Tribunal: TJSP
Processo: 1075393-41.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-12
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE FAZER.
I. Impugnação ao valor da causa. Rejeição. Valor que deve corresponder ao conteúdo econômico pretendido na demanda. Consideração adequada do valor do fármaco cuja cobertura se persegue. Observância da diretriz traçada pelo artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil. Precedente deste Tribunal. Falta de evidência de incorreção que exija reparo.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE FAZER.
I. Impugnação ao valor da causa. Rejeição. Valor que deve corresponder ao conteúdo econômico pretendido na demanda. Consideração adequada do valor do fármaco cuja cobertura se persegue. Observância da diretriz traçada pelo artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil. Precedente deste Tribunal. Falta de evidência de incorreção que exija reparo. Preliminar superada.
II. Negativa de cobertura ao fármaco Ixequizumabe 80mg (Taltz). Abusividade revelada. Existência de prescrição médica. Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde da paciente, acometida por artrite psoriásica. Inadequação às diretrizes técnicas de utilização, editadas pela ANS, e caráter off label. Irrelevância. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça.
III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
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Registro: 2020.0000333550
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1075393-41.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante PREVENT
SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA, é apelada REGINA LOPES DOS
SANTOS (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 12 de maio de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1075393-41.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Prevent Senior Private Operadora de Plano de Saúde Ltda.
Apelada: Regina Lopes dos Santos
Voto n. 47.303
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE FAZER.
I. Impugnação ao valor da causa. Rejeição. Valor que deve
corresponder ao conteúdo econômico pretendido na demanda.
Consideração adequada do valor do fármaco cuja cobertura se
persegue. Observância da diretriz traçada pelo artigo 292, inciso
V, do Código de Processo Civil. Precedente deste Tribunal. Falta
de evidência de incorreção que exija reparo. Preliminar superada.
II. Negativa de cobertura ao fármaco Ixequizumabe 80mg (Taltz).
Abusividade
revelada.
Existência
de
prescrição
médica.
Medicamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa
de recuperação da saúde da paciente, acometida por artrite
psoriásica. Inadequação às diretrizes técnicas de utilização,
editadas pela ANS, e caráter off label. Irrelevância. Aplicação do
disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor e da Súmula no 102 do TJSP. Precedentes desta Corte
e do Superior Tribunal de Justiça.
III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.
1. Trata-se de ação de prestação de fazer julgada PROCEDENTE
pela r. sentença de fls. 127/129, da lavra do MM. Juiz de Direito Marcos
Roberto de Souza Bernicchi e de relatório adotado, para confirmar a tutela de
urgência liminarmente comedida à autora.

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Recorre a ré.
Consoante as razões de fls. 133/140, busca, preliminarmente, o
acolhimento da impugnação ao valor da causa, aduzindo que, “por se tratar
de ação sobre pedido de obrigação de fazer (cumprimento de contrato de
trato sucessivo o que faz por atrair o § 2o, do artigo 292, Código de Processo
Civil), o valor atribuído à causa deverá corresponder a uma prestação anual
do contrato de que se reclama cumprimento” (fl. 135). No mérito, pede a
inversão do julgado, com decreto de improcedência do pedido cominatório,
aduzindo, para tanto, que a prescrição do fármaco à consumidora não respeita
as diretrizes técnicas de utilização, editadas pela ANS. Argumenta, ainda, que
o fármaco tem natureza off label para a enfermidade ostentada pela autora, o
que reforça a inexistência de dever contratual de cobertura.
O recurso foi processado e respondido (fls. 146/154), sendo
tempestivo e bem preparado.
É O RELATÓRIO.
2. O apelo não comporta provimento.
De saída, não vinga a impugnação ao valor da causa, que,
embora não apreciada na origem, pode sê-lo diretamente nesta sede recursal,
consoante permissivo do artigo 1.013, § 3o, inciso III, do Código de Processo
Civil. A demanda manejada pela recorrida está centrada na busca de
provimento condenatório para obrigar a recorrente a lhe custear tratamento
com uso de fármaco, que lhe fora prescrito e cuja negativa de cobertura é
incontroversa. Mostrou-se adequado, como representação da expressão
econômica da ação, que corresponda ao valor do medicamento, nos termos do
artigo 292, inciso V, do Código de Processo Civil, pois “deve corresponder
ao conteúdo econômico da pretensão do autor” (STJ, RT 480/198).
Irrelevante, neste tocante, o valor dos prêmios securitários, na medida em que

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a apelada não trata da validade ou eficácia do negócio jurídico entabulado
entre as partes. Nesse sentido, já decidiu este E. Tribunal: “IMPUGNAÇÃO
AO VALOR DA CAUSA. Pretensão de condenação da ré à obrigação de
fazer consistente ao fornecimento de medicamento. Valor atribuído à
causa que corresponde ao proveito econômico perseguido. Impugnação
rejeitada. SEGURO SAÚDE. Autora diagnosticada com câncer de mama
metastático. Negativa de cobertura a tratamento com o medicamento
Palbociclibe. Alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS.
Abusividade. Expressa prescrição médica. Súmulas no 95 e 102, TJSP.
Cláusula limitativa de cobertura nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC.
Medicamento administrado em âmbito domiciliar que é feito sob
orientação médica e representa menor custo à operadora do plano de
saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte.
Honorários advocatícios de sucumbência. Fixação por equidade, ante os
princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como em razão
dos critérios previstos no art. 85, §2o, do CPC. Sentença mantida.
Honorários advocatícios majorados, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
Recursos
não
providos,
com
observação”
(Apelação
Cível
no
1019671-44.2018.8.26.0007, Rel. Fernanda Gomes Camacho, j. 23.05.2019).
Ademais, a apelante não logra a demonstrar que o custeio do
fármaco, no período necessitado pela apelada, seria menos oneroso que o
importe indicado na inicial, considerando um ano de fornecimento (R$
79.701,36 fl. 06), sobretudo porque comprovado o valor de cada caixa (R$
6.641,78 fl. 21) e a inexistência de indicação de prazo certo para o
tratamento.
Superada a questão preliminar, no mérito, irreparável a r.
sentença ora recorrida.

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Consigne-se que a relação travada nos autos encerra a hipótese
de uma relação de consumo, sendo de rigor a incidência da Lei no 8.078/90,
conforme, aliás, determina o enunciado pela Súmula n. 608 do Superior
Tribunal de Justiça, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”.
Inquestionável que a apelada é beneficiária de plano de saúde
administrado pela apelante (fls. 16/17) e que lhe foi prescrito o medicamento
Ixequizumabe 80mg (Taltz) para tratamento de quadro de artrite psoriásica
que a acomete, nos termos de relatório médico e receituários de fls. 19/22.
As alegações de que não há dever de cobertura, em virtude de o
fármaco não ser indicado, em bula, à enfermidade ostentada pela recorrida
tendo, portanto, natureza off label ou de o artigo 10, incisos I, da Lei n.
9.656/98 prever como facultativa a distribuição do referido fármaco, não
socorrem a apelante.
Em havendo indicação médica do uso da droga pela
consumidora, cabe à operadora de plano de saúde observar a prescrição
técnica, sendo irrelevante que a medicação não é indicada pela ANS como
obrigatória, segundo as diretrizes técnicas editadas, vez que o que importa
mesmo é a recomendação técnica para tanto. Aplica-se à espécie, sem
maiores delongas, o enunciado pela Súmula 102 desta Colenda Corte:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura
de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. A propósito,
a recente jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça vem reforçando tal
compreensão. Destaca-se, a propósito, precedente emanado daquela Colenda
Corte:
“AGRAVO
INTERNO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO

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ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE
COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE
MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO
PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO
EXEMPLIFICATIVA.
PRECEDENTES.
DANO
MORAL
CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa
de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário
para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato
de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa
ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.
Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios
dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o
tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.
4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral,
demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório
constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não
provido” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO
SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe
25/03/2020).
Por outra banda, irrelevante a alegação de que a prescrição não
está adequada à descrição da bula (off label). A recomendação para o
tratamento é de ordem médica, sendo o profissional de saúde aquele
legalmente competente para prescrever as técnicas empregadas. É de sua
responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo à operadora a análise
técnica da prescrição médica, salvo nos casos extremos ou teratológicos, fator
não evidenciado na demanda tratada.

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Em suma, o registro válido do fármaco junto à ANVISA basta
para que seu fornecimento seja considerado obrigatório, já tendo sido objeto
de deliberação do E. Superior Tribunal de Justiça, sob a sistemática dos
recursos repetitivos, que “(...) após o registro pela ANVISA, a operadora
de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o
fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário” (REsp
1.712.163/SP, 2a Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08.11.2018). Nesse
sentido, a propósito, vem decidindo esta Câmara: “Plano de saúde. Ação de
obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos
morais. Autora portadora de neoplasia de colon metastático para ovário,
parede abdominal, pulmão, sistema nervoso central, linfonodo medial,
falecida no curso do processo. Negativa de cobertura do medicamento
STIVARGA (Regorafenibe). Medicamento registrado na ANVISA.
Prescrição médica. Alegação da ré de que o medicamento é off label e de
uso domiciliar, não está previsto no rol da ANS e que há exclusão
contratual para tal cobertura. Medicamento que, a rigor, faz parte do
próprio tratamento oncológico, o qual possui cobertura contratual para
a doença. Negativa de cobertura que coloca em risco o próprio objeto do
contrato. Atenuação do princípio do pacta sunt servanda. Súmula 95 e
102
deste
E.
Tribunal.
Dano
moral
caracterizado.
Quantum
indenizatório em consonância com os critérios de razoabilidade. Sentença
mantida.
Recurso
desprovido”
(Apelação
Cível
no
1003433-
93.2017.8.26.0100, Rel. Nilton Santos Oliveira, j. 31.01.2019). E também:
“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento do
medicamento 'Tocilizumabe'. Autora portadora de artrite reumatoide.
Medicação off label, prescrita fora do cenário clínico descrito na bula e
na DUT no 65. Irrelevância. Prevalência da prescrição médica, conforme

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Súmula no 102 desta Corte e Enunciado no 35 desta C. Câmara.
Precedentes.
Medicamento
registrado
na
ANVISA.
Cobertura
obrigatória (cf. REsp 1712163/SP). Ação procedente. Sentença mantida.
Recurso desprovido” (Apelação Cível no 1002398-33.2019.8.26.0002, Rel.
Alexandre Marcondes, j. 13.04.2020).
Desta feita, a recusa de custeio revela-se abusiva, na medida em
que coloca em risco o objeto do contrato, de modo que, à luz do disposto no
artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, deve ser apartada.
Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de seguro-saúde é
contrato de adesão, onde não é assegurada ao consumidor, parte mais fraca, a
discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser interpretadas em
favor do consumidor para se evitar tratamento exageradamente desfavorável.
Colha-se, a propósito, a lição de CLÁUDIA LIMA MARQUES: “Em
matéria contratual, não mais se acredita que assegurando a autonomia
da vontade e a liberdade contratual se alcançará, automaticamente, a
necessária harmonia e equidade nas relações contratuais. Nas sociedades
de consumo, com seu sistema de produção e de distribuição em massa, as
relações contratuais se despersonalizaram, aparecendo os métodos de
contratação estandardizados, como os contratos de adesão e as condições
gerais do contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as
relações entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível entre
os contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente.
É uma realidade social bem diversa daquela do século XIX, que originou
a concepção clássica e individualista do contrato, presente em nosso
Código Civil de 1917” (Novas regras sobre a proteção do consumidor nas
relações contratuais. Revista de Direito do Consumidor, n. 1, mar. 1992, p.
27).

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E nem se diga que o acolhimento da pretensão inicial afrontaria o
princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva negativa de
cobertura, já explicitada, cumpre destacar que, à vista do disposto no artigo
421 do Código Civil de 2002, o alcance do referido princípio restou atenuado
e reduzido, especialmente quando está em discussão interesse individual
relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás, como ocorrente na espécie
dos autos. Nessa diretriz, confira-se o Enunciado 23 do Centro de Estudos
Judiciários do Conselho da Justiça Federal: “A função social do contrato
prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da
autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio,
quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual
relativo à dignidade da pessoa humana” (NEGRÃO, Theotonio et al. 24a
ed. Código civil e legislação civil em vigor. São Paulo: Saraiva, p. 120).
A exclusão pretendida pela apelante ofende ainda a boa-fé, que
deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer contratar plano
de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano de
saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro
lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas
moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé,
pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor”
(Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense
Universitária, p. 570).
3. Diante de todo o exposto, de rigor a manutenção da r. sentença
recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Na diretriz do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil,
majoram-se os honorários sucumbenciais, devidos pela apelante ao patrono

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da apelada, para o montante equivalente a 15% (quinze por cento) do valor
atualizado da causa.
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator