Tribunal: TJSP
Processo: 1074915-33.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-20
Data de publicação: 2020-08-28

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratação por intermédio do Conselho Regional de Química (CRQ-IV), que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Cuidando-se de plano coletivo por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS, mas negociados entre as partes contratantes e apenas comunicados à Agência - Contratação por intermédio do Conselho Regional de Química (CRQ-IV), que não presta serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade dos reajustes por sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso – Improcedência da ação - Recurso da requerida provido e desprovida apelação do autor.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000693511
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1074915-33.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
NEWTON PARENTI MATHIAS, é apelado/apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA
DE SEGURO SAÚDE e Apelado QUALICORP ADMINISTRADORA DE
BENEFÍCIOS S/A.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso da requerida e
negaram provimento à apelação do autor. V. U.", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 20 de agosto de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
APELAÇÃO CÍVEL
Processo n.: 1074915-33.2019.8.26.0100
Comarca:
São Paulo (43a Vara Cível Central)
Apelantes:
Newton Parenti Mathias e Sul América Companhia de
Seguro Saúde
Apelados:
Os mesmos e Qualicorp Administradora de Benefícios
S/A
Juiz:
Miguel Ferrari Junior
Voto n. 20.425
EMENTA: SEGURO SAÚDE Cuidando-se de plano coletivo
por adesão, os reajustes anuais não são definidos pela ANS,
mas negociados entre as partes contratantes e apenas
comunicados à Agência - Contratação por intermédio do
Conselho Regional de Química (CRQ-IV), que não presta
serviços à Operadora ou como administradora de benefícios, na
forma prevista na Resolução Normativa n. 196/2009, sendo
responsável pela defesa dos interesses dos usuários e deve
participar das negociações acerca dos reajustes - Legalidade
dos reajustes por sinistralidade e VCMH - Destoa da natureza
do contrato coletivo a pretensão do beneficiário em rever os
índices de reajustes negociados por sua entidade em seu favor,
buscando
condições
mais
benéficas
que
os
demais
beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes,
hipótese diversa daquelas em que poderia discutir a errônea
aplicação das cláusulas contratuais ou dos índices de reajustes
estabelecidos, e não foi demonstrada violação à Lei n.
9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso Improcedência da
ação - Recurso da requerida provido e desprovida apelação do
autor.
Trata-se de ação cominatória c.c indenização por
danos matérias, alegando o autor, beneficiário de seguro saúde coletivo,
que, desde 2013, a operadora aplica índices de reajustes anuais (financeiro

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e por sinistralidade) em importes elevados, que superam aqueles
autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares no mesmo
período, deixando de observar, quando da aplicação dos reajuste, o dever
legal de informação ao consumidor, bem como de comprovar a relação
entre receita e despesa, onerando excessivamente o autor que, atualmente,
arca com a mensalidade no valor de R$ 3.261,68, razão pela qual requer
seja declarada nula a cláusula contratual que prevê os reajustes anuais por
sinistralidade e financeiro, condenando-se as requeridas à restituição dos
valores pagos sob essa natureza, observada a prescrição trienal,
determinando-se que incidam sobre o contrato somente os reajustes anuais
autorizados pela ANS para os contratos individuais.
A r. sentença, cujo relatório se adota, julgou
procedente a ação para limitar o reajuste das mensalidades do contrato
firmado entre as partes, ao percentual autorizado pela ANS para os planos
individuais, no período de três anos anteriormente à propositura da
demanda, e condenar a rés a realizarem a restituição dos valores pagos a
maior no período, condenando as requeridas ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor
da condenação (fls. 500/508).
A requerida Sul América Companhia de Seguro Saúde
apelou sustentando a legalidade do reajuste por VCMH ou financeiro, que
visa restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato,
determinando a variação do valor do prêmio, em um certo período, de
acordo com os custos com honorários médicos, diárias, taxas, ampliação de

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coberturas, incorporação de novas tecnologias e medicamentos de
tratamento, além de incremento nas despesas de administração e de
comercialização, o que garante, justamente, a proporcionalidade da
obrigação contratual, afirmando, ademais, que o índice não se submente
aos parâmetros definidos pela ANS porque determinado a partir da
negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de
saúde, devendo-se, ademais, observar o princípio da livre iniciativa das
partes, notadamente resguardado em relação aos contratos empresariais ou
coletivos, razões pelas quais requer a improcedência da ação (fls. 516/535).
O autor apelou sustentando que a aplicação de
prescrição trienal deve recair sobre o pedido de restituição de valores, mas
não sobre a revisão dos reajustes aplicados nas mensalidades, que podem
ser declarados abusivos a qualquer tempo, enquanto vigente o contrato,
sendo, portanto, cabível o afastamento de todos os reajustes aplicados ao
contrato firmado entre as partes desde o ano de 2013, mantendo-se a
restituição, por sua vez, quanto aos valores pagos a partir de 2016, e
afirmou, ademais, que a ausência da declaração de nulidade da cláusula
autorizativa do reajuste permite que as requeridas mantenham a aplicação
de índices abusivos, pelo que requer seja reformada a r. sentença para
reconhecer e afastar os reajustes abusivos aplicados ao contrato desde 2013
e declara nula de pleno direito a cláusula respectiva, ou, subsidiariamente,
condicionar a aplicação dos reajustes futuros à demonstração dos
parâmetros ensejadores dos aumentos (fls. 542/553).
As partes apresentaram contrarrazões (fls. 559/569 e

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571/581).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 587).
É o Relatório.
O autor é beneficiário de seguro saúde coletivo por
adesão operado pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A,
administrado pela Qualicorp em convênio com o Conselho Regional de
Química - IV Região (CRQ-IV), insurgindo-se contra os aumentos por
sinistralidade e financeiros perpetrados desde 2013, em índices superiores
aos aumentos anuais estabelecidos pela ANS para os planos de saúde
individuais.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS
esclarece em seu site que: “a correção do valor da mensalidade de um
plano pode se dar em três situações: pela necessidade de atualização da
mensalidade decorrente da alteração dos custos assistenciais, pela mudança
de faixa etária do consumidor ou em decorrência de uma reavaliação do
plano”, estando suspensa esta última pela ANS.
Por sua vez em relação ao reajuste anual
pelo
“aniversário do contrato”
cuidando-se de contrato coletivo, não é
regulado pela ANS, como nos planos individuais, mas deve resultar da
livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora do plano
de saúde.
O contrato previu expressamente em sua cláusula 14
os reajustes financeiro e por sinistralidade (fls.114), que são perfeitamente

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cabíveis, sendo assente que: "é possível reajustar os contratos de saúde
coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar
inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de
custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp
235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe 10/06/2015; AgRg no
AREsp 565.770/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 28/04/2015, DJe 18/05/2015).
Não se pode impor aos contratos coletivos, o mesmo
reajuste fixado pela ANS, aos planos médico-hospitalares individuais e
familiares, isto porque naqueles, em atenção a Resolução Normativa
n.128/2006 da ANS (art. 8o) e Instrução Normativa
IN n.13, de
21/07/2006 (art. 2o), os reajustes são apenas comunicados à ANS,
conforme definido na negociação com a estipulante, e nem somente a
atualização pelo IPC-Saúde ou IGP-M, uma vez prevista a possibilidade de
considerar-se a sinistralidade.
A administradora do contrato é a Qualicorp, contratada
pelo CRQ-SP, que é pessoa jurídica que disponibiliza o plano de saúde em
proveito do grupo que a ela se vincula, mas não representa a própria
operadora, e deve defender os interesses dos usuários, participando das
negociações.
Não
se
olvida
que,
consoante
entendimento
consolidado perante o STJ, "o usuário de plano de saúde coletivo tem
legitimidade ativa para ajuizar individualmente ação contra a operadora

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com o fim de discutir a validade de cláusulas de contrato. Precedentes"
(AgRg no AREsp 793.860/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 10/08/2017), o que
está em conformidade com a Súmula n. 101 deste TJSP no sentido de que:
"o beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar
diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por
seu empregador ou associação de classe".
Porém, destoa da natureza do contrato coletivo a
pretensão do beneficiário em rever os índices de reajustes negociados por
sua entidade em seu favor, buscando condições mais benéficas que os
demais beneficiários da mesma apólice e em detrimento destes, hipótese
diversa daquelas em que poderia discutir a errônea aplicação das cláusulas
contratuais ou dos índices de reajustes estabelecidos, e não foi
demonstrada violação à Lei n. 9.656/98, ao CDC ou ao Estatuto do Idoso,
havendo sido apresentados estudos justificando os reajustes operados com
base nos custos médicos hospitalares (fls. 211/228).
Por fim, como se verifica das correspondências de fls.
466/469, para os anos de 2015, 2016, 2017 e 2018, a Qualicorp informa
que negociou o índice de reajuste pretendido pela Operadora logrando em
reduzi-lo, demonstrando a atuação em prol dos beneficiários.
Assim, por todo o exposto, respeitado o entendimento
do I. Magistrado, no caso em tela não se justifica a imposição de limite ao
índice de reajuste contratual, resultando na improcedência da demanda,
restando prejudicada, por conseguinte, a análise quanto ao período de

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afastamento dos reajustes.
Porque integralmente sucumbente, inverte-se o ônus,
devendo o autor arcar com as custas, despesas processuais e honorários
advocatícios, fixados em 12% do valor da causa, considerando-se a
majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC.
Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso da
requerida, nos termos da fundamentação, e NEGA-SE PROVIMENTO à
apelação do autor.
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR
Assinatura Eletrônica