Tribunal: TJSP
Processo: 1019598-59.2020.8.26.0506
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-07
Data de publicação: 2021-01-07

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura a prótese de joelho específica solicitada pelo médico especialista – Alegação de que a junta médica instituída pela operadora considerou desnecessária a prótese internacional recomendada pelo médico, uma vez que poderia ser substituída por

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura a prótese de joelho específica solicitada pelo médico especialista – Alegação de que a junta médica instituída pela operadora considerou desnecessária a prótese internacional recomendada pelo médico, uma vez que poderia ser substituída por outra de material convencional – Relatório médico que esclarece a necessidade de prótese específica em razão da incompatibilidade de tamanho entre as próteses convencionais com as dimensões ósseas do joelho do autor – Parecer da junta médica que reconhece a qualidade inferior da prótese nacional em relação à prótese importada, no entanto, que não recomendaria prótese de alta resistência devido a idade do paciente – Operadora que não comprovou que as próteses convencionais atendem as especificidades do quadro do autor – Escolha que cabe tão-somente ao profissional assistente e ao paciente – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Negativa abusiva – Dever de cobertura à prótese solicitada pelo médico assistente – Danos morais configurados – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, quantia reputada razoável.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
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1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2021.0000001720
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1019598-59.2020.8.26.0506, da Comarca de Ribeirão Preto, em que é apelante SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, é apelado
JOSÉ ANTONIO FRAGIORGIS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores FRANCISCO
LOUREIRO (Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 7 de janeiro de 2021.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1019598-59.2020.8.26.0506 - Voto no 37.810
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Apelação Cível no 1019598-59.2020.8.26.0506
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda
Apelado: José Antonio Fragiorgis
Juiz Prolator: Guilherme Stamillo Santarelli Zuliani
TJSP (Voto no 37.810)
Apelação Cível.
Plano de saúde
Ação de obrigação de fazer cumulada
com danos morais Sentença de procedência Apelo da
ré Negativa de cobertura a prótese de joelho específica
solicitada pelo médico especialista
Alegação de que a
junta médica instituída pela operadora considerou
desnecessária a prótese internacional recomendada pelo
médico, uma vez que poderia ser substituída por outra de
material convencional Relatório médico que esclarece a
necessidade
de
prótese
específica
em
razão
da
incompatibilidade
de
tamanho
entre
as
próteses
convencionais com as dimensões ósseas do joelho do autor
Parecer da junta médica que reconhece a qualidade
inferior da prótese nacional em relação à prótese
importada, no entanto, que não recomendaria prótese de
alta resistência devido a idade do paciente
Operadora
que não comprovou que as próteses convencionais
atendem as especificidades do quadro do autor Escolha
que cabe tão-somente ao profissional assistente e ao
paciente
Rol da ANS que não pode ser considerado
taxativo
Agência reguladora que não pode limitar
direito de forma a tornar inócuo o tratamento

Reconhecida
defasagem
entre
regulamentações
administrativas e avanço da medicina Negativa abusiva
Dever de cobertura à prótese solicitada pelo médico
assistente Danos morais configurados Dano in re ipsa
Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, quantia
reputada razoável.
Nega-se provimento ao recurso.

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1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais ajuizada por José Antonio Fragiorgis em face
de São Francisco Sistemas de Saúde visando à condenação da ré a fornecer
prótese de joelho, com base tibial de pelo menos 90 milímetros de diâmetro
médio-lateral, para realização de artroplastia, e demais despesas decorrentes
do procedimento, conforme prescrição médica, bem como a indenizar pelos
danos morais sofridos.
A ação foi julgada procedente, nos termos da R. Sentença
de fls. 268/272, para o fim de “(i) condenar a ré a arcar integralmente com
tratamento prescrito ao autor, inclusive fornecer a prótese (ATTUNE DA
DEPUY). Torno definitiva a liminar anteriormente concedida (fls. 100/102);
(ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais
reconhecidos nesta sentença, em valor ora fixado de R$ 10.000,00 (dez mil
reais). Esse montante deverá ser corrigido pela tabela de atualização do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo desde a data da publicação
desta sentença (conforme súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e
acrescido de juros moratórios que fluem desde o evento danoso (súmula 54
do Superior Tribunal de Justiça), isto é, da indevida recursa à cobertura”.
Face à sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da
condenação.
Embargos de declaração foram rejeitados (fls. 280).
Inconformada, apela a ré, sustentando, preliminarmente,

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nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que não foi
deferida a realização de prova técnica ou, no mínimo, oitiva de profissionais
médicos, a fim de comprovar que a prótese nacional fornecida pela operadora
é similar àquela solicitada pelo médico do autor. No mérito alega, em síntese,
que indicou, em sua defesa, qual o material da prótese que seria adequado em
substituição ao indicado pelo médico assistente, sendo que a negativa de
cobertura se deu pelo fato de que a prótese indicada pelo médico assistente
não possui superioridade técnica aos materiais ofertados pela operadora.
Defende que, diante da solicitação do autor, foi instaurada junta médica, que
concluiu que a prótese solicitada pelo médico assistente não é necessária ao
tratamento do autor, sendo que a prótese disponibilizada pela ré e com
cobertura contratual é capaz de atender todas as necessidades. Argumenta ser
vedada a indicação pelo médico de marca específica de material, sem ofertar
à operadora pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, sendo que, no
caso, o médico indicou uma marca específica, sem ao menos justificar os
motivos que levaram a recusa do material disponibilizado pela ré. Sustenta
que não praticou qualquer conduta ilícita apta a justificar a indenização por
danos morais. Assim, postula a improcedência da ação (fls. 282/300).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 317/329).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

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2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
Inicialmente, afasta-se a preliminar de cerceamento de
defesa por não ter sido oportunizada a fase de produção de provas.
Com efeito, os elementos necessários à formação do
convencimento do magistrado encontram-se nos autos, em especial o relatório
médico que esclarece a necessidade de prótese específica bem como o parecer
da junta médica instituída pela ré, com a informação de que a prótese
nacional ofertada pela operadora não é equivalente à solicitada pelo médico
assistente e apresenta resistência inferior.
Forçoso lembrar que, “sendo o Juiz o destinatário da prova,
somente a ele cumpre aferir sobre a necessidade ou não de sua realização”
(RT 305/121). E na hipótese, os elementos dos autos autorizavam o
julgamento antecipado da lide, inexistindo qualquer violação ao princípio
constitucional do devido processo legal.
Ademais, as provas são produzidas para o convencimento
do magistrado, sendo que compete a ele, no exercício do seu poder diretivo,
aferir sobre a necessidade ou não da realização de prova complementar e,
caso entenda suficiente à formação de sua convicção a prova documental e

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pericial produzidas nos autos, pode o magistrado dispensar a produção de
prova que entende inútil, valorizando a celeridade e economia processual,
bem como a razoável duração do processo.
Resta, pois, afastada a preliminar. Quanto ao mérito, o
recurso não merece provimento.
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser beneficiário do
plano de saúde da ré há mais de 15 anos, por intermédio da Associação
Comercial e Industrial de Ribeirão Preto. Informa que, recentemente,
precisou realizar cirurgia no joelho esquerdo, denominada artroplastia total de
joelho com implante, procedimento este que visa substituir a articulação do
joelho por uma prótese, no entanto, ao solicitar à ré que fornecesse cobertura
ao procedimento cirúrgico e a prótese indicada pelo médico especialista, teve
seu pedido negado, sob a justificativa de que não era necessário utilizar uma
prótese importada, podendo ser substituída por um material convencional.
Alega que nos exames realizados, o médico constatou que o autor possui
medidas ósseas que não são padrão, motivo pelo qual necessita de uma
prótese com medida diferenciada das normais, sob risco de falha precoce por
questões biomecânicas ou afundamento da prótese na metáfise tibial. Sustenta
que o médico sugeriu a prótese Attune DepPuy por ser a única que ele tem
conhecimento que tem as especificações recomendadas, qual seja, base tibial
mínima de 90 milímetros, esclarecendo o profissional que aceitaria sugestões
de outros fornecedores. Argumenta que no parecer da junta médica constou
que, em razão da sua idade, com 72 anos, não haveria necessidade de se
utilizar uma prótese importada, que poderia ser utilizado um material

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convencional, atitude esta que evidencia a intenção da ré de utilizar material
de qualidade inferior apenas pela idade avençada do paciente. Assim, postula
que a ré seja compelida a fornecer prótese de joelho com base tibial de pelo
menos 90 milímetros de diâmetro médio-lateral para a realização da cirurgia
de artroplastia, conforme recomendação médica, bem com os demais
materiais necessários, e, ainda, a indenizar pelos danos morais sofridos.
De início, cumpre salientar que, tratando-se de plano de
saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor.
Defende a operadora que não há justificativa para utilizar
uma prótese importada, sendo possível utilizar um material convencional.
Sem razão, contudo.
Isto porque, a indicação pelo médico de uma prótese de
joelho específica não se deu, apenas, em razão da qualidade superior da
prótese importada em comparação com a prótese nacional, mas,
especialmente, pelas dimensões da prótese, que não pode ser inferior a 90
milímetros, pelo fato de o autor apresentar dimensões ósseas fora do padrão
das próteses convencionais, conforme devidamente esclarecido pelo médico
assistente no relatório de fls. 22:
“Paciente com osteoartrite grave de joelhos, pior a esq, sem
resultado com tratamento clínico que vem fazendo há vários
anos. Tem indicação de artroplastia total de joelho,

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primeiro a esquerda, porém o paciente apresenta dimensões
ósseas fora do padrão das próteses comumente utilizadas.
Em radiografia digital realizada para programação pré-
operatória, observamos largura médio-lateral tibial ao
nível do corte tibial de 101 mm, largura fermural de 103
mm e largura anteroposterior tibial de 64mm.
Solicito autorização de prótese total de joelho que atende
suas necessidades, com base tibial de, ao menos 90mm de
diâmetro médio-lateral para que seja possível realizar a
artroplastia com segurança, tendo em vista risco de falha
precoce com prótese de menor tamanho por questões
biomecânicas ou afundamento da prótese na metáfise
tribial”.
No entanto, mesmo ciente da necessidade de prótese de
tamanho específico e das consequências ao tratamento e à saúde do autor caso
utilizada uma prótese menor, limitou-se o parecer da junta médica a negar
autorização sob a justificativa de que “indicaria o uso de uma prótese total de
joelho cimentada com interface de metal e polietileno convencional. Não
indicaria polietileno de alta resistência, devido a idade da paciente. Material
convencional atende de forma satisfatória a demanda da paciente” (fls. 165).
Diante do parecer da junta médica, o médico assistente
encaminhou resposta à operadora esclarecendo que a indicação de prótese
específica não decorre, tão somente, da durabilidade do material, mas da
incompatibilidade de tamanho da prótese convencional com as dimensões do

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joelho do autor (fls. 32):
“Explico aqui novamente: a metáfise tibial do paciente tem
101mm de largura médio-lateral e a maior prótese nacional
(tamanho 6) tem 77mm de largura. Portanto, não deve ser
usada uma prótese deste tamanho sob risco de afundamento
metafisario da base metálica e soltura precoce por falta de
apoio cortical do implante, ficando o mesmo apoiado
apenas
sobre
osso
esponjoso
devido
a
dimensão
inadequada”.
A operadora, entretanto, manteve a negativa sob a
justificativa de que “pela idade não haveria a necessidade de se utilizar uma
prótese importada, poderia se utilizar um material convencional” (fls. 167).
Evidente, na hipótese, que a operadora não analisou,
efetivamente, a solicitação e as justificativas do médico para utilizar uma
prótese específica, com base tibial de, ao menos, 90 milímetros, sendo que a
ré sequer informou por qual prótese poderia ser substituída e se a prótese por
ela disponibilizada apresentava as dimensões indicadas pelo médico
especialista, o que, diga-se, nem mesmo foi apreciado pela junta médica.
Não bastante, a junta médica instituída pela ré informou que
a prótese por ela disponibilizada e a prótese solicitada pelo médico assistente
não são equivalentes, uma vez que a prótese nacional tem resistência inferior
à importada em face do material utilizado, sendo que a sugestão da prótese de

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material inferior se deu “pela idade da paciente”, justificativa esta que não há
como ser acolhida, uma vez que a idade do paciente (72 anos) não autoriza o
uso de material de qualidade inferior.
Demonstrada a necessidade de prótese específica para o
tratamento do autor por expressa indicação médica, não compete a operadora
minimizar e obstar o integral tratamento do paciente sob a justificativa de que
a prótese recomendada pelo especialista pode ser substituída por outra
convencional, ressalta-se, de resistência inferior, em razão da idade do
paciente, sendo que sequer esclareceu a ré que dispõe de prótese na dimensão
solicitada pelo médico assistente, parecer genérico da junta médica que não é
apto a afastar a prescrição do médio especialista.
E, ainda que se alegue que não há cobertura contratual para
o procedimento e material solicitado por não estarem inseridos no rol de
procedimentos da ANS, comprovada a necessidade dos procedimentos e
materiais para melhor desempenho do tratamento da patologia, e, com isso,
evitar o prolongamento da dor, visando o aumento da qualidade de vida no
presente e da expectativa de vida no futuro, não pode prevalecer a negativa da
ré de custear o tratamento recomendado pelos profissionais especialistas,
ainda que, consoante alegação desta, trate-se de procedimento alternativo, de
cunho experimental e não abrangido pelo contrato por estar fora do rol de
cobertura obrigatória previsto pela ANS, o qual não pode ser considerado
taxativo.
É preciso considerar que agência reguladora não pode

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limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o próprio tratamento do paciente.
Como é notório, normas regulamentadoras administrativas são editadas após
inúmeras tramitações burocráticas e, portanto, apresentam grande defasagem
de tempo em relação ao avanço da medicina. A cobertura mínima dos planos
de saúde deve se limitar, com o máximo respeito a judiciosas posições em
sentido contrário, à definição dos procedimentos de forma genérica, sem
descer a pormenores, como, por exemplo, a definição do tipo de tomografia
ou de tratamento, para exclusão de novos, que sejam descobertos
posteriormente em face de novas técnicas, mais eficazes e que ofereçam
menos riscos ao paciente. Caso contrário, estar-se-ia relegando para o serviço
público a cobertura de todas as técnicas mais avançadas, até que a ANS
meses ou anos depois incluísse a modalidade em seu rol, o que, sem sombra
de dúvida, não se tem intenção de fazer.
Sendo o tratamento ou o medicamento reconhecido pela
ANVISA como eficiente, não cabe, com o devido respeito, à ANS limitar
cobertura, sob pena de se tornar inútil a própria contratação de plano de
saúde, que ficaria circunscrito a técnicas defasadas. Nesse caso, haveria, aí
sim, enorme desequilíbrio contratual. Cabe às partes envolvidas na relação de
seguro saúde complementar agir de boa-fé, até para que o sistema sobreviva.
Aliás, a Colenda Terceira Turma do Egrégio Tribunal de
Justiça, em julgamento recente, de relatoria do Excelentíssimo Senhor
Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, reiterou o entendimento de que o rol da
ANS é meramente exemplificativo, sendo descabida a negativa da operadora
de cobertura a tratamento indicado pelo médico pelo simples fato de não estar

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inserido no rol da ANS, conforme segue:
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE
NA
MODALIDADE
AUTOGESTÃO.
RECUSA
DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM).
DIVERGÊNCIA
QUANTO
À
ADEQUAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO.
INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA
TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE
AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE
EM
SENTIDO
CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia
acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento
de degeneração da articulação temporomandibular (ATM),
pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente
que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro
método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da
jurisprudência
pacífica
desta
Turma,
o
rol
de
procedimentos
mínimos
da
ANS
é
meramente
exemplificativo, não obstando a que o médico assistente
prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não
previsto, desde que seja necessário ao tratamento de
doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do

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princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em
que a necessidade de se adotar procedimento não previsto
no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o
paciente já ter se submetido a tratamento por outro método
e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento
descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma
vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do
Consumidor, não escapam ao dever de atender à função
social do contrato. 5. Existência de precedente recente da
QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa
de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da
ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no
sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO”.
(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE
TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
22/06/2020, DJe 26/06/2020).
Desse modo, sendo o tratamento efetivo um dos objetivos
da ré, impõe-se a prestação do serviço na melhor forma possível, ou seja,
através do oferecimento da melhor técnica de tratamento disponível, ainda
que não prevista em contrato, ressalvada, por óbvio, a análise de casos
extraordinários em que o valor do tratamento e sua pequena disponibilização
no mercado possa efetivamente desequilibrar a relação contratual em prejuízo
da operadora e da própria massa de beneficiários. Entretanto, com o máximo
respeito, não caberá à agência reguladora a palavra final a respeito do tema,

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mas ao Poder Judiciário.
Em relação à alegação da operadora de que o médico
assistente indicou apenas uma marca específica de prótese, verifica-se que nas
solicitações encaminhadas à operadora, o médico esclareceu que indicou uma
marca apenas por ser a única que tinha conhecimento que atendia às
necessidades do autor, entretanto, o médico assistente expressamente
declarou aceitar prótese de igual qualidade de outro fabricante ou fornecedor,
desde que atendidas as especificações adequadas para o caso (fls. 22, 30/31 e
32).
Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura,
deixando a segurada em situação de desvantagem, o que fere o princípio da
vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor e, aliás, o
próprio fim do contrato.
Quanto ao pedido de indenização por danos morais, restou
caracterizada a responsabilidade civil da ré.
Isto porque, em que pese o mero descumprimento contratual
não ensejar indenização por danos morais, tem-se que, no caso em análise, a
seguradora incorreu em ilícito contratual, uma vez que negou cobertura a
material imprescindível ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Referida atitude ultrapassa o mero descumprimento
contratual e acaba por lesionar os direitos de personalidade do segurado, pois,

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quando este se encontra com a saúde debilidade e necessita da cobertura
contratual, vê-se indevidamente privado de utilizar do plano de saúde,
ficando sem ter como dar continuidade ao tratamento, agravando, assim, tanto
a situação física como psicológica do beneficiário.
A respeito, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já
decidiu:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE
COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE
CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO.
PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS
REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
ESPECIAL
AFASTADA.
MITIGAÇÃO.
DISSÍDIO
JURISPRUDENCIAL
NOTÓRIO.
3.
VALOR
DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
OBSERVÂNCIA
DOS
PRINCÍPIOS
DA
PROPORCIONALIDADE
E
DA
RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA
DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA
ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Verifica-se que o
acórdão recorrido guarda consonância com a orientação
jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que
"a definição do tratamento a ser prestado cabe ao
profissional de saúde, de modo que, se o mal está
acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde

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limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no
AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel
Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe
12/2/2019). 1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta
Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento
contratual não seja causa para ocorrência de danos
morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos
morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro
saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica
e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao
pedir a autorização da seguradora, já se encontra em
condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde
debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra
Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 2.
Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação
dos requisitos formais de admissibilidade do recurso
especial
diante
da
constatação
de
divergência
jurisprudencial notória. 3. Mostra-se razoável a fixação em
R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral
pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias
do caso e as condições econômicas das partes. 4. Pedido de
condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a
ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras
previstas no art. 80 do CPC/2015. 5. Agravo interno
improvido”.
(AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Ministro MARCO

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Apelação Cível no 1019598-59.2020.8.26.0506 - Voto no 37.810
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AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
17/02/2020, DJe 19/02/2020).
Assim como esta Colenda Câmara:
“PLANO DE SAÚDE Ação indenizatória Sentença de
parcial procedência que condenou a ré a ressarcir a parte
autora no tocante às despesas médico-hospitalares
incorridas (no valor de R$ 12.000,00) em razão da negativa
de cobertura de válvula para hidrocefalia Indeferimento,
contudo, do pleito de indenização por dano moral

Inconformismo de ambas as partes Negativa de ré implica
em restrição a direito fundamental e inerente à natureza do
contrato, além de ferir o equilíbrio contratual Válvula em
questão é prótese inerente ao ato cirúrgico Ilegalidade da
recusa de custeio - Art. 10, VII, da Lei no. 9.656/98

Irrelevância do fato de ser o material importado, já que
utilizado em razão de expressa prescrição médica Ordem
de ressarcimento quanto à cobrança feita que deve ser
mantida, com correção monetária desde a data do
desembolso
Súmula no 43 do STJ
Dano moral
caracterizado Fixação do quantum indenizatório em R$
10.000,00
Quantia de acordo com as finalidades
compensatória e pedagógica do instituto Redistribuição
do ônus sucumbencial, em razão de ter ficado a ré vencida
por completo Recurso da ré não provido e recurso da

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autora provido”.
(Apelação Cível 1007219-79.2017.8.26.0510; Rel. Des. Rui
Cascaldi; Data do Julgamento: 14/11/2019; Data de
Registro: 14/11/2019).
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia de
artroscopia e dos materiais necessários à para realização
do
procedimento
cirúrgico.
Sentença
de
parcial
procedência. Insurgência do autor limitada à condenação
da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais
sofridos, ressarcimento dos honorários contratuais e
inversão
dos
ônus
da
sucumbência.
Dano
moral
configurado. Inadimplemento contratual que resultou em
lesões
a
bem
jurídico
extrapatrimonial
tutelado.
Indenização que deve ser fixada em R$ 8.000,00, valor
adequado às funções ressarcitória e punitiva da reparação,
à vista das peculiaridades do caso concreto. Honorários
contratuais não integram a condenação, segundo mais
recente entendimento do STJ. Sucumbência da requerida.
Recurso provido em parte”.
(Apelação Cível 0000706-85.2013.8.26.0435; Rel. Des.
Francisco Loureiro; Data do Julgamento: 03/03/2020;
Data de Registro: 05/03/2020).
Ressalte-se que, não havendo norma legal que estabeleça na
hipótese os parâmetros da indenização por dano moral, imperioso seu

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arbitramento pelo Juízo, considerada a gravidade da lesão, suas nefastas
consequências no crédito do autor e sua imagem no mercado, e a condição
econômica da ré.
Com efeito, embora a dor sofrida não possa, até mesmo em
face do elevadíssimo significado do bem humano atingido, ser causa de
enriquecimento, esta tampouco pode ser minorada a ponto de se tornar
irrisória e de nenhuma importância para as partes.
Com base em tais parâmetros, afigura-se razoável o valor
arbitrado pelo MM. Juízo a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), uma vez
que fixado em atenção aos princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade, bem como apto a atingir o caráter punitivo-pedagógico do
dano moral e proporcionar ao autor algum conforto e alegria para minimizar a
dor moral sofrida.
Quanto ao termo a quo para a incidência dos juros de mora,
improcede a pretensão da ré para que seja fixado a partir da publicação da
sentença, uma vez que se trata de dano moral decorrente de responsabilidade
contatual, devendo os juros de mora incidir desde a citação.
Por derradeiro, em observância ao trabalho adicional
realizado em grau recursal pelo patrono do autor, ficam majorados os
honorários sucumbenciais devidos pela ré para 20% sobre o valor da
condenação.

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3. À vista do exposto, pelo meu voto, nego provimento ao
recurso.
Christine Santini
Relatora