Tribunal: TJSP
Processo: 1082429-37.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação Cominatória. Recusa de cobertura a procedimento terapêutico ao motivo de doença preexistente e fluência de período de cobertura temporária. Sentença de procedência. Inconformismo da ré Amil. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Resta caracterizada a absorção de período de carência para doença preexistente, em

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Ação Cominatória. Recusa de cobertura a procedimento terapêutico ao motivo de doença preexistente e fluência de período de cobertura temporária. Sentença de procedência. Inconformismo da ré Amil. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. Resta caracterizada a absorção de período de carência para doença preexistente, em virtude de tal intervalo ter sido satisfatoriamente cumprido junto a mesma operadora de plano de saúde, em contrato anterior.
2. Recurso da ré Amil desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000294983
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1082429-37.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado RUY GILLET SOARES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1082429-37.2019.8.26.0100 -Voto no 36650
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APELAÇÃO No 1082429-37.2019.8.26.0100
APELANTE: Amil Assistência Médica Internacional S/A
APELADO: Ruy Gillet Soares
INTERESSADA: Qualicorp Administradora de Beneficios S/A
COMARCA: São Paulo Foro Central Cível 2a Vara Cível
VOTO: 36650
Apelação. Plano de saúde. Ação Cominatória. Recusa de cobertura
a procedimento terapêutico ao motivo de doença preexistente e
fluência de período de cobertura temporária. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré Amil. Não provimento.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252,
RITJSP).
1. Resta caracterizada a absorção de período de carência para
doença preexistente, em virtude de tal intervalo ter sido
satisfatoriamente cumprido junto a mesma operadora de plano de
saúde, em contrato anterior.
2. Recurso da ré Amil desprovido.
A sentença de lavra do E. Juiz de Direito Tom Alexandre
Brandão julgou procedente o pedido inicial da ação proposta por Ruy Gillet
Soares contra Amil Assistência Médica Internacional S.A., a fim de “o tornar
definitiva a liminar concedida e assim determinar a migração para o plano de saúde
comercializado pela ré Amil e administrado pela corré Qualicorp, na categoria coletiva
por adesão, por intermédio da entidade de classe dos engenheiros e sem exigência de
cumprimento de qualquer tipo de carência ou CTP.”
Condenada a ré ao pagamento das custas e despesas
processuais, além de honorários de sucumbência, fixados em R$ 2.000,00.
Sentença proferida em 12.12.2019 (fls. 453).
Os embargos de declaração opostos pela ré Amil às fls.
455/460 foram rejeitados à fl. 461.
A ré Amil apela (fls. 465/473). Alega não ter havido
imposição de carência por se tratar de migração de planos de uma mesma
operadora, mas cobertura parcial temporária em relação à doença preexistente do

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apelado. Argumenta que a recusa de cobertura foi lícita, baseada na constatação de
que é um caso de doença preexistente, a observar período de carência de vinte e
quatro meses (como determinado pela ANS e autorizado pela legislação setorial).
Ressalta que o primeiro contrato celebrado pelo autor-apelado era empresarial,
contrato este que fora rescindido, havendo imediata exclusão do apelado e de sua
dependente sem a possibilidade de restabelecimento. Requer, enfim, provimento
do apelo para que seja julgado improcedente o pedido inicial.
Contrarrazões às fls. 478/788.
Aportaram os autos no E. Tribunal em 02.04.2020, com
distribuição à Relatoria em 14.04.2020.
É o relatório.
O recurso de apelação, conhecido, não comporta
provimento.
A respeitável sentença merece ser confirmada por seus
próprios e bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente adotados
como razão de decidir pelo não provimento do apelo, nos termos do artigo 252 do
Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Sentença de lavra do E. Juiz de Direito Tom Alexandre
Brandão, seus termos têm exponencial repercussão no contexto probatório
coletado e se afinam com a dominante jurisprudência sobre o assunto, a merecer
integral transcrição na sua parte mais relevante:
“(...) Assiste razão ao autor, em seu pedido para realizar a
portabilidade do plano coletivo empresarial, com consequente
migração para plano de saúde coletivo por adesão, com igual
cobertura e sem a necessidade de observância de novo período de
carência para si e para sua dependente.
Aplica-se ao caso o disposto na Lei 9.656 de 1998 que impede a
aplicação de recontagem de carências, e a Resolução Normativa no
438 de 2018 da ANS, que estabelece a desnecessidade de
cumprimento de Cobertura Parcial Temporária. (...)
Restou claro que já teria sido cumprido período de carência no

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contrato primário, de modo que assemelha-se abusiva a conduta da ré
ao impor novo período, qual seja o chamado Cobertura Parcial
Temporária pelo período de dois anos, ficando o autor desassistido e
desamparado, visto que encontra-se afligido pelo diagnóstico trazido
no relatório do médico que o acompanha (página 4).
Ademais, não ocorreu a portabilidade do plano, e sim a migração do
mesmo, de modo que a operadora e a administradora, ora rés,
continuam as mesmas, alterando apenas a categoria do plano por
intermédio de entidade de classe.
No mais, as rés não demonstraram que houvesse qualquer
incompatibilidade entre o tipo anterior de plano de saúde do qual o
autor era titular e o tipo de plano coletivo por adesão almejado.
Assim, não há qualquer razão para a negativa da ré, sendo
francamente abusiva sua postura.
Ante o exposto, julgo procedente a ação, e o faço tornar definitiva a
liminar concedida e assim determinar a migração para o plano de
saúde comercializado pela ré Amil e administrado pela corré
Qualicorp, na categoria coletiva por adesão, por intermédio da
entidade de classe dos engenheiros e sem exigência de cumprimento
de qualquer tipo de carência ou CTP (...)” (fls. 450/452)
Irretocáveis tais conclusões.
De partida, reafirma-se a aplicabilidade franca do Código
de Defesa do Consumidor, diante dos enunciados sumulares do STJ (S. 608) e
deste Tribunal (S. 100).
No caso específico, o autor era beneficiário de plano de
saúde coletivo empresarial com coparticipação fornecido pela empresa à qual
prestava serviços, figurando como dependente sua esposa. Ocorre que houve
distrato com tal empresa em 2017, tendo o apelado requerido extensão do plano de
saúde até outubro de 2019.
Alega que foi diagnosticado com carcinoma adenoide
cístico recidivado (CID C08) e pretende fazer a migração de seu plano, ainda
vigente quando do ajuizamento da ação, para um plano coletivo por adesão, mas
agora na condição de segurado vinculado à respectiva classe profissional, porém
sem a exigência de cumprimento de novo prazo de carência em razão da
existência do tratamento em andamento.

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A recusa de cobertura, como apreciado pela sentença,
realmente foi abusiva.
De um lado, deve ser confirmado o reconhecimento de que
o tratamento indicado à parte autora tinha contornos de urgência (dada a natureza
da doença de que acometido o apelado), contexto em que, por entendimento
reiterado nesta Corte, já se revela a hipótese de apurar como absolutamente
inviável a incidência de cláusula limitativa de cobertura por vigência de carência
ou cobertura parcial temporária, mesmo em se tratando de doenças preexistentes,
se já tivesse sido ultrapassado o prazo de vinte e quatro horas da contratação
(artigo 12, inciso V, alínea “c”, c/c artigo 35-C, da Lei Federal no 9.656/98).
Não bastasse esse aspecto, há de ser destacada a exata
compreensão da regra do artigo 11 da Lei Federal no 9.656/98.
A possibilidade de pacto de cláusula de carência, ou
cobertura parcial temporária, em prazo máximo de vinte e quatro meses da
contratação para doenças preexistentes, ou para procedimentos de alta
complexidade em cento e oitenta dias, não tem o condão de suprimir ou minimizar
outras situações excepcionalíssimas, também albergadas pelo contrato de plano de
saúde.
Essas situações-limite, para além das categóricas situações
de emergência (que se refiram a risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao
paciente) ou de urgência (como os acidentes pessoais e aqueles relativos ao estado
gestacional), também compreendem aquelas circunstâncias em que o usuário do
plano/seguro saúde tenha se beneficiado de aproveitamento/portabilidade de
carências já cumpridas em ajuste anterior, justamente o que ocorre no presente
caso.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo
da recusa de tratamento declinada pela ré, confirma-se sua condenação ao custeio
da terapêutica descrita na sentença.
Confirma-se, nesses termos, a sentença de procedência

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proferida.
Mesmo tendo em vista o trabalho adicional desenvolvido
pelo patrono da autora, ora apelada, em decorrência da interposição do presente
recurso, majora-se os honorários advocatícios para R$ 3.000,00, à luz do artigo
85, parágrafo 11, do Novo Código de Processo Civil.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, entendendo-se
o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator