Tribunal: TJSP
Processo: 2209947-65.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-07
Data de publicação: 2021-01-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Decisão que indeferiu a tutela de urgência e a gratuidade da justiça pleiteadas pelo autor. Irresignação. Parcial acolhimento.
II. Negativa de cobertura a tratamentos multidisciplinares e pelo método ABA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimentos, ademais, que se mostraram necessários à

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Decisão que indeferiu a tutela de urgência e a gratuidade da justiça pleiteadas pelo autor. Irresignação. Parcial acolhimento.
II. Negativa de cobertura a tratamentos multidisciplinares e pelo método ABA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Procedimentos, ademais, que se mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Não subsistência da alegação de exclusão contratual fundada na falta de previsão no rol da ANS. Inteligência da Súmula no 102 desta Colenda Corte. Entendimento desta Câmara. Aplicação, ainda, da Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Necessidade, por força de lei, da garantia de tratamento multiprofissional indicado ao paciente.
III. Abusividade da negativa de cobertura de exames genéticos. Terapêutica abrangida pelo negócio securitário firmado. Inteligência da Súmula 96 deste Tribunal. Precedentes do Tribunal.
IV. Cobertura, que em princípio, deve se dar em estabelecimento referenciado do plano de saúde contratado, à míngua da demonstração de excepcionalidade que justifique a busca por estabelecimento diverso.
V. Benefícios da justiça gratuita. Concessão negada. Desacerto. Autor que é menor de idade. Hipossuficiência presumida. Necessidade imperativa de concessão das benesses da gratuidade processual. Precedentes desta Câmara.
DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000002161
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2209947-65.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante LUCAS
HOSCHETT SANCHEZ (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), é agravado AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE
SALLES.
São Paulo, 7 de janeiro de 2021.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2209947-65.2020.8.26.0000 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento n. 2209947-65.2020.8.26.0000
Comarca: São Paulo
Agravante: Lucas Hoschett Sanchez
Agravada: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Voto n. 48.895
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Decisão que indeferiu a tutela de urgência e a gratuidade
da justiça pleiteadas pelo autor. Irresignação. Parcial
acolhimento.
II. Negativa de cobertura a tratamentos multidisciplinares e
pelo método ABA. Caráter abusivo reconhecido. Existência
de prescrição médica. Procedimentos, ademais, que se
mostraram necessários à tentativa de restabelecimento da
saúde do segurado, diagnosticado com transtorno do
espectro autista. Não subsistência da alegação de exclusão
contratual fundada na falta de previsão no rol da ANS.
Inteligência da Súmula no 102 desta Colenda Corte.
Entendimento desta Câmara. Aplicação, ainda, da Lei n.
12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção
dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
Necessidade, por força de lei, da garantia de tratamento
multiprofissional indicado ao paciente.
III. Abusividade da negativa de cobertura de exames
genéticos. Terapêutica abrangida pelo negócio securitário
firmado. Inteligência da Súmula 96 deste Tribunal.
Precedentes do Tribunal.
IV. Cobertura, que em princípio, deve se dar em
estabelecimento referenciado do plano de saúde contratado,
à míngua da demonstração de excepcionalidade que
justifique a busca por estabelecimento diverso.
V. Benefícios da justiça gratuita. Concessão negada.
Desacerto. Autor que é menor de idade. Hipossuficiência
presumida. Necessidade imperativa de concessão das
benesses da gratuidade processual. Precedentes desta
Câmara.
DECISÃO
REFORMADA.
AGRAVO
PARCIALMENTE PROVIDO.

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1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a r.
decisão reproduzida às fls. 54/55, da lavra do MM. Juiz de Direito
Fabricio Stendard, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, dentre
outras providências, indeferiu os pedidos de tutela de urgência e de
concessão da gratuidade da justiça declinados pelo agravante.
Pretende-se, pelas razões de fls. 01/12, a reforma da r.
decisão a fim de que seja deferida a tutela de urgência para determinar à
agravada o custeio do tratamento prescrito, preferencialmente no
Instituto Prado, bem como a realização de exames genéticos, e a
concessão da gratuidade da justiça.
O recurso foi processado, com antecipação dos efeitos da
tutela recursal (fls. 58/62), e não foi respondido (fl. 70).
A Douta Procuradoria opinou pelo provimento do recurso
(fls. 75/82).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
2. O agravo comporta parcial provimento, respeitado o
entendimento do i. Magistrado.
Ressalte-se, de saída, que a antecipação da tutela
inaudita altera parte “é providência excepcional, autorizada apenas
quando a convocação do réu contribuir para a consumação do dano
que se busca evitar” (RT 764/221).
Na espécie, ao menos em sede de cognição sumária,
caracterizam-se elementos que justificam sua concessão.
Por um lado, diante dos fatos expostos no recurso e os
documentos colacionados, há relevante probabilidade do direito
apontado.

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Comprovou-se que o agravante é beneficiário de plano de
saúde administrado pela agravada (fls. 39/46 dos autos de origem).
Restou demonstrado, ainda, a existência de expressa
prescrição médica para submissão do infante à terapia multidisciplinar,
através do método psicoterápico ABA, associada a sessões de terapia
ocupacional com integração sensorial, musicoterapia, fisioterapia,
psicomotricidade, fonoaudiologia, psicopedagogia, hidroterapia e
equoterapia, em virtude de ostentar diagnóstico compatível com o
transtorno do espectro autista, assim como para a realização de exames
genéticos, consoante declarações médicas de fls. 47/48 dos autos de
origem.
Sendo, pois, recomendado o tratamento multidisciplinar
pelos médicos que assistem o segurado, cumpre à seguradora contratada
observar a indicação médica. Negar ou restringir o referido tratamento,
sob justificativa da falta de previsão no rol da ANS fulminaria a própria
natureza do contrato de seguro-saúde, colocando em risco o objeto da
contratação. Aplicam-se, pela pertinência, as disposições da Súmula no.
102 desta Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
Ademais, não se pode perder de vista o conteúdo da Lei n.
12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da
Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que em seu artigo 2o, inciso
III, estabelece como diretriz: “a atenção integral às necessidades de
saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o
diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a

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medicamentos e nutrientes”, constituindo direito da pessoa com
transtorno do espectro autista “o acesso a ações e serviços de saúde,
com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde,
incluindo: - o atendimento multiprofissional”( art. 3o, III, b). O
agravado, portanto, tem direito assegurado pela Lei n. 12.764/2012 ao
tratamento multiprofissional que lhe foi indicado, sem qualquer
exclusão ou limitação. Do contrário, haveria manifesta afronta ao
referido diploma legal, tornando-o, como ora se pretende, letra morta.
Nesse sentido, vem decidindo esta Câmara em casos
semelhantes: “OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TERAPIA
MÉTODO
'ABA',
FONOAUDIOLOGIA
E
INTEGRAÇÃO
SENSORIAL.
TUTELA
DE
URGÊNCIA.
Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para
compelir a ré a custear tratamentos especializados para as autoras,
portadoras de transtorno do espectro autista, consistente em terapia
ocupacional pelo método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional
pelo método de integração sensorial. Decisão mantida. Em sede
de cognição sumária, reputa-se demonstrada a probabilidade do
direito ao custeio das terapias indicadas. Recurso desprovido”
(Agravo de Instrumento no 2214892-66.2018.8.26.0000, Rel. Carlos
Alberto de Salles, j. 27.11.2018). Vide, ainda: “Ação de obrigação de
fazer. Plano de saúde. Autora que é portadora de "Paralisia
Cerebral com Atraso Neuromotor e Tetrapesia Espática" (CID10 G
80). Negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar e
realização de exame denominado "Exoma Humano". Ré que alega
ausência de previsão no rol da ANS. Abusividade reconhecida
somente quanto ao tratamento multidisciplinar, uma vez que o

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exame foi considerado não fundamental ao diagnóstico, pela perita
médica. Incidência da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça.
Pretendida limitação quanto ao número de sessões prescritas pelo
profissional médico que, da mesma forma, é abusiva. Sentença
reformada em parte. Honorários majorados. Recurso da Ré não
provido e provido em parte o recurso adesivo da Autora” (Apelação
Cível
1022563-31.2018.8.26.0554,
Rel.
João
Pazine
Neto,
j.
02.06.2020).
No mais, tendo em vista que a terapêutica é abrangida pelo
negócio securitário firmado, revela-se abusiva a limitação ao exame
associado, conforme resultou assentado na Súmula 96 deste Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”.
A propósito, já decidiu este Tribunal: “PLANO DE
SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DECISÃO QUE
DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA PARA DETERMINAR À
REQUERIDA QUE LIBERE E AUTORIZE O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR INDICADO AO AUTOR (PSICOTERAPIA
PELO
MÉTODO
ABA,
FONOTERAPIA,
TERAPIA
OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA - TUDO EM NÚMERO
ILIMITADO
DE
SESSÕES
-,
BEM
COMO
EXAMES
GENÉTICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO NO DECORRER
DA TERAPÊUTICA), NO PRAZO DE 48 HORAS, SOB PENA DE
MULTA DIÁRIA DE R$ 1.500,00, LIMITADA A 30 DIAS, PARA
A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO
PORTADOR DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F 84.0) E DE

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TRANSTORNO
DO
DÉFICIT
DE
ATENÇÃO
E
HIPERATIVIDADE (CID F 90.0), O AGRAVADO NECESSITA
DE CUIDADOS ESPECIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DA
LINGUAGEM, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, SOCIALIZAÇÃO E
HABILIDADES DA VIDA DIÁRIA - SOLICITAÇÃO MÉDICA
QUE OFERECE PLAUSIBILIDADE AO DIREITO INVOCADO
DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - A POSTURA DA
AGRAVANTE, AO RESTRINGIR DIREITOS E OBRIGAÇÕES
FUNDAMENTAIS, INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO,
DE TAL MODO A AMEAÇAR SEU OBJETO E O PRÓPRIO
EQUILÍBRIO
CONTRATUAL,
FAZ
TÁBULA
RASA
DO
PRECEITO CONTIDO NO ART. 51, INC. IV, DO CDC

PRECEDENTES

DECISÃO
MANTIDA

RECURSO
DESPROVIDO” (Agravo de Instrumento 2189769-95.2020.8.26.0000,
Rel. Theodureto Camargo, 8a Câmara de Direito Privado, j. 27/11/2020).
Vide ainda: “APELAÇÃO SEGURO SAÚDE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO
GENÉTICO
-
MENOR
PORTADOR
TRANSTORNO
DO
ESPECTRO AUTISTA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE,
EPILEPSIA METABÓLICA E DEFICIÊNCIA DE COENZIMA
ENFERMIDADE COBERTA EXCLUSÃO CONTRATUAL QUE
DEVE SER EXPRESSA
AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE DO
ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADA PELA ANS

ATO
ILÍCITO
CARACTERIZADO

DANOS
QUE
EXTRAPOLAM
A
ÓRBITA
DO
MERO
DISSABOR
FUNDAMENTOS DA SENTENÇA QUE DÃO SUSTENTAÇÃO
ÀS RAZÕES DE DECIDIR APLICAÇÃO DO ARTIGO 252 DO

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REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO
PAULO
-
PRECEDENTES
DO
EGRÉGIO
SUPERIOR
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
VALOR DE INDENIZAÇÃO QUE,
ENTRETANTO,
COMPORTA
MAJORAÇÃO
A
FIM
DE
ATENDER A DUPLA FINALIDADE DA INDENIZAÇÃO -
SENTENÇA
DE
PROCEDÊNCIA
PARCIALMENTE
REFORMADA
RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E
RECURSO
DA
AUTORA
PROVIDO”
(Apelação
Cível
1001220-38.2018.8.26.0114, Rel. Erickson Gavazza Marques, 5a
Câmara de Direito Privado, j. 14/12/2020).
De outra parte, é inconteste quadro de periculum in mora a
lastrear a tutela pretendida, na medida em que, dada a especial condição
médica do agravante, que possui dois anos de idade (fl. 28 dos autos de
origem), pelas regras de experiência (artigo 375, CPC), a não realização
da terapêutica apropriada em cada momento da vida pode acarretar
irreversível perda das possibilidades de desenvolvimento pessoal no
futuro.
De qualquer sorte, deve-se destacar que, ao menos em
princípio, salvo demonstração de impossibilidade, a cobertura deve se
dar em estabelecimento referenciado do plano de saúde contratado, à
míngua da demonstração de excepcionalidade que justifique a busca por
estabelecimento diverso (STJ. REsp no 685.109, Rel. Nancy Andrighi, J.
25.09.2006).
Por fim, injustificada, a priori, a não concessão da
gratuidade processual: a uma, porque “presume-se verdadeira a
alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa
natural”, na forma do disposto no artigo 99, § 3o, do Código de

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Processo Civil. Ademais, na espécie, tal presunção não é ilidida por
elementos dos autos, vez o agravante é menor de idade (fl. 28 dos autos
de origem) e nada há a contrastar sua hipossuficiência, vez que não
possui rendimentos e a sua condição financeira não se confunde com a
apresentada pela sua representante legal, conforme vem decidindo esta
Câmara: AI no 2120984-52.2018.8.26.0000, j. 21.08.2018 e AI no
2234064-28.2017.8.26.0000, j. 04.05.2018.
3. Diante do exposto, de rigor o parcial acolhimento do
recurso para deferir a gratuidade da justiça ao agravante, bem como para
determinar que a agravada autorize e custeie as sessões de terapia pelo
método ABA e a realização de exames genéticos, como indicados às fls.
47/48 dos autos de origem, em sua rede credenciada ou, demonstrada a
impossibilidade, em outra clínica indicada pelo agravante, no prazo de 5
(cinco) dias, sob pena de multa cominatória, que ora se fixa, com lastro
no artigo 537 do Código de Processo Civil, em R$ 1.000,00 por dia de
descumprimento, respeitado o limite máximo de R$ 30.000,00 (trinta
mil reais).
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator