Tribunal: TJSP
Processo: 2022069-94.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Viviani Nicolau
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de transtorno do espectro autista. Recomendação médica de realização de sessões de fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Tutela de urgência concedida para obrigar a operadora a cobrir tratamento multidisciplinar. Recurso da operadora. Existência de recomendação médica

Ementa:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de transtorno do espectro autista. Recomendação médica de realização de sessões de fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Tutela de urgência concedida para obrigar a operadora a cobrir tratamento multidisciplinar. Recurso da operadora. Existência de recomendação médica expressa. Risco de piora do prognóstico da doença em caso de postergação do início das terapias. Ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura. Precedentes. Requisitos para a antecipação de tutela preenchidos, nos termos do art. 300 do NCPC. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO" (v.32699).

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000564940
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no 2022069-
94.2020.8.26.0000, da Comarca de Votorantim, em que é agravante AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, é agravado MATEUS FELIPE RODRIGUES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
VIVIANI NICOLAU
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2022069-94.2020.8.26.0000 -Voto no 32699 - DVN
2
VOTO No
: 32699
AGRAVO No: 2022069-94.2020.8.26.0000
COMARCA: VOTORANTIM - 2a VARA CÍVEL
AGTE.
: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S.A.
AGDO.
: MATEUS FELIPE RODRIGUES
(MENOR REPRESENTADO)
JUÍZA DE ORIGEM: GRAZIELA GOMES DOS SANTOS
BIAZZIM
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA
DE URGÊNCIA. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de
transtorno do espectro autista. Recomendação médica de
realização de sessões de fisioterapia, fonoterapia, terapia
ocupacional e psicopedagogia. Tutela de urgência concedida para
obrigar a operadora a cobrir tratamento multidisciplinar. Recurso
da operadora. Existência de recomendação médica expressa. Risco
de piora do prognóstico da doença em caso de postergação do
início das terapias. Ausência de previsão no rol da ANS não afasta
a obrigação de cobertura. Precedentes. Requisitos para a
antecipação de tutela preenchidos, nos termos do art. 300 do
NCPC. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO
RECURSO” (v.32699).
Trata-se
de
agravo
de
instrumento
interposto contra a decisão interlocutória proferida em ação de
obrigação de fazer (processo no 1005246-47.2019.8.26.0663),
proposta
por
MATEUS
FELIPE
RODRIGUES,
menor
representado, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL S.A., que deferiu a tutela de urgência,
determinando que a parte requerida, no prazo de 10 dias, autorize
ao tratamento pleiteado, sob pena de multa diária (fls. 153/156 de
origem).
A agravante afirma que não pode ser
compelida a custear integralmente as terapias do agravado nos
métodos ABA, PECs e integração sensorial, bem como as terapias
de musicoterapia e acompanhante terapêutico em sala de aula tendo
em vista que o contrato celebrado está vinculado ao rol de
procedimento da ANS. Quanto ao rol, declara que não há previsão

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2022069-94.2020.8.26.0000 -Voto no 32699 - DVN
3
de obrigatoriedade na prestação destes serviços, motivo pelo qual
defende a sua negativa em atender os pedidos da inicial. Pelos
fundamentos destacados, pede que o recurso receba provimento,
para reformar a decisão agravada e revogar a tutela provisória.
Porque presente o risco de dano de difícil ou impossível reparação
e demonstrada a probabilidade do provimento do recurso, pede o
deferimento de efeito suspensivo ao recurso.
Dispensadas as peças referidas nos incisos
I e II do art. 1.107 do CPC, porque eletrônicos os autos do processo
principal (art. 1.017, §5o). Ciência da decisão em 04/01/2020 (fls.
160 de origem). O recurso foi interposto no dia 10/02/2020. O
preparo foi recolhido (fls. 16/17).
Efeito
suspensivo
indeferido
(fls.
433/435). Sem resposta (fls. 437).
A
douta
Procuradoria
de
Justiça
ofereceu parecer pelo não provimento do recurso (fls. 442/447)
Não registrada oposição ao julgamento
virtual.
É O RELATÓRIO.
A decisão agravada possui o seguinte teor:
“Analisando os autos, identifica-se os requisitos
da pretendida tutela que, a teor do da Lei no 13.105/15, caracteriza-
se como sendo antecipada (art. 300, do Novo CPC).Como regra
geral, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão
sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura. Vale dizer que, cabe ao médico e não ao
plano de saúde determinar o tratamento. adequado para a
obtenção da cura. Não obstante devam ser respeitados os limites
do pactuado e a regulamentação do setor de saúde, promovida
pela Agência Nacional de Saúde, havendo cobertura contratual
para determinada doença, só se admite a exclusão de exames e
procedimentos relacionados à enfermidade que, comprovadamente,
provoquem o rompimento do equilíbrio contratual. Observa-se que
o autor, menor, é portador de patologia grave e crônica, tendo lhe
sido prescrito por médicos o tratamento pugnado, conforme
relatório e receituário médico de fls. 48, 66 e 72Aliás, em casos
análogos o E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2022069-94.2020.8.26.0000 -Voto no 32699 - DVN
4
adotado o entendimento pela impossibilidade de limitação às
sessões de tratamento (TJ-SP AI: 2002457-44.2018.8.26.0000, Rel.
Alexandre Coelho, j. 13/06/2018, 8a C. de Dir. Privado; AI:
2076935-57.2017.8.26.0000, Rel. Silvério da Silva, j. 27/09/2017,
8a C. de Dir. Privado; APL: 1012601-03.2014.8.26.0011, Rel.
Donegá Morandini, j. 12/05/2015, 3a C. de Dir. Privado; APL:
1007747-18.2016.8.26.0068,
Rel.
Luis
Mario
Galbetti,
j.
06/11/2017,
7a
C.
de
Dir.
Privado;
APL:
1068476-74.2017.8.26.0100, Rel. AlcidesLeopoldo, j. 05/04/2018,
4a C. de Dir. Privado; AI: 2025517-51.2015.8.26.0000, Rel.
JoséAparício Coelho Prado Neto, j. 01/03/2016, 9a C. de Dir.
Privado). Ao que consta, a doença que acomete o autor é coberta
pelo plano de saúde e, ademais, o médico responsável pelo
tratamento e acompanhamento afirmou a necessidade do
procedimento pugnado, conforme fl. 72, a demonstrar, em um
exame prefacial, que o tratamento preenche os requisitos
mencionados. É cediço ainda, o entendimento adotado por nossos
Tribunais quanto a absoluta competência do médico responsável
pelo tratamento do paciente quanto a definição e prescrição dos
exames e procedimentos adequados ao caso, afrontando-se a boa-
fé contratual, a alegação de ausência de cobertura. Cita-se ainda:"
Plano de saúde Autora portadora de autismo Necessidade de
tratamento com terapia denominada "ABA" e fisioterapia e
fonoaudiologia Alegação de que o tratamento possui cobertura
contratual limitada Abusividade Cabe ao médico especialista
eleger o tratamento mais conveniente ao paciente e não ao plano
de saúde Sessões de terapias ilimitadas, até dispensa médica
Recurso não provido." (TJ-SP - APL: 1075875-57.2017.8.26.0100,
Rel. Luis Mario Galbetti, j. 22/08/2018, 7a Câmara de Direito
Privado)O perigo de dano, por sua vez, é evidente, ante a
gravidade do mal que acomete o requerente, necessitando de
contínuo tratamento terapêutico, não podendo aguardar o desfecho
final do processo para começar o tratamento de que necessita para
a preservação de sua saúde. Por fim, não há que se falar em
irreversibilidade do provimento antecipado, vez que, na hipótese
de eventual improcedência do pedido, caberá à parte autora arcar
com os valores que despender a ré. Assim, presentes os requisitos
legais do artigo 300, do Código de ProcessoCivil, DEFIRO a
tutela de urgência para determinar que a parte requerida, no prazo
de 10 dias, autorize a Terapia Ocupacional especializada em ABA,
Fonoaudiologia com especialidade em Transtorno Global e
Método PECS, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial,
Musicoterapia
com
profissionais
especialistas
na
terapia
comportamental com método ABA, limitado a duração e
quantidade determinadas pelos especialistas responsáveis pelo
acompanhamento, através de suas clínicas credenciadas ou, caso
não possuam, que custeie em clínica adequada através de
pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2022069-94.2020.8.26.0000 -Voto no 32699 - DVN
5
paga, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais),limitados
a R$ 15.000,00 (quinze mil reais)”.
O recurso não é provido.
A tutela de urgência deve ser concedida,
nos termos do artigo 300 do CPC/15, quando preenchidos os
requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao
resultado útil do processo.
Os
elementos
presentes
nos
autos
demonstram o preenchimento dos requisitos necessários à tutela de
urgência.
O
menor
Mateus
nasceu
no
dia
19/02/2009. O diagnóstico é de transtorno de espectro autista. Há
recomendação médica de tratamento multidisciplinar (fls. 42/44,
45/47, 48/66.
A urgência decorre da necessidade do
tratamento indicado para melhoria das condições da criança autora,
que não pode ter o tratamento interrompido em razão da negativa
da ré.
Além disso, pacífica a jurisprudência do
Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a recusa
fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS não
se justifica:
“Está firmada a orientação de que é inadmissível
a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à
cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não
constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é
exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao
consumidor (...)” (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/03/2019, DJe 28/03/2019).
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo
abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento,
medicamento ou material considerado essencial para sua
realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do
procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de
cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol
meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2022069-94.2020.8.26.0000 -Voto no 32699 - DVN
6
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/02/2019, DJe 27/02/2019).
“O fato de o procedimento não constar do rol da
ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista
se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo
restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção
de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do
beneficiário.” (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel.
Ministro
LÁZARO
GUIMARÃES
(DESEMBARGADOR
CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado
em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).
“O fato de o procedimento não constar do rol da
ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista
se tratar de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp
1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA,
julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).
Em
relação
especificamente
aos
tratamentos de fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional e
psicopedagogia, especialmente pelo método ABA, variados são os
precedentes deste Tribunal que reconhecem a obrigatoriedade de
cobertura. No âmbito desta Câmara, temos as seguintes ementas de
julgados:
“PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA
DE
TRATAMENTOS. TERAPIA ABA. LIMITES DE SESSÕES.
TUTELA ANTECIPADA. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA.
MULTA COMINATÓRIA. Decisão que deferiu tutela antecipada
ao autor, a fim de que a ré custeie integralmente tratamento
terapêutico por método ABA, com equipe multidisciplinar nas
áreas de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia
ocupacional
(em
abordagem
sensorial),
psicomotricidade,
equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e acompanhamento
médico, pelo prazo indicado e com reembolso dos pagamentos já
realizados, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$
5.000,00 (cinco mil reais). Irresignação do plano de saúde réu.
Terapias de tratamento de autismo por método ABA. Alegação de
limitação anual de número de sessões, conforme diretrizes de
utilização (DUT) da RN 428/17 da ANS. Descabimento. Ausência
de probabilidade na limitação das sessões. Inteligência da súmula
92 do TJ-SP. Descabimento da cobrança de coparticipação em
caso de superação do limite de sessões, pelos mesmos
fundamentos.
Equoterapia
e
hidroterapia.
Ausência
de
probabilidade do direito. Possibilidade de utilização de outros

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2022069-94.2020.8.26.0000 -Voto no 32699 - DVN
7
métodos
terapêuticos
(fonoaudiologia,
fisioterapia,
terapia
ocupacional e psicologia), normalmente disponibilizados pelas
operadoras de planos de saúde. Multa cominatória. Fixação de
limite máximo, em R$ 100.000,00 (cem mil reais). Inteligência do
artigo 537, §1o, do CPC. Decisão parcialmente reformada, para,
mantida a concessão da tutela antecipada quanto à ausência de
limites
de
sessões
às
terapias
ABA,
fonoaudiologia,
psicopedagogia, psicologia, terapia ocupacional com abordagem
sensorial, psicomotricidade e musicoterapia, afastar a obrigação
de custeio de equoterapia e hidroterapia, bem como para fixar o
limite total de R$ 100.000,00 (cem mil reais) para a multa
cominatória aplicada. Recurso parcialmente provido. (TJSP;
Agravo de Instrumento 2187481-48.2018.8.26.0000; Relator (a):
Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Foro de Osasco - 2a. Vara Cível; Data do Julgamento:
06/11/2018; Data de Registro: 06/11/2018).”
“PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória julgada
parcialmente procedente. Autor que padece de transtorno de
espectro autista. Insurgência exclusiva do convênio. Prescrição
médica de Psicologia Comportamental baseada em ABA,
Fonoaudiologia,
Psicopedagogia,
Psicologia,
Terapia
Ocupacional com abordagem sensorial e Psicomotricidade.
Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Tratamento devidamente
chancelado pelo profissional de saúde que acompanha o autor.
Precedentes. Plano de saúde que indicou profissionais distantes da
residência do paciente. Reembolso integral de quantias pagas em
caso de utilização de equipe técnica estranha à rede de referência
da ré. Musicoterapia e equoterapia rechaçadas em primeiro grau.
Ausência de apelo ao autor, vencido quanto a este tema. Sentença
mantida. Negado provimento ao apelo. (TJSP; Apelação Cível
1016694-24.2017.8.26.0554; Relator (a): Nilton Santos Oliveira;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Santo
André - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 19/06/2019; Data de
Registro: 19/06/2019).” "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor com Transtorno do Espectro
Autista (TEA). Alegada negativa de cobertura de tratamento pelo
programa ABA. Improcedência, carreando ao demandante Apelo
do autor. Existência de prescrição médica para o tratamento
solicitado. Aplicação da Súmula no 102 desta Corte. Abuso na
negativa de cobertura do tratamento. Danos morais, porém, não
configurados, eis que o autor, pelo que consta dos autos, não foi
privado do tratamento que necessita. Condenação da requerida a
custear integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método
ABA, em clínica especializada e unificada. Reconhecimento da
sucumbência recíproca. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO".
(v.30245). (TJSP; Apelação Cível 1035087-22.2018.8.26.0114;

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2022069-94.2020.8.26.0000 -Voto no 32699 - DVN
8
Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro de Campinas - 2a Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/04/2019; Data de Registro: 04/04/2019).”
"APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. Segurado, menor de idade, que
apresenta quadro clínico de Síndrome do Espectro Autista.
Alegada negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar
(psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método
ABA). Procedência. Apelo da ré. Inconsistência do inconformismo.
Existência
de prescrição médica para os procedimentos
solicitados. Inexistência de previsão no rol de coberturas mínimas
da ANS. Irrelevância. Caráter abusivo da negativa a teor da
Súmula no. 102 deste Tribunal. Sentença mantida. NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO."(v.29834). (TJSP; Apelação Cível
1002342-25.2018.8.26.0005; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão
Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São
Miguel Paulista - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/03/2019;
Data de Registro: 27/03/2019)
Ademais, a tutela de urgência é reversível,
porque passível de recomposição patrimonial.
Em conclusão, a decisão é preservada.
Ante
o
exposto,
NEGA-SE
PROVIMENTO AO RECURSO.
VIVIANI NICOLAU
Relator