Tribunal: TJSP
Processo: 1034527-54.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-12-10
Data de publicação: 2021-12-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. Art. 1.030, II, DO CPC. PLANO DE SAÚDE. Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral. Tema 123. Afastamento da incidência da Lei no 9.656/98.

Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese e materiais

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. Art. 1.030, II, DO CPC. PLANO DE SAÚDE. Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral. Tema 123. Afastamento da incidência da Lei no 9.656/98.

Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese e materiais ligados ao ato cirúrgico. Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde e o contrato de prestação de serviços formam uma rede contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor. Glosa que se mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento realizado. Reconhecimento da abusividade da negativa contratual, com fundamento no CDC e no Código Civil. Dano moral. Ocorrência. Recurso da ré improvido e provido o recurso do autor.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. Art. 1.030, II, DO CPC. PLANO DE SAÚDE. Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral. Tema 123. Afastamento da incidência da Lei no 9.656/98.

Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese e materiais

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. Art. 1.030, II, DO CPC. PLANO DE SAÚDE. Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência ou não adaptados. Tese firmada pelo STF em sede de repercussão geral. Tema 123. Afastamento da incidência da Lei no 9.656/98.

Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese e materiais ligados ao ato cirúrgico. Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Exclusão que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Despesas glosadas que estão intimamente relacionadas com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde do beneficiário. Contrato de assistência à saúde e o contrato de prestação de serviços formam uma rede contratual, gerando uma expectativa legítima no consumidor. Glosa que se mostra abusiva. Plano de saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento realizado. Reconhecimento da abusividade da negativa contratual, com fundamento no CDC e no Código Civil. Dano moral. Ocorrência. Recurso da ré improvido e provido o recurso do autor.