Tribunal: TJSP
Processo: 1005083-73.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de cobrança. R. sentença que não foi clara em relação à abrangência da condenação. Reforma para limitar a condenação ao pedido inicial.

Cirurgia de catarata. Negativa de reembolso integral de prótese utilizada. Escolha do modelo/marca adequada que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde. Relatório médico

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de cobrança. R. sentença que não foi clara em relação à abrangência da condenação. Reforma para limitar a condenação ao pedido inicial.

Cirurgia de catarata. Negativa de reembolso integral de prótese utilizada. Escolha do modelo/marca adequada que deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e não pelo plano de saúde. Relatório médico que é claro no sentido de que o modelo escolhido é o adequado para o quadro clínico apresentado. Precedentes jurisprudenciais. R. sentença reformada. Recursos providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000997474
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005083-73.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, são apelados/apelantes
FRANCISCO EUGENIO CAPELLI e IRENE CANDIA CAPELLI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento aos recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 36732
Apelação Cível no 1005083-73.2020.8.26.0100
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Francisco Eugenio Capelli e outro
Origem: 37a Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital
Juíza: Dra. Patrícia Martins Conceição
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de cobrança. R.
sentença que não foi clara em relação à abrangência da
condenação. Reforma para limitar a condenação ao pedido
inicial.
Cirurgia de catarata. Negativa de reembolso integral de
prótese utilizada. Escolha do modelo/marca adequada que
deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário
e não pelo plano de saúde. Relatório médico que é claro no
sentido de que o modelo escolhido é o adequado para o
quadro clínico apresentado. Precedentes jurisprudenciais. R.
sentença reformada. Recursos providos.
Trata-se de apelação interposta contra a r.
sentença de fls. 112/116, que julgou parcialmente procedente a presente
ação para o fim de condenar a ré ao reembolso dos valores
comprovadamente pagos pela parte autora pela cirurgia de catarata
indicada na inicial, limitado aos valores que seriam pagos aos profissionais e
hospital credenciados em razão dos mesmos procedimentos, e excluído o
montante já pago, mediante apuração em liquidação de sentença por
arbitramento. Em razão da sucumbência recíproca, cada parte foi
condenada a arcar com as custas e despesas processuais a que deu causa,
bem como honorários advocatícios, pelo autor à ré, em 10% do valor
sucumbido, e pela ré ao autor, em 10% do valor da condenação, nos termos
do artigo 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil e acrescido dos juros
de mora de 1% ao mês.

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Opostos
embargos
de
declaração,
foram
rejeitados (fls. 124).
Inconformada, apela a ré as fls. 126/131,
alegando, em suma, que a r. sentença é ultra petita, eis que foi solicitada a
cobertura apenas da lente e o reembolso em relação as próteses já foi
realizado nos limites do contrato. Pugna pela improcedência da ação.
Contrarrazões as fls. 137/141.
De outro lado, apelam os autores as fls. 142/146,
alegando, em suma, ser inconcebível que a escolha dos insumos inerente
ao ato cirúrgico fique a critério da apelada e não do médico que os indicou.
Contrarrazões as fls. 152/157.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo
positivo de admissibilidade do recurso, razão pela qual processado, estando
em condições de julgamento.
Trata-se de ação ordinária de cobrança proposta
por Francisco Eugênio Capelli e Irene Candia Capelli em face de Sul
América Companhia de Seguro Saúde. Narram os autores que em março de
2019, através de exames em ambos os olhos, foi constatada a necessidade
de cirurgias de catarata e após a cirurgia, pediram reembolso, que totalizou
o valor de R$ 22.900,00. Todavia, informam que a ré limitou o reembolso
somente às próteses, no valor de R$1.800,00 para ambos os olhos.
Pleiteiam a prioridade na tramitação do processo e o reembolso no valor de
R$ 21.100,00.

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A r. sentença julgou parcialmente procedente a
presente ação.
Insurgem-se as partes.
Pois bem.
Primeiramente,
o
recurso
da
ré
merece
provimento, eis que foi condenada a arcar com o reembolso dos valores
comprovadamente pagos pelos autores pela cirurgia de catarata, entretanto,
o que se observa nos autos é que estes pugnam apenas pelo reembolso
referente à lente utilizada no procedimento.
Desta feita, a condenação fica limitada ao pedido
inicial.
Passa-se à análise do recurso dos autores.
A r. sentença entendeu pela desnecessidade do
uso específico do modelo de lente utilizado pelo médico não credenciado ao
plano.
Entretanto, esta Relatoria e Câmara já se
manifestaram em julgamentos de casos análogos no sentido de que a
escolha dos materiais e próteses necessários ao ato cirúrgico deve ser feita
pelo corpo clínico que assiste o beneficiário e não pelo plano de saúde.
Com a devida vênia, o relatório médico de fls.
22/23, dá conta de que a lente LIO RayOne Trifocal foi escolhida por se
mostrar adequada para o quadro do qual padecia a beneficiária.
Não cabe à operadora escolher a melhor marca

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da prótese ou questionar a sua necessidade se esta foi indicada por médico
especializado. Apenas o profissional responsável poderá definir o
tratamento/modelo adequado de prótese com o intuito de se atingir o melhor
resultado possível.
Neste sentido esta Relatoria já se manifestou:
“APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer.
Recusa por parte do plano de saúde em dar cobertura para material
utilizado em cirurgia ocular (lente intraocular). Alegação da ré de que não
houve negativa de cobertura. Presunção "hominis" de que houve negativa
pela ré ou não foi disponibilizada a cobertura com a urgência necessária, do
contrário não haveria motivo para o autor propor a presente ação. Autor
acometido de catarata. Êxito da cirurgia depende da complementação de
função. Doença com ampla cobertura. Restrição contratual apresentada
pela ré configura abusividade notória. Escolha do procedimento e materiais
adequados deve ser feita pelo corpo clínico que assiste ao beneficiário e
não pelo plano de saúde. Obrigação de proporcionar o necessário ao
segurado deve prevalecer. Dano moral. Inocorrência. Mero inadimplemento
contratual. R. sentença reformada neste ponto. Recurso parcialmente
provido.” (TJSP; Apelação Cível 1027821-92.2019.8.26.0002; Relator (a):
José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado;
N/A - N/A; Data do Julgamento: 20/09/2019; Data de Registro: 20/09/2019)
Na mesma linha de consideração:
“PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. Lentes-intraoculares utilizadas em cirurgia de "facectomia
com lente intra-ocular com facoemulsificação" para tratamento de catarata.
Sentença de improcedência. Apelo do autor. Aplicação do Código de Defesa
do Consumidor. Recusa de cobertura que não encontra respaldo. Ato ilícito.
A operadora não pode negar-se à cobertura de material registrado pela

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ANVISA e indicado pelo médico da autora para tratamento de doença
abrangida pelo contrato. Súmula 102 do TJSP. Cirurgia prevista no rol da
ANS. Prótese inerente à realização do ato cirúrgico. Aplicação analógica da
Súmula 93 do TJSP. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp
1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura
é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou
autorizados pela ANVISA. Material registrado na ANVISA. Material
importado indicado pelo médico responsável, a quem incumbe a escolha do
tratamento adequado. Ausência de indicação de material nacional
equivalente pela ré. Cobertura devida. Precedentes. Negativa de cobertura
que não ocasionou atraso no tratamento. Dano moral inocorrente. Mero
aborrecimento decorrente do descumprimento contratual. Ação procedente
em parte. Recurso parcialmente provido.” (TJSP; Apelação Cível
1129315-31.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5a
Câmara de Direito Privado; N/A - N/A; Data do Julgamento: 11/09/2019;
Data de Registro: 11/09/2019)
Desta feita, não há que se falar em reembolso
parcial das lentes utilizadas, devendo a ré proceder ao reembolso integral.
Assim, fica a ré condenada a reembolsar a
quantia de R$ 21.100,00 (vinte e um mil e cem reais), atualizados a partir de
cada desembolso e juros de 1% ao mês a partir da citação, nos termos do
pedido inicial.
Por fim, condena-se a ré ainda, a arcar com as
custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que restam
arbitrados no montante de 15% sobre o valor da condenação.
Pelo exposto, dá-se provimento aos recursos.

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Relator