Tribunal: TJSP
Processo: 1014070-24.2018.8.26.0309
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Miguel Brandi
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Recurso da ré – Autora portadora de deficiência no menisco e artrose no joelho – Cobertura do plano para abranger tratamento denominado hidroterapia – Ausência de justificativa para limitação de cobertura do tratamento a ela indicado – Custeio

Ementa:
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Recurso da ré – Autora portadora de deficiência no menisco e artrose no joelho – Cobertura do plano para abranger tratamento denominado hidroterapia – Ausência de justificativa para limitação de cobertura do tratamento a ela indicado – Custeio devido – Decisão mantida – RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000018327
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1014070-24.2018.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que é apelante UNIMED
DE ITATIBA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada MARIA
CESARINA ZANOTTI POLESI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRÜN.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MIGUEL BRANDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 2020/34974
APELAÇÃO No: 1014070-24.2018.8.26.0309
COMARCA: Jundiai
APELANTE: Unimed de Itatiba - Cooperativa de Trabalho
Médico
APELADA: Maria Cesarina Zanotti Polesi
INTERESSADA: Unimed Jundiaí Cooperativa de Trabalho
Médico
JUÍZA: Daniela Martins Filippini
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Ação de
obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização
por danos morais
Sentença de parcial procedência

Recurso da ré Autora portadora de deficiência no menisco
e artrose no joelho
Cobertura do plano para abranger
tratamento denominado hidroterapia
Ausência de
justificativa para limitação de cobertura do tratamento a ela
indicado Custeio devido Decisão mantida RECURSO
NÃO PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada
com pedido de indenização por danos morais, proposta por Maria
Cesarina Zanotti Polesi em face de Unimed Jundiaí Cooperativa de
Trabalho Médico e Unimed Itatiba Cooperativa de Trabalho Médico.
A sentença de fls. 324/327, cujo relatório adoto,
julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré Unimed
Itatiba
Cooperativa de Trabalho Médico ao custeio integral das
terapias prescritas à autora, sem limitação de duração ou de sessões,
bem como a ressarcir-lhe os valores comprovadamente pagos para a
realização das sessões de fisioterapia e hidroterapia, além de custas,
despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o
valor da causa. Quanto à ré Unimed Jundiaí Cooperativa de Trabalho
Médico, reconhecendo a ilegitimidade passiva ad causam, julgou o

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processo extinto sem resolução de mérito, condenando a autora ao
pagamento de honorários advocatícios, fixando em 10% sobre o valor
da causa, observando-se a gratuidade da justiça.
As rés opuseram embargos de declaração (fls.
329/332 e 333/335), os quais foram acolhidos para acrescentar que as
terapias prescritas deverão ser realizadas por profissionais credenciados
na rede e indicados pelo convênio (fls. 347).

Unimed Itatiba Cooperativa de Trabalho Médico
interpôs recurso de apelação (fls. 349/365). Sustenta, em síntese, que a
apólice exclui expressamente as despesas médico-hospitalares não
previstas nas condições gerais. Assevera que a ANS atualiza o rol de
procedimentos obrigatórios, estando expressamente excluído do parecer
técnico n. 39 a hidroterapia. Requer, então, a improcedência da demada.
Prequestiona a matéria alteada.

O recurso foi preparado (fls. 372/373) e respondido
(fls. 376/382).
Este recurso chegou ao Tribunal em 17.11.2020,
sendo a mim distribuído, por prevenção, em 24.11.2020 (fls. 387), com
conclusão final em 27.11.2020 (fls. 388). Estudo e voto finalizados em
30.11.2020.
É o relatório.
Conheço do recurso.
A principal controvérsia que emerge dos autos gira
em torno do alcance da cobertura do plano de assistência à saúde
fornecido pela ré à autora para abranger a realização do tratamento
denominado hidroterapia, relativo à deficiência no menisco e à artrose
no joelho de que portadora.

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Alega a ré ausência de cobertura para o aludido
tratamento, não previsto no rol da ANS.
Importa observar que à relação jurídica havida entre
as partes incidem as Leis 8.078/90 e 9.656/98.
A propósito, os enunciados das Súmulas 100 deste
Tribunal de Justiça e 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se
aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da
vigência desses diplomas legais”.
“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”.
Nesse passo, à míngua de exclusão contratual da
doença que acomete a autora, não se justifica a limitação da cobertura
do tratamento a ela indicado.
Sobreleva notar que este Tribunal há muito se
posicionou no sentido de que, existindo expressa indicação médica para
tratamento ou medicamento, não pode o plano de saúde negá-lo ao
consumidor.

Nesse diapasão, têm-se os seguintes entendimentos
sumulados:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”
É de se ressaltar, ainda, que o rol de coberturas

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obrigatórias da ANS se refere a coberturas mínimas, funcionando
apenas como orientador das prestadoras de serviços de saúde.
Por
outro
lado,
um
catálogo
de
natureza
administrativa, como o rol de procedimentos da ANS, ou manual do
usuário, ou mesmo o contrato, não tem como contemplar todos os
avanços da ciência, muito menos esgotar todos os métodos de
tratamentos, exames, medicamentos ou meios curativos que possam ser
usados com base científica.
Assim, limitar a atuação dos profissionais da
medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como
impedir o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos
obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos
especialistas, seria tornar o contrato totalmente inócuo, uma vez que as
pessoas contratam plano de saúde ou seguro-saúde a fim de terem
assistência médica e tratamento e de se verem amparados na proteção de
sua saúde e vida.
Por isso não é demais lembrar que o contrato
entabulado entre as partes, tratando-se de direitos fundamentais da
pessoa humana, não pode ficar adstrito às regras normais dos contratos
de natureza civil ou comercial. A saúde e a vida das pessoas são bens
jurídicos que não podem ser relegados ao segundo plano, em virtude de
questões econômicas.
A propósito, cabe julgado desta Corte de Justiça:
“PLANO DE SAÚDE. Câncer de mama. Indicação para
realização do exame MammaPrint (conjunto de testes
genômicos). Recusa em razão de ausência de previsão no rol
da ANS. Relação de consumo. Aplicação do CDC. Abusividade

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da conduta da ré. Súmula 96 e 102 deste E. Tribunal.
Ressarcimento de valores gastos com exames. Sentença
mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não
provido,
com
observação”
(Apelação
n.
1113833-09.2019.8.26.0100, Rel. Des. Fernanda Gomes
Camacho, D.J. 20.8.2020).

Desse modo, correta a determinação à ré do custeio
do tratamento de que necessita a autora.
Inalterável, enfim, a sentença, majoro os honorários
advocatícios de sucumbência para 12% sobre o valor da causa, nos
termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Diante dessas considerações, pelo meu voto, NEGO
PROVIMENTO ao recurso.
MIGUEL BRANDI
Relator