Tribunal: TJSP
Processo: 1080818-54.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-28

Ementa:
res que se façam necessários no futuro, como consequência da alteração física da paciente ainda não conhecidos, nem definidos ou requisitados pelo médico assistente, e por isso não podem ser determinados por antecipação – Sentença reformada nos termos e para os fins apontados, relativamente ao pós-operatório.

Apelo da ré não provido, provido o da autora.
(TJSP; Apelação Cível 1080818-54.2016.8.26.0100; Relator (a): João Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/08/2020; Data de Registro: 28/08/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

João Carlos Saletti

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

10a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

25/08/2020

Data de publicação:

28/08/2020

Ementa:
ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – Condição única para concessão: necessidade – Presunção decorrente da declaração da parte interessada – Inexistência de quaisquer elementos a infirmar a alegada necessidade – Gratuidade deferida.

PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de obesidade grau III – Negativa de cobertura pela operadora, por não estar a autora na faixa etária indicada por diretriz de

Ementa:
ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – Condição única para concessão: necessidade – Presunção decorrente da declaração da parte interessada – Inexistência de quaisquer elementos a infirmar a alegada necessidade – Gratuidade deferida.

PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de obesidade grau III – Negativa de cobertura pela operadora, por não estar a autora na faixa etária indicada por diretriz de utilização editada pela ANS – Ausência de demonstração de exclusão de cobertura contratual sobre a moléstia que acomete a autora – Necessidade do tratamento advinda de indicação médica, de caráter técnico, portanto – Precedentes jurisprudenciais – Alegação de não atendimento de diretriz de utilização insuficiente para justificar a negativa – Incidência da Súmula 102 do TJSP – Abusividade da negativa, reconhecida – Sentença de procedência da ação, mantida nessa parte – Pretensão da autora a que seja acolhido seu pedido de que tenha cobertura inclusive de procedimento pós-operatório, o que lhe foi negado em primeiro grau – Autora submetida à cirurgia bariátrica, cuja perda de peso é rápida e acentuada, o que leva à alteração da constituição física da paciente – Pós-operatório que é consequente ao ato cirúrgico e dele é integrante, e prossegue até que o paciente se recupere inteiramente dos efeitos e das consequências da intervenção – Comando sentencial de que deve a operadora custear o ato cirúrgico que deve ser compreendido como de cobertura também do pós-operatório, nesses termos – Eventuais procedimentos complementares que se façam necessários no futuro, como consequência da alteração física da paciente ainda não conhecidos, nem definidos ou requisitados pelo médico assistente, e por isso não podem ser determinados por antecipação – Sentença reformada nos termos e para os fins apontados, relativamente ao pós-operatório.

Apelo da ré não provido, provido o da autora.

Inteiro teor:
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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000691332
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1080818-54.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
GABRIELA MACEDO PETTEAN, é apelado/apelante AMIL ASSISTENCIA
MEDICA INTERNACIONAL S/A.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça
de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso da ré e
deram provimento ao da autora, nos termos e para os fins apontados no item 5 deste
voto. Deferiram à autora a gratuidade, v.u.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 25 de agosto de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL no 1080818-54.2016.8.26.0100
COMARCA -
SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
19o Ofício, Processo no 1080818-54.2016.8.26.0100
APELANTE -
GABRIELA MACEDO PETTEAN
APELADA -
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
VOTO No 31.690
ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA
Condição única
para concessão: necessidade
Presunção decorrente da
declaração da parte interessada Inexistência de quaisquer
elementos a infirmar a alegada necessidade
Gratuidade
deferida.
PLANO DE SAÚDE Paciente portadora de obesidade grau
III Negativa de cobertura pela operadora, por não estar a
autora na faixa etária indicada por diretriz de utilização
editada pela ANS Ausência de demonstração de exclusão de
cobertura contratual sobre a moléstia que acomete a autora
Necessidade do tratamento advinda de indicação médica, de
caráter técnico, portanto
Precedentes jurisprudenciais

Alegação de não atendimento de diretriz de utilização
insuficiente para justificar a negativa Incidência da Súmula
102 do TJSP
Abusividade da negativa, reconhecida

Sentença de procedência da ação, mantida nessa parte

Pretensão da autora a que seja acolhido seu pedido de que
tenha cobertura inclusive de procedimento pós-operatório, o
que lhe foi negado em primeiro grau Autora submetida à
cirurgia bariátrica, cuja perda de peso é rápida e acentuada, o
que leva à alteração da constituição física da paciente Pós-
operatório que é consequente ao ato cirúrgico e dele é
integrante, e prossegue até que o paciente se recupere
inteiramente dos efeitos e das consequências da intervenção
Comando sentencial de que deve a operadora custear o ato
cirúrgico que deve ser compreendido como de cobertura
também do pós-operatório, nesses termos
Eventuais
procedimentos complementares que se façam necessários no
futuro, como consequência da alteração física da paciente
ainda não conhecidos, nem definidos ou requisitados pelo
médico assistente, e por isso não podem ser determinados por
antecipação Sentença reformada nos termos e para os fins
apontados, relativamente ao pós-operatório.
Apelo da ré não provido, provido o da autora.

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A r. sentença de fls. 302/305 julgou procedente a ação, tornando
definitiva a tutela concedida em sede recursal para “COMINAR à requerida o dever de
arcar somente com as despesas decorrentes do procedimento cirúrgico recomendado à
autora”.
Em razão da sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das
custas e despesas processuais, bem como com os honorários advocatícios da parte
contrária, fixados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, e
artigo 86, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil.
Opõe a autora embargos de declaração (fls. 306/307), que foram
acolhidos para sanar a contradição e alterar o dispositivo da sentença para constar:
"Ante
o
exposto,
julgo
a
ação
PARCIALMENTE
PROCEDENTE, tornando definitiva a tutela concedida em sede recursal (fls.
271/301), para COMINAR à requerida o dever de arcar somente com as
despesas decorrentes do procedimento cirúrgico recomendado à autora.
Em razão da sucumbência mínima da autora, arcará a
requerida com as custas e despesas processuais, bem como os honorários
advocatícios da parte contrária, fixados em 10% do valor atualizado da causa,
nos termos do artigo 85, § 2o e artigo 86, parágrafo único, ambos do Código
de Processo Civil. (...)".
Apelam as partes.
A autora (fls. 315/321) alega: a) faz jus ao benefício da justiça gratuita
tendo em vista sua incapacidade financeira de arcar com as custas do processo,
porquanto, como estudante e tendo atingido a maioridade em fevereiro de 2017, não
possui nenhuma fonte renda; b) trata-se de decisão infundada, teratológica e contrária
ao pacifico entendimento da doutrina e da jurisprudência de nossos Tribunais, pois,
reputa-se inadmissível e até mesmo insensato que uma beneficiária de plano de saúde
após submeter-se a uma delicada cirurgia bariátrica venha a ter afastado o seu direito de
tratamento pós operatório, principalmente no presente caso que envolve uma jovem
adolescente, 17 anos e seis meses. Requer seja provido recurso para reformar a
sentença, a fim de que seja julgada procedente e nela acrescido o seu direito quanto ao
tratamento pós-operatório, conforme pleiteado na inicial.
A ré (fls. 324/335), de sua vez sustenta: a) pretende a Apelada fazer com
que a Apelante custeie o tratamento, bem como todos os materiais utilizados não
reconhecidos como obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e, por
decorrência lógica, sem cobertura de seu plano; b) o inconformismo é contra essa

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decisão de fls. 312/313, que em sede de embargos de declaração que visava sanar
omissão e obscuridade, no sentido de fazer constar no julgado o seu direito quanto a
cobertura de procedimentos médicos pós-operatórios, acabou por excluir esse direito
sem qualquer fundamentação legal infringindo, outrossim, preceitos do artigo 489, IV e
VI, do Código de Processo Civil; c) Trata-se, portanto, de direito já consolidado,
conforme sumula 97 desse E. Tribunal. Requer seja dado provimento ao recurso para
reformar a sentença a fim de “acrescido o seu direito quanto ao tratamento pós-
operatório, conforme pleiteado na inicial”.
Contrarrazões da Amil às fls. 341/346.
É o relatório.
1. Inicialmente pede a autora o benefício da justiça gratuita, alegando
incapacidade financeira para arcar com as custas do processo, porquanto, como
estudante e tendo atingido a maioridade em fevereiro de 2017, não possui nenhuma
fonte renda.
A causa vinha sendo custeada pela representante da autora, então menor,
nada havendo nos autos a infirmar a presunção de necessidade alegada.
Defiro a gratuidade, portanto.
2. Trata-se de ação cominatória com pedido de tutela provisória de
urgência, movida pela beneficiária do plano de saúde contra a Amil Assistência Médica.
Segundo o relato inicial, a autora, então com 17 anos por ser portadora de
obesidade mórbida, por apresentar IMC de 47,85KG/m2, e tendo em vista não ter obtido
sucesso no tratamento convencional e a progressividade da doença e morbidades já
constatadas como esteatose hepática e resistência a insulina, foi encaminhada pelo
médico assistente a realização de cirurgia Bariátrica, pelo método “Septação Gástrica
por Vídeo laparoscopia”, pois seria o meio adequado para excluir a requerente do
iminente risco de vir a suportar problemas irreparáveis. O plano não autorizou o
procedimento ao argumento de não haver cobertura para procedimento, vez que não
enquadrado nas condições das diretrizes de utilização do Rol de procedimentos da ANS.
Inconformada com a negativa de cobertura, ingressou com a presente ação, pleiteando a
tutela antecipada para que “no prazo de 24 horas ela autorize a internação da
requerente no HOSPITAL VITÓRIA e a consequente realização da cirurgia a ser
realizada no INSTITUTO CASTRO DE MEDICINA (doc. 04), sob pena do pagamento
de multa diária de valor a ser fixado pelo Juízo, arcando com todas as despesas que se
fizerem necessárias, tais como internação, instrumentais, anestesista, medicamentos,

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UTI, inclusive demais procedimentos pós operatório” . A tutela restou indeferida (fls.
39/40). Interpôs a autora agravo de instrumento a que foi dado provimento (fls. 75/80).
A ação foi julgada procedente.
3. Por ocasião do julgamento do agravo de instrumento no
2169087-61.2016.8.26.0000, tirado contra decisão que negou a liminar (fls. 288/296),
esta Câmara assim decidiu:
2. Segundo o relatório do médico endocrinologista de fls. 18, a
requerente apresenta “obesidade grau 3 e resistência insulínica, necessitando
realizar procedimento cirúrgico para a redução do peso”. Também há
relatório de nutricionista que afirma que a paciente “tem histórico de
obesidade de longa data (há pelo menos mais de cinco anos), segundo dados
colhidos em seu relato clínico; com insucesso em diversos tratamentos prévios,
bem orientados e devidamente conduzidos, apresenta IMC= 47,8 KG/M2 e
comorbidade esteatose hepática (...)” (fls. 20).
A agravada negou a cobertura ao tratamento pretendido,
afirmando que
“(...) as Diretrizes de Utilização para Cobertura de
Procedimentos em Saúde determinam critérios para procedimentos,
tratamentos, exames, consultas e cirurgias vigentes no Rol de Procedimentos
da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa 387.
“Destacamos que a Diretriz de Utilização determina a faixa
etária para realização do procedimento, assim colocamos em destaque:
“27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR
VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA. '. COBERTURA
OBRIGATÓRIA PARA PACIENTES COM IDADE ENTRE 18 E 65 ANOS,
COM FALHA NO TRATAMENTO CLÍNICO REALIZADO POR, PELO
MENOS, 2 ANOS E OBESIDADE MÓRBIDA INSTALADA HÁ MAIS DE
CINCO ANOS, QUANDO PREENCHIDO PELO MENOS UM DOS
CRITÉRIOS LISTADOS NO GRUPO I E NENHUM DOS CRITÉRIOS
LISTADOS NO GRUPO II;
“GRUPO II
“A. PACIENTES PSIQUIÁTRICOS DESCOMPENSADOS,
ESPECIALMENTE AQUELES COM QUADROS PSICÓTRICOS OU
DEMENCIAIS GRAVES OU MODERADOS (RISCO DE SUICÍDIO);

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“B. USO DE ÁLCOOL OU DROGAS ILÍCITAS NOS ÚLTIMOS
5 ANOS.
“Deste modo, foi indeferido a execução do procedimento, por
não (sic) está previsto em contrato (...)” (fls. 21/22, grifos do original).

3. A necessidade da autora de realizar o tratamento é
inequívoca, conforme comprova a indicação médica, e não há demonstração
de que a moléstia que a acomete - obesidade mórbida -, não esteja dentro da
cobertura oferecida pelo plano de saúde, na medida em que a recusa foi feita
com base na faixa etária.
Desse modo, a negativa, nos termos em que posta pela ré,
significa, em última análise, negar o próprio tratamento, já que a avença
firmada com a consumidora não estabelece limitação e, portanto, não pode ao
mesmo tempo limitar o atendimento adequado ao caso (segundo o médico
responsável), de tal sorte que a negativa de cobertura frente à requisição
médica, nesse passo, revela abusividade.
Ora, se não há demonstração, aqui e agora, de cuidar-se de
procedimento não acatado no meio médico e científico, ou, por outra, como se
tem alegado noutros casos, ter caráter experimental, não se há por em dúvida
a requisição formulada pelo médico responsável pelo tratamento, que
entendeu pela necessidade da realização do tratamento.
4. O Código de Defesa do Consumidor não proíbe estabeleça o
fornecedor restrições aos direitos dos consumidores. Ao contrário. Contudo,
essa permissão não é absoluta. Tem ela limites na própria lei e nos princípios
que regem as relações de consumo. Neste caso, há alegação técnica de que os
materiais são necessários para o sucesso do tratamento e da própria cirurgia.
Não se está aqui a dizer que as empresas de planos de saúde e
congêneres devam arcar com todas as despesas que eventualmente os
contratantes possam a vir produzir. Exclusões existem e são permitidas pelo
ordenamento, como se disse antes. Não, entretanto, quando acarrete dar o
plano com uma das mãos, tirando, entretanto com a outra, a tornar inócua a
cobertura contratada.
Ocorre que, aqui, a negativa está baseada em não indicada a
cirurgia bariátrica no caso da autora, em virtude de sua faixa etária, de
acordo com Diretriz de Utilização editada pela ANS.
Contudo, como já referido por ocasião do exame do pedido

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liminar:
“(...) em casos como este, há que se observar, em primeiro
lugar, as condições de saúde da paciente e a indicação técnica, feita por
médico especialista, que detém a expertise própria para aquilatar o grau de
necessidade e urgência para a realização do procedimento pretendido.
“Além da expressa indicação para a cirurgia, feita por médico
endocrinologista (fls. 18, com referência à resistência à insulina), é evidente
necessitar a autora do procedimento, já que seu índice de massa corporal
(IMC) é bastante elevado - 47,8, com 130,4 quilos de peso e altura de 1,65 m
(fls. 16), já apresentando comorbidades importantes, como a esteatose
hepática, “com insucesso em diversos tratamentos prévios” (fls. 20) e a
resistência à insulina.
“Desse modo, a conclusão é a de que presentes se acham os
requisitos que autorizem a antecipação de tutela recursal, principalmente
pelos riscos que à realização da cirurgia poderia acarretar à paciente”.
5. Irrelevante, aqui e agora, que o procedimento não esteja
contemplado na lista expedida pela ANS ou não esteja encartado em regra de
utilização editada pela agência reguladora. Isso porque o médico assistente
entendeu necessária a realização do tratamento. Se tal é necessário para o
trato da moléstia da paciente, é porque o mal preenche os requisitos técnicos e
científicos determinativos do método de tratamento escolhido, diretiva de
ordem eminentemente técnica.
Nesse sentido a jurisprudência desta E. Corte sobre o tema:
Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar.
Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de
cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480
do CC e art. 6o, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Negativa
de cobertura. Obesidade mórbida grau III e comorbidades. Prescrição médica
positiva à intervenção cirúrgica (gastroplastia/cirurgia bariátrica). Recusa
fundada na ausência de preenchimento dos critérios estabelecidos pela diretriz
de utilização determinada pela ANS. Abusividade manifesta. Limitação que
não se encontra no rol taxativo da Lei no 9.656/98 (art. 10). Diretrizes da ANS.
Listagem que serve de mera orientação, sem nenhum conteúdo numerus
clausus. Exclusão de cobertura que não convalesce, sob pena de implicar na
concreta inutilidade do negócio protetivo. Necessidade de preservação da
saúde da jovem paciente. Evidenciado o desequilíbrio contratual no exercício
abusivo do direito por força da desigualdade material de poder. Prestadora

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que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor.
Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e
contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Incidência dos arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura
devida. Reembolso. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e
limita os valores a serem restituídos. Ausência de informação clara e precisa
acerca dos coeficientes para o cálculo. Desequilíbrio contratual. Conduta que
implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Abusividade
evidenciada. Ressarcimento integral devido. Sentença mantida. Recurso
desprovido. (Apelação 1006126-55.2014.8.26.0100 Relator(a): Rômolo
Russo; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Data do julgamento: 08/07/2016; Data de registro: 08/07/2016)
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA
ANTECIPADA
-
Necessidade
da
realização
de
cirurgia
bariátrica/gastroplastia, atestada por médico, para salvaguarda da vida e
integridade física da paciente - Dever contratual - Prova satisfatória da
necessidade e urgência da cirurgia e tratamento - Cumprimento da função do
contrato Incidência da Súmula 102 deste Tribunal - Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob pretexto de descumprimento de Diretrizes de Utilização estabelecida por
Resolução Normativa da ANS - Dano Moral - Recusa que acarretou prejuízo
extrapatrimonial ao consumidor, vez que se encontrava em condição de saúde
debilitada - Indenização devida Sentença reformada em parte Recursos
da
requerida
desprovido
e
adesivo
do
requerente
provido.(Apelação
1006126-55.2014.8.26.0100 Relator(a): J.B. Paula
Lima; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Data do julgamento: 28/06/2016; Data de registro: 29/06/2016)
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER PACIENTE
PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA G III
DECISÃO QUE
DETERMINOU À OPERADORA QUE CUSTEASSE SUA CIRURGIA DE
GASTROPLASTIA - COBERTURA CONTRATUAL - ALEGAÇÃO DE QUE A
APELADA NÃO PUDESSE SUBMETER-SE AO PROCEDIMENTO EM
RAZÃO DE SUA MENORIDADE - VIOLAÇÃO AO INC. IV DO ART. 51 DO
CDC PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE EXERCER CONTROLE OU
INFLUÊNCIA SOBRE A OPÇÃO DO MÉDICO ACERCA DE QUAL O
TRATAMENTO INDICADO - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP -
PRECEDENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
(Apelação
1125995-12.2014.8.26.0100
Relator(a):
Theodureto
Camargo; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 8a Câmara de Direito
Privado; Data do julgamento: 18/04/2016; Data de registro: 18/04/2016)

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TUTELA ANTECIPADA
Ação de obrigação de fazer,
fundada em contrato de assistência médico-hospitalar
Negativa de
cobertura
Gastroplastia (cirurgia bariátrica)
Possibilidade -
Documentação encartada suficiente para demonstrar a verossimilhança das
alegações, bem como o fundado receio de dano irreparável ou de difícil
reparação Fumus boni juris e periculum in mora demonstrados Presentes
os requisitos exigidos pelo §3o do art. 461, do Código de Processo Civil
Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do
provimento final demonstrados - Decisão mantida
AGRAVO NÃO
PROVIDO. (Agravo de Instrumento 2012106-38.2015.8.26.0000 Relator(a):
Elcio Trujillo; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Data do julgamento: 25/05/2015; Data de registro: 25/05/2015)
Também partilha deste entendimento o douto Procurador de
Justiça oficiante, doutor Sebastião Silvio de Brito, como demonstra trecho de
seu bem lançado parecer:
“Prevalece o entendimento de que as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas em função do objetivo maior dos contratos e das
expectativas que geram para os consumidores. A jurisprudência, baseada em
princípios da boa-fé objetiva, entende que a cobertura prevista em contrato de
plano de saúde deve abranger tudo aquilo que for indicado pelo profissional
de saúde como necessário ao tratamento do enfermo. Assim, toda recusa por
parte do fornecedor quanto ao tratamento indicado como necessário é prática
considerada abusiva por ser incompatível com princípios acolhidos pelo CDC
para reger as relações de consumo, nos termos da Súmula no 102 do TJSP:”
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
“Com efeito, considerando que a cirurgia foi indicada por
médico, acompanhado de autorização por diversos profissionais que assistem
a menor (documentos juntados a fls. 16/20), a não cobertura não pode ser
aceita apenas porque ela ainda não completou dezoito anos, idade que será
alcançada em poucos meses.”
“Negar a cirurgia, sendo a agravada sabedora do quadro da
adolescente, é o mesmo que negar-lhe o atendimento de saúde do qual
necessita, ou seja, negar o cumprimento do contrato, desvirtuando sua
finalidade, que é a garantir e preservar sua saúde.” (fls. 51/52)
“Portanto, por inaplicável a limitação contratual e também por

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inexistir óbice legal, é caso de dar provimento ao recurso para que seja
deferida a tutela de urgência e determinada a obrigação da ré em fornecer a
cobertura pretendida”.
Vindo os autos para julgamento da apelação, a solução não se altera.
4. Restou demonstrado que os outros tratamentos convencionais a que a
autora se submeteu já não surtiram efeito no trato da doença, necessitando a paciente de
cirurgia de septação gástrica por videolaparoscopia.
Diante disso, negando a realização da cirurgia (sob a alegação de estar
fora dos critérios para cirurgias no Rol da ANS) a operadora, neste caso, nega por via
reflexa a realização do próprio tratamento.
Por outro lado, sem a cobertura da cirurgia, a doença da autora deixaria
de ser tratada, porque os outros tratamentos já não oferecem resposta, como relatado
pelos médicos às fls. 19/21, o que levaria à perda do objeto do próprio contrato, qual
seja, dar assistência médica no momento em que a segurada necessitar.
Ademais, o plano foi contratado para assegurar a prestação do serviço
médico de saúde. Prevendo o ajuste o tratamento de moléstias (neste caso sem restrição
para o problema vivenciado pela autora), à operadora compete garantir as medidas
práticas destinadas à prestação do serviço.
Nesse sentido, decisões desta Corte:
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA Plano de Saúde. Sentença de procedência. Negativa
de cobertura. Inadmissibilidade. Cirurgia bariátrica por videolaparoscopia.
Negativa
de cobertura.
Inadmissibilidade.
Sentença de procedência.
Irresignação da ré alegando exclusão contratual, mesmo porque o
procedimento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Necessidade da
cirurgia que ficou clara pelo relatório médico. Exclusão invocada pela
operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura
devida.. Sentença que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do
Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1002885-10.2018.8.26.0011; Relator (a): Fábio
Quadros; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -
Pinheiros - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/05/2020; Data de Registro:
11/05/2020)
“PLANO DE SAÚDE Cirurgia bariátrica - Requisição médica
demonstrando a necessidade de realização de procedimento cirúrgico

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Paciente portadora de obesidade mórbida de nível III, associada a
comorbidades Insucesso de tratamentos anteriores para emagrecimento -
Negativa de cobertura que afronta o Código de Defesa do Consumidor
Contrato que prevê cobertura para a doença da autora Escolha do tratamento
que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde.
Negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento não estaria
previsto no contrato, já que antigo e não adaptado à Lei no 9.656/98
Irrelevância Contrato de trato sucessivo - Alegação de ausência de previsão
no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Inteligência da Súmula 102
deste E. Tribunal - Indicação do médico que assiste a paciente, e a quem cabe
decidir qual o tratamento médico mais adequado. Recurso desprovido.” (TJSP;
Apelação Cível 1007755-23.2019.8.26.0348; Relator (a): Marcus Vinicius
Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá -
3a Vara Cível; Data do Julgamento: 04/10/2013; Data de Registro:
08/05/2020).
“Plano de Saúde Obrigação de Fazer Preliminar de
cerceamento de defesa afastada
Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor
Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, a paciente
portadora de obesidade mórbida, apresentando IMC de 39,84, hipertensa, que
apresenta risco muito elevado de adquirir complicações metabólicas e
cardiovasculares, que não obteve sucesso na perda de peso de 2015 a 2018
mesmo com mudança no estilo de vida, dieta hipocalórica e tratamento
medicamentoso para obesidade, sob as alegações de que cumpridas as regras
do contrato e da legislação pertinente, pois de acordo com a RN 428, da ANS,
no item 27 das diretrizes de utilização, deveria ter feito tratamento para
obesidade há mais de cinco anos, tratando-se de procedimento eletivo
Abusividade reconhecida Sentença mantida Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1002383-08.2019.8.26.0344; Relator (a): A.C.Mathias
Coltro; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; N/A - N/A; Data do
Julgamento: 04/05/2020; Data de Registro: 04/05/2020)
Por fim, a orientação deste Tribunal, a respeito, está sedimentada na
Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da natureza ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS”.
5. O pedido inicial é de a requerida seja condenada ao “pagamento de
todas despesas, internações, exames, medicamentos, procedimentos paramédicos, etc.,
que se fizerem necessários até sua final recuperação, inclusive aqueles pós-
operatórios, caso necessário, arcando, ainda com o pagamento de custas ...” (fls. 12,

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sublinhei).
A r. sentença determinou a cobertura “somente das despesas decorrentes
do procedimento cirúrgico recomendado à autora” (decisão dos embargos de
declaração, fls. 312/313, sublinhei).
O não acolhimento do pedido da autora, aparentemente, é indicativo de
que esteja a operadora dispensada de cobrir os procedimentos próprios do chamado pós-
operatório. Mas não. O pós-operatório é consequente ao ato cirúrgico e dele é
integrante, e prossegue até que o paciente se recupere inteiramente dos efeitos e das
consequências da intervenção.
Consoante no site Portal Educação (Medicina),
“O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésicos e
pós-operatórios imediatos, período esses onde o paciente ainda está se
recuperando dos efeitos anestésicos. Além desses dois períodos também existe
o período pós-operatório tardio, que é o tempo de cicatrização e prevenção das
complicações, nessa etapa a recuperação pode durar semanas ou meses após a
cirurgia.
O período cirúrgico é dividido em três etapas importantes: a pré-
operatória, intraoperatória e pós-operatória. Na etapa pós-operatória é onde a
equipe de enfermagem se dedica ao máximo para proporcionar ao paciente a
sua recuperação para que o mesmo tenha alta e volte ao retorno de suas
atividades cotidianas”.
https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/medic
ina/pos-operatorio-o-que-e/53471
É bem de ver que o pós-operatório é integrante do ato cirúrgico, e dele
não pode ser aparteado. Determinar que a operadora dê cobertura à cirurgia significa
que deve ela cobrir também o pós-operatório, que dela faz parte, até que o paciente se
recupere do ato e tenha alta, estando ainda internado ou não.
Por outra parte, é sabido que a cirurgia bariátrica tem por escopo a perda
de peso corporal, o que normalmente sucede de forma rápida e acentuada e leva à
alteração da constituição física do paciente. Tanto pode vir a exigir a realização de
procedimentos cirúrgicos complementares. Esses, no entanto, não foram nem poderiam
ser especificados na peça inicial, mesmo porque não há recomendação ou requisição
médica pertinente, porque também o médico não sabe ao certo o que poderá vir a ser
necessário.
Sendo assim, o procedimento pós-operatório apontado na peça inicial

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não pode significar outros e eventuais procedimentos complementares que possam vir a
ser recomendados ou exigidos pela requisição médica.
Enfim, e nesses termos é compreendido o comando judicial, o custeio do
ato cirúrgico integrando também o pós-operatório, até a plena recuperação da paciente,
não mais que isso.
Para esse fim é atendido o pleito recursal.
6. Assinalo, ainda, que na hipótese de oferta de embargos de declaração,
o julgamento se dará virtualmente, salvo oposição expressa das partes em cinco dias
contados da intimação do acórdão.
7. Ante o exposto, nego provimento ao recurso da ré e dou provimento ao
da autora, nos termos e para os fins apontados no item 5 deste voto. Defiro à autora a
gratuidade. Ante a sucumbência, elevo o percentual da verba honorária devida pela
requerida a 15% (quinze por cento) do valor dado à causa, por força do disposto no § 11
do art. 85 do Código de Processo Civil.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente