Tribunal: TJSP
Processo: 1030799-05.2019.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-07
Data de publicação: 2021-01-07

Ementa:
Ação de indenização – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Necessidade de atendimento médico-hospitalar em caráter de urgência/emergência – Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência – Inadmissibilidade – Dicção da Súmula n. 469, STJ – Código de Defesa do Consumidor que tem aplicação na espécie – Inteligência do teor da Súmula n.

Ementa:
Ação de indenização – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Necessidade de atendimento médico-hospitalar em caráter de urgência/emergência – Recusa do plano quanto à cobertura em razão do período de carência – Inadmissibilidade – Dicção da Súmula n. 469, STJ – Código de Defesa do Consumidor que tem aplicação na espécie – Inteligência do teor da Súmula n. 103 deste E. Tribunal de Justiça – Danos morais – Caracterização – Sucumbência mantida – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1030799-05.2019.8.26.0564
Registro: 2021.0000002168
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1030799-05.2019.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é
apelante SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., são apelados
GUSTAVO CORREIA SEITI NAKAMURA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S))
e DANIELLE CORREIA TEIXEIRA NAKAMURA (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), ENIO ZULIANI E FÁBIO QUADROS.
São Paulo, 7 de janeiro de 2021.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível - 1030799-05.2019.8.26.0564
VOTO No 28.359
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VOTO No 28.359
Apelante: Santa Helena Assistência Médica S.A.
Apelado: G. C. S. N. (menor representado)
Comarca: São Bernardo do Campo (7a Vara Cível)
Juíza: Juliana Pires Zanatta Cherubim
Ação de indenização
Plano de saúde
Sentença de
procedência Insurgência da requerida Necessidade de
atendimento
médico-hospitalar
em
caráter
de
urgência/emergência Recusa do plano quanto à cobertura
em razão do período de carência
Inadmissibilidade

Dicção da Súmula n. 469, STJ
Código de Defesa do
Consumidor que tem aplicação na espécie Inteligência do
teor da Súmula n. 103 deste E. Tribunal de Justiça Danos
morais Caracterização Sucumbência mantida Recurso
não provido.
Nega-se provimento ao recurso.
Vistos,
Ao relatório de fls. 136/137, acrescento ter
a r. sentença julgado procedente o pedido, condenando as rés
solidariamente, a (i) arcar com o pagamento total das despesas
hospitalares, convolando em definitiva a antecipação de tutela, a fim de
determinar a exclusão do nome da genitora do menor do cadastro de
inadimplentes; e (ii) pagar danos morais ao autor no importe de R$
10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pela Tabela do TJSP,
desde a data do arbitramento, e juros de mora de 1% (um por cento) ao
mês, desde a citação. Diante da sucumbência, condenou a ré ao

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pagamento das respectivas verbas.
Foram opostos embargos de declaração
pela ré (fls. 145/149), os quais foram rejeitados pela decisão de fls.
157/158.
A ré interpôs recurso de apelo (fls.
167/189), pugnando pela reforma da r. sentença para que o feito seja
julgado improcedente, com a inversão dos respectivos ônus. Argumenta
que o plano de saúde em questão está em período de carência para
internações, uma vez que o contrato teve início em 04.02.2020, mas o
autor teve de ser internado antes do prazo de carência contratual devido
à urgência. Tece comentários acerca da diferença entre emergência e
urgência, sendo que o artigo 12 da lei 9656/98 autoriza que a carência
para internação seja de 180 dias, estabelecendo ainda o prazo máximo de
24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Alega que o
quadro clínico do autor não é de urgência, com cobertura a partir de 24
horas, mas sim de emergência, devendo cumprir o período de carência
estipulado em contrato expresso. Afirma que a exclusão de cobertura é
expressa. Aduz não terem sido caracterizados danos morais à hipótese,
pugnando, subsidiariamente, pela redução do “quantum” indenizatório.
Subsidiariamente, pugna pela redução do valor dos honorários
advocatícios de sucumbência.
Contrarrazões às fls. 200/207.
Parecer da D. Procuradoria Geral de
Justiça às fls. 231/235.
As partes não se opuseram ao julgamento

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virtual.
É o relatório.
A sentença apelada não comporta reforma
e deve ser mantida nos termos Artigo 252 do Regimento Interno desta
Corte de Justiça (“Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando, suficientemente
motivada, houver de mantê-la, apreciando, se houver, os demais
argumentos recursais capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada
no julgamento”).
Neste sentido já se decidiu por este E.
Tribunal de Justiça (9264698-97.2008.8.26.0000-Apelação - Relator:
Walter Fonseca; 0008361-07.2012.8.26.0577 - Apelação - Relator:
Eduardo Siqueira; 0001182-04.2009.8.26.0035
Apelação - Relator:
Jacob Valente; 0004265-82.2010.8.26.0038
Apelação - Relator:
Marino Neto; 0000487-46.2010.8.26.0607 - Apelação - Relator: Caetano
Lagrasta; 0019028-68.2011.8.26.0001 Apelação - Relator: Spencer
Almeida Ferreira; 0005752-33.2012.8.26.0292 - Apelação - Relator:
Donegá Morandini; 0010369-74.2010.8.26.0011 - Apelação - Relator:
Ribeiro da Silva; 9128120-93.2009.8.26.0000 - Apelação - Relator:
Fábio Quadros; 0032532-52.2008.8.26.0000 - Apelação - Relator:
Miguel Brandi; 0014864-83.2012.8.26.0564 - Apelação - Relator:
Theodureto Camargo).
Na mesma senda julgados do Superior
Tribunal de Justiça: REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel. Min. João
Otávio de Noronha, j. em 04.09.2007; REsp n° 592.092-AL, 2a Turma,

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Rel. Min. Eliana Calmon, j. em 17.12.2004; REsp n° 265.534- DF, 4a
Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, j. em 1.12.2003.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em
relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
Aduz o autor, de apenas 1 ano de idade,
que necessitou de atendimento médico hospitalar em razão de
diagnóstico de broncopneumonia NE e bronquiolite aguda, recebendo
indicação de internação hospitalar. A ré, por sua vez, negou cobertura da
internação por prazo superior a 12 horas, em razão de estar no prazo de
carência.
O autor figura como beneficiário do plano
de saúde administrado pela requerida. Contudo, a cobertura de despesas
médico-hospitalares referentes ao atendimento prestado ao requerente
foi recusada, sob a alegação de que se encontrava em período de
carência.
Todavia,
cumpre
destacar
que
não
comporta acolhimento a alegação da requerida de que o plano de saúde

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não poderia cobrir as despesas médico hospitalares do autor em razão do
período de carência, uma vez que, conforme destacado, era necessário o
atendimento em razão do quadro de broncopneumonia NE e bronquiolite
aguda, com urgência.
Anote-se
que
caberia
à
requerida
comprovar que o atendimento dispensado ao autor não poderia ser
classificado como urgência/emergência, contrariando aquilo que vem
relatado pelos documentos que acompanham a inicial, o que não se
verificou.
Ademais, comporta aplicação do teor da
Súmula 103 desta Corte de Justiça: É abusiva a negativa de cobertura
em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em
curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98.
Com efeito, preleciona o artigo 12, inciso
V, c, da Lei 9656/98:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a
vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §
1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas
nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência”
Nesse sentido é o entendimento desta E.
Corte de Justiça em casos análogos:

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1051923-54.2014.8.26.0100
Apelação/Planos
de
Saúde
Relator(a): Rui Cascaldi
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 26/04/2016
Data de registro: 27/04/2016
Ementa: PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer
c/c indenizatória por danos morais
Sentença de
procedência, para determinar que a operadora de plano de
saúde arcasse com os gastos de internação e tratamentos
da autora e de seu filho recém-nascido, e para condená-la,
por danos morais, ao pagamento de R$50.000,00 Autora
apelada, grávida, que se encontrava no período de
carência do plano Situação de urgência comprovada por
laudo médico, que asseverava a necessidade de parto e de
internação
Negativa do plano que é abusiva

Desnecessário o cumprimento do período de carência,
mesmo que se trate de gravidez - Inteligência do art. 35-
C, I, da Lei 9.656/98 Resolução no 13/98 do CONSU é
meramente regulamentar e não pode prevalecer sobre a
permissão dada pela Lei no 9.656/98 para internação em
caso de urgência e emergência
Danos morais

Ocorrência

Quantum
indenizatório
que
deve
ser
minorado para R$20.000,00
Decisum parcialmente
modificado Recurso parcialmente provido.
Por outro lado, os danos morais decorrem
do sofrimento causado ao requerente, vez que em tenra idade e
diagnosticado com grave doença, teve a cobertura de atendimento
negada em razão de suposta carência contratual.
Assim, os danos morais, decorrentes da
incerteza da cobertura do procedimento, bem como o nexo de
causalidade entre a conduta lesiva e o resultado danoso, autorizam a
condenação da requerida ao pagamento da verba indenizatória.
Com relação ao valor da indenização por
danos morais, tem-se que o montante não pode representar premiação à
vítima, destinando-se à justa compensação pelos danos experimentados,
não podendo caracterizar enriquecimento sem causa, vedado pelo
ordenamento jurídico. Da mesma forma, o valor da indenização não
pode ser ínfimo e não deve premiar o ato ilícito, devendo ser observada

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a capacidade financeira da requerida e os danos causados ao autor por
sua conduta quando da fixação do montante indenizatório, atendendo-se,
assim, aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
A fixação de seu valor deve atender, pois,
aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Com efeito:
“Após a Constituição de 1988 não há mais nenhum valor
legal prefixado, nenhuma tabela ou tarifa a ser observada
pelo juiz na tarefa de fixar o valor da indenização pelo
dano moral, embora deva seguir, em face do caso
concreto, a trilha do bom-senso, da moderação e da
prudência, tendo sempre em mente que se, por um lado, a
indenização deve ser a mais completa possível, por outro,
não pode tornar-se fonte de lucro indevido.” (CAVALIERI
FILHO, Sérgio, Programa de responsabilidade civil,
9. ed., São Paulo: Atlas, 2010, p. 100).
A quantia de R$ 10.000,00 se mostra
suficiente para reparar os danos sofridos, devendo ser mantida.
Os
honorários
advocatícios
foram
corretamente fixados na quantia de 10% sobre o valor da condenação a
qual atende aos requisitos dispostos no artigo 85, § 2o do Código de
Processo Civil.
Portanto, a r. sentença deve ser mantida
nos moldes em que lançada, tendo conferido satisfatória resolução à lide.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora