Tribunal: TJSP
Processo: 1061909-56.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rezende Silveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-14
Data de publicação: 2021-01-15

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura das despesas médico-hospitalares em razão de internação de urgência, ante a suspeita de meningite e leucemia, em razão de carência e de "internação de baixa complexidade" – Insurgência em face da sentença que julgou procedente o pedido, para condenar a ré a obrigação de fazer, arcando com as despesas

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura das despesas médico-hospitalares em razão de internação de urgência, ante a suspeita de meningite e leucemia, em razão de carência e de "internação de baixa complexidade" – Insurgência em face da sentença que julgou procedente o pedido, para condenar a ré a obrigação de fazer, arcando com as despesas médico-hospitalares diretamente com o nosocômio, bem como a restituir os valores pagos e a indenizar a autora pelo dano moral, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – Descabimento – Não aplicação de prazo de carência aos casos de urgência ou emergência – Inteligência do art. 35-C da Lei no 9.656/1998 – Responsabilidade contratual que se impõe à operadora do plano de saúde – Recusa que configura prática abusiva, configurando o dano moral – Sentença mantida por seus próprios fundamentos – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000010636
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1061909-56.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, são apelados MARIA EDUARDA FERREIRA
CORTONA
(MENOR)
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
DAIANE
APARECIDA FERREIRA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria de votos,
em julgamento estendido, negaram provimento ao recurso, vencido o relator, que
declara voto. Acórdão com o 2o desembargador, de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores REZENDE
SILVEIRA, vencedor, GIFFONI FERREIRA, vencido, JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), PENNA MACHADO E ALVARO PASSOS.
São Paulo, 13 de janeiro de 2021.
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO N°: 1061909-56.2019.8.26.0100
APELANTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.
APELADO: MARIA EDUARDA FERREIRA CORTONA
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 23874
EMENTA
APELAÇÃO
PLANO DE SAÚDE
Recusa da
operadora do plano de saúde na cobertura das
despesas
médico-hospitalares
em
razão
de
internação
de
urgência,
ante
a
suspeita
de
meningite e leucemia, em razão de carência e de
“internação de baixa complexidade” Insurgência
em face da sentença que julgou procedente o
pedido, para condenar a ré a obrigação de fazer,
arcando com as despesas médico-hospitalares
diretamente com o nosocômio, bem como a
restituir os valores pagos e a indenizar a autora
pelo dano moral, no valor de R$ 5.000,00 (cinco
mil reais)
Descabimento
Não aplicação de
prazo de carência aos casos de urgência ou
emergência
Inteligência do art. 35-C da Lei no
9.656/1998
Responsabilidade contratual que se
impõe à operadora do plano de saúde
Recusa
que configura prática abusiva, configurando o
dano moral
Sentença mantida por seus próprios
fundamentos Recurso improvido.
Vistos.
Trata-se de tempestivo recurso de apelação
interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., por
meio do qual objetiva a reforma da sentença de fls.236/238, que
julgou procedente os pedidos, para condená-la no pagamento
das despesas decorrentes do atendimento médico da autora
junto ao Hospital Alvorada e no reembolso das despesas de fls.
36, de R$ 1.207,50, com correção monetária pela Tabela do E.
TJSP e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação e no
pagamento de indenização por danos morais de R$5.000,00
(cinco mil reais), com correção monetária pela Tabela do E.
TJSP da sentença e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês,
a contar da citação, impondo-lhe, ainda, o pagamento das

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custas, despesas processuais e verba honorária fixada em 10%
(dez por cento) sobre o valor da condenação.
Em suas razões reitera as alegações deduzidas
em contestação, mais bem resumida na sentença, cujo relatório
ora se adota, daí porque pugna pela inversão do julgado.
Contrarrazões a fls. 295/201.
É o relatório.
O recurso não merece provimento, devendo a
sentença ser mantida por seus próprios fundamentos.
A ré, ora apelante, insiste na ausência de
responsabilidade
contratual,
ante
o
prazo
de
carência,
inexistindo dano moral a reparar ou valores a reembolsar.
Mas, sem razão.
A autora é beneficiária de plano de saúde,
firmado em 22.01.2019. Em 19 de junho de 2019 foi atendida no
Hospital Alvorada, com febre alta e apesar de medicada, porque
seu estado de saúde piorara, retornou ao nosocômio, dois dias
depois, tendo realizado exames de ultrassonografia e de
contagem de plaquetas, com suspeita de meningite e leucemia,
que justificou a sua internação.
Pela missiva de fls. 17, a ré, pretextando
“internação de baixa complexidade” e carência, simplesmente
negou a cobertura das despesas médico-hospitalares.
Sejamos francos: uma criança com febre alta e
suspeita de meningite e leucemia corre ou não iminente risco de
vida? Ou, ainda: trata-se de internação de urgência?
A resposta é afirmativa.
A sentença é suficientemente explícita ao
adotar
em
sua
fundamentação
que
a
situação
fática
se
enquadrava em hipótese prevista no artigo 35-C da Lei no
9.656/1998, que dispensa o cumprimento de qualquer carência.
A
alegação
de
“internação
de
baixa
complexidade” como justificativa da ré para negar a cobertura
contratual beira à acinte e revela a face da prática abusiva por
ela cometida.

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Como bem salientado na sentença, para a
relação contratual adota-se o entendimento consolidado na
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, para aplicar o
regime protetivo ao consumidor que adere ao contrato de plano
de saúde, justamente para evitar dissabores e garantir a
segurança do tratamento da doença.
Ao contrário do que pretende a ré, nenhuma
operadora de plano de saúde, pode definir qual o tratamento
será adotado ou se é ou não caso de urgência ou emergência,
porque não é o médico responsável, único com essa prerrogativa
profissional.
Se o médico do pronto socorro do hospital
conveniado
houve
por
bem
determinar
a
internação
com
urgência, não pode a ré desdizê-lo.
A negativa pela adoção de cláusula restritiva
mostra-se abusiva, pois não adota interpretação mais favorável
ao contratante aderente que se vê alijado da possibilidade do
tratamento imediato em razão da urgência.
Justamente em razão da natureza do contrato
relacional,
a
adoção
de
interpretação
mais
favorável
ao
contratante aderente, por expressa previsão no Código de
Defesa do Consumidor e também no Código Civil, implica em
norma cogente que deveria ser obedecida pelo contratante
estipulante.
Ao descumprir o comando legal, o contratante
estipulante assume o risco do negócio, inclusive pelos danos de
natureza material e moral, sendo inegável e por dispensar
qualquer outra prova a repercussão danosa pela angústia e pela
necessidade de o contratante desembolsar indevidamente os
valores com o tratamento indicado pelo médico, não se exigindo
maior esforço de intelecção para verificar no caso concreto a
premência e necessidade da internação de urgência.
Agiu
com
acerto
o
magistrado
ao
julgar
procedente o pedido, inclusive quanto ao dano moral que é “in re
ipsa” e, portanto, dispensa prova da repercussão do âmbito da
esfera extrapatrimonial.
Como já dito alhures, a recusa da ré configurou

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ato ilícito de natureza contratual, pois desrespeitou as normas
do Código de Defesa do Consumidor e Código Civil que obrigam
a adoção de interpretação mais favorável ao contratante
aderente, notadamente nos contratos relacionais e ainda na
suposição de que poderia substituir o exercício exclusivo da
medicina, ao contrariar a prescrição médica em razão da
internação de urgência.
A
ré,
irrogando-se
em
posição
vantajosa,
infligiu situação constrangedora à autora e seus pais, ao negar
cobertura
contratual,
tudo
a
justificar
o
arbitramento
da
indenização para ressarcimento do dano moral “in re ipsa” que,
para o caso concreto
A sentença deve ser, portanto, mantida por
seus próprios fundamentos, eis que enfrentou as alegações da
ré, reprisadas nas razões recursais.
Em razão do improvimento, arcará a apelante
com a verba honorária recursal, arbitrada em mais em 10% (dez
por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do disposto
no artigo 85, § 2o e § 11 do Código de Processo Civil,
considerada a extensão dos trabalhos do patrono em âmbito
recursal.
Diante do exposto, meu voto nega provimento
ao recurso.
REZENDE SILVEIRA
Relator designado

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Voto no 30093/2020
Apelação Cível no 1061909-56.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S.A
Apelados: Maria Eduarda Ferreira Cortona (menor) e Daiane Aparecida
Ferreira
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30093
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a R. sentença merece ser reformada, inda que em parte, pesar do zêlo do
insigne Prolator.
Primeiramente, nem se há que falar em carência para hipótese de urgência ou
emergência, coisa que supera qualquer alegação de cláusula contratual que impedira o
atendimento. Assim, não há como justificar a recusa perpetrada, verificado o caráter
urgente desse atendimento, consoante documentos de 30/31, de modo que ficou bem
caracterizada a exceção à regra da exclusão contratual. LEGEM HABEMUS, ver o
Art.12 V da Lei 9.656/98.
De aí que deve mesmo a Operadora custear a internação, e as despesas médicas
decorrentes do atendimento médico garantindo-se, assim, o objetivo do ajuste. LEGEM
HABEMUS, ver o Artigo 12, V, “c”, da Lei 9.656/98. Porém, tal problema já foi
solucionado no PROCON e autorizada a medicamentação, e nesse ponto, nada há que
ser acrescentado à decisão.
No entretanto, o dano moral há de ser afastado, pois que qualquer problema em
Contrato não faz exsurgir, automaticamente, o direito à percepção de indenização que
tal, coisa que a mundanidade denomina de INDÚSTRIA DO DANO MORAL; aqui vê-
se que em nenhum momento houve vulneração ao complexo valorativo da pessoa
humana, e a simples exegese gramatical do Contrato levada a efeito pela Ré
não é motivo bastante para que se dê guarida à pretensão, mesmo porque o dano moral
deve ser excepcionado quando as circunstâncias indicam consequências bastante sérias
como resultado do ato, coisa que aqui não ocorreu.

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Disso decorre que não há falar-se na maltratada figura, que nos tempos que correm
virou panaceia para qualquer problema, exatamente como no presente caso, onde nem
sequer houve a prática de ato ilícito pela Ré, senão mero desentendimento contratual.
Logo, tal condenação fica afastada, para se não poder errar a verdade.
Alfim, considerando o resultado ora proclamado, tem-se por recíproca a sucumbência,
ficando a cargo de cada parte suas custas e despesas processuais, mais honorários de
R$-1.500,00 para a contrária.
Ante o exposto, por minha decisão, deferia-se PARCIAL PROVIMENTO ao recurso.
L. B. Giffoni Ferreira

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ALOISIO SERGIO REZENDE SILVEIRA
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Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13C42515
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https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1061909-56.2019.8.26.0100 e o código de confirmação da tabela acima.