Tribunal: TJSP
Processo: 1061032-22.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-22
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. NECESSIDADE DE

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PELO FATO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL EM REDE NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE. NECESSIDADE DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL COOPERADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara.
2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à melhora do seu estado clínico.
3. O Plano de Saúde somente é obrigado ao custeio integral do tratamento fora da sua rede credenciada se ficar demonstrada a ausência de profissional cooperado especializado.

Inteiro teor:
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Registro: 2021.0000032687
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1061032-22.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são apelados DAYANE MAIA
COSTA CABRA (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e DAVI CABRAL ARAKAKI
(MENOR).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), DONEGÁ MORANDINI E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 22 de janeiro de 2021.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1061032-22.2019.8.26.0002 - LGA
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Apelação Cível no 1061032-22.2019.8.26.0002
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelados: Dayane Maia Costa Cabra e Davi Cabral Arakaki
V. 3198
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE
COBERTURA
DE
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE
PREVISÃO
CONTRATUAL
PELO
FATO
DO
PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.
INADMISSIBILIDADE.
OBRIGAÇÃO
DE
CUSTEIO.
INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. LIMITAÇÃO DE
SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL EM
REDE
NÃO
CREDENCIADA.
EXCEPCIONALIDADE.
NECESSIDADE
DE
AUSÊNCIA
DE
PROFISSIONAL
COOPERADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO
PROVIDO.
1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares
pelo método ABA quando existe expressa indicação médica para o
tratamento. Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta Câmara.
2. Não pode o Plano de Saúde limitar o número de sessões
necessárias ao restabelecimento físico-psicológico do paciente e à
melhora do seu estado clínico.
3. O Plano de Saúde somente é obrigado ao custeio integral do
tratamento fora da sua rede credenciada se ficar demonstrada a
ausência de profissional cooperado especializado.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial (págs. 435/438),
cujo relatório adoto, por meio da qual o MM. Juiz da 8a Vara Cível do Foro
Regional II da Comarca de São Paulo julgou procedente o pedido inicial para
condenar a ré a promover a cobertura ao tratamento de saúde prescrito ao autor
(fonoterapia por método ABA, no mínimo 3 vezes por semana; psicoterapia pelo
método ABA, no mínimo 2 vezes por semana e terapia ocupacional pelo método
ABA, no mínimo 2 vezes por semana), na forma da prescrição médica (págs.
103/107). Determinou que a cobertura deveria se dar na Clínica Fono Sim
Reabilitação Fonoaudiológica, pertencente à rede credenciada da operadora ré, na
qual o autor faz o tratamento, podendo se dar em outra clínica da rede credenciada,
a critério dos genitores do autor. Na ausência de clínicas credenciadas, determinou
que a ré deveria providenciar o pagamento direto do custo integral dos tratamentos a

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estabelecimentos eleitos pelos genitores do autor ou o reembolso integral das
despesas custeadas pelo autor, em até dez dias corridos da apresentação dos
respectivos recibos. Ordenou que o autor deveria apresentar à ré prescrições
médicas de citados tratamentos, a cada seis meses. Tornou definitiva a medida de
tutela de urgência deferida a fls. 145/146. Condenou a ré, no mais, a reembolsar ao
autor as despesas comprovadas (págs. 120/128), custeadas pelo requerente em
caráter particular em decorrência da indevida limitação imposta pela ré, corrigidas
monetariamente desde os desembolsos pela tabela do TJSP e com juros de mora de
1% ao mês a contar da citação. Diante da sucumbência, condenou a ré ao pagamento
das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios calculados em
10% sobre o valor da causa.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em síntese,
porque: a) inexiste previsão contratual de cobertura para terapias por métodos
específicos; b) o rol de procedimentos da ANS não pode ser considerado
exemplificativo; c) a cláusula de não cobertura não é abusiva; d) o princípio que
rege as relações entre os beneficiários e a operadora é o da contratualidade, e não o
da universalidade; e) contrato de adesão é lícito; f) agiu no exercício regular de um
direito previsto em lei e em contrato; g) é descabida sua condenação ao pagamento
de honorários advocatícios (págs. 444/470).
Recurso tempestivo e preparado (págs. 471/473).
Contrarrazões apresentadas (págs. 483/490).
Parecer da Procuradoria Geral de Justiça pelo não provimento do recurso
(págs. 505/527).
É O RELATÓRIO.

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VOTO.
O recurso não comporta provimento.
A sentença judicial está suficientemente motivada e deve ser mantida por
seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme admite este
Egrégio Tribunal (artigo 252 do RITJSP) e o Colendo Superior Tribunal de Justiça
(ED no AREsp no 980.631, Rela. Mina. Regina Helena Costa, Data do Julgamento:
16/05/2017).
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pela MMa. Juíza Adriana Marilda Negrão que, de
maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
A existência de contrato entre as partes é incontroversa. Incontroverso,
ainda, o fato do autor ser portador de autismo e que necessita de tratamento
multidisciplinar (fonoterapia, no mínimo 3 vezes por semana; psicoterapia, no
mínimo 2 vezes por semana e terapia ocupacional, no mínimo 2 vezes por semana),
segundo a metodologia ABA, conforme indicação dos médicos que o acompanha
(págs. 103/116).
Assim, é de rigor que se siga a metodologia especificada pelo
profissional médico que acompanha o paciente. Impor solução diversa, mais
vantajosa financeiramente para a apelante, como ela quer, equivaleria à negativa de
cobertura e desvirtuaria a finalidade do contrato de assistência à saúde.
A propósito, a jurisprudência é firme no sentido de que "somente ao
médico é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou
amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente” (REsp 1.053.810/SP,
Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma), de tal forma que não cabe aos operadores

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do direito afastar em definitivo e abstratamente sua concessão, principalmente
quando expressamente recomendado.
Dessa forma, a prestadora de serviço não pode, quando existe indicação
médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome não consta
no rol divulgado pela Agência Reguladora, máxime porque esse rol constitui apenas
referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde
contratados a partir de janeiro de 1999. Restrição dessa natureza é incompatível com
a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o
consumidor em desvantagem exagerada.
Aliás, o entendimento neste Tribunal já está consolidado na Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Ademais, as negativas do Plano de Saúde, “De modo geral, (...) têm sido
consideradas abusivas quando prejudiquem a eficácia do tratamento ínsito à
cobertura contratada” (STJ, REsp 1.115.588/SP, Rel. Ministro Sidnei Beneti, 3a
Turma), o que se verifica no caso em tela.
Em situações semelhantes, assim decidiu esta Colenda Câmara:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de "Transtorno do
Espectro Autista". Indicação de tratamento de reabilitação com terapias
realizadas
[fonoaudiologia,
psicologia,
terapia
ocupacional,
psicopedagogia,
musicoterapia,
hidroterapia,
equoterapia,
acompanhamento terapêutico] por profissionais especializados no método
ABA. Recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde sob o
argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC.
Incidência da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes. Ausência de

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comprovação de profissionais habilitados ao tratamento prescrito na rede
credenciada da ré. Reembolso integral das despesas. Sentença de procedência
dos
pedidos
mantida.
Recurso
desprovido. (Apelação
Cível
1002745-29.2019.8.26.0564; Relator: Alexandre Marcondes; Órgão Julgador:
3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 13/03/2020 destaques
meus);
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de
cobertura a tratamento psicoterápico pelo método ABA, associado à
terapia
ocupacional
com
integração
sensorial.
Caráter
abusivo
reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimento, ademais, que se
mostrou necessário à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado,
diagnosticado com atraso de desenvolvimento, resultante de quadro
compatível com transtorno do espectro autista. Irrelevância da previsão
no rol de procedimento da ANS. Aplicação da Súmula no 102 desta
Colenda Corte. Entendimento desta Câmara. II. Ofensa, ainda, ao princípio
da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil. Ilícito configurado. Obrigação de fazer mantida. SENTENÇA
PRESERVADA.
APELO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação
Cível
1003422-02.2018.8.26.0659; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador:
3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 18/06/2019 destaques
meus);
Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autor que é portador de
"Transtorno do Espectro Autista" (CID10
F84.0). Negativa de
cobertura para seu tratamento. Ré que alega ausência de previsão no rol
da ANS. Abusividade reconhecida. Incidência das Súmulas 96 e 102 deste
Tribunal de Justiça. Pretendida limitação quanto ao número de sessões
prescritas pelo profissional médico que, da mesma forma, é abusiva.
Sentença reformada em parte. Verba honorária majorada para R$ 2.000,00.
Recurso da Ré não provido e provido o recurso do Autor. (TJSP; Apelação
Cível 1072138-80.2016.8.26.0100; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 20/05/2019
destaques meus).
Há que se considerar, ainda, que a relação estabelecida entre as partes é
tipicamente de consumo, de modo que a ela se aplicam não somente as disposições
da Lei n° 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), mas também da Lei n° 8.078/90
(Código de Defesa do Consumidor), conforme entendimento pacífico da
jurisprudência, consolidado nas Súmulas 608 do Superior Tribunal de Justiça e 100
do E. Tribunal de Justiça de São Paulo.

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As cláusulas do contrato em análise, portanto, devem ser interpretadas de
maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da legislação
consumerista. E, bem por isso, aquelas que estabeleçam desvantagens exageradas,
ou que se afigurem incompatíveis com a boa-fé e a equidade devem ser reputadas
nulas de pleno direito, frente à norma do art. 51, inciso IV, do mesmo diploma.
É exatamente por este motivo que esta Colenda 3a Câmara tem entendido
que, tendo havido expressa indicação médica para o tratamento, que se mostra
adequado ao estado de saúde do paciente, não pode a Operadora do Plano de Saúde
limitar o número de atendimentos pelos profissionais indicados.
Assim, tendo sido demonstrada a necessidade de tratamento
multidisciplinar pelo apelado, que foi diagnosticado com autismo, não pode a
apelante pretender limitar quantitativamente as terapias, máxime porque, se a
doença possui cobertura, o respectivo tratamento também o deve ser, de forma
ilimitada, com o número de sessões que se fizerem necessárias. Nesse sentido:
PLANO
DE
SAÚDE.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO
DE
DAR
C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a
tratamento
psicoterápico
pelo
método
ABA/Denver,
associado
à
fonoaudiologia, terapia ocupacional, inclusive pelo método de integração
sensorial. (...) II. Inadmissibilidade, no mais, de limitação ao número de
sessões cobertas. Disposição negocial excessivamente onerosa ao
consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor. Precedentes. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta
sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito
configurado. Obrigação de fazer mantida. (...) SENTENÇA PRESERVADA.
APELO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1010559-60.2018.8.26.0004;
Relator: Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 26/11/2019 destaques meus);
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO
ESPECTRO
AUTISTA.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR.
COBERTURA.
LIMITAÇÃO
DO
NÚMERO
DE
SESSÕES.
IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO.
INAPLICABILIDADE. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença

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mantida. Terapias recomendadas (método ABA, fonoterapia e terapia
ocupacional). (...) Limitação do número de sessões. Impossibilidade.
Cláusula contratual que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e
é,
portanto,
nula
(art.
51,
IV,
CDC).
(...)
Recurso
desprovido. (TJSP; Apelação
Cível
1004948-65.2017.8.26.0650;
Relator: Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Data do Julgamento: 01/10/2019 destaques meus);
"APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA
DE
TRATAMENTO MÉDICO. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE AUTISMO.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR.
COBERTURA
DEVIDA.
IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE
TERAPIAS. INAPLICABILIDADE DE CLÁUSULA LIMITATIVA DE
REEMBOLSO. (...) Inadmissibilidade de limitação ao número de sessões
cobertas. Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor.
Reembolso das terapias prestadas por profissionais não credenciados que deve
ser integral, já que os serviços não derivam da livre escolha do paciente, mas da
falta de prestador qualificado ligado à rede de prestadores da operadora.
Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (TJSP;
Apelação Cível 1000224-85.2018.8.26.0099; Relator: Viviani Nicolau; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 27/06/2019
destaques meus).
Desse modo, mantida a condenação da apelante à cobertura do
tratamento pelo método indicado ao apelado, a forma de custeio deverá dar-se da
maneira como determinado na sentença, eis que em consonância com o
entendimento desta Colenda 3a Câmara.
Assim, a Operadora deverá arcar com o tratamento médico perante
instituições, clínicas e/ou profissionais integrantes da sua rede conveniada ou
mediante reembolso nos limites dos valores do contrato, caso realizados por
profissionais diversos.
Ela somente será obrigada ao custeio integral fora de sua rede
conveniada quando não tiver estabelecimento ou profissional com capacidade para
fazer o tratamento indicado ao consumidor. Nesse sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de
fazer julgada parcialmente procedente. (...) Obrigação de custear

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integralmente o tratamento em local escolhido a critério exclusivo do
paciente que surge somente quando não há na rede credenciada
estabelecimento apto a prestar serviço similar. Precedentes. Decisão
mantida.
AGRAVO
DESPROVIDO,
PREJUDICADO
O
AGRAVO
INTERNO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2256944-77.2018.8.26.0000;
Relator: Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 28/02/2019 destaques meus).
Por fim, como a apelante foi vencida, deve pagar honorários ao advogado
do vencedor, por força do disposto no artigo 85, “caput”, do Código de Processo
Civil.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal pelo
advogado da parte vencedora, majoro os honorários advocatícios para 12% do valor
da causa (artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil).
Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se
declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá
acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos artigos 1.021, § 4o, e 1.026, §
2o, do Código de Processo Civil.
Para evitar a oposição de Embargos de Declaração meramente
protelatórios, considera-se, desde já, prequestionada toda matéria infraconstitucional
e constitucional, ciente de que é desnecessária a menção a dispositivos de lei,
bastando que a questão jurídica tenha sido abordada e decidida, conforme
entendimento do E. STF (RT 703/226, Min. Marco Aurélio) e C. STJ (AgRg no
REsp 1.417.199/RS, Rela. Mina. Assusete Magalhães).
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora