Tribunal: TJSP
Processo: 1039747-36.2020.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-04-16
Data de publicação: 2021-04-16

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Inversão do ônus probatório. Afastada. Apesar da possibilidade de aplicação do artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, bem assim da verossimilhança das alegações da autora, não se verifica, no caso, sua hipossuficiência na comprovação dos fatos suscitados, que foram acompanhados de diversos documentos a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Inversão do ônus probatório. Afastada. Apesar da possibilidade de aplicação do artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, bem assim da verossimilhança das alegações da autora, não se verifica, no caso, sua hipossuficiência na comprovação dos fatos suscitados, que foram acompanhados de diversos documentos a eles correlacionados.
II. Pretensão de reembolso integral do tratamento médico em caráter de emergência e de indenização por danos morais. Parcial procedência. Irresignação. Acolhimento em parte.
III. Reembolso das despesas médico-hospitalares. Hipótese de tratamento de emergência, pelo risco de lesões irreparáveis à paciente, diagnosticada com descolamento de retina no olho esquerdo, de atendimento obrigatório pelo plano de saúde, mesmo que fora da rede credenciada, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. Afastada a possibilidade de limitação do reembolso, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. Ré que não se desincumbiu de seu ônus probatório, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, assim como do art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, vez que não fez prova da forma de cálculo dos valores limitados do reembolso. Disposições contratuais, no mais, que não permitem ao segurado avaliar o valor do reembolso, afrontado o direito básico de transparência e informação do consumidor. Conduta ilícita que impõe o dever de reembolso integral. Precedente da Câmara. Sentença reformada nessa parte.
IV. Danos morais. Não configuração. Hipótese de mero inadimplemento contratual. Outrossim, houve o custeio das despesas do tratamento pelo cônjuge da autora, de modo que a cirurgia foi devidamente realizada no dia seguinte ao do diagnóstico. Dano que se limitou à esfera patrimonial. Precedente da Câmara.
V. Reconhecida a sucumbência recíproca no caso. Ônus sucumbenciais que devem ser proporcionalmente distribuídos entre os litigantes, na forma do art. 86, caput, do Código de Processo Civil. Sentença reformada nesse ponto.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Inversão do ônus probatório. Afastada. Apesar da possibilidade de aplicação do artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, bem assim da verossimilhança das alegações da autora, não se verifica, no caso, sua hipossuficiência na comprovação dos fatos suscitados, que foram acompanhados de diversos documentos a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
I. Inversão do ônus probatório. Afastada. Apesar da possibilidade de aplicação do artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, bem assim da verossimilhança das alegações da autora, não se verifica, no caso, sua hipossuficiência na comprovação dos fatos suscitados, que foram acompanhados de diversos documentos a eles correlacionados.
II. Pretensão de reembolso integral do tratamento médico em caráter de emergência e de indenização por danos morais. Parcial procedência. Irresignação. Acolhimento em parte.
III. Reembolso das despesas médico-hospitalares. Hipótese de tratamento de emergência, pelo risco de lesões irreparáveis à paciente, diagnosticada com descolamento de retina no olho esquerdo, de atendimento obrigatório pelo plano de saúde, mesmo que fora da rede credenciada, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. Afastada a possibilidade de limitação do reembolso, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. Ré que não se desincumbiu de seu ônus probatório, nos termos do art. 373, inciso II, do Código de Processo Civil, assim como do art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, vez que não fez prova da forma de cálculo dos valores limitados do reembolso. Disposições contratuais, no mais, que não permitem ao segurado avaliar o valor do reembolso, afrontado o direito básico de transparência e informação do consumidor. Conduta ilícita que impõe o dever de reembolso integral. Precedente da Câmara. Sentença reformada nessa parte.
IV. Danos morais. Não configuração. Hipótese de mero inadimplemento contratual. Outrossim, houve o custeio das despesas do tratamento pelo cônjuge da autora, de modo que a cirurgia foi devidamente realizada no dia seguinte ao do diagnóstico. Dano que se limitou à esfera patrimonial. Precedente da Câmara.
V. Reconhecida a sucumbência recíproca no caso. Ônus sucumbenciais que devem ser proporcionalmente distribuídos entre os litigantes, na forma do art. 86, caput, do Código de Processo Civil. Sentença reformada nesse ponto.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.