Tribunal: TJSP
Processo: 2200142-88.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-14
Data de publicação: 2021-01-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de transtorno do espectro autista. Negativa de tratamento ABA prescrito pelo corpo clínico que o assiste.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.

Ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de transtorno do espectro autista. Negativa de tratamento ABA prescrito pelo corpo clínico que o assiste.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos necessitados. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98 e da Súmula 102 do TJSP.

Limitação de número de sessões de tratamento ABA para autismo. Impossibilidade. Limitação que equivale a recusar o fornecimento do tratamento preconizado pelo médico, único profissional que responde, pessoalmente, pelos meios empregados para a cura do paciente. R. decisão mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000013044
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2200142-88.2020.8.26.0000, da Comarca de Franca, em que é agravante SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, é
agravado
GABRIEL
SILVEIRA
QUEIROZ
LOPES
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram
provimento ao recurso. Declara voto contrário o 3o juiz, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 14 de janeiro de 2021.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 37698
Agravo de Instrumento no 2200142-88.2020.8.26.0000
Agravante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial
Ltda
Agravado: Gabriel Silveira Queiroz Lopes (Menor(es) representado(s))
Vara de Origem: 1a Vara Cível da Comarca de Franca
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer.
Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de transtorno
do espectro autista. Negativa de tratamento ABA prescrito pelo
corpo clínico que o assiste.
Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que
estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no
rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato
retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos
necessitados. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98 e da
Súmula 102 do TJSP.
Limitação de número de sessões de tratamento ABA para
autismo. Impossibilidade. Limitação que equivale a recusar o
fornecimento do tratamento preconizado pelo médico, único
profissional
que
responde,
pessoalmente,
pelos
meios
empregados para a cura do paciente. R. decisão mantida.
Recurso improvido.
Cuida-se de agravo de instrumento tirado contra r.
decisão, em “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência”,
que dispôs:
“A medida requerida pela parte autora no momento
é deferida nos termos aqui indicados, tendo contado com parecer favorável do
Ministério Público. Tudo isso, salvo soberano entendimento em contrário da e.
superior instância mediante recurso adequado, visto que tais temas podem
comportar entendimento variável. Porque no caso se considera presente o
suficiente para deferimento, pelos fundamentos da inicial, somados àqueles
trazidos pelo Ministério Público em seu parecer preliminar. Consta de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
documentos nos autos indicação de necessidade do tratamento, conforme
documentos emitidos por profissionais de respectiva área de atendimento à
saúde. Com conclusão de haver cobertura contratual, visto que segundo a
inicial algum tratamento tem sido proporcionada cobertura pela parte acionada,
mas não nos termos aqui demandados. Assim, entende-se presentes
suficientes indicativos do alegado direito da parte autora, por isso com
deferimento da medida nos termos aqui indicados. Afinal, estando presente a
cobertura, deve compreender o necessário para o tratamento ser feito,
limitação por isso tem discutível legalidade, da mesma forma que geralmente a
jurisprudência não tem apoiado limitações semelhantes, v.g. por não previsão
em rol da ANS, tratamentos experimentais etc. Tudo isso indica e leva a
concluir, pelo menos para os fins desta decisão provisória quanto ao que é
mais premente e não julgamento ou prejulgamento propriamente ditos da
causa, presença do suficiente quanto ao alegado direito da parte autora,
enquanto a premência ou perigo da demora decorre da própria natureza da
matéria e do estado pessoal da parte autora. 2- Por tudo isso, com deferimento
da medida, requerida no tópico 4 de fls. 09, para determinar á parte ré que
proporcione a cobertura para aquele tratamento para a parte autora terapia
ocupacional, inicialmente duas sessões por semana, no curso do tempo sem
limitação de sessões ou duração, por intermédio de profissional dos seus
próprios quadros ou pela parte ré credenciado, fixado para cumprimento da
decisão o prazo de 8 dias contados da citação da parte ré. 2.1- Fica cominada
multa diária no valor de R$ 400,00 caso não haja cumprimento do decidido,
limitada sua incidência em cada mês ao total de R$ 8.000,00. 3- Com urgência,
cite-se e intime-se. Contestação através de Advogado em 15 dias contados da
juntada nos autos da citação cumprida. Tudo mais, sem igual premência, a
decidir no curso do processo. Defere-se assistência judiciária à parte autora”.
Aduz a agravante, em síntese, a necessidade de
revogação da tutela concedida, em virtude da ausência do cumprimento dos
requisitos legais. Alega que não há abusividade na limitação do número de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
sessões por ano de contrato, conforme art. 21, III, da Resolução Normativa
428/17 da ANS. Ressalta que sua conduta é totalmente lícita, pois pautada das
determinações da Agência Reguladora, asseverando que, recentemente, o rol
da ANS foi tido como taxativo e observância obrigatória no julgamento do
Recurso Especial no. 1.733.013/ PR.
O efeito suspensivo requerido não foi concedido.
Sem contraminuta.
Sobreveio parecer da Douta Procuradoria Geral de
Justiça opinando pelo improvimento do recurso.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual foi processado e está em
condições de julgamento.
Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela
ré em face do autor beneficiário do plano de saúde, insurgindo-se contra r.
decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela
de urgência requerida pelo agravado, para que a agravante fosse compelida a
dar cobertura ao tratamento prescrito (terapia comportamental pelos métodos
ABA ou Denver, terapia ocupacional e fonoaudiologia), em razão de ser
portador de quadro clínico de autismo.
Pois bem.
A concessão da tutela liminar específica encontra-
se condicionada à presença dos pressupostos previstos no artigo 497, do

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Código de Processo Civil, consistentes no provável direito do autor e existente
perigo de dano ou risco àquele resultado.
E, no caso, foi devidamente comprovada a firmação
de contrato de serviços médicos hospitalares. Diante disso, a negativa de
custeio do tratamento médico nos moldes requeridos é descabida, sendo de
responsabilidade da recorrida a prova da não cobertura da doença.
Há julgados do TJSP, inclusive desta Câmara,
mantendo a obrigação do plano de saúde de arcar com os custos decorrentes
do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista (Apelação
1002125-12.2017.8.26.0362; Apelação 1037123-71.2017.8.26.0114; Agravo
de Instrumento 2065638-53.2017.8.26.0000), sendo abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, em
conformidade com o disposto na da Súmula no 102 do TJSP.
Evidentes, neste caso, a probabilidade do direito,
diante do pedido médico, e o perigo de dano decorrente do risco que a criança
autista pode causar a si própria, ressaltando-se que um tratamento precoce,
intensivo e apropriado auxiliará no melhor desenvolvimento desta.
Além disso, não é a seguradora de saúde quem
deve eleger o tratamento mais adequado ou o número de sessões adequadas
e proveitosas para o paciente, mas sim o médico que o assiste e inclusive
responde civilmente por eventual erro médico.
Ora, a negativa ou a limitação de sessões de
tratamento, na espécie, é, flagrantemente, abusiva e, consequentemente, nula
nos termos do comando do artigo 51, IV, do CDC. Assim, não podendo ser o
tratamento interrompido, inviável a redução do número de sessões a um

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
número determinado.
Neste sentido esta Relatoria já se manifestou:
“APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
Impugnação do valor da causa. Valor que não se mostra exorbitante levando
em consideração o conteúdo patrimonial da demanda. Ação de obrigação de
fazer. Negativa de tratamento com método ABA. Autor portador de transtorno
do espectro autista. Recusa da ré em custear o tratamento sob a alegação de
que este não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela
ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do
paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Incidência, na espécie da
Lei 9.656/98. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Impossibilidade de
limitação de número de sessões. R. sentença mantida. Recurso improvido.”
(TJSP; Apelação Cível 1013365-37.2018.8.26.0564; mesma relatoria; Órgão
Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5a
Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2019; Data de Registro: 05/12/2019)
(grifo nosso)
Assim, mantem-se a tutela de urgência concedida
pela r. decisão agravada.
Do exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Voto no 31083/2021
Agravo de Instrumento no 2200142-88.2020.8.26.0000
Comarca: Franca
Agravante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda
Agravado: Gabriel Silveira Queiroz Lopes
Interessado: Leonardo Queiroz Lopes
DECLARAÇÃO DE VOTO No 31083
Dissinto da decisão proposta pela E. Relatoria, com a vênia de estilo; a meu
fraco sentir, eu parece-me não existir cobertura na forma pretendida para as terapias
buscadas; de aí tem-se que a COBERTURA ILIMITADA pretendida pelo A. não tem
mesmo como ser coonestada, e pesar dos problemas de saúde que a parte A. ostenta, não
existe previsão contratual para a medida deferida – e a r. decisão não pode, nunca
jamais, fazer as vezes do Contratante, com entender da existência dessa modalidade de
prestação de serviços, ou deferir sua existência quando o ajuste a não contempla. De aí
que alguma concessão a esse título, que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra
no Princípio da Contratualidade Plena – e o que não foi pactuado, não pode ser exigido,
e, ROGATA VENIA, muito menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o
Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos
cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a
A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação
ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe
emprestar tal afeitada e incongruente interpretação?

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir
medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta

senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
Ver que é nítida a prevalência do Contrato e aqui o ROL DA ANS há que
ser respeitado, na forma da ensinança do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA, secundado por V. posição do E. CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA;
“O ROL DA A.N.S. NÃO É MERAMENTE EXPLICATIVO”.
Ver o Recurso Especial no 1.735.013-PR em que figurou como Relator o
lúcido e competentíssimo LUIS FELIPE SALOMÃO.
O MÉTODO ABA, assim como o DENVER, conquanto cristalizados por
várias decisões desta Câmara, deverasmente hão por ser afastados; não há prova alguma
de sua eficácia e de custo elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais
que embasaram a contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do
Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a
E. Presidência do Tribunal Paulista
obedecida orientação do E. CONSELHO
NACIONAL DE JUSTIÇA. Ver a respeito o Relatório NAT JUS desta Relação de
S.Paulo, MG NT-29/2017.
Aponta o Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA que o Rol da
ANS
que não contempla as modalidades reveladas
há que ser respeitado; ver
REC.ESPC. No 1.733.013-PR.
O tratamento então dar-se-á pelo sistema tradicional.
Outrossim, há que ser observado o Contrato, com limitação de sessões, e a
partir daí com a co-participação do Segurado; e a exemplo do que se tem feito em
psiquiatria, é válido o no de sessões fixadas, e, se superado, haver a co-participação da
parte segurada; nesse sentido o precioso Aresto do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL
DE JUSTIÇA, que esta pobríssima Relatoria vem de seguir sempre; ver Rec.Especial no
1.627.237-SO Rel.Min.VILLAS BOAS CUEVA e ainda o Rec.Espec. no 1.511.640
Rel.MARCO BELLIZZE.
Assim, ultrapassado o número de sessões contratualmente previstas, incide a
co-participação.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Alfim, por minha decisão, havia por IMPROCEDENTE a pretensão, e
ACOLHIA o Agravo.
L. B. Giffoni Ferreira

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
Pg. inicial
Pg. final
Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
7
Acórdãos
Eletrônicos
JOSE JOAQUIM DOS SANTOS
13C4FE1F
8
10
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
13C5D96D
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
2200142-88.2020.8.26.0000 e o código de confirmação da tabela acima.