Tribunal: TJSP
Processo: 1009578-63.2020.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICO. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI No 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Negativa de cobertura de tratamento da autora diagnosticada com Rinite Alérgica com alta reatividade. Ofensa a Lei no 9.656/98 e ao Código

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICO. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI No 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Negativa de cobertura de tratamento da autora diagnosticada com Rinite Alérgica com alta reatividade. Ofensa a Lei no 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050863
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009578-63.2020.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelada BÁRBARA
FERNANDES DE CASTRO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1009578-63.2020.8.26.0003 -Voto no 19133rs
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Apelação Cível no 1009578-63.2020.8.26.0003
Comarca: São Paulo (1a Vara Cível do Foro Regional de
Jabaquara)
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelada: Bárbara Fernandes de Castro
Voto no 19.133
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
TRATAMENTO
DE
IMUNOTERAPIA
ALÉRGENO
ESPECÍFICO. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI No
9.656/98
E
AO
CÓDIGO
DE
DEFESA
DO
CONSUMIDOR.
JURISPRUDÊNCIA
DESTE
E.
TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C.
SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Negativa de cobertura de tratamento da autora diagnosticada
com Rinite Alérgica com alta reatividade. Ofensa a Lei no
9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão
sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência
desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Ademais, a
alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é
irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei,
mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Trata-se de apelação contra a sentença de fls.
346/351, que julgou procedente o pedido inicial, tornando definitiva a
tutela de urgência, condenar a ré ao custeio/reembolso integral das
despesas com tratamento recomendado à autora (Imunoterapia
Alérgeno Específica), nos termos do relatório médico de fls. 135 até alta
médica, ainda que em clínicas particulares/fora da rede credenciada,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada à R$ 60.000,00.
Diante da sucumbência, carreou à ré o pagamento
das custas, despesas processuais e verba honorária advocatícia, arbitrada

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em R$ 4.000,00.
Apela a ré sustentando, em síntese, que tratamento
reclamado na inicial não está inserido nos róis da ANS; a validade das
cláusulas limitativas de cobertura, ausência de ofensa ao CDC; a
legitimidade de sua conduta. Defende a taxatividade dos citados róis.
Cita precedente jurisprudencial do C. Superior Tribunal de Justiça, bem
como Enunciados das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ. Argumenta
que não há previsão legal de reembolso integral de despesas particulares.
Postula o provimento do recurso.
Contrarrazões da autora (fls. 398/408).
É o relatório.
Incontroversa a relação contratual mantida entre as
partes, sendo a autora beneficiária do plano de saúde operado pela ré.
Certo, também, o diagnóstico da autora, portadora
de Rinite Alérgica (CID J30.4), com alta reatividade, bem como o
tratamento prescrito de “Imunoterapia alérgeno específica” para evitar
as exacerbações e complicações da doença, por cerca de três anos,
conforme relatório médico de fl. 92, mas a cobertura foi negada pela ré
(fls. 96/97).
Daí o pedido de condenação da operadora ao custeio
do tratamento.
Por primeiro, deve ser relevado que a opção pelo
tratamento adequado ao paciente é do médico responsável pela
prescrição, profissional, detentor do conhecimento técnico-científico

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necessário e profundo conhecedor do quadro clínico da paciente,
irrelevante se a medicação é importada, ou de uso domiciliar,
ambulatorial ou, ainda, se está fora das indicações descritas na
bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), pois o que importa é
a recomendação técnica para tanto.
Por segundo, conforme consignado pela Magistrada,
“o custeio é também devido em razão de estar previsto no rol de
cobertura obrigatória da ANS, diferentemente do alegado pela ré,
como demonstrado pela demandante a fl. 04”
Nesse passo, a negativa de cobertura sustentada pela
ré, para além de ilícita, é abusiva, já que a Lei no 9.656/98 instituiu o
plano-referência de assistência à saúde e estabeleceu, no artigo 12, as
coberturas mínimas, nas quais estão inclusas, dentre outras, a cobertura
de
serviços
de
apoio
diagnóstico,
tratamentos
e
demais
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (inc.
I, item b).
A Lei de Planos de Saúde prevê que a operadora
deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e integral
restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente,
eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não
escrita, por abusiva e ilegal.
Não se pode olvidar que relação jurídica mantida
pelas partes é tipicamente de consumo, de modo que incide ao caso o
Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio

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Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula no 608: Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão.
E a exclusão imposta pela ré, nesse passo, também
ofende a regra do art. 51, § 1o, inciso I, da Lei no 8.078/90, que presume
exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou
obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.
No mais, tenho reiteradamente observado que a
edição de normativos pelos órgãos regulatórios do setor encontra limites
na Lei no 9.656/98, cogente e impositiva, de modo a não se poder dela
dispor ou tampouco reduzir seu alcance. Além disso, o poder
regulamentar é restrito e tem como finalidade conferir fiel aplicação à
lei, de modo que a Agência Nacional de Saúde, ou qualquer outra
agência reguladora criada pelo Poder Executivo, não pode editar
resoluções, instruções normativas ou diretrizes que infrinjam a lei ou
restrinjam seu alcance.
Por fim, e em definitivo, o Tribunal editou a Súmula
102, que prevalece vigente e que tem aplicação ao caso dos autos:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar

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previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Nesse sentido essa E. Corte:
“PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE
IMUNOTERAPIA.
COBERTURA
OBRIGATÓRIA. Insurgência da ré contra
sentença de parcial procedência que a
condenou
a
fornecer
tratamento
de
imunoterapia e indenizar a autora por danos
materiais no valor de R$ 4.400,00. Sentença
mantida. Ré que impugna fornecimento de
medicamento (adrenalina) não pleiteado pela
autora. Tratamento de imunoterapia alérgeno-
específica, de qualquer forma, que é devido no
caso em razão da expressa indicação do
médico da autora. Previsão, ademais, no rol da
ANS. Reembolso de despesas já pagas que deve
ser integral. Recurso desprovido. (Apelação
Cível 1014142-49.2018.8.26.0361; Relator (a):
Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a
Câmara de Direito Privado; j. 20/08/2019);

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PLANO DE SAÚDE- Obrigação de fazer
Autor acometido de rinite e asma grave
Negativa de cobertura ao tratamento de
Imunoterapia
Alérgeno
Específica-
Preliminares afastadas- Aplicação do CDC-
Diretrizes de utilização previstas pela ANS que
não devem ser interpretadas em desfavor do
beneficiário dos serviços
Incidência do
Código de Defesa do Consumidor - Existência
de cobertura para a doença Hipótese em que
não pode ser negada a cobertura do
tratamento indicado para sanar os problemas
de saúde de paciente cuja doença é coberta
Sentença
mantida-
Recurso
desprovido.
(Apelação Cível 0000908-28.2015.8.26.0553;
Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador:
5a Câmara de Direito Privado; j. 02/08/2016);
Importante relevar, no tocante ao precedente C.
Superior Tribunal de Justiça (REsp no 1.733.013/PR), mencionado pela
ré, que, evidentemente, não se ignora, não é vinculativo e deve ser
cotejado com o que, inclusive, se decide mesmo na Corte Superior:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO

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8
NO
RECURSO
ESPECIAL.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
REPARAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO,
CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO
OCORRÊNCIA.
HARMONIA
ENTRE
O
ACÓRDÃO
RECORRIDO
E
A
JURISPRUDÊNCIA
DO
STJ.
SÚMULA
568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com
reparação por danos morais, fundada na
negativa de cobertura de medicamento.
2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC,
rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano
de saúde de arcar com a cobertura do
medicamento prescrito pelo médico para o
tratamento do beneficiário, sendo ele off label,
de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol
da ANS, e, portanto, experimental, quando
necessário ao tratamento de enfermidade
objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não
provido. (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel.
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j.
30/03/2020).”

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9
“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL.
CIVIL
(CPC/2015).
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA
PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
(ATM).
DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO
DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA
RELAÇÃO
CIRURGIÃO-PACIENTE.
DESCABIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA
PACÍFICA
DESTA
TURMA.
APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE
AUTOGESTÃO.
PRECEDENTE
EM
SENTIDO
CONTRÁRIO
NA
QUARTA
TURMA.
REAFIRMAÇÃO
DA
JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.
1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura
de cirurgia para tratamento de degeneração da
articulação temporomandibular (ATM), pelo
método proposto pelo cirurgião assistente, em
paciente que já se submeteu a cirurgia
anteriormente, por outro método, sem obter
êxito definitivo.
2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta

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10
Turma, o rol de procedimentos mínimos da
ANS é meramente exemplificativo, não
obstando a que o médico assistente prescreva,
fundamentadamente, procedimento ali não
previsto, desde que seja necessário ao
tratamento de doença coberta pelo plano de
saúde. Aplicação do princípio da função
social do contrato.
3. Caso concreto em que a necessidade de se
adotar procedimento não previsto no rol da
ANS encontra-se justificada, devido ao fato de
o paciente já ter se submetido a tratamento por
outro método e não ter alcançado êxito.
4. Aplicação do entendimento descrito no item
2, supra, às entidades de autogestão, uma vez
que estas, embora não sujeitas ao Código de
Defesa do Consumidor, não escapam ao dever
de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da
QUARTA TURMA no sentido de que seria
legítima a recusa de cobertura com base no
rol de procedimentos mínimos da ANS.
6. Reafirmação da jurisprudência desta
TURMA no sentido do caráter exemplificativo
do referido rol de procedimentos.
7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt

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11
no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de
Tarso
Sanseverino,
Terceira
Turma,
j.
22/06/2020).” (g.n.)
Desse modo, sendo a assistência médica objeto
principal do contrato, impõe-se à operadora a prestação do serviço na
melhor forma possível, ou seja, por meio da disponibilização da melhor
técnica para a cura da beneficiária, ainda que não prevista na avença,
ressalvada, por óbvio, a análise de casos singulares em que
eventualmente o valor do tratamento ou pequena disponibilização no
mercado possa efetivamente desequilibrar a relação contratual em
prejuízo da operadora e da massa de beneficiários, o que não é o caso
ora analisado.
A simples alegação de que o fornecimento de
tratamento ainda não previsto nos róis da ANS desequilibra
financeiramente contratos dessa natureza mostra-se ausente de prova
cabal que a corrobore, pois basta consulta ao site da ANS para que se
verifique o aumento da receita de contraprestações das operadoras dos
planos de saúde no decorrer dos anos, inclusive no segundo trimestre do
ano de 2020 (https://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais), em
que atravessamos uma das piores crises sanitárias da história e
consequente crise financeira, fato também público e notório.
Por fim, a condenação da apelante ao reembolso
integral dos valores gastos com o tratamento prescrito pela especialista à

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apelada ocorrerá somente na hipótese de ausência de estabelecimento e
profissionais habilitados em sua rede credenciada, caso em que a falta
dos serviços não pode implicar como uma opção da segurada.
Diante da sucumbência, aplicável o disposto no art.
85 do Código de Processo Civil, descabida a modificação pretendida
pela recorrente.
Portanto, de rigor a manutenção da sentença,
acrescidas dos argumentos ora tecidos.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e
majoro a verba honorária sucumbencial, devida ao patrono do autor,
para 5.000,00, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR