Tribunal: TJSP
Processo: 1006665-25.2019.8.26.0624
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-17
Data de publicação: 2021-01-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DA SÚMULA 608 DO STJ. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO (TAVI) PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DA SÚMULA 608 DO STJ. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO (TAVI) PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O afastamento da incidência do Código de Defesa do Consumidor não desobriga a Operadora de Plano de Saúde de Autogestão do custeio de tratamento indicado pelo médico do paciente.
2. Inadmissível a negativa de custeio de procedimento cirúrgico, com prescrição médica, a paciente diagnosticado com estenose aórtica, sob o fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000017710
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1006665-25.2019.8.26.0624, da Comarca de Tatuí, em que é apelante CAIXA
BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO
CABESP, é apelado MAURÍCIO DICCINI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 17 de janeiro de 2021.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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2
Apelação Cível no 1006665-25.2019.8.26.0624
Apelante: Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo
CABESP
Apelado: Maurício Diccini
Comarca: Tatuí
V. 2262
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER.
NEGATIVA
DE
TRATAMENTO
MÉDICO.
OPERADORA DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO
CDC. EXEGESE DA SÚMULA 608 DO STJ. ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO
CONSTAR
NO
ROL
DOS
PROCEDIMENTOS
OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE
QUE
NECESSITA
DO
TRATAMENTO
(TAVI)
PARA
MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. O afastamento da incidência do Código de Defesa do
Consumidor não desobriga a Operadora de Plano de Saúde de
Autogestão do custeio de tratamento indicado pelo médico do
paciente.
2. Inadmissível a negativa de custeio de procedimento cirúrgico,
com prescrição médica, a paciente diagnosticado com estenose
aórtica, sob o fundamento de que o tratamento não consta no rol da
ANS.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 99/103), por meio da qual o MM. Juiz da 2a Vara da Comarca
de Tatuí, em ação em que se visa cominação de obrigação de fazer, julgou
procedente o pedido inicial, para tornar definitiva a tutela provisória de urgência
concedida às fls. 46/47 e condenar a ré na obrigação de fazer, consistente no custeio
do procedimento de troca valvar aórtica transcateter (TAVI), bem como todas as
despesas hospitalares necessárias ao procedimento em questão, já realizado no
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com exceção dos honorários
médicos particularmente contratados. Diante da sucumbência, condenou a ré ao
pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios,

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estes últimos fixados por equidade em R$ 1.000,00 (um mil reais), na forma do
artigo 85, § 8o, do CPC.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque as coberturas obrigatórias são determinadas pela ANS (RN n°
428/2017), não se tratando de liberalidade da Operadora. Afirma que o
procedimento sempre esteve garantido pela via tradicional (laparoscopia), mas não o
método TAVI.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 112 e 130/131).
Contrarrazões apresentadas (págs. 116/121).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.
O recurso não comporta provimento.
Com efeito, reconhecida a abusividade da negativa da cobertura,
com base em súmula deste Egrégio Tribunal, era mesmo de rigor a condenação da
apelante ao custeio do tratamento indicado pelo médico ao apelado.
Ocorre que, além da existência de contrato entre as partes ser
incontroversa (pág. 18), restou evidente que o apelado é portador de estenose valvar
aórtica importante/em grau severo (pág. 33) e que necessita submeter-se a
procedimento menos invasivo para substituição valvar aórtica: implante transcatéter
da prótese Sapien 3 (TAVI), em razão do elevado risco cirúrgico, conforme

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indicação dos médicos que o acompanham (págs. 25 e 35/37).
Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde admitiu que
negou a cobertura do procedimento, sob o argumento de que o tratamento pleiteado
pelo método TAVI não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de
Saúde Suplementar e que, por isso, sujeita-se à exclusão contratual. Todavia, não
lhe assiste razão.
A apelante não produziu nenhuma prova que tivesse o condão de
justificar a sua negativa. A alegação de que o tratamento não consta do rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não exclui a
sua responsabilidade. Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica para a
cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999.
Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome
não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é
incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé.
A propósito, importante ressaltar que, embora a apelante seja
entidade de autogestão e o Código de Defesa do Consumidor realmente não seja
aplicável ao caso1, tal fato não a desobriga de fornecer tratamentos e medicamentos.
Aplica-se ao contrato firmado entre as partes o Código Civil, que, além de
preconizar a função social do contrato e o princípio da boa-fé, ainda impõe aos
contratos de adesão a interpretação mais favorável ao aderente2. Nesse sentido é o
entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:
1STJ, Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão.
2 Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a
interpretação mais favorável ao aderente.

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AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.
INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A
FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA.
DESCUMPRIMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 83/STJ. 2.
QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO. INCIDÊNCIA DA
SÚMULA 7/STJ. INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO
DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3. AGRAVO DESPROVIDO. O fato
de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de
saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força
obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do
Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação
consumerista,
notadamente
acerca
da
boa-fé
objetiva
e
os
desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. (...) [AgInt no AREsp
1225495/RJ,
Rel.
Ministro
MARCO
AURÉLIO
BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018]
Como se não bastasse isso, é entendimento pacífico neste Egrégio
Tribunal de Justiça que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula
102).
Há que se considerar ainda que se o procedimento “troca valvar” é
de cobertura obrigatória, conforme consta do site da própria ANS3, não pode o
plano de saúde estabelecer quais as técnicas cirúrgicas devem ser utilizadas, ainda
mais quando o procedimento adotado é minimamente invasivo4, como é a “troca
valvar por via percutânea”.
A respeito do tema, o Colendo Superior Tribunal de Justiça decidiu
que: “(...) 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo
cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
(...)” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO,
3 http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/verificar-cobertura-de-
plano
4 http://clinicacostantini.com.br/implante-percutaneo-de-valvula-aortica/

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TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265).
Em casos semelhantes, assim decidiu este Egrégio Tribunal de
Justiça, conforme se infere dos recentes julgados:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
Plano de saúde - - Autor
portador de Estenose Aórtica Grave
Indicação médica para
procedimento cirúrgico para implante de prótese valvar aórtica
percutânea (TAVI) Recusa fundada na ausência de cobertura
contratual, uma vez que o procedimento não integra o rol da ANS
Recusa indevida
Expressa indicação médica para sua realização

Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal. Ré que é empresa de
autogestão
Relação jurídica regida pelo Código Civil
Negativa
de cobertura que afronta o princípio geral da boa-fé dos contratos,
estabelecida no art. 422 do Código Civil Afronta, ainda, o art. 423 do
Código Civil Contrato que prevê cobertura para a doença do autor
Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o
paciente, e não ao plano de saúde - Recurso desprovido. (TJSP;
Apelação
Cível 1004696-58.2020.8.26.0100; Relator (a): Marcus
Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 04/08/2020 destaques meus)
VOTO DO RELATOR EMENTA PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS Procedência Recusa de cobertura para procedimento de
implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI) - Negativa
de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS -
Inadmissibilidade
Embora, de acordo com o disposto na recente
Súmula 308 do C. STJ, inaplicáveis as regras do CDC às entidades de
autogestão (como é o caso da fundação apelante), a recusa desta se
mostrou abusiva
Cláusula contratual que veda cobertura para
procedimentos não cobertos pela ANS que, aqui, deve ser mitigada, face
à notória necessidade do autor, cuidando-se, ainda, de procedimento
amplamente difundido e menos invasivo
Súmula 102 deste E.
Tribunal de Justiça - Cobertura contratual que deve abranger
tratamentos inovadores - Precedentes
(...) Sentença mantida

Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1000016-88.2018.8.26.0556;
Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 01/07/2020 destaques meus)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. Modalidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC, nos
termos da Súmula 608 do STJ. NEGATIVA DE COBERTURA.
ABUSIVIDADE. Beneficiário portador de dupla disfunção de válvula
aórtica, com insuficiência moderada. Necessidade de submissão a

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procedimento cirúrgico de implante transcateter de válvula aórtica
(TAVI), com uma prótese "Edwards Sapien", a fim de se evitar a
dissecção dos acessos vasculares. Desautorizado o procedimento pela
operadora de saúde, sob o argumento de que essa cirurgia se encontra
excluída da cobertura contratual, por não constar do rol de
procedimentos obrigatórios da ANS. Descabimento. Existência de
prescrição médica expressa. Ainda que não incidam as normas
consumeristas ao presente caso, a negativa de cobertura afronta o
princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Rol da
ANS, ademais, que é meramente exemplificativo. Aplicação da Súmula
102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. Sentença mantida.
SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as
disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1101334-90.2019.8.26.0100; Relator
(a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 29/05/2020 destaques meus)
Enfim, a vigência do contrato restou incontroversa e não há nos
autos prova que justifique a recusa de cobertura.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Em observância ao artigo 85, § 11, do CPC, levando em conta o
trabalho adicional realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte
vencedora, majoro os honorários advocatícios para R$ 1.300,00.
A fim de evitar a oposição de Embargos de Declaração meramente
protelatórios, considera-se, desde já, prequestionada toda matéria infraconstitucional
e constitucional, observando o entendimento do C. STJ5 no sentido de que, para o
prequestionamento, é desnecessária a explícita indicação dos dispositivos de lei que
o fundamentaram.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
5 AgRg no REsp no 1127209/RJ 6a Turma Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura DJe 28.05.12;
AgRg no AREsp no 25722/SP 2a Turma Rel. Min. Humberto Martins DJe 26.10.11