Tribunal: TJSP
Processo: 1038597-20.2020.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-21
Data de publicação: 2021-01-21

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA.
I. Inépcia recursal. Não configuração. Razões que, embora indiretamente, atacam os fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil. Preliminar superada. Apelo conhecido.
II. Negativa de cobertura ao procedimento de denervação percutânea de facetas articulares, tal como indicado à autora,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA.
I. Inépcia recursal. Não configuração. Razões que, embora indiretamente, atacam os fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo 1.010, incisos II e III, do Código de Processo Civil. Preliminar superada. Apelo conhecido.
II. Negativa de cobertura ao procedimento de denervação percutânea de facetas articulares, tal como indicado à autora, diagnosticada com quadro de dor lombar bilateral, com irradiação para a região glútea de caráter constante, incapacitante. Não prevalência. Irresignação da ré. Sentença mantida.
III. Restrição fundada na ausência de cobertura contratual e de indicação no rol da ANS, além de desrespeito às diretrizes técnicas de utilização. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção que se mostra necessária ao completo restabelecimento da saúde da segurada. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e na Súmula 102 desta Colenda Corte. Precedentes desta Câmara.
IV. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
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Registro: 2021.0000030058
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1038597-20.2020.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA
MÉDICA
INTERNACIONAL
S.A.,
é
apelada
SUELI
APARECIDA FERNANDES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 21 de janeiro de 2021.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1038597-20.2020.8.26.0002 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1038597-20.2020.8.26.0002
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelada: Sueli Aparecida Fernandes
Voto n. 49.308
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA.
I. Inépcia recursal. Não configuração. Razões que, embora
indiretamente, atacam os fundamentos da r. sentença.
Cumprimento da exigência do artigo 1.010, incisos II e III,
do Código de Processo Civil. Preliminar superada. Apelo
conhecido.
II. Negativa de cobertura ao procedimento de denervação
percutânea de facetas articulares, tal como indicado à
autora, diagnosticada com quadro de dor lombar bilateral,
com irradiação para a região glútea de caráter constante,
incapacitante. Não prevalência. Irresignação da ré. Sentença
mantida.
III. Restrição fundada na ausência de cobertura contratual e
de indicação no rol da ANS, além de desrespeito às
diretrizes
técnicas
de
utilização.
Caráter
abusivo
reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção
que se mostra necessária ao completo restabelecimento da
saúde da segurada. Aplicação do disposto no artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e na Súmula
102 desta Colenda Corte. Precedentes desta Câmara.
IV. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear
os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no
artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA
PRESERVADA.
RECURSO
DESPROVIDO.

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1. Trata-se de ação cominatória julgada PROCEDENTE
pela r. sentença de fls. 202/208, da lavra do MM. Juiz de Direito Carlos
Eduardo Santos Pontes de Miranda e de relatório adotado, “para
condenar a parte ré a custear em benefício da parte autora o
tratamento de Denervação Percutânea de Facetas Articulares
Bilaterais e de Denervação das Articulações Sacroilíacas Bilaterais,
descrito no documento de fls. 22 e 137 (mediante reembolso ou
pagamento direto ao prestador, conforme o caso), sob pena de multa de
R$ 52.337,76.”, bem como ao pagamento de custas e despesas
processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor
corrigido da causa.
Recorre a ré.
Consoante as razões de fls. 210/226, busca a inversão do
julgado ao argumento, em suma, de que o procedimento pleiteado pela
autora não possui cobertura contratual, que não consta no rol da ANS e
que não foram observadas as diretrizes de utilização.
O recurso foi processado e respondido (fls. 231/244).
É O RELATÓRIO.
2. De saída, anote-se a regularidade do apelo, apartando a
preliminar suscitada pela recorrida.
Muito embora as razões recursais limitem-se, de fato, a
considerações já realizadas na origem, verifica-se que há referência à r.
sentença recorrida, impugnando seu entendimento.
Nessa medida, e reconhecendo a aplicabilidade restrita das
hipóteses de rejeição da peça recursal com base no artigo 1.010, incisos
II e III, do Código de Processo Civil, de rigor o conhecimento do
recurso.

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Superada a questão prefacial, no mérito, o apelo não
subsiste.
De saída, deve-se consignar que a relação dos autos encerra
a hipótese de uma relação de consumo, sendo de rigor a incidência da
Lei no 8.078/90, conforme, aliás, determina o enunciado pela Súmula n.
608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: “Aplica-se o Código
de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
Restou incontroverso, na relação processual, que a apelada
é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante (fl. 19),
negócio que visa, primordialmente, à conservação e restabelecimento de
sua saúde.
Ademais, demonstrou-se que a apelada apresentava quadro
de dor lombar bilateral, com irradiação para a região glútea de caráter
constante, incapacitante, com limitações de todas as atividades,
inclusive com dificuldades para realizações de tarefas cotidianas, além
de limitação de marcha, motivo pelo qual lhe foi prescrito o
procedimento de denervação percutânea de facetas articulares,
consoante o relatório médico de fl. 22.
Frente ao pedido médico, limita a apelante a aduzir que o
procedimento terapêutico específico não ostenta cobertura contratual e
que não foram observadas as diretrizes de utilização.
Contudo, havendo expressa indicação médica para
realização do procedimento, cabe à operadora de plano de saúde, no
mínimo, observá-la, sendo irrelevante que os procedimentos não
constam em rol editado pela ANS ou nas diretrizes técnicas de
utilização, uma vez que o que importa é a recomendação técnica para

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tanto. Aplica-se à espécie, aliás, sem maiores delongas, o enunciado
pela Súmula 102 desta Colenda Corte: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Saliente-se, neste particular, que a recomendação para o
tratamento é de ordem técnica, sendo o profissional de saúde aquele
legalmente competente para prescrever as técnicas empregadas não a
operadora.
É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não
cabendo à operadora a análise técnica da prescrição médica, salvo nos
casos extremos ou teratológicos, fator não evidenciado na demanda
tratada.
Em suma, a recusa de custeio revelou-se abusiva, vez que
coloca em risco o objeto do contrato, de modo que, à luz do disposto no
artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, deve ser
apartada.
A limitação pretendida pela apelante ofende ainda a boa-fé
que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência,
trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.
Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não
poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço
exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não
prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código Brasileiro
de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8a Edição, página

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570).
Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de seguro-saúde é
contrato de adesão, onde não é assegurada ao consumidor, parte mais
fraca, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser
interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento
exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição de Cláudia
Lima Marques: “Em matéria contratual, não mais se acredita que
assegurando a autonomia da vontade e a liberdade contratual se
alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e equidade nas
relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com seu sistema
de produção e de distribuição em massa, as relações contratuais se
despersonalizaram,
aparecendo
os
métodos
de
contratação
estandardizados, como os contratos de adesão e as condições gerais
do contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as
relações entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível
entre os contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro,
simples aderente. É uma realidade social bem diversa daquela do
século XIX, que originou a concepção clássica e individualista do
contrato, presente em nosso Código Civil de 1917” (Novas regras
sobre a proteção do consumidor nas relações contratuais, Revista de
Direito do Consumidor, n. 1, pág. 27).
E nem se diga que o acolhimento da pretensão inicial
afrontaria o princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a
abusiva negativa de cobertura, cumpre destacar que, à vista do disposto
no artigo 421 do Código Civil, o alcance do referido princípio restou
atenuado e reduzido, especialmente quando está em discussão interesse
individual relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás, como

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ocorrente na espécie dos autos. Nessa diretriz, confira-se o Enunciado
23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça
Federal: “A função social do contrato prevista no artigo 421 do
novo Código Civil não elimina o princípio da autonomia contratual,
mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes
interesses meta-individuais ou interesse individual relativo à
dignidade da pessoa humana” (Theotonio Negrão e José Roberto F.
Gouvêa, Código Civil e Leg. Civil em Vigor, Ed. Saraiva, 24a Ed., p.
120).
Reconhecida a conduta ilícita da operadora de saúde, resta
patente sua obrigação de cobertura do procedimento indicado,
preservando-se a tutela cominatória aperfeiçoada na r. sentença.
Em
casos
parelhos,
já
decidiu
esta
C.
Câmara:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Recurso interposto
pela ré em face de sentença de procedência do pedido, para condena-
la a autorizar e custear os tratamentos médicos, especificamente o
procedimento Rizotomias Percutâneas por Radiofrequência. Não
acolhimento. Abusividade na recusa fundada na ausência de
previsão contratual e na DUT (Diretrizes de utilização para
cobertura de procedimentos) da ANS. Aplicação da Súmula 102
deste Tribunal. Precedentes. Sentença ratificada, nos termos do art.
252 do RITJSP. Honorários majorados. NEGADO PROVIMENTO
AO RECURSO” (Apelação no 1020662-95.2019.8.26.010, Rel. Viviani
Nicolau, j. 21/10/2019). E, ainda: “Plano de saúde. Ação de obrigação
de fazer cumulada com indenização por danos morais. Negativa de
autorização de rizotomia percutânea recomendada à autora, que
padece de lombalgia crônica. Recusa emitida sob o fundamento de

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que tal procedimento encontra-se em desacordo com diretriz da
ANS. Sentença de parcial procedência e que condenou a ré a custear
a realização do aludido procedimento. Irresignação das partes.
Recusa da ré que não merece subsistir. Existência de expressa
recomendação médica (Súmula no 102 deste E. Tribunal). Dano
moral configurado (in re ipsa), sobretudo diante do estado de saúde
da autora e das dores que lhe acometem. Retardamento de início do
tratamento. Recurso da autora provido para fixar a indenização
devida por danos morais em importe equivalente a R$ 10.000,00, em
consonância com os critérios legais. Sentença parcialmente
reformada. Recurso da autora provido, improvido o recurso da ré”
(Apelação no 1014146-41.2016.8.26.0625, Rel. Nilton Santos Oliveira,
j. 04/02/2019).
3. Diante de todo o exposto, de rigor a manutenção da r.
sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
No mais, tendo em vista o disposto no artigo 85, §11, do
Código de Processo Civil, majoram-se os honorários devidos pela
apelante à patrona da apelada, para o equivalente a 15% (quinze por
cento) sobre o valor corrigido da causa.
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator