Tribunal: TJSP
Processo: 1016146-58.2017.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-07
Data de publicação: 2020-01-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de rescisão contratual c.c. cobrança. Alegação de fraude no momento da contratação em razão de existência de doença preexistente.

Ausência de exame admissional da segurada. Falta de prova do prévio conhecimento da existência da moléstia pela beneficiária. Incidência do art. 11 da L 9.656/98, que exige a verificação da preexistência da moléstia e seu

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de rescisão contratual c.c. cobrança. Alegação de fraude no momento da contratação em razão de existência de doença preexistente.

Ausência de exame admissional da segurada. Falta de prova do prévio conhecimento da existência da moléstia pela beneficiária. Incidência do art. 11 da L 9.656/98, que exige a verificação da preexistência da moléstia e seu conhecimento pelo consumidor. Negligência da autora ao não exigir o exame prévio a contratação do seguro, sendo responsável pelo risco do negócio por ela assumido. Fraude não configurada. R. sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2019.0001085206
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1016146-58.2017.8.26.0405, da Comarca de Osasco, em que é apelante CENTRO
TRASMONTANO DE SÃO PAULO, é apelada CINTIA LOPES DA SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram
provimento ao recurso. Declara voto contrário o 3° juiz, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS, GIFFONI FERREIRA, JOSÉ CARLOS
FERREIRA ALVES E HERTHA HELENA DE OLIVEIRA.
São Paulo, 19 de dezembro de 2019.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 34724
Apelação Cível no 1016146-58.2017.8.26.0405
Apelante: Centro Trasmontano de São Paulo
Apelada: Cintia Lopes da Silva
Vara de Origem: 8a Vara Cível da Comarca de Osasco
Juiz: Dr. Wilson Lima da Silva
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de rescisão
contratual c.c. cobrança. Alegação de fraude no momento da
contratação em razão de existência de doença preexistente.
Ausência de exame admissional da segurada. Falta de prova do
prévio
conhecimento
da
existência
da
moléstia
pela
beneficiária. Incidência do art. 11 da L 9.656/98, que exige a
verificação da preexistência da moléstia e seu conhecimento
pelo consumidor. Negligência da autora ao não exigir o exame
prévio a contratação do seguro, sendo responsável pelo risco do
negócio por ela assumido. Fraude não configurada. R. sentença
mantida. Recurso improvido.
Trata-se de ação de rescisão contratual c.c.
cobrança julgada improcedente pela r. sentença de fls. 167/169.
Opostos embargos de declaração, foram rejeitados
(fls. 176).
Inconformada, apela a ré as fls. 178/189, alegando,
em suma, que a doença da qual estava acometida foi deliberadamente omitida
quando da contratação, retirando o direito da operadora de plano de saúde em
aplicar a cobertura parcial temporária sobre doenças preexistentes. Pugna pela
procedência da ação, para que seja reconhecido que não há cobertura para a
realização dos procedimentos relacionados à patologia da qual está
acometida, sendo necessário o reembolso do valor desembolsado, qual seja,
de R$1.038,56 (mil, trinta e oito reais e cinquenta e seis centavos), com
correção monetária e juros de mora, relativo à utilização da rede credenciada

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para tratamento da patologia não declarada.
Contrarrazões as fls. 194/199.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual processado, estando em
condições de julgamento.
Trata-se de ação de rescisão contratual c.c.
cobrança através da qual a autora Centro Trasmontano de São Paulo alega
que celebrou contrato de plano de saúde com a ré Cintia da Silva, todavia, no
mesmo ano foi constatada a existência de doença preexistente (poliartrite e
lúpus). Sustenta a ocorrência de fraude e objetiva a rescisão do contrato e,
alternativamente o reembolso das despesas cobertas pelo plano para
tratamento da doença.
A r. sentença julgou improcedente a demanda.
Insurge-se a autora.
Pois bem.
É corrente na jurisprudência deste Tribunal e
uníssono do Egrégio Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que as
seguradoras devem indenizar seus segurados das despesas havidas com o
tratamento de doenças preexistentes, ainda que haja cláusula contratual
limitativa expressa, isso porque é sua a precaução em realizar exames prévios
ou, superado isso, em provar a má-fé do segurado ao omitir, deliberadamente,
a existência da moléstia, no ato da contratação do seguro.

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Contudo, no caso em exame, a autora não tomou
tal precaução, correndo assim, o risco do negócio, qual seja, o de ter que arcar
com a cobertura aqui postulada.
O que poderia afastar a responsabilidade da autora,
na falta de exame prévio de admissão, seria a comprovada má-fé da segurada
em omitir em sua declaração de saúde doença preexistente.
Todavia, no caso, como bem asseverado na r.
sentença, ao contrário do que diz a autora, a indicação é que o contrato foi
firmado no dia 06.02.2016 (fls.66/69 e 73/75), e não 06.02.2017, como dito
(fls.02). O diagnóstico clínico da doença que se tem é de junho/2017 (fls.106),
portanto, posterior à conclusão da relação contratual, inclusive, também o foi o
início do tratamento (fls.107/108).
Conclui-se, portanto, que não há provas de que a ré-
segurada estava ciente da doença que estava acometida, nem tampouco que
já teria sido diagnosticada antes da aquisição do seguro em questão, ou seja,
de total boa-fé declarou não ser portadora de doença preexistente. Não houve,
ou ao menos não há prova da realização de qualquer exame admissional na
ré.
O art. 11 da L. 9.656/98 veda por norma cogente a
exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data do contrato,
após vinte e quatro meses de vigência do ajuste, cabendo à operadora o ônus
da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou
beneficiário.
O art. 1o. da Resolução 2 do CONSU define que
doenças e lesões preexistentes "são aquelas que o consumidor ou seu

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responsável saiba ser portador ou sofredor à época da contratação dos planos
ou seguros privados de assistência à saúde".
Da definição de extrai a necessidade de dois
requisitos cumulativos, para justificar a exclusão de cobertura: (i) um objetivo,
de existência da moléstia ou lesão no momento da formação do contrato; (ii)
outro subjetivo, de conhecimento da moléstia, por parte do consumidor ou seu
responsável.
Não resta dúvida que não só os contratos em geral,
como os de assistência à saúde, em vista de sua natureza relacional, são
orientados pela boa-fé objetiva, posta como cláusula geral nos artigos 113 e
422 do novo Código Civil, que consiste numa norma de conduta, um padrão
mínimo de comportamento ético e leal, de modo a não defraudar a confiança,
as justas expectativas que os atos e negócios jurídicos despertam na contra-
parte.
A boa-fé a que alude o art. 11 da L. 9.656/98 é
outra, a subjetiva, ou crença, um estado de ignorância dos vícios que atingem
uma determinada situação jurídica. No caso específico dos planos de saúde, é
a ignorância da existência da moléstia ou lesão no momento da contratação.
Vê-se que a figura é concebida de modo negativo, como ignorância e não
como convicção. Má-fé tem aquele que conhece a moléstia ou lesão, aquele
que tem a consciência da ilegitimidade de seu direito à dispensa da carência.
Discute-se sobre a caracterização da boa-fé
subjetiva, se basta a ignorância do vício (concepção psicológica), ou, ao invés,
é exigível que o estado de ignorância seja desculpável (concepção ética). No
caso dos planos de saúde, a lei se inclinou pelo acolhimento da concepção
psicológica, criando uma série de mecanismos para que as operadoras
apurem a existência das doenças e lesões antes da formação do contrato.

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O art. 3o. da Res. CONSU 2 dispõe que nos planos
ou seguros individuais ou familiares de assistência à saúde o consumidor está
obrigado a informar ao fornecedor, desde que expressamente solicitado na
documentação contratual, a condição sabida de doença ou lesão preexistente.
Disso decorre que confere a norma de regência ao fornecedor o dever de
indagar, inexistindo a obrigação de revelação espontânea da doença ou lesão.
Assim,
cabia
à
operadora
realizar
exames
admissionais, de modo que a própria omissão não a favorece.
Deixou de demonstrar a ré, portanto, que a
existência da patologia fosse de prévio conhecimento da beneficiária.
Não basta a existência de indícios da preexistência
da moléstia, mas também prova de que a segurada tinha dela conhecimento
antes
da
celebração
do
contrato
e
silenciou
ao ser questionada
especificamente sobre a sua existência.
Tal entendimento também é adotado pelo Colendo
Superior Tribunal de Justiça:
"AGRAVO
REGIMENTAL.
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO. RECURSO ESPECIAL. SEGURO.
INDENIZAÇÃO.
CABIMENTO.
DOENÇA
PREEXISTENTE.
AUSÊNCIA
DE
EXAMES.
OMISSÃO
DO
SEGURADO.
INEXISTÊNCIA.
REEXAME DE PROVA. IN ADMISSIBILIDADE.
I
Consoante entendimento desta Corte, a
seguradora que não exigiu exames médicos
previamente à contratação não pode eximir-se do

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pagamento da indenização, sob a alegação de que
houve omissão de informações pelo segurado.
II - É inaceitável em sede de recurso especial o
reexame do acervo fático-probatório dos autos.
(AgRg no Ag I.062.383/RS, relator Min. SIDNEI
BENETIDJ 15.10.08).
AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. BOA FÉ
E AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. RECUSA.
ILÍCITA. DECISÃO UNIPESOAL. ART. 557, CPC.
- E ilícito ao relator negar seguimento a recurso que
esteja em descompasso com a jurisprudência do
STJ. É ilícita a recusa da cobertura securitária, sob
a alegação de doença preexistente à contratação
do
seguro-saúde, se a Seguradora não submeteu a
segurada a prévio exame de saúde e não
comprovou a má-fé. Precedentes.
(AgRg no Ag 973.265/SP, Rei. Min. HUMBERTO
GOMES DE BARROS, DJ17.3.08). "
“Não é possível presumir-se a má-fé da segurada
sobre a pré-existência da doença sem respaldo em
prova técnica e, ainda, neste caso, sem que sequer
tenha sido alegada e demonstrada pela seguradora"
(Resp 617239/MG, Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, j . 14/09/2004).
E ainda, neste sentido: REsp 777.974/MG, Relator
Min. CASTRO FILHO, DJ 12.3.07; REsp. 651.713/PR, Relator Min. MENEZES

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DIREITO, DJ 23.5.05; AgRg no Ag 653.720/RS, Relatora Ministra NANCY
ANDRIGHI, DJ 18.4.05.
Desta feita, não há como reconhecer a fraude
contratual sustentada pela autora, motivo pelo qual a manutenção da r.
sentença é medida que se impõe.
Em razão da fase recursal, majoram-se os
honorários advocatícios sucumbenciais para o montante de R$1.500,00.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator

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Voto no 27635/2019
Apelação Cível no 1016146-58.2017.8.26.0405
Comarca: Osasco
Apelante: Centro Trasmontano de São Paulo
Apelado: Cintia Lopes da Silva
DECLARAÇÃO DE VOTO No 27635
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Com efeito, a meu fraco sentir, agiu a A. com inequívoca malícia – a
POLIARTRITE é doença preexistente, e de inequívoco conhecimento da enferma, pois
que visível ICTU OCULI – e a meu sentir pouco importava a não realização do exame
médico pré-contratual.
A questão semelha os casos de obesidade mórbida pois que, ante o que se
vê do físico da pessoa, desnecessária a providência localizada pelo R. Voto.
Por minha decisão, pois, modificada ficava a r. sentença para dar pela
PROCEDÊNCIA da ação, mandando-se ao reembolso, com acréscimos solicitados na
inicial, e honorários de 15% sobre o débito.
L. B. Giffoni Ferreira

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Eletrônicos
JOSE JOAQUIM DOS SANTOS
F6DD021
9
9
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Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
F77CBE8
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1016146-58.2017.8.26.0405 e o código de confirmação da tabela acima.