Tribunal: TJSP
Processo: 1038338-25.2020.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
INÉPCIA DA INICIAL. Existência de pedido certo e bem delimitado. Requisitos do art. 319, do CPC preenchidos. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de câncer de colo uterino, com metástase. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Pembrolizumabe (Keytruda). Alegação de ausência de cobertura contratual, pois não consta no rol da ANS. Abusividade. Prescrição médica.

Ementa:
INÉPCIA DA INICIAL. Existência de pedido certo e bem delimitado. Requisitos do art. 319, do CPC preenchidos. Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de câncer de colo uterino, com metástase. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Pembrolizumabe (Keytruda). Alegação de ausência de cobertura contratual, pois não consta no rol da ANS. Abusividade. Prescrição médica. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Medicamento com registro na ANVISA. Precedentes. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000048509
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1038338-25.2020.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante VIVIANE DE
SENA SILVA, é apelado BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores A.C.MATHIAS
COLTRO (Presidente) E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1038338-25.2020.8.26.0002 - 2
Apelação Cível no 1038338-25.2020.8.26.0002
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Viviane de Sena Silva
Apelado: Bradesco Saúde S/A
Comarca: São Paulo - 1a Vara Cível
Processo de Origem: 1038338-25.2020.8.26.0002
Juiz(íza) Prolator(a): Fabiana Feher Recasens
VOTO no 14994
INÉPCIA DA INICIAL. Existência de pedido certo e bem
delimitado. Requisitos do art. 319, do CPC preenchidos.
Preliminar afastada.
PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de câncer de colo uterino,
com metástase. Negativa de cobertura do tratamento com
medicamento Pembrolizumabe (Keytruda). Alegação de ausência
de cobertura contratual, pois não consta no rol da ANS.
Abusividade. Prescrição médica. Inteligência das Súmulas 95 e
102 desta Corte. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor.
Medicamento com registro na ANVISA. Precedentes. Sentença
mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não
provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
procedente pela r. sentença de fls. 290/294, cujo relatório fica adotado, para
condenar
a
requerida
a
arcar
com
o
medicamento
KEYTRUDA

Pembrolizumabe na dose de 200mg, a ser ministrado conforme prescrição
médica, até a alta médica. Pela sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento
das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% do valor
da causa.
Inconformada, apela a ré (fls. 296/318), sustentando,
em síntese: 1) inépcia da inicial; 2) a negativa é lícita, pois o medicamento não
possui cobertura contratual, uma vez que não consta do rol taxativo da ANS, nem
é registrado pela ANVISA, sendo de utilização off label; 3) em caso de reembolso,
os valores devem obedecer aos limites do contrato. Pede a reforma da r.
sentença.
Regularmente processado e preparado o recurso
(fls.321/322).

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A
parte
contrária
apresentou
contrarrazões
(fls.325/333).
É o relatório.
Não há que se falar em inépcia da petição inicial, pois
houve a descrição dos fatos, bem como da causa de pedir com suas
especificações.
Ademais, a petição inicial preenche os requisitos do
art. 319 do Código de Processo Civil, devendo, portanto, ser afastada a preliminar
arguida.
No mérito, o recurso não comporta provimento.
Consta dos autos que a autora é beneficiária de plano
de saúde operado pela ré (fls.26), e que foi diagnosticada com câncer de colo
uterino, com metástase de pulmões, pleura e ossos, sendo-lhe indicado
tratamento com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) (fls.30/31). Solicitada
a cobertura do tratamento indicado, houve negativa da ré (fls. 28 e 29), motivo
pelo qual requer seja condenada a fornecer todo o tratamento oncológico do
autor, até a alta médica definitiva.
Trata-se de relação jurídica regida pelas normas do
Código de Defesa do Consumidor, de acordo com a Súmula no 608 do Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Portanto,
as
cláusulas
contratuais
devem
ser
interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
A jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem
se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano
definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou
tratamento, prevalecendo a prescrição médica.
Aplicáveis ao caso as Súmulas 95 e 102 deste E.
Tribunal de Justiça, que dispõem:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos

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associados a tratamento quimioterápico”.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar no rol de procedimentos da ANS”.
Assim, considerando que houve expressa indicação
médica para o tratamento realizado, a recusa da ré é inadmissível.
Outrossim, em observância aos princípios do Código
de Defesa do Consumidor, não há mesmo que se falar em exclusão ou limitação
de cobertura, pois negar cobertura ao procedimento em discussão equivaleria a
negar cobertura à própria patologia que possui cobertura pelo contrato firmado.
Anote-se que o medicamento pembrolizumabe possui
registro no órgão regulador (fls. 45).
Em casos semelhantes decidiu esta Corte:
“APELAÇÃO.
Plano
de
Saúde.
Quimioterapia.
Pembrolizumab. Negativa lastreada em uso off label. Alegação de
inexistência de previsão do fármaco no rol de procedimentos da ANS. Rol da
ANS consiste em referência de cobertura mínima. Inexistência de prova de
que o medicamento estaria desamparado de evidências científicas. Incidência
da súmula no 102, TJSP. Recursa abusiva. Honorários advocatícios. Fixação
por equidade. Arbitramento indevido por não preencher as hipóteses legais
para o caso vertente. Fixação por percentual sobre o valor atribuído à causa.
Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré a que se nega provimento.
Recurso dos patronos da autora provido.” (TJSP; Apelação Cível 1112254-
94.2017.8.26.0100; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão
Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29a Vara Cível;
Data do Julgamento: 07/08/2019; Data de Registro: 07/08/2019)
“Plano
de
saúde.
Obrigação
de
fazer.
Segurada
diagnosticada com neoplasia maligna de peritoneo, com metástase para
fígado, pulmões e ovários. Prescrição médica positiva a tratamento com o
medicamento "Keytruda® (Pembrolizumab). Recusa da operadora de saúde.
Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à
natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às
diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão
contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza
a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA.
Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura
evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio
protetivo. Impostura evidenciada. Aplicabilidade das Súmulas nos 95 e 102
desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que
fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e
422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora
quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente.

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Apelação Cível no 1038338-25.2020.8.26.0002 - 5
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.” (TJSP;
Apelação
Cível
1038044-38.2018.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20a Vara Cível; Data do
Julgamento: 07/08/2019; Data de Registro: 07/08/2019)
Ressalte-se, ainda, que a medicina é empírica,
portanto, a alegação de que o medicamento não possui cobertura obrigatória por
não se encontrar no rol da ANS, é insuficiente para obstar a pretensão da autora.
Confira-se o julgado deste Egrégio Tribunal:
“(...) é sabido que a edição do rol de procedimentos pela
ANS é periódica, naturalmente não acompanhando o desenvolvimento da
ciência e da tecnologia de medicamentos, como neste caso. Nem poderia o
rol expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do tratamento da
moléstia contratual e legalmente assegurado. Não se pode limitar tratamento
indispensável à integridade da saúde do paciente, excluindo medicamentos
necessários e adequados ao caso (segundo o médico responsável), sob a
singela alegação de que não constantes do rol da ANS.” (Apelação no
0002082-18.2007.8.26.0306. Relator Desembargador João Carlos Saletti.
Décima Câmara de Direito Privado. J. 8-4-2014).
Não se trata de garantir cobertura irrestrita ao usuário,
ou mesmo de conferir direitos além dos avençados, mas promover o tratamento
necessitado, sobretudo em observância ao direito constitucionalmente garantido
a uma vida digna, além de assegurar o acesso aos avanços da medicina.
Assim, de rigor a manutenção da sentença.
Diante do não provimento do recurso, majoro os
honorários advocatícios para 15% do valor da causa, nos termos do disposto no
artigo 85, §11o, do Código de Processo Civil.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Diante do exposto, nega-se provimento ao recurso,
com observação quanto à majoração dos honorários.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora