Tribunal: TJSP
Processo: 1018143-16.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Quadro clínico indicativo de realização de exame de "PET-CT" – Sentença de improcedência – Insurgência do autor – Indevida negativa de cobertura quando a doença é coberta pelo seguro – Eleição do exame que é de responsabilidade do médico assistente e não do plano de saúde – Súmulas no 96 e 102 do TJSP – Rol de procedimentos da ANS

Ementa:
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Quadro clínico indicativo de realização de exame de "PET-CT" – Sentença de improcedência – Insurgência do autor – Indevida negativa de cobertura quando a doença é coberta pelo seguro – Eleição do exame que é de responsabilidade do médico assistente e não do plano de saúde – Súmulas no 96 e 102 do TJSP – Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo – Abusividade caracterizada – Dever de custeio do tratamento – Inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor – Sentença reformada – Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000019946
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1018143-16.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante HORST TASSILO SIEBERT, são apelados CENTRAL NACIONAL
UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED DO ESTADO DE SÃO
PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1018143-16.2020.8.26.0100 -Voto no
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Apelação Cível 1018143-16.2020.8.26.0100
Apelante: Horst Tassilo Siebert
Apelados: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e
Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Cooperativas Médicas
São Paulo
Procedimento Comum Cível
Juiz prolator da sentença: Carlos Eduardo Borges Fantacini
Voto no 4980
APELAÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE
Quadro clínico indicativo de realização de exame de “PET-CT”
Sentença de improcedência Insurgência do autor Indevida
negativa de cobertura quando a doença é coberta pelo seguro
Eleição do exame que é de responsabilidade do médico assistente
e não do plano de saúde Súmulas no 96 e 102 do TJSP Rol de
procedimentos da ANS meramente exemplificativo Abusividade
caracterizada Dever de custeio do tratamento Inteligência do
artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor
Sentença
reformada Recurso parcialmente provido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 190/196 que, em ação de obrigação de fazer, julgou
improcedente a demanda, condenando o autor ao pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$1.500,00.
Insurge-se
o
requerente
pleiteando,
preliminarmente, a concessão da gratuidade da justiça.
No mérito, sustenta, em síntese, que o exame
prescrito (PET) consta expressamente no rol de exames previsto na ANS
(Resolução Normativa no 428/2017), cuja cobertura dos planos de
saúde é obrigatória e que a ANS apenas recomenda a observância de

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alguns requisitos para cobertura do exame. Aduz que no caso em
questão, o Apelante, além da idade já avançada, tem histórico anterior
de câncer, o que demanda cuidado. Alega que afastar a cobertura com
a alegação única e exclusiva de que o nódulo “contornos espiculados” e
“não espiculados”, como está assinalado na diretriz da ANS, seria
absolutamente temerário e tornaria até desnecessário o diagnóstico
médico. Defende a aplicabilidade da Súmula 102 do TJSP.
Recurso
regularmente
processado,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 211/236.
É o relatório.
O autor recorre pleiteando, em sede preliminar, a
concessão
do
benefício
da
assistência
judiciária,
afirmando
a
impossibilidade do recolhimento das custas recursais.
Determinada
a
comprovação
da
alegada
hipossuficiência, o apelante não trouxe sequer um dos documentos
solicitados, optando pelo recolhimento do preparo recursal.
É entendimento consolidado perante o Superior
Tribunal de Justiça no tocante à concessão da gratuidade da justiça
que: “a lei ressalva ao julgador o indeferimento do pedido em face das
evidências constantes do processo” (AgRg no RE nos EDcl nos EDcl nos
EDcl no Ag 727.254/SC, Rel. Ministro FRANCISCO PEÇANHA MARTINS,
CORTE ESPECIAL, julgado em 19.12.2007, DJ 21.02.2008 p. 1) e que:
“o juiz pode negar o benefício da assistência judiciária gratuita, apesar
do pedido expresso da parte que se declara pobre, se houver motivo
para tanto, de acordo com as provas dos autos” (AgRg no Ag
909.225/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,

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julgado em 03.12.2007, DJ 12.12.2007 p. 419).
Não obstante a alegação de insuficiência de recursos,
o apelante não atendeu corretamente a determinação de fls. 239/240,
não trazendo aos autos os documentos solicitados por esta relatoria,
para que fosse possível uma melhor análise da situação financeira do
apelante.
Posto isso, indefiro a concessão da justiça gratuita ao
apelante.
Passo a análise do mérito recursal.
Ressalte-se, desde logo, que o contrato celebrado
entre as partes se submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o
disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a saber:
"Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão."
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas
que
o
coloquem
em
desvantagem
exagerada
ou
que
sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
A jurisprudência sedimentou o entendimento de que a
operadora tem o dever de fornecer o tratamento ou material indicado
pelo médico à doença coberta.

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No
caso
em
análise,
restou
demonstrada
a
necessidade do exame indicado, conforme documentos de fls. 17/18.
Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da
agravante, por não terem sido atendidos os requisitos das Diretrizes de
Utilização DUT 60 do anexo II da RN ANS 428/2017, porquanto
compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao
seu paciente. Havendo cobertura para a patologia, o tratamento deve
ser fornecido.
Aliás, o tema já foi pacificado neste E. Tribunal de
Justiça pelo que se extrai da Súmula 102:
"Súmula
102:
Havendo
expressa
indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
A respeito do tema, já se manifestou o E. Superior
Tribunal de Justiça:
“O contrato de plano de saúde pode limitar as
doenças a serem cobertas não lhe sendo
permitido,
ao
contrário,
delimitar
os
procedimentos, exames e técnicas necessárias
ao tratamento da enfermidade constante da
cobertura”. (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel.
Ministra Maria Isabel Gallotti, j. em 24.06.2014
pela 4a- T.)"
Nesse sentido, dispõe a súmula de no 96 deste

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Egrégio Tribunal de Justiça:
Súmula
96:
Havendo
expressa
indicação
médica de exames associados a enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a negativa
de cobertura do procedimento.
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos
objetivos da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma
possível, ou seja, através do oferecimento da melhor técnica de
tratamento disponível.
Neste sentido, a jurisprudência desta Corte de Justiça
sobre o tema:
Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Cobertura
para exame PET-CT. Danos morais e materiais. Sentença
de procedência. Insurgência da operadora. Plano de saúde
administrado
sob
a
modalidade
de
autogestão.
Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. 1.Rol
da ANS. Diretrizes de utilização (DUT). Situação dos autos
prevista na DUT no60 como de cobertura obrigatória.
Negativa indevida. Caracterização de inadimplemento
contratual da ré. 2.Ainda que assim não fosse, é possível a
revisão de cláusulas contratuais sob a ótica do direito civil.
Boa-fé objetiva e função social do contrato. Cláusula que
limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé
objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a
doença
tem
cobertura
contratual,
os
tratamentos
disponíveis pelo avanço da medicina também terão.
Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. 3.Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102
desta Corte. 4.Reembolso integral do valor gasto com
exame, tendo em vista que a despesa não decorreu de
livre escolha do paciente ou da situação prevista no art.
12, VI da lei 9656/98. No caso, a ré não ofertou cobertura.

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O inadimplemento do contrato carreia à ré obrigação de
reparar integralmente o dano material imposto à autora.
Inteligência dos arts. 927 e 186, CC. 5. Caracterização de
dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se
tratando de questão meramente contratual. Negativa
agravou a situação de aflição psicológica e de angústia.
Indenização fixada em R$10.000,00 mantida. Autora
portadora de grave doença. Apelação não provida.
(TJSP; Apelação Cível 1067536-41.2019.8.26.0100;
Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
44a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/08/2020;
Data de Registro: 26/08/2020)
Agravo de Instrumento. Ação cominatória. Plano de saúde.
Decisão agravada que deferiu a tutela antecipada, para
determinar que a Ré autorize a realização do exame
PET/CT, bem como o fornecimento do medicamento
Xeloda (Capecitabina), nos termos recomendados pelo
profissional médico. Inconformismo. Não acolhimento.
Presença
dos
requisitos
autorizadores
da
medida.
Relevância no fundamento da demanda e justificado receio
de ineficácia do provimento final. Entendimento inclusive
já sumulado por este TJSP (Súmulas no 95 e 102). Decisão
mantida nos limites da cognição do agravo. Recurso não
provido.

(TJSP;

Agravo
de
Instrumento
2069636-24.2020.8.26.0000;
Relator
(a):
João
Pazine Neto; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 21a Vara Cível; Data do
Julgamento:
01/05/2020;
Data
de
Registro:
01/05/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de Saúde Tutela de
Urgência Menor - Negativa de cobertura de exame PET-
CT
Diretriz de Utilização da ANS
Abusividade - Não
excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser
excluídos
os
procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos necessários ao tratamento
Inteligência
das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP - Presença dos requisitos
do art. 300 do CPC
Recurso desprovido. (TJSP;
Agravo
de
Instrumento
2158755-64.2018.8.26.0000; Relator (a): Alcides
Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 33a Vara Cível; Data do
Julgamento:
19/12/2018;
Data
de
Registro:
19/12/2018)

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Ante o exposto, por meu voto, DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso, para indeferir o pedido de gratuidade
formulado pelo apelante e, no mérito, julgar procedente a demanda,
invertendo-se os ônus de sucumbência.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica