Tribunal: TJSP
Processo: 1041987-68.2015.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-04-23
Data de publicação: 2021-04-23

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Urgência e emergência. Autor que deu entrada em hospital não referenciado pela seguradora, em razão da proximidade, apresentando quadro grave de "tromboembolismo pulmonar / pneumonia extensa". Requerida transferência, com ambulância UTI, para hospital da rede credenciada. Negativa de cobertura da operadora-ré. Carência de 180

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Urgência e emergência. Autor que deu entrada em hospital não referenciado pela seguradora, em razão da proximidade, apresentando quadro grave de "tromboembolismo pulmonar / pneumonia extensa". Requerida transferência, com ambulância UTI, para hospital da rede credenciada. Negativa de cobertura da operadora-ré. Carência de 180 dias não cumprida. Insurgência em face da r. sentença que deu provimento à ação. Alegações da requerida de que o objeto do seguro é o reembolso, devendo o ressarcimento se dar nos limites contratuais, não comprovada qualquer solicitação administrativa em relação ao valor pleiteado. Alega, ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar dano moral. Descabimento. Atendimento de urgência. Prazo de carência de 24 horas, conforme art. 12, inc. V, "c" c.c. art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura, de acordo com a Súmula 103, deste E. TJSP. Limitação de reembolso que não se aplica ao caso, vez que não se tratam de despesas de livre escolha, mas de indenização por indevida negativa de cobertura, devendo a reparação dos danos materiais ser integral. Danos morais. Peculiaridade que autorizam sua incidência. Manutenção em R$ 5.000,00. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Urgência e emergência. Autor que deu entrada em hospital não referenciado pela seguradora, em razão da proximidade, apresentando quadro grave de "tromboembolismo pulmonar / pneumonia extensa". Requerida transferência, com ambulância UTI, para hospital da rede credenciada. Negativa de cobertura da operadora-ré. Carência de 180

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Urgência e emergência. Autor que deu entrada em hospital não referenciado pela seguradora, em razão da proximidade, apresentando quadro grave de "tromboembolismo pulmonar / pneumonia extensa". Requerida transferência, com ambulância UTI, para hospital da rede credenciada. Negativa de cobertura da operadora-ré. Carência de 180 dias não cumprida. Insurgência em face da r. sentença que deu provimento à ação. Alegações da requerida de que o objeto do seguro é o reembolso, devendo o ressarcimento se dar nos limites contratuais, não comprovada qualquer solicitação administrativa em relação ao valor pleiteado. Alega, ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar dano moral. Descabimento. Atendimento de urgência. Prazo de carência de 24 horas, conforme art. 12, inc. V, "c" c.c. art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98. Abusividade da negativa de cobertura, de acordo com a Súmula 103, deste E. TJSP. Limitação de reembolso que não se aplica ao caso, vez que não se tratam de despesas de livre escolha, mas de indenização por indevida negativa de cobertura, devendo a reparação dos danos materiais ser integral. Danos morais. Peculiaridade que autorizam sua incidência. Manutenção em R$ 5.000,00. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.