Tribunal: TJSP
Processo: 1001418-73.2019.8.26.0168
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2021-01-30
Data de publicação: 2021-01-30

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Indenização. Sentença de parcial procedência, para condenar a ré a reembolsar à autora o valor despendido com a realização dos procedimentos cirúrgicos a que ela se submeteu - Etmoidectomia intranasal bilateral, antrotomia maxilar bilateral, septoplastia, turbinectomia média direita e inferior bilateral, observando-se as limitações contratuais. Inconformismo. Negativa

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Indenização. Sentença de parcial procedência, para condenar a ré a reembolsar à autora o valor despendido com a realização dos procedimentos cirúrgicos a que ela se submeteu - Etmoidectomia intranasal bilateral, antrotomia maxilar bilateral, septoplastia, turbinectomia média direita e inferior bilateral, observando-se as limitações contratuais. Inconformismo. Negativa de reembolso que se fundamenta em cláusula contratual que dispõe que as cirurgias devem ser realizadas em ambiente hospitalar e não em clínica. Não acolhimento. Mera inaplicabilidade do CDC no caso concreto, por ser a operadora entidade de autogestão, hipótese de aplicação do Colendo STJ, que não autoriza conduta absolutamente autoritária da operadora. Cláusulas contratuais que devem ser analisadas sob o prisma dos artigos 423 e 424 do CC. Possibilidade de realização de procedimento clínico-cirúrgicos de pequeno e médio porte, em estabelecimentos de saúde. Resolução no 1.886/2008 do CFM. Requerida que não se desincumbiu de comprovar a definição de ambiente hospitalar no manual do beneficiário. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2021.0000050928
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001418-73.2019.8.26.0168, da Comarca de Dracena, em que é apelante
FUNDAÇÃO SAÚDE ITAÚ, é apelada IVANA BRANCO BORGES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE ALCÂNTARA
DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 30 de janeiro de 2021.
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001418-73.2019.8.26.0168 -Voto no 8.069
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Apelação no 1001418-73.2019.8.26.0168
Apelante: Fundação Saúde Itaú
Apelada: Ivana Branco Borges
Comarca: Dracena
VOTO No 8.069
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Indenização. Sentença
de parcial procedência, para condenar a ré a reembolsar à
autora o valor despendido com a realização dos
procedimentos cirúrgicos a que ela se submeteu -
Etmoidectomia intranasal bilateral, antrotomia maxilar
bilateral, septoplastia, turbinectomia média direita e inferior
bilateral,
observando-se
as
limitações
contratuais.
Inconformismo. Negativa de reembolso que se fundamenta
em cláusula contratual que dispõe que as cirurgias devem
ser realizadas em ambiente hospitalar e não em clínica. Não
acolhimento. Mera inaplicabilidade do CDC no caso
concreto, por ser a operadora entidade de autogestão,
hipótese de aplicação do Colendo STJ, que não autoriza
conduta absolutamente autoritária da operadora. Cláusulas
contratuais que devem ser analisadas sob o prisma dos
artigos 423 e 424 do CC. Possibilidade de realização de
procedimento clínico-cirúrgicos de pequeno e médio porte,
em estabelecimentos de saúde. Resolução no 1.886/2008 do
CFM. Requerida que não se desincumbiu de comprovar a
definição de ambiente hospitalar no manual do beneficiário.
Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Vistos.
Trata-se de apelação interposta pela Fundação
Saúde Itaú contra a r. sentença de fls. 159/165 que, nos autos de ação de
indenização que lhe foi ajuizada por Ivana Branco Borges, julgou
parcialmente procedente o pedido formulado, para “condenar a ré a
reembolsar à autora o valor despedindo com a realização dos

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procedimentos cirúrgicos necessários (fls. 21/26), observando-se as
limitações contratuais para reembolso, com correção monetária pela
Tabela Prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, desde a
data do desembolso, e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês
desde a data da citação, valores que deverão ser apurados em fase de
liquidação/cumprimento de sentença. A sucumbência é recíproca e a ré
decaiu de maior parte, motivo pelo qual a condeno a pagar 2/3 das
custas e das despesas processuais, ficando outros 1/3 sob a
responsabilidade da autora, por força do disposto nos artigos 82, § 2o,
84, 85, § 14, e 86, todos do Código de Processo Civil. Com relação aos
honorários advocatícios, tendo em vista o disposto no artigo 85, § 14,
do Código de Processo Civil, condeno a autora a pagar ao advogado da
ré honorários advocatícios que fixo equitativamente em R$ 600,00
(seiscentos reais) e a ré a pagar ao advogado da autora honorários
advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação, em
atendimento aos parâmetros delineados nos incisos I a IV do parágrafo
2o do artigo 85 do Código de Processo Civil.”
Sustenta a apelante Fundação Saúde Itaú (fls.
176/186) o equívoco da r. sentença. Argumenta que em nenhum
momento se eximiu do cumprimento das obrigações assumidas, de
cobrir os custos médicos e hospitalares dentro dos limites e condições de
cobertura estabelecidas neste contrato e de acordo com o tipo de plano
escolhido. Refere que, ao contrário do ponderado na r. sentença, não há
apólice de seguro nem condições gerais, mas, sim, manual do segurado
com registro na ANS, cujos documentos estão juntados aos autos. Insiste
que a clínica na qual a autora realizou sua cirurgia possui como
atividade econômica a atividade médica ambulatorial restrita a consultas,

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sendo que o contrato firmado entre as partes estipula que a garantia de
custeio das despesas médico-hospitalares se restringe àquelas ocorridas
em ambiente hospitalar, razão pela qual apenas os valores referentes às
consultas médicas foram reembolsadas.
Contrarrazões ofertadas às fls. 191/201.
Decorrido o prazo sem oposição ao julgamento
virtual.
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva,
devidamente
preparada
e
regularmente processada, a apelação é recebida no duplo efeito, exceto
no que toca à confirmação da tutela, nos termos do artigo 1.012, §1o,
inciso V do CPC.
Trata-se de ação de indenização ajuizada por
Ivana em face da ora apelante Fundação Saúde Itaú. Relata a autora ter
sido diagnosticada com sinusopatia crônica (J32.4), desvio de septo
(J34.2), hipertrofia de conchas (J34.3) e concha média bolhosa,
conforme relatório médico juntado aos autos, tendo-lhe sido prescrito
tratamento cirúrgico, a saber:“Etmoidectomia intranasal bilateral
(código
30.50.20.80),
antrotomia
maxilar
bilateral
(código
30.50.22.09), septoplastia (30.50.15.39), turbinectomia média direita e
inferior bilateral (código 30.50.14.58)” (fls. 05). Explica que após a
indicação médica, solicitou o reembolso das despesas cirúrgicas, tendo a
operadora, em um primeiro momento, respondido à solicitação,
enviando os demonstrativos de cálculo prévio de reembolso dos
procedimentos médicos, em um montante de R$ 12.000,00. Contudo,
após a realização dos procedimentos, a requerida negou-se a reembolsá-
la, sob o argumento de que “a prévia solicitada se refere aos honorários

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médicos, porém o local no qual foi realizada o mesmo (sic) não tem
cadastro como ambiente hospitalar, apenas para atendimento
ambulatorial-consulta.” (fls.06). Daí o ajuizamento da ação, por meio da
qual a autora pede que a operadora-requerida seja condenada ao
reembolso integral do montante despendido (R$ 34.700,00).
Com o acolhimento parcial do inconformismo,
insurge-se a Fundação Saúde Itaú por meio deste apelo.
Sem razão, contudo.
Como visto, a controvérsia posta nos autos diz
respeito à legalidade ou não na recusa da operadora de plano de saúde
em reembolsar Ivana de suas despesas cirúrgicas, tendo em vista terem
sido elas realizadas, aparentemente, fora do ambiente hospitalar.
Inicialmente, necessário ressaltar que a mera
inaplicabilidade do CDC no caso concreto - por ser a operadora entidade
de autogestão, hipótese de aplicação da Súmula 608 do Colendo STJ
não autoriza conduta absolutamente aleatória da Fundação Saúde Itaú.
Pelo contrário, aliás: em tais hipóteses, as
cláusulas contratuais em discussão devem ser analisadas sob o prisma
dos artigos 423 e 424 do Código Civil, na medida em que decorrem da
própria natureza jurídica do negócio firmado, o que, no caso concreto foi
devidamente observado pela julgadora a quo, que assim ponderou às fls.
162:
“Daí se depreende que, cláusulas contratuais que
estipulem condições restritivas contrárias ao
entendimento acima, não podem prevalecer, pois
abusivas, ainda que inaplicável o Código de
Defesa do Consumidor.

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Isto porque deve prevalecer a boa-fé objetiva e as
restrições em contratos de seguro saúde não
podem inviabilizar mesmo o atendimento básico
que se contrata; não se devem por de sorte a
privar o ajuste de seu efeito primordial,
encerrando
verdadeira
cláusula
chamada
perplexa, que subtrai do negócio sua eficácia
final. (...)”
Dito isso, forçoso reconhecer que há nos autos
expressa indicação médica (fls. 21) para realização dos procedimentos
cirúrgicos a que se submeteu a autora. Aliás, há de se convir que a
necessidade ou não de Ivana se submeter a tais cirurgias não foi
questionado em nenhum momento pela operadora, que fundamenta a sua
negativa de reembolso na cláusula contratual 9 do Manual do
Beneficiário, que assim dispõe:
“ Garantia Hospitalar.
Está garantido o custeio das despesas médico-
hospitalares decorrentes de :
a) Internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas,
eletivas ou de urgência ou emergência, ocorridas
em ambiente hospitalar, sem limite de prazo,
valor máximo ou quantidade, sob os cuidados de
profissional médico assistente, com registro no
CRM.
Insiste, pois, que em virtude de o procedimento
cirúrgico ter sido realizado junto à Clínica Jurado, fora do ambiente
hospitalar, não há que se falar em reembolso.
Em suas contrarrazões, a parte autora argumenta
às fls. 197 que “Não obstante, observe que, na cláusula 9 do Manual do
Segurado (fls. 100/101), não é exigido, em momento algum, que os

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procedimentos (de cirurgia/internação, etc) sejam realizados em
hospital; exige-se apenas que sejam realizados em ambiente hospitalar,
que pode ser constatado em diversas Unidades de Saúde (clínicas,
unidades especializadas, hospitais, entre outros) sendo inegável que, no
caso em tela, o ambiente onde fora realizada a cirurgia trata-se de
ambiente hospitalar.”
De fato, vê-se que a Resolução do Conselho
Federal de Medicina no 1.886/2008 - juntada aos autos às fls.136/148 -
traz a classificação dos estabelecimentos de saúde que realizam
procedimentos clínico-cirúrgicos de curta permanência, com ou sem
internação, de pequeno e médio porte. Depreende-se da leitura de tal
documento, que não é toda cirurgia que necessita ser realizada em
hospitais gerais ou especializados, bastando, para tanto, serem realizadas
em estabelecimento com salas cirúrgicas adequadas a essa finalidade,
salas de recuperação ou de observação de pacientes, equipamentos de
apoio e de infra-estrutura adequados, garantia de referência para um
hospital de apoio, etc (vide fls. 138/140).
Não bastasse isso, é fato que, em se tratando de
cláusula restritiva, caberia à operadora-apelante especificar, em suas
condições gerais, a definição de “ambiente hospitalar”. Tal qual
pontuado pela julgadora a quo, a ré “não se desincumbiu em comprovar
a definição de ambiente hospitalar no manual do beneficiário,
presumindo-se que a clínica médica possui todo aparato necessário
para a realização dos procedimentos realizados na requerente.” (fls.
163).
De rigor, portanto, a manutenção da r. sentença
pelos seus próprios fundamentos e pelos demais aqui acrescidos.

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Por fim, tendo em vista a sucumbência da
apelante, necessária a majoração dos honorários advocatícios para 15%
(quinze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do disposto no
artigo 85, § 2o, incisos III e IV do CPC.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto,
nos termos supraconsignados, NEGO provimento ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
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