Tribunal: TJSP
Processo: 1000865-98.2020.8.26.0650
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Miguel Brandi
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Recurso da ré – Autor portador de paralisia cerebral – Cobertura do plano para abranger tratamento multidisciplinar – Ausência de justificativa para limitação de cobertura do tratamento a ele indicado – Fornecimento e custeio devidos – Decisão mantida – RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000018223
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1000865-
98.2020.8.26.0650, da Comarca de Valinhos, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados BRUNO
LUIS RAVAGNANI MARCHI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e FLAVIA
JAQUELINE RAVAGNANI (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRÜN.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MIGUEL BRANDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000865-98.2020.8.26.0650 -Voto no
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VOTO No: 2020/35026
APELAÇÃO No: 1000865-98.2020.8.26.0650
COMARCA: Valinhos
APELANTE: U.C.C.T.M.
APELADO: B.L.R.M. (menor representado por F.J.R.)
JUIZ: Geraldo Fernandes Ribeiro do Vale
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Ação de
obrigação de fazer Sentença de procedência Recurso da
ré Autor portador de paralisia cerebral Cobertura do
plano para abranger tratamento multidisciplinar Ausência
de justificativa para limitação de cobertura do tratamento a
ele indicado Fornecimento e custeio devidos Decisão
mantida RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por
B.L.R.M., menor representado por F.J.R., em face de U.C.C.T.M.
A sentença de fls. 389/393, cujo relatório adoto,
julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear
fisioterapia motora avançada e intensiva com o método Therasuit,
eletroestimulação com técnica específica (tases), utilização de
plataforma vibratória Galileu, treinamento e utilização de equipamentos
de locomoção preconizados internacionalmente com o NF Walker e
Crocodille, assim como, após o tratamento intensivo, fisioterapia
motora, terapia ocupacional com a utilização de órtese mafo curtas
bilaterais e Theratogs, hidroterapia e equoterapia, em duração e
quantidades a serem determinadas por especialistas, realizados em rede
credenciada ou por meio de outros profissionais, caso não haja agentes
de saúde aptos cadastrados, cumprindo-lhe proceder à emissão de
autorização e guia necessárias, sob pena de multa diária de R$ 500,00,

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cuja incidência fica limitada ao prazo de sessenta dias, sem prejuízo da
adoção de outras medidas coercitivas ou sub-rogatórias, além do
pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
fixados em 10% sobre o valor da causa.
A ré interpôs recurso de apelação (fls. 395/412).
Sustenta, em síntese, que não está obrigada a fornecer tratamento fora
do rol da ANS. Assevera que o Superior Tribunal de Justiça, no Recurso
Especial n. 1.733.013/PR, considerou válidas as normas emitidas pela
ANS. Alteia os enunciados n. 21 e 27 do CNJ. Pugna, à vista disso, pela
improcedência da demanda. Subsidiariamente, requer sejam observados
os valores pagos à rede credenciada ou fixada a coparticipação do autor.

O recurso foi preparado (fls. 413/414) e respondido
(fls. 418/442).

O parecer do Ministério Público é no sentido do não
provimento do recurso (fls. 461/463).
Este recurso chegou ao Tribunal em 13.11.2020,
sendo a mim distribuído, por prevenção, em 17.11.2020 (fls. 456), com
conclusão final em 25.11.2020 (fls. 464). Estudo e voto finalizados em
10.12.2020.
É o relatório.
Conheço do recurso.
A principal controvérsia que emerge dos autos gira
em torno do alcance da cobertura do plano de assistência à saúde
fornecido pela ré ao autor para abranger a realização de tratamento
multidisciplinar relativo à paralisia cerebral de que portador.
Alega a ré ausência de cobertura para o aludido

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tratamento, não previsto no rol da ANS.
Importa observar que à relação jurídica havida entre
as partes incidem as Leis 8.078/90 e 9.656/98.
A propósito, os enunciados das Súmulas 100 deste
Tribunal de Justiça e 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se
aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.
9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da
vigência desses diplomas legais”.
“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”.
Nesse passo, à míngua de exclusão contratual da
doença que acomete o autor, não se justifica a limitação da cobertura do
tratamento a ele indicado.
Sobreleva notar que este Tribunal há muito se
posicionou no sentido de que, existindo expressa indicação médica para
tratamento ou medicamento, não pode o plano de saúde negá-lo ao
consumidor.

Nesse diapasão, têm-se os seguintes entendimentos
sumulados:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”
É de se ressaltar, ainda, que o rol de coberturas

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obrigatórias da ANS se refere a coberturas mínimas, funcionando
apenas como orientador das prestadoras de serviços de saúde.
Não se aplica, por conseguinte, na espécie, o
entendimento, não vinculante, nem ainda definitivo, assentado no
Recurso Especial n. 1.733.013/PR pela Quarta Turma do Superior
Tribunal de Justiça.
E, sem embargo da discussão a respeito da validade
dos enunciados n. 21 e 27 do Conselho Nacional de Justiça, não são
estes também vinculantes.
Por
outro
lado,
um
catálogo
de
natureza
administrativa, como o rol de procedimentos da ANS, ou manual do
usuário, ou mesmo o contrato, não tem como contemplar todos os
avanços da ciência, muito menos esgotar todos os métodos de
tratamentos, exames, medicamentos ou meios curativos que possam ser
usados com base científica.
Assim, limitar a atuação dos profissionais da
medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como
impedir o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos
obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos
especialistas, seria tornar o contrato totalmente inócuo, uma vez que as
pessoas contratam plano de saúde ou seguro-saúde a fim de terem
assistência médica e tratamento e de se verem amparados na proteção de
sua saúde e vida.
Por isso não é demais lembrar que o contrato
entabulado entre as partes, tratando-se de direitos fundamentais da
pessoa humana, não pode ficar adstrito às regras normais dos contratos

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de natureza civil ou comercial. A saúde e a vida das pessoas são bens
jurídicos que não podem ser relegados ao segundo plano, em virtude de
questões econômicas.
A propósito, cabe julgado desta Corte de Justiça:
“APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação
de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais.
Negativa de cobertura de terapias prescritas para o autor,
portador de Paralisia Cerebral e outras patologias. Recusa da
ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não
possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos
procedimentos
obrigatórios
instituídos
pela
ANS.
Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima
obrigatória. Exclusão que contraria a função social do
contrato retirando do paciente a possibilidade de realizar os
tratamentos necessitados. Inteligência da Súmula 102 do
TJSP. Danos morais. Incorrência. Questão que demandou
interpretação de cláusula contratual. Recurso parcialmente
provido” (Apelação n. o 1004170-63.2020.8.26.0562, rel.
Des. José Joaquim dos Santos, D.J. 1o.12.2020).

Desse modo, correta a determinação à ré de
fornecimento e custeio do tratamento de que necessita o autor.
Por fim, o reembolso dos valores despendidos com o
tratamento indicado ao paciente deverá ser mesmo integral, haja vista a
recusa de cobertura e o quadro em que ele se encontra, bem como por
não ter sido apresentado o cálculo em consonância com a apólice para
averiguação da legalidade.

Aliás, o aludido reembolso só será devido caso não
esteja o tratamento disponível em rede credenciada.

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Inalterável, enfim, a sentença, majoro os honorários
advocatícios de sucumbência para 12% sobre o valor da causa, nos
termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
Diante dessas considerações, pelo meu voto, NEGO
PROVIMENTO ao recurso.
MIGUEL BRANDI
Relator