Tribunal: TJSP
Processo: 1007520-87.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenizatória – Autor que necessitava de atendimento devido a diagnóstico de diverticulite aguda perfurada bloqueada – Alegação de existência de carência não cumprida – Situação de urgência e emergência que afasta a carência – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei no 9.656/98 – Recusa abusiva – Ocorrência de danos

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer cumulada com indenizatória – Autor que necessitava de atendimento devido a diagnóstico de diverticulite aguda perfurada bloqueada – Alegação de existência de carência não cumprida – Situação de urgência e emergência que afasta a carência – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei no 9.656/98 – Recusa abusiva – Ocorrência de danos morais – Arbitramento em R$ 10.000,00 – Recurso do autor provido, improvido o da ré.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Registro: 2021.0000050987
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007520-87.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
EDMILSON CRISTIANO SALLA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado/apelante
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso do autor e negaram provimento ao recurso da ré. V.U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
LUIS MARIO GALBETTI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO 28694
Apelação no 1007520-87.2020.8.26.0100
Apelantes/Apelados: Edmilson Cristiano Salla
Notre Dame Intermédica Saúde S.A.
Origem: 9a Vara Cível do Foro Central Cível
Juiz: Rodrigo Galvão Medina
Plano de saúde
Obrigação de fazer cumulada
com indenizatória
Autor que necessitava de
atendimento devido a diagnóstico de diverticulite
aguda perfurada bloqueada
Alegação de
existência de carência não cumprida Situação de
urgência e emergência que afasta a carência

Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-
C da Lei no 9.656/98
Recusa abusiva

Ocorrência de danos morais Arbitramento em R$
10.000,00 Recurso do autor provido, improvido o
da ré.
1. Trata-se de apelações interpostas contra
sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados
em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória.
Alega o autor, ora apelante, que: a) faz jus
aos danos morais, notadamente considerada a gravidade de seu quadro
clínico; b) a não aceitação de atendimento acarretaria sua imediata
remoção ao SUS; c) o procedimento foi realizado após imposição
judicial; d) deve ser a apelada condenada integralmente na
sucumbência

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A ré, por seu turno, afirma que: a) estava
vigente a carência contratual, válida a respectiva cláusula; b) comporta
observância o princípio do pacta sunt servanda; c) inexistiu
demonstração de situação de urgência/emergência; d) a internação era
eletiva; e) os funcionários do nosocômio credenciado se recusaram a
fornecer documentos atestando situação de urgência ou emergência na
forma pleiteada pelo apelado; f) o relatório médico foi emitido em razão
da insistência do apelado, sem indicar situação de urgência/emergência;
g) o único momento em que o relatório aponta urgência é em relação ao
exame admissional, utilizado para diagnóstico; h) o conteúdo do relatório
médico indica tratar-se de quadro clínico estável, sem a necessidade de
intervenção médica imediata; i) ainda que fosse caso de quebra da
carência, sua responsabilidade seria limitada às primeiras 12 horas em
caso de internação.
É o relatório.
2. O dispositivo da sentença:
“Dando os trâmites por findos e por estes
fundamentos, julgo parcialmente procedente a
presente ação judicial movida por EDMILSON
CRISTIANO SALLA contra a NOTRE DAME
INTERMÉDICA
SAÚDE
S/A
Via
de
conseqüência, condeno "a Ré na obrigação
requerida definitivamente" "para determinar que a
Ré autorize e custeie o procedimento médicos
necessários,
inclusive
internação
em
apartamento conforme o plano contratado pelo

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Autor, ADVANCE 700". Na forma do disposto no
artigo 86, do Código de Processo Civil, noto que
ambas as partes litigantes são sucumbentes
recíprocas, razão pela qual as despesas
processuais
e
custas
judiciais
serão
igualitariamente suportadas pelas mesas, sendo
que seus causídicos serão pagos por cada
constituinte. P. R. I. C”.
Consta da inicial que o autor é beneficiário
de um plano de saúde administrado pela ré desde 14/09/2019. Em
29/01/2020, foi diagnosticado com diverticulite aguda perfurada
bloqueada, com indicação de internação hospitalar e tratamento com
antibiótico intravenoso, negado pela ré sob a alegação de carência
contratual.
Constou do relatório médico: “Foi feito o
diagnóstico de diverticulite aguda perfurada bloqueada, com indicação de
internação hospitalar e tratamento com antibioticoterapia intravenosa, hidratação e
sintomáticos, aos cuidados da cirurgia geral” (conferir fl. 28).
A indicação expressa da necessidade de
internação hospitalar, tratamento com medicação intravenosa e
encaminhamento do paciente aos cuidados da cirurgia geral, ainda que
ausente a expressão “urgência” do tratamento prescrito, por si só,
justifica o rompimento da carência contratual.
De acordo com o art. 12, inciso V, alínea
“c” da Lei 9.656/98, o plano de saúde não pode negar cobertura para

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casos de urgência médica.
Também o art. 35-C da mesma Lei
determina que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de
urgência e emergência.
De acordo com a Súmula 103 deste
Tribunal de Justiça:
“É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98”.
No mesmo sentido é a Súmula 597 do
Superior Tribunal de Justiça:
“A cláusula contratual de plano de saúde que
prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações
de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo
máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Assim, a hipótese era mesmo de cobertura
das despesas médicas do autor, sem qualquer limitação.
O dano moral é aquele que ofende a um

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atributo da personalidade, tais como a vida, a integridade física, a
intimidade, a vida privada, a honra, dentre outros (artigo 5o, inciso X da
Constituição Federal).
Em regra, não ensejam danos morais o
simples descumprimento de contrato, para o que a indenização deve
estar adstrita à seara patrimonial.
Neste caso concreto o dano causado
extrapola o mero aborrecimento, ofendendo de forma anormal os direitos
da personalidade.
Neste sentido o posicionamento do
Superior Tribunal de Justiça:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
RECURSO
ESPECIAL AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS
MATERIAIS
E
COMPENSAÇÃO
DE
DANOS
MORAIS RECUSA INDEVIDA À COBERTURA DE
TRATAMENTO DE SAÚDE
DANO MORAL

FIXAÇÃO.
A recusa, pela operadora de plano de saúde, em
autorizar tratamento a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, implica dano moral ao
conveniado, na medida em que agrava a situação de
aflição psicológica e de angústia no espírito daquele
que necessita dos cuidados médicos. Precedentes.
Recurso especial provido. (STJ REsp 1.322.914
(2012/0097003-6) 3a T. Rela Mina Nancy Andrighi
DJe 12.03.2013).
Em face dessas circunstâncias, reputo

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razoável a fixação dos danos morais em R$ 10.000,00
3. Ante o exposto e por tudo mais que dos
autos consta, DOU PROVIMENTO ao recurso do autor para condenar a
ré em R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção monetária
pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça a partir da publicação do
acórdão, e juros legais da citação, além da sucumbência, arbitrados os
honorários advocatícios em 20% do valor da condenação, e NEGO
PROVIMENTO ao recurso da ré.
LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR