Tribunal: TJSP
Processo: 1005297-74.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-09
Data de publicação: 2020-01-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA. CLÁUSULA GENÉRICA QUE NÃO TEM VALIDADE. COBERTURA DA DOENÇA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO.

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES E TRATAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA. CLÁUSULA GENÉRICA QUE NÃO TEM VALIDADE. COBERTURA DA DOENÇA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. VALOR ARBITRADO POR EQUIDADE, MAS QUE SE MOSTRA EXAGERADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não pode a Operadora do Plano de Saúde negar a cobertura de exames e tratamentos a paciente quando há prescrição médica indicando a necessidade do procedimento e a própria doença possui cobertura. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes.
2. Deve-se reduzir a verba sucumbencial quando, apesar de corretamente arbitrada por equidade, o valor mostrar-se desproporcional ao trabalho realizado pelo profissional e ao tempo exigido para o serviço. Inteligência do artigo 85, §§2o e 8°, CPC.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000004788
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1005297-74.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A, é apelada CLAUDIA MARIA
HENRIQUES SAEGER.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 9 de janeiro de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
2
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A
Apelado: Claudia Maria Henriques Saeger
Comarca: São Paulo
V. 0779
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAMES
E
TRATAMENTOS.
IMPOSSIBILIDADE.
RECOMENDAÇÃO
MÉDICA.
ALEGAÇÃO
DE
INEXISTÊNCIA
DE
PREVISÃO
NO
ROL
DA
ANS.
AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA.
CLÁUSULA GENÉRICA QUE NÃO TEM VALIDADE.
COBERTURA DA DOENÇA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
REEMBOLSO
INTEGRAL
DEVIDO.
HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS.
PRETENSÃO
DE
REDUÇÃO.
POSSIBILIDADE. VALOR ARBITRADO POR EQUIDADE,
MAS
QUE
SE
MOSTRA
EXAGERADO.
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não pode a Operadora do Plano de Saúde negar a cobertura de
exames e tratamentos a paciente quando há prescrição médica
indicando a necessidade do procedimento e a própria doença
possui cobertura. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio
Tribunal de Justiça. Precedentes.
2. Deve-se reduzir a verba sucumbencial quando, apesar de
corretamente arbitrada por equidade, o valor mostrar-se
desproporcional ao trabalho realizado pelo profissional e ao tempo
exigido para o serviço. Inteligência do artigo 85, §§2o e 8°, CPC.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial, cujo
relatório adoto (págs. 173/176 c.c. 180/181), por meio da qual a MMa. Juíza da 2a
Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros desta Capital, em ação em que se visa
cominação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial para condenar
a ré a reembolsar a autora das despesas por ela diretamente custeadas, nos valores
de R$ 2.387,54, relativo ao exame de Angiotomografia Coronariana (nota fiscal de
fl. 41); R$ 300,00, relativo ao exame de OPSCAN (nota fiscal de fl. 44); R$ 400,00,
relativo ao exame de ATLAS (nota fiscal de fl. 46); no valor de R$ 720,00, relativo
ao tratamento com o medicamento Carnitina (nota fiscal de fl. 48); R$ 150,40,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
3
relativo a exame clinico (nota fiscal de fl. 51). Em razão da sucumbência, condenou
a ré ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios fixados em R$ 2.000,00.
Segundo a ré, ora apelante, a sentença merece ser reformada, em
síntese, porque a recusa em custear os procedimentos solicitados deu-se em razão de
ausência de cobertura contratual. Afirma que as cláusulas contratuais não são
abusivas e nem trazem desvantagem ao consumidor e que a negativa de cobertura
securitária é legítima, em razão de os procedimentos solicitados estarem excluídos
da determinação legal, que expressamente elenca quais aqueles que devem
obrigatoriamente ser oferecidos aos segurados. Pugna, assim, para que o pedido seja
julgado improcedente, afastando o reembolso integral. Insurge-se, ainda, contra a
fixação dos honorários sucumbenciais, sob o argumento de que são exagerados, já
que equivalem a mais de 50% do que a apelada receberá.
Recurso tempestivo e preparado (págs. 196/197).
Contrarrazões apresentadas (págs. 201/207).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.
O recurso merece parcial acolhimento.
Em relação à condenação da apelante ao reembolso dos
procedimentos
realizados
pela
apelada,
a
sentença
judicial,
que
está
suficientemente motivada, deve ser mantida por seus próprios e jurídicos

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
4
fundamentos, que ora ratifico, conforme admite este Tribunal (artigo 252 do
RITJSP) e o Colendo Superior Tribunal de Justiça (ED no AREsp no 980.631, Rel.
Min. Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017 e RMS 50.400/MG, Rel. Min.
Herman Benjamin, DJE de 10.5.2017).
A tese recursal não conseguiu abalar a solidez dos fundamentos
constantes da sentença proferida pela MMa. Juíza Andrea Ferraz Musa que, de
maneira dialética, versou sobre a matéria objeto dos autos.
De fato. Tendo havido indicação médica para a realização de
exames e tratamentos, que se mostram adequados ao estado de saúde da paciente,
não pode a Operadora do Plano de Saúde recursar-se à cobertura sob o fundamento
de mera exclusão contratual.
Isso porque não há nenhuma cláusula contratual que exclua
expressamente os procedimentos solicitados pela apelada (contrato págs. 12/38
c.c. 90/116) e aquelas redigidas de forma genérica não podem ser consideradas
válidas para afastar a cobertura de tratamento, procedimento ou realização de
exames relacionados a doença abrangida pelo Plano, pois são excessivamente
onerosas e colocam em risco o objeto da contratação.
Restrição dessa natureza também é incompatível com a função
social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé. A propósito, importante trazer a
lição de Nelson Nery Júnior1:
“Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é obvio.
Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder
ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de
antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso,
estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço
pretendido pelo consumidor”.
1 In Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
5
Há que se considerar, ainda, que a alegação de que os exames e
tratamentos não constam do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar e que, por isso, sujeitam-se à exclusão contratual, não pode prosperar
por falta de amparo legal.
Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica para a
cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de
janeiro de 1999. Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome
não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora.
Aliás, esse é entendimento pacífico no Tribunal de Justiça de São
Paulo, consolidado na Súmula 102, a saber: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” .
E, ainda, “Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento” (Súmula 96). Ora, se a própria ré “reconhece o direito
da autora a cobertura do tratamento para a sua doença” (pág. 174), não pode ela
negar-se a cobrir o procedimento.
Assim, a obrigação de reembolso integral dos exames e
procedimentos realizados pela apelada foi bem imposta à apelante.
Como bem ressaltou a Magistrada a quo, no caso em análise, “Não
há que se falar em aplicação de cláusula de reembolso, tendo em vista que o
Diagnóstico da América S.A (Alta Excelência Diagnostica); a EYE Clinic e a
Clinica JP Medicina do Bem Estar Ltda ME, fazem parte da rede credenciada da ré,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
6
fatos estes não impugnados especificamente pela ré” (pág. 176).
Nesse sentido é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Parte
recorrida com diagnóstico de câncer de mama. Negativa de cobertura a
exame solicitado por médico para verificar qual o tratamento mais
adequado ao quadro da paciente. Abusividade. Ausência de previsão no
rol da ANS. Irrelevância. Previsão contratual de cobertura para a
patologia. Caráter exemplificativo do rol da ANS. Plano de saúde
que não pode negar a cobertura de procedimento sob esse
fundamento, sob pena de violação ao art. 47, do CDC Existência de
expressa indicação médica quanto ao melhor procedimento a ser
utilizado. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO
DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1012527-12.2017.8.26.0344;
Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado;
Foro de Marília - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/12/2019; Data
de Registro: 09/12/2019 destaques meus)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME. 1.
Negativa de cobertura. Autora que ajuizou a presente demanda
visando compelir a ré a oferecer cobertura de exame denominado
"PET SCAN", necessário para o seu tratamento oncológico. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Aplicação do CDC. Recusa de
cobertura do exame médico que não encontra respaldo. Cobertura de
exame prescrito pelo médico da autora para diagnóstico de doença
abrangida pelo contrato. Irrelevância da alegação que se trata
tratamento não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n.
96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 2. Danos materiais.
Negativa de exame que configura ato ilícito. Gasto decorrente da
negativa.
Reembolso
devido.
(...)
3.
Recurso
não
provido.
(TJSP; Apelação Cível 1003592-53.2019.8.26.0007; Relator (a): Mary
Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII
- Itaquera - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/11/2019; Data de
Registro: 05/12/2019 destaques meus)
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura à realização de
exame denominado "Angiotomografia de Artérias". Autora que é
portadora de hipercolesterolemia familiar heterozigótica. Cláusula de
exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor e das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça.
Sentença de procedência mantida. Honorários majorados para 15% do
valor
da
causa.
Prequestionamento
realizado.
Recurso
não
provido. (TJSP; Apelação Cível 1002547-86.2019.8.26.0565; Relator
(a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
7
Foro de São Caetano do Sul - 2a Vara Cível; Data do Julgamento:
22/08/2019; Data de Registro: 22/08/2019 destaques meus)
Por outro lado, a insurgência da apelante quanto ao valor fixado a
título de honorários sucumbenciais prospera.
Com efeito, o artigo 85, §8°, do Código de Processo Civil dispõe
que: “Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou,
ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários
por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o2”.
Isso significa que, em hipóteses como o dos autos, em que o
arbitramento dos honorários sobre o valor da condenação não remuneraria
corretamente a patrona da apelada, é permitido ao juiz arbitrá-los por equidade,
tanto que assim o fez.
Todavia, o quantum fixado mostrou-se exagerado, levando em
conta as peculiaridades do caso concreto, sobretudo o fato de que equivale a mais de
50% do que a apelada receberá.
Pelo que consta dos autos, o feito não apresentou matéria de alta
complexidade, tanto que o pedido foi julgado antecipadamente, sem qualquer
dilação probatória, demonstrando a reduzida prática de atos processuais, até mesmo
em razão das Súmulas editadas por este Tribunal de Justiça.
Como se não bastasse isso, a ação, em primeira instância, não teve
longa duração, pois, desde a sua propositura até a sentença, decorreu menos de dois
meses.
2 § 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da
condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da
causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a
importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1005297-74.2019.8.26.0011
8
Nessas condições, considerando os parâmetros estabelecidos pelo
parágrafo 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil, especialmente a baixa
complexidade da causa e o tempo de tramitação do feito, impõe-se a redução da
verba sucumbencial para R$ 1.000,00.
Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso,
apenas para reduzir a verba sucumbencial para R$ 1.000,00.
Deixo de majorar os honorários, nos termos do artigo 85, §11, do
CPC, pois, conforme decidiu o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no EDcl no
AgInt no REsp no 1.573.573 - RJ (2015/0302387-9), somente seria cabível na
hipótese de o recurso ter sido integralmente não conhecido, rejeitado ou desprovido,
o que não se verifica no caso em análise.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora