácica

Tratamento fisioterápico
Recusa indevida ao
tratamento
Danos morais
Ocorrência

Recurso provido.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de
obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
Alega a apelante: a) é portadora de
paralisia cerebral e escoliose torácica destro convexa, sendo prescrito
tratamento Pilates para evitar futura cirurgia; b) é abusiva a negativa de
cobertura pelo plano de saúde; c) faz jus a indenização por danos
morais.
A Procuradora de Justiça manifestou-se
pelo não provimento do recurso.
2. Segundo a inicial, a autora, nascida em

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agosto de 2012, é portadora de paralisia cerebral diplégica espástica e
faz tratamento com ortopedista. A menor possui escoliose torácica
destro convexa e foi requerida a realização de tratamento denominado
“pilates adaptado”.
Passo a decidir.
Há
relatório
médico
indicando
a
necessidade de tratamento denominado “sessões de Pilates adaptado
(neurofuncional)”. (fl. 53)
Em que pese o nome do tratamento

claramente não se cuida de mera atividade física, mas sim, tratamento
fisioterápico a ser realizado por fisioterapeuta e com finalidade
específica (reabilitação física) (fl. 55)
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça
que a ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente para
fundamentar a exclusão e também sobre a necessidade de ser seguida
a indicação do profissional de saúde para realização de tratamento. A
respeito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO
PELO
MÉDICO.
CLÁUSULA
LIMITATIVA.
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO SE

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MOSTRA SUFICIENTE PARA AFASTAR A
OBRIGAÇÃO
DE
COBERTURA.
PRECEDENTES. INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO.
SÚMULA 7/STJ. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO
EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito,
a jurisprudência desta Turma já sedimentou
entendimento no sentido de ser "abusiva a recusa
de cobertura de procedimento terapêutico voltado
ao tratamento de doença coberta pelo plano de
saúde contratado sob o argumento de não
constar da lista da ANS" (AgInt no AREsp
1.597.527/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino, Terceira Turma, julgado em
24/08/2020, DJe 28/08/2020). 2. Ratificação do
entendimento firmado por esta Terceira Turma
quanto ao caráter exemplificativo do referido rol
de procedimentos. Precedente. 3. O mero não
conhecimento ou a improcedência de recurso
interno não enseja a automática condenação à
multa do art. 1.021, § 4o, do NCPC, devendo ser
analisado caso a caso. 4. Agravo interno
improvido. (AgInt no REsp 1883656/SP, Rel.
Ministro
MARCO
AURÉLIO
BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe
29/10/2020)
Os danos morais, por consequência, são
devidos.
A recusa da ré colocou em risco a saúde e
a qualidade de vida da autora no momento em que precisava de
assistência à saúde. A negativa ocorreu sem qualquer consideração ao
quadro clinico da paciente.
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça

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que a falta de autorização para procedimento a que esteja legalmente
obrigada implica danos morais. Nesse sentido:
AGRAVO
REGIMENTAL
NO
RECURSO
ESPECIAL
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR
DANOS
MATERIAIS
E
MORAIS
DECORRENTES
DA
NEGATIVA
DE
COBERTURA FINANCEIRA DE PRÓTESE
IMPORTADA
(INDICADA
PELO
MÉDICO
ASSISTENTE)
PARA
REALIZAÇÃO
DE
CIRURGIA
PARA
TRATAMENTO
DE
REUMATISMO DEGENERATIVO
DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO SEGUIMENTO AO
RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa
indevida, pela operadora de plano de saúde, de
cobertura financeira a tratamento médico do
beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade
de o contrato de plano de saúde conter cláusulas
limitativas dos direitos do consumidor (desde que
escritas com destaque, permitindo imediata e fácil
compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do
código consumerista), revela-se abusivo o
preceito excludente do custeio dos meios e
materiais necessários ao melhor desempenho do
tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico
ou de internação hospitalar relativos a doença
coberta. Precedentes. Incidência da Súmula
83/STJ. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido
de que a recusa indevida/injustificada, pela
operadora de plano de saúde, em autorizar a
cobertura financeira de tratamento médico, a que
esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja
reparação a título de dano moral, por agravar a
situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito do beneficiário. Caracterização de dano
moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da
Súmula
83/STJ.

3.
Agravo
regimental
desprovido. (AgRg no REsp 1526392/RS, Rel.
Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,

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julgado em 09/06/2015, DJe 16/06/2015).
Quanto à fixação dos danos morais, já se
decidiu que o juiz deve ser a um só tempo razoável e severo, pois só
assim atenderá a finalidade de compensar e dar satisfação ao lesado e
de desestimular a reincidência. A indenização deve ser razoavelmente
expressiva, sem que seja fonte de enriquecimento (Apelação Cível
253.723-1, Des. José Osório, JTJ-Lex 199/59).
Com o intuito de atingir esse equilíbrio o
julgador deve recorrer ao princípio da proporcionalidade ou da
razoabilidade, como pondera Flávio Tartuce: “Se, por um lado, deve
entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para
futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar
enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o
princípio da proporcionalidade ou da razoabilidade na fixação do
quantum indenizatório” (Manual de Direito Civil, Editora Método, 1a ed.,
pg. 434).
Levando em conta as circunstâncias acima,
entendo razoável a fixação da indenização em R$ 5.000,00, que se
mostra adequada às peculiaridades do caso concreto e atende sua
finalidade.
3. Ante o exposto e tudo mais que dos
autos consta, DOU PROVIMENTO AO RECURSO para condenar a ré

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ao custeio do tratamento, bem como, para condenar a ré ao pagamento
de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, a ser corrigida
da data do julgamento deste recurso pela tabela prática deste Tribunal
de Justiça. Juros a contar da citação.
Em razão da alteração da sentença,
condeno o réu ao pagamento das custas e despesas processuais, bem
como, dos honorários advocatícios arbitrados em 20% do valor da
condenação.

LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR