Tribunal: TJSP
Processo: 1012687-95.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Contrato individual antigo (1996) e não adaptado à Lei 9.656/98. Alegação de abusividade do reajuste por mudança de faixa etária aos 61 anos de idade. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp 1.568.244/RJ. Previsão de sete faixas etárias e reajuste do prêmio com base na Unidade de Serviço – US. Ausência de previsão contratual expressa dos índices de reajuste

Ementa:
SEGURO SAÚDE. Contrato individual antigo (1996) e não adaptado à Lei 9.656/98. Alegação de abusividade do reajuste por mudança de faixa etária aos 61 anos de idade. Aplicação do entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp 1.568.244/RJ. Previsão de sete faixas etárias e reajuste do prêmio com base na Unidade de Serviço – US. Ausência de previsão contratual expressa dos índices de reajuste aplicados por faixa etária. Abusividade. Contrato que não teve aprovação da SUSEP. Ilegalidade do reajuste aplicado aos 61 anos de idade. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011 - 1
Registro: 2020.0000564358
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1012687-
95.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMERICA CIA DE
SEGURO SAUDE, é apelada ROMILDA CRISTINE S MICHELETTE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso, com observação. V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011 - 2
2
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante: Sul America Cia de Seguro Saude
Apelado: Romilda Cristine S Michelette
Comarca: São Paulo - 1a Vara Cível
Processo de Origem: 1012687-95.2019.8.26.0011
Juiz(íza) Prolator(a): Paulo Henrique Ribeiro Garcia
VOTO no 13269
SEGURO SAÚDE. Contrato individual antigo (1996) e não
adaptado à Lei 9.656/98. Alegação de abusividade do reajuste por
mudança de faixa etária aos 61 anos de idade. Aplicação do
entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp
1.568.244/RJ. Previsão de sete faixas etárias e reajuste do prêmio
com base na Unidade de Serviço – US. Ausência de previsão
contratual expressa dos índices de reajuste aplicados por faixa
etária. Abusividade. Contrato que não teve aprovação da SUSEP.
Ilegalidade do reajuste aplicado aos 61 anos de idade. Sentença
mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não
provido, com observação.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a seguro saúde julgada
procedente pela r. sentença de fls. 275/276, cujo relatório fica adotado, para
declarar a abusividade do reajuste por faixa etária incidente desde os 61 anos da
autora e condenar a ré à devolução dos valores pagos a maior, acrescidos de
correção monetária desde os desembolsos e juros moratórios de 1% ao mês a
partir da citação. Pela sucumbência majoritária, a ré deverá arcar com as custas e
despesas processuais, bem como honorários advocatícios arbitrados em 10% do
valor da causa.
Inconformada, apela a ré (fls. 280/305), sustentando,
em síntese, legalidade do reajuste do prêmio em função da idade, considerando
que foram observados todos os requisitos imposto pelo Superior Tribunal de
Justiça, quando do julgamento do REsp no 1.568.244-RJ, quais sejam, previsão
contratual, observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais
reguladores, e não aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios.
Argumenta que não se aplica ao caso a Lei 9656/98, devendo ser adotados os
parâmetros convencionados no contrato. Nesse sentido, explica que o contrato foi

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011 - 3
3
submetido à aprovação de SUSEP. Antes de sua comercialização, o contrato foi
submetido à previa validação da ANS, inexistindo aleatoriedade dos índices de
reajustes nele previstos. De outro lado, se referidos índices seguem os ditames
do contrato e da ANS, também inexiste abusividade. Além disso, os percentuais
decorrem de estrutura atuarial documentada e chancelada pela ANS quando da
autorização de comercialização do plano. Ressalta que não há abusividade nem
mesmo
sob
a
perspectiva
do
Código
de
Defesa
do
Consumidor.
Subsidiariamente, pugna para que os valores a serem devolvidos sejam
calculados com base em perícia técnica atuarial.
Regularmente processado e preparado o recurso (fls.
306/308).
A parte contrária apresentou contrarrazões (fls.
319/333), com preliminar de não conhecimento por violação da dialeticidade
recursal.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Consta dos autos que a autora é beneficiária de seguro
saúde individual executivo (fls. 83), Produto 313 (fls. 24/49), desde 23/10/1996.
A autora ajuizou a presente demanda alegando que
desde que seu marido, também beneficiário do plano, completou 61 anos, houve
aumento de 80,50% sobre o valor da mensalidade.
Os pedidos foram julgados procedentes para declarar a
abusividade do reajuste por faixa etária incidente desde os 61 anos da autora,
bem como para condenar a ré a restituir os valores pagos a maior, contra o que
se insurge a ré.
Sem razão, contudo.
No que se refere à suposta abusividade dos reajustes
por mudança de faixa etária, o Superior Tribunal de Justiça, em regime de
recursos repetitivos, apreciou a questão, no julgamento do Recurso Especial no
1.568.244 RJ, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, nos seguintes
termos:
“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011 - 4
4
DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA
DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA
ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL
DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO
CARACTERIZAÇÃO.
EQUILÍBRIO
FINANCEIRO-ATUARIAL
DO
CONTRATO.
1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos
privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá
estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos
etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não
ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).
2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de
saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra
fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na
solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora
de riscos.
3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas
idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens,
isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade.
Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram
estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto
os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor
compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à
saúde.
4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não
ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio
acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de
mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais
velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do
community rating modificado).
5.
As
mensalidades
dos
mais
jovens,
apesar
de
proporcionalmente
mais
caras,
não
podem
ser
majoradas
demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para
eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar
em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).
6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda
"a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de
valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que
consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele
sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial
acobertado pelo contrato
7. Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos
reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde,
alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa
previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste
desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor,
em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé
objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos
excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria,
poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no
plano;
e
(iii)
respeito
às
normas
expedidas
pelos
órgãos
governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011 - 5
5
adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes
da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que
consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos
percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e,
quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula
Normativa no 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo)
firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser
cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a
qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de
variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos
não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários
entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na
contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro
saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados
a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que
prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59
anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser
superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação
acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à
variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano
de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de
participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal
reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de
majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade
contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência
do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o
qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade
econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada
regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde
(SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado
pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa
etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se
necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de
percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em
virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá
ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de
sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O
reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar
fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde
que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas
expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não
sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que,
concretamente
e
sem
base
atuarial
idônea,
onerem
excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma
política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela
operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária
quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por
impossibilidade
financeira.
Longe
disso,
não
ficou
patente
a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011 - 6
6
onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o
percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na
mudança de faixa etária da autora.
12. Recurso especial não provido”.
Conforme entendimento do STJ, portanto, não há
abusividade nos reajustes em razão de aumento de faixa etária, desde que
observados e respeitados alguns requisitos.
No caso dos autos, trata-se de contrato anterior à Lei
no 9.656/98, de modo que “deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas,
quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação
consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula
Normativa no 3/2001 da ANS”.
O contrato firmado entre as partes sequer traz
explicitamente quais os percentuais de reajustes aplicados por aumento de faixa
etária, limitando-se a prever as faixas etárias de “até 17 anos; de 18 a 45 anos;
de 46 a 55 anos; de 56 a 60 anos; de 61 a 65 anos; de 66 a 70 anos; 71 anos”,
cujos valores são calculados com base em Unidade de Serviço US (fls. 37).
Ademais, a ré não trouxe aos autos qualquer
comprovação de que, quando do estabelecimento do percentual de reajuste
aplicado, foi realizado estudo atuarial que justificasse os percentuais adotados.
Além disso, em que pese a argumentação da ré, não
ficou demonstrado que o seguro de saúde em discussão (produto 313), na época
de sua elaboração, tenha recebido aprovação da SUSEP, responsável pelo
controle e fiscalização do mercado de seguros (fls. 194/219).
Vale dizer, a ré não trouxe provas da existência, no
contrato de seguro, dos percentuais aplicados para cada faixa etária, ou da
existência de tabelas de venda anexas ou referidas no contrato, constando, tão
somente, que o reajuste seria subordinado à variação do valor da Unidade de
Serviço - US, o que leva a crer que o reajuste aplicado aos 61 anos de idade foi
adotado aleatoriamente, em desrespeito à legislação consumerista (artigo 51, IV,
CDC) e ao entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça.
Como bem observado pelo mm. Juiz a quo: “No caso,
não houve justificação dos percentuais dos aumentos. Ora, o monitoramento da

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1012687-95.2019.8.26.0011 - 7
7
agência reguladora configura o mínimo de proteção ao consumidor, não
significando que a situação não seja abusiva. Assim, não restando justificados os
aumentos, é de se concluir que são desarrazoados ou aleatórios e, portanto,
abusivos” (fls. 275/276).
Por fim, observo que, como já ponderou o r. Juízo de
origem, o valor a ser ressarcido será devidamente calculado em fase de
liquidação de sentença.
Assim, de rigor a manutenção da r. sentença.
Ante a sucumbência e o não provimento do recurso,
majoro os honorários advocatícios para 12% do valor da causa.
Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso, com
observação.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora