Tribunal: TJSP
Processo: 1000882-28.2018.8.26.0223
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência em face de sentença que julgou procedente o pedido para obrigar a operadora de plano de saúde a cobrir as despesas integrais com tratamento "home care", condenando-a ainda ao pagamento de indenização para ressarcimento de danos morais arbitrados em R$ 10.000,00 – Aplicação do regime jurídico protetivo do consumidor – Súmula 608 do STJ e 102 do TJSP -

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência em face de sentença que julgou procedente o pedido para obrigar a operadora de plano de saúde a cobrir as despesas integrais com tratamento "home care", condenando-a ainda ao pagamento de indenização para ressarcimento de danos morais arbitrados em R$ 10.000,00 – Aplicação do regime jurídico protetivo do consumidor – Súmula 608 do STJ e 102 do TJSP - Recusa infundada e abusiva, a justificar a indenização para ressarcimento dos danos morais – Sentença que julgou procedente o pedido mantida por seus próprios fundamentos – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000023687
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000882-28.2018.8.26.0223, da Comarca de Guarujá, em que é apelante UNIMED DE
SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados RAPHAEL DE
JONG ANDRADE e BARBARA DE JONG ANDREANI (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, negaram provimento ao recurso, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 20 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO N°: 1000882-28.2018.8.26.0223
APELANTE:
UNIMED
DE
SANTOS
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO
APELADO: RAPHAEL DE JONG ANDRADE (MENOR)
COMARCA: GUARUJÁ
VOTO No 23877
EMENTA
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Insurgência
em face de sentença que julgou procedente o
pedido para obrigar a operadora de plano de saúde
a cobrir as despesas integrais com tratamento
“home care”, condenando-a ainda ao pagamento
de
indenização
para
ressarcimento
de
danos
morais arbitrados em R$ 10.000,00
Aplicação
do regime jurídico protetivo do consumidor

Súmula 608 do STJ e 102 do TJSP - Recusa
infundada e abusiva, a justificar a indenização
para ressarcimento dos danos morais
Sentença
que julgou procedente o pedido mantida por seus
próprios fundamentos Recurso improvido.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação
interposto
por
UNIMED
DE
SANTOS
COOPERATIVA
DE
TRABALHO MÉDICO, por meio do qual objetiva a reforma da
sentença de fls. 250/254, que julgou procedente o pedido para
“a) condenar a ré ao cumprimento de obrigação de fazer
consistente em autorizar a realização e arcar com os custos
integrais de atendimento na modalidade “home care”, com
cuidados de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, terapeuta
ocupacional, nutricionista, visita médica, enfermeira, fralda
descartável,
oxímetro,
aspirador
cirúrgico,
e
demais
procedimentos ali indicados, além de sondas e dieta específica,
e cuja cobertura lhe fora negada.; b) condenar a ré a pagar ao
autor, a título de indenização por danos morais, a quantia de
R$10.000,00 (dez mil reais), valor que deverá ser atualizado
monetariamente, e acrescido de juros de mora de 1% (um por
cento) ao mês a partir data do arbitramento”, impondo-lhe o

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
pagamento das custas despesas processuais e verba honorária
fixada em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da
causa (R$ 57.240,00 para fevereiro de 2018).
Em suas razões reitera as alegações deduzidas
em contestação, mais bem resumida na sentença, cujo relatório
ora se adota, daí porque pugna pela inversão do julgado.
Contrarrazões a fls. 264/272.
A Procuradoria Geral de Justiça exarou parecer
a fls. 283/294, opinando pelo improvimento do recurso.
É o relatório.
O recurso não merece provimento, devendo a
sentença ser mantida por seus próprios fundamentos, inclusive
quanto ao “quantum” arbitrado a título de indenização para
ressarcimento dos danos morais.
A ora apelante, insiste na improcedência do
pedido, ao fundamento de que há cláusula de exclusão de
cobertura de tratamento “home care”, embora disponibilize
equipe multidisciplinar, não se configurando ato ilícito que lhe
impusesse o dever de indenizar.
Mas, sem razão.
O autor é portador de encefalopatia hipóxico-
isquêmica e há indicação médica de tratamento domiciliar (fls.
26).
Para
a
relação
contratual
adota-se
o
entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, para aplicar o regime protetivo ao consumidor que
adere ao contrato de plano de saúde, justamente para evitar
dissabores e garantir a segurança do tratamento da doença.
A operadora não pode definir qual o tratamento
será adotado, porque não é o médico responsável, único com
essa prerrogativa profissional.
Por isso, não pode se imiscuir na condição de
esculápio, para dizer se este ou aquele tratamento não tem
cobertura contratual.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Quanto a necessidade de equilíbrio contratual
é sabido que o valor da mensalidade resulta justamente da
adoção de fórmula atuarial prévia, que projeta, à vista dos riscos
e perfil dos beneficiários do plano de saúde ou seguro saúde,
quais custos serão cobertos no decorrer da longa duração do
contrato.
Ao aceitar a proposta, a ré, ora apelante, que é
estipulante do contrato, sabia previamente dos riscos e dos
custos com o tratamento do beneficiário, cumprindo-lhe, quando
muito, revisar a mensalidade dentro de reajustes baseados nos
mesmos critérios atuariais.
No
caso
concreto,
é
incontroverso
o
diagnóstico do autor.
A negativa pela adoção de cláusula restritiva a
determinado tratamento, por método mais adequado e muitas
vezes não previsto na avença, mostra-se abusiva pois não adota
interpretação mais favorável ao contratante aderente que se vê
alijado da possibilidade do melhor e mais adequado tratamento.
A internação do autor para fins do tratamento
indicado pelo médico responsável seria coberta pelo plano de
saúde, não se podendo aceitar o argumento de que o mesmo
tratamento ministrado em regime domiciliar não o seria, pois
contraria justamente a adoção de interpretação mais benéfica de
cláusula em favor do contratante aderente.
Vale dizer: justamente em razão da natureza
do contrato relacional, a adoção de interpretação mais favorável
ao contratante aderente, por expressa previsão no Código de
Defesa do Consumidor e no Código Civil, implica em norma
cogente que deveria ser obedecida pelo contratante estipulante.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, não se exigindo maior
esforço
de
intelecção
para
verificar no caso concreto a
premência e necessidade do tratamento indicado pelo médico
responsável pelo tratamento da autora.
Do contrário, de que valeria o pagamento
mensal do plano de saúde para a autora, se vier a ser privada

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
do melhor tratamento?
Tal argumento, ademais, não se coaduna com
o entendimento consolidado na Súmula 102 do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, segundo o qual “havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS”.
Essa recusa por parte da ré, portanto, mostrou-
se abusiva e justificou o arbitramento do dano moral que, no
caso
concreto,
é
“in
re
ipsa”,
dispensando
qualquer
demonstração
da repercussão danosa o âmbito da lesão
extrapatrimonial
e
cujo
valor
atendeu
aos
critérios
de
razoabilidade e proporcionalidade e que se mostrou como valor
de desestímulo.
A quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
guarda congruência com aqueles critérios e serve para inibir
novas práticas abusivas das operadoras de planos de saúde,
cuja negativa é sistemática, já que nunca adotam interpretação
mais favorável ao contratante aderente, visando sempre a
maximização de seus lucros.
A sentença, portanto, deve ser mantida por
seus próprios fundamentos, eis que enfrentou os fundamentos
reprisados nas razões recursais.
Em razão do improvimento do recurso, arbitram-
se os honorários sucumbenciais recursais em 5% (cinco por
cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do
disposto no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil,
considerando a extensão dos trabalhos do patrono do vencedor
(do autor) no âmbito recursal.
Diante do exposto, meu voto nega provimento
ao recurso.
REZENDE SILVEIRA
Relator designado

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 30569/2020
Apelação Cível no 1000882-28.2018.8.26.0223
Comarca: Guarujá
Apelante: Unimed de Santos Cooperativa de Trabalho Medico
Apelados: Raphael de Jong Andrade e Barbara de Jong Andreani
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30569
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Deveras, a sentença merece ser mantida, inda que em parte apenas.
As partes não acostaram aos autos o contrato original devidamente assinado pela
Apelante.
Os dois falharam grandemente. Absurda a comparência em juízo sem
o contrato; de aí fica mesmo difícil mandar à observância de pactos que nem ao menos
contém assinatura do contratante pelo que a situação é mesmo aquele que foi localizada
pela R. sentença, e da parte Ré há que ser exigido o mínimo de prova, para que o
julgador haja embasamento de suas decisões; aqui, repita-se, claudicou a tese da Ré
justamente por deficiências na formação de sua defesa, de sorte que em verdade o apelo
não comporta acatamento.
Na hipótese de ser resistida a pretensão exarada na inicial, havia de
haver convincente embasamento na recusa de cobertura; e em verdade não é isso o que
se vê dos autos; documentação trazida sem o menor adminículo de prova a vincular o
contratante, pelo que outra solução não havia que ser tomada senão aquela, pela R.
sentença, como realizado.
As empresas se esmeram em ultimar contratações por sistemas
eletrônicos e plenos de capacidade; porém se esquecem de realizar providências para
que os ajustes sejam reconhecidos em Juízo e é exatamente o caso dos autos; a
massificação, quando examinada à luz dos autos, vem de ser interpretada contrariamente
ao que pretende o Réu e a R. sentença, decidindo da forma como perpetrada, deu exato
desate à perlenga pois que caberia ao Apelante demonstrar que não havia cobertura e

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
que se fazia presente a exclusão contratual para o procedimento solicitado e internação
e assim não obrando, deu azo a que a tese do apelado recebera acatamento.
No que se refere ao dano moral, porém, não merece confirmação o R.
decisório, já que tal dano é aquele que produz a dor psíquica e a angústia na alma e
isso, ROGATA VENIA, não ocorreu aqui, pois o que houve foi simples problema
contratual, que foi logo solucionado, com o deferimento da liminar a fls.
De aí que não pode subsistir tal indenização, ante a manifesta afronta
ao Artigo 884 do Código Civil. Nunca se olvidando de que o dano moral há que deter
uma razoável gravidade para sua configuração.
Deferia-se, então, por minha decisão, PARCIAL PROVIMENTO ao
recurso, apenas para afastar a condenação aos danos morais e ante a recíproca
sucumbência, honorários de mil reais para cada qual.
L. B. Giffoni Ferreira

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
Pg. inicial
Pg. final
Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
5
Acórdãos
Eletrônicos
ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
13D2903F
6
7
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13D5E3CF
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1000882-28.2018.8.26.0223 e o código de confirmação da tabela acima.