Tribunal: TJSP
Processo: 1080815-94.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO QUE PREVÊ COBERTURA MÉDICA E HOSPITALAR NA REDE CREDENCIADA OU, FORA DELA, POR MEIO DO SISTEMA DE REEMBOLSO E NOS LIMITES EXPRESSAMENTE ESTABELECIDOS. PRETENDIDO CUSTEIO INTEGRAL DE DESPESAS HAVIDAS A TÍTULO PARTICULAR PELA SEGURADA FORA DA REDE COOPERADA. DESCABIMENTO. DANO MORAL

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO QUE PREVÊ COBERTURA MÉDICA E HOSPITALAR NA REDE CREDENCIADA OU, FORA DELA, POR MEIO DO SISTEMA DE REEMBOLSO E NOS LIMITES EXPRESSAMENTE ESTABELECIDOS. PRETENDIDO CUSTEIO INTEGRAL DE DESPESAS HAVIDAS A TÍTULO PARTICULAR PELA SEGURADA FORA DA REDE COOPERADA. DESCABIMENTO. DANO MORAL INEXISTENTE. ILICITUDE NO COMPORTAMENTO DA REQUERIDA QUE NÃO SE VISLUMBRA. AÇÃO IMPROCEDENTE. RECURSO DA RÉ PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000615179
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1080815-
94.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO SAÚDE
S/A, são apelados ERCILIO MELO NETO, SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA
BRASILEIRA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN e MARIA LUCIA BOTELHO MELO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 5 de agosto de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1080815-94.2019.8.26.0100 -Voto no 47.961
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VOTO No 47.961
APELAÇÃO CÍVEL No 1080815-94.2019.8.26.0100
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTE
: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADOS
: ERCILIO MELO NETO E OUTRO
COMARCA
: SÃO PAULO 36a VARA CÍVEL
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS. CONTRATO QUE PREVÊ COBERTURA
MÉDICA E HOSPITALAR NA REDE CREDENCIADA OU,
FORA DELA, POR MEIO DO SISTEMA DE REEMBOLSO E
NOS
LIMITES
EXPRESSAMENTE
ESTABELECIDOS.
PRETENDIDO
CUSTEIO
INTEGRAL
DE
DESPESAS
HAVIDAS A TÍTULO PARTICULAR PELA SEGURADA
FORA DA REDE COOPERADA. DESCABIMENTO. DANO
MORAL INEXISTENTE. ILICITUDE NO COMPORTAMENTO
DA REQUERIDA QUE NÃO SE VISLUMBRA. AÇÃO
IMPROCEDENTE. RECURSO DA RÉ PROVIDO.
1.
Trata-se de recurso interposto contra sentença que julgou
procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos
morais proposta por Ercílio Melo Neto e Maria Lucia Botelho Melo contra Bradesco
Saúde S/A e improcedente em face de Hospital Israelita Albert Einstein.
Narram que constatado que a coautora não se sentia bem,
se dirigiram ao pronto socorro mais próximo, localizado no Hospital Israelita Albert
Einstein de Alphaville. Foi realizado o diagnóstico de trombo, necessitando de remoção
mecânica. Afirmam que o fator tempo era decisivo e que somente era possível a
remoção da requerente para a unidade Morumbi do nosocômio e não para qualquer dos
hospitais conveniados. Alegam que, após a recuperação do procedimento cirúrgico, a
requerente foi removida para o Hospital São Luis, integrante da rede conveniada.

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Postulam, pois, a condenação das rés à obrigação de fazer consistente no custeio de
todas as despesas necessárias ao integral tratamento da autora e ao pagamento de
indenização pelos danos morais que alegam que foram sofridos, estipulando a quantia de
R$ 10.000,00.
O magistrado sentenciante entendeu que os serviços foram
devidamente prestados pelo hospital, de maneira que a cobrança é lícita, mas o custeio
deve ser realizado pelo plano de saúde. Consignou que o contrato estabelece a
possibilidade de os beneficiários buscarem atendimento de hospital de livre escolha (item
5.2, fl. 167), uma vez que inexiste rede referenciada próxima à residência dos autores.
Dessa maneira, condenou a operadora do plano de saúde a realizar o reembolso do
tratamento realizado de forma particular pela parte autora, no valor de R$ 117.027,10.
Além disso, o Juízo entendeu que a negativa de cobertura extrapolou a condição de
mero descumprimento contratual, sendo evidentemente abusiva, a ensejar a ocorrência
de danos morais. Via de consequência, condenou a operadora do plano de saúde ao
pagamento de compensação financeira equivalente a R$ 10.000,00 (fls. 201/204).
Opostos embargos de declaração pelos autores (fls.
206/208), e pela ré (fls. 209/214), foram eles rejeitados (fl. 215).
Inconformada, apela a requerida Bradesco Saúde S/A (fls.
217/248). Afirma que a sentença não observou as condições pactuadas e os limites de
reembolso previsto em contrato. Ressalta que o seguro visa à cobertura de riscos
predeterminados. Aduz que são claras as disposições contratuais acerca dos limites de
reembolso (cláusula 6), sendo, pois, de conhecimento dos recorridos. Salienta que o
contrato não foi adaptado à Lei no 9.656/98. Advoga, ainda, que mero descumprimento
contratual não dá ensejo ao dever de indenizar. Assevera que não houve prova da
ocorrência dos danos morais. Diz que a verba indenizatória deve ser minorada,
porquanto estabelecida em patamar não razoável. Menciona jurisprudência a seu favor.
Conclui pela reforma.
Recurso processado (fl. 257). Contrarrazões às fls. 259/261
e 262/271.
É o relatório.
2.
Cuida-se de demanda de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais proposta por beneficiários de plano de saúde em face da
seguradora, visando o custeio integral de despesas médicas em nosocômio não

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integrante da rede credenciada, bem assim a compensação pela recusa de cobertura
que reputam indevida.
Julgada procedente, sobreveio o apelo da requerida que
merece, com efeito, acolhida.
A hipótese, na realidade, é bastante simples, não
demandando alta indagação.
Os demandantes optaram por integrar o plano de saúde
coletivo ofertado pela requerida e, como consequência, tinham direito a assistência
médica nos moldes em que aderiram.
Diante do diagnóstico de patologia na região cerebral, a
requerente necessitou realizar intervenção cirúrgica. No entanto, buscou o tratamento de
saúde no Hospital Israelita Albert Einstein, não integrante da rede credenciada. Assim,
busca a parte autora imputar à ré o custeio integral do procedimento, sob o argumento
de inexistir na rede referenciada estabelecimento idôneo a realização da cirurgia e
próximo à residência dos demandantes.
Como se disse, o referido nosocômio não pertence à rede
credenciada do plano de saúde contratado pelos demandantes.
E os requerentes tinham plena ciência dessa limitação
contratual, tanto que o coautor assinou “Termo de Responsabilidade com Assunção de
Dívida” (fls. 42/43).
No ponto, convém observar que os requerentes não
lograram comprovar a inexistência de hospitais credenciados aptos para o seu devido
atendimento, como era seu ônus, em decorrência do artigo 373, I, do Código de
Processo Civil.
Com efeito, nada trouxeram ao feito a comprovar a
impossibilidade de, prestado o primeiro atendimento na unidade de Alphaville do Hospital
Israelita Albert Einstein, fosse a transferência realizada para estabelecimento da rede
credenciada, considerando que foi feita transferência para a unidade Morumbi daquele
rede hospitalar, local bastante distante de onde se realizou o atendimento inicial.
Desse modo, na hipótese em apreço, havendo optado a
parte autora por utilizar serviços de estabelecimento nosocomial não credenciado para o
procedimento de saúde de que necessitava, não há que se falar em obrigação contratual

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da ré em custear a totalidade dos valores gastos a título particular.
Como venho sempre salientando em relação a esse tema, é
preciso que se prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes no contrato,
sob pena de, com base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um verdadeiro
direito não escrito e não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas das partes e
do próprio Poder Judiciário. No mais, de forma diversa não se vem decidindo, em
hipóteses análogas:
“Seguro-saúde
Ação cominatória
Pagamento das
despesas com internação de paciente em hospital
descredenciado
Impossibilidade
Validade da
cláusula
contratual
que
prevê
a
cobertura
de
emergências em locais credenciadas
Sentença
confirmada
Apelo não provido” (TJSP Ap. Cível n.
61.300-4/0 São Paulo 1a Câmara de Direito Privado
Rel. Alexandre Germano j. 26.10.1999).
“Ação cominatória Plano de saúde Ressarcimento
de despesas em hospital não credenciado Embargada
que não pode responder pelos custos da internação em
hospital não credenciado Familiares do paciente que
dispunham de estabelecimentos conveniados que foram
deixados de lado Pretensão da ré, no seu apelo, de
liberação da conta da UTI após o 15o dia de internação
do hospital credenciado, que deveria mesmo ser
acolhida
Cláusula pactuada que não pode ser
considerada abusiva, ainda que restritiva Inteligência
dos artigos 51 e 54, § 4o, do CDC
Embargos
rejeitados” (TJSP
Emb. Inf. n. 104310-4/0-01
São
Paulo 3a Câmara de Direito Privado Rel. Flávio Pinheiro
j. 13.02.2001).
“Seguro saúde. Internação eletiva. Validade e eficácia.
Restrição que se apresenta clara e precisa, sem

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subterfúgio gramatical. Apelo desprovido” (TJSP Ap.
Cível n. 340.306-4/1 São Paulo 4a Câmara de Direito
Privado Rel. Natan Zelinschi de Arruda j. 18.03.2004).
O que não se pode deixar de reconhecer, em primeiro lugar,
é que os planos de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro
médico, são atividades econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam,
como resultado dessa atividade, um lucro. Posta assim a questão, e certo que o contrato
é tipicamente de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de
responsabilidade. Até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação ao
risco assumido.
O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com
base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou
abusivas. Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o procedimento normal em
qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o respeito que nos merece,
os argumentos de que se justapõem direitos diversos (patrimônio e vida) e, portanto,
toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em princípio, hipossuficiente no
contrato.
Planos de saúde existem vários e com as mais diversas
coberturas. E, obviamente, cada qual tem seu preço. Na medida em que, sob o apanágio
do Código do Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas
situações surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar
a atividade econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no
prêmio, pela verdadeira “socialização” dos eventuais prejuízos.
Permite-se antever, sem dificuldade, que será mais cômodo
optar pelos planos de menor prêmio como fez o autor e depois buscar o afastamento
das
limitações.
Ainda
que
moral
ou
eticamente
sejam
defensáveis
esses
posicionamentos, com eles o direito não se compadece. Na medida em que se despreza
a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança jurídica, desrespeita-se
o ato jurídico perfeito e acabado (C.R., artigo 5o, inciso XXXVI). E nada, no estado de
direito, é mais grave.
O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos

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princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei. No caso dos autos, a cláusula
que limita a cobertura à prestação direta da assistência médica na rede credenciada não
apenas é lícita, sob a perspectiva consumerista, como nenhuma dúvida ou omissão
suscita.
Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de
assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo
196, da Constituição Federal de 1988), e não dos particulares, no exercício da livre
atividade econômica. Portanto, e se o Estado não cumpre como deve e deveria esse
dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que as dificuldades
serão superadas.
Desse modo, não há que se condenar a requerida ao
custeio integral de despesas médicas e hospitalares realizadas fora da rede credenciada,
em afronta aos limites contratuais tangentes ao reembolso parcial dos referidos gastos.
No que concerne ao dano moral, como tive oportunidade de
frisar em voto proferido na Apelação Cível 374.877-4/0-00, da Comarca de São Paulo,
para que se possibilite sua indenização, é necessário que ocorram os pressupostos da
responsabilidade civil, ou seja, o dano moral indenizável exige a conjugação de fatores
(dano, ilicitude e nexo causal).
No dizer de Humberto Theodoro Júnior (“Dano Moral”, 4a
edição, São Paulo, Juarez de Oliveira, 2001, p. 31):
“Mais do que qualquer outro tipo de indenização, a
reparação do dano moral há de ser imposta a partir do
fundamento mesmo da responsabilidade civil, que não
visa a criar fonte injustificada de lucros e vantagens
sem causa”.
Aliás, a indenização nessas hipóteses, como assente
doutrina e jurisprudência, se justifica, de um lado, pela ideia de punição ao infrator, e, de
outro, uma compensação pelo dano suportado pelo comportamento daquele.
Aquele mesmo autor salienta que:
“ .. ao condenar o ofensor a indenizá-lo a ordem jurídica
teria em mente não só o ressarcimento do prejuízo
acarretado ao psiquismo do ofendido, mas também

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estaria atuando uma sanção contra o culpado tendente
a inibir ou desestimular a repetição de situações
semelhantes” (op. cit., pág 33).
E um dos requisitos, quando menos, não se faz presente,
qual seja, a ilicitude do comportamento.
A recusa ao custeio integral das despesas, sob o aspecto
do contrato, era lícita, de forma que, ainda que a expectativa dos autores quanto ao
ressarcimento total do montante gasto tenha lhe causado dissabor, não pode a ré ser
responsabilizada por isso.
Preconiza-se, outrossim, que:
“O fundamento primário da reparação está, como visto,
no erro da conduta do agente, no seu procedimento
contrário à predeterminação da norma, que condiz com
a própria noção de culpa ou dolo. Se o agente procede
em termos contrários ao direito, desfere o primeiro
impulso, no rumo do estabelecimento do dever de
reparar...” (Caio Mario da Silva Pereira, “Instituições de
Direito Civil”, 8a. Ed., Rio de Janeiro, Forense, 1984, vol II,
pág. 228).
Desse modo, é o caso de acolhimento do apelo da ré para
se julgar improcedente a ação.
Com o resultado, compete aos autores arcar integralmente
com os ônus da sucumbência. Para tanto, ficam fixados os honorários advocatícios no
importe de 10% do valor da causa, em consonância com os parâmetros constantes do
artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
3.
Nestes termos, dá-se provimento ao apelo da ré.
Vito Guglielmi
Relator