Tribunal: TJSP
Processo: 1109483-46.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-18
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DEVOLUÇÃO DE VALORES – REAJUSTE ANUAL DE CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO – AUMENTO DA SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO – INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PARÂMETRO UTILIZADO PARA TAL REAJUSTE AINDA QUE SEJA POSSÍVEL SUA INCIDÊNCIA – MAJORAÇÃO AFASTADA – DETERMINAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE REAJUSTES LANÇADOS PELA ANS – DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIS ATÉ TRÊS

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DEVOLUÇÃO DE VALORES – REAJUSTE ANUAL DE CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO – AUMENTO DA SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO – INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PARÂMETRO UTILIZADO PARA TAL REAJUSTE AINDA QUE SEJA POSSÍVEL SUA INCIDÊNCIA – MAJORAÇÃO AFASTADA – DETERMINAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE REAJUSTES LANÇADOS PELA ANS – DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIS ATÉ TRÊS ANOS ANTES DA PROPOSITURA DA AÇÃO – TERMO INICIAL DA RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO – A NULIDADE DOS REAJUSTES RETROAGE ATÉ A DATA EM OS AUMENTOS ABUSIVOS FORAM APLICADOS AO CONTRATO DA AUTORA – SENTENÇA MANTIDA – APELOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762211
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1109483-46.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são
apelantes CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e
QUALICORP ADMINISTRADORA E SERVIÇOS LTDA., é apelada DAISI
PELLEGRINO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento aos recursos. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 18 de setembro de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1109483-46.2017.8.26.0100 -Voto no 4.521 – ml
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Apelação Cível 1109483-46.2017.8.26.0100
Apelantes: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e
Qualicorp Administradora e Serviços Ltda.
Apelado: Daisi Pellegrino
Interessado: Unimed do Estado de São Paulo - Federação
Estadual das Cooperativas Médicas
Juíza prolatora da sentença: Valéria Longobardi
Voto no 4.521

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER COM DEVOLUÇÃO DE VALORES – REAJUSTE ANUAL
DE CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO – AUMENTO DA
SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADO – INEXISTÊNCIA
DE INDICAÇÃO DE PARÂMETRO UTILIZADO PARA TAL
REAJUSTE AINDA QUE SEJA POSSÍVEL SUA INCIDÊNCIA –
MAJORAÇÃO
AFASTADA
–
DETERMINAÇÃO
PARA
APLICAÇÃO DE REAJUSTES LANÇADOS PELA ANS –
DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIS ATÉ TRÊS
ANOS ANTES DA PROPOSITURA DA AÇÃO – TERMO
INICIAL DA RESTITUIÇÃO DO INDÉBITO – A NULIDADE
DOS REAJUSTES RETROAGE ATÉ A DATA EM OS
AUMENTOS ABUSIVOS FORAM APLICADOS AO CONTRATO
DA
AUTORA
–
SENTENÇA
MANTIDA
–
APELOS
DESPROVIDOS.
Trata-se de recurso de apelação, interposto contra a sentença
de fls. 616/626, que, confirmando liminar outrora deferida, julgara
procedente o pedido para:
“RECONHECER a ilegalidade dos reajustes aplicados
(de 28,79% - agosto de 2016 e de 34,79% - agosto de 2017)
no contrato firmado com a Autora em janeiro de 2016;
DETERMINAR que a ré aplique como índice máximo
de aumento o previsto para os planos individuais, de acordo
com o valor permitido pela ANS;
CONDENAR a parte ré, solidariamente, a restituir à

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parte autora os valores indevidamente cobrados excedentes
aos permitidos pela ANS para contratos individuais, devendo o
valor sofrer correção monetária pela tabela Prática do e.
Tribunal de Justiça desde o desembolso, acrescido de juros de
mora de 1% ao mês, desde a citação, até o efetivo
pagamento
Como decorrência da sucumbência na maior parte,
condeno a parte ré a arcar com as custas processuais e
honorários advocatícios devidos ao patrono da parte autora,
ora fixados em 10% do valor atualizado da causa, valor este a
ser atualizado a partir da publicação de sentença, com
incidência de juros moratórios a partir do trânsito em julgado
(art. 85, §16 do Código de Processo Civil).”
Insurge-se
a
corré
CENTRAL
NACIONAL
UNIMED,
argumentando que os reajustes por sinistralidade, bem como, por
variação dos custos hospitalares são legais, previstos contratualmente e
encontram correspondência na média do mercado; o reajuste financeiro
evita a defasagem de preços, recompondo-se a perda inflacionária,
além de dispor em favor do segurado, o poder de compra dos serviços
prestados; o reajuste por sinistralidade garante o equilíbrio econômico-
financeiro do contrato (receitas e débitos) e manutenção das bases
objetivas do negócio jurídico. Requer a improcedência da ação.
Recorre a corré QUALICORP, argumentando que o contrato é
coletivo por adesão, não se submetendo aos reajustes emitidos pela
ANS; os reajustes são legais, previstos contratualmente e adequam os
valores mensais ao aumento de custos (índice financeiro) e de
sinistralidade (análise detalhada de toda a utilização médica de cada
beneficiário em confronto com o valor da contraprestação), havidos no
período; a segurada fora previamente informada a respeito; a aplicação
dos índices da ANS gerará indevida desigualdade entre os segurados,

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pois todos pertencem a um mesmo grupo de beneficiários, não podendo
um pagar menos que os outros; como é mera estipulante da avença,
não tem ingerência sobre o aumento das mensalidades, mas tão
somente, a operadora de saúde; somente negocia os indexadores,
informando-os aos segurados. Requer a improcedência do pedido, ou,
subsidiariamente, pugna pela devolução dos valores a partir da
propositura da demanda.
Recursos bem processados, respondidos e sem oposição ao
seu julgamento virtual.
É o relatório.
A sentença não merece alteração.
Com efeito, os reajustes anuais, tendo por base o aumento da
sinistralidade e a variação dos custos médico-hospitalares, ainda que
não dependam de autorização (ou aprovação) da ANS, são em princípio,
válidos, uma vez que estão circunscritos à negociação entre a
operadora de saúde e a administradora QUALICORP (representante dos
beneficiários).
Em outras palavras, ainda que se repute desnecessária a
chancela da ANS sobre reajustes anuais estabelecidos entre seguradora
e representante de entidades de classe como no caso em exame, no
qual a QUALICORP representa os associados da AFPESP, é fato, por
outro lado, que é imprescindível se justificar, por pareceres ou cálculos
atuariais,
o
percentual
aplicado
com
essa
finalidade,
não
se
desincumbindo, a seguradora, de encargo probatório que lhe era
exclusivo, não anexando qualquer documento nesse sentido.
Embora seja possível o reajuste do contrato em valores acima
daqueles autorizados pela ANS para planos individuais, não houve
indicação do parâmetro utilizado nesse sentido, nem mesmo qualquer
comprovação
de
elevação
dos
preços
de
serviços
médicos
e
hospitalares,
ou
tampouco
fora
demonstrado
o
aumento
da

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sinistralidade, não lhe socorrendo a previsão contratual nesse sentido,
pois aleatória, vaga e desprovida de qualquer informação que pudesse
indicar ao consumidor quais os parâmetros de majoração do contrato.
Logo, tais reajustes se mostram abusivos, nos termos dos artigos 39,
inciso X, e 51, incisos IV, X e XV do Código de Defesa do Consumidor.
Dessa forma, afigura-se legítimo e equânime que o contrato
seja reajustado de acordo com os percentuais indicados pela ANS para
contratos individuais, não porque o reajuste anual para planos coletivos
seja indevido, mas porque não houve demonstração clara de como se
chegou aos percentuais eleitos.
Afiram-se, nesse sentido, o posicionamento do Colegiado, em
acórdãos por mim relatados:
APELAÇÃO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE/VCMH
Plano de saúde coletivo
Reajuste do plano acima dos
índices autorizados pela ANS para planos de saúde individuais
e familiares Sinistralidade e Variação dos custos médicos e
hospitalares que devem ser comprovados para possibilitar a
aplicação de reajuste superior àquele autorizado Reajuste
abusivo Restituição dos valores pagos a maior Prescrição -
Pretensão de declaração de nulidade dos reajustes aplicados
indevidamente
Ocorrência
Prazo prescricional decenal
Inteligência do art. 205, do CC Prescrição da devolução dos
valores pagos a maior Natureza condenatória fundada no
enriquecimento sem causa
Inteligência do art. 206, §3o,
inciso IV, do CC (prazo trienal)
Sucumbência recíproca
configurada Recurso da ré parcialmente provido e recurso
do
autor
desprovido.
(Apelação
Cível
1007026-72.2018.8.26.0011; Julgamento em 01/04/2020);
APELAÇÃO REAJUSTE POR SINISTRALIDADE/VCMH
Plano de saúde
Reajuste do plano acima dos índices

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autorizados pela ANS para planos de saúde individuais e
familiares
Sinistralidade/Variação dos custos médicos e
hospitalares que devem ser comprovados para possibilitar a
aplicação de reajuste superior àquele autorizado Reajuste
abusivo Restituição dos valores pagos a maior Recurso
desprovido. (Apelação Cível 1076427-85.2018.8.26.0100;
Julgamento em 04/09/2019).
Assim, configurada a abusividade dos reajustes aplicados em
agosto de 2016 e agosto de 2017, mas não da cláusula, como
acertadamente consignado pela sentença, as requeridas deverão
restituir à parte autora as quantias pagas a mais desde os três anos
anteriores à propositura da ação até o último pagamento fora dos
parâmetros dessa decisão (limite objetivo da lide).
No tocante ao pedido subsidiário, melhor sorte não assiste à
QUALICORP, notadamente, porque a nulidade dos reajustes retroage
até a data em os aumentos abusivos foram aplicados ao contrato da
autora.
Ante o exposto, por meu voto, NEGO PROVIMENTO aos
recursos, nos termos da fundamentação, majorando-se os honorários
advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da causa (art.
85, §11 do CPC).
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica