Tribunal: TJSP
Processo: 1059700-51.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Responsabilidade do Fornecedor
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista. Sentença de procedência para o fim de determinar à requerida o custeio do tratamento prescrito ao autor (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método Denver), em sua rede credenciada ou fora dela. Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista. Sentença de procedência para o fim de determinar à requerida o custeio do tratamento prescrito ao autor (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método Denver), em sua rede credenciada ou fora dela. Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente. Dever da operadora em fornecer tratamento integral, sem limite anual de sessões. Ausência de comprovação, por parte da recorrente, de que sua rede credenciada oferece o tratamento de que o menor necessita, não havendo que se falar em reembolso administrativo nos limites do contrato. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050927
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1059700-51.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são apelados ARTHUR
BARRETO KELLER (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e CRISTINA DE
ANDRADE BARRETO KELLER (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1059700-51.2018.8.26.0100 -Voto no 8.054
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Apelação no 1059700-51.2018.8.26.0100
Apelante: A.B.K., menor representado por sua genitora C.D.A.B.K.
Apelada: Amil Assistência Médica Internacional LTDA
Comarca: São Paulo
VOTO No 8.054
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
FAZER. Autor portador de TEA - Transtorno do Espectro
Autista. Sentença de procedência para o fim de determinar à
requerida o custeio do tratamento prescrito ao autor
(psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo
método Denver), em sua rede credenciada ou fora dela.
Inconformismo. Não acolhimento. Plano de saúde que pode
definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de
tratamento,
tendo prevalência a prescrição médica.
Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de
Justiça. Agência reguladora que não pode limitar a
cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente.
Dever da operadora em fornecer tratamento integral, sem
limite anual de sessões. Ausência de comprovação, por parte
da recorrente, de que sua rede credenciada oferece o
tratamento de que o menor necessita, não havendo que se
falar em reembolso administrativo nos limites do contrato.
Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Vistos.
Trata-se de apelação interposta pela Amil
Assistência Médica Internacional S.A. contra a r. sentença de fls.
247/252 que, nos autos de ação de obrigação de fazer que lhe foi
ajuizada por A.B.K., menor representado por sua genitora C.D.A.B.K.,
julgou procedentes os pedidos deduzidos pelo autor, com fulcro no
artigo 487, inciso I do CPC, “e o faço para tornar definitiva a liminar

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concedida às fls. 71/73. Diante da sucumbência, condeno a ré ao
pagamento das custas judiciais, despesas processuais e em honorários
advocatícios, estes últimos em 10% (dez por cento) do valor da causa,
por força do disposto nos artigos 82, § 2o e 85, § 2°, ambos do Código
de Processo Civil. Preteridos os demais argumentos e pedidos, posto
que incompatíveis com a linha adotada, ficam as partes advertidas de
que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais
e/ou com postulação meramente infringente ensejará a imposição da
multa prevista pelo artigo 1026, § 2o, NCPC.”
Sustenta a apelante Amil (fls. 261/285) em peça
que beira à inobservância do princípio da dialeticidade recursal, o
equívoco da r. sentença. Argumenta que a clínica credenciada fez
esclarecimento nos autos no sentido de que o modelo de abordagem
“
Denver” é similar ao “ABA”, estando, portanto, apta a
dar continuidade ao acompanhamento do menor. Explica que a parte
autora não quer mudar de clínica não em razão da abordagem
terapêutica, mas, sim, porque é ela mais próxima de sua residência.
Argumenta que a recorrida pode se valer de profissionais particulares,
buscando o reembolso administrativo nos limites do contrato, porém.
Ressalta que os planos de saúde amparam o portador de autismo, pois
possui em sua rede credenciada profissionais que atuam nas áreas de
fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, além de psicologia,
psicoterapia e nutrição, sendo que o único limite imposto é a procura de
rede credenciada e o limite quantitativo de sessões por ano de contrato,
nos termos da RN 428/2017, anexo II.
Contrarrazões ofertadas às fls. 330/340.
Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça,

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opinando pelo não provimento do apelo (fls. 349/351).
Decorrido o prazo sem oposição ao julgamento
virtual.
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva,
devidamente
preparada
e
regularmente processada, a apelação é recebida no duplo efeito, exceto
no que toca à confirmação da tutela, nos termos do artigo 1.012, §1o,
inciso V do CPC.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada
por Arthur, menor representado por sua genitora em face da ora apelante
Amil. Relata o autor, portador de autismo, que médica neurologista lhe
prescreveu tratamento pelo modelo Denver, tendo a operadora apelante
indicado uma extensa lista de clínicas credenciadas, as quais, porém, não
realizavam o tratamento pelo método indicado. Afirma que a Amil se
nega, inclusive, a formalizar a sua recusa, o que é de todo abusivo. Daí o
ajuizamento da ação para determinar que a requerida cubra
integralmente “e sem limite anual de sessões de intervenção psicológica
seguindo modelo Denver - 20 horas semanais de psicologia,
fonoaudiologia, e terapia ocupacional, conforme prescrição médica
expressa, sob pena de multa por descumprimento.” (fls. 15).
A tutela foi concedida às fls. 72, para determinar
que “o réu seja notificado, com urgência, para autorizar, no prazo de
até 5 (cinco) dias, o início do tratamento mencionado na inicial
(modelo Denver), em sua rede credenciada ou fora dela se necessário
for, suportando, em um ou outro caso, as despesas a ele relacionadas,

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devendo adotar imediatamente as medidas administrativas necessárias,
sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 2.000,00
(dois mil reais)”.
Com o acolhimento da pretensão, insurge-se a
requerida por meio deste apelo.
Sem razão, contudo.
Trata-se, à evidência, de relação jurídica que
envolve a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme
dispõe a Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-
se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Há de se convir, portanto, que as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente,
visando o estabelecimento do equilíbrio contratual.
Ressalte-se que a jurisprudência do Colendo
Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde
pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de
tratamento, prevalecendo a prescrição médica. A questão se encontra
inclusive sumulada neste E. Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula
102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102)
“Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento.(Súmula 96).

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Ora, não havendo dúvidas de que o menor é
portador de autismo, doença devidamente coberta pelo plano, tendo-lhe
sido prescrito tratamento com equipe interdisciplinar pelo método
Denver,
consistente
em
20
horas
semanais
de
Psicologia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, nos moldes do relatório juntado
às fls. 28, não há como se dar guarida à tese desenvolvida pela requerida
no sentido de que não possuiu qualquer responsabilidade no custeio das
referidas terapias.
Ora, se a doença é coberta pelo contrato, por
óbvio que todo o tratamento necessário também o é, incluída aí as
inovações da medicina, sendo, inclusive, nula eventual cláusula
contratual que estabeleça exclusão de tratamento por não estar previsto
no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS para a
moléstia que acomete o pequeno.
Aliás, agência reguladora não pode limitar a
cobertura de forma a tornar inócuo o tratamento do paciente.
De mais a mais, acerca da restrição praticada
pelos planos de assistência à saúde, oportuno registrar excerto do voto
do e. Ministro do Colendo STJ, Carlos Alberto Menezes Direito:
“De fato, não se pode negar o direito do contrato de
estabelecer que tipo de doença está ao alcance do
plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver
uma distinção entre a patologia alcançada e a
terapia. Não me parece razoável que se exclua
determinada opção terapêutica se a doença está
agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o
plano está destinado a cobrir despesas relativas ao
tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as
patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento

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para cada patologia alcançada pelo contrato.
Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia
autorizando que a empresa se substituísse aos
médicos na escolha da terapia adequada de acordo
com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo
menos na minha avaliação, é incongruente com o
sistema de assistência à saúde, porquanto quem é
senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o
médico que não pode ser impedido de escolher à
alternativa que melhor convém à cura do paciente,
além de representar severo risco para a vida do
consumidor.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer
que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia
cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent,
ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não
é possível impedir a utilização de esfíncter artificial
para controle da micção. O mesmo se diga com
relação ao câncer. Se a patologia está coberta,
parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo
simples fato de que a quimioterapia é uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse
sentido, parece-me que a abusividade da cláusula
reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja,
não pode o paciente, consumidor do plano de saúde,
ser impedido de receber tratamento com o método
mais moderno do momento em que instalada a doença
coberta em razão de cláusula limitativa.
É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano
de saúde é responsável pela orientação terapêutica .
Entender de modo diverso põe em risco a vida do
consumidor (...)” (3a Turma, REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. em
15.03.07, DJ 02.04.07).”
Em acaso análogo, também ponderou o e.
Desembargador Salles Rossi, no julgamento da Apelação no
103877-76.2016.8.26.0002:
“(...) A exclusão imposta pelo contrato deve ser

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avaliada com ressalvas, observado de maneira
concreta que a natureza da relação ajustada entre as
partes e os fins do contrato celebrado, não podem
ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que
se confira a previsão do artigo 51, IV e § 1o, II, do
CDC (que não foi revogado pela Lei 9.656/98 ou a
Resoluções a esta última coligadas).
Bem por isso, tendo em vista a necessidade e o
quadro de saúde do paciente, além do avanço da
medicina e ainda, por se cuidar de procedimento
difundido pela classe médica, filia-se esta Relatoria
a posicionamentos jurisprudenciais mais recentes,
que entendem devida a cobertura para tratamentos
que não constam do rol da ANS ou ainda, aqueles
considerados experimentais.
Frise-se que o contrato de seguro-saúde, por ser
atípico, consubstancia função supletiva do dever de
atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde
da segurada e de seus familiares contra qualquer
enfermidade e em especiais circunstâncias como
aquela que aqui se vê, onde a TERAPIA ABA mostrou-
se necessária, diante do quadro de saúde apresentado
pelo requerente, conforme já exposto.”
Por outro lado, forçoso reconhecer que, além de
não competir à seguradora estabelecer o tipo de tratamento prescrito - se
contínuo, ocasional ou de longa duração - tampouco cabe a ela limitar
o número de sessões dos tratamentos prescritos ao recorrido,
restrição essa que se revela excessivamente onerosa, na medida em que
coloca em risco o próprio objeto de contratação. Deve, portanto, ser
afastada, nos termos do artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do
Consumidor, uma vez que acaba por colocar o consumidor em
desvantagem exagerada.
Neste sentido:
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura das

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terapias de que necessita o autor, portador de
'transtorno do espectro autista'. Recusa à utilização
de
técnicas
diferenciadas
de
fisioterapia,
psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Descabimento. Terapias expressamente prescritas
pelo médico que acompanha o autor. Argumento de
que os métodos terapêuticos não estão previstos no
rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS)
não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.
Demorados trâmites administrativos de classificação
não podem deixar o paciente a descoberto, colocando
em risco bens existenciais. Limitação do número de
atendimentos inviável. Sentença mantida. Recurso
não
provido”.
(Apelação
Cível
1112386-20.2018.8.26.0100; Rel. Des. Francisco
Loureiro; Data do Julgamento: 10/05/2019)
Registre-se, por oportuno, que eventual limitação
ofenderia, ainda, a boa-fé, que deve nortear os contratos consumeristas.
Acerca do tema, assim nos ensina Nelson Nery Junior: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém
paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser
atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de
antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso,
estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço
pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de defesa do
consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570).
De mais a mais, a Resolução Normativa no
428/2017, mencionada nas razões do recurso da seguradora, estabelece
apenas cobertura mínima obrigatória de sessões pelas operadoras de
plano de saúde, sendo mesmo abusiva a cláusula contratual, ou, na sua
ausência, simples ato da operadora que estabeleça limite anual de
sessões.

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Assim já decidiu o Colendo Superior Tribunal de
Justiça:
“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE
SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE.
AÇÃO
DECLARATÓRIA
DE
NULIDADE
DE
CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE
PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA
CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE
TERAPIA
OCUPACIONAL
POR
ANO
DE
CONTRATO.
DESVANTAGEM
EXAGERADA.
CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA
ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS.
EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO.
NECESSIDADE.
JURISPRUDÊNCIA
ESTÁVEL,
ÍNTEGRA
E
COERENTE.
OBSERVÂNCIA
NECESSÁRIA. (...) 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os
planos privados de assistência à saúde e estabelece as
exigências mínimas de oferta aos consumidores (art.
12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias
de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a
expressa participação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar
(ANS)
na
regulação
da
saúde
suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há
abusividade na cláusula contratual ou em ato da
operadora de plano de saúde que importe em
interrupção
de
tratamento
de
terapia
por
esgotamento
do
número
de
sessões
anuais
asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com
a equidade e a boa-fé, colocando o usuário
(consumidor)
em
situação
de
desvantagem
exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente. (...) 6. Recurso especial conhecido e
parcialmente provido”. (REsp 1642255/MS, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018, realces não
originais).
Registre-se, por oportuno, que a tutela confirmada
por ocasião da r. sentença fixou a obrigação de cobertura do tratamento

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do menor em sua rede credenciada ou fora dela, suportando em um ou
outro caso as despesas a ele relacionadas.
Ocorre que não houve comprovação, por parte da
recorrente, de que sua rede credenciada oferece o tratamento de que
Arthur necessita, nos moldes prescritos (psicologia, fonoaudiologia e
terapia ocupacional pelo método Denver), conforme pontuado na r.
sentença:
“Restou
comprovado,
por
fim,
mediante
documentos apresentados pelo autor, que a
clínica indicada pela ré fornece tratamento
apenas com o método ABA, sendo que alguns
profissionais da equipe estão em processo de
formação do método Denver (fls. 222/224 e
225).”
Por tal razão, até esse momento, não há que se
falar em reembolso administrativo nos limites do contrato. Caso,
futuramente, a operadora AMIL comprove que sua rede credenciada
oferece, de fato, tratamento pelo método Denver, deverá comunicar a
parte autora para que esta opte pela continuidade do tratamento em
clínica de rede credenciada ou pela manutenção do tratamento em
clínica particular (ocasião em que poderá exigir o reembolso do
tratamento, nos limites do contrato, porém).
De rigor, portanto, a manutenção da r. sentença
pelos seus próprios fundamentos e pelos demais aqui acolhidos.
Por fim, tendo em vista a sucumbência da
apelante, necessária a majoração dos honorários advocatícios para 15%
(quinze por cento) do valor atualizado da causa, a teor do disposto no

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artigo 85, § 2o , incisos III e IV do CPC.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto,
nos termos supraconsignados, NEGO provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica