Tribunal: TJSP
Processo: 1017936-51.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS – RECUSA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT – AUTORA PADECE DE NEOPLASIA MALIGNA DE PERITÔNIO E OVÁRIO, COM METÁSTASE – EXAME PRESCRITO POR MÉDICO PARA DEFINIR COM PRECISÃO "A PROGRAMAÇÃO DO TRATAMENTO" – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA – PRECEDENTE DO STJ – TJSP, SÚMULA 96) - DANOS MORAIS MANIFESTOS – "QUANTUM"

Ementa:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS – RECUSA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT – AUTORA PADECE DE NEOPLASIA MALIGNA DE PERITÔNIO E OVÁRIO, COM METÁSTASE – EXAME PRESCRITO POR MÉDICO PARA DEFINIR COM PRECISÃO "A PROGRAMAÇÃO DO TRATAMENTO" – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA – PRECEDENTE DO STJ – TJSP, SÚMULA 96) - DANOS MORAIS MANIFESTOS – "QUANTUM" INDENIZATÓRIO MAJORADO DE R$ 5.000,00 PARA R$ 10.000,00 – PROIBIÇÃO DE A APELADA TORNAR A RECUSAR EXAMES E TRATAMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICOS, NOS CASOS DE RECIDIVA OU METÁSTASE – FIXAÇÃO DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00, ATÉ O LIMITE DE R$ 20.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESOBEDIÊNCIA – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO PROVIDO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000373128
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1017936-51.2019.8.26.0100, da Comarca
de São Paulo, em que é apelante SONIA COHEN GRACIA, é
apelada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 27 de maio de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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8a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1017936-51.2019.8.26.0100
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Apelação Cível No 1017936-51.2019.8.26.0100
Apelante: Sonia Cohen Gracia
Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
(Voto no 24.629)
EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMANDA
CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE
DANOS MORAIS – RECUSA DE COBERTURA DE
EXAME PET-CT – AUTORA PADECE DE NEOPLASIA
MALIGNA
DE
PERITÔNIO
E
OVÁRIO,
COM
METÁSTASE – EXAME PRESCRITO POR MÉDICO
PARA DEFINIR COM PRECISÃO “A PROGRAMAÇÃO
DO TRATAMENTO” – RECUSA INJUSTIFICADA DA
OPERADORA – PRECEDENTE DO STJ – TJSP, SÚMULA
96) - DANOS MORAIS MANIFESTOS – “QUANTUM”
INDENIZATÓRIO MAJORADO DE R$ 5.000,00 PARA R$
10.000,00 – PROIBIÇÃO DE A APELADA TORNAR A
RECUSAR EXAMES E TRATAMENTOS PRESCRITOS
POR MÉDICOS, NOS CASOS DE RECIDIVA OU
METÁSTASE – FIXAÇÃO DE MULTA DIÁRIA DE R$
2.000,00, ATÉ O LIMITE DE R$ 20.000,00, PARA A
HIPÓTESE
DE
DESOBEDIÊNCIA
–
SENTENÇA
MODIFICADA – RECURSO PROVIDO
Cuida-se de apelação interposta em relação à r.
sentença de fls. 210/214, que julgou procedente o pedido
e condenou a ré não apenas a custear exame prescrito à
autora (PET-CT) e a pagar-lhe R$ 5.000,00 a título de
indenização de danos morais, mas também a arcar com as
custas, despesas processuais e honorários de advogado,
fixados em 10% do valor da condenação.
Em síntese, sustenta a autora que a recusa da
operadora do plano de saúde a arcar com os custos do
exame PET-CT causou-se sofrimento indevido e, por isso, a
indenização deve ser majorada para R$ 10.000,00; ademais,
restou sem apreciação o pleito de condenar a ré, ora
apelada,
a
se
abster
de
recusar
cobertura
aos
procedimentos ambulatórios e/ou cirúrgicos que se façam
necessários à continuidade do tratamento da doença que a
acomete, tudo, a seu ver, a justificar a reforma do

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julgado (fls. 217/226).
Contrarrazões às fls. 231/237.
Recebido
o
recurso
nos
efeitos
devolutivo
e
suspensivo (fls. 240), não houve oposição ao julgamento
virtual (fls. 242).
É o relatório.
1.- Ficou incontroverso que a autora padece de
neoplasia maligna do peritônio e ovário, diagnosticada em
2015 e que a obrigou a submeter-se a cirurgias e sessões
de quimioterapia, no ano de 2015, com recrudescimento em
2016.
Por isso, submeteu-se a cirurgias exploratórias em
dezembro de 2016 e janeiro de 2017, tendo esta última
durado mais de doze horas.
Em junho do ano de 2017, apresentou derrame pleural
recidivante por metástase e foi submetida a pleurodose,
além de diversas sessões de quimioterapia.
Posteriormente, foi-lhe recomendado o exame PET-CT
em caráter de urgência, em janeiro de 2019, para definir
com precisão a programação do tratamento (fls. 04).
A pretexto de falta de previsão contratual, a
operadora-ré, ora apelada, negou-lhe cobertura ao exame
(fls. 05)

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Evidente, pois, a falta de razão da apelada.
Na
verdade,
sabe-se
que
se
trata
de
relação
consumerista e que a jurisprudência é mansa e pacífica no
sentido de que não prevalece a recusa de cobertura de
exames ou tratamentos se o contrato prevê a cobertura da
doença (STJ-3a T., REsp 668.216-SP, rel. Min. Carlos
Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; TJSP, Súmula 96).
2.- DOS DANOS MORAIS Em hipóteses como a presente,
não
pode
a
operadora,
a
qualquer
pretexto,
negar
cobertura a exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, quando há expressa indicação médica.
Sabendo da orientação pacífica dos tribunais com
relação a tal entendimento, a atitude da operadora
provoca sofrimento e angústia desnecessários ao paciente,
que poderia muito bem ser evitados.
Trata-se de manifesto abuso da fragilidade emocional
do paciente.
Assim, dúvida não pode haver quer de que houve
ilícito contratual, quer de que a autora sofreu danos
morais.
O quantum indenizatório de R$ 10.000,00, postulado
na inicial coincide com o valor normalmente fixado em
casos semelhantes e, por isso, deve prevalecer também no
caso concreto.
3.- DA ALEGADA OMISSÃO DA SENTENÇA
Posto que a
demandante tenha formulado expressamente o pleito de

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condenação da operadora a abster-se de, dali por diante,
negar cobertura a exames e tratamentos ambulatoriais e/ou
cirúrgicos inerentes ou que se façam necessários à
terapêutica do mal que a acomete (fls. 14, e.1, o MM.
Juiz sentenciante deixou de manifestar-se sobre esse
pedido.
Pelas razões anteriormente declinadas, o pleito deve
ser acolhido, mantida a multa diária de R$ 2.000,00 para
a
hipótese
de
desobediência,
até
o
limite
de
R$
20.000,00, tal qual, aliás, previsto na r. decisão que
deferiu a tutela antecipada (fls. 27/28).
4.- CONCLUSÃO
Daí por que se dá provimento ao
recurso.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica