Tribunal: TJSP
Processo: 2298330-19.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de hidrocefalia, paralisia cerebral e transtorno do espectro autista - Indicação médica para terapia multidisciplinar com método ABA - Negativa de custeio da ré, sob o fundamento de que o método é experimental e não está previsto no rol da ANS -Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica - Obrigação de custeio

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de hidrocefalia, paralisia cerebral e transtorno do espectro autista - Indicação médica para terapia multidisciplinar com método ABA - Negativa de custeio da ré, sob o fundamento de que o método é experimental e não está previsto no rol da ANS -Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica - Obrigação de custeio caracterizada - Precedentes desta E. Câmara - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000020205
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2298330-19.2020.8.26.0000, da Comarca de São José dos Campos, em que é
agravante CLINICA SÃO JOSÉ SAUDE LTDA, é agravado LEONARDO
COELHO DE OLIVEIRA SANTOS (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALEXANDRE
MARCONDES (Presidente) E COSTA NETTO.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2298330-19.2020.8.26.0000 -Voto no 7.346
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo no 2298330-19.2020
Comarca: São José dos Campos (2a Vara Cível)
Agravante: Clínica São José Saude Ltda
Agravado: Leonardo Coelho de Oliveira Santos
Juiz: Paulo de Tarso Bilard de Carvalho
Voto no 7.346

PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de hidrocefalia,
paralisia cerebral e transtorno do espectro autista -
Indicação médica para terapia multidisciplinar com método
ABA - Negativa de custeio da ré, sob o fundamento de que
o método é experimental e não está previsto no rol da ANS -
Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça,
devendo prevalecer a indicação médica - Obrigação de
custeio caracterizada - Precedentes desta E. Câmara -
Recurso desprovido.

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito
suspensivo, interposto contra a decisão de fls. 58/59, que deferiu a tutela de urgência,
para determinar que a parte ré custeie e disponibilize o tratamento ao autor,
consistente nas sessões de terapia comportamental (5x/semana), fonoaudiologia,
terapia ocupacional com integração sensorial (2x/semana), mediante a utilização dos
métodos ABA, nos moldes indicados pelo médico especialista de confiança dela, sob
pena de multa diária de R$2.000,00 limitada, por ora, a R$10.000,00.
Alega a agravante que a controvérsia não repousa apenas sobre a
obrigatoriedade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS, uma vez
que, mesmo superada a discussão contratual, para concessão do pedido do autor não

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basta a existência de laudo médico indicando o tratamento, sendo necessária a
comprovação da imprescindibilidade das medidas excepcionais em face daquelas
tradicionalmente oferecidas pelo plano. A despeito de o agravado juntar laudo
médico indicando o tratamento multidisciplinar, não há prova a respeito da
necessidade das medidas, inexistindo explicação concreta das razões pelas quais as
terapias devem utilizar o método ABA em detrimento das abordagens tradicionais.
Ademais, não foi demonstrado perigo de dano, não havendo indicação da realização
imediata das terapias indicadas. De outro lado, há risco de irreversibilidade da
medida, diante dos próprios elementos trazidos com a petição inicial. Inexiste
cobertura obrigatória ao tratamento postulado, que não se insere na lista da ANS.
É o relatório.
Desnecessária a intimação da parte contrária, ante a ausência de prejuízo.
O recurso foi interposto contra a decisão que concedeu a tutela de
urgência pleiteada, devendo sua apreciação restringir-se à aferição do preenchimento
dos requisitos previstos no art. 300 do CPC.
A relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato
celebrado é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem
pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da
contratação dos seguros de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Nessas
circunstâncias, é irrelevante o argumento da ré de que não há previsão no rol da ANS
de cobertura do referido tratamento, sendo aplicável o disposto na Súmula 102 deste
E. Tribunal: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

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Já foi decidido por este Egrégio Tribunal de Justiça:

“PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado portador de Autismo Infantil.
Prescrição de tratamento por equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos com
abordagem comportamental (ABA), fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Pretensão da ré de limitação do número de sessões e de reembolso, fundada em
previsão contratual e rol da ANS. Abusividade. Tratamento prescrito pelo médico
que assiste a autora. Aplicação da Súmula no 102 desta Corte. Cláusula limitativa
nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso que não pode ser
limitado, ante a ausência de comprovação da existência de profissional credenciado
apto a prestar o tratamento prescrito ao autor. Danos morais. Relatório médico que
não indica urgência ou gravidade do estado de saúde do autor, nem seu
agravamento em razão da recusa da ré. Dano moral não caracterizado. Mero
aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade. Precedentes. Sentença
parcialmente reformada para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca.
Recurso do autor não provido, e recurso da ré parcialmente provido” (Apelação
Cível no 1022904-64.2018.8.26.0002, de 05 de junho de 2019, Rel. Des. Fernanda
Gomes Camacho).

Firmou-se, como explicitado pelo Ministro Menezes Direito, quando do
julgamento do RECURSO ESPECIAL No 668.216 SP, pelo E. Superior Tribunal de
Justiça, a orientação no sentido de que: “(...) não se pode negar o direito do contrato
de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido. Todavia,
entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não
me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está
agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir
despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias
cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo
contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se

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substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de
cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o
sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o
especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa
que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida
do consumidor. Foi nessa linha que esta Terceira Turma caminhou quando existia
limite de internação em unidade de terapia intensiva (REsp n° 158.728/RJ, da minha
relatoria, DJ de 17/5/99), reiterado pela Segunda Seção (REsp n° 251.024/SP,
Relator o Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 4/2/02). Isso quer dizer que
o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se
está coberta a cirurgia cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent, ou,
ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não é possível impedir a utilização de
esfíncter artificial para controle da micção. O mesmo se diga com relação ao
câncer. Se a patologia está coberta, parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo
simples fato de que a quimioterapia é uma das alternativas possíveis para a cura da
doença. Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente
nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de
saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento
em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar
bem claro que o médico, e não o plano de saúde é responsável pela orientação
terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.”

A necessidade dos tratamentos veio atestada pelo laudo médico a fls. 55,
que deve ser considerado, porquanto cabe ao médico que acompanha o tratamento
indicar qual o tratamento mais adequado ao caso e não ao plano de saúde. E não
incumbe ao profissional explicitar pormenorizadamente à operadora as razões de
ordem médica que impõe o tratamento recomendado. Nesse sentido já decidiu este E.
Tribunal:

“10. O que me cumpre analisar, portanto, é a indicação do tratamento

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para o caso da segurada. E, isso está suficientemente demonstrado nos autos,
conforme relatório médico (fls. 24/25) não podendo a seguradora escolher o melhor
tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve o mesmo ser
coberto, independente de estar previsto ou não no contrato” (Apelação no
0003255-60.2014.8.26.0394, de 30 de janeiro de 2018, g.n.).

Tampouco se verifica perigo de irreversibilidade da medida, que, em face
da operadora, possui natureza patrimonial. Por outro lado, é evidente o risco ao
menor, ante o potencial prejuízo ao seu desenvolvimento na hipótese de negativa de
fornecimento do tratamento indicado.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da
fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator