Tribunal: TJSP
Processo: 1000949-93.2020.8.26.0361
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-23
Data de publicação: 2021-01-25

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador de "transtorno do espectro autista" - Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar (método ABA) – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Sentença que neste capítulo

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador de "transtorno do espectro autista" - Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar (método ABA) – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Sentença que neste capítulo rejeitou o pedido reformada – Recurso provido, para julgar integralmente procedentes os pedidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000029665
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1000949-
93.2020.8.26.0361, da Comarca de Mogi das Cruzes, em que são apelantes HELIO
ITAKURA DE OLIVEIRA JUNIOR (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e
GABRIELA BERLOFA GOMES ITAKURA (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é
apelado NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, deram provimento ao recurso, vencido o relator, que declara
voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), REZENDE SILVEIRA, vencedor, GIFFONI
FERREIRA, vencido, PENNA MACHADO, HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 21 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO N°: 1000949-93.2020.8.26.0361
APELANTE: HELIO ITAKURA DE OLIVEIRA JUNIOR (MENOR)
APELADOS: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
COMARCA: MOGI DAS CRUZES
VOTO No 23953
EMENTA
APELAÇÃO

PLANO
DE
SAÚDE

OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador
de “transtorno do espectro autista” - Indicação de
médico responsável para terapia multidisciplinar
(método ABA)
Recusa de cobertura contratual,
ao fundamento de que o procedimento não está
previsto no rol da ANS Irrelevância Aplicação
do entendimento consolidado na Súmula 102 do
TJSP
Sentença que neste capítulo rejeitou o
pedido reformada
Recurso provido, para julgar
integralmente procedentes os pedidos.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação,
interposto
por
HELIO
ITAKURA
DE
OLIVEIRA
JUNIOR
(MENOR), por meio do qual objetiva a reforma parcial da
sentença de fls. 478/486, integrada pela decisão de fls. 510/511,
que julgou procedente em parte o pedido para condenar a
operadora do plano de saúde a oferecer os tratamentos
multidisciplinares, mas pelos métodos tradicionais, sem limite de
sessões, assegurado o reembolso integral no caso de não haver
os serviços em rede credenciada, mas rejeitado, no entanto o
pedido de cobertura contratual do tratamento pelo método ABA,
incluindo musicoterapia e operada a sucumbência recíproca.
O autor reitera as alegações deduzidas na
petição inicial, resumidas na sentença, cujo relatório ora se
adota e pugna pela reforma parcial da sentença, a fim de que a
ré seja também condenada a cobertura contratual do tratamento
multidisciplinar pelo método ABA, com reflexos na sucumbência.
Contrarrazões a fls. 592/602.
O Ministério Público exarou parecer a fls.

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615/620, opinando pelo provimento do recurso.
É o relatório.
O recurso merece provimento.
Irresignado, o autor, ora apelante, objetiva a
reforma parcial da sentença, reiterando os termos da petição
inicial (itens 3 e 6 a fls. 40 e 41), a fim de que seja acolhido o
pedido de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método
ABA, em rede credenciada, ou, na falta desta, de proceder ao
reembolso integral das despesas que vier a suportar.
E, com razão.
O autor incapaz é portador de “Transtorno do
Espectro Autista” e, por isso, necessita de diversos tratamentos
pelo Método ABA, como Terapia Psicológica Comportamental,
Terapia Ocupacional especializada em Integração Sensorial,
Terapia
Fonoaudiológica
e
Musicoterapia,
figurando
como
beneficiário do plano de saúde firmado com a ré, que se negou a
dar
cobertura
ao
aludido
tratamento
multidisciplinar
ao
fundamento de que o procedimento não está listado no rol da
ANS.
Para
a
relação
contratual
adota-se
o
entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, para aplicar o regime protetivo ao consumidor que
adere ao contrato de plano de saúde, justamente para evitar
dissabores e garantir a segurança do tratamento da doença.
A operadora não pode definir qual o tratamento
será adotado, porque não é o médico responsável, único com
essa prerrogativa profissional.
Por isso, não pode se imiscuir na condição de
esculápio,
para
dizer
se
este
ou
aquele
tratamento
multidisciplinar não tem cobertura contratual, como no caso da
musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia, cujos efeitos
devem ser entendidos sob outra ótica, bem diversa daquela
adotada pela ré, ora apelante, que visa o lucro, daí porque não
se pode sequer acolher o pedido subsidiário deduzido nas
razões recursais.
Quanto a necessidade de equilíbrio contratual,

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esta alegação não convence, pois é sabido que o valor da
mensalidade resulta justamente da adoção de fórmula atuarial
prévia, que projeta, à vista dos riscos e perfil dos beneficiários
do plano de saúde ou seguro saúde, quais custos serão cobertos
no decorrer da longa duração do contrato.
Ao aceitar a proposta, a ré, ora apelante, que é
estipulante do contrato, sabia previamente dos riscos e dos
custos com o tratamento do beneficiário, cumprindo-lhe, quando
muito, revisar a mensalidade dentro de reajustes baseados nos
mesmos critérios atuariais.
No
caso
concreto,
é
incontroverso
o
diagnóstico do autor.
A negativa pela adoção de cláusula restritiva a
determinado tratamento, por método mais adequado e muitas
vezes não previsto na avença, mostra-se abusiva pois não adota
interpretação mais favorável ao contratante aderente que se vê
alijado da possibilidade da cura da doença que é coberta pelo
contrato, por meio de tratamento ou procedimento desenvolvido
após a assinatura do contrato cativo de longa duração.
Justamente em razão da natureza do contrato
relacional,
a
adoção
de
interpretação
mais
favorável
ao
contratante aderente, por expressa previsão no Código de
Defesa do Consumidor e também no Código Civil, implica em
norma cogente que deveria ser obedecida pelo contratante
estipulante.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, não se exigindo maior
esforço
de
intelecção
para
verificar no caso concreto a
premência e necessidade do tratamento multidisciplinar para
minimizar e otimizar os demais procedimentos, tais como
atendimento psicológico, de fonoaudiologia, terapia ocupacional
e também musicoterapia pelo método ABA, no desenvolvimento
do autor, que vem mostrando efeitos bastante promissores e
positivos, conforme relatório médico que prevalece sobre o
interesse da operadora de plano de saúde.
Do contrário, de que valeria o pagamento
mensal do plano de saúde para o autor, se vier a ser privado do

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melhor tratamento?
Tal argumento, ademais, não se coaduna com
o entendimento consolidado na Súmula 102 do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo, segundo o qual “havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos
da ANS”.
Não se desconhece o julgamento do REsp n.o
1.733.013/PR pela 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, a
quem se pede vênia para manter o entendimento esposado pela
3a Turma sobre a matéria e pelo entendimento consolidado em
Súmula pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, no sentido de
que
o
rol
de
procedimentos
da
ANS
é
meramente
exemplificativo.
Enfim, não agiu com o costumeiro acerto o
magistrado prolator da sentença, ao rejeitar o pedido formulado
pelo autor, que contrariou entendimento contido na Súmula 102
do Tribunal de Justiça de São Paulo, além de não aplicar
interpretação mais benéfica em favor do consumidor vulnerável.
Por
consequência,
a
sentença
deve
ser
parcialmente reformada, para julgar integralmente procedentes
os pedidos formulados pelo autor, para condenar a ré a custear
o tratamento multidisciplinar pelo Método ABA, indicado no item
3 da petição inicial (fls. 40), sem exceção, enquanto permanecer
a indicação do médico responsável, na rede credenciada ou
referenciada, ou, caso não seja possível, proceder ao reembolso
integral, com efeitos retroativos à data da propositura da ação,
observada a correção monetária a partir dos desembolsos,
devendo cumprir a obrigação de fazer ora imposta, em 48
(quarenta e oito) horas, contados da publicação oficial do
acórdão, com força de tutela de urgência, sob pena de multa de
R$ 1.000,00 (hum mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem
mil reais) em caso de descumprimento, não havendo efeito
suspensivo em caso de embargos de declaração, para esse fim.
Em razão da sucumbência, a ré, ora apelada,
arcará integralmente com as custas e despesas processuais e

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com os honorários advocatícios, arbitrado em R$ 6.000,00 (seis
mil reais), atualizado a partir da publicação do acórdão, com
juros de mora pelos índices mensais da caderneta de poupança,
a partir do trânsito em julgado, considerando que valor atribuído
à causa é baixo e não foi estimado o proveito econômico, nos
termos do disposto no art. 85, §§ 2o, 3o, 8o, 11 e 16 do Código
de Processo Civil, já considerados os honorários recursais.
Diante do exposto, meu voto dá provimento ao
recurso para julgar integralmente procedentes os pedidos, com
concessão de tutela de urgência e imposição integral da
sucumbência à ré, como acima explicitado.
REZENDE SILVEIRA
Relator designado

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Voto no 30825/2020
Apelação Cível no 1000949-93.2020.8.26.0361
Comarca: Mogi das Cruzes
Apelantes: Helio Itakura de Oliveira Junior e Gabriela Berlofa Gomes
Itakura
Apelado: Notre Dame Intermedica Saude S.A.
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30825
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a R. sentença deu exata solução à lide, e há de prevalecer
quanto ao aspecto principal do feito, merecendo reparo apenas quanto aos honorários.
Ver que o método de terapia pretendido, além de deter elevadíssimo
custo, não apresenta prova alguma de sua eficácia; dí-lo o entendimento desta Casa
Centenária, e com o aval do CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA, inexistente prova
de que citado acompanhamento ABA haja eficácia superior ao tratamento tradicional
e de aí que a não obrigatoriedade dessa medicamentação era mesmo de rigor, não
havendo como o Plano ser obrigado a custear esse método, por falta de prova da
eficácia, e por não estar previsto no Rol da ANS.
Por
sinal,
recente
entendimento
do
Magnífico
SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA anota da obrigatoriedade de observância dessa relação de
terapias isso na ensinança da Egrégia Corte Superior, secundado por V. posição do
CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA: O ROL DA ANS NÃO É MERAMENTE
EXEMPLIFICATIVO. Assim foi aposto no Recurso Especial no 1.735.013-PR da
relatoria do brilhantíssimo e competentíssimo Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO.
Logo, era mesmo inviável o acatamento integral do pedido do Autor,
pois que a pretensão é de COBERTURA ILIMITADA e a R. decisão não pode, nunca
jamais, fazer as vezes do Contratante, ao entender da existência dessas modalidades de
prestação de serviços, ou deferir sua existência, quando o ajuste a não contempla. De aí
que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra

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no Princípio da Contratualidade Plena e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e
muito menos deferido.
Assim, pesar de se lamentar o problema de saúde vivido pela parte
Requerente, a pretensão exordial não havia mesmo de ser acatada em sua totalidade
pelo que fora escorreita a exclusão da obrigação quanto ao método ABA, e quanto à
integração sensorial e acompanhamento em ambiente natural, autorizadas as sessões
convencionais.
Da mesma sorte inviável o deferimento de musicoterapia, que pode até
ser recomendável para o caso, mas por evidente que não existe cobertura contratual para
tanto; em verdade, tais atividades, extracontratuais, hão que ser providas pela família,
não parecendo razoável mandar que a Operadora custeie atividades que não detém
qualquer amparo no pacto.
Alfim, a sucumbência fora mesmo recíproca, mas a compensação
realizada na sentença merece reparo, pois olvidou-se o H. Magistrado de que o Diploma
Processual veda tal providência; assim, cada parte arcará com suas custas e despesas
processuais, mais honorários da contrária, ora fixados por equidade, nos termos do Art.
85, § 8o, do CPC, no importe de R$-1.200,00 para cada qual, ressalvada a gratuidade
concedida ao Autor.
Ante o exposto, por minha decisão, deferia-se PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso.
L. B. Giffoni Ferreira

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Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
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1
6
Acórdãos
Eletrônicos
ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
13D8293F
7
8
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13DCB9CA
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1000949-93.2020.8.26.0361 e o código de confirmação da tabela acima.