Tribunal: TJSP
Processo: 1013494-11.2020.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-03

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas com tratamento multidisciplinar em favor de menor autora pelo método Pediasuit. Parcial procedência para cobertura pelos métodos tradicionais, dentre da rede credenciada, ou mediante reembolso no caso de ausência na rede. Recurso da autora para cobertura em clínica não credenciada, diante da ausência de tratamento especial na rede

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas com tratamento multidisciplinar em favor de menor autora pelo método Pediasuit. Parcial procedência para cobertura pelos métodos tradicionais, dentre da rede credenciada, ou mediante reembolso no caso de ausência na rede. Recurso da autora para cobertura em clínica não credenciada, diante da ausência de tratamento especial na rede contratada. Recurso da ré para improcedência do pedido ou para que haja a limitação do número de sessões. Recurso da autora que deve ser provido em parte, desprovido o recurso da ré. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas). A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor/beneficiário do plano, dos avanços da ciência. Cobertura que é devida. Necessidade da paciente, portadora de quadro de encefalopatia por variante de um gene (condição rara). Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS). Tratamento que não se confunde com internação psiquiátrica, o que torna descabida a limitação de cobertura ou incidência do percentual de coparticipação. Precedentes. Sentença reformada em parte, para que haja a cobertura dos tratamentos na modalidade especificada pelo médico assistente da autora, dentro da rede credenciada, ou se inexistente, mediante reembolso. Recurso da autora provido em parte, desprovido o da ré.

Inteiro teor:
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas com tratamento multidisciplinar em favor de menor autora pelo método Pediasuit. Parcial procedência para cobertura pelos métodos tradicionais, dentre da rede credenciada, ou mediante reembolso no caso de ausência na rede. Recurso da autora para cobertura em clínica não credenciada, diante da ausência de tratamento especial na rede

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de despesas com tratamento multidisciplinar em favor de menor autora pelo método Pediasuit. Parcial procedência para cobertura pelos métodos tradicionais, dentre da rede credenciada, ou mediante reembolso no caso de ausência na rede. Recurso da autora para cobertura em clínica não credenciada, diante da ausência de tratamento especial na rede contratada. Recurso da ré para improcedência do pedido ou para que haja a limitação do número de sessões. Recurso da autora que deve ser provido em parte, desprovido o recurso da ré. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou Resoluções coligadas). A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia "congelando" procedimentos médicos, privando o consumidor/beneficiário do plano, dos avanços da ciência. Cobertura que é devida. Necessidade da paciente, portadora de quadro de encefalopatia por variante de um gene (condição rara). Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS). Tratamento que não se confunde com internação psiquiátrica, o que torna descabida a limitação de cobertura ou incidência do percentual de coparticipação. Precedentes. Sentença reformada em parte, para que haja a cobertura dos tratamentos na modalidade especificada pelo médico assistente da autora, dentro da rede credenciada, ou se inexistente, mediante reembolso. Recurso da autora provido em parte, desprovido o da ré.