Tribunal: TJSP
Processo: 1014083-34.2018.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento do transtorno do espectro autista. Expressa recomendação médica para realização de exames e procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Inteligência da súmula 96 do TJSP. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento do transtorno do espectro autista. Expressa recomendação médica para realização de exames e procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Inteligência da súmula 96 do TJSP. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica.
Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000019478
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1014083-34.2018.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é parte
recorrente Sul América Companhia de Seguro Saúde,, é a parte recorrida Theo Dalecio
Rossi Menor representado, Diego Rossi Repres. Menor(es), Thalita Dalecio Rossi
Repres. Menor(es).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito
Privado, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1014083-34.2018.8.26.0564 - Voto no: 7383*bc 2/9
Voto no: 7383
Apelação no: 1014083-34.2018.8.26.0564
Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: São Bernardo do Campo
Foro de origem: Foro de São Bernardo do Campo
Vara de origem: 1a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Carolina Nabarro Munhoz Rossi
Recorrente: Sul América Companhia de Seguro Saúde,
Recorrido(a): Theo Dalecio Rossi Menor representado, Diego Rossi Repres.
Menor(es), Thalita Dalecio Rossi Repres. Menor(es)
APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura.
Tratamento do transtorno do espectro autista. Expressa
recomendação
médica
para
realização
de
exames
e
procedimentos afetos à moléstia da parte beneficiária. Recusa
injustificada da operadora. Inteligência da súmula 96 do TJSP.
Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no
rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação
da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e
aqui se ratifica.
Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO
DESPROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
321/325, que julgou procedente o pedido formulado pela parte então autora, consistente
em síntese na cobertura do tratamento multidisciplinar solicitado por profissional
médico para o tratamento da moléstia que lhe acomete (transtorno do espectro autista).
R. sentença cujo dispositivo se colaciona a seguir:

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"Posto isso, e considerando o que mais dos autos consta, julgo
procedentes os pedidos iniciais, mantida a tutela de urgência
concedida, para declarar a obrigação definitiva da ré em arcar
com o tratamento médico do autor, na forma preconizada por
sua médica assistente, ou seja, 15 horas de terapia por semana
(sendo 03 horas diárias), com ênfase em treinamento de
Terapeuta ABA (04 horas por mês), Terapeuta ABA 2 (04 horas
por dia), Orientação Parenta (01 horas por mês), com
profissionais e clínicas situados próximo a residência do autor
menor ou, alternativamente, caso não possua, que custeie em
clínica adequada através do pagamento direto ao fornecedor ou
reembolso integral da quantia paga, neste caso mediante a
apresentação de recibo, além do ressarcimento dos valores
gastos, a partir do requerimento realizado junto à empresa ré, ou
seja, 22 de maio de 2018 (fls. 25), tudo mediante a apresentação
de recibos, enquanto houver recomendação médica. Declaro
resolvido o mérito, com fundamento no artigo 487, I, do Código
de Processo Civil. Em razão da sucumbência, arcará a requerida
com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios que fixo em 15% sobre o valor corrigido da causa,
observando-se o disposto no § 3o, do artigo 98, do Código de
Processo Civil."
No presente instante, inconformada, a parte recorrente (operadora de
saúde) defende que: i) a ausência de cobertura contratual em razão da ausência de
previsão do método ABA no rol de procedimentos da ANS; ii) é legal a cláusula

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contratual limitativa; iii) o equilíbrio do contrato deve ser observado; iv) os reembolsos
devem ser limitados; v) não houve ofensa ao CDC.
Recurso tempestivo e com preparo (fls. 331/347).
A parte recorrida apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da
sentença (fls. 353/362).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
Parecer da PGJ pelo DESPROVIMENTO do recurso às fls. 374/384.
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
O recurso NÃO merece PROVIMENTO.
A r. sentença apelada deve ser confirmada por seus próprios e jurídicos
fundamentos.

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Pois bem. Em que pese a argumentação da parte apelante, a r. sentença
demonstra-se suficientemente fundamentada, aqui também adotada como razão de
decidir, nos termos do art. 252 do Regimento Interno do TJ/SP.
Na Seção de Direito Privado desta Corte, o art. 252 do Regimento
Interno do TJ/SP tem sido reiteradamente utilizado por esta Câmara, que prevê em seu
texto a possibilidade de ratificação dos fundamentos da decisão recorrida, em que
possui motivação suficiente, conforme segue:
Art. 252. Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a
ratificar os fundamentos da decisão recorrida, quando,
suficientemente motivada, houver de mantê-la.
Aliás, este dispositivo regimental tem sido aplicado para dar concretude à
garantia constitucional da tutela jurisdicional célere, previsto no art. 5o, LXXVIII, da
CF.
Ademais, o C. STJ tem prestigiado este entendimento ao reconhecer a
possibilidade da ratificação do juízo de valor firmado em sentença, transcrevendo-a em
acórdão. (REsp n° 662.272-RS, 2a Turma, Rel.Min. João Otávio de Noronha, j . de
4.9.2007; REsp n° 641.963-ES, 2a Turma, Rel. Min. Castro Meira, j . de 21.11.2005;
REsp n° 592.092-AL, 2a Turma, Rel. Min. Eliana Calmon, j . 17.12.2004 e REsp n°
265.534- DF, 4a Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, j de 1.12.2003).

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Por oportuno, deve ser ressaltado o seguinte trecho da r. sentença, em
que demonstra-se suficientemente motivada:
"A ré não impugnou especificamente a condição médica do
autor descrita na inicial ou sua natureza. Quanto à cobertura do
tratamento, os documentos encartados aos autos comprovam a
necessidade do autor de se submeter ao tratamento indicado,
cujas metodologias são de suma importância para o
desenvolvimento social e neuropsicomotor. Não se olvida que o
tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve
ser realizado na rede credenciada, sempre que possível.
Excepcionalmente, o tratamento pode ser realizado por
intermédio de médico particular e fora da rede credenciada,
desde que inexista equipe médica credenciada, habilitada e apta
a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido fora da rede
credenciada. A respeito do assunto, o artigo 4o da Resolução
Normativa no 259 da ANS dispõe que: “Art. 4o Na hipótese de
ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o
serviço ou procedimento demandado, no município pertencente
à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não
credenciado no mesmo município. § 1o O pagamento do serviço
ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao
prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.” A
empresa ré deveria se desincumbir demonstrando a existência de
profissionais habilitados e pertencentes à rede credenciada
dentro do município, porém não o fez. Na hipótese em exame,

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diante da necessidade de realização de várias sessões de terapia
semanais e das condições específicas do menor autor, entendo
que não é possível a indicação de profissional em outro
município, uma vez que o deslocamento necessário e reiterado
poderá acarretar maiores prejuízos ao seu tratamento. Dessa
forma, a ré deve autorizar os tratamentos prescritos pela médica
assistente do autor, sem limite de sessões, em sua rede
credenciada localizada no Município São Bernardo do Campo,
ou reembolsar integralmente os valores despendidos, para o caso
de não indicar profissionais e clínicas especializadas nesta
cidade".
Em complemento a esta fundamentação e em havendo, portanto,
indicação médica, não há que se falar em negativa de cobertura, pois é o profissional de
saúde quem determina o que é de fato melhor para o paciente, sendo este o responsável
pelo respectivo tratamento.
Em casos símiles, há jurisprudência desta C. Câmara:
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.
ANTECIPAÇÃO
DOS
EFEITOS
DA
TUTELA.
AUTORA
PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO
POR
MÉDICO
NEUROPEDIATRA.
PSICOTERAPIA
COM
MÉTODO ABA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E
TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRAÇÃO
SENSORIAL, PELO FATO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA

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ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ.
RECONHECE-SE A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA SE HÁ
EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. COMPETE AO PLANO
ESTABELECER QUAIS DOENÇAS SÃO COBERTAS, MAS NÃO
O TIPO DE TRATAMENTO QUE O PACIENTE DEVE SER
SUBMETIDO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 96 E 102 DESTE
TJSP. VERBA SUCUMBENCIAL QUE MERECE REDUÇÃO.
ARBITRAMENTO POR EQUIDADE (ART. 85, § 8o, CPC).
SENTENÇA
REFORMADA
SOMENTE
NESTE
PONTO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO..” (TJSP. Apel. No
1021554-93.2018.8.26.0405. Des. Relator(a): Coelho Mendes, 10a
Câmara de Direito privado. D.J. 30/07/2019)
Inobstante e em termos gerais, vale refletir que não se pode negar ao
consumidor o direito de realizar o tratamento da melhor maneira possível, sob pena de
violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social que devem nortear as
relações contratuais.
Ademais, acrescente-se o teor da súmula 96 do E. TJSP, que segue:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento.
Por fim, visando evitar repetição jurisdicional desnecessária, outros
fundamentos demonstram-se dispensáveis diante da repetição integral dos que foram

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deduzidos na sentença.
Diante da acertada decisão de primeiro grau, conclui-se que a sentença
não merece qualquer reparo.
Destarte, o recurso de apelação deve ser DESPROVIDO, mantendo-se a
r. sentença apelada pelos seus próprios fundamentos e pelos ora acrescentados.
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional
realizado em grau recursal.
Em sentença, os honorários advocatícios foram arbitrados no percentual
de 10% sobre o valor da causa, e pelo presente, ficam majorados para 20% deste
referencial.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)