Tribunal: TJSP
Processo: 1005485-77.2019.8.26.0428
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alexandre Marcondes
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Pedido de cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de autismo (reabilitação multidisciplinar pelo "Método ABA"). Recusa fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Irrelevância. Violação ao entendimento consolidado pelo enunciado da Súmula no

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Pedido de cobertura do tratamento prescrito ao autor, portador de autismo (reabilitação multidisciplinar pelo "Método ABA"). Recusa fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Irrelevância. Violação ao entendimento consolidado pelo enunciado da Súmula no 102 desta Corte. Recusa abusiva à luz dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC, não havendo que se falar em qualquer limitação de cobertura nesta fase processual. Precedentes desta C. Câmara e do STJ. Ação parcialmente procedente. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000018010
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005485-77.2019.8.26.0428, da Comarca de Paulínia, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados VITOR
CAMARGO FREIRE (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), GLEICE CAROLINE
CAMARGO (REPRESENTANDO MENOR(ES)) e LEONARDO BARRETO
FREIRE (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALEXANDRE
MARCONDES (Presidente), ANA MARIA BALDY E VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
ALEXANDRE MARCONDES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005485-77.2019.8.26.0428 -Voto no 21050
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6a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1005485-77.2019.8.26.0428
Comarca: Paulínia
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelados: Vitor Camargo Freire, Gleice Caroline Camargo e Leonardo
Barreto Freire
Juiz sentenciante: Carlos Eduardo Mendes
Voto no 21.050
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Sentença de parcial procedência. Pedido de cobertura do
tratamento prescrito ao autor, portador de autismo
(reabilitação multidisciplinar pelo "Método ABA").
Recusa fundada na ausência de previsão no rol de
procedimentos
obrigatórios
da
ANS.
Irrelevância.
Violação ao entendimento consolidado pelo enunciado da
Súmula no 102 desta Corte. Recusa abusiva à luz dos arts.
14 e 51, IV e § 1o do CDC, não havendo que se falar em
qualquer limitação de cobertura nesta fase processual.
Precedentes desta C. Câmara e do STJ. Ação parcialmente
procedente.
Sentença
mantida.
RECURSO
DESPROVIDO.
A r. sentença de fls. 437/439, de relatório
adotado, julgou parcialmente procedente ação movida por Vitor
Camargo Freire, Gleice Caroline Camargo e Leonardo Barreto
Freire em face de Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho
Médico, confirmando a tutela de urgência inicialmente concedida,
obrigando a ré a custear o tratamento prescrito ao paciente, “sem limite
de sessões, duração e quantidade determinada por especialistas, por
meio de clínica credenciada ou, caso não possua, que custeie em clínica

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particular através de pagamento direto ao fornecedor ou reembolso
integral da quantia paga, sem limitação”, e condenando-a ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de
10% sobre o valor da causa.
Recorre a ré, sustentando, em síntese, que não é
obrigada a fornecer ao paciente tratamento não previsto no rol taxativo
da ANS, conforme expressa exclusão contratual, o Ofício no 100/2019 e
o Parecer Técnico no 39/2018, ambos da ANS, o Enunciado no 27 do
CNJ e o decidido no REsp no 173313/PR. Insurge-se contra a
condenação ao pagamento de R$ 7.255,53 a título de reembolso.
Subsidiariamente, pede que o reembolso seja limitado ao que pagaria
pelos métodos tradicionais em sua rede credenciada ou o fornecimento
dos tratamentos em clínicas com as quais firmou acordo comercial
apenas para o cumprimento de liminares (fls. 444/463).
Contrarrazões a fls. 469/475.
A D. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo
desprovimento do recurso (fls. 483/487).
Não há oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Não merece provimento o recurso.
O autor Vitor Camargo Freire é portador de

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transtorno do espectro autista e “necessita de reabilitação específica,
método ABA, terapia ocupacional, psicologia [e] fonoaudiologia”,
conforme os relatórios médicos de fls. 20/23 e 421.
Solicitados os procedimentos necessários, a ré
recusou cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de
procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS (e, consequentemente, no próprio contrato celebrado pelas partes).
Ocorre que as razões da recorrente violam
diretamente o enunciado da Súmula no 102 desta Corte, segundo a qual
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Destarte, tem pouca relevância o fato de o
tratamento pelo denominado “Método ABA” ser experimental ou a falta
de enquadramento em uma ou outra regulamentação da ANS, seja
porque é o profissional que assiste o paciente quem detém o
conhecimento de suas necessidades (sendo dele a responsabilidade pela
orientação terapêutica), seja porque os éditos da referida agência
reguladora possuem somente natureza de diretriz, não podendo limitar
direitos estipulados contratualmente.
Nestes termos, a recusa é abusiva à luz dos
artigos 14 e 51, IV e § 1o do Código de Defesa do Consumidor, não

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havendo que se falar em qualquer limitação de cobertura nesta fase
processual.
Neste sentido já decidiu esta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE
COBERTURA
DE
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR (psicologia comportamental;
terapia ocupacional; fonoaudiologia; psicopedagogia;
equoterapia; e musicoterapia) PRESCRITO À autora,
menor portadora de transtorno de espectro autista.
TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA DO ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA
ANS. IRRELEVÂNCIA. JURISPRUDÊNCIA QUE
SE
VEM
ORIENTANDO
PELO
RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS
CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA
EM TAIS HIPÓTESES. PRECEDENTES DO STJ E
SÚMULA 102 DO TJSP. COBERTURA DEVIDA.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO”
(Apelação no 1016396-65.2019.8.26.0003, Rel. Des.
Vito Guglielmi, j. 06/05/2020).
Outrossim, o Conselho Nacional de Justiça,
embora órgão integrante do Poder Judiciário e de suma importância, é
desprovido de função jurisdicional, e a simples invocação de precedente
que adota posição favorável à ré, desprovido de força vinculante, não
obriga o julgador a demonstrar exaustivamente a superação do
entendimento diverso ou a adotar posição que convém à parte.
Não por outra razão, o próprio STJ tem
entendido que:
“... se os fundamentos do acórdão recorrido
não se mostram suficientes ou corretos na opinião do

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recorrente, não quer dizer que eles não existam. Não se
pode
confundir
ausência
de
motivação
com
fundamentação contrária aos interesses da parte, como
ocorreu na espécie. Violação do art. 489, § 1o, do
CPC/2015
não
configurada”
(AgInt
no
REsp
1.584.831/CE, 2a Turma, Rel. Min. Humberto Martins,
j. 14/6/2016).
Na mesma linha: AgInt no REsp 1649443/RO,
2a Turma, Rel. Min. Og Fernandes, j. 26/09/2017; AgInt nos EDcl no
AREsp 1032390/ES, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j.
22/08/2017; REsp 1770316/SP, 2a Turma, Rel. Min Herman Benjamin,
j. 13/11/2018.
Aliás, o próprio STJ tem reconhecido que o rol
da ANS é meramente exemplificativo, a despeito do precedente
invocado:
“Cabe ressaltar o advento de um precedente
da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto -
REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe
Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe
20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante.
Entretanto,
esse
precedente
não
vem
sendo
acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu
entendimento quanto ao caráter exemplificativo do
referido rol de procedimentos” (STJ, AgInt no AREsp
1721252/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze, j. 15/12/2020).
Por outro lado, a r. sentença não condenou a ré
em quantia líquida e os pedidos subsidiários não podem ser acolhidos,
na medida em que a ré deve cobrir as despesas do tratamento pelo
método prescrito ao paciente.

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Já o pedido de que seja permitido o
fornecimento dos tratamentos em clínicas com as quais a apelante
firmou acordo comercial apenas para o cumprimento de liminares é
inócuo, pois a r. sentença já determina que o tratamento deve ser
prestado “por meio de clínica credenciada ou, caso não possua, que
custeie em clínica particular através de pagamento direto ao fornecedor
ou reembolso integral da quantia paga”.
Por fim, desprovido o recurso, levam-se os
honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
ALEXANDRE MARCONDES
Relator