Tribunal: TJSP
Processo: 1004475-06.2019.8.26.0005
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
Apelação – Plano de saúde – Autor portador de transtorno do espectro autista – Tratamento psicoterápico, fonoaudiológico e terapia ocupacional – Tratamentos necessários à manutenção da saúde do autor – Recurso do autor provido, não provido o da ré.

Inteiro teor:
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Registro: 2021.0000050980
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004475-06.2019.8.26.0005, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes/apelados
GUILHERME RODRIGUES LIMA (MENOR), VANDER OLIVEIRA DE LIMA
(REPRESENTANDO
MENOR(ES))
e
ROBERTA
RODRIGUES
PEREIRA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado/apelante AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso da ré e deram provimento ao recurso do autor. V.U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
LUIS MARIO GALBETTI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 29962
Apelação no 1004475-06.2019.8.26.0005
Apelantes/Apelados: Guilherme Rodrigues Lima e Amil Assistência Médica
Internacional S.A.
Origem: 2a Vara Cível do Foro Regional de São Miguel Paulista
Juiz: Rodrigo Pereira Angelim
Apelação
Plano de saúde
Autor portador de
transtorno do espectro autista
Tratamento
psicoterápico,
fonoaudiológico
e
terapia
ocupacional

Tratamentos
necessários
à
manutenção da saúde do autor Recurso do autor
provido, não provido o da ré.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em
ação de obrigação de fazer.
Alega o apelante Guilherme Rodrigues Lima:
a) o médico é o profissional adequado à escola do tratamento; b) há
cobertura contratual para doença; c) não cabe à administradora do plano
de saúde limitar o tipo de tratamento a ser prescrito; d) houve
reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura pela ANS; e) a
especialização em linguagem tem reconhecimento técnico e acadêmico e
é essencial ao profissional que atenderá crianças com deficiência; f) o
método Denver destina-se a crianças com o diagnóstico de Guilherme.
Alega a apelante Amil Assistência Médica
Internacional Ltda.; a) não foi dada oportunidade para a produção de

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provas, sendo a sentença nula; b) não há comprovação científica da
eficácia dos métodos ABA e Denver; b) o rol da ANS não é meramente
exemplificativo; c) o custo mensal do tratamento é de R$ 13.200,00 e não
está prevista no cálculo atuarial; d) o tratamento deve ser realizado na
rede conveniada da empresa; e) na hipótese de atendimento fora da rede
credenciada, o reembolso deve ser limitado.
A Procuradora de Justiça manifestou-se pelo
provimento do recurso do autor e pelo não provimento do recurso da ré.
2. De acordo com a inicial, o autor é
portador de Transtorno do Espectro Autista e de acordo com o relatório
médico, necessita de reabilitação com terapia psicológica comportamental
baseada no método ABA ou Denver, bem como, terapia fonoaudiológica
especializada em linguagem e terapia ocupacional. (fl. 17)
A prova constante dos autos é suficiente ao
julgamento dos pedidos, não havendo o alegado cerceamento de defesa.
Em se tratando de questões relativas à
saúde deve prevalecer a indicação médica.
Cabe ao especialista eleger o tratamento
adequado ao paciente e não ao plano de saúde: “O plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668.216/SP, Rel.

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Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julg. em 15/03/2007).
Por sua vez, já decidiu o Superior Tribunal
de Justiça que a ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente para
fundamentar a exclusão. A respeito:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE
COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO
PELO
MÉDICO.
CLÁUSULA
LIMITATIVA.
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.
CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO SE
MOSTRA
SUFICIENTE
PARA
AFASTAR
A
OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES.
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS.
IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA 7/STJ.
CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A
JURISPRUDÊNCIA.
AGRAVO
INTERNO
IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta
Turma já sedimentou entendimento no sentido de ser
"abusiva a recusa de cobertura de procedimento
terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta
pelo plano de saúde contratado sob o argumento de
não constar da lista da ANS" (AgInt no AREsp
1.597.527/DF, Rel. Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino,
Terceira
Turma,
julgado
em
24/08/2020, DJe 28/08/2020). 2. Ratificação do
entendimento firmado por esta Terceira Turma
quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos. Precedente. 3. O mero não
conhecimento ou a improcedência de recurso interno
não enseja a automática condenação à multa do art.
1.021, § 4o, do NCPC, devendo ser analisado caso a
caso. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp
1883656/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
26/10/2020, DJe 29/10/2020)
Vale ressaltar que a necessidade da terapia

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ocupacional, bem como, da fonoaudiológica foi suficientemente descrita.
Dada a necessidade do tratamento prescrito
em razão do quadro de saúde do autor, descabe falar em limitação das
sessões.
Por fim, cabe à ré indicar clínica credenciada
que ofereça o tratamento, o que não foi feito, assim, não deve haver a
limitação do valor de reembolso.
3. Ante o exposto e tudo mais que dos autos
consta, DOU PROVIMENTO ao recurso do autor para condenar a ré a
custear o tratamento médico a terapia ocupação, bem como, a terapia
fonoaudiológica especializada, em conformidade com o pedido, e NEGO
PROVIMENTO ao recurso da ré.
Em razão da alteração do julgado, vencida a
ré, condeno-a ao pagamento das custas e despesas processuais, bem
como, dos honorários advocatícios arbitrados em 20% do valor da causa.

LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR