Tribunal: TJSP
Processo: 1001607-08.2017.8.26.0302
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rodolfo Pellizari
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada (cirurgia radical via robótica). Sentença de parcial procedência, para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares. Inconformismo da ré.

Ilegitimidade ativa. Descabimento. O beneficiário de plano de

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada (cirurgia radical via robótica). Sentença de parcial procedência, para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares. Inconformismo da ré.

Ilegitimidade ativa. Descabimento. O beneficiário de plano de saúde empresarial tem legitimidade para demandar diretamente contra a operadora, sendo irrelevante que figure como agregado, pois é diretamente afetado pela relação contratual. Inteligência da Súmula no 101 desta E. Corte. Preliminar rejeitada.

Mérito. Alegada impossibilidade de reembolso integral. Cabimento. Contrato que prevê reembolso em caráter excepcional, de forma parcial, nos casos de urgência e emergência quando não foi possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados. Legalidade da cláusula reconhecida até em razão da natureza adotada pelo plano – Sistema Unimed - com rede própria de atendimento, médicos cooperados e custo diferenciado na avaliação do preço.

O reembolso integral não é devido, sob pena de quebra do sinalagma, devendo ser preservado o custo-benefício pactuado para o plano contratado. Aplicação do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

Recurso parcialmente acolhido para declarar a ação procedente em parte e reconhecer que a parte autora tem direito apenas ao ressarcimento parcial, nos limites do contrato (pelo valor da cirurgia convencional).

Inteiro teor:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada (cirurgia radical via robótica). Sentença de parcial procedência, para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares. Inconformismo da ré.

Ilegitimidade ativa. Descabimento. O beneficiário de plano de

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral. Reembolso de procedimento realizado fora da rede credenciada (cirurgia radical via robótica). Sentença de parcial procedência, para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares. Inconformismo da ré.

Ilegitimidade ativa. Descabimento. O beneficiário de plano de saúde empresarial tem legitimidade para demandar diretamente contra a operadora, sendo irrelevante que figure como agregado, pois é diretamente afetado pela relação contratual. Inteligência da Súmula no 101 desta E. Corte. Preliminar rejeitada.

Mérito. Alegada impossibilidade de reembolso integral. Cabimento. Contrato que prevê reembolso em caráter excepcional, de forma parcial, nos casos de urgência e emergência quando não foi possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados. Legalidade da cláusula reconhecida até em razão da natureza adotada pelo plano – Sistema Unimed - com rede própria de atendimento, médicos cooperados e custo diferenciado na avaliação do preço.

O reembolso integral não é devido, sob pena de quebra do sinalagma, devendo ser preservado o custo-benefício pactuado para o plano contratado. Aplicação do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98.

Recurso parcialmente acolhido para declarar a ação procedente em parte e reconhecer que a parte autora tem direito apenas ao ressarcimento parcial, nos limites do contrato (pelo valor da cirurgia convencional).