Tribunal: TJSP
Processo: 1017640-59.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jose Eduardo Marcondes Machado
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Irresignação da operadora. Negativa de fornecimento de injeção intravítrea do medicamento triancinolona acetonida. Autor diagnosticado com edema macular cistoide pós realização de cirurgia de catarata. Abusividade de cláusula contratual que exclui cobertura ou limita o tratamento

Ementa:
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Irresignação da operadora. Negativa de fornecimento de injeção intravítrea do medicamento triancinolona acetonida. Autor diagnosticado com edema macular cistoide pós realização de cirurgia de catarata. Abusividade de cláusula contratual que exclui cobertura ou limita o tratamento aos procedimentos previstos no rol da ANS, sabidamente não taxativo. Inteligência da Súmula n.o 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Caráter experimental afastado. Indicação da terapêutica que compete tão somente ao médico. Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Sentença mantida. Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000512725
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1017640-59.2018.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante
INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelado GERALDO SARTORI
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente) e LUIZ ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 7 de julho de 2020
JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1017640-59.2018.8.26.0554 - Santo André - VOTO No 0758 - JEMM - RAHN - RRVT 2/6
Apelação Cível n.o 1017640-59.2018.8.26.0554
Relator: José Eduardo Marcondes Machado
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Apelante: Intermédica Sistema de Saúde S.A.
Apelado: Geraldo Sartori
Comarca: Santo André
Juiz: Dr. Márcio Bonetti
Voto n.o 0758
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização
por
danos
morais.
Sentença
de
parcial
procedência.
Irresignação
da
operadora.
Negativa
de
fornecimento
de
injeção
intravítrea
do
medicamento
triancinolona acetonida. Autor diagnosticado com edema
macular cistoide pós realização de cirurgia de catarata.
Abusividade de cláusula contratual que exclui cobertura ou
limita o tratamento aos procedimentos previstos no rol da
ANS, sabidamente não taxativo. Inteligência da Súmula n.o
102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Caráter experimental
afastado. Indicação da terapêutica que compete tão somente
ao médico. Violação da boa-fé objetiva e da função social do
contrato. Sentença mantida. Recurso não provido.
Cuida-se de recurso de apelação interposto por Intermédica
Sistema de Saúde S.A. contra a r. sentença lançada a fls. 243/250, cujo relatório adota-se
integralmente, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de
obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para confirmar a tutela de
urgência anteriormente deferida e condenar a ré ao fornecimento e cobertura do
medicamento prescrito ao autor.
Em razão da sucumbência recíproca, ''a) arcará a ré com o
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados, de
acordo com o art. 85, parágrafo segundo, do novo Código de Processo Civil, em R$
2.000,00 e b) arcará a parte autora com o pagamento dos honorários advocatícios do
patrono da ré (referente a parte do pedido rejeitado), ora arbitrados, de acordo com o art.
85, parágrafo sexto e oitavo, do novo Código de Processo Civil, em R$1.000,00 -
subordinando a respectiva execução às condições previstas no art. 98, parágrafos
segundo e terceiro do novo Código de Processo Civil''.

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Inconformada, apela a demandada sustentando, em síntese, que i)
ausente obrigatoriedade de custeio do fármaco porquanto não consta do rol da ANS; ii) o
medicamento tem caráter experimental; e iii) a negativa de cobertura visa a assegurar o
equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual, razões pelas quais pugna a reforma
do decisum, com improcedência dos pedidos autorais.
Apelo regularmente processado e respondido (fls. 277/285).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
Colhe-se dos autos que o recorrido, idoso, é segurado da apelante
(fls. 19) e foi diagnosticado, após a realização de cirurgia para catarata, com ''edema
macular cistoide em olho direito, sem melhora com uso de colírios'', sendo-lhe prescrito
tratamento com injeção intravítrea de triancinolona acetonida para possibilitar
restabelecimento da acuidade visual (fls. 22/23).
A seguradora negou administrativamente o pedido de fornecimento
da medicação ao reputar que não incluída no rol de procedimentos de cobertura obrigatória
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (fls. 24).
Por considerar injustificada a negativa, o demandante aforou a
presente ação aos 30/7/2018, objetivando o fornecimento do fármaco e indenização por
danos morais, esta última não acolhida pelo pronunciamento judicial combatido.
Pois bem.
De início, faz-se importante trazer a lume a disposição contida no
enunciado n.o 102 da Súmula deste Tribunal, que ensina que ''havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS''.
Dessume-se disso, portanto, que o tratamento recomendado por
especialista não pode ser negado ao argumento de que não está incluído no rol de cobertura
obrigatória da ANS. Afinal, de nada adiantaria o plano cobrir a moléstia, e não ser
obrigado a cobrir o meio curativo, nele incluído as inovações da medicina. Em outras
palavras, inexistindo exclusão de cobertura da doença, não cabe à seguradora limitar o
tratamento, a técnica terapêutica utilizada ou os tipos de medicamentos prescritos.
Aplicável ao caso vertente, desse modo, o entendimento firmado
pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, “é abusiva a negativa de cobertura,

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pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário
para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no
AREsp n. 1028079/MG, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min.
Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17, DJe 31/8/17).
A esse respeito, assente nesta 1a Câmara de Direito Privado que é
abusiva a negativa de cobertura de tratamento com base em não enquadramento nas
diretrizes de utilização da ANS, quer em razão de o rol de procedimentos da agência
reguladora ser meramente exemplificativo, seja porque os regramentos administrativos não
se sobrepõem à prescrição médica. Neste sentido: Apel. 1056455-74.2014.8.26.0002, Rel.
Enéas Costa Garcia, j. em 3/7/2018; Apel. 1048694-81.2017.8.26.0100, Rel. Augusto
Rezende, j. em 22/5/2018; Apel. 1001548-75.2016.8.26.0101, Rel. Christine Santini, j. em
16/5/2018.
Não se descura, ademais, que o fármaco em questão é aprovado
pela ANVISA, e a jurisprudência sedimentada nesta Egrégia Corte de Justiça tem
reconhecido, iterativamente, a abusividade da negativa dos planos ao custeio de tal
medicamento. Veja-se: Apelação Cível 1014601-29.2016.8.26.0100 - Relator: Piva
Rodrigues - Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado - Data do Julgamento:
13/3/2019; Apelação Cível 0002735-77.2012.8.26.0101 - Relator: Grava Brazil - Órgão
Julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data do Julgamento: 25/4/2017; Apelação Cível
4016674-80.2013.8.26.0114 - Relatora: Fernanda Gomes Camacho - Órgão Julgador: 5a
Câmara de Direito Privado - Data do Julgamento: 21/10/2015; e Apelação Cível
0035353-08.2012.8.26.0576 - Relator: Donegá Morandini - Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado - Data do Julgamento: 19/3/2013.
Convém registrar, outrossim, que já decidiu esta 1a Câmara de
Direito Privado que ''entendimento inspirado pelos ideais e princípios consolidados pelo
Código de Defesa do Consumidor leva a uma necessária compreensão de que o objetivo
de entidades que prestam assistência à saúde é proporcionar efetiva cobertura para o
tratamento médico necessário ao segurado, o que caracteriza a atividade própria dessas
entidades'', e que ''sendo o tratamento efeito um dos objetivos da ré, impõe-se a prestação
do serviço da melhor forma possível, ou seja, através da melhor técnica de tratamento
disponível,
ainda
que
não
prevista
em
contrato''.
(Apelação
Cível
n.o
1102147-30.2013.8.26.0100, Relatora Desembargadora Christine Santini, julgado em

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3/5/2016).
Acresça-se, além disso, que não prevalece a negativa da
ré de custear o medicamento, ainda que, consoante alegação incisiva, trate-se de busca por
cobertura de tratamento off label ou de natureza experimental.
No
ponto,
como
asseverado
pelo
Desembargador
Ênio Zuliani (Apelação n.o 990.10.184190-8): ''Há uma importante distinção entre
tratamento experimental, que é aquele que não é utilizado normalmente e, por não ser
ético ou por ser potencialmente desastroso ao paciente, não é aceito pela comunidade
médica, e tratamento 'off label', que é aquele prescrito para uma determinada finalidade
para a qual não há expressa indicação na bula do medicamento, mas cujos efeitos são
reconhecidamente positivos pela comunidade médica para determinado quadro clínico. O
uso reiterado 'off label' não significa que o medicamento seja experimental ou seu uso seja
incorreto, mas apenas que ele não conta, ainda, com a indicação específica para
determinado tratamento junto a ANVISA''.
A natureza experimental deve ser tomada como concernente a
tratamento ou fármacos ainda em fase de testes, desconhecidos do atendimento comum aos
pacientes
o que, segundo se entende, não guarda nenhuma relação com a
hipótese vertente. Corroborando-se o alcance da expressão tratamento experimental, colhe-
se elucidativo precedente deste Tribunal, no qual se destaca que “pelo termo 'tratamento
experimental', cuja cobertura está de fato excluída do contrato, se deve entender apenas
aquele sem qualquer base científica, não aprovado pela comunidade e literatura médicas,
muito menos ministrado a pacientes em situação similar. Seriam os casos, por exemplo, de
tratamentos à base de florais, cromoterapia, ou outros, ainda sem comprovação científica
séria” (TJSP, Apelação Cível. n. 550.495.4/9-00).
À evidência que diante da recomendação médica de profissional
especializado que vem cuidando do autor, isso constitui indicativo do uso normal e
globalmente difundido do tratamento, a afastar o alegado caráter experimental e
o aventado dever de não fornecimento por ter sido prescrito fora da bula (off-label).
Com efeito, como já anotado, os regramentos administrativos não
se sobrepõem à prescrição, e incumbe tão somente ao médico de confiança do paciente
direcionar o tratamento e sugerir o método mais apropriado ao caso específico, a despeito
de não representar o mais conveniente para a seguradora.

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E não se olvida que em contratos de adesão, tais como o de
assistência médica, não é assegurado ao consumidor, ao tempo da contratação, direito de
dissentir das cláusulas unilateralmente impostas pela seguradora.
Destarte, avulta que a recusa do plano de saúde de fornecer
tratamento e medicamento prescrito por profissional especializado ao autor é
evidentemente abusiva, ainda que expressamente excluído da cobertura contratual por não
integrar rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Repise-se, uma vez mais, que cabe ao médico a indicação do
tratamento adequado ao paciente, não sendo lícito que a seguradora oponha óbices
infundados, que se revestem de caráter puramente financeiro, e cuja observância esvaziaria
o próprio conteúdo e natureza da avença, violando os princípios da boa-fé objetiva e da
função social do contrato celebrado pelos litigantes.
Em arremate, majoram-se os honorários advocatícios devidos pela
recorrente ao patrono da contraparte a R$ 2.400,00, ex vi do artigo 85, §11, do Código de
Processo Civil.
Ante o exposto, pelo meu voto, NEGA-SE PROVIMENTO ao
recurso.
JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
Relator