Tribunal: TJSP
Processo: 1102671-17.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à autora do medicamento CARBOPLATINA + GENCITABINA para tratamento quimioterápico de carcinoma renal. Alegação de que o tratamento é de uso off label e não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Não cabimento. Expressa prescrição médica. Súm. 95, TJSP. Precedentes do TJSP. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000048441
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1102671-17.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelada NADIA GRASIELY
BORGES (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores A.C.MATHIAS
COLTRO (Presidente) E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1102671-17.2019.8.26.0100 - 2
Apelação Cível no 1102671-17.2019.8.26.0100
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Nadia Grasiely Borges Justiça Gratuita
Comarca: São Paulo - 20a Vara Cível
Processo de Origem: 1102671-17.2019.8.26.0100
Juiz(íza) Prolator(a): Raquel Machado Carleial de Andrade
VOTO no 15094
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à autora do
medicamento
CARBOPLATINA
+
GENCITABINA
para
tratamento quimioterápico de carcinoma renal. Alegação de que o
tratamento é de uso off label e não consta no rol de coberturas
obrigatórias da ANS. Não cabimento. Expressa prescrição médica.
Súm. 95, TJSP. Precedentes do TJSP. Sentença mantida.
Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls. 318/310, cujo relatório fica
adotado, para condenar a ré a fornecer a medicação discriminada para o
tratamento da autora (carboplatina e gencitabina), no prazo de 48 horas, sob
pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00. Pela
sucumbência, as partes foram condenadas ao pagamento das custas
processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa.
Inconformada, apela a ré (fls. 322/354), sustentando,
em síntese: 1) inexistência de cobertura contratual e legal para o tratamento
solicitado pela autora, por ser de uso off label; 2) as cláusulas limitativas não são
abusivas e o contrato foi elaborado de acordo com as normas da ANS. Discorre
sobre os danos à paciente pelo uso de remédio não autorizado. Pede a reforma
da r. sentença e o afastamento da condenação ao pagamento das verbas de
sucumbência.
Regularmente processado e preparado o recurso.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Depreende-se dos autos que a autora é beneficiária de

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plano de saúde operado pela ré (fls. 27) e é portadora de carcinoma renal, sendo-
lhe indicado o tratamento quimioterápico com o medicamento Carboplatina +
Gencitabina (fls. 28).
A ré, no entanto, nega cobertura ao referido
tratamento, sob alegação de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da
ANS e de que se trata de procedimento de uso off label (fls. 29).
Trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608 do C. Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
A jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça tem
se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano
definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou
tratamento, prevalecendo a prescrição médica.
Aplicáveis ao caso as Súmulas 95 deste E. Tribunal de
Justiça, que dispõem:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a
negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos
associados a tratamento quimioterápico”
Assim, considerando que houve expressa indicação
médica para o procedimento, a recusa da ré é inadmissível.
Além disso, em observância aos princípios do Código
de Defesa do Consumidor, não há mesmo que se falar em exclusão ou limitação
de cobertura, pois negar cobertura ao tratamento em discussão equivaleria a
negar cobertura à própria patologia, que possui cobertura pelo contrato firmado.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE
Negativa de cobertura aos
medicamentos Carboplatina, Gencitabina e Bevacizumabe
Autora
portadora de neoplasia maligna em mama - Cobertura devida

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Aplicação do CDC - Abusividade
Não excluindo o contrato o
tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos,
exames, materiais e medicamentos necessários à cura Precedentes
do STJ e aplicação da Súmula 95 do TJSP - Dano moral

Caracterização
Recurso da autora provido em parte e recurso da
requerida desprovido” (Apelação n. 1023135-76.2018.8.26.0007 ,
Relator(a): Alcides Leopoldo, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 4a
Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 26/09/2019, Data de
publicação: 27/09/2019)
“APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS. PEGFILGASTRIM (NEULASTIN). Prescrição de
medicamentos por médico especializado. Procedimento não previsto no
rol da ANS. Irrelevância. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste
Tribunal
de
Justiça.
Recusa
abusiva”
(Apelação
no
1005107-53.2015.8.26.0011, Des. Relator: Hamid Bdine, data de
julgamento: 05/11/2015, 4a Câmara de Direito Privado TJSP).
“Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais. Parcial procedência. Inconformismo de
ambas as partes. Descabimento em relação à ré e parcial cabimento
em relação à autora. Neoplasia maligna de pulmão. Prescrição médica
acerca da necessidade do medicamento “pegfilgrastim” ou “neulastin”.
Recusa da ré embasada na cláusula contratual que exclui a cobertura.
Cláusula
abusiva.
Contrato
prevê
o
tratamento
do
câncer.
Procedimentos de saúde cobertos pelo plano não podem sofrer
limitações enquanto paciente estiver em tratamento. Inteligência dos
artigos 47 e 51, § 1o, inc. II do Código de Defesa do Consumidor.
Súmula 95 do E. TJSP” (Apelação no 1066563-62.2014.8.26.0100, Des.
Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, data de julgamento:
29/07/2015, 8a Câmara de Direito Privado TJSP).
Assim, de rigor a manutenção da r. sentença.
Diante do resultado do recurso, majoro os honorários
advocatícios em favor da parte autora para 12% do valor atribuído à causa.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto dos
presentes recursos.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação quanto à majoração de honorários.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora

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