Tribunal: TJSP
Processo: 2216006-69.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-18
Data de publicação: 2021-01-18

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela para determinar que a ré custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor - Insurgência da requerida – Não acolhimento – Menor portador de síndrome do espectro autista – Necessidade de tratamento multidisciplinar sem limite de sessões – Dicção da Súmula 102,

Ementa:
Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela para determinar que a ré custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor - Insurgência da requerida – Não acolhimento – Menor portador de síndrome do espectro autista – Necessidade de tratamento multidisciplinar sem limite de sessões – Dicção da Súmula 102, deste Egrégio Tribunal de Justiça – Reembolso/custeio que deve ser integral na hipótese de inexistência de profissional credenciado. – Decisão mantida – Recurso não provido.

Nega-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento - 2216006-69.2020.8.26.0000
Registro: 2021.0000020302
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2216006-69.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante SOMPO
SAÚDE SEGUROS S.A, é agravado MAX ADRIANO MENDOZA ARCE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MARCIA DALLA
DÉA BARONE (Presidente), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E ENIO
ZULIANI.
São Paulo, 18 de janeiro de 2021.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento - 2216006-69.2020.8.26.0000
VOTO No 28.447
2
VOTO No 28.447
Agravante: Sompo Saúde Seguros S/A
Agravado: Max Adriano Mendonza Arce
Comarca: São Paulo Foro Reg. do Butantã (2a Vara Cível)
Juíza: Mônica Lima Pereira
Ação de obrigação de fazer Plano de Saúde Decisão
agravada que deferiu parcialmente o pedido de antecipação
de tutela para determinar que a ré custeie o tratamento
multidisciplinar prescrito ao menor - Insurgência da
requerida Não acolhimento Menor portador de síndrome
do
espectro
autista

Necessidade
de
tratamento
multidisciplinar sem limite de sessões Dicção da Súmula
102, deste Egrégio Tribunal de Justiça Reembolso/custeio
que deve ser integral na hipótese de inexistência de
profissional credenciado. Decisão mantida Recurso não
provido.
Nega-se provimento ao recurso.
Vistos,
Cuida-se de recurso de agravo de
instrumento interposto contra a decisão de fls. 55/56 que em sede de
ação de obrigação de fazer concedeu em parte a tutela provisória de
urgência para determinar à ré que providencie o custeio integral, no
prazo de 48 horas, do tratamento prescrito ao autor às fls. 35 dos autos
principais, devendo a ré indicar profissionais com a especialidade
indicada, quer de sua rede credenciada, quer particulares, aptos a realizar
o tratamento, sob pena de incidência de multa diária fixada em

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento - 2216006-69.2020.8.26.0000
VOTO No 28.447
3
R$1.000,00.
A parte agravante argumenta, em síntese,
que ao contrário do que constou da decisão recorrida, não foram
preenchidos os requisitos exigidos pela legislação pátria vigente para a
concessão da antecipação de tutela. Observa que não há que se falar em
obrigação de custeio de procedimentos não instituídos pelo rol taxativo
da ANS. Afirma que é devido o cabimento da limitação de sessões, o
que foi contratualmente previsto, sob pena de ferimento ao princípio do
pacta sunt servanda (fls. 01/16)
O despacho inicial indeferiu a concessão
do efeito suspensivo pleiteado (fl. 58/59).
Contraminuta às fls. 62/78.

Parecer da d. Procuradoria Geral de
Justiça no sentido de negar provimento ao recurso interposto (fls.
338/342).
Não houve oposição ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Extrai-se dos autos que o menor é
portador de Transtorno Espectro Autista e, por isso, o profissional que o
acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar de início urgente,
composto por Acompanhamento Psicológico, pelo método ABA, 10
horas em domicílio (por profissional graduado) e 1 hora em consultório,
além de terapia ocupacional método ABA 2 horas por semana e
fonoaudiólogo método ABA, 3 horas semanais, como se verifica do
relatório de fl. 35. Argumenta a parte autora que houve recusa quanto à

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento - 2216006-69.2020.8.26.0000
VOTO No 28.447
4
cobertura do tratamento multidisciplinar, motivo pelo qual ajuizou ação
de obrigação de fazer com o intuito de compelir a requerida à
cobertura/custeio do tratamento em questão.
Destaca-se que no relatório médico
apresentado, constou expressamente que o “menor não está
apresentando evolução satisfatória com as terapias realizadas até o
momento necessitando a adequação sugerida acima o mais rápido
possível”.
Cumpre salientar que o vínculo contratual
existente entre as partes, restou demonstrado de maneira satisfatória nos
autos. Em análise perfunctória e própria deste momento processual,
verifica-se que há previsão de cobertura para os tratamentos necessitados
pelo menor e que devem ser realizados por profissionais especializados.
Assim, é possível reconhecer, em tese, a abusividade da negativa do
agravante em fornecer o tratamento indicado ao autor.
De se consignar que a criança possui
apenas cinco anos de idade e a prescrição médica indicada para sua
reabilitação tem como objetivo assegurar e propiciar qualidade de vida e,
por isso, em sede de cognição sumária, não se vislumbram elementos
para afastar a necessidade do tratamento multidisciplinar a ele indicado
sem limitação de sessões. Anote-se que, na hipótese de o agravado optar
por clínica ou profissional fora da rede credenciada, o reembolso se deve
dar nos limites do contrato. No entanto, na hipótese de inexistência de
profissionais junto à rede credenciada, caberá à agravante, o custeio do
tratamento em questão de forma integral.
Assim, havendo previsão de cobertura

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento - 2216006-69.2020.8.26.0000
VOTO No 28.447
5
para as sessões dos tratamentos indicados, tem-se que é possível
reconhecer a abusividade da agravante quanto aos tratamentos
multidisciplinares indicados ao autor. Frise-se que a prescrição médica
indicada para a reabilitação tem como objetivo promover melhora no
desenvolvimento motor e cognitivo, a fim de lhe propiciar qualidade de
vida.
Ressalta-se que a relação jurídica mantida
pelas partes é protegida pelo disposto no Código de Defesa do
Consumidor.
Ademais, a matéria em deslinde já foi sumulada por este Egrégio
Tribunal de Justiça, de conformidade com o teor da Súmula no 102, que
assim dispõe “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimento
da ANS”.
Pertinente ao caso os seguintes julgados:

2108744-94.2019.8.26.0000
Classe/Assunto: Agravo de Instrumento / Tratamento
médico-hospitalar
Relator(a): Natan Zelinschi de Arruda
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 4a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 25/05/2015
Data de publicação: 28/08/2019
Ementa: Obrigação de fazer. Plano de saúde. Agravante
portadora de transtorno do espectro autista. Tutela de
urgência apta a sobressair. Necessidade de realização de
terapias multidisciplinares pelo método ABA, conforme
indicação médica. Probabilidade do direito e urgência da
medida se fazem presentes. Recusa por não constar no rol
da ANS. Inadmissibilidade. A perseverar tal entendimento,
seria privar a paciente do crescente avanço da medicina.
Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Negativa de cobertura
do tratamento recomendado é medida que afronta o
Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em
risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da
saúde. Procedimentos terapêuticos não podem sofrer
limitação, se indicados para o tratamento da enferma.
Agravo provido.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento - 2216006-69.2020.8.26.0000
VOTO No 28.447
6
2110139-24.2019.8.26.0000
Classe/Assunto: Agravo de Instrumento / Tratamento
médico-hospitalar
Relator(a): Maurício Campos da Silva Velho
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 4a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 15/07/2019
Data de publicação: 15/07/2019
Ementa: Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão
que deferiu tutela de urgência para que a agravante arque
com tratamento multidisciplinar da agravada. Configuração
do pressuposto da probabilidade do direito. Agravado que
é portador de autismo, com prescrição médica. Operadora
que recusa cobertura ao tratamento por não haver
previsão
contratual
para
método
não
convencional.
Presença dos requisitos constantes do art. 300 do CPC.
Incidência das súmulas nos. 95 e 102 desta Corte. Decisão
mantida. Recurso a que se nega o provimento.

2019633-02.2019.8.26.0000
Classe/Assunto: Agravo de Instrumento / Tratamento
médico-hospitalar
Relator(a): Maia da Cunha
Comarca: Cubatão
Órgão julgador: 4a Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 28/03/2019
Data de publicação: 01/04/2019
Ementa: Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300,
NCPC.
Probabilidade
do
direito
e
perigo
de
dano
configurados. Tutela antecipada deferida para determinar
à ré que autorize tratamento multidisciplinar necessário ao
quadro de transtorno de espectro autista da agravada.
Recusa da ré ao custeio sob a alegação de que o
tratamento não consta do contrato ou do rol da ANS.
Inadmissibilidade. Súmula 102 deste TJSP. Recurso
improvido.
Portanto,
o
agravo
de
instrumento
interposto pela requerida não deve ser acolhido, mantida inalterada a
decisão combatida.
Em face do exposto, pelo voto, Nega-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora