Tribunal: TJSP
Processo: 2259241-86.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Claudio Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-14
Data de publicação: 2021-01-14

Ementa:
Plano de saúde. Paciente diagnosticado com "claudicação neurogênica em decorrência de estenose de canal lombar, evoluindo para perda progressiva de força em membros inferiores ao caminhar pequenas distâncias". Indicação do tratamento por meio dos procedimentos de "artrodese da coluna, laminectomia exploratória, descompressão medular e/ou cauda equina, enxerto ósseo, radioscopia por hora ou

Ementa:
Plano de saúde. Paciente diagnosticado com "claudicação neurogênica em decorrência de estenose de canal lombar, evoluindo para perda progressiva de força em membros inferiores ao caminhar pequenas distâncias". Indicação do tratamento por meio dos procedimentos de "artrodese da coluna, laminectomia exploratória, descompressão medular e/ou cauda equina, enxerto ósseo, radioscopia por hora ou frações e monitorização neurofisiológica", envolvendo diversos materiais. Divergência apontada pela junta médica instaurada acerca da necessidade de certos materiais solicitados. Agravante que indica a existência de ao menos trinta e sete demandas envolvendo o mesmo cirurgião do autor e seu advogado, pretendendo a cobertura de procedimentos cirúrgicos de mesma natureza, o que não foi impugnado em contraminuta. Médico do autor que também é patrocinado pelo mesmo advogado nas ações nas quais é demandado. Necessidade de cautela, conforme recomendações do NUMOPEDE. Produção de prova pericial indispensável. Decisão revista. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000014373
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2259241-86.2020.8.26.0000, da Comarca de Santo André, em que é agravante
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, é agravado MARDONIO
CARDOSO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores FRANCISCO
LOUREIRO (Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E JOSÉ EDUARDO
MARCONDES MACHADO.
São Paulo, 14 de janeiro de 2021.
CLAUDIO GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo n. 2259241-86.2020.8.26.0000
Comarca: Santo André
Agravante: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A
Agravado: MARDONIO CARDOSO
Juiz: Dr. Edmundo Lellis Filho
Voto n. 22.725

Plano de saúde. Paciente diagnosticado com
“claudicação neurogênica em decorrência de estenose de
canal lombar, evoluindo para perda progressiva de força
em
membros
inferiores
ao
caminhar
pequenas
distâncias”. Indicação do tratamento por meio dos
procedimentos de “artrodese da coluna, laminectomia
exploratória, descompressão medular e/ou cauda equina,
enxerto ósseo, radioscopia por hora ou frações e
monitorização neurofisiológica”, envolvendo diversos
materiais. Divergência apontada pela junta médica
instaurada acerca da necessidade de certos materiais
solicitados. Agravante que indica a existência de ao
menos trinta e sete demandas envolvendo o mesmo
cirurgião do autor e seu advogado, pretendendo a
cobertura de procedimentos cirúrgicos de mesma
natureza, o que não foi impugnado em contraminuta.
Médico do autor que também é patrocinado pelo mesmo
advogado nas ações nas quais é demandado. Necessidade
de cautela, conforme recomendações do NUMOPEDE.
Produção de prova pericial indispensável. Decisão
revista. Recurso provido.
Cuida-se de agravo de instrumento
interposto contra decisão (fls. 38/41 da origem) que deferiu tutela
provisória de urgência requerida pelo autor para o fim de determinar que
a ré providencie o necessário à autorização, cobertura e realização dos
procedimentos cirúrgicos indicados a fls. 20/23, com todos os materiais
necessários para tanto, pelo médico que acompanha o autor, no prazo de

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03 dias, sob pena de multa diária.
Sustenta a ré, em sua irresignação, que a
recusa parcial de cobertura se deve à conclusão da junta médica
formada, e assim exclusivamente no que diz respeito a certos materiais
pretendidos pelo médico do autor. Defende a necessidade de se respeitar
a decisão da junta, sendo o método previsto para a solução de
divergências. Aponta a existência de diversas ações movidas por
pacientes do cirurgião do autor, pretendendo a cobertura de
procedimentos cirúrgicos com a aquisição de materiais especiais de
fornecedores específicos, e patrocinadas pelo mesmo advogado.
Assevera, inclusive, que o patrono é o advogado do próprio médico do
autor. Defende que a cirurgia pretendida é classificada como eletiva, não
apresentando urgência, sendo datada de 25.08.2020. Requer a concessão
de efeito suspensivo ao recurso para que os procedimentos cirúrgicos e
os materiais a serem disponibilizados sejam os indicados pela junta
médica como necessários ao tratamento adequado do autor.
Subsidiariamente, requer a suspensão da decisão recorrida e a imediata
realização da prova pericial, responsabilizando-se por seus honorários.
Deferido
o
efeito
suspensivo
(fls.
216/229), o recurso foi regularmente processado e respondido (fls.
236/244), defendendo o agravado que seu quadro recrudesce em virtude
da indevida recusa da operadora; que não cabe à operadora a escolha do
procedimento e dos materiais necessários ao ato cirúrgico; que são
infundados os ataques dirigidos ao seu médico assistente; que não há
qualquer restrição legal que desautorize o médico a fazer indicação de
advogado aos seus pacientes, não caracterizando nenhuma afronta ao

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Código de Ética Médica ou ao Código de Ética da OAB; que a relação
do médico com seu patrono não significa prática de ato indevido na
conduta de ambos, assim por assistirem o mesmo paciente/cliente. Junta
aos autos comunicado expedido pelo INSS em que se deferiu o benefício
de auxílio-doença em razão da patologia em análise.
É o relatório.
O agravo prospera, ratificando-se as
ponderações lançadas quando deferido o efeito ativo.
Em primeiro lugar, e tal qual lá se disse,
conforme consta no relatório médico de fls. 20/23 da origem, o autor
parece ter sido diagnosticado com o quadro de “claudicação
neurogênica em decorrência de estenose de canal lombar, evoluindo
para perda progressiva de força em membros inferiores ao caminhar
pequenas distâncias.”
Para fazer frente ao seu quadro, foram
prescritos os procedimentos de “artrodese da coluna, laminectomia
exploratória, descompressão medular e/ou cauda equina, enxerto ósseo,
radioscopia por hora ou frações e monitorização neurofisiológica”.
Além dos procedimentos em si, foram
solicitados materiais, envolvendo “04 parafusos pediculares híbridos
EUROS (Exclusivo ANGEL CARE), 04 bloqueadores (Exclusivo ANGEL
CARE), 02 hastes (Exclusivo ANGEL CARE), 01 broca cortante
(Fornecedor Fusão), 01 pinça bipolar descartável com cabo

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(Fornecedor Fusão), 01 Cage Alif duplamente ancorado pelo sistema
Vertebridge, Stand alone perfil zero
RO1-A (Exclusivo SPI), 02
âncoras para cage Alif (Exclusivo SPI), 20cc enxerto em pasta injetável,
02 hemostáticos em pó Haemocer Plus, 01 selante dural Adherus spray
e 01 kit monitoração neurofisiológica” (fls. 20 da origem).
A ré submeteu a solicitação a uma
segunda opinião médica a qual, a despeito de não revelar oposição aos
procedimentos solicitados, foi divergente quanto a certos materiais
solicitados (fls. 115/117 da origem).
No tocante aos “parafusos pediculares,
bloqueadores, haste, cage e âncoras para cage”, o médico responsável
pela segunda opinião destacou que o médico do autor precisa informar
três fabricantes diferentes de cada tipo de material, conforme normativa
da ANS, para que a operadora possa analisar a solicitação.
Propriamente quanto aos 20 gramas de
enxerto em pasta solicitados, o médico opinou favoravelmente a apenas
10, quantidade que seria preconizada pelo manual de diretrizes de
codificação em cirurgia de coluna vertebral da Sociedade Brasileira de
Coluna.
Também emitiu parecer desfavorável ao
“selante dural” solicitado, considerando não ser pertinente aos
procedimentos solicitados, conforme preceitua o manual de diretrizes de
codificação em cirurgia de coluna vertebral da Sociedade Brasileira de
Coluna.

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No que se refere à pinça bipolar
descartável com cabo e ao hemostático em pó, o médico divergiu por
entender que seria possível utilizar os constantes no centro cirúrgico do
hospital indicado pelo cirurgião.
Considerando a divergência parcial entre
o médico do autor e o médico responsável pela segunda opinião, a ré
instaurou uma junta médica, tendo o médico do autor selecionado o Dr.
Rogerio Nascimento Fabbrini como desempatador (fls. 119 da origem).
O médico desempatador ratificou e
esclareceu as divergências do médico responsável pela segunda opinião
(fls. 121/122 da origem).
Quanto à pinça bipolar descartável com
cabo, destacou que o material solicitado trata-se de “material
permanente”, aquele que em razão de seu uso não perde a identidade
e/ou tem sua durabilidade superior a dois anos. Desta forma, apontou
que, caso haja necessidade técnica do uso de tal material, poderá ser
solicitado no OPME interno do centro cirúrgico em que o procedimento
será realizado.
No que se refere ao hemostático em pó,
também asseverou que pode ser utilizado o hemostático disponível no
centro cirúrgico da instituição onde será realizado o procedimento, além
de apontar que não existem trabalhos que demonstrem que a
especificação de um determinado fabricante ou fornecedor de

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hemostático produza um tipo específico de desempenho coagulativo
diverso de outro tipo de hemostático de outro fabricante ou fornecedor.
Quanto ao enxerto em pasta, teceu as
mesmas considerações quanto à quantidade solicitada, destacando que a
ele é favorável, mas com adequação pertinente conforme a quantidade
de níveis a serem abordados e a indicação do manual de diretrizes de
codificação em cirurgia de coluna de 2018.
No
mais,
parece
haver
pequena
divergência entre o médico desempatador e o responsável pela segunda
opinião quanto ao “selante dural”. Isto porque, enquanto este último
opinou de forma desfavorável por não ser pertinente aos procedimentos
solicitados, o médico desempatador justificou que era desfavorável por
se tratar de material permanente que poderá ser solicitado no OPME
interno do centro cirúrgico em que a cirurgia será realizada.
Por fim, na esteira do parecer do médico
responsável pela segunda opinião, o desempatador destacou que
“quanto aos OPMEs solicitados: Cages, Bloqueios, Hastes e
Parafusos”, vale ressaltar que há pertinência técnica para a realização
do procedimento solicitado e autorizados com utilização destes
materiais, porém estes OPME em questão são de fornecedor ou marca
comercial exclusivos, ferindo o artigo 3o da Resolução Normativa CFM
No 1956/2010, logo necessita de adequação” (fls. 122 da origem).
Certo reconhecer-se que a indicação do
tratamento para doença coberta encerra aferição que ao médico do

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paciente incumbe fazer. Ao convênio cabe estabelecer, observada
exigência de padrão mínimo, quais as doenças cobertas. Não o
tratamento indicado. A respeito, já se decidiu que "o plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp no
668.216-SP, j. 15.03.2007).
Contudo, vale acrescentar
e agora
reiterar
que o presente processo apresenta peculiaridades que
recomendam redobrada cautela. Mesmo admitindo-se a afecção que
acomete o autor, a questão toda se põe na prescrição de tratamento que,
mesmo incumba a seu médico, não pode ser abusiva.
Com
efeito,
há
comunicado
do
NUMOPEDE
(Comunicado
CG
n.
1857/2016)
informando
a
distribuição atípica de processos ajuizados contra operadoras de planos
de saúde pleiteando a sua condenação a custear as despesas relativas a
procedimentos referentes a problemas na coluna, requerendo a cobertura
de materiais de alto custo envolvidos. Na mesma ocasião, destacou-se a
importância da realização prévia da perícia judicial como medida para
respaldar julgamento quanto à necessidade da cirurgia.
E, no presente caso, a agravante informa
e o que a resposta não infirma a existência de ao menos 37 demandas
envolvendo o mesmo cirurgião do autor e seu advogado, pretendendo a
cobertura de procedimentos cirúrgicos de mesma natureza (fls. 10/11).
A propósito, em uma rápida consulta ao e-

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SAJ pelo nome do advogado do agravante, em relação a processos
vinculados a recursos já apreciados por esta Câmara, verifica-se que ao
menos em dois a situação se mostra extremamente semelhante à presente
(Processos
n.
1100026-87.2017.8.26.0100
e
1001503-06.2020.8.26.0045).
Já mais não fosse e a agravante também
acostou aos autos duas contestações apresentadas pelo médico do autor
em outras demandas, em que é representado pelo mesmo advogado
responsável pelas ações de seus pacientes, inclusive com procurações de
08.12.2017 e 13.12.2018 (fls. 144/212 destes autos).
Vê-se, portanto, nestas circunstâncias, a
necessidade de se observar o Comunicado acima citado, realizando-se a
prova pericial para a constatação da necessidade dos materiais que
integram os procedimentos prescritos ao autor.
Da mesma forma, sintomática a ausência
de justificativa, pelo médico que acompanha o requerente, de indicação
de três marcas de produtos de fabricantes diferentes quanto aos materiais
solicitados, sem que houvesse justificativa expressa para tanto. E o que
parece contrariar as diretrizes da ANS a respeito editados, conforme
prevê a RN 424/17, em seu artigo 7o, II, que “o profissional assistente
deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três)
marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre
aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características
especificadas”.

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Tal o que, por sinal, também parece constar
na Resolução 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina, conforme
apontado pelo médico desempatador, que, após prever em seu art. 1o que
“cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-
prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis,
bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à
execução do procedimento”, em seu art. 3o preceitua que “é vedado ao
médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial
exclusivos”.
Mais, bem ao encontro das disposições da
RN 424/17 da ANS, a Resolução 1956/2010 do CFM, em seu art. 5o prevê
que “o médico assistente requisitante pode, quando julgar
inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o
instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou
instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes
diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que
atendam às características previamente especificadas”.
Desta forma, ainda deverá ser apurado
pela prova pericial se a marca indicada pelo profissional que acompanha
o autor se justifica, bem como a possibilidade de realização da cirurgia
com as marcas indicadas pelo médico responsável pela segunda opinião
e pelo desempatador, que destacaram que, “para a cirurgia proposta, o
protocolo do Grupo Notre Dame Intermédica, contempla no momento
para Artrodese da coluna lombar com Cages os fabricantes: Eurospine,
Nuvasive e Vincula, e via posterior com parafusos pediculares os
fabricantes: Meditronic, Nuvasive e Vincula, atendem ao procedimento

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solicitado sem prejuízo na técnica segundo extensa bibliografia médica
atual” (fls. 117 e 122 da origem).
Insista-se em que, mesmo parecendo certo
o mal que o aflige, a questão toda está no procedimento que, posto em
princípio de indicação do médico, no caso, em virtude de dados
concretos a indicá-lo, se impõe aquilatar, assim para se afastar a dúvida
sobre sua ocasional abusividade.
Neste sentido, por este Tribunal:
“Por fim, não se pode ignorar que o
Núcleo de Monitoramento de Perfis de Demandas do Tribunal de
Justiça de São Paulo (NUMOPEDE), órgão criado para identificar e
coibir práticas fraudulentas reiteradas de litigantes em processos
judiciais, emitiu em 02 de outubro de 2016, alerta sobre “ações de
obrigação de fazer movidas contra seguradoras e operadoras de planos
de saúde para custeio de procedimentos cirúrgicos”, chamando atenção
especialmente para processos nos quais se requeria a realização de
cirurgia para tratamento de hérnia de disco, como o presente”. (TJSP,
Ap. Civ. n. 2238564-69.2019.8.26.0000, rel. Des. Carlos Alberto de
Salles, j. 26.11.2019).
“AGRAVO
DE
INSTRUMENTO.
Obrigação de fazer. Decisão que deferiu a tutela de urgência para
obrigar a operadora de saúde, requerida/agravante, a autorizar os
procedimentos cirúrgicos e materiais especiais indicados pelo médico
da agravada, sob pena de multa cominatória. Insurgência da

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interessada. Cabimento. Embora deva ser considerada a solicitação
médica, que dá indícios da seriedade do quadro de saúde da agravada,
necessário se levar em conta o curto espaço de tempo entre os
procedimentos já realizados em novembro de 2018 e essa nova
solicitação médica de março de 2019, bem como o fato de que o caso
concreto encerra hipótese que muito se assemelha às causas destacadas
pelo NUMOPEDE. Alto custo do tratamento e materiais que indicam a
irreversibilidade da medida concedida. Suspensão da decisão agravada,
até a realização de perícia técnica, para posterior exame da tutela de
urgência que se mostra mais adequada diante das especificidades do
caso.
AGRAVO
PROVIDO.”.
(TJSP,
Ap.
Civ.
n.
2113540-31.2019.8.26.0000, rel. Des. Miguel Brandi, j. 29.08.2019).
“Agravo
de
instrumento.
Ação
de
obrigação de fazer. Concessão de tutela de urgência determinando que
a agravante autorize e custeie procedimentos cirúrgicos prescritos ao
agravado, incluídos os materiais solicitados pelo profissional de saúde.
Significativa divergência sobre a necessidade e extensão das cirurgias
atestada por junta médica instaurada pela agravante. Cautela
recomendada na apreciação do pedido do agravado, conforme
comunicado do NUMOPEDE. Realização de junta médica prevista nas
Resoluções nos. 8/1998 do CONSU e 424/2017 da ANS. Precedentes
desta C. Câmara. Inexistência de risco imediato à vida do agravado.
Relatório médico silente a respeito das divergências apontadas pelos
médicos que compuseram a junta médica. Concessão de tutela de
urgência prematura, devendo ser precedida de perícia. Decisão
reformada.
Agravo
provido.”.
(TJSP,
Ap.
Civ.
n.
2049945-58.2019.8.26.0000, rel. Des. Alexandre Marcondes, j.

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14.05.2019).
“Agravo de Instrumento. Obrigação de
fazer. Decisão que determinou a realização de perícia médica, como
medida para respaldar o julgamento quanto à necessidade da cirurgia,
conforme
o
Comunicado
CG
no
1857/2016.
Insurgência.
Desacolhimento. Procedimentos solicitados (rizotomia percutânea por
segmento código TUSS 31403336; hérnia discal cervical - código TUSS
30715393 e hérnia discal lombar código TUSS 30715180) que se
amoldam ao perfil indicado no relatório de atividades expedido pelo
Núcleo de Monitoramento de Perfis de Demandas (Numopede) da
Corregedoria Geral da Justiça referente ao bimestre outubro/novembro
de 2016. Probabilidade do direito alegado em sede antecipatória que
somente poderá se fazer presente após a realização prévia da perícia.
Agravo desprovido, com observação quanto à brevidade na realização
da perícia.” (TJSP, Ap. Civ. n. 2112593-11.2018.8.26.0000, rel. Des.
Maria de Lourdes Lopez Gil, j. 21.02.2019).
Envolvendo especificamente o médico do
autor:
“Plano de saúde - Tutela de urgência -
Deferimento para realização cirurgia - Inconformismo centrado em
suspeitas de utilização fraudulentas do Judiciário para obtenção de
liminares, bem como na necessidade de se resguardar a própria saúde
do usuário do plano - Admissibilidade - Circunstâncias fáticas que
recomendam a suspensão da tutela concedida, com a realização de
perícia médica urgente - Decisão afastada - Recurso provido, com

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determinação”
(TJSP,
Ag.
de
Instrumento
n.
2185404-03.2017.8.26.0000, rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, j.
08.11.2017).
Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO
ao recurso, determinando-se a realização, com urgência, da perícia
médica, ressalvada posterior reapreciação da tutela de urgência.
CLAUDIO GODOY
relator