Tribunal: TJSP
Processo: 1008618-41.2018.8.26.0565
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Condenação da ré a fornecer ao autor, portador de hepatite c crônica, os medicamentos Sofosbuvir e Velpatasvir. Inconformismo. Acolhimento. Exclusão contratual. Medicamentos de uso domiciliar. Artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98. Nenhum dos fármacos em questão se enquadra nas exceções do artigo 12 da Lei 9.656/98, tampouco

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Condenação da ré a fornecer ao autor, portador de hepatite c crônica, os medicamentos Sofosbuvir e Velpatasvir. Inconformismo. Acolhimento. Exclusão contratual. Medicamentos de uso domiciliar. Artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98. Nenhum dos fármacos em questão se enquadra nas exceções do artigo 12 da Lei 9.656/98, tampouco na Súmula 95 deste E. Tribunal de Justiça. Legislador não previu cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar para toda e qualquer doença grave. Excepcionou-a tão somente ao câncer, e se assim o fez, não pode o Poder Judiciário acrescer hipóteses de cobertura além daquelas já impostas às operadoras de plano de saúde por meio de legislação específica, imiscuindo-se, indevidamente, na atividade legiferante do Poder Legislativo. Negativa que encontra suporte legal e contratual. Sentença reformada.
RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050929
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008618-41.2018.8.26.0565, da Comarca de São Caetano do Sul, em que é apelante
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado JOSEPH MORDCHA
GELSCHIYN.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1008618-41.2018.8.26.0565 -Voto no 8.078
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Apelação no 1008618-41.2018.8.26.0565
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Joseph Mordcha Gelchiyn
Comarca: São Caetano do Sul
Voto no 8.078
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de
fazer julgada procedente. Condenação da ré a fornecer ao
autor, portador de hepatite c crônica, os medicamentos
Sofosbuvir e Velpatasvir. Inconformismo. Acolhimento.
Exclusão contratual. Medicamentos de uso domiciliar.
Artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98. Nenhum dos fármacos
em questão se enquadra nas exceções do artigo 12 da Lei
9.656/98, tampouco na Súmula 95 deste E. Tribunal de
Justiça. Legislador não previu cobertura obrigatória de
medicamentos de uso domiciliar para toda e qualquer
doença grave. Excepcionou-a tão somente ao câncer, e se
assim o fez, não pode o Poder Judiciário acrescer hipóteses
de cobertura além daquelas já impostas às operadoras de
plano de saúde por meio de legislação específica,
imiscuindo-se, indevidamente, na atividade legiferante do
Poder Legislativo. Negativa que encontra suporte legal e
contratual. Sentença reformada.
RECURSO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de apelação interposta pela Sul América
Companhia de Seguro Saúde contra a r. sentença de fls. 153/158 que,
nos autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Joseph
Mordcha Gelschiyn, julgou procedente o pedido “para condenar a ré a
fornecer o medicamento Sofosbuvir 400mg/Velpatasvir 100 mg, na
forma, quantidade e tempo prescritos pelo médico do autor (fls. 53).
Sem prejuízo, diante do fundado receio de dano de difícil reparação,

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uma vez que o medicamento se figura como essencial à sua recuperação
e sobrevivência, e presentes os requisitos do art. 300 do Código de
Processo Civil, reconsidero a decisão de fls. 55 e defiro a tutela de
urgência, para o fim de determinar que a ré conceda a medicação supra
descrita, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$
500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil
reais). Por força da sucumbência, a ré pagará as custas e despesas
processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez
por cento) sobre o valor dado à causa, conforme art. 85, § 2o, do
Código de Processo Civil. (...)”
Apela a ré (fls. 160/173) pugnando pela reforma
integral da sentença, para julgar improcedente a demanda. Defende a
legitimidade da exclusão de cobertura contratual dos medicamentos
Sofosbuvir e Velpatasvir, ressaltando que o contrato foi celebrado entre
as partes em 28.04.1995, data anterior ao início da vigência da Lei
9.656/98, sendo certo que o autor poderia optar pela adaptação de seu
contrato às regras ali previstas, de modo que somente tem cobertura aos
exames/medicamentos e demais procedimentos previstos expressamente
em seu contrato. Discorre, ainda, acerca da ausência de afronta às
disposições consumeristas, argumentando que em nenhum momento
deve ser imposto a qualquer operadora de plano de saúde o dever de dar
cobertura ilimitada, ampla e irrestrita aos seus segurados.
Contrarrazões ofertadas às fls. 183/189.
Decorrido o prazo sem oposição ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Tempestiva, com recolhimento de custas e

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regularmente processada, a apelação é recebida nos seus regulares
efeitos, exceto no que toca à concessão da tutela, nos termos do artigo
1.012, §1o, inciso V do CPC.
Como visto, a discussão posta nos autos diz
respeito à obrigação contratual da apelante quanto à cobertura ou não
dos medicamentos prescritos ao autor para o tratamento de sua hepatite
crônica C, a saber, Sofosbuvir e Velpatasvir.
Pois bem.
Registre-se que são de cobertura obrigatória todos
aqueles medicamentos ministrados em tratamentos/procedimentos
ambulatoriais e durante internação hospitalar, tendo o artigo 10 da Lei
9.656/98, em seu inciso VI, porém, excluído de forma expressa a
cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o
disposto em seu artigo 12, nas alíneas “c” do inciso I (que diz respeito a
tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo
medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao
tratamento e adjuvantes) e “g” do inciso II (tratamentos antineoplásicos
ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos
para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos
cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência
prestada em âmbito de internação hospitalar).
Ora, não se questiona que os medicamentos
ministrados pelo médico do apelado são de uso domiciliar,
administrados por via oral, para o tratamento de hepatite C crônica.
Demais disso, nenhum dos fármacos em questão se enquadra nas
exceções supracitadas do artigo 12 da Lei 9.656/98, tampouco na
Súmula 95 deste E. Tribunal de Justiça, que tem por objeto apenas e tão

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somente medicamentos quimioterápicos, associados a câncer.
Em sendo assim, nos termos do artigo 10, inciso
VI da Lei 9.656/98, forçoso reconhecer que a apelante, na qualidade de
prestadora de serviços de saúde, não tem o dever de custear os
medicamentos prescritos ao apelado.
Ainda que se reconheça que a hepatite C crônica é
doença séria, que pode resultar em outros problemas de saúde a longo
prazo, tais quais lesão/insuficiência hepática, cirrose e, em casos mais
graves, até mesmo em câncer hepático e morte, fato é que o legislador
não previu cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar
para toda e qualquer doença grave. Excepcionou-a tão somente ao
câncer, e se assim o fez, não pode o Poder Judiciário acrescer hipóteses
de cobertura além daquelas já impostas às operadoras de plano de saúde
por meio de legislação específica, imiscuindo-se, indevidamente, na
atividade legiferante do Poder Legislativo.
Em caso semelhante julgado por esta Colenda
Câmara aos 23 de agosto de 2017, nos autos da Apelação
1004850-18.2016.8.26.0100, no qual se discutia a obrigatoriedade de o
plano de saúde arcar com o custo dos medicamentos Harvoni e
Ribavirina, também para o tratamento de hepatite C, ocasião em que,
inclusive, mudei o meu entendimento sobre o tema, assim discorreu o
Exmo. Relator Designado, Desembargador Grava Brazil:
“A Lei n. 9.656/98 é lei especial de regência dos
planos de saúde, aplicando-se o CDC à matéria
apenas em caráter subsidiário, cf. disposição
expressa do art. 35-G, daquele diploma legal.
Essas normas têm um fundamento, e refletem escolhas

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político-legislativas feitas pelo legislador.
A operadora de plano de saúde presta serviços de
assistência suplementar à saúde, de relevância
pública, é certo (cf. art. 197, da CF); já a obrigação
de garantia universal do direito à saúde e à vida é do
Estado (cf. art. 196, da CF), inclusive à luz do
princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5°,
caput, da CF).
Tal obrigação universal de cobertura, com risco
ilimitado, é incompatível com serviço remunerado,
cuja contraprestação é proporcional ao risco
assumido, previamente calculado, sendo esta a única
fonte de custeio do sistema de saúde suplementar.
Por meio da Lei n. 9.656/98, o legislador buscou, de
um lado, estabelecer garantias mínimas a todos os
consumidores de planos de saúde, e, de outro,
garantir a viabilidade, inclusive econômica, do
sistema de saúde suplementar, para consumidores e
operadoras. Cada escolha feita pelo legislador tem
um impacto nessa equação. Daí a delimitação da
cobertura obrigatória, o que se reflete diretamente no
preço do plano de saúde.
Negar vigência a disposição expressa da Lei n.
9.656/98 com fundamento em norma geral do CDC,
e/ou interpretá-la extensivamente ao arrepio do que
dispõe a literalidade da norma especial, implica, em
meu entendimento, violação direta aos princípios da
legalidade (art. 5°, II, da CF) e da separação dos
poderes (arts. 2° e 60, § 4°, III, da CF). Não cabe ao
Poder Judiciário se substituir ao legislador, ainda

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que a intenção seja das melhores, o que se reconhece
no voto do i. Relator Sorteado.
Nessa esteira, o entendimento esposado no acórdão
da 3a Turma do C. STJ, colacionado no voto do i.
Relator
sorteado,
considerando,
inclusive,
“irrelevante” o que diz a Lei n. 9.656/98 a respeito
da matéria aqui e ali debatida, data maxima venia,
viola os princípios constitucionais acima referidos,
contendo interpretação contra legem”
De fato, não se pode atribuir às operadoras de
plano de saúde o dever de arcar com os custos de medicamento
domiciliar não previsto no contrato, cuja cobertura é excluída de
forma expressa pela legislação específica, sob pena de se colocar em
risco todo o sistema de saúde suplementar, inviabilizando-se tanto a
prestação de serviços pelas operadoras quanto à contraprestação
efetivada pelos consumidores.
Ora, se a contraprestação aos serviços fornecidos
pela iniciativa privada é calculada de forma proporcional aos riscos por
ela previamente assumidos, há de se convir que dilatar as hipóteses
legais de obrigatoriedade de custeio de medicamentos pelas operadoras
acabará por majorar, mais dia menos dia, o preço dos prêmios de
milhares de consumidores dos planos de saúde, ainda mais considerando
que a hepatite é doença crônica de longa evolução.
Desta feita, por tudo quanto aqui exposto,
considerando-se a vedação expressa de cobertura de medicamentos para
tratamento domiciliar contida na Lei 9.656/98 e ainda, o dever
constitucional do Estado na garantia do direito à saúde e à vida (artigo

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196 da Constituição Federal), forçoso reconhecer que a negativa do
custeio, pela operadora de saúde, dos medicamentos em questão,
encontra suporte contratual e legal, sendo o caso de reforma da r.
sentença de primeiro grau.
Ante o acima exposto, pelo meu voto, dou
provimento ao recurso, invertendo-se a sucumbência.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica