Tribunal: TJSP
Processo: 1003312-07.2017.8.26.0572
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-12
Data de publicação: 2021-01-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa – Inexistência – Ausência de negativa dos procedimentos - Divergência acerca da forma de cobrança da coparticipação - Dano moral – Não caracterização – Restituição simples – Ausência de da má-fé diante da controvérsia contratual - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000009004
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003312-07.2017.8.26.0572, da Comarca de São Joaquim da Barra, em que são apelantes
ARTHUR MACÁRIO PAIXÃO (MENOR) e ANDRESA DA SILVA MACARIO
PAIXÃO (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelado PLANO DE SAUDE SANTA
CASA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA
VELHO.
São Paulo, 12 de janeiro de 2021.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003312-07.2017.8.26.0572 -Voto no 21.387
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1003312-07.2017.8.26.0572
Comarca:
São Joaquim da Barra (1a Vara Judicial)
Apelantes:
Arthur Macário Paixão (Menor) e outro
Apelado:
Plano de Saúde Santa Casa
Juiz:
Augusto Rachid Reis Bittencourt Silva
Voto n. 21.387
EMENTA: PLANO DE SAÚDE - Cerceamento de Defesa

Inexistência
Ausência de negativa dos procedimentos -
Divergência acerca da forma de cobrança da coparticipação - Dano
moral Não caracterização Restituição simples Ausência de
da má-fé diante da controvérsia contratual - Recurso desprovido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c indenização
por danos moral e materiais, conforme, ainda, a emenda de fls. 95/96,
alegando o autor menor, beneficiário do plano de saúde da requerida, que é
portador de sequelas de paralisia cerebral e foi diagnosticado com paraplegia
espástica dos membros inferiores e monoparesia espástica do membro
superior direito (CID 10 G80.0), sendo-lhe prescrita pela médica assistente a
realização de cirurgia para a correção dos pés e a aplicação de bloqueio com
toxina botulínica, ocorrendo que, realizados os procedimentos, a genitora do
autor, titular do plano coletivo empresarial, sofreu descontos em sua folha de
pagamento referentes às aplicações da substância, o que foi justificado pela
requerida na ausência de cobertura pela natureza do plano, havendo cobertura
apenas para os planos particulares, pelo que requer seja a requerida
condenada na obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento, bem
como a restituir em dobro os valores pagos pela genitora para a aplicação do
medicamento e, ademais, ressarcir o dano moral no importe de R$ 20.000,00.

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A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou procedente
em parte a ação para determinar à requerida que proceda ao custeio do
tratamento do menor, restringindo-se a coparticipação da parte requerente à
cobrança por sessão de tratamento, independentemente do número de
aplicações de toxinas realizadas por sessão, e condenar a requerida à
repetição do indébito, de forma simples, dos valores indevidamente
descontados a título de coparticipação, condenando cada parte a arcar com
metade das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em
10% do valor da causa, observada a gratuidade da justiça (fls. 323/327).
O autor apelou arguindo preliminarmente o cerceamento
de defesa em razão do indeferimento da produção de prova testemunhal, com
a qual pretendia demonstrar os transtornos e prejuízos suportados em razão da
conduta da ré, e, no mérito, sustenta que a negativa de cobertura do
tratamento pela requerida configura conduta abusiva, produzindo dano moral
in re ipsa, e, assim ensejando o dever de indenizar, além disso, alega que a
requerida descumpriu o contrato ao negar a cobertura do tratamento prescrito,
recaindo sobre a genitora os custos referentes às consultas e ao medicamento,
ensejando o dever de restituir em dobro tais quantias, termos em que pugna
pela reforma parcial da sentença (fls. 332/340)
Não foram apresentadas contrarrazões.
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento
parcial do recurso (fls. 351/357).
É o Relatório.
A admissão da produção das provas passa pela
apreciação do julgador quanto à sua legalidade, necessidade, oportunidade e
conveniência, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias

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(art. 370, parágrafo único, do CPC/2015), e, no caso era desnecessária a
produção de prova testemunhal, pois, como sustentado pelo recorrente, se o
dano moral é in re ipsa, a avaliação da ocorrência decorre da própria narrativa
dos fatos incontroversos e da documentação apresentada.
O autor, portador de leve paralisia cerebral, foi
diagnosticado com paraplegia espástica dos membros inferiores e
monoparesia espástica do membro superior direito (CID 10 G80.0), sendo-lhe
prescrito o tratamento em duas especialidades, tanto neurológica, com
aplicação de Toxina Botulínica para bloqueios musculares, quanto
ortopédica, com correção cirúrgica (fls. 97, 113 e 137).
Realizados os procedimentos, a genitora do autor, titular
do plano de saúde, sofreu descontos em sua folha de pagamento referentes ao
tratamento do menor, o que é justificado pela requerida pela modalidade de
coparticipação do plano de saúde contratado.
Cinge-se a controvérsia acerca da ocorrência de dano
moral, bem como à forma do ressarcimento devido pela requerida quanto aos
valores descontados da genitora do autor, pleiteando o autor a restituição em
dobro.
Quanto ao dano moral, este importa em violação a
direitos da personalidade, que conforme Adriano de Cupis1 são “direitos sem
os quais todos os outros direitos subjectivos perderiam todo o interesse para o
indivíduo o que equivale a dizer que, se eles não existissem, a pessoa não
existiria como tal”.
Está pacificado perante o Superior Tribunal de Justiça
que: "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos
1 CUPIS, Adriano de. Os Direitos da Personalidade. Lisboa: Livraria Morais Editora, 1961, p.17

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morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no
espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ
12/12/2005; AgRg no AREsp 431.163/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014;
AgRg no AREsp 144.028/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA
TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 14/04/2014).
Contudo, no caso, os procedimentos foram autorizados e
realizados, surgindo a divergência quanto aos descontos à titulo de
coparticipação em folha de pagamento da genitora, posteriormente ao
atendimento. Não se confundem, o reembolso nos limites do contrato, com o
pagamento da coparticipação prevista na cláusula 14.14 do contrato
(fls.69/70), havendo o agravo de instrumento n. 2223712-11.2017.8.26.0000
(fls. 264/267), dirimido como deveria ocorrer a cobrança da coparticipação.
É assente perante o Superior Tribunal de Justiça que:
"havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora
de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos
deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou
injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a
conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes
recentes" (AgInt nos EDcl no REsp 1597821/SP, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe
26/06/2018), devendo ser afastada a pretensão de condenação por dano
moral, até porque, se fosse devida pelos descontos incorretos, o dano moral
seria da genitora, e não do menor, que é o autor da ação.
No tocante à restituição dos valores desembolsados em
excesso pela genitora do autor, deve ser mantida a forma simples, pois

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inexistente má-fé, diante da controvérsia contratual. A Segunda Seção do STJ
firmou entendimento no sentido de que a devolução em dobro dos valores
pagos pelo consumidor somente é possível quando demonstrado o pagamento
indevido e a má-fé do credor (AgInt no REsp 1647706/SP, Rel. Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
13/03/2018, DJe 27/03/2018; REsp 1032952/SP, Rel. Ministra NANCY
ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/03/2009, DJe 26/03/2009;
REsp 1721111/DF, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA
TURMA, julgado em 03/05/2018, DJe 23/11/2018).
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recuso,
nos termos da fundamentação, majorando-se em 5% os honorários
advocatícios devidos pelo apelante, em conformidade com o § 11 do art. 85
do CPC, observada a gratuidade da justiça.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica