Tribunal: TJSP
Processo: 1003660-54.2020.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-04-16
Data de publicação: 2021-04-19

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Preliminar de não conhecimento do recurso afastada – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de tratamento multidisciplinar, a paciente que apresentou quadro de asfixia perinatal, com gasometria na primeira hora de vida, evidenciando acidose metabólica, associada a encefalopatia clínica, crises convulsivas, sendo reanimado e intubado,

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Preliminar de não conhecimento do recurso afastada – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de tratamento multidisciplinar, a paciente que apresentou quadro de asfixia perinatal, com gasometria na primeira hora de vida, evidenciando acidose metabólica, associada a encefalopatia clínica, crises convulsivas, sendo reanimado e intubado, permanecendo 73 dias internado na UTI, período em que submetido a vários procedimentos e exames, sem melhora com as terapias até então ministradas, sob as alegações de que a negativa de autorização foi parcial, pois em relação a alguns pedidos, não há previsão no rol da ANS nem previsão contratual; que possui rede credenciada apta para sua realização, tendo o autor optado por atendimento em clínica particular; nos termos da RN 295, da ANS, está obrigada ao custeio de tratamento realizado fora da rede somente em caso de não dispor de profissionais credenciados; que o reembolso deve ocorrer nos limites do contrato, conforme dispõe o artigo 12, VI, da Lei 9656/98; limitação dos riscos nos contratos de saúde, conforme preceitua os artigos 757 e 760, do Código Civil e legalidade das cláusulas contratuais limitativas do direito do consumidor – Acolhimento parcial – Manutenção da imposição de obrigação de custear o tratamento requisitado, incluindo-se as sessões de equoterapia e musicoterapia, excluindo a obrigatoriedade de cobertura em relação a psicopedagogia e fornecimento de cadeira de rodas, por não serem objeto do contrato entabulado – Reembolso que deve ocorrer de forma integral, caso a ré não demonstre efetivamente, possuir, dentro da rede credenciada, clínicas aptas à aplicação do tratamento, através dos métodos solicitados – Validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação do autor – Sentença parcialmente reformada – Apelos parcialmente providos.

Inteiro teor:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Preliminar de não conhecimento do recurso afastada – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de tratamento multidisciplinar, a paciente que apresentou quadro de asfixia perinatal, com gasometria na primeira hora de vida, evidenciando acidose metabólica, associada a encefalopatia clínica, crises convulsivas, sendo reanimado e intubado,

Ementa:
Plano de saúde – Obrigação de fazer – Preliminar de não conhecimento do recurso afastada – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de tratamento multidisciplinar, a paciente que apresentou quadro de asfixia perinatal, com gasometria na primeira hora de vida, evidenciando acidose metabólica, associada a encefalopatia clínica, crises convulsivas, sendo reanimado e intubado, permanecendo 73 dias internado na UTI, período em que submetido a vários procedimentos e exames, sem melhora com as terapias até então ministradas, sob as alegações de que a negativa de autorização foi parcial, pois em relação a alguns pedidos, não há previsão no rol da ANS nem previsão contratual; que possui rede credenciada apta para sua realização, tendo o autor optado por atendimento em clínica particular; nos termos da RN 295, da ANS, está obrigada ao custeio de tratamento realizado fora da rede somente em caso de não dispor de profissionais credenciados; que o reembolso deve ocorrer nos limites do contrato, conforme dispõe o artigo 12, VI, da Lei 9656/98; limitação dos riscos nos contratos de saúde, conforme preceitua os artigos 757 e 760, do Código Civil e legalidade das cláusulas contratuais limitativas do direito do consumidor – Acolhimento parcial – Manutenção da imposição de obrigação de custear o tratamento requisitado, incluindo-se as sessões de equoterapia e musicoterapia, excluindo a obrigatoriedade de cobertura em relação a psicopedagogia e fornecimento de cadeira de rodas, por não serem objeto do contrato entabulado – Reembolso que deve ocorrer de forma integral, caso a ré não demonstre efetivamente, possuir, dentro da rede credenciada, clínicas aptas à aplicação do tratamento, através dos métodos solicitados – Validade da cláusula contratual que prevê a coparticipação do autor – Sentença parcialmente reformada – Apelos parcialmente providos.