Tribunal: TJSP
Processo: 1012942-08.2014.8.26.0309
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-28
Data de publicação: 2021-02-05

Ementa:
AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO PARA REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. Plano de Saúde. Pretensão dos autores em serem ressarcidos integralmente de procedimentos realizados particularmente, alegando, ainda, erro médico, pleiteando, por isso, indenização por danos morais. Sentença de improcedência. Recurso dos autores insistindo na

Ementa:
AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO PARA REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. Plano de Saúde. Pretensão dos autores em serem ressarcidos integralmente de procedimentos realizados particularmente, alegando, ainda, erro médico, pleiteando, por isso, indenização por danos morais. Sentença de improcedência. Recurso dos autores insistindo na procedência dos pedidos. Sentença que não merece modificação. Erro médico que não restou comprovado. Escolha de profissionais e de local fora da rede credenciada que é de responsabilidade dos autores e não da operadora que não se negou a oferecer tratamento dentro da rede credenciada, não se podendo obriga-la a dar cobertura sem a devida contraprestação. Sentença que merece manutenção. Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
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Apelação Cível n.o 1012942-08.2014.8.26.0309 Jundiaí Voto n.o 40.476
PTS
Registro: 2021.0000068857
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1012942-08.2014.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que são apelantes ANDRÉIA
BALAN BELANGA, GUSTAVO CHINELATO BELANGA, GISELE CHINELATO
BELANGA e GUILHERME BALAN BELANGA, é apelado UNIMED JUNDIAI
COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MARCIA
DALLA DÉA BARONE (Presidente sem voto), NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA E
ALCIDES LEOPOLDO.
São Paulo, 28 de janeiro de 2021
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1012942-08.2014.8.26.0309 Jundiaí Voto n.o 40.476
PTS
Voto no 40.476A
Apelação Cível no 1012942-08.2014.8.26.0309
Comarca: Jundiaí
Apelantes: ANDRÉIA BALAN BELANGA, GISELE CHINELATO
BELANGA, GUSTAVO CHINELATO BELANGA e GUILHERME
BALAN BELANGA
Apelada: UNIMED JUNDIAÍ COOPERTIVA DE TRABALHO
MÉDICO
AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO PARA REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.
Plano de Saúde. Pretensão dos autores em serem ressarcidos
integralmente de procedimentos realizados particularmente,
alegando, ainda, erro médico, pleiteando, por isso, indenização por
danos morais. Sentença de improcedência. Recurso dos autores
insistindo na procedência dos pedidos. Sentença que não merece
modificação. Erro médico que não restou comprovado. Escolha de
profissionais e de local fora da rede credenciada que é de
responsabilidade dos autores e não da operadora que não se negou
a oferecer tratamento dentro da rede credenciada, não se podendo
obriga-la a dar cobertura sem a devida contraprestação. Sentença
que merece manutenção. Recurso não provido.

Trata-se de ação ordinária de cobrança de
reembolso de despesas médico-hospitalares cumulada com indenização para
reparação de danos morais, advinda de plano de saúde interposta por
ANDRÉIA BALAN BELANGA, GISELE CHINELATO BELANGA,
GUSTAVO CHINELATO BELANGA e GUILHERME BALAN

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Apelação Cível n.o 1012942-08.2014.8.26.0309 Jundiaí Voto n.o 40.476
PTS
BELANGA em face de UNIMED JUNDIAÍ COOPERTIVA DE
TRABALHO MÉDICO julgada improcedente pela r. sentença de fls.
413/419, cujo relatório se adota, condenando os autores ao pagamento das
custas e despesas processuais, assim como dos honorários advocatícios que
arbitro, em conformidade ao artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, em
10% sobre o valor atualizado da causa.
Os
autores
interpuseram
embargos
de
declaração (fls. 426/431), que foram rejeitados (fl. 437), sobrevindo apelo no
qual alegam que não restou alternativa ao falecido Sr. Lauro Belanga, senão
buscar atendimento médico fora da rede credenciada, em razão dos serviços
ineficientes (defeituosos) prestados pelos médicos cooperados da apelada
que, de maneira negligente e imprudente, foram incapazes de diagnosticar o
câncer de pulmão, com metástase nos rins, na meninge, nos ossos e no
fígado, de modo que isto foi decisivo ao agravamento de sua saúde e o
levaram a óbito. Sustentam a falha na prestação dos serviços disponibilizados
pela apelada. Se batem pela aplicação da teoria da perda de uma chance e a
necessidade da indenização pelos danos morais decorrentes de ato ilícito. Por
fim sustentam a ausência de provas dos fatos alegados pela apelada,
pleiteando a condenação dela ao ressarcimento dos valores dispendidos para
tratamento do falecido Sr. Lauro Belanga, no valor de R$ 382.114,96
(trezentos e oitenta e dois reais cento e catorze Reais e noventa e seis
centavos), atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de
juros de mora a partir da citação a condenação da apelada ao pagamento de
indenização por danos morais, sugerindo o valor de 15 (quinze) salários
mínimos para cada um dos apelantes ou ao arbítrio desse E. Tribunal; por fim
a condenação a apelada ao pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios (fls. 440/459). Recurso preparado (fls. 460/461),

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respondido (fls. 465/474) e admitido.
É o relatório.
Os autores interpuseram a presente ação
alegando, em suma, que são respectivamente viúva e filhos do Sr. Lauro
Belanga, falecido aos 24/07/2012, vitimado de câncer pulmonar. Afirmaram
que são sócios da empresa Saci Com. de Tintas Ltda, e beneficiários do
contrato firmado Coletivo Empresarial com a ré para administração de plano
de saúde desde 01/04/2010. Prosseguem dizendo que no mês de abril de 2012
o Sr. Lauro passou a sentir fortes dores principalmente nas pernas e coluna
vertebral e dificuldades para urinar e evacuar, bem como, visão turva. Assim
é que procuraram os serviços dos profissionais cooperados/credenciados pela
cooperativa ré e passaram por várias consultas, exames e tratamentos em dias
diferentes, todavia sem qualquer diagnóstico efetivo para poder tratar a
doença que causava os sintomas. Alegaram que diante de tal situação, em
14/05/2012, decidiram levar o Sr. Lauro a uma consulta médica no Hospital
Sírio Libanês, às suas expensas e após realização de exames, foi
diagnosticado com câncer de pulmão com metástase nos rins, na meningite,
nos ossos e no fígado, patologia que era a causa de todos os sintomas. Após o
diagnóstico, o Sr. Lauro passou por vários tratamentos e sessões de
quimioterapia e radioterapia, sendo autorizado o retorno à Jundiaí, desde que
permanecesse em tratamento domiciliar. Assim, solicitaram à ré providências
para que fosse disponibilizado o Home-Care, entretanto o Sr. Lauro teve
crises de dor aguda e falta de ar, sendo levado ao Pronto Atendimento da ré,
onde o médico plantonista informou que diante da patologia e da gravidade
do quadro não haveria estrutura em Jundiaí para o atendimento necessário e

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PTS
que, ainda que tivesse, a ré não dispunha de UTI, o que se fazia
imprescindível no caso. Aduziram que diante da situação e não dispondo de
mais recursos, entraram em contato com o Dr. Gilberto, o qual atendia o Sr.
Lauro em São Paulo e solicitaram sua intervenção no sentido de encaminhar
o paciente a algum hospital que tivesse convênio com a ré e fosse equipado
com UTI, sendo que foi conseguida vaga na UTI do Hospital Santa Paula,
também na Capital, onde o paciente permaneceu por dezoito dias, vindo a
falecer no dia 24/07/2012. Afirmaram que despenderam a importância de R$
410.901,90 e que a ré apenas reembolsou o valor de R$ 28.786,94, o que
motivou a interposição da presente ação.
A questão que se põe nos autos está
relacionada à obrigatoriedade de a ré pagar todos os procedimentos
realizados pelo autor fora da rede credenciada e se houve, ou não, erro
médico, o que também autorizaria a indenização por danos morais.
Em que pesem os argumentos dos autores,
nenhum reparo merece a bem lançada sentença.
Isso porque, de fato não restou provado o erro
atribuído aos prepostos da ré, ou que diante dessa situação tenham eles sido
obrigados a procurar os serviços do Hospital Sírio Libânes, conhecido por
sua excelência na prestaçao de serviços e no valor dessa prestação.
Dessa forma, reconhece-se que o beneficiário
tem o direito de optar por local e/ou médico da sua confiança e que seja fora
da rede credenciada da categoria paga em seu plano de saúde, todavia, não
pode ele querer exigir que a operadora de saúde dê cobertura sem a devida
contraprestação.
Acrescente-se que não há nenhuma acusação
nos autos de que a ré tenha se negado a oferecer tratamento ao autor.

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PTS
Portanto, repito, tendo havido escolha de forma
livre do beneficiário, por local e profissional fora da rede credenciada para o
tipo de plano que paga mensalmente, deve ele arcar com os custos da sua
preferência.
A propósito, a sentenciante põe uma pa de cal
sobre a questão ao assim explanar:
“É compreensível que os autores busquem o
local que reputem ser o mais adequado para o tratamento de que o
paciente necessita; contudo, não se pode impor à ré obrigação
maior do que a contratada, sem que haja correspondente
contraprestação.
Por outro lado, não se está a dizer que o
paciente não tem direito ao tratamento indicado pelo médico de
sua confiança, mas tão-somente que não é possível escolher
livremente o nosocômio em que ocorrerão os procedimentos e
esperar que lhe seja conferida cobertura não pactuada. Até
porque, nada foi trazido aos autos que pudessem comprovar a
exclusividade do tratamento no referido hospital.
Destarte, se a coautora pretende obter perante
o plano de saúde o custeio dotratamento para a doença que lhe
acomete,
deve
procurar,
dentro
da
rede
credenciada,
estabelecimento apto a realizá-lo. Note-se que não foram trazidos
aos autos quaisquer elementos que permitam concluir que as rés
tenham se negado a custear o tratamento na rede credenciada, ou
que inexiste local adequado dentro da cobertura contratada para a

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realização dos procedimentos necessários.” (fls. 417/418).
Assim, tendo em vista o quanto relatado, fica
mantida a sentença em todos os seus termos
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator