Tribunal: TJSP
Processo: 1127123-91.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador de "transtorno do espectro autista"- Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar (fonoterapia pelo método ABA) – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Descumprimento

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador de "transtorno do espectro autista"- Indicação de médico responsável para terapia multidisciplinar (fonoterapia pelo método ABA) – Recusa de cobertura contratual, ao fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS – Irrelevância – Aplicação do entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP – Descumprimento contratual que viola o princípio da boa-fé objetiva e da adoção de interpretação mais favorável ao contratante aderente - Sentença que julgou procedente o pedido mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000023712
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1127123-
91.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são apelados GUILHERME EVANGELISTA
RODRIGUES (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e JULIANA EVANGELISTA
RODRIGUES (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, negaram provimento ao recurso, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 20 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO N°: 1127123-91.2019.8.26.0100
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A.
APELADO: GUILHERME EVANGELISTA RODRIGUES
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 23894

EMENTA
APELAÇÃO
PLANO
DE
SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que é portador
de “transtorno do espectro autista”- Indicação de
médico responsável para terapia multidisciplinar
(fonoterapia pelo método ABA) – Recusa de
cobertura
contratual, ao fundamento
de
que o
procedimento não está previsto no rol da ANS
Irrelevância
Aplicação
do
entendimento
consolidado
na
Súmula
102 do
TJSP

Descumprimento contratual que viola o princípio
da boa-fé objetiva e da adoção de interpretação
mais favorável ao contratante aderente - Sentença
que julgou procedente o pedido mantida Recurso
improvido.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação,
interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A., por meio do qual objetiva a reforma da sentença de
fls. 445/448,
integrada
pela
decisão
de
fls.
455, que
julgou procedente o pedido para condená-la em obrigação de
fazer, consistente em autorizar e custear, integralmente, o
tratamento indicado ao autor, nos termos da prescrição de fls.
26 e 37, até a alta definitiva, sob pena de multa cominatória
diária de R$ 100,00, além do pagamento da sucumbência, fixada
a verba honorária em 10% (dez por cento) sobre o valor da
condenação.
Em suas razões, alega, em suma, que possui o
tratamento necessário a reabilitação da parte autora na área de

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fonoaudiologia, posto que o tratamento na referida área possui
cobertura obrigatória dentro dos limites de sessões estipulados
no contrato firmado entre as partes e na forma do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Invoca em prol de
sua tese, o precedente da 4a Turma do Superior Tribunal de
Justiça no julgamento do REsp 1.733.013/PR e que não há
cobertura contratual para o método não convencional ABA,
inexistindo no meio acadêmico comprovação científica de que
tais métodos sejam superiores aos métodos tradicionais; que a
obrigação de fazer implica em desequilíbrio contratual, devendo
ser respeitado os limites de sessões por ano, daí porque pugna
pela inversão do julgado.
Contrarrazões a fls. 804/813.
O
Ministério
Público
exarou
parecer
a
fls. 935/940, opinando pelo desprovimento do recurso.
É o relatório.
O recurso não merece provimento
A
ré
insiste
na
tese
da
ausência
de
responsabilidade contratual na cobertura e reembolso integral
das sessões de fonoterapia pelo método ABA, invocando em seu
prol precedente da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça e a
validade de cláusula restritiva ao número de sessões e da
disponibilização
em
rede
credenciada
para
o
tratamento
dispensado ao autor.
Mas, sem razão.
O autor incapaz é portador de “Transtorno do
Espectro Autista” (CID F84) e, por isso, necessita tratamento
multidisciplinar
pelo
Método
ABA, conforme
declaração
de médico responsável e figura como beneficiário do plano de
saúde firmado com a ré, que se negou a custear e reembolsar o
tratamento, ao fundamento de que o procedimento não está
listado no rol da ANS.
Para
a
relação
contratual
adota-se
o

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entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, para aplicar o regime protetivo ao consumidor que
adere ao contrato de plano de saúde, justamente para evitar
dissabores e garantir a segurança do tratamento da doença.
A operadora não pode definir qual o tratamento
será adotado, porque não é o médico responsável, único com
essa prerrogativa profissional.
Por isso, não pode se imiscuir na condição de
esculápio,
para
dizer
se
este
ou
aquele
tratamento
multidisciplinar não tem cobertura contratual, como no caso
concreto, cujos efeitos devem ser entendidos sob outra ótica,
bem diversa daquela adotada pela ré, ora apelante, que visa o
lucro e sua negativa objetiva maximizá-lo.
Nem
mesmo
o
argumento
relacionado
à
necessidade de equilíbrio contratual convence, pois é sabido
que o valor da mensalidade resulta justamente da adoção de
fórmula atuarial prévia, que projeta, à vista dos riscos e perfil
dos beneficiários do plano de saúde ou seguro saúde, quais
custos serão cobertos no decorrer da longa duração do
contrato.
Ao aceitar a proposta, a ré, ora apelada, que é
estipulante do contrato, sabia previamente dos riscos e dos
custos com o tratamento do beneficiário, cumprindo-lhe, quando
muito, revisar a mensalidade dentro de reajustes baseados nos
mesmos critérios atuariais.
No
caso
concreto,
é
incontroverso
o
diagnóstico do autor.
A negativa pela adoção de cláusula restritiva a
determinado tratamento, por método mais adequado e muitas
vezes não previsto na avença, mostra-se abusiva pois não
adota interpretação mais favorável ao contratante aderente que
se vê alijado da possibilidade da cura da doença que é coberta
pelo
contrato,
por
meio
de
tratamento
ou
procedimento
desenvolvido após a assinatura do contrato cativo de longa
duração.
Justamente em razão da natureza do contrato

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relacional,
a
adoção
de
interpretação
mais
favorável
ao
contratante aderente, por expressa previsão no Código de
Defesa do Consumidor e também no Código Civil, implica em
norma cogente que deveria ser obedecida pelo contratante
estipulante.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, não se exigindo maior
esforço
de
intelecção
para
verificar no caso concreto a
premência e necessidade do tratamento multidisciplinar para
minimizar
e
otimizar
os
demais
procedimentos,
no
desenvolvimento do autor.
Do contrário, de que valeria o pagamento
mensal do plano de saúde para o autor, se vier a ser privado do
melhor tratamento?
Tal argumento, ademais, não se coaduna com o
entendimento consolidado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça
do Estado de São Paulo, segundo o qual “havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A recusa da ré configurou descumprimento
contratual â luz das normas do Código de Defesa do Consumidor
e Código Civil que obrigam a adoção de interpretação mais
favorável ao contratante aderente, notadamente nos contratos
relacionais e ainda na suposição de que poderia substituir o
exercício exclusivo da medicina, ao contrariar a prescrição
médica.
A
disponibilização
em
rede
credenciada
somente foi argumentada pela ré após a concessão da liminar,
diante da recusa à cobertura do tratamento e, por isso, deve
reembolsar integralmente os custos com as sessões, que não
podem sofrer limitações, garantida por lei um número mínimo, o
que é bem diverso da limitação ou restrição imposta pelo
contratante estipulante.
As operadoras dos planos de saúde, por regra,

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só se adaptam à realidade da interpretação mais favorável ao
consumidor, de forma obrigatória, por decisão judicial.
Não podem, portanto, minimizar os efeitos de
sua prática abusiva ao negar sistematicamente a cobertura de
tratamento que vem produzindo resultados à luz da prescrição
médica aos usuários e pacientes.
Para o caso concreto, deve arcar até a alta
médica, como mencionado na sentença e, caso haja mesmo o
desequilíbrio contratual, que busque, por meio de ação própria,
a revisão do contrato, com demonstração técnica e atuarial do
fato, o que, por ora, não convence.
Dessa
forma,
de
rigor
a
manutenção
da
sentença, fixada a verba honorária recursal em 10% (dez por
cento) sobre o valor da condenação ou proveito econômico
obitdo nos termos do disposto no artigo 85, § 2o e § 11 do
Código de Processo Civil, considerada a extensão dos trabalhos
do patrono do vencedor em âmbito recursal.
Diante do exposto, meu voto nega provimento
ao recurso.

REZENDE SILVEIRA
Relator designado

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Voto no 30190/2020
Apelação Cível no 1127123-91.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelados: Guilherme Evangelista Rodrigues e JULIANA EVANGELISTA
RODRIGUES
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30190
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a R. sentença não deu à lide a exata solução, pesar do zêlo
do honrado Julgador “a quo”, e está por merecer reforma, vendo-se que o recurso
interposto em verdade é de ser mesmo acatado, pois que prostra por morte a pretensão
exarada na inicial.
Ver que o método de terapia pretendido, além de deter elevadíssimo
custo, não apresenta prova alguma de sua eficácia; dí-lo o entendimento desta Casa
Centenária, e com o aval do CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA, inexistente prova
de que o acompanhamento ABA haja eficácia superior ao tratamento tradicional e de aí
que a não obrigatoriedade dessa medicamentação é de rigor, não havendo como o Plano
ser obrigado a custear esse método, por falta de prova da eficácia, e por não estar
previsto no Rol da ANS.
Por
sinal,
recente
entendimento
do
Magnífico
SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA anota da obrigatoriedade de observância dessa relação de
terapias isso na ensinança da Egrégia Corte Superior, secundado por V. posição do
CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA: O ROL DA ANS NÃO É MERAMENTE
EXEMPLIFICATIVO. Assim foi aposto no Recurso Especial no 1.735.013-PR da
relatoria do brilhantíssimo e competentíssimo Min. LUÍS FELIPE SALOMÃO.
Logo, é inviável o acatamento integral do pedido do Autor, pois que a
pretensão é de COBERTURA ILIMITADA e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer
as vezes do Contratante, como realizou, ao entender da existência dessa modalidade de
prestação de serviços, ou deferir sua existência, quando o ajuste a não contempla. De aí
que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra

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no Princípio da Contratualidade Plena e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e,
ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Assim, pesar de se lamentar o problema de saúde vivido pela parte
Requerente, a pretensão exordial não é de deferida em sua totalidade, por evidente falta
de cobertura contratual para tanto pelo que fica excluída a obrigação quanto ao método
de tratamento.
De resto, limitação das sessões é coisa superada e deverasmente não é
de ser deferida de forma irrestrita, querendo parecer que a grã solução desse assunto é
que ULTRAPASSADA A QUANTIDADE MÁXIMA CONTRATUAL, DEVE
INCIDIR A CO-PARTICIPAÇÃO nos exatos lindes apontados pelo lúcido
entendimento do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ver Rec. Espec. no
1.679.190, Rel. Min. VILLAS BOAS CUEVA, e é isso que ora se determina em relação
às sessões que devem ser cobertas, e realizadas pelo MÉTODO TRADICIONAL, como
já se disse.
E se por al se realizar algum atendimento fora da rede credenciada,
quanto às sessões convencionais deferidas, eventual reembolso dar-se-á nos lindes do
contrato, a exemplo do que amiúde se faz nesta Câmara.
Pelo que fica modificada a R. sentença nos termos suso apontados, e
ante isso, a sucumbência fora recíproca, de modo que cada parte arcará com suas custas
e despesas processuais, fixando-se honorários de R$-1.500,00 em prol da Apelante,
mantida a verba já arbitrada para o Apelado, e ressalvada a gratuidade.
Por minha decisão, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao recurso.
L. B. Giffoni Ferreira

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1
6
Acórdãos
Eletrônicos
ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
13D296F1
7
8
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13D5E395
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1127123-91.2019.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.