Tribunal: TJSP
Processo: 1011420-61.2019.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com asma eosinofílica. Tratamento com medicamento Benralizumabe (Fazenra). Sentença de improcedência. Inconformismo. Cabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurado sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com asma eosinofílica. Tratamento com medicamento Benralizumabe (Fazenra). Sentença de improcedência. Inconformismo. Cabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurado sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050921
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1011420-61.2019.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que é apelante JOSE
VICENTE DE MIRANDA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado UNIMED DE
SOROCABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011420-61.2019.8.26.0602 -Voto no 8089
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Apelação Cível no 1011420-61.2019.8.26.0004
Comarca: São Paulo
Apelante: José Vicente de Miranda
Apelada: Unimed de Sorocaba Cooperativa de Trabalho Médico
Juíza de Direito: Fabio Calheiros do Nascimento
VOTO No 8089
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado
com asma eosinofílica. Tratamento com medicamento
Benralizumabe (Fazenra). Sentença de improcedência.
Inconformismo. Cabimento. Questão que se submete aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível
negar cobertura de tratamento a segurado sob o fundamento
de que o medicamento não está previsto no rol da Agência
Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de
classificação não podem deixar o paciente a descoberto,
colocando em risco bens existenciais. Predominância do
direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam
como abusivas ao fim social do contrato. Aplicação da
Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença
reformada. RECURSO PROVIDO.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação (fls. 194/214)
interposto por José Vicente de Miranda contra a r. sentença de fls.
183/193 que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face
de Unimed de Sorocaba
Cooperativa de Trabalho Médico, julgou
improcedente o pedido formulado, por meio do qual pretende seja a ré
compelida a custear o tratamento com o medicamente Benralizumabe
(Fazenra), prescrito por seu médico. Em razão da sucumbência, o autor
foi condenado ao pagamento das custas e despesas processuais, bem

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como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da
causa, ressalvada a gratuidade deferida.
Inconformado, recorre o autor alegando, em
síntese, que o seu quadro clínico é de risco e que a medicação indicada é
essencial para que tenha qualidade de vida e controle das crises de asma,
não havendo outra opção de tratamento. Pontua que o fármaco já foi
aprovado pela ANVISA. Aduz que o objeto dos contratos de plano de
saúde é, em última análise, o direito do contratante ter acesso aos meios
adequados para preservar sua saúde, sua vida e sua dignidade. Sustenta
que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira
favorável ao consumidor, como estabelece o art. 47 do Código de
Defesa do Consumidor. Defende a aplicação da Súmula 102 do TJSP.
Assevera que é dever da operadora de plano de saúde arcar com os
custos do tratamento, não se justificando impor tal ônus ao SUS, até
mesmo porque o STF reconheceu a obrigatoriedade de os planos de
saúde ressarcirem o SUS, quando os pacientes tratados forem clientes de
plano privado, visto que o fato caracterizaria enriquecimento ilícito
delas. Por tais razões, requer a reforma da sentença para que seja julgado
totalmente procedente o pedido inicial, com inversão do ônus
sucumbencial.
Contrarrazões a fls. 217/227.
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É, em síntese, o relatório.
Consta dos autos que o autor, beneficiário de
plano de saúde mantido pela requerida, possui diagnóstico de asma
eosinofílica (CID 10 J45) e realiza tratamento da patologia desde 2009.
Esclarece que, ante o agravamento de seu quadro clínico, precisando de

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atendimento de urgência com frequência, foi indicado tratamento com o
medicamento Benralizumabe (Fazenra), cuja cobertura foi negada pela
operadora do plano de saúde. Por esse motivo, propôs a presente ação
buscando a condenação da ré ao custeio do tratamento com o
medicamento em questão durante o prazo que se fizer necessário.
A ré, por sua vez, se recusa a custear tal
tratamento, sob a justificativa de que tal medicamento não está previsto
no rol da Agência Nacional de Saúde, bem como se trata de tratamento
domiciliar.
Após o decurso do trâmite processual, o pedido
foi julgado improcedente.
Contudo,
respeitado
entendimento
do
i.
magistrado de piso, é caso de provimento do recurso.
Isto porque, é evidente que não pode um catálogo
de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência,
muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados
com base científica. Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse
tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto
descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos
autos.
A cobertura deve compreender o método mais
atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica
específica para o paciente, sendo um desrespeito à dignidade da pessoa
humana obrigar o enfermo a se submeter a método ultrapassado ou sem
eficácia para seu caso, delimitando a cobertura aos procedimentos
previstos no Rol da ANS.
Aliás, cumpre reconhecer que o rol da ANS

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constitui norma infralegal, que não pode se sobrepor às disposições da
Lei no 9.656/98, nem às regras previstas no Código de Defesa do
Consumidor.
Além disso, o presente caso deve ser analisado
levando-se em conta não só os termos do contrato, mas também os
princípios sociais inerentes à própria atividade das requeridas,
complementados pelo Código de Defesa do Consumidor que não
permite interpretação desfavorável ao beneficiário.
E, nesse passo, é evidente que a exclusão genérica
de cobertura contratual viola ambos os diplomas legais supracitados.
Ressalte-se que, consagrando tal entendimento,
este Tribunal de Justiça editou a Súmula no 102: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
No mais, parece óbvio que, independentemente
de qualquer previsão no rol da ANS, cabe ao médico que assiste o
paciente, e não à operadora de saúde, direcionar e escolher o melhor
tratamento médico.
E em que pese, no julgamento do REsp
1733013/PR, a Colenda 4a Turma do E. Superior Tribunal de Justiça
tenha entendido que é inviável conceber o rol de procedimentos e
eventos
em
saúde
elaborado
pela
ANS
como
meramente
exemplificativo, não se trata de precedente vinculante, mormente porque
não há consenso entre as turmas julgadoras quanto ao tema.
Nesse sentido, os julgamentos recentes do E.
Superior Tribunal de Justiça:

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PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO
RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB
A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO
POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE
SAÚDE.
CIRURGIA
DE
CATARATA
COM
IMPLANTAÇÃO
DE
LENTE
IMPORTADA.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA
ANS.
ROL
EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA
MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO
CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO
INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos
do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo
Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos
interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos
a decisões publicadas a partir de 18 de março de
2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade
recursal na forma do novo CPC.
2. A falta de previsão de material solicitado por
médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS não
representa a exclusão tácita da cobertura contratual.
3. Em que pese a existência de precedente da eg.
Quarta Turma de que seria legítima a recusa de
cobertura com base no rol de procedimentos mínimos
da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do
AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO
DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter
exemplificativo do referido rol de procedimentos.

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4. Não sendo a linha argumentativa apresentada
capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos
invocados pela decisão agravada, o presente agravo
interno não se revela apto a alterar o conteúdo do
julgado impugnado, devendo ele ser integralmente
mantido.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA
RIBEIRO,
TERCEIRA
TURMA,
julgado
em
14/09/2020, DJe 17/09/2020)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO
DE
DEFESA.
NÃO
OCORRÊNCIA.
INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO PROBATÓRIA.
PRINCÍPIO
DO
LIVRE
CONVENCIMENTO
MOTIVADO.
REEXAME.
INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE
TRATAMENTO PRESCRITO. A AUSÊNCIA DO
PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS NÃO AFASTA
O DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE
SAÚDE.
1. Conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de
Justiça, não há cerceamento de defesa quando o
julgador considera desnecessária a produção de
prova ou suficientes as já produzidas.
2. A Corte local concluiu que o julgamento
antecipado não caracterizou cerceamento de defesa,
uma vez que a prova colacionada aos autos era
suficiente
para
a
convicção
do
magistrado

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sentenciante. A alteração da conclusão do acórdão
recorrido encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
3. O fato de o tratamento prescrito pelo médico não
constar no rol da ANS não significa que não possa ser
exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol
exemplificativo. Entendimento do acórdão recorrido
em harmonia com a jurisprudência da Terceira
Turma desta Corte. Precedentes.
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1588693/SP, Rel. Ministro PAULO
DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 14/09/2020, DJe 21/09/2020)
Em resumo, a análise acerca da enfermidade do
paciente e a sua respectiva adequação ao tratamento competem tão
somente ao profissional médico, não cabendo à operadora, portanto,
definir ou questionar a necessidade do medicamento, mormente quando
prescrito por médico habilitado.
Nesse sentido, a jurisprudência desta E. Corte:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
NEGATIVA
DE
FORNECIMENTO
DE
MEDICAMENTO.
ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO
CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS
PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E
SER DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE.
PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA
MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE

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CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO
TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO
PROVIDO. É inadmissível negativa de fornecimento
do medicamento "benralizumabe" (FASENRA), o qual
tem aplicação endovenosa, com prescrição médica, a
paciente
diagnosticado
com
"asma
grave
eosinofílica", sob fundamento de que o tratamento
não consta no rol da ANS.
(Apelação Cível 1095299-17.2019.8.26.0100; Rel.
Maria do Carmo Honorio; 3a Câmara de Direito
Privado; Data do Julgamento: 22/01/2021; Data de
Registro: 22/01/2021)
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de
saúde quanto à disponibilização de tratamento com o
medicamento Benralizumab. Procedência decretada.
Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por
seus próprios fundamentos. Afere-se abusividade da
recusa de cobertura. Consiste em atribuição do
médico, não do plano de saúde, indicar os
medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve
prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo,
de modo a incluir o fornecimento das medicações na
cobertura do tratamento da moléstia. Rol de
Procedimentos e Eventos divulgado pela ANS não é
exaustivo. Aplicação do teor das Súmulas 95 e 102
deste E. Tribunal. Preservação do objeto final
máximo do contrato, de resguardo à incolumidade
física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio

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confirmado. Recurso de apelação da ré desprovido.
(Apelação Cível 1032031-44.2019.8.26.0114; Rel.
Piva Rodrigues; 9a Câmara de Direito Privado; Data
do Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro:
09/07/2020)
Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora idosa (88
anos de idade) diagnosticada com "asma grave
eosinofílica". Operadora-ré que negou o tratamento
com
o
fármaco
denominado
Benralizumabe
(Fasenra®), de uso contínuo. Alegação de que não
estaria obrigada a fornecer o medicamento para uso
domiciliar, tanto por falta de previsão contratual
como legal, tampouco assim impondo as normas e
diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS. Abusividade, ante a imprescindibilidade do
tratamento e do conteúdo protetivo à saúde do
contrato. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta
Corte. Evolução dos métodos terapêuticos, com
aplicação de medicamento altamente especializado
em regime domiciliar, que não pode ser utilizada em
violação a direito. Forma de aplicação que viabiliza
uma maior proteção em relação a infecções
hospitalares, diminuindo o sofrimento da paciente.
Sentença reformada, para julgar procedente a ação.
Recurso provido.
(Apelação Cível 1076982-68.2019.8.26.0100; Rel.
Maria de Lourdes Lopez Gil; 7a Câmara de Direito
Privado; Data do Julgamento: 19/05/2020; Data de
Registro: 19/05/2020)

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Diante disso, de rigor a reforma da sentença, para
que o pedido inicial seja julgado totalmente procedente, isto para
condenar a requerida a arcar com os custos do tratamento com o
medicamento Benralizumabe (Fazenra), nos exatos termos em que
prescrito pelo médico que acompanha o autor, e, por consequência,
tornando definitiva a antecipação de tutela concedida às fls. 48/49.
Finalmente, invertido o resultado do julgado,
condeno a apelada a arcar com as custas, as despesas processuais e os
honorários advocatícios sucumbenciais, estes no mesmo valor em que
arbitrados na origem.
Daí porque, ante o exposto, pelo meu voto, nos
termos supra consignados, dou provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora