Tribunal: TJSP
Processo: 1028857-35.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
Apelações - Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Insurgência de ambas as partes – Autor portador do transtorno do espectro autista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Alegação de que o tratamento ABA não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde – Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça –

Ementa:
Apelações - Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Insurgência de ambas as partes – Autor portador do transtorno do espectro autista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Alegação de que o tratamento ABA não está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde – Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Não constatada, de plano, a legitimidade da recusa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde – Dever de observar a boa-fé objetiva do plano de saúde – Cláusula genérica de exclusão de procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS – Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Verificação do equilíbrio do contrato – Limitação de sessões que se mostra abusiva - Na hipótese de inexistência de profissionais especializados junto à rede credenciada, o reembolso deverá ser efetuado de forma integral - Reembolso requerido pela parte autora de valores desembolsados anteriormente ao relatório médico onde foram prescritos os tratamentos terapêuticos – Impossibilidade no caso vertente, diante das peculiaridades – Sentença mantida – Recursos não providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1028857-35.2020.8.26.0100
Registro: 2021.0000020293
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1028857-35.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
ANDRE ROCHA LEONARDO, é apelada/apelante AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARCIA DALLA
DÉA BARONE (Presidente), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E ENIO
ZULIANI.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível - 1028857-35.2020.8.26.0100
VOTO No 28.443
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VOTO No 28.443
Apelantes: André Rocha Leonardo e Amil Assistência Médica
Internacional Ltda.
Apelados: Os mesmos
Comarca: São Paulo Foro Central (2a Vara Cível)
Juiz: Rodrigo Ramos
Apelações - Ação de obrigação de fazer Plano de Saúde
Insurgência de ambas as partes
Autor portador do
transtorno do espectro autista - Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor à hipótese
Alegação de que o
tratamento ABA não está especificado no rol de cobertura
obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Teor
do recurso contrário à Súmula 102 desta C. Corte de Justiça
Não constatada, de plano, a legitimidade da recusa de
cobertura do tratamento pelo plano de saúde Dever de
observar a boa-fé objetiva do plano de saúde Cláusula
genérica de exclusão de procedimentos não previstos como
obrigatórios pela ANS
Relação administrativa que não
pode afastar tratamento recomendado para doença com
cobertura contratual Verificação do equilíbrio do contrato
Limitação de sessões que se mostra abusiva - Na hipótese
de inexistência de profissionais especializados junto à rede
credenciada, o reembolso deverá ser efetuado de forma
integral - Reembolso requerido pela parte autora de valores
desembolsados anteriormente ao relatório médico onde
foram
prescritos
os
tratamentos
terapêuticos

Impossibilidade no caso vertente, diante das peculiaridades
Sentença mantida Recursos não providos.
Vistos,
Ao relatório de fls. 664/665, acrescento ter
a r. sentença julgado procedente o pedido inicial para condenar a ré a
custear tratamento médico prescrito ao autor indicado no relatório de fl.

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32, pelo tempo e modo necessários nos termos da indicação médica
apresentada, com o pagamento direto aos hospitais e clínicas
credenciados de todas as despesas relacionadas, ou mediante reembolso
nos termos contratuais, ou ainda mediante reembolso integral, caso a ré
não indique profissional credenciado, bem como, a reembolsar a parte
autora das despesas comprovadas após 25/03/2020 acrescidas de juros
de mora de 1% ao mês da citação e atualização monetária do
desembolso. Em razão da sucumbência, arcará a requerida com o
pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios da parte adversa, fixados em 10% do valor atualizados da
causa.
O autor interpôs embargos de declaração
às fls. 671/672, os quais restaram rejeitados à fl. 678.
O autor interpôs recurso de apelo (fls.
680/685), pugnando pela reforma parcial da sentença. Alega ser devida a
condenação da requerida no reembolso das despesas antes do ingresso
da presente ação, uma vez que faz tratamento desde o ano de 2017.
Afirma que o relatório médico apresenta data atual, mas não há dúvidas
que o tratamento foi iniciado bem antes. Observa que os comprovantes
das despesas médicas encontram-se acostadas às fls. 61/62.
A ré interpôs recurso de apelo (fls.
688/708), buscando a reforma da sentença. Aduz que o contrato firmado
entre as partes não prevê a cobertura contratual para realização de
terapia ocupacional
método integração sensorial. Sustenta que
somente o método tradicional é coberto pelo plano e o pleiteado pelo

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autor não consta no rol de procedimentos obrigatórios descritos pela
ANS. Afirma que os métodos não convencionais vêm causando
desequilíbrio no mutualismo. Afirma que além do método não estar
previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sequer
possuem comprovação de eficácia técnica. Alega que o tratamento desse
ser realizado dentro da rede credenciada e nos limites do contrato com
relação ao número de sessões.
Os
recursos
foram
recebidos
e
processados.
Contrarrazões apresentadas pela ré às fls.
735/742 e pelo autor às fls. 743/752 com preliminar.
Não houve oposição à realização do
julgamento virtual.
É o relatório.
Inicialmente cabe afastar a preliminar de
não conhecimento do recurso de apelo. O recurso comporta
conhecimento, tendo em vista que as razões apresentadas se mostram de
acordo com aquilo que foi decidido nos autos e atendem às disposições
do artigo 1.010 do Código de Processo Civil, observando o princípio da
dialeticidade, tendo havido impugnação aos fundamentos do julgado que
sustentaram a obrigatoriedade da requerida em custear o tratamento
médico prescrito ao autor.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
ajuizada pelo autor com base vínculo contratual de plano de saúde
vigente com a requerida, aduzindo ser portador de Transtorno do

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Espectro Autista, e que, diante disso, a médica que o acompanha indicou
a realização de diversos tratamentos psicológicos. Aduz que houve
recusa por parte da empresa ré à cobertura de mais de 40 sessões anuais
da Terapia psicológica comportamental com método ABA.

A recusa da operadora do plano de saúde
se resume ao fato de que não há cobertura obrigatória para o
procedimento pretendido pela parte autora, pois a ANS relaciona os
tipos de procedimento cobertos e o tratamento mencionado não é
elencado dentre eles, bem como da legalidade da limitação quanto às
sessões e, ainda, na ausência do dever de reembolsar na integralidade os
valores pagos.
De início, cumpre esclarecer que a parte
autora é considerada consumidora em relação ao contrato firmado pelas
partes, assim reconhecido pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal
de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados
por entidades de autogestão (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018,
DJe 17/04/2018)”, de modo que a parte contratante é hipossuficiente em
relação à parte requerida, merecendo a proteção consumerista, dada sua
condição, assim como a classificação do ajuste como contrato de adesão
não administrado por entidade de autogestão.
Em que pesem as alegações da requerida,
verifica-se que o caso em testilha se enquadra no teor da Súmula 102
desta C. Corte Justiça:
Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de

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custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.
Havendo previsão de cobertura para a
doença que o paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura
para o tratamento médico que lhe for recomendado. A finalidade do
contrato em questão deve observar o princípio da boa-fé objetiva, nos
termos do disposto no artigo 422 do Código Civil. Nem mesmo a
alegação de desrespeito ao equilíbrio contratual poderia justificar a
aplicação da cláusula de exclusão de tratamento adequado à doença cuja
cobertura é expressamente prevista. Conforme já ressaltado, ao conceder
cobertura à doença, impossível o afastamento do tratamento
multidisciplinar.
Assim, havendo previsão de cobertura
para as sessões de tais terapias, tem-se que é possível reconhecer a
abusividade da requerida em limitar as sessões anuais dos tratamentos
multidisciplinares indicados ao autor. Frise-se que a prescrição médica
indicada para a reabilitação tem como objetivo promover melhora no
desenvolvimento motor e cognitivo, a fim de lhe propiciar qualidade de
vida.
Nesse sentido, julgados desta Egrégia
Câmara em casos semelhantes:

PLANO DE SAÚDE
Portador de quadro de
paralisia cerebral e hidrocefalia
Prescrição
médica
de
tratamento
com
psicoterapia
comportamental,
com
especialidade
em

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neuropsicologia,
psicopedagogia,
com
intervenção em neurodesenvolvimento; terapia
ocupacional, com integração sensorial com
especialização em deficiência visual cortical,
fonoaudiologia,
com
especialização
em
processamento auditivo central, treinamento
locomotor intensivo de marcha, protocolo gesso
seriado, musicoterapia e hidroterapia - Não
havendo exclusão da doença pelo Plano, não
podem ser excluídas as terapias necessárias à
melhoria do paciente
Técnicas eficientes e
necessárias no tratamento de pessoas com
deficiência cognitiva, para que consigam se
comunicar melhor e obter maior independência,
fazendo com que sejam capazes de executar
melhor suas atividades funcionais, melhorando
sua
qualidade
de
vida,
integrando-se
e
complementando as demais terapias - Recurso
desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1037324-
92.2019.8.26.0114;
Relator
(a): Alcides
Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito
Privado; Foro de Campinas - 4a Vara Cível; Data
do Julgamento: 24/11/2020; Data de Registro:
24/11/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada
com indenização por danos morais e materiais.
Paciente portador de transtorno do espectro
autista.
Relatório
médico
prescreveu
fonoaudiologia, psicoterapia com método ABA,
terapia ocupacional com integração sensorial,
além de equoterapia. Ré se predispôs a
proporcionar cobertura pelo método tradicional.
Obrigação da operadora do plano de saúde é
colocar à disposição do paciente o necessário para
ir em busca da cura. Método indicado apto a
prevalecer. Equoterapia sem suporte. Item que
não têm pertinência com o que fora efetivamente
contratado entre as partes. Cobertura médico-
hospitalar não é ilimitada. Objetivo do plano de
saúde é proporcionar cobertura abrangendo
doenças em observância à literatura médica.
Tratamento com cavalo não tem pertinência com
a essência do que fora avençado. Relação de

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consumo também deve observar o equilíbrio na
relação negocial. Demais itens devem ter
cobertura integral pelo plano de saúde, pois
compatíveis com o contrato, sem limite de
sessões.
Danos
morais
não
caracterizados.
Interpretação diversa de disposições contratuais é
insuficiente para a verba reparatória pretendida.
Apelo da ré provido em parte. Recurso do autor
desprovido. (TJSP;
Apelação
Cível
1010170-63.2019.8.26.0320; Relator (a): Natan
Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4a Câmara
de Direito Privado; Foro de Limeira - 2a Vara
Cível; Data do Julgamento: 08/05/2020; Data de
Registro: 08/05/2020)
Do mesmo modo, as Resoluções da ANS
têm cunho administrativo e não podem servir de justificativa para a
exclusão de procedimentos prescritos ao paciente, cumprindo destacar
que o médico assistente é o responsável pelo tratamento do autor, não
cabendo ao plano discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
Dessa forma, não se autoriza que a
requerida afaste a cobertura do tratamento recomendado ao autor por
médico assistente por não haver previsão de cobertura para o tratamento
recomendado no rol de procedimentos da ANS e, com mais razão, por
não atender às diretrizes de tratamento lá estipulada.
Assim, havendo prescrição médica acerca
do tratamento necessitado, o plano de saúde não pode se recusar a cobri-
lo e tampouco a limitar o número de sessões necessárias, na medida em
que integra o tratamento necessitado por beneficiário do plano de saúde.
Anote-se que, na hipótese de o autor optar
por clínica ou profissional fora da rede credenciada, o reembolso se deve
dar nos limites do contrato.

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Na hipótese, porém, de inexistência de
profissionais junto à rede credenciada, caberá à requerida, o custeio do
tratamento em questão de modo integral.
Destarte, não merece provimento o
recurso apresentado pela ré.
Passo a analisar o recurso apresentado
pelo autor.
Pugna a parte autora pela condenação da
requerida ao reembolso das despesas médicas realizadas no valor de R$
4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais).
Embora tenha restado incontroverso a
doença que acomete o menor, ressalto que o relatório médico acostado
aos autos a fl. 32 demonstra que o paciente é acompanhado pelo médico
assistente desde maio/2017.
Mencionado
documento
datado
de
março/2020, informa o planejamento terapêutico o qual o autor deverá
ser submetido no segundo semestre do mesmo ano.
Anoto que não encontram colacionados
aos autos documentos de que os tratamentos descritos no relatório
tenham sido prescritos anteriormente e negada sua cobertura pela
requerida.
Destarte, em que pese suas alegações, a
sentença é irretocável também nesse ponto, ou seja, que a requerida seja
condenada ao reembolso de despesas médicas realizadas e comprovadas
após 25/03/2020.

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Em razão da presente decisão, com
afastamento da pretensão contida em ambos os recursos, deixo de aplicar
o disposto no artigo 85, §11 do Código de Processo Civil, mantida a
fixação de responsabilidade pela verba de sucumbência nos termos da
sentença apelada.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento a ambos os recursos.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora