Tribunal: TJSP
Processo: 1014831-40.2017.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-12
Data de publicação: 2021-01-13

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de procedência, compelindo a requerida a autorizar os procedimentos cirúrgicos indicados, com a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00. Insurgência da demandada. Não acolhimento. Relatório médico indicou a necessidade de realização das cirurgias para a reconstrução mamária

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de procedência, compelindo a requerida a autorizar os procedimentos cirúrgicos indicados, com a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00. Insurgência da demandada. Não acolhimento. Relatório médico indicou a necessidade de realização das cirurgias para a reconstrução mamária decorrentes de anterior procedimento de ressecção segmentar do setor mamário envolvido. Procedimentos não tem natureza estética, mas sim reparadora, integrando o tratamento para retirada de cisto mamário. Súmula 102 deste TJSP. Precedentes. Dano moral mantido, em razão da recusa injustificada da operadora, a qual resultou no impedimento da autora em dar continuidade ao tratamento médico. Sentença mantida.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Majoração da verba honorária imposta à requerida de 10% sobre o valor atualizado da condenação para o percentual de 20%, consoante artigo 85 do Código de Processo Civil/2015.

RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2018.0000311808
A C Ó R D Ã O
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
no 1014831-40.2017.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada MARIA GABRIELY CARVALHO
RIBEIRO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso, V.U. Fará declaração de voto convergente o 3o Juiz.,
de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente) e COELHO MENDES.
São Paulo, 27 de abril de 2018.
Silvia Maria Facchina Espósito Martinez
Relatora

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No 6068
No Processo - Classe:
1014831-40.2017.8.26.0002 - Apelação
Origem:
Comarca de São Paulo
Juiz(a) de 1o Grau:
Carlos Eduardo Prataviera
Partes:
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Maria Gabriely Carvalho Ribeiro
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de
procedência, compelindo a requerida a autorizar os
procedimentos cirúrgicos indicados, com a condenação ao
pagamento de indenização por danos morais no importe de
R$10.000,00. Insurgência da demandada. Não acolhimento.
Relatório médico indicou a necessidade de realização das
cirurgias para a reconstrução mamária decorrentes de
anterior procedimento de ressecção segmentar do setor
mamário envolvido. Procedimentos não tem natureza
estética, mas sim reparadora, integrando o tratamento para
retirada de cisto mamário. Súmula 102 deste TJSP.
Precedentes. Dano moral mantido, em razão da recusa
injustificada da operadora, a qual resultou no impedimento
da autora em dar continuidade ao tratamento médico.
Sentença mantida.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Majoração da verba
honorária imposta à requerida de 10% sobre o valor
atualizado da condenação para o percentual de 20%,
consoante artigo 85 do Código de Processo Civil/2015.
RECURSO IMPROVIDO.
Trata-se de recurso de Apelação interposto contra a r. sentença de fls.
154/165 que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por
Danos Morais movida por Maria Gabriely Carvalho Ribeiro em face de Bradesco Saúde
S/A para condenar o plano de saúde demandado a arcar com a integralidade dos custos
da cirurgia de ressecção de fibroadenoma e reconstrução mamária indicada à autora,
além de lhe pagar indenização pelos danos morais suportados no valor de R$10.000,00
(dez mil reais), com juros desde a citação e correção monetária desde a publicação da
sentença.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Inconformada, a requerida apelou (fls. 173/186) reiterando que o
procedimento pretendido pela autora encontrava-se fora do rol de cobertura obrigatória
da Agência Nacional de Saúde (ANS), pugnando pela observância do contrato
entabulado entre as partes, não se conformando com a obrigatoriedade da cobertura e
com a condenação em danos morais impostas na sentença, formulando pedido
alternativo para a redução do quantum indenizatório fixado.
Sobrevieram contrarrazões (fls. 191/199).
O recurso foi distribuído após a publicação da Resolução no 772/2017
do Órgão Especial do TJSP, inexistindo oposição das partes ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
O recurso não deverá ser provido.
De início, cumpre ressaltar que a r. sentença foi publicada já na
vigência do CPC/2015.
A pretensão deduzida pela autora com o fim de compelir a requerida a
autorizar as cirurgias indicadas para reconstrução mamária após procedimento cirúrgico
deverá ser acolhida.
Com efeito, o relatório médico de fls. 21/27 indicou ter sido
localizado por intermédio de exame de ultrassonografia cisto de 6 mm no quadrante
ínfero-lateral da mama esquerda da autora, necessitando de ressecção segmentar do
setor mamário envolvido e de ductos principais correlacionados ao setor mamário,
seguida de cirurgia de reconstrução de mama devido à extensão do volume a ser
ressecado proporcionalmente ao volume da mama da paciente.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
A operadora requerida afirmou que o procedimento não integrava o
rol de procedimentos da ANS, argumento que não poderia ser acolhido, eis que
amparado em previsão contratual abusiva do ponto de vista do Código de Defesa do
Consumidor, à luz do artigo 51, inciso IV, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as
cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de
produtos e serviços que:
(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade.
Nesse diapasão, a Súmula no 102 deste TJSP dispõe:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento
sob
o
argumento
da
sua
natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Os procedimentos em questão - indicados consoante relatório médico
- decorreram da anterior cirurgia de ressecção segmentar da mama, não podendo ser
tratados como procedimentos estéticos, mas, sim, como parte integrante ao longo
tratamento, ao qual a autora foi submetida.
A jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça e desta C. 10a Câmara de
Direito Privado já decidiu:

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de
fazer. (...) Negativa de cobertura de cirurgias de
mastectomia bilateral e reconstrução de mama com
prótese bilateral, sob as alegações de inexistência de
previsão contratual e exclusão do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de
Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade.
Cobertura devida. Súmula no 102 e jurisprudência deste
Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252
do RITJSP). Apelação desprovida. (TJSP; Apelação
1072276-18.2014.8.26.0100;
Relator
(a):
Cesar
Ciampolini; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Data do Julgamento: 25/04/2017)
Apelação. Plano de saúde. Recusa de cobertura de
procedimento cirúrgico. Prótese mamária. Paciente
acometida
por
hipoplasia
de
mama
direita.
Procedimento
que
não
é
meramente
estético.
Inteligência do Código de Defesa do Consumidor.
Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo. Abusividade configurada.
Indicação do tratamento adequado cabe ao médico
especialista, e não à seguradora de saúde. Reembolso.
Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; Apelação
1128718-67.2015.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula
Lima; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 14/02/2017)
Plano de saúde. Ação de indenização por danos
materiais e morais. Autora que precisou extirpar os
seios em virtude de câncer de mama. Reconstrução do
órgão.
Negativa
de
cobertura
de
procedimento
cirúrgico, sob alegação de fins estéticos. Abusividade

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
manifesta. Dano moral configurado. A recusa indevida à
cobertura devida ao contratante de seguro ou plano de
saúde gera o dever de reparação do dano moral, pois
agrava sua situação de aflição psicológica e de
angústia. Sentença essencialmente confirmada (art. 252
do RITJSP), reformada apenas no tocante ao cabimento
de indenização por danos morais. Apelação da ré
desprovida e recurso adesivo da autora provido. (TJSP;
Apelação 4000711-77.2013.8.26.0002; Relator (a):
Cesar Ciampolini; Órgão Julgador: 10a Câmara de
Direito Privado; Data do Julgamento: 16/12/2014)
Destarte, uma vez indevida a recusa da requerida em autorizar os
procedimentos indicados - criando óbice à continuidade do tratamento médico - não há
que se falar em afastamento da condenação em danos morais.
Presente o nexo causal entre a conduta da requerida consistente na
recusa injustificada em autorizar os procedimentos cirúrgicos e o dano moral sofrido
pela autora, a qual foi impedida de realizar as cirurgias essenciais para o respectivo
tratamento, devendo a indenização permanecer no patamar fixado na r. sentença -
R$10.000,00 - adequado para reparar o dano sofrido, levando-se em consideração a
respectiva extensão e a capacidade econômica das partes.
Aliás, além da quantia arbitrada não comportar a redução pretendida
na apelação, igualmente não haveria que se falar em majoração, eis que a autora não
recorreu, conformando-se com os termos da sentença.
Portanto, a r. sentença deve ser mantida tal e qual lançada, não
comportando as reformas pretendidas no recurso.
Por fim, considerando o contido no § 11 do artigo 85 do novo Código
de Processo Civil e o não acolhimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários
sucumbenciais devidos pela apelante para o percentual total de 20% do valor da
condenação, eis que a parte apelada restou integralmente vencedora, também em

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Segunda Instância.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso, nos
termos da fundamentação.
SILVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL no 1014831-40.2017.8.26.0002
COMARCA CAPITAL Foro Regional II Santo Amaro.
10a Vara Cível
APELANTE
-
BRADESCO SAÚDE S/A
APELADA
-
MARIA GABRIELY CARVALHO RIBEIRO
DECLARAÇÃO DE VOTO No 32.524
Votei acompanhando a eminente Relatora na conclusão de negar
provimento ao recurso, mantendo a r. sentença por seus fundamentos.
A cobertura foi negada ao argumento de que não constante do rol da
ANS e, assim, desautorizado pelo contrato. Já não bastasse a insuficiência e
improcedência desse motivo, dado o enunciado da Súmula 102 desta Corte, lembrada
pela eminente Relatora, assinalou o digno Magistrado na r. sentença:
“Sequer é necessário qualquer ilação quanto a eventual
abusividade de cláusulas contratuais, porque o próprio contrato assegura
cobertura ao tratamento indicado à autora, não se enquadrando o caso em
nenhuma das hipóteses de expressa exclusão.
Pelo que se vê da cláusula 5, item "c" (fls. 102), há exclusão de
cobertura para procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que
não é o caso da autora, em que a cirurgia indicada tem natureza reparadora, o
que foi expressamente admitido pela ré em contestação.
Assinale-se que o fato de a cláusula fazer menção à cobertura de
cirurgia plástica reconstrutiva para o a hipótese de câncer de mama não exclui a
obrigatoriamente de cobertura para os casos em que esse tratamento seja
indicado com finalidade reparadora.
Não bastasse isso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
da ANS (conforme anexo I da Resolução Normativa no 387, de 28 de outubro
de 2015) deixa claro que é obrigatória a cobertura à reconstrução mamária "em
casos de lesões traumáticas e tumores", sem distinção sobre ser esse tumor
maligno ou benigno, como na hipótese dos autos.
O art. 20, § 1o, inciso II, da citada Resolução, aliás, apenas
reforça a necessidade de cobertura aos procedimentos não estéticos que visem
"restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano
lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita".
Está suficientemente claro ser exatamente esse o caso da autora.
Então, nenhum impedimento há para a cobertura integral do tratamento.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Assim, por qualquer ângulo que se enfoque a questão, soa
tranquilo a abusividade de limitação de tratamento, razão pela qual, pertinente
e procedente o pedido da autora, para que a ré arque com as despesas de
tratamento, de forma integral, pois o tratamento não pode ser fracionado sem
prejuízo ao doente”.
De resto, a imotivada negativa da seguradora por certo que deu causa ao
sofrimento de que se queixou a demandante. Afinal, para lograr realizar a cirurgia de
que necessitava, coberta e custeada pelo seguro que contratou, viu-se compelida a
promover a demanda, o que deu causa a angústia da espera para resolver problema de
saúde que precisava do tratamento cirúrgico requisitado pelo médico assistente. Está,
pois, presente motivo para a indenização fixada em primeiro grau, em valor, aliás,
inferior ao que esta Câmara vem fixado em casos em tudo semelhantes.
Ante o exposto, também nego provimento ao recurso.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Desembargador, Terceiro Juiz
assinado digitalmente

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Este documento é cópia do original que recebeu as seguintes assinaturas digitais:
Pg. inicial
Pg. final
Categoria
Nome do assinante
Confirmação
1
7
Acórdãos
Eletrônicos
SILVIA MARIA FACCHINA ESPOSITO MARTINEZ4884322
8
9
Declarações de
Votos
JOAO CARLOS SALETTI
13C0A44F
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1014831-40.2017.8.26.0002 e o código de confirmação da tabela acima.