Tribunal: TJSP
Processo: 1095299-17.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / DIREITO CIVIL
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-22
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
É inadmissível negativa de fornecimento do medicamento "benralizumabe" (FASENRA), o qual tem aplicação endovenosa, com prescrição médica, a paciente diagnosticado com "asma grave eosinofílica", sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000032693
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1095299-17.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE DAME
- INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A.NOTREDAME INTREMÉDICA SAÚDE
S/A, é apelada CARMEN CECILIA GASPAR.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) E DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 22 de janeiro de 2021.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1095299-17.2019.8.26.0100 - MPO
2
Apelação Cível no 1095299-17.2019.8.26.0100
Apelante: Notre Dame - Intermédica Sistema de Saúde S.a.notredame Intremédica
Saúde S/A
Apelado: Carmen Cecilia Gaspar
Comarca: São Paulo
V. 3046
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO
DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE
PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL
DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE
USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE
NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA
SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA
SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO
NÃO PROVIDO.
É inadmissível negativa de fornecimento do medicamento
“benralizumabe” (FASENRA), o qual tem aplicação endovenosa,
com prescrição médica, a paciente diagnosticado com “asma grave
eosinofílica”, sob fundamento de que o tratamento não consta no
rol da ANS.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 197/200), por meio da qual o MM. Juiz da 38a Vara Cível do
Foro Central da Comarca da Capital, em ação de obrigação de fazer, julgou
procedente o pedido inicial para determinar que a ré forneça à autora o
medicamento benralizumabe, enquanto perdurar a prescrição médica. Em razão da
sucumbência, condenou a requerida a arcar com as custas e despesas processuais e
os honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor atualizado da causa.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque (i) o medicamento pleiteado é subcutâneo, não é de cobertura
obrigatória nos planos ambulatoriais;(ii) o contrato da apelada não contempla o
fornecimento de medicamento de uso domiciliar, salvo aqueles expressamente

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1095299-17.2019.8.26.0100 - MPO
3
indicados pela ANS; (iii) o fármaco em questão não está listado dentre aqueles
obrigatórios constantes do rol da ANS.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 218/219).
Contrarrazões apresentadas (págs. 222/225).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.
A sentença judicial, que está suficientemente motivada, deve ser
mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, que ora ratifico, conforme
admite este Tribunal1 e o Colendo Superior Tribunal de Justiça2.
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pela MMa. Juíza Carolina de Figueiredo Dortlhiac
Nogueira que, de maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
De fato. Reconhecida a abusividade da negativa da cobertura, pelo
simples fato do medicamento não constar no rol da ANS, era mesmo de rigor a
condenação da apelante ao custeio do medicamento indicado pelo médico à apelada.
Ocorre que, além da existência de contrato entre as partes ser
incontroversa (pág. 16), restou evidente que a apelada tem diagnóstico de asma
1 Artigo 252 do RITJSP
2 ED no AREsp no 980.631, Rel. Min. Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017; RMS 50.400/MG, Rel. Min.
Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017 e AgInt no AREsp 128.086/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJE
de 21.2.2017

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1095299-17.2019.8.26.0100 - MPO
4
grave eosinofílica (CID J45.1), com risco de crises graves com risco de morte e que
necessita fazer uso do medicamento benralizumabe, conforme indicação médica
(pág. 21).
Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde admitiu que
negou a cobertura do medicamento, sob o argumento de que o medicamento
pleiteado não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar e que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual.
Todavia, não assiste razão à apelante, a qual não produziu nenhuma
prova que tivesse o condão de justificar a sua negativa.
A alegação de que o fornecimento do medicamento não consta do
rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não
exclui a sua responsabilidade. Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica
para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999.
Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome
não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é
incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé,
colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
Aliás, é entendimento pacífico neste Egrégio Tribunal de Justiça
que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102).

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1095299-17.2019.8.26.0100 - MPO
5
Ressalta-se, inclusive, que cabe somente ao médico de confiança da
paciente a indicação pelo procedimento ao qual ela deverá, ou não, submeter-se, não
podendo a Operadora do Plano de Saúde elegê-lo, administrativamente, através de
junta médica.
Nesse sentido tem sido o entendimento do Colendo Superior
Tribunal de Justiça, segundo o qual: “(...) 1. O plano de saúde pode estabelecer
quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura. (...)” (Resp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ
02/04/2007, p. 265).
Há que se considerar também que este Egrégio Tribunal de Justiça,
em caso em que se discutia o fornecimento de medicamento de uso
ambulatorial/domiciliar, decidiu que “pouco importa, nessa perspectiva, o local em
que o paciente recebe o tratamento ou ingere os respectivos medicamentos, se em
regime de internação ou em seu domicílio”3, pois “entendimento contrário
inviabilizaria o tratamento indicado ao autor pelo médico que o acompanha”4 e
“equivale a não prestação do serviço contratado”5.
Enfim, a vigência do contrato restou incontroversa e não há nos
autos prova que justifique a recusa de cobertura.
Em casos semelhantes, nesse sentido foi o entendimento desta
Corte, conforme infere-se dos recentes julgados:
3 TJSP; Apelação Cível 1011779-15.2017.8.26.0009; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a
Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 15/10/2019; Data de Registro: 16/10/2019
4 TJSP; Apelação Cível 1098533-46.2015.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara
de Direito Privado; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 30/09/2019
5 TJSP; Apelação Cível 1066947-20.2017.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara
de Direito Privado; Data do Julgamento: 26/03/2019; Data de Registro: 27/03/2019

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1095299-17.2019.8.26.0100 - MPO
6
Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora idosa (88 anos de idade)
diagnosticada com "asma grave eosinofílica". Operadora-ré que negou o
tratamento com o fármaco denominado Benralizumabe (Fasenra®), de uso
contínuo. Alegação de que não estaria obrigada a fornecer o medicamento
para uso domiciliar, tanto por falta de previsão contratual como legal,
tampouco assim impondo as normas e diretrizes da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS. Abusividade, ante a imprescindibilidade do
tratamento e do conteúdo protetivo à saúde do contrato. Inteligência das
Súmulas 95 e 102 desta Corte. Evolução dos métodos terapêuticos, com
aplicação de medicamento altamente especializado em regime domiciliar,
que não pode ser utilizada em violação a direito. Forma de aplicação que
viabiliza uma maior proteção em relação a infecções hospitalares,
diminuindo o sofrimento da paciente. Sentença reformada, para julgar
procedente
a
ação.
Recurso
provido. (TJSP; Apelação
Cível
1076982-68.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil;
Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30a
Vara Cível; Data do Julgamento: 19/05/2020; Data de Registro:
19/05/2020).
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento
Benralizumabe - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida -
Alegação de que o medicamento indicado não está previsto no rol de
procedimentos da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de
serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita
pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da
medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não
cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de
utilização do medicamento - Dever da ré de fornecer o medicamento
indicado
-
Recurso
desprovido. (TJSP;
Apelação
Cível
1033895-62.2019.8.26.0100; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão
Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5a Vara Cível;
Data do Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Em observância ao artigo 85, §11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para 12% do valor atualizado da
causa.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora