Tribunal: TJSP
Processo: 1005473-20.2016.8.26.0347
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-01-29

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE SOFRE DE "MUTAÇÕES: V LEIDEN EM HETERO, A1298C, C 677 T" - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA PARA O TRATAMENTO DURANTE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1o, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE SOFRE DE "MUTAÇÕES: V LEIDEN EM HETERO, A1298C, C 677 T" - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA PARA O TRATAMENTO DURANTE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1o, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 – MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR A SER MINISTRADO COM SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% DO VALOR ATUALIZADO DA CAUSA (CPC, ART. 85, § 2o) - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS ALTERAÇÃO DA DISCIPLINA RELATIVA À DISTRIBUIÇÃO DOS ENCARGOS DA SUCUMBÊNCIA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2021.0000047927
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1005473-20.2016.8.26.0347, da Comarca
de Matão, em que é apelante/apelada CENTRAL NACIONAL
UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada/apelante ADRIÉLI
APARECIDA FUNÁRI ROBIATI (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 27 de janeiro de 2021.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005473-20.2016.8.26.0347
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Apelação Cível No 1005473-20.2016.8.26.0347
Apelante/Apelado: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Apelado/Apelante: Adriéli Aparecida Funári Robiati
(Voto no 25.288)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE
PACIENTE QUE
SOFRE DE “MUTAÇÕES: V LEIDEN EM HETERO,
A1298C, C 677 T” - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA PARA O TRATAMENTO DURANTE
GRAVIDEZ
DE
ALTO
RISCO
-
RECUSA
INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ
EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS
NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS ABUSIVIDADE
INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1o, II, DO CDC A
OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À
DOENÇA
SE
ESTENDE
AO
RESPECTIVO
TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO
PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 MEDICAMENTO DE
USO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR A SER
MINISTRADO COM SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL
DE SAÚDE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS
EM 10% DO VALOR ATUALIZADO DA CAUSA (CPC,
ART. 85, § 2o) - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS
DESPROVIDOS
ALTERAÇÃO
DA
DISCIPLINA
RELATIVA À DISTRIBUIÇÃO DOS ENCARGOS DA
SUCUMBÊNCIA.
Cuida-se de recursos de apelação interpostos contra
a r. sentença de fls. 193/194, que julgou procedente o
pedido para o fim de condenar a ré a fornecer o fármaco
Enoxaparina recomendado pela médica da autora até 40 dias
após o nascimento da criança.
Em razão da sucumbência, condenou a requerida nas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios de
R$ 1.000,00.

Irresignadas, as partes apelaram: i) a ré alegando
exclusão de cobertura contratual para medicamentos não
listados no rol da ANS; o fármaco seria de uso domiciliar

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(fls. 196/217); ii) a autora pleiteando a majoração dos
honorários advocatícios de sucumbência para R$ 6.000,00.
Comprovado o recolhimento do preparo pela requerida
(fls. 488/489), a autora estava dispensada da realização
do preparo porque teve em seu favor o deferimento da
assistência judiciária, sendo os recursos recebidos no
efeito devolutivo (fls. 257).

Contrarrazões às fls. 237/243 e 244/250.

A ré manifestou oposição à realização de julgamento
virtual (fls. 255/256).
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
Adriéli Aparecida Funári
Robiati ajuizou ação de obrigação de fazer em face de
Central
Nacional
Unimed

Cooperativa
Central
sustentando, em resumo, ter sido diagnosticada no início
da gravidez como portadora de “Mutações: V Leiden EM
HETERO, A1298C, C 677 T”; indicado uso diário do
medicamento Enoxaparina com dose diária até a 38a semana
de gravidez recomendando-se o reinício do tratamento 8
horas após o parto por 40 dias; o plano de saúde
autorizou apenas 60 doses sem considerar o término das
aplicações do medicamento na 38a semana de gravidez.
Por isso, a requerente pediu a condenação da
requerida a dar continuidade ao tratamento da autora,
conforme indicação médica.
Deferida a liminar (fls. 39), a ré contestou
alegando, em suma, que o fármaco Enoxaparina não seria
coberto pelo contrato porque não listado no rol de

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medicamentos de cobertura obrigatória da ANS; excluído
expressamente
do
plano,
lícita
a
recusa
em
seu
fornecimento (fls. 49/63).
A r. sentença julgou o pedido procedente.
2.- DO DIREITO
Ficou incontroverso que a autora
sofre de “Mutações: V Leiden EM HETERO, A1298C, C 677 T”,
sendo-lhe prescrito o medicamento Enoxaparina, uso diário
de uma ampola até a 38a semana de gestação e reintrodução
do fármaco 8 horas após o parto por 40 dias (fls. 29/30).

A ré, no entanto, recusa-se a fornecer o remédio,
porque, segundo ela, o contrato não prevê cobertura no
rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Razão não lhe assiste, todavia.
Á ré não impugnou a alegação da inicial de que teria
autorizado as primeiras 60 doses do medicamento, cuja
interrupção revelou-se injustificada considerando que ao
tempo da liberação do medicamento os óbices alegados na
contestação,
vale
dizer,
exclusão
contratual
e
medicamento não listado no rol da ANS já se faziam
presentes.
Daí, considerando que o contrato de prestação de
serviços de saúde não exclui a cobertura do tratamento da
doença, é acertada a determinação da r. sentença para que
a ré custeie o tratamento com o medicamento prescrito.
Além disso, indiscutível o risco para a vida da
paciente e do nascituro.
Assim, havendo previsão contratual de cobertura da

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doença e tendo sido indicado pela médica responsável o
tratamento com a utilização de medicamento Enoxaparina,
a recusa em custear o referido medicamento, sob o
fundamento
de
exclusão
contratual,
fere
a
própria
natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51,
§ 1o, II, do CDC, assim como o disposto na Lei no
9.656/98.
Se assim é, e ainda levando em conta o entendimento
consolidado do Superior Tribunal de Justiça de que se o
plano de saúde não afasta a cobertura da doença, não se
pode
recusar
a
arcar
com
o
custo
do
respectivo
medicamento (REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto
Menezes Direito, j. 17.06.2003), imperioso reconhecer que
a apelante não pode imiscuir-se no tratamento.
Dando
respaldo
ao
presente
entendimento,
a
orientação
consagrada
na
Súmula
102
deste
Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
Ainda que assim não fosse, conforme precedente da 3a
Câmara de Direito Privado desta Corte, “... a lista de
procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar
ANS
tem
somente
natureza
de
diretriz,
constituindo referência básica aos operadores de planos e
seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo
o condão de limitar direitos estipulados contratualmente,
de modo que a recusa de cobertura do tratamento se mostra
abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e §1o,

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do Código de Defesa do Consumidor. É de todo irrelevante
que o medicamento em questão não façam parte do rol da
ANS para a patologia do autor ou que eventualmente se
trate de recomendação “off label”. A recomendação para a
realização do tratamento é de ordem médica e é o
profissional
que
assiste
o
paciente
quem
detém
o
conhecimento sobre as suas necessidades. É de sua
responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo às
seguradoras negarem a cobertura, sob pena de pôr em risco
a saúde da paciente” (TJSP, 3a Câm. Dir. Priv., Ap.
1003826-22.2018.8.26.0152, rel. Des. Alexandre Marcondes,
j. em 06.12.2018).
Assim
também
decidiu
recentemente
o
STJ
pela
continuidade do tratamento do paciente ainda que o
medicamento não esteja registrado na ANVISA (off-label)
ou não incluído no rol de procedimentos da ANS: “RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE
TRATAR
DE
TRATAMENTO
EXPERIMENTAL.
ILEGALIDADE
DA
RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL).
INGERÊNCIA
DA
OPERADORA
NA
ATIVIDADE
MÉDICA.
IMPOSSIBILIDADE.
ROL
DE
PROCEDIMENTOS
ANS.
EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
RECURSAIS” (STJ-3a Seção, REsp. 1769557, rel. Mina Nancy
Andrighi, 13.11.2018).
Outro não é o entendimento desta C. 8a Câmara de
Direito Privado: “APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO
DE
SAÚDE
TRATAMENTO
NEGATIVA
DE
COBERTURA
Autora
acometida de LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico), associado
a síndrome de Sjogren e teve indicado tratamento de com o

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medicamento
Rituximabe
(Mabthera)
-
Sentença
de
procedência Inconformismo da requerida - NÃO CABIMENTO -
Via de regra, prevalece o que fora indicado pelo médico
que assiste a paciente- Obrigação da operadora ré efetuar
a
cobertura
de
tratamentos
necessários
ao
restabelecimento da autora Enfermidade coberta pelo plano
de saúde- Aplicabilidade, ao caso, do CDC e Súmulas no
100 e 102 deste e. TJSP Sentença de procedência mantida -
Honorários recursais - Mantida a sucumbência da empresa
apelante em grau recursal, os honorários são majorados de
10% para 13% (treze por cento) sobre o valor atualizado
da causa, a teor do disposto no art. 85,§ 11o, do CPC -
Sentença mantida - Recurso da ré não provido” (TJSP, 8a
Câm. Dir. Priv., Ap. 1035187-53.2017.8.26.0100, rel. Desa
Clara Maria Araújo Xavier, j. em 18.04.2018).
No mesmo sentido: “Apelação. Obrigação de fazer c.c.
Indenizatória. Seguro-Saúde. Paciente diagnosticada com
carcinoma de mama estágio IV invasivo, com metástase
pleural,
hepática,
coluna
vertebral
e
bacia.
Ante
insucesso com quase dez outros quimioterápicos, houve
indicação
médica
para
utilização
dos
medicamentos
FULVESTRANTO, PALBOCICLIBE e DENOSUMABE, e Radioterapia
Paliativa Antiálgica. Recusa do plano de saúde em custear
o medicamento PALBOCICLIBE, sob alegação de não estar
registrado na ANVISA. Sentença de procedência para
condenar a ré no fornecimento do medicamento e indenizar
o autor em danos morais no importe de R$ 30.000,00.
Apelação da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos
planos não podem sofrer limitações quando o paciente está
em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do
direito à vida (art 5o da CF). Precedentes desta Corte.

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Súmulas 90, 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art.
35-F da Lei 9.656/98. Danos morais evidentes. Recusa que
ultrapassa o mero dissabor. Doença em estado gravíssimo.
Autora que veio a óbito logo no início do processo. Valor
dos
danos
morais
que
atende
aos
princípios
da
razoabilidade
e
proporcionalidade.
Sentença
mantida.
Recurso improvido” (Ap. 1064855-33.2016.8.26.0576, rel.
Des. Silvério da Silva, j. em 14.08.2019).
Ainda:
TJSP,
8a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
2230784-15.2018.8.26.0000; rel. Des. Alexandre Coelho, j.
em
28.11.2018;
TJSP,
8a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1005319-22.2016.8.26.0114; rel. Des. Pedro Alcântara da
Silva Leme Filho, j. em 21.08.2017.
De outra parte, trata-se de medicamento de uso
ambulatorial
e
não
domiciliar
exigindo
aplicação
intravenosa, sendo realizado em ambulatório ou hospital,
senão vejamos: “APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de
condenação
da
operadora
ao
custeio
de
medicamento
(Enoxaparina), indicado para o tratamento da doença a que
acometida a autora (trombofilia hereditária), bem como ao
reembolso das quantias despendidas em razão da recusa -
Negativa administrativa ao argumento de que o medicamento
não possui cobertura contratual por não constar do rol da
ANS - Alegação da ré apenas em juízo que ele seria de uso
domiciliar - Direito à cobertura do tratamento com a
medicação Prescrição médica Súmula no 102, E. TJSP -
Doença com cobertura contratual - Tratamento que somente
se realiza com a medicação específica, que não é de uso
domiciliar, já que a aplicação intravenosa deve ser
realizada
em
âmbito
ambulatorial
ou
hospitalar

Operadora não fez prova de que o medicamento seria de uso

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domiciliar - Reembolso integral por ser caso de indevida
negativa - Sentença de procedência mantida
NEGARAM
PROVIMENTO AO RECURSO
(TJSP, 8a Câm. Dir. Priv., Ap.
1004381-84.2017.8.26.0019, rel. Des. Alexandre Coelho, j.
em 12.02.2019).
3. DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - A autora volta-se
contra o valor dos honorários advocatícios de sucumbência
fixados em R$ 1.000,00
Sem razão, todavia!
De acordo com o art. 85, § 2o do CPC: “Os honorários
serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte
por cento sobre o valor da condenação, do proveito
econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre
o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo
exigido para o seu serviço.”
No caso em exame, desnecessária a fixação por equidade
em R$ 6.000,00 (CPC, art. 85, § 8o), na medida que o
valor da causa era conhecido, malgrado fosse desconhecido
o valor da condenação.

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Logo, fixada a verba honorária em 10% do valor
atualizado da causa.
Diante disso, considerando que i) a demanda não
envolveu causa complexa; ii) o escritório do advogado da
autora localiza-se na Comarca do D. Juízo e iii) a ação
fora distribuída em 11.10.2016 e julgada em 12.12.2017,
tem-se por razoável e proporcional ao caso a fixação dos
honorários de sucumbência em 10% do valor atualizado da
condenação.
4.- DAS VERBAS DE SUCUMBÊNCIA
Em razão da
sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das
custas, despesas processuais e honorários advocatícios de
10% do valor atualizado da causa.
5.- CONCLUSÃO Daí por que se nega provimento aos
recursos.
Na oposição de embargos de declaração, ficam as
partes intimadas a se manifestarem, nas próprias razões
recursais, a respeito de eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do art. 1o da Resolução n. 549/2011
do
Órgão
Especial
deste
Eg.
Tribunal
de
Justiça,
entendendo-se o silêncio como concordância.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica