Tribunal: TJSP
Processo: 1006609-41.2016.8.26.0286
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alexandre Coelho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-29
Data de publicação: 2021-01-29

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais – Despesas hospitalares cobradas pelo hospital haja vista a recusa de cobertura de Stents - Negativa de custeio sob alegação de que o contrato é anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado, com cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura de próteses de qualquer natureza – Súmula no 100, deste TJSP –

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais – Despesas hospitalares cobradas pelo hospital haja vista a recusa de cobertura de Stents - Negativa de custeio sob alegação de que o contrato é anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado, com cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura de próteses de qualquer natureza – Súmula no 100, deste TJSP – Obrigatória é a cobertura dos materiais cirúrgicos, próteses e órteses, quando relacionados com o procedimento cirúrgico indicado – Art. 12, II, "e", combinado com art. 10, VII, da Lei no 9.656/98 – Prescrição médica – Doença com cobertura contratual – Súmula no 102, TJSP - Abalo moral caracterizado e, portanto, que supera o mero aborrecimento – Fixação em valor adequado ao caso que se apresenta - Honorários bem fixados ao patrono do autor – Inteligência do artigo 85, §2o do CPC – Princípio da causalidade – Seguradora que deu causa a ação, logo devendo ser condenada em honorários advocatícios em prol do hospital - Sentença reformada em parte – NEGARAM PROVIMENTO AOS RECURSOS DO AUTOR E DA SEGURADORA E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO DO HOSPITAL

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050640
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006609-41.2016.8.26.0286, da Comarca de Itu, em que é apelante/apelado MILTON
DAVID DA COSTA GOMES (JUSTIÇA GRATUITA), são apelados/apelantes SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e FUNDAÇÃO ZERBINI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: NEGARAM
PROVIMENTO AOS RECURSOS DO AUTOR E DA SEGURADORA E
DERAM PROVIMENTO AO RECURSO DO HOSPITAL. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER E SALLES
ROSSI.
São Paulo, 29 de janeiro de 2021.
ALEXANDRE COELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006609-41.2016.8.26.0286 -Voto no 17075/mco
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Apelação no 1006609-41.2016. 8.26.0286
Apte/Apdo: Milton David da Costa Gomes
Apdos/Aptes: Sul América Companhia de Seguro Saúde e outro
VOTO no 17075/mco
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais Despesas hospitalares cobradas
pelo hospital haja vista a recusa de cobertura de Stents -
Negativa de custeio sob alegação de que o contrato é anterior à
Lei no 9.656/98 e não adaptado, com cláusula contratual que
exclui expressamente a cobertura de próteses de qualquer
natureza
Súmula no 100, deste TJSP
Obrigatória é a
cobertura dos materiais cirúrgicos, próteses e órteses, quando
relacionados com o procedimento cirúrgico indicado Art. 12,
II, “e”, combinado com art. 10, VII, da Lei no 9.656/98

Prescrição médica
Doença com cobertura contratual

Súmula no 102, TJSP - Abalo moral caracterizado e, portanto,
que supera o mero aborrecimento Fixação em valor adequado
ao caso que se apresenta - Honorários bem fixados ao patrono
do autor Inteligência do artigo 85, §2o do CPC Princípio da
causalidade Seguradora que deu causa a ação, logo devendo
ser condenada em honorários advocatícios em prol do hospital -
Sentença reformada em parte NEGARAM PROVIMENTO
AOS RECURSOS DO AUTOR E DA SEGURADORA E
DERAM PROVIMENTO AO RECURSO DO HOSPITAL
Trata-se de apelações interpostas pelas partes contra a
respeitável sentença, cujo relatório ora se adota, que julgou procedente em parte a ação para:
“1) DECLARAR abusiva a recusa de cobertura por parte da corré Sul América, em relação ao
procedimento de cateterismo com colocação de stent farmacológico ao qual se submeteu o
autor; 2) DECLARAR inexigível em relação ao autor os valores cobrados pela corré Fundação
Zerbini em relação ao procedimento descrito no item anterior; 3) CONDENAR a corré Sul
América a pagar à corré Fundação Zerbini todos os custos referentes ao procedimento
realizado no autor, que deverá ser acrescido de correção monetária pela Tabela Prática do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e de juros de mora de 1% ao mês, ambos devidos a
partir de 12.01.2016; 4) CONDENAR a corré Sul América a pagar ao autor o valor de
R$20.000,00 (vinte mil reais) pelos danos morais sofridos, que deverá ser acrescido de
correção monetária pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e de
juros de mora de 1% ao mês, ambos devidos a partir da publicação desta sentença; 5)

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DETERMINAR o cancelamento definitivo do protesto tirado em nome do autor (fls. 290). Pela
sucumbência, arcará a corré Sul América, com o pagamento das custas e despesas
processuais, bem como honorários advocatícios ao patrono do autor que fixo em 10% sobre o
valor da condenação.”
Apela o autor em busca da reforma da r. sentença, sustentando
que o valor de R$ 20.000,00 fixados a título de indenização por dano moral é irrisório haja
vista o transtorno emocional experimentado e o risco à sua saúde. Assim, entende que a
indenização deve ser majorada para R$100.000,00 com correção monetária e juros de mora a
contar da data da negativa de atendimento (12/01/2016). No mais, entende que, em consonância
com o artigo 85, §2o, I, II e III do CPC, os honorários advocatícios devem ser majorados para
20% do valor total da condenação.
Por sua vez, a seguradora apela e aduz que o contrato firmado
com o autor é anterior à vigência da Lei no 9.656/98 e não houve interesse da parte autora em
adaptá-lo à mencionada lei que garante uma maior abrangência de cobertura, entendendo,
assim, que não fica obrigada à cobertura de órteses e próteses, como é o caso do Stent
Farmacológico, já que sem previsão contratual, mas tão somente o procedimento cirúrgico. No
mais, alega que o mero dissabor não gera o dever de indenizar e, ainda que assim não fosse,
não houve qualquer ilicitude em sua conduta.
Apela, ainda, o hospital sustentando que, embora tenha sido,
neste feito, processada pelo autor, não teve pedidos com proveito econômico concedidos em
seu desfavor e, ainda, obteve título judicial condenatório em face da seguradora que ficou
obrigada ao pagamento das despesas hospitalares. Portanto, afirma que, em situações como
essa, em que a operadora de plano de saúde deu causa a ação, deve esta arcar com honorários
sucumbenciais também ao nosocômio. Pontua, finalmente, que os argumentos atinentes à
legitimidade de sua cobrança em face do paciente e da devedora solidária, nem sequer foram
analisados pela r. sentença que, por sua vez, se limitou a decidir tão somente quanto à
abusividade da recusa da seguradora. Assim, afirma que, por esse motivo, inexiste interesse
recursal quanto à fundamentação, já que o dispositivo é favorável à parte, logo não há como
recorrer quanto a esse ponto para que isso fique delineado em sentença.
Foram apresentadas contrarrazões.
É o relatório.
Atendidos os requisitos de admissibilidade, a apelação é

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recebida no duplo efeito, nos termos do artigo 1.012, caput, do CPC, salvo com relação à
confirmação da tutela provisória, cujos efeitos são produzidos de imediato, conforme inciso V,
do mesmo dispositivo legal.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer c.c. indenização por
danos morais proposta pelo segurado contra a operadora de plano de saúde e contra o hospital,
na qual o autor relata que havia agendado cateterismo junto ao hospital requerido com
consequente colocação de stents farmacológicos, o que ocorreu em 12/01/2016. No entanto, em
08/02/2016, ao retornar em atendimento neste nosocômio, foi cientificado de que a seguradora,
embora tenha dado cobertura ao procedimento, recusou o pagamento quanto aos stents e, ante a
falta deste pagamento, teve seu nome inscrito no cadastro de maus pagadores.
Assim, requereu fosse a seguradora condenada em arcar com
essa despesa junto ao hospital, além de pretender ser indenizado ante a aflição experimentada
pela recusa indevida de cobertura.
O MM. Juízo julgou procedente o pedido inicial para que a
seguradora fique obrigada ao pagamento das despesas hospitalares junto ao nosocômio.
Condenou, ainda, a seguradora em indenização por danos morais em R$ 20.000,00, em favor
do autor, além de determinar o cancelamento do protesto tirado em seu nome.
Pois bem.
Não há dúvidas que a relação entre as partes é nitidamente de
consumo, aplicando-se também, ao caso, os ditames da Lei no 9.656/98. Encontra-se pacificado
no ordenamento jurídico que o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares deve ser
analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. A esse respeito inclusive foram
editados os enunciados de súmula no 100, deste E. TJSP, e no 608, do C. STJ.
Portanto, não aproveita à seguradora a alegação de que haveria
escusa de cobertura pelo fato de se tratar de contrato anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado,
visto que, nos exatos termos do enunciado de súmula no 100, deste E. TJSP, “o contrato de
plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
De toda sorte, ainda que assim não fosse, a relação jurídica
mantida entre as partes é de trato sucessivo, de modo que não deve prevalecer a cláusula
contratual que excluiu integralmente a cobertura de próteses, se ligadas a ato cirúrgico, como
era o caso.

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No caso, restou incontroverso que o autor se submeteu a um
cateterismo e, de acordo com indicação médica, necessitava da colocação de stents.
Assim, havendo prescrição médica, para o sucesso do
procedimento cirúrgico e existindo a cobertura contratual para a doença, é inequívoca a
ilicitude da negativa de custeio pela operadora do plano de saúde.
Com efeito, a obrigação de cobertura dos materiais inerentes ao
ato cirúrgico está prevista no artigo 12, inc. II, “e”, combinado com o artigo 10, inc. VII, da Lei
no 9.656/98, o qual afasta tão somente o custeio de materiais especiais, próteses e órteses que
não se relacionem com procedimento cirúrgico. Tal hipótese, contudo, não se verifica no caso
dos autos, na medida em que o material fora indicado para realização do procedimento
cirúrgico a que se submeteu o autor.
A matéria já está sedimentada pelo nosso E. Tribunal de Justiça
no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o
tratamento do paciente. Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e
prescrever o procedimento necessário para a cura do paciente. Havendo previsão para a
cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de procedimento
necessário ao tratamento médico.
E não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a
fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.
Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o
intuito de se atingir o melhor resultado possível.
Neste sentido, é o enunciado de súmula no 102, deste E. TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Logo, à operadora de plano de saúde não é dado interferir ou
restringir os procedimentos adotados pelo profissional, nem os equipamentos indissociáveis.
No que concerne à indenização por dano moral, como bem
decidido pelo d. Magistrado, restou demonstrado o abalo moral experimentado pelo segurado,
pessoa idosa e que, comprovadamente, necessita do atendimento no hospital requerido para
continuidade de seu tratamento cardíaco, o qual restou recusado, ante a dívida que deveria ter

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sido pada pela seguradora, circunstância que desencadeou grave aflição pela ausência dessa
concretização, em que pese o regular pagamento das mensalidades.
Assim, o segurado faz jus à indenização por dano moral
porquanto verossímeis os transtornos, aborrecimentos e angústias sofridos, já que o dano moral
cuja indenização a lei prevê é aquele que ultrapassa, pela sua intensidade, repercussão e
duração, aquilo que o homem médio, de estrutura psicológica normal, estaria obrigado a
suportar, como se apura no caso.
Com relação ao valor da indenização e, buscando atender sua
dupla função, a saber: reparar o prejuízo, buscando minimizar os danos sofridos e, punir o
ofensor, para que não volte a reincidir, é necessário assegurar uma justa compensação, sem,
entretanto, incorrer em enriquecimento sem causa por parte de quem a recebe, e, paralelamente,
determinar a ruína daquele responsável pelo seu pagamento. Nessa toada, o valor fixado em
sentença, mostra-se adequado e deve ser mantido.
Salienta-se, ademais que, em se tratando de relação contratual,
a correção monetária e os juros de mora não são fixados a partir do evento danoso como
pretende o autor, pedido que, portanto, deve ser rechaçado e, da mesma forma, o pleito de
majoração dos honorários, porquanto a fixação se ateve ao que dispõe o artigo 85, §2o do CPC,
ou seja, bem considerou o trabalho desenvolvido pelo advogado e a complexidade da demanda.
Finalmente, na medida em que a cobrança do valor das
despesas hospitalares tratava-se de exercício regular de um direito do hospital, e, considerando
que o serviço médico foi efetivamente prestado, não resta dúvidas de que a ausência do
pagamento pela seguradora, desbordou na propositura desta ação, ou seja, a conduta da
seguradora deu causa a ação, razão pela qual, deve ser condenada também em honorários
advocatícios sucumbenciais em prol do hospital, o que ora se faz, na razão de 10% do valor da
condenação.
Assim, impõe-se a reforma da r. sentença, apenas para fixar
honorários sucumbenciais em favor do hospital.
Em virtude da nova sucumbência, deverá o autor e a seguradora
arcar com 5% do valor da condenação, a título de honorários recursais, ante o trabalho
adicional desenvolvido pelos advogados do autor e da seguradora, com a ressalva de que o
segurado é beneficiário da justiça gratuita. Os valores apurados serão corrigidos a partir da
publicação do acórdão e os juros moratórios correrão a partir do trânsito em julgado.

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Da mesma forma, a seguradora deverá arcar com honorários
recursais de 5% do valor da condenação em prol da Fundação Zerbini. Os valores apurados
serão corrigidos a partir da publicação do acórdão e os juros moratórios correrão a partir do
trânsito em julgado.
Com o intuito de se evitar a necessidade de oposição de
embargos declaratórios para o específico fim de prequestionamento, como forma de se
viabilizar a interposição de recursos nas instâncias superiores, fica, desde logo, prequestionada
toda a matéria apontada, seja ela constitucional ou infraconstitucional e até mesmo infralegal,
na medida em que houve a análise e consequente decisão em relação a todas as questões
controvertidas, ressaltando que há muito já se pacificou o entendimento de que não está o
colegiado obrigado a apreciar individualmente cada um dos dispositivos legais suscitados pelas
partes, competindo a estas, no mais, observar o disposto no artigo 1026, §2o do CPC.
Caso ainda assim sejam opostos embargos de declaração contra
o acórdão, estes serão julgados virtualmente, a bem da eficiência, salvo se a parte embargante
manifestar expressa oposição na própria petição de interposição.
Ante
o
exposto,
pelo
presente
voto,
NEGA-SE
PROVIMENTO aos recursos do autor e da seguradora e DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso
do hospital, nos termos supraexpostos.
ALEXANDRE COELHO
Relator