Tribunal: TJSP
Processo: 1082366-75.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Paulo Alcides
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-06-25
Data de publicação: 2021-06-25

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Procedência. Autora portadora de anemia de longa data, com queda nos níveis de hemoglobina e hematócrito, e presença de sangue oculto nas fezes. Pretensão de reembolso do exame denominado endoscopia digestiva alta por cápsula endoscópica e autorização para o exame de enteroscopia alta. Sistema de autogestão afasta a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Procedência. Autora portadora de anemia de longa data, com queda nos níveis de hemoglobina e hematócrito, e presença de sangue oculto nas fezes. Pretensão de reembolso do exame denominado endoscopia digestiva alta por cápsula endoscópica e autorização para o exame de enteroscopia alta. Sistema de autogestão afasta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/1998. Premissas legais, entretanto, que são regidas pelas regras previstas no Código Civil, bem como pelos deveres contratuais de cooperação, lealdade, assistência e boa-fé objetiva, os quais norteiam as relações jurídicas. Contrato de trato sucessivo e por isso, os avanços tecnológicos e científicos devem ser incorporados de forma a assegurar a preservação da vida e da saúde da beneficiária. Existência de expressa indicação médica para a realização dos exames, a serem custeados integralmente pela operadora, ainda que não constem no rol da ANS, o qual é exemplificativo. Precedente do STJ. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Impossibilidade de condenação ampla e genérica para obrigar a ré a autorizar e custear eventuais procedimentos e exames para o tratamento e diagnóstico da moléstia que acomete a demandante. Dano moral não configurado. Ausência de comprovação de conduta ilícita da ré, posto que, a princípio, agiu dentro dos limites do contrato, direito que lhe assistia até superveniência de imposição de conduta diversa pelo Poder Judiciário. Verbas de sucumbência a cargo da requerida, por ter motivado a demandante a ingressar em juízo. Sentença reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Procedência. Autora portadora de anemia de longa data, com queda nos níveis de hemoglobina e hematócrito, e presença de sangue oculto nas fezes. Pretensão de reembolso do exame denominado endoscopia digestiva alta por cápsula endoscópica e autorização para o exame de enteroscopia alta. Sistema de autogestão afasta a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Procedência. Autora portadora de anemia de longa data, com queda nos níveis de hemoglobina e hematócrito, e presença de sangue oculto nas fezes. Pretensão de reembolso do exame denominado endoscopia digestiva alta por cápsula endoscópica e autorização para o exame de enteroscopia alta. Sistema de autogestão afasta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e da Lei no 9.656/1998. Premissas legais, entretanto, que são regidas pelas regras previstas no Código Civil, bem como pelos deveres contratuais de cooperação, lealdade, assistência e boa-fé objetiva, os quais norteiam as relações jurídicas. Contrato de trato sucessivo e por isso, os avanços tecnológicos e científicos devem ser incorporados de forma a assegurar a preservação da vida e da saúde da beneficiária. Existência de expressa indicação médica para a realização dos exames, a serem custeados integralmente pela operadora, ainda que não constem no rol da ANS, o qual é exemplificativo. Precedente do STJ. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal de Justiça. Impossibilidade de condenação ampla e genérica para obrigar a ré a autorizar e custear eventuais procedimentos e exames para o tratamento e diagnóstico da moléstia que acomete a demandante. Dano moral não configurado. Ausência de comprovação de conduta ilícita da ré, posto que, a princípio, agiu dentro dos limites do contrato, direito que lhe assistia até superveniência de imposição de conduta diversa pelo Poder Judiciário. Verbas de sucumbência a cargo da requerida, por ter motivado a demandante a ingressar em juízo. Sentença reformada.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.