Tribunal: TJSP
Processo: 1006458-87.2019.8.26.0248
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
r e alternativa, método podd linguisticocognitivo e sistema de comunicação por troca de figuras – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Sentença que julgou procedente o pedido mantida por seus próprios fundamentos – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1006458-87.2019.8.26.0248; Relator (a): Rezende Silveira; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Indaiatuba - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2021; Data de Registro: 22/01/2021)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Rezende Silveira

Comarca:

Indaiatuba

Órgão julgador:

2a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

21/01/2021

Data de publicação:

22/01/2021

Ementa:
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor portador de atraso global do desenvolvimento associado a hemiparesia congênita (CID10 F80.2) e Síndrome de West (CID10 F40.9) - Indicação de tratamento fisioterapêutico com os métodos Bobath, Therasuit e eletroestimulação, além de auxílio da plataforma vibratória galileo, tratamento de gesso seriado e theratogs para uso em terapia, bem como terapia

Ementa:
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor portador de atraso global do desenvolvimento associado a hemiparesia congênita (CID10 F80.2) e Síndrome de West (CID10 F40.9) - Indicação de tratamento fisioterapêutico com os métodos Bobath, Therasuit e eletroestimulação, além de auxílio da plataforma vibratória galileo, tratamento de gesso seriado e theratogs para uso em terapia, bem como terapia ocupacional com os métodos de contensão induzida, eletroestimulação, integração sensorial e princípios habit, fonoaudiologia com reabilitação orofacial e corporal, comunicação suplementar e alternativa, método podd linguisticocognitivo e sistema de comunicação por troca de figuras – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Sentença que julgou procedente o pedido mantida por seus próprios fundamentos – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000023679
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006458-87.2019.8.26.0248, da Comarca de Indaiatuba, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados BERNARDO
SILVEIRA MIGUEL (MENOR) e EMANUELLE BARBOSA CORRÊA SILVEIRA
MIGUEL (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, negaram provimento ao recurso, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 20 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO N°: 1006458-87.2019.8.26.0248
APELANTE:
UNIMED
CAMPINAS
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO
APELADO: BERNARDO SILVEIRA MIGUEL (MENOR)
COMARCA: INDAIATUBA
VOTO No 23884
EMENTA
APELAÇÃO
OBRIGAÇÃO DE FAZER
Autor
portador de atraso global do desenvolvimento
associado a hemiparesia congênita (CID10 F80.2)
e Síndrome de West (CID10 F40.9) - Indicação de
tratamento
fisioterapêutico
com
os
métodos
Bobath, Therasuit e eletroestimulação, além de
auxílio
da
plataforma
vibratória
galileo,
tratamento de gesso seriado e theratogs para uso
em terapia, bem como terapia ocupacional com os
métodos
de
contensão
induzida,
eletroestimulação,
integração
sensorial
e
princípios habit, fonoaudiologia com reabilitação
orofacial e corporal, comunicação suplementar e
alternativa, método podd linguisticocognitivo e
sistema de comunicação por troca de figuras

Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de
que o procedimento não está previsto no rol da
ANS
Irrelevância
Aplicação do entendimento
consolidado na Súmula 102 do TJSP
Sentença
que julgou procedente o pedido mantida por seus
próprios fundamentos Recurso improvido.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação
interposto
por
UNIMED
CAMPINAS
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO, por meio do qual objetiva a reforma da
sentença de fls. 181/184, integrada pela decisão de fls. 196/197,
que julgou procedente em parte o pedido para o fim de tornar
definitiva a tutela de provisória e determinar que a ré custeie os
tratamentos
médicos
multidisciplinares
indicados
ao
autor,
conforme prescrição médica de fls. 28, determinando, ainda,
que, ultrapassados oito meses contados do início do tratamento,
caberá
ao
autor
apresentar
novas
receitas
médicas,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
comprovando a necessidade de continuidade do tratamento, sob
pena de caracterização do inadimplemento da obrigação, fixada
a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da
causa (R$ 30.000,00 para julho de 2019).
Em suas razões, em apertada síntese, invoca
precedente recente do Superior Tribunal de Justiça em prol de
sua tese quanto a não obrigatoriedade de cobertura contratual
pela
ausência
de
inclusão
de
tal
tratamento
no
rol
de
procedimentos da ANS; que sua obrigação contratual se refere
apenas aos métodos convencionais; que há tratamentos eficazes
e específicos para a patologia os quais são devidamente
cobertos pelo plano de saúde contratado pelo autor, ora
apelado, não havendo assim que se falar em custeio do método
alternativo, daí porque pugna pela inversão do julgado.
Contrarrazões a fls. 284/301.
A
Procuradoria
Geral
de
Justiça
exarou
parecer, opinando pelo desprovimento do recurso (fls. 316/321).
É o relatório.
Não se desconhece o precedente do Superior
Tribunal de Justiça mencionado e transcrito nas razões recursais
pela ré, ora apelante, que, no entanto, se ousa dissentir,
prevalecendo quanto ao tema o entendimento da própria Corte
no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente
exemplificativo e não taxativo.
Por isso, o recurso não merece provimento.
O autor é portador de Autor portador de atraso
global do desenvolvimento associado a hemiparesia congênita
(CID10 F80.2) e Síndrome de West (CID10 F40.9) e, em razão
de tal diagnóstico, foi recomendado o tratamento de fisioterapia
intensiva
pelo
método
Therasuit
(fls.
28),
daí
o
seu
inconformismo com a sentença que lhe impôs obrigação de fazer
para dar a cobertura contratual, com sessões sem limitação, na
rede credenciada ou naquela que indicar.
Para
a
relação
contratual
adota-se
o
entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, para aplicar o regime protetivo ao consumidor que

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
adere ao contrato de plano de saúde, justamente para evitar
dissabores e garantir a segurança do tratamento da doença.
A operadora não pode definir qual o tratamento
será adotado, porque não é o médico responsável, único com
essa prerrogativa profissional.
Por mais que a ré questione o tratamento
médico e os procedimentos para possibilitar a melhora e um
desenvolvimento mínimo motor da autora, não pode se irrogar na
condição de médico, pois não tem essa qualificação.
A
natureza
do
contrato,
cativo
de
longa
duração, é regido por cláusulas gerais, notadamente pelo
princípio da boa-fé objetiva e do risco da atividade assumida
pela operadora de plano de saúde, uma vez que é de todo
previsível, pelo desenvolvimento tecnológico e pelo resultado
das
terapias,
que
novos
procedimentos
não
previstos
inicialmente ao tempo da assinatura do contrato, venham a ser
incorporados na prática e terapêutica médica, tratando-se,
portanto, de evento já inserido no planejamento atuarial, na
formação do preço das mensalidades ou prêmios pagos pelos
contratantes aderentes.
O questionamento da eficiência ou não do
tratamento, diante da expressa indicação de médico responsável
não encontra eco de admissibilidade, prevalecendo a indicação
médica.
Assim, a negativa pela adoção de cláusula
restritiva a determinado tratamento, por método mais adequado
e muitas vezes não previsto na avença, mostra-se abusiva pois
não adota interpretação mais favorável ao contratante aderente
que se vê alijado da possibilidade da cura da doença que é
coberta pelo contrato, por meio de tratamento ou procedimento
desenvolvido após a assinatura do contrato cativo de longa
duração.
Justamente em razão da natureza do contrato
relacional,
a
adoção
de
interpretação
mais
favorável
ao
contratante aderente, por expressa previsão no Código de
Defesa do Consumidor e também no Código Civil, implica em
norma cogente que deveria ser obedecida pelo contratante

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
estipulante.
Do contrário, de que valeria o pagamento
mensal do plano de saúde para a autora, se vier a ser privado
do melhor tratamento?
Tal argumento, ademais, não se coaduna com
o entendimento consolidado na Súmula 102 do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, segundo o qual “havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS”.
Os alegados prejuízos, se é que contabilmente
existem, não podem ser repassados ao contratante aderente,
cabendo à ré, se quiser, ajuizar eventual ação revisional, para
demonstrar o efetivo desequilíbrio contratual, que não pode ser
nunca confundido com a prática abusiva de repassar custos e
riscos da atividade ao consumidor, colocando em manifesta
desvantagem.
A sentença, portanto, deve ser mantida por
seus próprios fundamentos, eis que enfrentou os fundamentos
reprisados nas razões recursais.
Por fim, fixo a verba honorária recursal devida
ao patrono do apelado em mais 10% (dez por cento) do valor da
causa 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (R$ 30.000,00
para julho de 2019), de acordo com o disposto no artigo 85, § 11
do Código de Processo Civil, considerado a extensão dos
trabalhos do patrono do vencedor em âmbito recursal.
Diante do exposto, meu voto nega provimento
ao recurso.
REZENDE SILVEIRA
Relator designado

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 30194/2020
Apelação Cível no 1006458-87.2019.8.26.0248
Comarca: Indaiatuba
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelados: Bernardo Silveira Miguel e Emanuelle Barbosa Corrêa Silveira
Miguel
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30194
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a insurgência está em obra de se receber, pesar do zêlo do
h. Magistrado “a quo”.
Esta fraca relatoria, em conformidade com a orientação emanada do
Magnífico Superior Tribunal de Justiça, sempre decidia no sentido de afirmar da
natureza meramente exemplificativa do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da
ANS, sendo declarada como ilegal e abusiva a negativa baseada na falta de previsão do
procedimento, em havendo mandamento médico para a realização.
Outrossim, em
decisão
prolatada
pela
Quarta
Turma,
por
unanimidade, e com relatoria do brilhantíssimo Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu o
STJ pela modificação do entendimento firmado, revelando da natureza taxativa do rol
da ANS, necessária a observância dos procedimentos ali previstos, tudo em atenção à
Lei de Regência, restando assim ementado o Aresto:
PLANOS E SEGUROS DE SAUDE. RECURSO ESPECIAL. ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAUDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUICAO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSICAO LEGAL E
NECESSIDADE DE HARMONIZACAO DOS INTERESSES DAS PARTES DA
RELACAO
CONTRATUAL.
CARACTERIZACAO
COMO
RELACAO
EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANCA DO ENTENDIMENTO DO
COLEGIADO
(OVERRULING).
CDC.
APLICACAO,
SEMPRE
VISANDO
HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELACAO CONTRATUAL.
EQUILIBRIO ECONOMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANCA
JURIDICA. PRESERVACAO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PROCEDIMENTO NAO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA
OU POR DISPOSICAO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO
ADEQUADO, CONSTANTE DA RELACAO ESTABELECIDA PELA AGENCIA.
EXERCICIO REGULAR DE DIREITO. REPARACAO DE DANOS MORAIS.
INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agencia Nacional de Saude
Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse
publico na assistencia suplementar a saude. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competencia
a Agencia para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saude que constituirao
referencia basica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, alem de suas
excepcionalidades, zelando pela qualidade dos servicos prestados no ambito da saude
suplementar. 2. Com efeito, por clara opcao do legislador, e que se extrai do art. 10, §
4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuicao dessa
Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saude que constituirao
referencia basica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saude. Em
vista dessa incumbencia legal, o art. 2o da Resolucao Normativa n. 439/2018 da ANS,
que atualmente regulamenta o processo de elaboracao do rol, em harmonia com o
determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a
prevencao, o diagnostico, o tratamento, a recuperacao e a reabilitacao de todas as
enfermidades que compoem a Classificacao Estatistica Internacional de Doencas e
Problemas Relacionados com a Saude - CID da Organizacao Mundial da Saude. 3. A
elaboracao do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta
diretrizes tecnicas relevantes, de inegavel e peculiar complexidade, como: utilizacao dos
principios da Avaliacao de Tecnologias em Saude – ATS; observancia aos preceitos da
Saude Baseada em Evidencias – SBE; e resguardo da manutencao do equilibrio
economico-financeiro do setor. 4. O rol minimo e obrigatorio de procedimentos e
eventos em saude constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito a
saude, com precos acessiveis, contemplando a camada mais ampla e vulneravel da
populacao. Por conseguinte, em revisitacao ao exame detido e aprofundado do tema,
conclui-se que e inviavel o entendimento de que o rol e meramente exemplificativo e de
que a cobertura minima, paradoxalmente, nao tem limitacoes definidas. Esse raciocinio
tem o condao de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saude, obrigando-

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre
concorrencia e negando vigencia aos dispositivos legais que estabelecem o plano-
referencia de assistencia a saude (plano basico) e a possibilidade de definicao contratual
de outras coberturas. 5. Quanto a invocacao do diploma consumerista pela autora desde
a exordial, e de se observar que as tecnicas de interpretacao do Codigo de Defesa do
Consumidor devem reverencia ao principio da especialidade e ao disposto no art. 4o
daquele diploma, que orienta, por imposicao do proprio Codigo, que todas as suas
disposicoes estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecucao da
harmonia e do equilibrio nas relacoes entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da
ANS e solucao concebida pelo legislador para harmonizacao da relacao contratual,
elaborado de acordo com afericao de seguranca, efetividade e impacto economico. A
unissona doutrina especializada alerta para a necessidade de nao se inviabilizar a saude
suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisao de onus e beneficios
dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padroes.
Isso tem de ser observado tanto em relacao a transferencia e distribuicao adequada dos
riscos quanto a identificacao de deveres especificos do fornecedor para assegurar a
sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora
do plano de saude esta amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercicio
regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. E incontroverso, constante
da propria causa de pedir, que a re ofereceu prontamente o procedimento de
vertebroplastia, inserido do rol da ANS, nao havendo falar em condenacao por danos
morais. 8. Recurso especial nao provido (REsp no 1.733.013/PR; Rel. Min. Luis Felipe
Salomão; V.U. j. 10/12/2019) grifo nosso.
Logo, malgrado os problemas de saúde apontados, não existe previsão
contratual para a medida deferida – e a R. decisão não pode, nunca jamais, fazer as
vezes do Contratante, com entender da existência dessa modalidade de prestação de
serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla, pretendendo o
Apelado verdadeira cobertura irrestrita - o que não consulta o Direito.
Assim, o tratamento convencional é que deve ser utilizado – e sem
eficácia comprovada o método ruso THERASUIT, e os mais pretendidos não detém

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
cobertura contratual – e este é que debe ser seguido, o ajuste, pois que fora dele
configura-se a pretensão por ilimitada. E alguma concessão a esse título, que vez por
outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio da Contratualidade Plena – e o que
não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há previsão do tratamento pretendido no rol da ANS, não
existe como o Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve
previsto nos cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe
a cláusula, o Requerente NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE DESEJA USUFRUIR – e
de aí ocorre a manifesta violação ao Artigo 884 do Código Civil.
Repetindo: O JUDICIÁRIO NÃO PODE CRIAR CLÁUSULA
CONTRATUAL – ou deferir medida não contemplada no ajuste. O tratamento então
dar-se-á pelo sistema tradicional – e se de rigor algum reembolso, dar-se-á este nos
lindes do ajuste, medida habitualmente aplicada nesta Câmara.
Por minha decisão, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao recurso,
invertida a sucumbência e aumentada a honorária para 12% do valor atualizado da
causa, à luz do §11, do Art. 85 do Código de Processo Civil.
L. B. Giffoni Ferreira

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
Pg. inicial
Pg. final
Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
5
Acórdãos
Eletrônicos
ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
13D29034
6
9
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13D7B0E8
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1006458-87.2019.8.26.0248 e o código de confirmação da tabela acima.