Tribunal: TJSP
Processo: 1030970-30.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Contrato não adaptado celebrado antes da edição da Lei no. 9.656/98 – Validade, em princípio, das cláusulas de reajuste por faixa etária – Recurso Especial Repetitivo no. 1.568.244-RJ – Precedente vinculante que autoriza o reajuste etário, ainda que de beneficiário idoso, desde que haja previsão contratual clara, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos reguladores e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Contrato não adaptado celebrado antes da edição da Lei no. 9.656/98 – Validade, em princípio, das cláusulas de reajuste por faixa etária – Recurso Especial Repetitivo no. 1.568.244-RJ – Precedente vinculante que autoriza o reajuste etário, ainda que de beneficiário idoso, desde que haja previsão contratual clara, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados – Prêmio e reajustes calculados com base em Unidades de Serviço, cujo valor não é indicado, e só pode ser apurado mediante cálculo complexo e unilateral – Abusividade – Violação do direito de informação do consumidor – Falha no dever de informar – Reajuste acertadamente afastado – Determinação, porém, para que seja apurado o percentual adequado por meio de cálculo atuarial na fase de cumprimento de sentença - Restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal – Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000018228
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1030970-30.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, é apelada LINDA JAMIL
KLAIET.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALEXANDRE
MARCONDES (Presidente) E COSTA NETTO.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no 1030970-30.2018
Comarca: Foro Central Cível (7a Vara Cível)
Apelante: Sul America Companhia de Seguro Saude
Apelada: Linda Jamil Klaiet
Juiz: Sang Duk Kim
Voto no 7.454

PLANO DE SAÚDE
Contrato não adaptado celebrado
antes da edição da Lei no. 9.656/98
Validade, em
princípio, das cláusulas de reajuste por faixa etária

Recurso Especial Repetitivo no. 1.568.244-RJ Precedente
vinculante que autoriza o reajuste etário, ainda que de
beneficiário idoso, desde que haja previsão contratual clara,
sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos
reguladores
e
não
sejam
aplicados
percentuais
desarrazoados Prêmio e reajustes calculados com base em
Unidades de Serviço, cujo valor não é indicado, e só pode
ser apurado mediante cálculo complexo e unilateral

Abusividade
Violação do direito de informação do
consumidor
Falha no dever de informar
Reajuste
acertadamente afastado
Determinação, porém, para que
seja apurado o percentual adequado por meio de cálculo
atuarial na fase de cumprimento de sentença - Restituição
dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal
Recurso parcialmente provido.
Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 155/161, cujo relatório se
adota, que julgou procedente o pedido formulado pela autora para a) declarar nulo o
aumento de 70,99% ocorrido em razão da alteração da faixa etária, de modo a aplicar
unicamente os reajustes praticados pela ANS para contratos individuais; b) condenar
a requerida a restituir à autora de forma simples os valores cobrados a maior, a serem
apurados por mero cálculo aritmético em cumprimento de sentença, respeitando-se o
prazo trienal da prescrição antes da propositura da presente demanda, com juros de
mora a contar da citação e acrescido de correção monetária a partir do efetivo

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desembolso. Em razão de sucumbência, a sentença condenou a ré ao pagamento das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios que arbitrou em 15% sobre o
valor da condenação.
A autora ajuizou a ação alegando, em resumo, que a) desde 14/05/1997
ostenta condição de beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida; b)
em fevereiro de 2018, a sua mensalidade passou de R$ 1.004,45 para R$ 1.717,45,
correspondente a um aumento de 70,99%; c) a inexistência de cláusula contratual que
contemple o índice aplicado por reajuste de faixa etária (56 anos). Com base no
exposto, requer: a) liminarmente, o afastamento do reajuste etário aplicado, de modo
a incidir unicamente os índices divulgados anualmente pela ANS, o qual perfaz o
percentual de 14,73%; b) a devolução dos valores indevidamente desembolsados
após o aumento abusivo. Indeferido o pedido de tutela provisória por meio da decisão
de fls. 48/49.
Irresignada com a sentença de procedência, a ré apelou (fls. 390/414),
alegando, em síntese, que o C. STJ, no julgamento do REsp n.o 1.568.244-RJ1 (tema
952), afetado pelo rito dos recursos repetitivos (CPC/73 543-B e 543-C e NCPC
1.036 e ss.), fixou a tese jurídica que atesta a licitude, imprescindível ao mutualismo
e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, do reajuste do prêmio em função
da variação da idade do consumidor, desde que: i) haja previsão contratual; ii) sejam
observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e iii) não
sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios. Aduz que inexiste dúvidas
quanto ao cumprimento dos requisitos, uma vez que há expressa previsão contratual
do reajuste do prêmio em função da mudança da faixa etária. Alega que o reajuste
previsto foi exatamente o aplicado ao contrato em tela.
Pleiteia seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos
da autora.
O recurso foi processado, tendo sido apresentadas contrarrazões pela
autora a fls. 188/196.

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É o relatório.
Não há controvérsia quanto à existência do contrato não adaptado,
celebrado entre as partes antes da entrada em vigor da Lei no. 9.656/98 e do Estatuto
do Idoso.
No Recurso Especial Repetitivo no. 1.568.244-RJ, Rel. Min. Villas Bôas
Cueva, ficou decidido que:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL.
NÃO
OCORRÊNCIA.
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE.
MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE
MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO
GRUPO
DE
RISCO.
PERCENTUAL
DE
REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE
PARÂMETROS.
ABUSIVIDADE.
NÃO
CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO
FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações
pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do
usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos
etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada
(arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de
mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário
encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na
solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais
altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia
consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio
financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos
etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um
valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4.
Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente
dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade
intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos

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gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do
community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de
proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena
de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o
sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou
antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a
discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados
em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação
desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento
do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula
no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde,
alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão
contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios,
que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as
cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que
aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão,
de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito
às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos
antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da
entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato,
respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da
legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da
Súmula Normativa no 3/2001 da ANS....(STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0,
Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento:
14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016, g.n.).
De acordo com o documento de fls. 29, o contrato previa sete faixas
etárias: até os 17 anos, dos 18 aos 45, dos 46 aos 55, dos 56 aos 60, dos 61 aos 65,
dos 66 aos 70, e acima de 71 anos. Entretanto, não estão explícitos no contrato os
reajustes a serem aplicados com as mudanças de faixas etárias. Da cláusula 15.4
consta apenas que os prêmios expressos em US serão reajustados na fórmula a fls.
29/30. O cálculo das US é unilateral e complexo, o que impedia o consumidor de
conhecer de antemão o valor que teria que pagar a esse título.

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A ausência dos índices de reajuste por mudança de faixa etária no
contrato ou sua indicação por meio de Unidades de Serviço, representa falha no
dever de informar da operadora, restando descumprido o requisito 07 do precedente
vinculante. Tal como aplicado, o reajuste afronta o Código de Defesa do
Consumidor, aplicável ao contrato celebrado entre as partes, nos termos da Súmula
608, do C. Superior Tribunal de Justiça.
Entretanto, afastada a incidência do índice fixado no contrato, a apuração
do reajuste deve ser objeto de apuração oportuna, em cumprimento de sentença, com
a realização de cálculos atuariais, de sorte a observar-se o equilíbrio contratual, não
se justificando limitar o reajuste aqueles índices fixados pela ANS.
Nesse sentido já foi decidido por esta E. 6a. Câmara:
“Apelação cível. Plano de saúde individual. Ação declaratória de
abusividade de reajuste por faixa etária e restituição de valores indevidamente
pagos. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Código de Defesa do
Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100
deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária. Possibilidade. Tese
sedimentada no recurso especial repetitivo no 1.568.244/RJ. Requisitos: previsão
contratual, observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais
reguladores e não serem aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que,
concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou
discriminem o idoso. Parâmetros para a defesa dos consumidores traçados na
referida decisão paradigma. Caso concreto. Contrato novo firmado a partir de
1o/1/2004, incidindo as regras da Resolução Normativa no 63/2003 da ANS.
Existência de apenas 9 faixas etárias no contrato, e não 10 faixas, como prevê a
norma regulamentadora da matéria. Caracterização da abusividade do aumento
aplicado. Consoante o REsp 1.568.244/RJ “Se for reconhecida a abusividade do
aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de
faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária,
nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável
de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa

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de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de
cumprimento de sentença”. Sentença reformada. Recurso provido para julgar
procedente a ação a fim de: i) declarar a abusividade do índice de reajuste por
mudança de faixa etária objeto dos autos, devendo ocorrer apuração de percentual
adequado e razoável em fase de liquidação de sentença e ii) condenar a ré a restituir
os valores indevidamente pagos, incidindo sobre as quantias juros a partir da
citação e correção monetária a partir dos desembolsos, pela Tabela Prática deste E.
Tribunal de Justiça” (Apelação Cível no 1026990-05.2018.8.26.0576, de 25 de abril
de 2019, Rel. Des. Rodolfo Pellizari).
Os valores pagos a maior devem ser objeto de restituição, observada a
prescrição trienal.
Isto posto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos
da fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator