Tribunal: TJSP
Processo: 2074359-86.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-07

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE EXAME MÉDICO. Decisão que deferiu tutela antecipada à autora, para obrigar o plano de saúde a cobrir o exame de angiotomografia de coronárias. Irresignação da ré. Decisão mantida. Probabilidade do direito do autor. Moléstias cobertas pelo contrato. Ausente demonstração, por ora, de expressa exclusão do exame em questão. Cobertura que seria

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE EXAME MÉDICO. Decisão que deferiu tutela antecipada à autora, para obrigar o plano de saúde a cobrir o exame de angiotomografia de coronárias. Irresignação da ré. Decisão mantida. Probabilidade do direito do autor. Moléstias cobertas pelo contrato. Ausente demonstração, por ora, de expressa exclusão do exame em questão. Cobertura que seria obrigatória, ademais, na esteira das Súmulas 96 e 100 TJSP. Multa diária. Valor arbitrado de forma proporcional que não comporta redução. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000510981
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2074359-86.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é agravado AGOSTINHO GIMENEZ.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 7 de julho de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2074359-86.2020.8.26.0000 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Agravo de Instrumento n. 2074359-86.2020.8.26.0000
Comarca: São Paulo
Agravante: Sul América Seguro Saúde S/A
Agravado: Agostinho Gimenez
Juiz de origem: André Salomon Tudisco
VOTO N. 21487
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE
EXAME MÉDICO. Decisão que deferiu tutela antecipada à
autora, para obrigar o plano de saúde a cobrir o exame de
angiotomografia de coronárias. Irresignação da ré. Decisão
mantida. Probabilidade do direito do autor. Moléstias cobertas
pelo contrato. Ausente demonstração, por ora, de expressa
exclusão do exame em questão. Cobertura que seria obrigatória,
ademais, na esteira das Súmulas 96 e 100 TJSP. Multa diária.
Valor arbitrado de forma proporcional que não comporta
redução. Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento tirado contra
decisão de ps. 54/56, que, em ação de obrigação de fazer cumulada
com indenizatória, deferiu a tutela de urgência, para determinar à ré
que providencie as guias e autorizações necessárias para o custeio do
exame de Angiotomografia de Coronárias ao autor, no prazo de 48
(quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o
limite de R$ 20.000,00.
Pleiteia a ré agravante (ps. 01/16) a reforma da
decisão alegando, em síntese, que o contrato não abrange o
procedimento por robótica, havendo expressa exclusão; que a
operadora tem o direito de negar autorização a procedimentos não
previstos nas condições gerais do contrato; que a cláusula limitativa não
é abusiva; que haveria desequilíbrio contratual; que o valor da multa
diária é desproporcional e comporta redução; que o montante poderá
ensejar enriquecimento sem causa do autor.
Indeferido o efeito suspensivo (p. 114).
Os autos encontram-se em termos para julgamento.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Diversamente
ao
sustentado
pela
operadora
agravante, há probabilidade do direito do agravado na hipótese.

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Agravo de Instrumento no 2074359-86.2020.8.26.0000 -Voto no
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O documento de p. 22 dos autos de origem evidencia,
à primeira vista, que o agravado é beneficiário de plano de saúde da
agravante e que é portador de moléstias diversas, como diabetes,
hipertensão e aterosclerose, sendo requerida pelo médico que o
acompanha a realização de angiotomografia de coronárias.
Ainda em cognição sumária, além de não haver
comprovação, por ora, de expressa exclusão contratual do exame, tem-
se que, “havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”. (Súmula 96, TJSP).
Ademais, conquanto sustente a agravante que o
contato do agravado seria anterior à Lei 9.656/98 e não adaptado,
anote-se, também, ser aplicável à hipótese a Súmula 100 TJSP: “O
contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa
do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada
antes da vigência desses diplomas legais”.
No tocante à multa diária, é cabível seu arbitramento
no caso, como forma de pressionar a executada ao cumprimento da
obrigação (art. 536, §1o, CPC).
Quanto ao valor das astreintes, tem-se que ele não
pode ser irrisório, mas deve ser fixado em um patamar suficiente para
gerar no devedor o receio de eventual descumprimento. Por outro lado,
a multa diária não pode ser demasiadamente excessiva a ponto de
gerar enriquecimento ilícito do credor.
No caso em comento, consideradas a natureza da
obrigação e das moléstias que acometem o autor, tem-se que valor das
astreintes de R$ 500,00 ao dia, limitado a R$ 20.000,00, não viola os
critérios do artigo 537 do Código do Processo Civil, posto que não se
revela excessivo ou desproporcional.
Diante do exposto, nega-se provimento ao agravo
de instrumento.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator