Tribunal: TJSP
Processo: 1127079-14.2015.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
Apelação cível. Seguro saúde. Ação visando custeio integral de valores de tratamento realizado fora da rede credenciada. Sentença de improcedência. Inconformismo da requerente.

Preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela corré Unimed Seguros Saúde S/A. Peculiaridade fática que justifica seu reconhecimento. Inexistência de qualquer vínculo contratual entre as partes. Caso concreto que

Ementa:

Apelação cível. Seguro saúde. Ação visando custeio integral de valores de tratamento realizado fora da rede credenciada. Sentença de improcedência. Inconformismo da requerente.

Preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela corré Unimed Seguros Saúde S/A. Peculiaridade fática que justifica seu reconhecimento. Inexistência de qualquer vínculo contratual entre as partes. Caso concreto que não se amolda à situação preconizada na Súmula no 99 desta E. Corte a justificar a inclusão da correquerida no polo passivo da ação. Entendimento jurisprudencial acerca da solidariedade do Sistema Unimed que não pode ser usado indiscriminadamente, possibilitando-se a eleição de qual Unimed acionar, sem qualquer justificativa para tanto. Preliminar acolhida.

Mérito. Custeio integral do tratamento particular. Impossibilidade. Observância das regras de reembolso previstos em contrato para atendimento fora da rede referenciada. Inteligência do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

Caso concreto. Livre escolha. Ausência de prova de urgência a ponto de impossibilitar a busca do tratamento na rede credenciada. Situação em que não estão preenchidos os requisitos para custeio do tratamento fora da rede credenciada, nem de forma integral, nem de forma parcial. Acolhimento da pretensão autoral que redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

Recursos providos para reconhecer a ilegitimidade passiva da corré Unimed Seguros Saúde S/A e em relação a ela extinguir o feito sem resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI do Código de Processo Civil e para julgar a demanda improcedente em relação à corré Unimed São Sebastião do Paraíso Cooperativa de Trabalho Médico, com readequação dos encargos da sucumbência, nos termos da fundamentação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000017975
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1127079-14.2015.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
SEGUROS SAÚDE S/A, é apelada DORVALINA ROSA DE SOUZA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Recursos
providos para reconhecer a ilegitimidade passiva da corré Unimed Seguros
Saúde S/A e em relação a ela extinguir o feito sem resolução do mérito, nos
termos do art. 485, VI do Código de Processo Civil e para julgar a demanda
improcedente em relação à corré Unimed São Sebastião do Paraíso Cooperativa
de Trabalho Médico, com readequação dos encargos da sucumbência, nos
termos da fundamentação.
V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON
GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
RODOLFO PELLIZARI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1127079-14.2015.8.26.0100 -Voto no 00444G
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Apelação Cível - Digital
Processo no 1127079-14.2015.8.26.0100
Comarca: 12a Vara Cível Foro Central Cível
Magistrado(a): Dra. Flávia Poyares Miranda
Apelantes: Unimed Seguros Saúde S/A e Unimed São Sebastião do
Paraíso Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado(a): Dorvalina Rosa de Souza
Voto no 00444G
Apelação cível. Seguro saúde. Ação visando custeio integral
de valores de tratamento realizado fora da rede credenciada.
Sentença de improcedência. Inconformismo da requerente.
Preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela corré
Unimed Seguros Saúde S/A. Peculiaridade fática que
justifica seu reconhecimento. Inexistência de qualquer
vínculo contratual entre as partes. Caso concreto que não se
amolda à situação preconizada na Súmula no 99 desta E.
Corte a justificar a inclusão da correquerida no polo passivo
da
ação.
Entendimento
jurisprudencial
acerca
da
solidariedade do Sistema Unimed que não pode ser usado
indiscriminadamente, possibilitando-se a eleição de qual
Unimed acionar, sem qualquer justificativa para tanto.
Preliminar acolhida.
Mérito.
Custeio
integral
do
tratamento
particular.
Impossibilidade. Observância das regras de reembolso
previstos em contrato para atendimento fora da rede
referenciada. Inteligência do art. 12, inciso VI, da Lei no
9.656/98.
Caso concreto. Livre escolha. Ausência de prova de
urgência a ponto de impossibilitar a busca do tratamento na
rede credenciada. Situação em que não estão preenchidos os
requisitos para custeio do tratamento fora da rede
credenciada, nem de forma integral, nem de forma parcial.
Acolhimento da pretensão autoral que redundaria em claro
desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de
beneficiários.

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Recursos providos para reconhecer a ilegitimidade passiva
da corré Unimed Seguros Saúde S/A e em relação a ela
extinguir o feito sem resolução do mérito, nos termos do art.
485, VI do Código de Processo Civil e para julgar a
demanda improcedente em relação à corré Unimed São
Sebastião do Paraíso Cooperativa de Trabalho Médico, com
readequação dos encargos da sucumbência, nos termos da
fundamentação.
Trata-se de recursos de apelação interpostos contra a r.
sentença de fls. 256/262, complementada pela decisão de fls.
358/360 em razão de embargos declaratórios da ré Unimed
Seguros, proferida a fim de declarar a inexigibilidade dos débitos
descritos na inicial, bem como de condenar a parte ré ao custeio
do tratamento médico prescrito à autora.
A parte ré também foi condenada no pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes
fixados em 10% do valor da condenação.
Apelam ambas as requeridas.
A Unimed São Sebastião do Paraíso Cooperativa de
Trabalho Médico (fls. 286/300) alegando, em suma: que não
cometeu qualquer ilícito, pois sequer recebeu solicitação de
internação da apelada; que a recorrida tinha à sua disposição
ampla possibilidade de atendimento médico dentro da rede
credenciada, mas optou livremente pelo tratamento particular;
que a autora teve prévio conhecimento das condições contratuais
e da falta de cobertura do tratamento fora da rede referenciada.

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Acrescenta
que
a
manutenção
da
sentença
acarretará
desequilíbrio contratual; que o dever de assistência integral à
saúde dos cidadãos compete apenas ao Estado através do SUS,
invocando, ao final, a jurisprudência e pedindo a improcedência
da ação.
A Unimed Seguros Saúde S/A postulando, em suma, o
reconhecimento da ilegitimidade passiva. Aduz que é pessoa
jurídica distinta da outra correquerida; que apesar de explorarem
a mesma marca não possuem a mesma direção administrativa e
não pertencem ao mesmo grupo econômico; que o entendimento
jurisprudencial acerca da solidariedade do sistema Unimed não
pode ser usado indiscriminadamente, bem como de que não tem
qualquer vínculo contratual com apelada. Invoca a jurisprudência.
Pede que em relação a si o processo seja extinto sem julgamento
do mérito pela ilegitimidade passiva.
Recursos preparados e respondidos.
É o relatório.
A autora ajuizou a ação alegando que durante uma visita
aos filhos em São Paulo sentiu mal estar, e que passou mal na
presença das filhas, as quais dirigiram-se ao hospital Igesp,
referenciado da Unimed. Relatou ainda que, durante o trajeto,
sentiu fortes dores no peito, o que motivou a decisão de suas
filhas de adentrarem no pronto socorro mais próximo, que era o
Hospital Beneficência Portuguesa.
Afirmou que fora submetida à cirurgia de implante de

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marcapasso provisório, e que tentou remoção ao hospital Igesp,
negada por falta de vagas, aliada à negativa de atendimento
emergencial, motivos do ajuizamento da ação, visando a
declaração de inexigibilidade de débito das despesas oriundas da
internação, bem como a condenação da parte ré ao custeio de
todas as despesas decorrentes do tratamento.
Pois bem.
Inicialmente é caso de acolhimento da preliminar de
ilegitimidade passiva da Unimed Seguros Saúde S/A.
Conquanto tenha constado na r. sentença que o plano da
recorrida seja por ela administrado, essa informação não consta
na inicial e nem em nenhum documento acostado no processo.
Os documentos juntados (carteirinha de beneficiário fls.
26, contrato
fls. 67, boleto de pagamento de prêmios
fls.
76/78) mostram que não há qualquer vínculo contratual entre as
partes, sendo o contrato firmado entre a autora e a correquerida
Unimed São Sebastião do Paraíso Cooperativa de Trabalho
Médico.
Com efeito, a hipótese dos autos não se confunde com o
enunciado da Súmula no 99 deste E. Tribunal de Justiça, in
verbis:
Não havendo, na área do contrato de plano de saúde,
atendimento especializado que o caso requer, e
existindo urgência, há responsabilidade solidária no
atendimento ao conveniado entre as cooperativas de
trabalho médico da mesma operadora, ainda que
situadas em bases geográficas distintas.

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Isso porque referido entendimento é aplicável apenas para
os casos de urgência e em que não haja, na área do contrato de
plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer,
requisitos cumulativos, situação que não ocorreu na espécie,
como adiante se verá.
Com efeito, não compete ao Poder Judiciário criar
obrigações inexistentes, de tal sorte, diante da ausência de
vínculo entre as partes, é imperioso o reconhecimento da
ilegitimidade passiva da Unimed Seguros Saúde S/A.
Confira-se o seguinte precedente desta E. Corte em caso
análogo:
“PLANO DE SAÚDE
ILEGITIMIDADE PASSIVA

Peculiaridade fática que justifica seu reconhecimento
Proposta de contrato com a Unimed Uniplan
Não
concretização Demanda dirigida à Unimed Seguros,
sem justificativa de eleição Ausência de situação de
urgência que
fundamente a inclusão da Unimed Seguros no polo
passivo da
lide
Inteligência a contrario sensu da Súmula 99
deste E. Tribunal
Entendimento jurisprudencial
acerca da solidariedade do Sistema Unimed que
não
pode
ser
usado
indiscriminadamente,
possibilitando-se a eleição de qual Unimed acionar,
sem justificativa para tanto (grifo nosso) Decisão
reformada
Recurso provido”. (TJSP
20a Câmara
Extraordinária de Direito Privado - Apelação no
1008582- 47.2014.8.26.0562
Des. Rel: Fábio
Podestá Dje 23/02/2017)”
Logo, o reconhecimento da ilegitimidade da recorrente é
medida que se impõe, porquanto é impossível impor-lhe qualquer

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condenação, devendo recair eventual obrigação perseguida
sobre a Unimed contratada em caso de acolhimento da pretensão
autoral.
No mérito, compulsando os autos verifica-se que a
modalidade contratada não prevê reembolso para livre escolha
de tratamento. Neste sentido, reporto-me à cláusula 21, itens VII
e VIII, ois quais estipulam o reembolso nos limites da “tabela de
reembolso” nos atendimentos de “urgência e emergência quando
comprovadamente não for possível a utilização de serviços “cooperados” ou
“credenciados” constantes da “relação de prestadores de serviço” (fls. 48).
A cláusula, porque mantém o equilíbrio das partes e porque
está de acordo com a natureza do contrato mantido veja-se que
se trata de plano contratado com cooperativa de trabalho
médico, o que inclui rede própria de atendimento, médicos
cooperados e custo diferenciado na avaliação do preço, como
pilares do contrato não contém nenhuma abusividade. Como se
sabe, não é o plano da espécie que tem o reembolso e, com ele,
a livre escolha, em suas diretrizes básicas.
Não obstante, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 prevê a
possibilidade
de
reembolso
nos
limites
das
obrigações
contratuais em situações de urgência ou emergência quando não
seja possível a utilização de serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados pela operadora do plano de
saúde, o que não é o caso dos autos.
No caso concreto, embora a requerente tenha se submetido
à cirurgia cardíaca, não há prova de urgência a ponto de
impossibilitar a busca pelo tratamento na rede referenciada.

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Ainda que assim não se entendesse, conquanto o
documento de fls. 71 indique a falta de vagas no hospital Igesp,
não se trata de recusa da operadora de modo algum.
Com efeito, não foi demonstrada, sequer alegada, a
impossibilidade de transferência da autora para outro nosocômio
da rede credenciada apto a continuar o tratamento, situação que
reforça minha convicção de que houve livre escolha, sendo
inclusive noticiada na peça de emenda à inicial a autorização de
transferência para o Hospital Don Alvarenga (fls. 73/74).
Por estes motivos, é inadmissível o acolhimento da
pretensão autoral de custeio integral do tratamento fora da rede
credenciada, pois decisão neste sentido redundaria em claro
desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.
Transcreve-se, por oportuno, a seguinte lição de Luiz
Antônio Rizzato Nunes:
“É claro que o reembolso se dará nas bases e pelos
preços fixados no respectivo plano do qual o
beneficiário faça parte. Assim, se houver diferença de
preço para mais no atendimento feito fora do serviço
próprio, ele ficará a cargo do consumidor. Se, ao revés,
a diferença for a menor, a operadora não está obrigada
a entregá-la ao consumidor, sob pena de se
caracterizar
enriquecimento
ilícito”
(extraído
de
“Comentários à Lei de Plano Privado de Assistência à
Saúde”, Luiz Antônio Rizzatto Nunes Saraiva, 2a ed., p.
13).”
Neste sentido:
“PLANO DE SAÚDE CIRURGIA PARA CORREÇÃO

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DE
FRATURA
DO
OMBRO
DIREITO

PROCEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO
COOPERADO
-
EXISTÊNCIA
DE
DIVERSOS
PROFISSIONAIS
CREDENCIADOS
E
CAPACITADOS
À
REALIZAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO

CONTRATO
QUE
NÃO
CONTEMPLA A LIVRE ESCOLHA - CLÁUSULA
CONTRATUAL
SUFICIENTEMENTE
CLARA
E
OBJETIVA

REEMBOLSO
PARCIAL
DOS
HONORÁRIOS
MÉDICOS
(grifo
nosso)

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA

RECURSO
NÃO
PROVIDO”
(Ap.
no
1116326-32.2014.8.26.0100
Rel. Des. Erickson
Gavazza Marques j. Em 11/07/2018).
“Plano de Saúde Obrigação de Fazer Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor
Sentença de
parcial procedência Insurgência da requerente, sob
as alegações de que a recorrida deve ser
compelida a reembolsar o valor integral das
despesas com o tratamento, pois não demonstrou
que os hospitais por ela credenciados tinham
capacidade de proceder ao tratamento na rede
credenciada
Reembolso parcial das despesas
médico-hospitalar mantida (grifo nosso) Sentença
mantida

Apelo
desprovido.”
(Ap.
no
1002639-08.2016.8.26.0650- Rel. Des. A.C. Mathias
Coltro j. Em 11/09/2019).
"OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de saúde -
Necessidade de tratamento com aplicação de toxina
botulínica - Negativa de cobertura - Improcedência do
pedido - Inconformismo - Acolhimento - Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor - Autora portadora
de hiperidrose e bromidose - Abusividade da negativa
pelo só fato de o procedimento não constar do rol da
ANS - Existência da doença e indicação médica para o
tratamento demonstradas - Incidência da Súmula 102
deste Egrégio Tribunal - Sentença reformada para
condenar a ré a reembolsar, nos limites do
contrato, o gasto com o tratamento (grifo nosso) -

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Recurso provido" (Ap. no 1011154-15.2017.8.26.0127 -
Rel. Des. J.L. Mônaco da Silva - j. em 28/06/2018).
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Seguro-saúde.
Pretensão de custeio de tratamento para portador de
Transtorno do Espectro do Autista pelo método ABA.
Sentença de procedência para condenar a ré na
obrigação de proceder ao reembolso, nos limites do
contrato, do tratamento multidisciplinar solicitado, sem
limite de sessões e por tempo indeterminado. Apela o
autor sustentando a necessidade de reembolso
integral. Apela a ré sustentando extrapolação dos
limites
legais
e
contratuais.
Descabimento
dos
reclamos. Recurso da ré. Malogrou a ré em demonstrar
a exclusão contratual ao tratamento da patologia que
acomete o postulante. Procedimento realizado por
prescrição médica. Tampouco merece guarida o
intento de limitação a um número de sessões. Apelante
se comprometeu contratualmente a prestar serviços
que visam preservar a saúde do apelado. Tentativa de
excluir o tratamento indicado como necessário, por seu
médico, caracteriza conduta abusiva. Incidente a
Súmula 102 desta Corte. Recurso do autor. Restituição
integral se aplica somente se não houver profissional
habilitado
a
prestar
o
atendimento
na
rede
credenciada. Ausente comprovação de solicitação
formal e de recusa ou omissão por parte da operadora.
Indicação na contestação de profissionais para
realizar o atendimento. Prestação de serviço por
profissional
não
credenciado
passível
de
reembolso nos limites do contrato (grifo nosso).
Recursos
improvidos”
(Ap.
o
1083131-80.2019.8.26.0100 Rel. Des. James Sino
j. Em 27/08/2020).
"PLANO DE SAÚDE. Autores diagnosticados com
Epidermólise
Bolhosa
Simples.
Negativa
de
cobertura a tratamento com toxina botulínica.
Alegação de que não consta no rol da ANS.
Abusividade. Expressa prescrição médica, inclusive

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justificando a escolha do tratamento. Aplicação da
súmula no 102 do TJSP. Reembolso integral do
medicamento
e
material.
Reembolso
dos
honorários médicos, nos limites do contrato, caso
o tratamento ocorra em local e com profissionais
não credenciados (grifo nosso). Dano moral não
configurado. Não comprovação de urgência ou de que
a negativa da ré ocasionou piora no estado de saúde
dos autores, diagnosticados com a doença desde o
nascimento.
Mero
inadimplemento
contratual.
Sentença
parcialmente
reformada.
Recurso
dos
autores não provido e recurso da ré parcialmente
provido." (AP. no 1012328-68.2019.8.26.0554 - Rel(a).
Des(a) Fernanda Gomes Camacho - j. em 01/06/2020).
“PLANO DE SAÚDE
Adenocarcinoma gástrico -
Tratamento realizado em caráter particular, por livre
escolha
do
beneficiário

Pretensão
de
ressarcimento integral das despesas efetuadas
com o procedimento Reembolso que está restrito
aos
limites
estabelecidos
contratualmente

Inteligência do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98
(grifo nosso)
Demonstração da disponibilidade do
procedimento em hospitais credenciados - Precedentes
desta Corte e do STJ - Recusa ao fornecimento do
medicamento
Nivolumabe
-
Restrição
contratual
alegada Inadmissibilidade - Incidência do Código de
Defesa do Consumidor - Contrato não restringe a
cobertura da doença que acomete o paciente -
Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de
forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) -
Escolha do tratamento a ser ministrado que não cabe à
operadora de plano de saúde, mas sim ao médico
especialista Incidência da Súmula 102, do TJSP

Recurso
parcialmente
provido.”
(Ap.
no
1056698-81.2015.8.26.0002

Rel.
Des. Moreira
Viegas j. Em 24/08/2016).
Também não há que se cogitar em reembolso parcial, eis

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que pelos motivos já explanados não presentes os requisitos
previstos no contrato para solução neste sentido.
De tal sorte, em relação à operadora de plano de saúde, a
hipótese é de improcedência da ação.
Pelo desfecho, inverto a sucumbência e condeno a parte
autora ao pagamento dos encargos da sucumbência, com fixação
de honorários advocatícios em R$ 3.000,00.
Ante o exposto, pelo meu voto, dou provimento aos
recursos para reconhecer a ilegitimidade passiva da ré Unimed
Seguros Saúde S/A e em relação a ela extinguir o feito sem
resolução do mérito, nos termos do art. 485, VI do Código de
Processo Civil e para julgar a demanda improcedente em relação
à corré Unimed São Sebastião do Paraíso Cooperativa de
Trabalho
Médico,
com
readequação
dos
encargos
da
sucumbência, nos termos do parágrafo antecedente.
Rodolfo Pellizari
Relator