Tribunal: TJSP
Processo: 1028259-81.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-07
Data de publicação: 2021-01-07

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Cerceamento de defesa. Não configuração. Suficiência da prova documental ao correto equacionamento da demanda. Incidência do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Julgamento antecipado da lide que se mostra adequado ao feito.
II. Negativa de cobertura ao medicamento Lenalidomida (Revlimid). Existência de prescrição médica.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Cerceamento de defesa. Não configuração. Suficiência da prova documental ao correto equacionamento da demanda. Incidência do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Julgamento antecipado da lide que se mostra adequado ao feito.
II. Negativa de cobertura ao medicamento Lenalidomida (Revlimid). Existência de prescrição médica. Procedimento, ademais, que se mostrou necessário à tentativa de restabelecimento da saúde do segurado, portador de mieloma múltiplo. Irrelevância de o tratamento estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou das diretrizes de utilização. Aplicação do artigo 51, IV, do CDC e da Súmula no 102 desta Colenda Corte.
III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
IV. Ato ilícito reconhecido. Cobertura do procedimento mantida, nos termos do provimento de origem.
V. Danos morais. Configuração, Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da indenização em R$ 6.000,00 (seis mil reais), com fundamento nos parâmetros do artigo 944 do Código Civil, que não comporta redução.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000002158
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1028259-81.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelado JORGE ALBERTO
VICENTE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE
SALLES.
São Paulo, 7 de janeiro de 2021.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1028259-81.2020.8.26.0100 -Voto no
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1028259-81.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Intermédica Sistema de Saúde S.A.
Apelado: Jorge Alberto Vicente
Voto n. 49.278
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER.
I. Cerceamento de defesa. Não configuração. Suficiência da
prova documental ao correto equacionamento da demanda.
Incidência do artigo 355, inciso I, do Código de Processo
Civil. Julgamento antecipado da lide que se mostra
adequado ao feito.
II. Negativa de cobertura ao medicamento Lenalidomida
(Revlimid). Existência de prescrição médica. Procedimento,
ademais, que se mostrou necessário à tentativa de
restabelecimento da saúde do segurado, portador de
mieloma múltiplo. Irrelevância de o tratamento estar
previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou
das diretrizes de utilização. Aplicação do artigo 51, IV, do
CDC e da Súmula no 102 desta Colenda Corte.
III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear
os contratos consumeristas. Atenuação do princípio do pacta
sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil.
IV. Ato ilícito reconhecido. Cobertura do procedimento
mantida, nos termos do provimento de origem.
V. Danos morais. Configuração, Indevida recusa de
cobertura que impôs à paciente desassossego anormal, com
o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E.
Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da indenização
em R$ 6.000,00 (seis mil reais), com fundamento nos
parâmetros do artigo 944 do Código Civil, que não
comporta redução.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

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1. Trata-se de ação de obrigação de fazer julgada
PROCEDENTE pela r. sentença de fls. 252/259, de lavra do MM. Juiz
de Direito Mario Chiuvite Júnior e de relatório adotado, para confirmar
a tutela de urgência e condenar a ré “I) na obrigação de fazer,
consistente em fornecer cobertura integral ao tratamento com o
fornecimento dos medicamento REVLIMID 10MG (nome comercial da
LENALIDOMIDA) e II) para condenar a ré ao pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (Seis Mil Reais),
com aplicação de correção monetária, fixada pela Tabela Prática do
Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, desde a data do
arbitramento desta reparação, que se concretizará com a publicação
desta sentença, à luz do teor da súmula número 362 do Colendo
Superior Tribunal de Justiça, e com juros de mora de um por cento ao
mês, desde a citação, com esteio do preconizado pelo artigo 405 do
Código Civil” (fls. 259).
Inconformada, recorre a ré.
Consoante as razões de fls. 262/282, sustenta a ocorrência
de cerceamento de defesa em relação ao pedido de expedição de ofício
para a ANS. No mais, defende a ausência de cobertura de medicamento
de uso domiciliar que pode ser obtido pelo próprio apelado em
farmácias. Assevera, ainda, que o fármaco não foi incluso no rol de
coberturas mínimas da ANS. Alega a inexistência de ato ilícito a
justificar a condenação em danos morais, pugnando, sucessivamente,
pela redução do valor.
Tempestivo e preparado, o recurso foi processado e
respondido (fls. 292/310).
É O RELATÓRIO.

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2. O recurso é insubsistente, devendo-se preservar o
desfecho conferido pela r. sentença recorrida.
De saída, de cerceamento de defesa não se cogita, não
havendo nulidade a eivar o provimento de origem.
Isso porque “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento
da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do
mérito”, nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil. Como
já se decidiu, “sendo o juiz o destinatário da prova a ele cumpre
aferir sobre a necessidade ou não de sua realização” (RT 305/121).
No caso em tela, a dilação probatória se mostra dispensável,
mostrando-se adequado o julgamento antecipado, nos termos do artigo
355, inciso I, do Código de Processo Civil.
Da narrativa declinada na inicial, as provas documentais
produzidas no momento processual oportuno mostram-se como aquelas
úteis
ao
equacionamento
da
lide,
não
havendo
ilegalidade
correlacionada ao julgamento antecipado do feito, notadamente diante
do caráter contratual da negativa manifestada pela apelante.
No mais, nada impediria que a interessada buscasse
informações perante a ANS para se manifestar acerca do tema tratado
nos autos, colacionando os documentos na fase apropriada, não havendo
que se transferir tal ônus à administração judiciária. Assim, tampouco há
que se falar em nulidade decorrente da omissão em oficiá-la.
Superada a questão prefacial, deve-se preservar o
provimento de mérito tal como editado, que conferiu adequado desfecho
à causa.
O recurso é insubsistente, devendo-se preservar a r.
sentença tal como lançada.

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Com efeito.
Incontroversa, por primeiro, a relação contratual entabulada
entre as partes, que visa, primordialmente, ao resguardo e recuperação
da saúde do paciente beneficiário (fl. 24).
Ademais, demonstrou-se que a autora é portadora de
mieloma múltiplo, tendo sido prescrito tratamento com Lenalidomida
(Revlimid), consoante os relatórios médicos de fls. 27/28, cuja cobertura
foi negada pela ré ao argumento de que não consta no rol da ANS.
Razão, contudo, não lhe assiste.
Havendo expressa indicação médica para o medicamento
em referência, cabe à operadora de plano de saúde, no mínimo, observá-
la, sendo irrelevante que o medicamento não consta em rol editado pela
ANS, uma vez que o que importa é a recomendação técnica para tanto.
Aplica-se à espécie, aliás, sem maiores delongas, o enunciado pela
Súmula 102 desta Colenda Corte: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Em casos semelhantes, vem decidindo esta Câmara:
“APELAÇÃO. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença
extra petita. Inocorrência. Pedido implícito. Invalidade que só tem
alcance nos limites da causa. Negativa de fornecimento do
medicamento
LENALIDOMIDA
(REVLIMID),
essencial
ao
tratamento oncológico realizado pelo autor, com expressa indicação
médica. Incidência do Código do Consumidor (Súmula 608 do
Colendo Superior Tribunal de Justiça). Abusividade da cláusula
restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (CDC, art.

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51, inc. IV). Entendimento pacificado nesta Altiva Corte (Súmulas
95, 96 e 102). Ausência de força coercitiva das disposições da ANS.
Precedentes.
Sentença
mantida.
RECURSO
DESPROVIDO”
(Apelação Cível 1002058-82.2019.8.26.0554, Rel. Beretta da Silveira,
j. 23/07/2020); “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
Beneficiário que busca cobertura para tratamento de mieloma
múltiplo, com uso do medicamento Revlimid (Lenalidomida).
Recurso interposto pela parte ré em face de sentença de procedência
do pedido, que considerou nula a cláusula limitativa de cobertura,
nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, e
confirmou a liminar concedida, determinando que a ré fornecesse o
medicamento indicado pelo médico que acompanha o autor.
Exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento
comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do
paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de
assistência à saúde. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 desta Corte.
Medicamento que, ademais, foi registrado pela ANVISA. Sentença
preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO” (Apelação
Cível
1064322-42.2019.8.26.0100,
Rel.
Viviani
Nicolau,
j.
10/03/2020).
Desta feita, a recusa de custeio do medicamento se revela
abusiva, na medida em que coloca em risco o objeto do contrato, de
modo que, à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor, deve ser apartada. Assim, deve prevalecer o

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entendimento consolidado na Súmula no 95 deste E. Tribunal de Justiça:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de
cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a
tratamento quimioterápico”.
Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de seguro-saúde é
contrato de adesão, onde não é assegurada ao consumidor, parte mais
fraca, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser
interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento
exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição de
CLÁUDIA LIMA MARQUES: “Em matéria contratual, não mais se
acredita que assegurando a autonomia da vontade e a liberdade
contratual se alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e
equidade nas relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com
seu sistema de produção e de distribuição em massa, as relações
contratuais se despersonalizaram, aparecendo os métodos de
contratação estandardizados, como os contratos de adesão e as
condições gerais do contrato. Hoje esses métodos predominam em
quase todas as relações entre empresas e consumidores, deixando
claro o desnível entre os contratantes um autor efetivo das
cláusulas, e outro, simples aderente. É uma realidade social bem
diversa daquela do século XIX, que originou a concepção clássica e
individualista do contrato, presente em nosso Código Civil de 1917”
(Novas regras sobre a proteção do consumidor nas relações contratuais.
Revista de Direito do Consumidor, n. 1, mar. 1992, p. 27).
A limitação pretendida pela apelante ofende ainda a boa-fé
que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência,
trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer

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contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.
Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não
poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço
exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não
prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código
Brasileiro de Defesa do Consumidor, Forense Universitária, 8a
edição, página 570).
Ressalte-se, ainda, que o contrato de seguro saúde é
contrato de adesão, no qual não é assegurado ao consumidor, parte em
hipossuficiência negocial, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais
cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor para se evitar
tratamento exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição
de Cláudia Lima Marques: “Em matéria contratual, não mais se
acredita que assegurando a autonomia da vontade e a liberdade
contratual se alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e
equidade nas relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com
seu sistema de produção e de distribuição em massa, as relações
contratuais se despersonalizaram, aparecendo os métodos de
contratação estandardizados, como os contratos de adesão e as
condições gerais do contrato. Hoje esses métodos predominam em
quase todas as relações entre empresas e consumidores, deixando
claro o desnível entre os contratantes um autor efetivo das
cláusulas, e outro, simples aderente. É uma realidade social bem
diversa daquela do século XIX, que originou a concepção clássica e
individualista do contrato, presente em nosso Código Civil de 1917”
(Novas regras sobre a proteção do consumidor nas relações

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contratuais, Revista de Direito do Consumidor, n. 1, pág. 27).
E nem se diga que o acolhimento da pretensão inicial
afrontaria o princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a
abusiva negativa de cobertura, já explicitada, cumpre destacar que, à
vista do disposto no artigo 421 do Código Civil de 2002, o alcance do
referido princípio restou atenuado e reduzido, especialmente quando
está em discussão interesse individual relacionado à dignidade da pessoa
humana, aliás, como ocorrente na espécie dos autos. Nessa diretriz,
confira-se o Enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do
Conselho da Justiça Federal: “A função social do contrato prevista
no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da
autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse
princípio, quando presentes interesses meta-individuais ou interesse
individual relativo à dignidade da pessoa humana” (Theotonio
Negrão e José Roberto F. Gouvêa, Código Civil e Leg. Civil em
Vigor, Ed. Saraiva, 24a Ed., p. 120).
A exclusão pretendida pela apelante ofende ainda a boa-fé,
que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência,
trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer
contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.
Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não
poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço
exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não
prestar o serviço pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de
defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p.
570).

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Assim, reconhecida a conduta ilícita da operadora de saúde,
resta patente sua obrigação de cobertura do medicamento indicado, bem
como de restituição dos valores eventualmente despendidos pela apelada
na aquisição do medicamento, preservando-se a tutela aperfeiçoada na r.
sentença.
Por outro lado, cabível o reconhecimento de lesão moral na
espécie.
A atuação negocial da operadora importou sem dúvida
alguma em desassossego anormal, agravando a situação do paciente.
Houve, às claras, sofrimento anormal, longe de um singelo
aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual, notadamente
ante o frágil quadro de saúde do consumidor, que, acometido por doença
grave, foi impedido de gozar do tratamento reputado como adequado.
Ademais, o dano moral deve ser considerado in re ipsa na
espécie, dispensando assim específica comprovação. Nessa diretriz, os
precedentes do Superior Tribunal de Justiça, reconhecendo a
configuração de dano moral: “A recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado contratante de seguro-saúde, pois agrava a
sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (3a T.
REsp 657.717, Min. Nancy Andrighi)”; “Essa modalidade de dano
moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a
realização de exames de rotina, na medida em que procura por
serviços médicos
ai compreendidos exames clínicos- ainda que
desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão.
Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de
espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde” (3a T, REsp
1.201.736, Min. Nancy Andrighi)” (in Theotonio Negrão e outros

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autores, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, 32a. Edição,
Editora Saraiva, p. 105).
A respeito da quantificação da lesão moral, entretanto,
inexiste critério fixo e determinado, devendo ser observada a
peculiaridade do caso concreto, levando-se em consideração as
condições do ofendido, do ofensor e do bem jurídico lesado. Tal
indenização deve satisfazer a vítima na justa medida do abalo sofrido,
não podendo ser fixada em valor tão alto que se converta a dor em fonte
de enriquecimento sem causa do ofendido, nem em quantia tão irrisória
que não reprima a ocorrência de eventos da mesma natureza.
Na diretriz dos princípios da razoabilidade e da
proporcionalidade, consoante determina o artigo 944 do Código Civil,
tem-se que o valor da indenização arbitrado em R$ 6.000,00 (seis mil
reais) pela r. sentença está de acordo com tais parâmetros, não
comportando redução.
3. Do exposto, de rigor que a preservação da r. sentença por
seus próprios e jurídicos fundamentos.
No mais, majoram-se os honorários advocatícios para 17%
sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator