Tribunal: TJSP
Processo: 1138700-71.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jair de Souza
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-07

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Cobertura. Ação de indenização por danos materiais. Diagnóstico de paralisia do lado esquerdo do corpo e outras sequelas após queda de cavalo. Prescrição de tratamento terapêutico. Tratamento realizado em hospital credenciado pela operadora de saúde. Clínica de retaguarda. Serviço que se equipara ao "home care". Súmula 90 do TJSP. Negativa de reembolso integral dos

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Cobertura. Ação de indenização por danos materiais. Diagnóstico de paralisia do lado esquerdo do corpo e outras sequelas após queda de cavalo. Prescrição de tratamento terapêutico. Tratamento realizado em hospital credenciado pela operadora de saúde. Clínica de retaguarda. Serviço que se equipara ao "home care". Súmula 90 do TJSP. Negativa de reembolso integral dos valores despendidos pela parte recorrida. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 do E. TJSP. Cobertura de tratamento até que medida contrária seja determinada por especialista credenciado da rede, tal qual atestado por laudo pericial. Resultado do laudo pericial que não impede entendimento contrario do magistrado ante a apresentação de demais provas robustas à formação de seu convencimento. Reembolso no valor de R$ 324,824,31 que se impõe. Reativação imediata do plano que desponta imperativa.
Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000077712
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1138700-71.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é parte recorrente
Patricia Zuliani Marcondes, Délia Maria Marcondes Costa, é a parte recorrida Marítima
Seguros S/A.
ACORDAM, em sessão da 5a Câmara de Direito Privado, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores: MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA
MARQUES.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
JAIR DE SOUZA
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1138700-71.2016.8.26.0100 - Voto no: 4398 *bc/gi 2/9
Voto no: 4398
Apelação no: 1138700-71.2016.8.26.0100
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Comarca de origem: São Paulo
Foro de origem: Foro Central Cível
Vara de origem: 19a Vara Cível
Juiz(a) de origem: Nome do juiz prolator da sentença Não informado
Recorrente: Patricia Zuliani Marcondes, Délia Maria Marcondes Costa
Recorrido(a): Marítima Seguros S/A
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Cobertura. Ação de indenização
por danos materiais. Diagnóstico de paralisia do lado esquerdo
do corpo e outras sequelas após queda de cavalo. Prescrição de
tratamento terapêutico. Tratamento realizado em hospital
credenciado pela operadora de saúde. Clínica de retaguarda.
Serviço que se equipara ao "home care". Súmula 90 do TJSP.
Negativa de reembolso integral dos valores despendidos pela
parte recorrida. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 do E.
TJSP. Cobertura de tratamento até que medida contrária seja
determinada por especialista credenciado da rede, tal qual
atestado por laudo pericial. Resultado do laudo pericial que não
impede entendimento contrario do magistrado ante a
apresentação de demais provas robustas à formação de seu
convencimento. Reembolso no valor de R$ 324,824,31 que se
impõe. Reativação imediata do plano que desponta imperativa.
Sentença reformada. RECURSO PROVIDO.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
1051/1056, que julgou improcedente o pedido formulado pela parte então autora,
consistente em síntese no(a): i) concessão de gratuidade de justiça e de tutela provisória
a fim de que seja providenciada a cobertura integral do tratamento ministrado por
clínica de retaguarda, incluindo serviço de enfermagem, fisioterapia, monitoramento
médico, higienização e qualquer acompanhamento necessário à garantia da integridade
física da paciente; ii) cobertura do regime de internação em casa de retaguarda, por
tempo indeterminado; iii) indenização por danos materiais.

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R. sentença cujo dispositivo se colaciona a seguir:
"Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos da
parte autora e, em consequência, REVOGO a tutela provisória
concedida. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao
pagamento de custas e despesas processuais, bem como
honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado
da causa. Em caso de recurso de apelação, ciência à parte
contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de
15 dias úteis (art. 1.010 §1o do CPC). Após, subam os presentes
autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, com nossas
homenagens e cautelas de estilo. Com o advento da Lei no
13.105/2015, o juízo de admissibilidade é efetuado pelo juízo ad
quem, na forma do artigo 1.010, § 3o, a seguir transcrito: Após
as formalidades previstas nos §§ 1o e 2o, os autos serão
remetidos ao tribunal pelo juiz, independentemente de juízo de
admissibilidade. Tendo em vista a expressa revogação do artigo
1.096 das Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça
(Provimento CG no 17/2016), bem como a nova orientação
trazida pelo Código de Processo Civil (artigo 1.010, § 3o) as
Unidades Judiciais de 1o Grau estão dispensadas de efetuar o
cálculo do preparo. Publique-se. Intimem-se."
No presente instante, inconformada, a parte recorrente pugna pelo(a): i)
concessão de gratuidade judiciária; ii) cobertura integral da internação da parte recorrida
em clínica de retaguarda credenciada; iii) reembolso da quantia de R$ 340,824,31

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correspondente aos valores despendidos com o tratamento já realizado.
Recurso tempestivo e sem preparo, em razão do pedido de gratuidade
judiciária (fls. 1059/1078).
A parte recorrida apresentou contrarrazões requerendo a manutenção da
sentença (fls. 1092/1102).
Houve oposição ao julgamento virtual.
O recurso está formalmente em ordem.
É o relatório.
O recurso merece PROVIMENTO.
A r. sentença apelada, respeitada a convicção do(a) MM. juiz(a) de
primeiro grau, deve ser reformada.
Inicialmente, o pedido de gratuidade judiciária deve ser ACOLHIDO.

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A partir dos fundamentos apresentados nos documentos juntados às fls.
1.079/1085, defiro à parte recorrente os benefícios da justiça gratuita.
Pois bem. No tocante ao mérito, alega a parte recorrida ser beneficiária
do plano de saúde do grupo Yasuda Marítima Seguros S.A., com direito ao uso do
hospital credenciado da rede São Camilo.
Ocorre que, em 2001 sofreu um acidente decorrente da queda de um
cavalo que paralisou a parte esquerda de seu corpo e ocasionou demais sequelas que
demandam programa de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional solicitados
pelo médico credenciado.
O atendimento do acidente foi realizado no hospital Sírio Libanês, com
internação hospitalar e alta no dia 04 de agosto de 2011. Entretanto, as evoluções
decorrentes do quadro clínico não se mostraram satisfatórias, o que ocasionou o início
do tratamento em questão no hospital credenciado São Camilo, mais especificamente no
Recanto São Camilo em 27 de maio de 2006.
Todas as mensalidades relativas ao Recanto São Camilo foram pagas de
forma particular e com posteriores pedidos de reembolso à operadora de saúde.
Entretanto, o valor reembolsado se mostrou ínfimo perante aos gastos ocorridos
(reembolso de R$ 6.100,72 perante o custo total de R$ 346.925,03).
Diante do exposto, a parte recorrente apresenta todas as solicitações

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médicas necessárias, realizadas no curso do seu tratamento, para demonstrar o
procedimento pleiteado é essencial para dirimir as consequências relativas ao acidente,
de modo que inviável a negativa da parte recorrida em custear o tratamento.
A negativa de reembolso de tratamento pela parte recorrida com base no
fato de não estar o tratamento disposto no rol meramente exemplificativo da ANS, em
hospital credenciado pela rede revela conduta abusiva e equivalente à negativa de
cobertura de tratamento. Incontroverso assim, que aludida postura apresenta-se em
desacordo com os termos do CDC e que, a operadora de saúde não possui aparato
específica para determinar quais os tratamentos mais eficientes ao paciente sem sequer
examiná-lo.
No mais, o entendimento de negativa de cobertura de tratamento já foi
pacificado pela Súmula 102 do E. TJSP: "Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. "
Outrossim, apesar da existência de laudo pericial, os aspectos
fundamentados constataram apenas o estado atual da paciente. Em exames recentes, de
2016 a 2018, restou demonstrada a existência de sequela de traumatismo
cranioencefálico (fls. 916).
No tocante a alegação da apelante de que necessita de tratamento em
clínica de retaguarda a negativa de custeio desses serviços se torna descabida, e afasta o
direito de realizar o tratamento da melhor maneira possível como expresso na Súmula
90 deste E. TJSP, sabendo que apontado tratamento se equipara em sua essência ao

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"home care".
Incontestável,
que
o
caso
em
questão
demanda
um
maior
aprofundamento da causa em virtude do estado clínico da parte requerente com respeito
ao princípio da dignidade da pessoa humana. Assim, o juiz não deve ficar restrito à
avaliação do laudo pericial, de modo a poder decidir contrariamente a ele quando o
restante do conjunto probatório apresentar elementos suficientes ao seu convencimento.
Pois bem. A partir das considerações relativas ao diagnóstico concedido,
mostra-se imperioso o tratamento terapêutico solicitado. Entende-se plausível o
reembolso integral das despesas constituídas no Recanto São Camilo requisitadas pelo
médico credenciado da rede com o intuito da melhora das condições clínicas
apresentadas pela paciente, tal qual os cuidados necessários para realizar as atividades
cotidianas.
De rigor prestigiar a imediata cobertura ao tratamento pleiteado
(antecipação de tutela recursal), sabedor que, invariavelmente, os próximos
recursos eventualmente interpostos contra a presente decisão não são dotados de
efeito suspensivo.
Destarte, o recurso de apelação deve ser PROVIDO para autorizar a
cobertura do regime de internação em casa de retaguarda ao menos até que o médico
especialista credenciado prescreva em sentido contrário, bem como reconhecer o direito
da recorrente ao reembolso no valor de R$ 340,824,31.

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Apelação Cível no 1138700-71.2016.8.26.0100 - Voto no: 4398 *bc/gi 8/9
No tocante aos honorários advocatícios sucumbenciais, cabível a sua
majoração, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional
realizado em grau recursal.
Em sentença, os honorários advocatícios foram arbitrados em 10% sobre
o valor atualizado da causa pelo presente ficam majorados para 15% sobre o valor da
condenação e acabam por INVERTIDOS em prol do patrono da parte ora recorrente.
Por último, de forma a evitar a oposição de embargos de declaração
destinados meramente ao prequestionamento e de modo a viabilizar o acesso às vias
extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional suscitada nos autos, uma vez que apreciadas as questões
relacionadas à controvérsia por este Colegiado, ainda que não tenha ocorrido a
individualização de cada um dos argumentos ou dispositivos legais invocados, cenário
ademais incapaz de negativamente influir na conclusão adotada, competindo às partes
observar o disposto no artigo 1.026, §2o do CPC.
Diante do exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO ao recurso.
JAIR DE SOUZA
Relator
(assinatura eletrônica)

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