Tribunal: TJSP
Processo: 1014645-67.2019.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-01-22

Ementa:
APELAÇÃO – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – Recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas médico-hospitalares decorrentes de internação em caráter de urgência – Sentença de parcial procedência, com a condenação da ré a restituir quantias pagas e a pagar ao beneficiário do plano indenização para ressarcimento dos danos morais, arbitrados em R$ 5.000,00

Ementa:
APELAÇÃO – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – Recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas médico-hospitalares decorrentes de internação em caráter de urgência – Sentença de parcial procedência, com a condenação da ré a restituir quantias pagas e a pagar ao beneficiário do plano indenização para ressarcimento dos danos morais, arbitrados em R$ 5.000,00 - Insurgência da ré, insistindo na carência do plano de saúde e na ausência de danos morais a indenizar – Insurgência dos autores, para majoração da indenização por danos morais e no direito da coautora receber também os danos materiais - Recusa da operadora do plano de saúde ignorou por completo a situação de urgência, atestada pelo médico que atendera o coautor e que motivara a sua internação, inserida em hipótese que está fora do cumprimento das carências – Inteligência do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 – Responsabilidade contratual que se impõe à operadora do plano de saúde – Recusa que configura prática abusiva, configurando o dano moral – Indenização bem fixada - Sentença mantida por seus próprios fundamentos – Recursos improvidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000023688
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1014645-67.2019.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é
apelante/apelado POLICLIN SAÚDE S/A, são apelados/apelantes JULIO CESAR
GRANGEIRO DA FONSECA e BAR, MERCEARIA E LANCHONETE 2 LUSOS
LTDA ME.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, negaram provimento aos recursos, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 20 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO N°: 1014645-67.2019.8.26.0577
APELANTES
E
RECIPROCAMENTE
APELADOS:
POLICLIN
SAÚDE S.A., JULIO CESAR GRANGEIRO DA FONSECA E
OUTRO
COMARCA: SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
VOTO No 23888
EMENTA
APELAÇÃO

INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MATERIAIS E MORAIS
PLANO DE SAÚDE

Recusa da operadora do plano de saúde em cobrir
as despesas médico-hospitalares decorrentes de
internação em caráter de urgência Sentença de
parcial procedência, com a condenação da ré a
restituir quantias pagas e a pagar ao beneficiário
do plano indenização para ressarcimento dos
danos morais, arbitrados em R$ 5.000,00 -
Insurgência da ré, insistindo na carência do plano
de saúde e na ausência de danos morais a
indenizar

Insurgência
dos
autores,
para
majoração da indenização por danos morais e no
direito da coautora receber também os danos
materiais - Recusa da operadora do plano de
saúde
ignorou
por
completo
a
situação
de
urgência, atestada pelo médico que atendera o
coautor e que motivara a sua internação, inserida
em hipótese que está fora do cumprimento das
carências
Inteligência do art. 35-C da Lei no
9.656/1998
Responsabilidade contratual que se
impõe à operadora do plano de saúde
Recusa
que configura prática abusiva, configurando o
dano moral
Indenização bem fixada - Sentença
mantida
por
seus
próprios
fundamentos

Recursos improvidos.
Vistos.
Tanto a ré como os autores interpuseram cada
qual tempestivos recursos, por meio dos quais objetivam a
reforma da sentença de fls. 352/356, que julgou procedente em
parte os pedidos, para condenar a ré ao ressarcimento das
quantias pagas pelo autor Júlio César, atualizadas a partir de
cada desembolso, pela tabela prática do TJSP, e com juros de

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mora legais, contados da citação, a serem apuradas em fase de
liquidação de sentença por arbitramento, bem como a pagar ao
autor, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$
5.000,00, com correção monetária a partir da presente e juros de
mora de 1% desde a citação, impondo-lhe o pagamento das
custas despesas processuais e verba honorária fixada em 10%
(dez por cento) sobre o valor da condenação, por terem os
autores decaído de pedido mínimo.
A
ré
busca
a
reforma
da
sentença,
ao
fundamento de que não houve dano moral a indenizar, insistindo
que a internação se deu no período de carência contratual, pois
não havia urgência e nem emergência.
Já os autores insistem, por meio de recurso
adesivo, a majoração da indenização para ressarcimento do
dano moral e na legitimidade da coautora no pedido de
ressarcimento dos danos materiais.
Apenas o recurso adesivo foi respondido (fls.
410/416).
É o relatório.
Os recursos não merecem provimento.
O autor Júlio César foi internado em caráter de
urgência, em razão de suspeita de abcesso cervical ou lesão
tecidual
e
foi
submetido
à
cervicotomia
exploradora
dia
11.07.18, conforme se verifica do relatório médico de fls. 151
expressamente mencionado na sentença.
Esse relatório médico era suficiente para o
leigo, incluindo a ré, no sentido de que uma lesão ou abcesso na
coluna pode causar a morte ou colocar a vida do paciente em
risco, tratando-se de inegável caso de emergência ou urgência,
excluído do cumprimento do prazo contratual de carência,
subsumido ao disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/1998, que
dispensa o cumprimento de qualquer carência, a não ser a de 24
horas, que, no caso concreto, foi observado, como bem
salientado na sentença, considerada a data da assinatura do
contrato e a data da internação.

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Nem mesmo a alegação de fraude do autor por
omitir doença preexistente se pode aceitar, pois, como já dito na
sentença, o autor Júlio César não desconfiava do tal abcesso ou
lesão na coluna que lhe causou o mal-estar e que justificou a
internação em caráter de urgência.
Para
a
relação
contratual
adota-se
o
entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, para aplicar o regime protetivo ao consumidor que
adere ao contrato de plano de saúde, justamente para evitar
dissabores e garantir a segurança do tratamento da doença.
Ao contrário do que pretende a ré, nenhuma
operadora de plano de saúde, pode definir qual o tratamento
será adotado ou se é ou não caso de urgência ou emergência,
porque não é o médico responsável, único com essa prerrogativa
profissional.
Se o médico do pronto socorro do hospital
conveniado
houve
por
bem
determinar
a
internação
com
urgência, não pode a ré desdizê-lo.
A negativa pela adoção de cláusula restritiva
mostra-se abusiva, pois não adota interpretação mais favorável
ao contratante aderente que se vê alijado da possibilidade do
tratamento imediato em razão da urgência.
Justamente em razão da natureza do contrato
relacional,
a
adoção
de
interpretação
mais
favorável
ao
contratante aderente, por expressa previsão no Código de
Defesa do Consumidor e também no Código Civil, implica em
norma cogente que deveria ser obedecida pelo contratante
estipulante.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, inclusive pelos danos de
natureza material e moral, sendo inegável e por dispensar
qualquer outra prova a repercussão danosa pela angústia e pela
necessidade de o contratante desembolsar indevidamente os
valores com o tratamento indicado pelo médico, não se exigindo
maior esforço de intelecção para verificar no caso concreto a
premência e necessidade da internação de urgência.

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Agiu
com
acerto
o
magistrado
ao
julgar
procedente o pedido, inclusive quanto ao dano moral que é “in re
ipsa” e, portanto, dispensa prova da repercussão do âmbito da
esfera extrapatrimonial.
Como já dito alhures, a recusa da ré configurou
ato ilícito de natureza contratual, pois desrespeitou as normas
do Código de Defesa do Consumidor e Código Civil que obrigam
a adoção de interpretação mais favorável ao contratante
aderente, notadamente nos contratos relacionais e ainda na
suposição de que poderia substituir o exercício exclusivo da
medicina, ao contrariar a prescrição médica em razão da
internação de urgência.
A
ré,
irrogando-se
em
posição
vantajosa,
infligiu situação constrangedora à autora e seus pais, ao negar
cobertura
contratual,
tudo
a
justificar
o
arbitramento
da
indenização para ressarcimento do dano moral “in re ipsa” que,
para o caso concreto.
A fixação da indenização para ressarcimento
do dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostrou-se
adequada e consentânea com a finalidade de representar um
valor de desestímulo e, por isso, não pode servir de fonte de
enriquecimento sem causa.
A pretensão sugerida pelos autores de fixar a
indenização para ressarcimento do dano moral em favor de
ambos, no valor correspondente ao dobro dos danos materiais
foge da razoabilidade e proporcionalidade que se exige para
arbitramento do valor sob aquela rubrica.
Por fim, ao contrário do que alegado pelos
autores, como bem salientado na sentença, quem suportou os
valores materiais foi o coautor Júlio César, conforme se verifica
dos recibos de fls. 147/150 e não houve abalo a imagem da
pessoa
jurídica,
que
justificasse
a
indenização
para
ressarcimento do dano moral sob tal fundamento.
Quem sofreu o dissabor foi o beneficiário do
plano e não o seu titular formal (pessoa jurídica), tal como
consta da fundamentação adotada pelo juízo de origem.

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A sentença deve ser, portanto, mantida por
seus próprios fundamentos, eis que enfrentou as alegações da
ré, reprisadas nas razões recursais.
Em razão do improvimento dos recursos, fixam-
se os honorários recursais dos patronos que se sagraram
vencedores em âmbito recursal, em 10% (dez por cento) sobre o
valor
da
condenação,
que
serão
suportados
pelos
seus
respectivos
constituintes,
configurada
neste
âmbito
a
sucumbência recíproca, sem que isso afete a repartição da
sucumbência imposta na sentença, que fica mantida.
Diante do exposto, meu voto nega provimento
aos recursos.
REZENDE SILVEIRA
Relator designado

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Voto no 30271
Apelação Cível no 1014645-67.2019.8.26.0577
Comarca: São José dos Campos
Apelante/Apelado: Policlin Saúde S/A
Apdos/Aptes: Julio Cesar Grangeiro da Fonseca e Bar, Mercearia e
Lanchonete 2 Lusos Ltda ME
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30271
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a R. sentença merece ser parcialmente reformada, pesar
do zêlo do insigne Prolator.
Hodiernamente vivemos a banalização do importante instituto do dano
moral. Qualquer problema em Contrato não faz exsurgir, automaticamente, o direito à
percepção de indenização a esse título; e aqui vê-se que em nenhum momento houve
vulneração do complexo valorativo da pessoa humana, e a exegese do Contrato levada a
efeito pela Operadora não é motivo bastante para que se dê guarida à pretensão, mesmo
porque o dano moral deve ser excepcionado quando as circunstâncias indicam
consequências bastante sérias como resultado do ato, coisa que aqui não ocorreu.
Disso decorre que não há falar-se na maltratada figura, que nos
tempos que correm virou panaceia para qualquer problema, exatamente como no
presente caso, onde nem sequer houve a prática de ato ilícito pela Requerida, senão
corriqueiro desentendimento contratual, e alfim deferido o ressarcimento dos gastos
havidos pelo beneficiário quando da realização do tratamento.
Ver que o Des. JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS aponta que a
hipótese não configura o maltratado instituto: assim seu Voto 19.089; ainda desta
Câmara o Des. ALVARO PASSOS detém basto entendimento nesse sentido: A
SIMPLES RECUSA DE COBERTURA POR SI SÓ NÃO ENSEJA IMPOSIÇÃO DE
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ensina em seu Voto 20.271; outros
precedentes de S. Exa. nos Votos 20.504, 21.171 e 22.902.
O certo é que mero aborrecimento decorrente de negativa de cobertura

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não gera dano moral de nenhuma espécie. E o contrário fora vulnerar o Princípio
insculpido no Art. 884 do Código Civil além do que tal pleito ressumbra mais uma
fulgurante espécie da florescente e progressista INDÚSTRIA DO DANO MORAL,
como o domina o vulgo. Logo, tal condenação fica afastada, para se não poder errar a
verdade, e fica prejudicado o pleito recursal de majoração da indenização ora excluída.
De resto, tem-se dos autos que as despesas com internação e
procedimento cirúrgico foram quitadas pelo A. Júlio Cesar, conforme recibos de fls.
147/150, de modo que a Ré deve a ele ressarcir os valores, e não à Empresa Requerente,
exatamente como constou da R. Sentença.
Logo, é de ser decretada a improcedência total da demanda em relação
à autora BAR MERCEARIA E LANCHONETE 2 LUSOS LTDA. ME, arcando esta
com custas, despesas processuais e honorários em favor da Requerida, fixados por
equidade em R$-2.000,00, já incluída a verba recursal do Art. 85, § 11, do CPC.
Quanto à lide entre Júlio Cesar e Operadora, à vista do resultado
proclamado, tem-se que os litigantes decaíram reciprocamente, por isso dividem-se os
ônus sucumbenciais, arcando cada parte com suas custas e despesas processuais, mais
honorários da contrária, fixados em R$-2.000,00 para cada qual.
Ante o exposto, por minha decisão, DEFERIA-SE PROVIMENTO ao
recurso da Ré, e NEGAVA-SE PROVIMENTO ao apelo dos Autores.
L. B. Giffoni Ferreira

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Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
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Confirmação
1
6
Acórdãos
Eletrônicos
ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
13D29040
7
8
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13D7B13B
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1014645-67.2019.8.26.0577 e o código de confirmação da tabela acima.