Tribunal: TJSP
Processo: 1003805-34.2020.8.26.0004
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-07
Data de publicação: 2021-01-07

Ementa:
r de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica) - Dano moral ocorrente e que decorre do sofrimento da autora com a negativa de cobertura – Valor fixado a esse título (R$ 10.000,00) que não se mostra excessivo, atendendo à finalidade da condenação – Descabida sua redução - Sentença mantida – Sentença mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível 1003805-34.2020.8.26.0004; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/01/2021; Data de Registro: 07/01/2021)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

07/01/2021

Data de publicação:

07/01/2021

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência decretada – Insurgência da requerida – Alegação de perda superveniente do objeto – Descabimento – O cancelamento posterior do contrato não enseja a perda superveniente do objeto, visto que no momento da negativa de cobertura do procedimento postulado na inicial, o contrato encontrava-se vigente e não

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência decretada – Insurgência da requerida – Alegação de perda superveniente do objeto – Descabimento – O cancelamento posterior do contrato não enseja a perda superveniente do objeto, visto que no momento da negativa de cobertura do procedimento postulado na inicial, o contrato encontrava-se vigente e não havia pendência financeira por parte da autora – MÉRITO - Recusa da ré em custear as despesas referentes à procedimentos cirúrgicos reparadores não estético, em favor da autora – Abusividade – Procedimento que é desdobramento de anterior cirurgia (bariátrica) – Caráter estético – Inexistência – Autora que, como decorrência da cirurgia bariátrica, sofreu substancial perda de peso (45 kg), apresentando excesso de pele em várias partes do corpo, além de dermatites, mal cheiro e assaduras, que lhe causam graves incômodos e desconfortos – Ausência de justificativa plausível, a amparar a recusa aqui discutida que se mostrou abusiva à luz do CDC, por colocar a consumidora em situação de excessiva desvantagem, a ponto de ferir o próprio objeto do contrato – Súmula 97 deste E. Tribunal de Justiça (Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica) - Dano moral ocorrente e que decorre do sofrimento da autora com a negativa de cobertura – Valor fixado a esse título (R$ 10.000,00) que não se mostra excessivo, atendendo à finalidade da condenação – Descabida sua redução - Sentença mantida – Sentença mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000002075
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1003805-34.2020.8.26.0004, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada CAMILA DE OLIVEIRA SOUZA LOPES
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME
FILHO E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 7 de janeiro de 2021.
SALLES ROSSI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003805-34.2020.8.26.0004 -Voto no 45217
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Voto no: 45.217
Apelação Cível no: 1003805-34.2020.8.26.0004
Comarca: São Paulo (Foro Regional da Lapa - 1a Vara Cível)
1a Instância: Processo no: 1003805-34.2020.8.26.0004
Apte.: Bradesco Saúde S/A
Apda.: Camila de Oliveira Souza Lopes
VOTO DO RELATOR
EMENTA
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Parcial procedência decretada
Insurgência da requerida

Alegação de perda superveniente do objeto Descabimento
O cancelamento posterior do contrato não enseja a perda
superveniente do objeto, visto que no momento da negativa de
cobertura do procedimento postulado na inicial, o contrato
encontrava-se vigente e não havia pendência financeira por
parte da autora
MÉRITO - Recusa da ré em custear as
despesas referentes à procedimentos cirúrgicos reparadores
não estético, em favor da autora
Abusividade

Procedimento que é desdobramento de anterior cirurgia
(bariátrica)
Caráter estético
Inexistência
Autora que,
como decorrência da cirurgia bariátrica, sofreu substancial
perda de peso (45 kg), apresentando excesso de pele em várias
partes do corpo, além de dermatites, mal cheiro e assaduras,
que lhe causam graves incômodos e desconfortos
Ausência
de justificativa plausível, a amparar a recusa aqui discutida
que se mostrou abusiva à luz do CDC, por colocar a
consumidora em situação de excessiva desvantagem, a ponto
de ferir o próprio objeto do contrato
Súmula 97 deste E.
Tribunal de Justiça (Não pode ser considerada simplesmente
estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de
obesidade mórbida, havendo indicação médica) - Dano moral
ocorrente e que decorre do sofrimento da autora com a
negativa de cobertura
Valor fixado a esse título (R$
10.000,00) que não se mostra excessivo, atendendo à finalidade
da condenação Descabida sua redução - Sentença mantida
Sentença mantida Recurso improvido.
Cuida-se de Apelação Cível interposta contra a r.
sentença proferida em autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada

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com pedido de Tutela de Urgência e Pedido de Indenização por Danos
Morais que, decidindo pelo mérito os pedidos deduzidos na petição
inicial, decretou a parcial procedência dos mesmos para condenar a ré a
autorizar a realização das cirurgias reparadoras na autora

dermolipectomia abdominal e de coxas, e reconstrução de mamas com
silicone (fls. 30), na própria rede credenciada da ré, que deverá indicar
o(s) profissional(is) e os locais adequados, com a completa cobertura dos
custos necessários para a sua realização, conforme prescrição médica, no
prazo máximo de 30 (trinta) dias, sob pena do pagamento de multa
diária de R$ 1.000,00, até a efetivação correspondente, ou o limite
máximo de R$40.000,00. A ré foi condenada ainda ao pagamento da
quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à autora, a título de indenização
por danos morais, com correção monetária a partir desta data, e juros de
mora de 1% ao mês desde a citação (Súmula 362 do STJ).
Sucumbente, a ré deverá arcar com as custas e
despesas do processo, bem como, honorários advocatícios, arbitrado em
15% do valor da condenação (indenização por danos morais).
Inconformada, apela a requerida (fls. 232/263)
sustentando a necessidade de reforma da sentença recorrida. Argumenta
ter ocorrido a perda superveniente do objeto da ação em razão do
cancelamento da apólice a pedido da própria segurada, não recebendo
mais a requerida qualquer contrapartida pelo seguro.
Sustenta que se trata de uma apólice posterior à lei
9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de procedimentos da ANS e suas
Diretrizes. Assim, para que se tenha direito à cobertura dos
procedimentos pleiteados deve cumprir critérios conforme Resolução
Normativa RN 428.

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No caso, os procedimentos objetos da demanda não
encontram previsão no rol da ANS, não havendo cobertura contratual
para a realização dos mesmos, pois, são considerados tratamentos
estéticos e não reparadores de função.
Prossegue alegando que o rol da ANS é taxativo,
conforme tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do
Recurso Especial no 1.733.013/PR, sendo lícita a negativa da seguradora.
No mais, a recorrente refuta a ocorrência de dano
moral indenizável diante da ausência de prova de sua ocorrência, bem
como o valor fixado por ser exorbitante, e ainda pela inexistência de
descumprimento contratual.
Aguarda o provimento do recurso.
Contrarrazões apresentada às fls. 268/286.
Sobreveio aos autos informação da requerida sobre a
perda superveniente do objeto da ação em razão do cancelamento da
apólice a pedido da própria segurada (fls. 222/224). Manifestação da
autora a respeito (fls. 228/229).
É o relatório do necessário.
Recebo o recurso de apelação no duplo efeito, à luz
do disposto no artigo 1.012, caput, do Novo CPC, passando ao seu
julgamento, em atenção ao inciso II do artigo 1.011 do mesmo diploma
legal.
Em síntese, a autora ajuizou a presente ação
sustentando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde junto à
requerida e que após realizar cirurgia bariátrica perdeu 45 kg. Devido a
considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, além de

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dermatites, mal cheiro e assaduras, que lhe causam graves incômodos e
desconfortos, o médico cirurgião indicou à autora a realização de
cirurgia plásticas reparadoras (funcionais), descritas na inicial. Todavia,
a requerida negou os procedimentos à requerente por não estarem
incluídos no rol da ANS. Requer a condenação da requerida a cobrir
integralmente o referido procedimento e ao pagamento de indenização
por danos morais. Citada, a requerida apresentou contestação (fls.
68/99). O Juízo a quo, decidindo dos pedidos constantes na inicial,
decretou a procedência dos mesmos.
Cinge-se a controvérsia em sustentar a validade da
recusa perpetrada pela ré, sob o argumento de que se cuida de
procedimento não previsto no rol da ANS, além da inexistência de dano
moral indenizável. Argumenta ainda que ocorreu a perda superveniente
do objeto da ação em razão do cancelamento da apólice da autora.
No entanto, sem razão a apelante.
Segundo se infere dos autos a petição inicial foi
protocolada em abril de 2020, época de vigência contratual. O
cancelamento do contrato se deu apenas em 11/08/2020, conforme
informação da própria requerida às fls. 223 e 238. Portanto, o
cancelamento posterior não enseja a perda superveniente do objeto, visto
que no momento da negativa de cobertura do procedimento postulado, o
contrato encontrava-se vigente e não havia pendência financeira por
parte da autora.
Afastada tal alegação passa-se ao exame do recurso
propriamente dito, o qual não comporta provimento.
Com efeito, a intervenção cirúrgica objeto da
demanda não possui caráter estético, mas sim mero desdobramento de

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procedimento anterior a que também se submeteu a apelada (cirurgia
bariátrica). Aliás, o relatório médico que instrui os autos (fls. 30), é claro
ao indicar a necessidade de intervenção cirúrgica, eis que a requerente
foi submetida anteriormente a cirurgia bariátrica, em razão de sua
obesidade mórbida e problemas relacionados ao seu peso, teve perda de
45 kg em decorrência da cirurgia, não se podendo, a evidência, falar em
finalidade estética.
Aliás, quanto à obesidade mórbida, trata-se de
doença reconhecida, cujo tratamento cirúrgico consta da Tabela do SUS
e da Lista de Procedimentos Médicos da AMB. Quanto na evolução pós-
operatória ocorre grande perda de peso (hipótese dos autos), ocorre
flacidez de pele, dentre outras intercorrências, como no caso dos autos -
dermatites, mal cheiro e assaduras, causadoras de graves incômodos e
desconfortos
caso em que o procedimento em questão se faz
necessário como uma cirurgia reparadora, para a melhoria da qualidade
de vida da paciente exatamente a hipótese dos autos, conforme se
verifica do relatório médico acima referido.
Evidente a abusividade da recusa aqui discutida, por
colocar a consumidora em situação de excessiva desvantagem, ferindo
os princípios do próprio contrato que é a preservação e o
restabelecimento da saúde da segurada.
O limite de exclusão imposto pelo contrato deve ser
avaliado com ressalvas, observado de maneira concreta que a natureza
da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado não
podem ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que se confira a
previsão do artigo 51, IV e §1o, II, todos do CDC.

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JORGE ALBERTO QUADROS DE CARVALHO
SILVA, na obra “Cláusulas Abusivas no Código de Defesa do
Consumidor”, Ed. Saraiva, 2003, cuidando do princípio da proteção
jurídica do consumidor e da sanção às cláusulas abusivas diz que:
“As sanções as cláusulas abusivas são necessárias
e fundamentais para a reequalização da posição jurídica das partes
contratantes, pois não adiantaria nada reconhecer e declarar a
situação de opressão sem que sua causa fosse efetivamente extirpada
do ordenamento jurídico. Mera constatação por si só não resultaria
em nada se não fosse dado ao interprete da lei instrumentos
necessários para eliminar o mal causador do desequilíbrio no
sinalagma.”
O contrato de seguro-saúde, por ser atípico,
consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-
se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer
enfermidade e em especiais circunstâncias, como aquela que aqui se vê,
onde a cirurgia indicada era a única indicada para o restabelecimento da
saúde e bem-estar da paciente.
Diante de tal quadro, a recusa da ré e aqui recorrente
mostrou-se totalmente injustificada. É nítida a situação de desvantagem
em que se coloca a segurada ao manter-se a validade da cláusula
excludente (que aqui não se aplica, já que o procedimento não possui
caráter estético), sendo devida a cobertura, entendimento, aliás, que
também decorre do disposto na Súmula 97 deste E. Tribunal de Justiça
que assim dispõe:
“Não pode ser considerada simplesmente estética a
cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida,

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havendo indicação médica.”
Igualmente descabida a justificativa da ré, ao negar a
cobertura, sob o argumento de que não se cuida de procedimento
previsto no rol da ANS
negativa, aliás, que se contrapõe ao já
sedimentado entendimento expresso na Súmula 102, também deste E.
Tribunal de Justiça (Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”).
Vale aqui ressaltar que o mencionado julgamento do
REsp no 1.733.013/PR, proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, não
possui caráter vinculante.
Quanto aos danos morais, sua ocorrência é
absolutamente incontroversa. O constrangimento sofrido pela recusa
injustificada, só por isso, já demonstra que não se cuida, aqui, de
qualquer aborrecimento corriqueiro, mas de algo que trata da vida
humana e do interesse necessário de todos para defendê-la íntegra.
Afinal, os planos de saúde não podem se limitar à preocupação de
prestar o serviço. Necessitam mais, precisam prestar assistência.
A finalidade do valor a ser pago é desestimular a
reiteração da conduta daquele que deveria assistir e não assistiu. Daquele
que deveria garantir a assistência e não garantiu. Daquele que tentou
furtar-se da obrigação essencial para a qual foi contratado, procurando
encontrar meios para deixar de atender a justificativa da sua própria
existência, que se para ele não é cuidar da saúde, é seguramente aquilo
que busca o associado ao aderir a um plano como aquele contratado
entre as partes.

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A dor moral é evidente, assim como o nexo causal.
Não se cuida aqui de mera recusa fundada em discussão ou interpretação
de cláusula contratual (o que, via de regra, afasta a indenização a esse
título). A questão aqui discutida vai mais além. Trata-se de negativa de
cobertura, não obstante o quadro de saúde da paciente que, sentido
evidente desconforto com excesso de pele, teve negada a cirurgia que
não possui caráter estético, postura evidentemente reprovável.
Quanto ao valor arbitrado, tem-se que em casos tais,
a finalidade dessa condenação é dar caráter educativo à reprimenda,
esperando que com isso a recusa injustificada já não mais ocorra com
tanta reiteração, como ainda vem infelizmente ocorrendo (em especial
com relação ao contrato firmado entre as partes).
E, convenha-se, a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil
reais) não refoge a tais critérios. Ao contrário, atende à finalidade da
condenação, sendo descabida sua redução.
Decidindo situação idêntica, recentíssimo julgado da
5a Câmara de Direito Privado, extraído dos autos da Apelação n.
1000063-57.2018.8.26.0008, Rel. MOREIRA VIEGAS e que aqui
possui inteiro enquadramento:
“PLANO DE SAÚDE - Autora que se submeteu à
cirurgia bariátrica. Necessidade de realização de cirurgias reparadoras de
abdominoplastia (dermolipectomia abdominal), cirurgia de mastopexia com
prótese na mama, dermolipectomia de coxas, lipoescultura, braqueoplastia.
Negativa de cobertura pela operadora. Ação julgada procedente, para
determinar o custeio do procedimento, face à recusa indevida. Encerramento do
contrato de trabalho após a propositura da ação. Questão não levantada na
defesa, não se tratando de fato novo. Inovação recursal. Procedimento
complementar necessário, de natureza reparatória e não estética. Súmula 97 do
TJSP. ... Recurso parcialmente provido.”

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E ainda:
“Apelação Cível. Plano de saúde Cirurgia plástica
reparadora prescrita em continuidade a tratamento de obesidade mórbida

Sentença de parcial procedência Apelo da autora postulando a condenação da
ré ao custeio de cirurgia reparadora das mamas direita e esquerda e mastopexia
com prótese Alegação da ré de ausência de previsão no rol de cobertura da ANS
Expressa indicação médica para realização de procedimento cirúrgico
reparador Caráter terapêutico, e não meramente estético, deste tipo de
procedimento cirúrgico Súmula no 97 deste Egrégio Tribunal de Justiça
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Procedimentos indicados por
médico especialista Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao
paciente Limitação abusiva Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal Dever de
custeio integral do tratamento Reforma da sentença. Dá-se provimento ao
recurso (Apelação n. 1062379-58.2017.8.26.0100, 1a Câmara, Rel. CHRISTINE
SANTINI, j. 26.09.2018, v.u.).”
Pelo ora exposto, fica evidente que a relação de
consumo, incontroversa entre as partes. E outros fundamentos são
dispensáveis já que quanto ao mais, ratifica-se a r. sentença de primeiro
grau, e o faz-se nos termos do artigo 252 do Regimento Interno deste
Egrégio Tribunal de Justiça que estabelece: “Nos recursos em geral, o
relator poderá limitar-se a ratificar os fundamentos da decisão recorrida,
quando, suficientemente motivada, houver de mantê-la”. O Colendo
Superior Tribunal de Justiça tem prestigiado este entendimento quando
predominantemente reconhece “a viabilidade de o Órgão Julgador adotar
ou ratificar o Juízo de valor firmado na sentença, inclusive
transcrevendo-a no Acórdão, sem que tal medida encerre omissão ou
ausência de fundamentação do “Decisum”. (REsp no 662.272-RS 2a
Turma Rel. Min João Otavio de Noronha, j. 4.9.2007; REsp no641.963-
ES, 2a Turma, Rel. Min. Castro Meira, j. 21.11.2005; REsp no 592.092-

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AL, 2a Turma, Rel. Min. Eliana Calmon, j. 17.12.2004).
Essas, em suma, as razões pelas quais, pelo meu
voto, proponho que, nos termos acima, negue-se provimento ao recurso.
Considera-se
prequestionada
toda
matéria
infraconstitucional e constitucional, observando-se que é pacífico no C.
Superior Tribunal de Justiça que, tratando-se de prequestionamento é
desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a
questão posta tenha sido decidida. E mais, os embargos declaratórios,
mesmo para fins de prequestionamento só são admissíveis se a decisão
embargada estiver eivada de algum dos vícios que ensejariam a oposição
dessa espécie recursal (EDROMS 18205/SP, Ministro FELIX
FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Em cumprimento à regra estampada no art. 85, § 11,
do CPC, os honorários advocatícios ficam majorados para 20% do valor
da condenação (indenização por danos morais).
À vista de todo o exposto, pelo meu voto, nego
provimento ao recurso.
SALLES ROSSI
Relator