Tribunal: TJSP
Processo: 1006612-06.2020.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-04-26
Data de publicação: 2021-04-26

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer. Paciente portador de desequilíbrio psíquico. Pedido de cobertura integral a tratamento psiquiátrico prescrito, com o custeio respectivo em clínica não credenciada, de forma integral, sem limitação de dias até a alta definitiva concedida pela equipe médica. Recusa de cobertura pleiteada. Sentença de procedência da ação.

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer. Paciente portador de desequilíbrio psíquico. Pedido de cobertura integral a tratamento psiquiátrico prescrito, com o custeio respectivo em clínica não credenciada, de forma integral, sem limitação de dias até a alta definitiva concedida pela equipe médica. Recusa de cobertura pleiteada. Sentença de procedência da ação. Inconformismo da ré Sul América. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. A própria ré apelante acabou por admitir que "não possui prestador credenciado na cidade e/ou em região limítrofe, sendo devida a cobertura da internação na clínica não credenciada.
2. A cobrança de coparticipação a partir do 31o dia de internação, em percentual sobre o valor do internamento que dura por tempo indeterminado, é lícita, desde que obedecidas premissas definidas em recurso repetitivo. Quanto à legalidade da cobrança da coparticipação após trinta dias por ano de internação psiquiátrica, aplica-se tese firmada em recursos repetitivos pelo STJ (Tema 1032): "1. Para fins dos arts. 1.036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (REsp 1755866/SP e REsp 1809486, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020). Caso concreto em que há previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, de modo que não abusiva a estipulação.
2. Recurso da ré Sul América parcialmente provido.

Inteiro teor:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer. Paciente portador de desequilíbrio psíquico. Pedido de cobertura integral a tratamento psiquiátrico prescrito, com o custeio respectivo em clínica não credenciada, de forma integral, sem limitação de dias até a alta definitiva concedida pela equipe médica. Recusa de cobertura pleiteada. Sentença de procedência da ação.

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de fazer. Paciente portador de desequilíbrio psíquico. Pedido de cobertura integral a tratamento psiquiátrico prescrito, com o custeio respectivo em clínica não credenciada, de forma integral, sem limitação de dias até a alta definitiva concedida pela equipe médica. Recusa de cobertura pleiteada. Sentença de procedência da ação. Inconformismo da ré Sul América. Provimento parcial. Sentença reformada.
1. A própria ré apelante acabou por admitir que "não possui prestador credenciado na cidade e/ou em região limítrofe, sendo devida a cobertura da internação na clínica não credenciada.
2. A cobrança de coparticipação a partir do 31o dia de internação, em percentual sobre o valor do internamento que dura por tempo indeterminado, é lícita, desde que obedecidas premissas definidas em recurso repetitivo. Quanto à legalidade da cobrança da coparticipação após trinta dias por ano de internação psiquiátrica, aplica-se tese firmada em recursos repetitivos pelo STJ (Tema 1032): "1. Para fins dos arts. 1.036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro" (REsp 1755866/SP e REsp 1809486, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020). Caso concreto em que há previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, de modo que não abusiva a estipulação.
2. Recurso da ré Sul América parcialmente provido.