Tribunal: TJSP
Processo: 1125631-64.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – Segurada portador de Transtorno do Espectro Autista – Indicação médica para realização de psicoterapia através do método ABA e método TEACCH, terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, bem como musicoterapia, equoterapia – Negativa de cobertura – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – Segurada portador de Transtorno do Espectro Autista – Indicação médica para realização de psicoterapia através do método ABA e método TEACCH, terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, bem como musicoterapia, equoterapia – Negativa de cobertura – Impossibilidade – Havendo a cobertura da doença não poderá o plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou restringindo-se o número de sessões – A eleição da melhor terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano de saúde – Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça – Precedentes dessa Corte de Justiça – Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito - Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000019947
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1125631-64.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é
apelante/apelado
NOTRE
DAME
INTERMÉDICA
SAÚDE
S.A,
são
apelados/apelantes
VICTÓRIA
DE
HOLANDA
MELO
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
MARCOS
ALBERTO
ALVES
DE
MELO
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: NEGARAM PROVIMENTO ao recurso da ré e DERAM
PROVIMENTO
ao
recurso
da
autora,
nos
termos
da
fundamentação, de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) E JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
2
Apelação Cível 1125631-64.2019.8.26.0100
Apelante/Apelado: Notre Dame Intermédica Saúde S.A
Apdos/Aptes: Victória de Holanda Melo e Marcos Alberto Alves
de Melo
São Paulo
Procedimento Comum Cível
Juiz prolator da sentença: Felipe Poyares Miranda
Voto no 5230
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE
Segurada portador de
Transtorno do Espectro Autista
Indicação médica para
realização de psicoterapia através do método ABA e método
TEACCH, terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, bem
como musicoterapia, equoterapia
Negativa de cobertura

Impossibilidade Havendo a cobertura da doença não poderá o
plano de saúde limitar seu tratamento, negando-se ao custeio ou
restringindo-se o número de sessões
A eleição da melhor
terapêutica está sob a responsabilidade do médico e não do plano
de saúde Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça
Precedentes dessa Corte de Justiça
Ré que não provou que
oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede
Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve
arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito -
Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido.
Trata-se de recursos de apelação interpostos contra a
r. sentença de fls. 338/348 que, em ação de obrigação de fazer, julgou
procedente a demanda, nos seguintes termos:
“Isto posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos da
presente ação, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos
do art.487, I, do CPC/15, para o fim de condenar a ré na obrigação de
fazer consistente no custeio do tratamento médico, na forma descrita
na inicial, de acordo com os tratamentos médicos especificados na
prescrição médica, confirmando-se a tutela antecipada deferida,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
3
devendo o tratamento ser realizado de forma integrada em prestador
da rede credenciada à escolha da família, devendo a empresa ré ofertar
a lista de profissionais credenciados para que a família escolha aquela
que melhor atenda às necessidades da criança.
Como decorrência da sucumbência, arcará a ré com
as custas processuais e honorários advocatícios do D. Patrono da parte
autora, fixados estes em 10% sobre o valor da condenação, entendido
este como o valor do tratamento médico descrito na inicial, corrigidos a
contar do ajuizamento da ação, segundo os critérios do artigo 85,
parágrafo 2o do Código de Processo Civil.”.
Insurge-se a requerida sustentando, em síntese, que
os procedimentos pleiteados não possuem qualquer comprovação
científica na literatura médica de possuírem eficácia superior aos
tratamentos convencionais e cobertos pela Apelante, não sendo, nos
termos do Enunciado 97 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ -
que se encontra em consonância com o art. 10o, I da Lei 9.656/98 - de
fornecimento obrigatório. Aduz que não há nos autos quaisquer
comprovações de que o tratamento convencional para o Transtorno do
Espectro Autista não seja eficaz para tratar a moléstia da apelada,
assim como também não há qualquer comprovação científica de que os
tratamentos requeridos pela apelada são mais eficazes do que aqueles
que já são fornecidos. Argumenta que que além do tratamento pelo
método ABA requerido pela apelada não constar no rol da ANS de
tratamentos obrigatórios a serem fornecidos pelos planos de saúde, há
de se levar em consideração que o pleito apresentado pela apelada não
menciona a ineficácia do tratamento convencional a ele prestado ou
sequer descreve quais tratamentos, periodicidade ou medicamentos
vinham sendo prestados. No que tange à equoterapia e musicoterapia,
alega que não se tratam de procedimentos médicos, não possuindo
qualquer previsão de cobertura e não estão previstos no rol da ANS,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
4
pois se tratam de métodos experimentais e sem qualquer comprovação
de eficácia. Requer o provimento do recurso para que a demanda seja
julgada improcedente.
Recorre a parte autora argumentando, em síntese,
que a ação fora julgada procedente, porém, fora determinado que o
tratamento se dê dentro da rede referenciada. Aduz que a ré jamais
apresentou lista de credenciados comprovando aptidão de suas
indicações para tratar do transtorno da apelante. Afirma que ausente
prestador credenciado no município onde o beneficiário reside, a
operadora de saúde deverá garantir o atendimento em prestador
particular no mesmo município ou em município limítrofe. Requer seja
dado provimento ao recurso para que a requerida seja condenada a
custear as terapias perante a clínica onde a menor já iniciou o
tratamento, ou seja, na clínica Clia Psicologia, Saúde & Educação diante
da inexistência de rede credenciada da apelada.
Recursos
regularmente
processados,
com
a
apresentação de contrarrazões a fls. 409/418 e fls. 434/442.
Parecer ministerial acostado a fls. 446/451, opinando
pelo desprovimento da ré e pelo provimento do recurso da autora.
É o relatório.
Ressalte-se, desde logo, que o contrato celebrado
entre as partes se submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o
disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a saber:
"Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
5
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão."
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor,
as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas
que
o
coloquem
em
desvantagem
exagerada
ou
que
sejam
incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).
O relatório médico acostado a fls. 17/19 indica que a
autora foi diagnosticada Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual
foi indicada a realização de sessões de psicologia infantil com método
ABA (40 horas semanais), terapia fonoaudiológica especializada em
linguagem (3 horas semanais), musicoterapia e equoterapia, terapia
ocupacional especializada em integração sensorial (3 horas semanais),
psicóloga com abordagem comportamental pelo método TEACCH (2
horas semanais).
A requerida fundamenta sua negativa no argumento
de que o contrato firmado não prevê cobertura para a procedimento
requerido pela autora, por não se enquadrar no rol de cobertura mínima
da ANS e por se tratar de tratamento de natureza experimental.
No
caso
em
análise,
restou
demonstrada
a
necessidade do tratamento indicado, nos termos do relatório médico de
fls. 40.
Nessa esteira, não pode prevalecer a recusa da
apelante, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol
de cobertura mínima da ANS, porquanto compete ao médico indicar o
tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente. Havendo

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
6
cobertura para a patologia, o tratamento deve ser fornecido.
Aliás, o tema já foi pacificado neste E. Tribunal de
Justiça pelo que se extrai da Súmula 102:
"Súmula
102:
Havendo
expressa
indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou
por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
A respeito do tema, já se manifestou o E. Superior
Tribunal de Justiça:
“O contrato de plano de saúde pode limitar as
doenças a serem cobertas não lhe sendo
permitido,
ao
contrário,
delimitar
os
procedimentos, exames e técnicas necessárias
ao tratamento da enfermidade constante da
cobertura”. (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel.
Ministra Maria Isabel Gallotti, j. em 24.06.2014
pela 4a- T.)"

De outro lado, admitir absoluta vinculação à tabela
da ANS significaria privar os consumidores de todos os avanços da
ciência médica, o que se mostra abusivo e violador do contrato
firmado, esvaziando seu conteúdo. Além disso, as terapias pretendidas
pela autora visam o aumento da qualidade de vida, reduz as
complicações e preserva a saúde do paciente.
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
7
objetivos da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma
possível, ou seja, através do oferecimento da melhor técnica de
tratamento disponível, ainda que não prevista em contrato.
Nesse sentido:
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Pretensão de
custeio de tratamento
Autora diagnosticada com
autismo infantil
Prescrição médica de terapia de
"análise de comportamento aplicada
ABA"

Negativa do réu em custear o tratamento ao
argumento de que existiria expressa exclusão
contratual e de que não constaria no rol de
procedimentos da ANS
Abusividade
Súmula no
102, deste E. TJSP
Doença com cobertura
contratual Impossibilidade de limitação do número
de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e
fisioterapia quando indispensáveis ao tratamento

Obrigação de custeio pelo plano
Sentença de
procedência mantida
NEGARAM PROVIMENTO AO
RECURSO.
(TJSP;
Apelação
1061171-73.2016.8.26.0100;
Relator
(a): Alexandre
Coelho; Órgão Julgador: 8a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -
31a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
12/07/2017; Data de Registro: 12/07/2017)
Plano de saúde
Autor portador de autismo

Necessidade de tratamento com terapia denominada
"ABA"
Negativa sob a alegação de que o
tratamento prescrito não está previsto no rol de
procedimentos
da
ANS,
não
possui
cobertura
contratual
e
é
de
natureza
experimental

Abusividade Cabe ao médico especialista eleger o
tratamento mais conveniente ao paciente e não ao
plano de saúde Sessões de terapias ilimitadas, até
o completo restabelecimento da saúde do paciente
Sentença mantida
Recurso não provido. (TJSP;
Apelação 1007747-18.2016.8.26.0068; Relator
(a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7a
Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 6a
Vara Cível; Data do Julgamento: 06/11/2017;
Data de Registro: 06/11/2017)

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
8
“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura.
(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, julgado em 15/03/2007)”.
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente não estar previsto no rol de tratamentos
da ANS, não exclui os planos de saúde da
obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata de
rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014)”.
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de
tratamento a ser utilizado pelo paciente. (AgRg no
AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO,
QUARTA
TURMA,
julgado
em
20/08/2013, DJe 28/08/2013)”.
Nestes termos, também se compreende dos fatos a
aplicação do entendimento de HAMID CHARAF BDINE JÚNIOR, acerca
da irrelevância da presença do tratamento em questão no rol da ANS ou
sobre estar em tratamento experimental:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda
catalogado o medicamento ou o tratamento ministrado ao paciente pelo
médico que o assiste. Entre a aceitação da comunidade científica e os
demorados trâmites administrativos de classificação, não pode o paciente
permanecer a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que
não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os
avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios
curativos usados pela comunidade médica com base científica. Por isso, a
cláusula excludente de tratamento experimental somente pode ser acolhida
quando houver manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta.”
(Responsabilidade Civil na Área da Saúde, Regina Beatriz Tavares da Silva

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1125631-64.2019.8.26.0100 -Voto no
9
(coord.), São Paulo, Saraiva, 2007, p. 307-308).
Portanto, considerando a expressa indicação médica
que lastreia o pedido, bem como que o contrato prevê a cobertura para
a patologia, é de rigor a manutenção da sentença decisão que obrigou o
plano de saúde a custear o tratamento.
Ademais, tendo em vista que a requerida não provou
que oferece o método de atendimento prescrito na sua rede
credenciada, não indicando locais e profissionais especializados em tal
tratamento,
de
maneira
que,
até
que
isso
ocorra,
deverá
arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito.
Por fim, observo que os honorários advocatícios
foram fixados com base no valor da condenação, entretanto, nota-se
que a causa não possui valor de condenação líquido.
Neste sentido, as verbas de sucumbência devem ser
readequadas para 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos
do artigo 85, §2o do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, por meu voto, NEGO PROVIMENTO
ao recurso da ré e DOU PROVIMENTO ao recurso da autora, elevo os
honorários advocatícios devidos à parte autora para 15% sobre o valor
atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §11 do CPC.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica