Tribunal: TJSP
Processo: 2239842-71.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Fornecimento de medicamentos
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade da realização de cirurgia de "osteotomia" – Agravante portador de deformidade dento-facial ("Anomalia da relação entre as arcadas dentárias", "Transformação dentofacial funcional" e "Apneia do sono") – Recusa de custeio dos materiais necessários ao procedimento pelo plano de saúde – Perigo de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade da realização de cirurgia de "osteotomia" – Agravante portador de deformidade dento-facial ("Anomalia da relação entre as arcadas dentárias", "Transformação dentofacial funcional" e "Apneia do sono") – Recusa de custeio dos materiais necessários ao procedimento pelo plano de saúde – Perigo de dano à saúde do recorrente demonstrado – Intervenção cirúrgica em questão que se mostra imprescindível para evitar o agravamento da doença – Expressa justificativa do profissional médico acerca da utilização de cada um dos materiais solicitados para a realização do ato cirúrgico – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a parte recorrida requerer o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter o agravante direito à cobertura – Procedimento que, todavia, deverá ser realizado por profissional credenciado – Deferimento em parte da tutela de urgência – Decisão reformada – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000018086
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2239842-71.2020.8.26.0000, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que são
agravantes RICARDO GUILHERME GOMES DA SILVA e ANA LUCIA GOMES
DA SILVA, é agravado CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRALCENTRAL.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores FRANCISCO
LOUREIRO (Presidente sem voto), RUI CASCALDI E CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2239842-71.2020.8.26.0000
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VOTO No 53099
AGRAVO No 2239842-71.2020.8.26.0000 São Bernardo do Campo
AGRAVANTE Ricardo Guilherme Gomes da Silva, menor
representado pela genitora Ana Lucia Gomes da Silva
AGRAVADA Central Nacional Unimed Cooperativa Central
JUIZ Fernando de Oliveira Domingues Ladeira
PLANO DE SAÚDE
Tutela de urgência Existência
de expressa indicação médica quanto à necessidade da
realização de cirurgia de “osteotomia”
Agravante
portador de deformidade dento-facial (“Anomalia da
relação entre as arcadas dentárias”, “Transformação
dentofacial funcional” e “Apneia do sono”) Recusa de
custeio dos materiais necessários ao procedimento pelo
plano de saúde Perigo de dano à saúde do recorrente
demonstrado Intervenção cirúrgica em questão que se
mostra imprescindível para evitar o agravamento da
doença
Expressa justificativa do profissional médico
acerca da utilização de cada um dos materiais solicitados
para a realização do ato cirúrgico
Medida que,
ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que
poderá a parte recorrida requerer o reembolso dos
custos do procedimento, caso se verifique não ter o
agravante direito à cobertura
Procedimento que,
todavia,
deverá
ser
realizado
por
profissional
credenciado
Deferimento em parte da tutela de
urgência
Decisão reformada
Recurso provido em
parte.
Trata-se de agravo tirado de autos de “ação de obrigação de fazer com
pedido de tutela de urgência e danos morais” (fls. 01/20 dos autos principais)
ajuizada por Ricardo Guilherme Gomes da Silva, menor representado pela genitora
Ana Lucia Gomes da Silva, contra Central Nacional Unimed Cooperativa Central,
não se conformando o primeiro com a decisão de fls. 82 dos autos principais, em que
o Juiz de Direito indeferiu o pedido de tutela de urgência por ele formulado. Sustenta
o recorrente, em síntese, que necessita realizar o procedimento cirúrgico indicado
pelo profissional médico, pois “apresenta quadro de deformidade dento facial,
retrusãobimaxilar, estreitamento da via área, apneia obstrutiva do sono, dentes

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caninos impactados e atrésia maxilar transversal, sendo o procedimento tipo Le Fort I
AMB 54160057” (fls. 04). Afirma que o procedimento teria sido autorizado apenas
parcialmente pela operadora de plano de saúde, vez que negado o uso de
determinados materiais. Alega que “a demora na consecução do procedimento
cirúrgico necessário, objeto da lide, certamente acarretará um agravamento da
doença, além de prorrogar as dores e o estreitamento das vias área sem falar na
apneia obstrutiva do sono” (fls. 09/10). Aduz, ainda, que “sempre foi atendido pelo
Dr. Richard Gravalos, sendo este médico de sua confiança, e com quem deseja que
sua cirurgia seja realizada” (fls. 15). Requer, assim, a concessão de antecipação dos
efeitos da tutela e o final provimento do recurso “para reformar a decisão atacada e
determinar a cirurgia” (fls. 18). Foi deferido em parte o pedido de antecipação dos
efeitos da tutela recursal (fls. 104/105). Contraminuta a fls. 111/126. A Procuradoria
de Justiça manifestou-se pelo provimento do recurso (fls. 238/242).
É o relatório.
Como é sabido, “O artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015
exige para a concessão da tutela de urgência a presença cumulativa dos requisitos
do fumus boni iuris e do periculum in mora, sendo que a ausência de qualquer dos
requisitos referidos obsta a referida pretensão” (RCD na AR no 5.879-SE, 1a Seção
do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, em
26/10/2016, DJe 08/11/2016).
No presente caso, verifica-se a presença de tais requisitos.
Com efeito, há probabilidade do direito, certo que, consoante se
observa nos autos, o agravante
beneficiário de plano de saúde mantido pela
recorrida , é portador de deformidade dento-facial (“Anomalia da relação entre as
arcadas dentárias”, “Transformação dentofacial funcional” e “Apneia do sono”)
necessita submeter-se a procedimento de “osteotomia”, havendo indicação expressa
do profissional médico acerca da necessidade de uso de todos os materiais solicitados
(fls. 37/48 dos autos principais), os quais foram parcialmente negados pela agravada.
É evidente, ainda, haver perigo de dano irreparável ao agravante caso
seja não submetido, desde já, ao procedimento indicado. Como observado pelo
representante do Ministério Público a fls. 78/80 dos autos principais, “mister se faz
destacar não ser razoável a demora para a realização da intervenção cirúrgica

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prescrita, em virtude de burocracia exigida pela requerida, sob pena de acarretar
sequelas irreversíveis ao paciente, como o agravamento da doença, a prorrogação
das dores sentidas pelo ora demandante, o estreitamento das vias aéreas e a apneia
obstrutiva do sono”. Ressalta-se que cabe ao médico, e não ao plano de saúde,
prescrever o tratamento mais adequado ao paciente.
Ademais, em princípio, revela-se abusiva a exclusão de cobertura
atinente ao fornecimento de prótese/órtese e de demais materiais solicitados pelo
profissional médico, vez que, “Ainda que admitida a possibilidade de previsão de
cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque,
permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato
de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao
melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou
de internação hospitalar” (AgRg no REsp no 1.242.971 PB, 4a Turma do Superior
Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco Buzzi, em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).
Nesse sentido:
“Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de
Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para custeio de
cirurgia bucomaxilofacial. Inconformismo. Descabimento. Presença dos
requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Procedimento
indicado pelo médico assistente. Incidências das Súmulas n. 96 e 102, desta C.
Corte. Utilização dos materiais necessários à cirurgia justificada pelo médico
assistente. Decisão mantida. Agravo improvido” (Agravo de Instrumento no
2044708-77.2018.8.26.0000 São Bernardo do Campo, 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Rel. Des.Pedro de
Alcântara da Silva Leme Filho, em 09/11/2018).
“PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA
ANTECIPADA PARA A COBERTURA DO MATERIAL NECESSÁRIO.
RECURSO PROVIDO. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que indeferiu
pedido de tutela antecipada para a cobertura do material prescrito. Efeito ativo
deferido. Indicação médica para a realização de cirurgia da coluna, bem como a
utilização dos materiais por ele relacionados. Em caso de modificação em
cognição exauriente, caberá à agravante ressarcir à recorrida todas as despesas

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decorrentes dos materiais em questão. Decisão reformada. Recurso provido”
(Agravo de Instrumento no 2135411-54.2018.8.26.0000 Santos, 10a Câmara
de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Rel. Des.
J.B. Paula Lima, em 24/10/2018).
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Concessão para determinar à ré
a autorização do procedimento cirúrgico indicado à autora, cessando qualquer
cobrança atinente a tal procedimento. Irresignação. Manutenção. II.
Deferimento. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de
recuperação da saúde da paciente. Incontroversa necessidade do procedimento.
Abusividade, neste tocante, de pretensa exclusão dos materiais inerentes aos
atos cirúrgicos em questão. Inteligência do Enunciado no. 22 desta Câmara.
Quadro de dano irreparável, no mais, que decorre da cobrança de valores
vultosos, pelo centro hospitalar, em virtude da negativa de cobertura da ré,
notadamente em se considerando a idade avançada da autora. III. Probabilidade
do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do
artigo 300 do Código de Processo Civil DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO
DESPROVIDO” (Agravo de Instrumento no 2180014-18.2018.8.26.0000

Penápolis, 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo, Rel. Des. Donegá Morandini, em 19/10/2018).
Cumpre observar que a medida não é de absoluta irreversibilidade,
pois, em caso de eventual improcedência da demanda, poderá a recorrida ser
ressarcida de despesas indevidamente cobertas.
Não merece prosperar, todavia, a alegação do recorrente no sentido de
que “sempre foi atendido pelo Dr. Richard Gravalos, sendo este médico de sua
confiança, e com quem deseja que sua cirurgia seja realizada” (fls. 15). É bem certo
que a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de tratamento por profissionais
fora da rede credenciada é excepcional, justificando-se apenas quando inexistir
dentro daqueles pertencentes à rede referenciada estabelecimento ou profissional
capaz de atender às necessidades do paciente.
No presente caso, em sede de cognição sumária, ainda que não se
olvide de que o referido profissional médico seja extremamente capacitado, inexiste

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demonstração inequívoca nos autos de que os profissionais credenciados não sejam
capazes de suprir as necessidades do agravante. Em suma, “diante da livre escolha
do profissional médico não credenciado pela requerida, não seria razoável nem
jurídico impor ao plano de saúde a cobertura integral dos gastos sem a sua ciência
ou aquiescência. Por esta razão, em que pese a alegação de o Dr. Richard Gravalos
ser o médico de confiança do requerente, não há como exigir que o referido
profissional, mesmo não sendo credenciado, seja integralmente remunerado, pela
demandada, pelo procedimento realizado” (fls. 79/80 dos autos principais).
Assim, presentes os requisitos autorizadores para a concessão da
medida pleiteada, nada obsta o deferimento em parte da antecipação da tutela de
urgência, determinando-se à agravada o custeio integral do procedimento cirúrgico
em questão, nos termos da prescrição médica, desde que realizado por profissional
credenciado, conforme já determinado a fls. 104/106.
Dá-se, pois, provimento em parte ao recurso.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator