Tribunal: TJSP
Processo: 1086878-09.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. Inocorrência. Contraposição recursal precisa aos fundamentos do decisum vergastado. PLANO DE SAÚDE. Apelada que é portadora de transtorno mental misto do desenvolvimento, apresentando déficits de comunicação e interação social, necessitando de terapias psicológicas com a adoção do método ABA. Inviabilidade de limitação

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. Inocorrência. Contraposição recursal precisa aos fundamentos do decisum vergastado. PLANO DE SAÚDE. Apelada que é portadora de transtorno mental misto do desenvolvimento, apresentando déficits de comunicação e interação social, necessitando de terapias psicológicas com a adoção do método ABA. Inviabilidade de limitação do número de sessões. Precedentes desta E. Corte. Necessidade de reembolso integral das despesas tidas em momento anterior ao ajuizamento da presente demanda, haja vista a negativa de custeio perpetrada pela recorrente, sendo imprescindível o tratamento precoce da enfermidade. Impossibilidade, outrossim, de determinação de custeio de tratamento domiciliar, ante a ausência de recomendação médica nesse sentido. Sentença reformada nesse tocante. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000087538
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1086878-09.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada LAÍS RIBEIRO DA
SILVA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente) e HERTHA HELENA DE OLIVEIRA.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020
ROSANGELA TELLES
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
VOTO No: 15705
APELAÇÃO No: 1086878-09.2017.8.26.0100
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
APELADA: LAÍS RIBEIRO DA SILVA (MENOR REPRESENTADA)
COMARCA: SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
JUIZ: PATRÍCIA MARTINS CONCEIÇÃO
APELAÇÃO.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
VIOLAÇÃO
AO
PRINCÍPIO
DA
DIALETICIDADE.
Inocorrência. Contraposição recursal precisa aos fundamentos do
decisum vergastado. PLANO DE SAÚDE. Apelada que é
portadora de transtorno mental misto do desenvolvimento,
apresentando déficits de comunicação e interação social,
necessitando de terapias psicológicas com a adoção do método
ABA. Inviabilidade de limitação do número de sessões.
Precedentes desta E. Corte. Necessidade de reembolso integral das
despesas tidas em momento anterior ao ajuizamento da presente
demanda, haja vista a negativa de custeio perpetrada pela
recorrente, sendo imprescindível o tratamento precoce da
enfermidade. Impossibilidade, outrossim, de determinação de
custeio de tratamento domiciliar, ante a ausência de recomendação
médica nesse sentido. Sentença reformada nesse tocante.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
250/255, cujo relatório adoto, que julgou parcialmente procedentes os pedidos elencados
na petição inicial para condenar a apelante a custear integralmente o tratamento da
apelada em consonância com as indicações médicas, que devem ser atualizadas a cada
seis meses, em especial a terapia ABA, inclusive com atendimento domiciliar, na ordem
de 08 horas semanais (fls. 64), excluído o atendimento em ambiente escolar. A apelante
fora condenada, também, ao pagamento da quantia de R$ 3.596,00 a título de
reembolso de despesas médicas, além das custas, das despesas processuais e dos
honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% do valor da causa.
Alega a apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
a fls. 271/293, em síntese, não haver obrigatoriedade de custeio de terapias realizadas

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em domicílio, na medida em que tais tratamentos devem ser realizados em clínicas
especializadas. Devem ser observados os limites quantitativos de sessões, nos termos
da RN 428/2017 da ANS. Cita precedentes. Pugna pela observância da rede
referenciada do plano de saúde, sendo que, caso o tratamento seja realizado em local
diverso, o custeio e reembolso deve se dar nos limites do contrato. Destaca que o
reembolso do tratamento em local diverso da rede credenciada se deu nos limites do
contrato, sendo inviável condenação que supere esse patamar. Busca a reforma da r.
sentença.
Recurso
regularmente
processado,
com
a
apresentação
de
contrarrazões a fls. 298/306, com preliminar de violação ao princípio da dialeticidade.
Houve oposição ao julgamento virtual a fls. 314.
A D. Procuradoria de Justiça opinou pelo parcial provimento ao recurso,
exclusivamente para afastar o tratamento domiciliar (fls. 320/323).
É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. decisão guerreada foi proferida
sob a égide do Novo Código de Processo Civil. Desse modo, quando da interposição
deste recurso, já vigia a Lei no 13.105/2015, razão pela qual as disposições desta
legislação devem ser observadas, notadamente no que toca aos pressupostos de
admissibilidade recursal.
Cuida-se de ação declaratória c/c pleito cominatório ajuizada por LAÍS
RIBEIRO DA SILVA, ora apelada, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S/A, ora apelante.
A recorrida, em sua petição inicial, alega que é beneficiária de plano de
saúde oferecido pela operadora recorrente e que, nascida em maio de 2014, foi
diagnosticada com transtornos específicos mistos do desenvolvimento, motivo pelo qual

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fora prescrita terapia ABA.
Alega, porém, que fora negada a cobertura do procedimento, em razão
de não constar do rol da ANS. Por tais razões, invoca as normas protetivas do Código de
Defesa do Consumidor e o princípio da boa-fé nos contratos, pretendendo que seja a
recorrente obrigada a custear e autorizar o tratamento psicológico recomendado, bem
como que seja condenada a ressarcir as despesas já realizadas de forma particular.
Regularmente processado o feito, o Juízo a quo houve por bem julgar
parcialmente procedentes os pedidos elencados na petição inicial, nos termos acima
relatados, dando azo à interposição do presente recurso.
Pois bem.
Por se tratar de matéria de ordem processual, prejudicial à análise do
mérito propriamente dito, afasto a preliminar suscitada pela apelada de ausência de
combate específico às razões da r. sentença.
Conforme se depreende de fls. 271/293, a apelante faz menção ao r.
decisum vergastado e traz à baila os argumentos de seu inconformismo, motivo pelo
qual afigura-se presente o requisito da dialeticidade.
Quanto ao mérito propriamente dito, segundo se extrai do relatório de
fls. 64, a apelada, que conta com apenas cinco anos (fls. 17), é portadora de transtorno
mental misto do desenvolvimento, apresentando déficits de comunicação e interação
social, necessitando de terapias psicológicas com a adoção do método ABA.
Por meio da r. sentença combatida, fora garantido à apelada
tratamento em consonância com as indicações médicas, que devem ser atualizadas a
cada seis meses, em especial a terapia ABA, inclusive com atendimento domiciliar, na
ordem de 08 horas semanais, excluído o atendimento em ambiente escolar. A apelante
fora condenada, também, ao pagamento da quantia de R$ 3.596,00 a título de
reembolso de despesas médicas.

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A recorrente, por sua vez, não se volta contra a integralidade do
tratamento. Suas pretensões cingem-se à limitação do número de sessões, à
impossibilidade de concessão de tratamento domiciliar e ao reconhecimento da
inviabilidade de ressarcimento de valores para além dos limites do contrato, devendo o
apelo ser avaliado nas balizas do tantum devolutum quantum appellatum.
No que toca à limitação de sessões, sem razão a recorrente, uma vez
que a pretensão é flagrantemente abusiva. Uma vez reconhecida a obrigatoriedade dos
procedimentos terapêuticos, não há de se falar em limitação ao número de sessões, haja
vista que o tratamento não pode ser interrompido por abusiva previsão contratual.
A situação equivale, por sua vez, à limitação do tempo de internação,
que é reconhecidamente abusiva pela jurisprudência pátria, razão pela qual deve ser
rechaçada. Neste sentido, há de se observar o conteúdo da Súmula no 92 do E. TJSP,
aplicável analogamente ao caso concreto:
Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que
limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do
Superior Tribunal de Justiça).
Por tais razões, a r. sentença combatida deve ser mantida no que toca
a esse capítulo, o qual é irretorquível.
Já no que tange à pretensão de afastamento do tratamento domiciliar,
entendo que com razão a recorrente. Conforme bem ressaltado pelo Parquet em seu
parecer de fls. 320/323, não há expressa previsão médica nesse sentido.
Os relatórios médicos de fls. 64, fls. 76, fls. 85 e fls. 212 não fazem
menção à necessidade de tratamento domiciliar, não havendo indícios de que a apelada
não possa se locomover ao ambiente clínico devido para a consecução dos cuidados
necessários à tutela de sua higidez psíquica.
Sendo assim, a r. sentença deverá ser reformada para afastar a
obrigação de custeio de tratamento domiciliar, haja vista a ausência de prova dos fatos

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constitutivos do direito da apelada nesse sentido.
Por fim, agiu com acerto o Juízo a quo ao determinar o reembolso
integral das despesas médicas tidas pela recorrente em momento anterior ao
ajuizamento da demanda, não sendo o quantum debeatur especificamente impugnado
pela apelante.
Isso porque, malgrado a recorrente afirme que a ex adversa
aleatoriamente escolheu clínica descredenciada para promover o seu tratamento, em
desrespeito ao contrato, é certo que a própria apelante negou os procedimentos
imprescindíveis para a tutela da infante, orientando que fossem procurados profissionais
da fonoaudiologia e da psicologia “comuns”, ou seja, que não se coadunam com a
intervenção mediante o método ABA. É o que se pode extrair de fls. 66/67.
Destarte, ante a negativa expressa da apelante, não seria razoável
impor à apelada que aguardasse de forma indefinida o cumprimento do contrato por
parte da apelante, até mesmo porque o início precoce da terapia é imprescindível para o
seu sucesso procedimental.
Feitas tais considerações, a r. sentença deverá ser reformada
exclusivamente para afastar o custeio de tratamento domiciliar, ficando mantida em seus
demais termos, inclusive no que toca à distribuição do ônus sucumbencial, haja vista o
diminuto decaimento da pretensão autoral.
Alerto ser desnecessária a oposição de embargos de declaração
para fins de prequestionamento, na medida em que toda a matéria questionada
está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso,
nos termos da fundamentação.
ROSANGELA TELLES
Relatora