Tribunal: TJSP
Processo: 1003518-17.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - Autor diagnosticado com insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar aórtica acentuada - Indicação médica para procedimento de "implante transcateter de bioprótese valvar aórtica" em caráter de urgência devido ao alto risco do tratamento cirúrgico convencional e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - Autor diagnosticado com insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar aórtica acentuada - Indicação médica para procedimento de "implante transcateter de bioprótese valvar aórtica" em caráter de urgência devido ao alto risco do tratamento cirúrgico convencional e pela série de comorbidades, entre elas a insuficiência hepática por cirrose, em programa de transplante hepático - Recusa de cobertura – Justificativa da ré de que o procedimento não consta no rol da ANS – Irrelevância – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Alegação ainda da ré de que tal procedimento cirúrgico exige análise criteriosa do paciente por comitê multiprofissional para atestar a inoperabilidade da estenose, além de a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), criada pela lei no 12.401/2011, ter deliberado pela não incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica, ante a não comprovação de sobrevida do paciente, entre outros argumentos - Não acolhimento - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente - Realização de transplante hepático em caráter emergencial durante a internação para o procedimento cardíaco de implante de válvula aórtica - Negativa de cobertura dos honorários médicos sob a justificativa de cumprimento de período de carência contratual por doença preexistente – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei no 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça – Obrigação do plano de saúde ré a reembolsar integralmente o autor das despesas com os honorários médicos pela realização do transplante hepático - Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de custeio para procedimento de urgência/emergência - Sentença reformada para acolher somente as razões recursais do autor para condenar a ré ao reembolso integral dos honorários médicos com a realização do transplante hepático e indenização por danos morais – Sucumbência total da ré - Ônus da sucumbência a cargo desta, assim como os honorários recursais - RECURSO PROVIDO do autor e RECURSO DESPROVIDO da ré.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - Autor diagnosticado com insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar aórtica acentuada - Indicação médica para procedimento de "implante transcateter de bioprótese valvar aórtica" em caráter de urgência devido ao alto risco do tratamento cirúrgico convencional e

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - Autor diagnosticado com insuficiência cardíaca em decorrência de estenose valvar aórtica acentuada - Indicação médica para procedimento de "implante transcateter de bioprótese valvar aórtica" em caráter de urgência devido ao alto risco do tratamento cirúrgico convencional e pela série de comorbidades, entre elas a insuficiência hepática por cirrose, em programa de transplante hepático - Recusa de cobertura – Justificativa da ré de que o procedimento não consta no rol da ANS – Irrelevância – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Alegação ainda da ré de que tal procedimento cirúrgico exige análise criteriosa do paciente por comitê multiprofissional para atestar a inoperabilidade da estenose, além de a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), criada pela lei no 12.401/2011, ter deliberado pela não incorporação do implante por cateter de bioprótese valvar aórtica, ante a não comprovação de sobrevida do paciente, entre outros argumentos - Não acolhimento - Definição do tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente - Realização de transplante hepático em caráter emergencial durante a internação para o procedimento cardíaco de implante de válvula aórtica - Negativa de cobertura dos honorários médicos sob a justificativa de cumprimento de período de carência contratual por doença preexistente – Abusividade - Quadro de urgência/emergência que exige carência de apenas vinte e quatro horas – Aplicação dos artigos 12, inciso V, alínea "c" e 35-C da Lei no 9.656/98 e da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça – Obrigação do plano de saúde ré a reembolsar integralmente o autor das despesas com os honorários médicos pela realização do transplante hepático - Evidente o abalo psicológico que uma pessoa sofre quando fragilizado pelo seu estado de saúde e se depara com negativa de custeio para procedimento de urgência/emergência - Sentença reformada para acolher somente as razões recursais do autor para condenar a ré ao reembolso integral dos honorários médicos com a realização do transplante hepático e indenização por danos morais – Sucumbência total da ré - Ônus da sucumbência a cargo desta, assim como os honorários recursais - RECURSO PROVIDO do autor e RECURSO DESPROVIDO da ré.