Tribunal: TJSP
Processo: 1047492-85.2017.8.26.0224
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-04-26
Data de publicação: 2021-04-26

Ementa:
r sobre dois pontos de relevância, "fluência ou não de período de carência por ocasião da recente adesão da parte autora ao contrato vigente, de seu esposo, originalmente celebrado anteriormente à Lei Federal 9.656/98" e "se o hospital onde realizado o parto integra ou não a rede credenciada/referenciada da parte ré para orientar a suposta possibilidade de reembolso total ou parcial das despesas havidas com o parto". Segunda sentença proferida com nova improcedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. Configurada voluntária escolha da autora-apelante em se tratar em hospital situado fora da rede credenciada, sendo que havia alternativas de profissionais e hospitais credenciados/referenciados habilitados internos à rede, que poderiam ter sido acessados ao tempo em que surgiu a necessidade do parto. Ausência de implemento de circunstância excepcional a autorizar o reembolso ou custeio integral do internamento. Solução intermediária, pautada nos valores da boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, determinada para que a operadora do plano de saúde, obrigada contratualmente a fornecer a internação hospitalar para tratamento de obstetrícia a usuária, seja obrigada a custear o valor que seria cobrado caso a internação da paciente fosse realizada internamente à rede credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado.
2. Alegação recursal de cometimento de ato ilícito pela operadora de plano de saúde, na recusa do reembolso dos valores dispendidos com o parto (honorários médicos e custos hospitalares com internação, exames, materiais, medicamentos e vacina). Rejeição. Divergência razoável na interpretação das cláusulas contratuais, somado à falta de cautela da parte autora quanto ao conhecimento prévio se o hospital selecionado para fazer o parto era compatível, ou não, para a cobertura integral considerada a categoria de seu plano/seguro saúde individual/familiar. Cláusula contratual expressa que descrevia a necessidade de obtenção de autorização prévia para reembolso de despesas com maternidade.
3. Recurso da parte autora provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível 1047492-85.2017.8.26.0224; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/04/2021; Data de Registro: 26/04/2021)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Piva Rodrigues

Comarca:

Guarulhos

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

26/04/2021

Data de publicação:

26/04/2021

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Contrato antigo não adaptado à Lei Federal 9.656/98. Indenização por danos morais e materiais. Beneficiária grávida dependente de plano de saúde familiar, a este plano migrada alegadamente com isenção negociada de carências (portabilidade de carências), dada a necessidade próxima de cirurgia de parto. Recusa, pela operadora, de

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Contrato antigo não adaptado à Lei Federal 9.656/98. Indenização por danos morais e materiais. Beneficiária grávida dependente de plano de saúde familiar, a este plano migrada alegadamente com isenção negociada de carências (portabilidade de carências), dada a necessidade próxima de cirurgia de parto. Recusa, pela operadora, de ressarcimento das despesas havidas no parto. Primeira sentença de improcedência anulada pela 9a Câmara de Direito Privado, ordenada a produção probatória suplementar sobre dois pontos de relevância, "fluência ou não de período de carência por ocasião da recente adesão da parte autora ao contrato vigente, de seu esposo, originalmente celebrado anteriormente à Lei Federal 9.656/98" e "se o hospital onde realizado o parto integra ou não a rede credenciada/referenciada da parte ré para orientar a suposta possibilidade de reembolso total ou parcial das despesas havidas com o parto". Segunda sentença proferida com nova improcedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. Configurada voluntária escolha da autora-apelante em se tratar em hospital situado fora da rede credenciada, sendo que havia alternativas de profissionais e hospitais credenciados/referenciados habilitados internos à rede, que poderiam ter sido acessados ao tempo em que surgiu a necessidade do parto. Ausência de implemento de circunstância excepcional a autorizar o reembolso ou custeio integral do internamento. Solução intermediária, pautada nos valores da boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, determinada para que a operadora do plano de saúde, obrigada contratualmente a fornecer a internação hospitalar para tratamento de obstetrícia a usuária, seja obrigada a custear o valor que seria cobrado caso a internação da paciente fosse realizada internamente à rede credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado.
2. Alegação recursal de cometimento de ato ilícito pela operadora de plano de saúde, na recusa do reembolso dos valores dispendidos com o parto (honorários médicos e custos hospitalares com internação, exames, materiais, medicamentos e vacina). Rejeição. Divergência razoável na interpretação das cláusulas contratuais, somado à falta de cautela da parte autora quanto ao conhecimento prévio se o hospital selecionado para fazer o parto era compatível, ou não, para a cobertura integral considerada a categoria de seu plano/seguro saúde individual/familiar. Cláusula contratual expressa que descrevia a necessidade de obtenção de autorização prévia para reembolso de despesas com maternidade.
3. Recurso da parte autora provido em parte.

Inteiro teor:
r sobre dois pontos de relevância, "fluência ou não de período de carência por ocasião da recente adesão da parte autora ao contrato vigente, de seu esposo, originalmente celebrado anteriormente à Lei Federal 9.656/98" e "se o hospital onde realizado o parto integra ou não a rede credenciada/referenciada da parte ré para orientar a suposta possibilidade de reembolso total ou parcial das despesas havidas com o parto". Segunda sentença proferida com nova improcedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. Configurada voluntária escolha da autora-apelante em se tratar em hospital situado fora da rede credenciada, sendo que havia alternativas de profissionais e hospitais credenciados/referenciados habilitados internos à rede, que poderiam ter sido acessados ao tempo em que surgiu a necessidade do parto. Ausência de implemento de circunstância excepcional a autorizar o reembolso ou custeio integral do internamento. Solução intermediária, pautada nos valores da boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, determinada para que a operadora do plano de saúde, obrigada contratualmente a fornecer a internação hospitalar para tratamento de obstetrícia a usuária, seja obrigada a custear o valor que seria cobrado caso a internação da paciente fosse realizada internamente à rede credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado.
2. Alegação recursal de cometimento de ato ilícito pela operadora de plano de saúde, na recusa do reembolso dos valores dispendidos com o parto (honorários médicos e custos hospitalares com internação, exames, materiais, medicamentos e vacina). Rejeição. Divergência razoável na interpretação das cláusulas contratuais, somado à falta de cautela da parte autora quanto ao conhecimento prévio se o hospital selecionado para fazer o parto era compatível, ou não, para a cobertura integral considerada a categoria de seu plano/seguro saúde individual/familiar. Cláusula contratual expressa que descrevia a necessidade de obtenção de autorização prévia para reembolso de despesas com maternidade.
3. Recurso da parte autora provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível 1047492-85.2017.8.26.0224; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/04/2021; Data de Registro: 26/04/2021)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Piva Rodrigues

Comarca:

Guarulhos

Órgão julgador:

9a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

26/04/2021

Data de publicação:

26/04/2021

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Contrato antigo não adaptado à Lei Federal 9.656/98. Indenização por danos morais e materiais. Beneficiária grávida dependente de plano de saúde familiar, a este plano migrada alegadamente com isenção negociada de carências (portabilidade de carências), dada a necessidade próxima de cirurgia de parto. Recusa, pela operadora, de

Ementa:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde individual/familiar. Contrato antigo não adaptado à Lei Federal 9.656/98. Indenização por danos morais e materiais. Beneficiária grávida dependente de plano de saúde familiar, a este plano migrada alegadamente com isenção negociada de carências (portabilidade de carências), dada a necessidade próxima de cirurgia de parto. Recusa, pela operadora, de ressarcimento das despesas havidas no parto. Primeira sentença de improcedência anulada pela 9a Câmara de Direito Privado, ordenada a produção probatória suplementar sobre dois pontos de relevância, "fluência ou não de período de carência por ocasião da recente adesão da parte autora ao contrato vigente, de seu esposo, originalmente celebrado anteriormente à Lei Federal 9.656/98" e "se o hospital onde realizado o parto integra ou não a rede credenciada/referenciada da parte ré para orientar a suposta possibilidade de reembolso total ou parcial das despesas havidas com o parto". Segunda sentença proferida com nova improcedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. Configurada voluntária escolha da autora-apelante em se tratar em hospital situado fora da rede credenciada, sendo que havia alternativas de profissionais e hospitais credenciados/referenciados habilitados internos à rede, que poderiam ter sido acessados ao tempo em que surgiu a necessidade do parto. Ausência de implemento de circunstância excepcional a autorizar o reembolso ou custeio integral do internamento. Solução intermediária, pautada nos valores da boa-fé objetiva, função social do contrato, equidade e vedação ao enriquecimento sem causa, determinada para que a operadora do plano de saúde, obrigada contratualmente a fornecer a internação hospitalar para tratamento de obstetrícia a usuária, seja obrigada a custear o valor que seria cobrado caso a internação da paciente fosse realizada internamente à rede credenciada, a ser apurada em liquidação de julgado.
2. Alegação recursal de cometimento de ato ilícito pela operadora de plano de saúde, na recusa do reembolso dos valores dispendidos com o parto (honorários médicos e custos hospitalares com internação, exames, materiais, medicamentos e vacina). Rejeição. Divergência razoável na interpretação das cláusulas contratuais, somado à falta de cautela da parte autora quanto ao conhecimento prévio se o hospital selecionado para fazer o parto era compatível, ou não, para a cobertura integral considerada a categoria de seu plano/seguro saúde individual/familiar. Cláusula contratual expressa que descrevia a necessidade de obtenção de autorização prévia para reembolso de despesas com maternidade.
3. Recurso da parte autora provido em parte.