Tribunal: TJSP
Processo: 1004453-32.2017.8.26.0032
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON (CID 10 – C: 18.9), - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGORAFENIBE (STIVARGA) 160 MG, QUE É QUIMIOTERÁPICO - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1o, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON (CID 10 – C: 18.9), - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGORAFENIBE (STIVARGA) 160 MG, QUE É QUIMIOTERÁPICO - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1o, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 – NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA MINISTRAR O MEDICAMENTO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000279713
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1004453-32.2017.8.26.0032, da Comarca
de Araçatuba, em que é apelante BRADESCO SAÚDE S/A, é
apelado ADEMAR PIRES (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a
Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
(Presidente sem voto), ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA
ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1004453-32.2017.8.26.0032
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Apelação Cível No 1004453-32.2017.8.26.0032
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: Ademar Pires
(Voto no 24.179)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE
PACIENTE
ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON
(CID 10 C: 18.9), - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO
REGORAFENIBE
(STIVARGA)
160
MG,
QUE
É
QUIMIOTERÁPICO - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O
FUNDAMENTO
DE
QUE
HÁ
EXCLUSÃO
CONTRATUAL
PARA
MEDICAMENTOS
NÃO
LISTADOS NO ROL DA ANS
ABUSIVIDADE

INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1o, II, DO CDC A
OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À
DOENÇA
SE
ESTENDE
AO
RESPECTIVO
TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO
PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 NECESSIDADE DE
SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA
MINISTRAR
O
MEDICAMENTO

SENTENÇA
MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a
r. sentença de fls. 126/130, que julgou procedente o
pedido para condenar a ré no custeio do tratamento do
autor fornecendo o medicamento Regorafenibe (STIVARGA)
160 mg, conforme recomendado pelo médico do paciente.
Em razão da sucumbência, condenou a requerida nas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios
fixados em 10% do valor atualizado da causa.
Irresignada, apela a vencida em busca da reforma da
r. sentença sob a alegação, em síntese, de regularidade
da recusa porque o fármaco não estaria não listado no rol
de medicamentos obrigatórios da ANS; não se opõe ao
tratamento da doença; a negativa de fornecimento, a seu
ver, não foi abusiva (fls. 133/144).

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Comprovado o recolhimento do preparo (fls. 145/146),
o recurso foi recebido no efeito devolutivo (fls.
152/153).

Não foram apresentadas contrarrazões (fls. 150).
Não
houve
oposição à realização de julgamento
virtual (fls. 155).
É o relatório.
1.- SÍNTESE DA DEMANDA
Ademar Pires ajuizou ação
de obrigação de fazer em face de Bradesco Saúde S.A
sustentando, em resumo, que é portador de neoplasia
maligna de cólon (CID 10 C: 18.9); iniciou o tratamento
da doença sem oposição da ré; em razão da ausência de
resposta
positiva
a
outros
medicamentos
o
médico
recomendou
a
continuidade
da
quimioterapia
com
a
utilização do medicamento Regorafenibe (STIVARGA) 160
mg/dia por 28 dias até a progressão da doença; a ré teria
recusado o fornecimento do fármaco.
Por tudo isso, pediu fosse a requerida obrigada a
disponibilizar e custear o medicamento prescrito.

Deferida a tutela antecipada (fls. 83), a ré
contestou
alegando,
em
suma,
que
a
cobertura
do
tratamento do autor, em si mesma, não foi recusada,
somente tendo sido negado o fornecimento do fármaco não
coberto pelo contrato porque não listado no rol de
medicamentos de cobertura obrigatória da ANS; excluído
expressamente
do
plano,
lícita
a
recusa
em
seu

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fornecimento (fls. 75/88).
A r. sentença julgou o pedido procedente.
Daí, a interposição do recurso.
2.- DO DIREITO
Ficou incontroverso que o autor
fora acometido de de neoplasia maligna de cólon CID 10
C: 18.9), sendo-lhe prescrito o uso do medicamento
Regorafenibe (STIVARGA) 160 mg/dia por 28 dias até a
progressão da doença, pois os medicamentos anteriormente
ministrados não surtiram o efeito desejado (fls. 17).

A requerida, no entanto, recusa-se a fornecer o
remédio, porque, segundo ela, o medicamento não estaria
listado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Razão não lhe assiste, todavia.
Considerando que o contrato de prestação de serviços
de saúde não exclui a cobertura do tratamento da doença,
é acertada a determinação da r. sentença para que a ré
custeie o tratamento com o medicamento prescrito.
Tratando-se de um quadro que não se reverteu com a
utilização de outros medicamentos, incabível a negativa,
em face do relatório médico que altera a medicação
anterior, tendo em vista a evolução da doença.
Assim, havendo previsão contratual de cobertura da
doença e tendo sido indicado pela médico responsável o
tratamento com a utilização de Regorafenibe (STIVARGA)

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160 mg/dia por 28 dias até a progressão da doença, a
recusa
em
custear
o
referido
medicamento,
sob
o
fundamento
de
exclusão
contratual,
fere
a
própria
natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51,
§ 1o, II, do CDC, assim como o disposto na Lei no
9.656/98.
Se assim é, e ainda levando em conta o entendimento
consolidado do Superior Tribunal de Justiça de que se o
plano de saúde não afasta a cobertura da doença, não se
pode
recusar
a
arcar
com
o
custo
do
respectivo
medicamento (REsp 519.940-SP, rel. Min. Carlos Alberto
Menezes Direito, j. 17.06.2003), imperioso reconhecer que
a apelante não pode imiscuir-se no tratamento.
Dando
respaldo
ao
presente
entendimento,
a
orientação
consagrada
na
Súmula
102
deste
Egrégio
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Ainda que assim não fosse, conforme precedente da 3a
Câmara de Direito Privado desta Corte, “... a lista de
procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde
Suplementar
ANS
tem
somente
natureza
de
diretriz,
constituindo referência básica aos operadores de planos e
seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo
o condão de limitar direitos estipulados contratualmente,
de modo que a recusa de cobertura do tratamento se mostra

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abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e §1o,
do Código de Defesa do Consumidor. É de todo irrelevante
que o medicamento em questão não façam parte do rol da
ANS para a patologia do autor ou que eventualmente se
trate de recomendação “off label”. A recomendação para a
realização do tratamento é de ordem médica e é o
profissional
que
assiste
o
paciente
quem
detém
o
conhecimento sobre as suas necessidades. É de sua
responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo às
seguradoras negarem a cobertura, sob pena de pôr em risco
a saúde da paciente” (TJSP, 3a Câm. Dir. Priv., Ap.
1003826-22.2018.8.26.0152, rel. Des. Alexandre Marcondes,
j. em 06.12.2018).
No mesmo sentido, recente julgamento do STJ concluiu
pela continuidade do tratamento do paciente ainda que o
medicamento não esteja registrado na ANVISA (off-label)
ou não incluído no rol de procedimentos da ANS: “RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE
TRATAR
DE
TRATAMENTO
EXPERIMENTAL.
ILEGALIDADE
DA
RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL).
INGERÊNCIA
DA
OPERADORA
NA
ATIVIDADE
MÉDICA.
IMPOSSIBILIDADE.
ROL
DE
PROCEDIMENTOS
ANS.
EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
RECURSAIS” (STJ-3a Seção, REsp. 1769557, rel. Mina Nancy
Andrighi, 13.11.2018).
Outro não é o entendimento desta C. 8a Câmara de
Direito Privado: “APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO
DE
SAÚDE
TRATAMENTO
NEGATIVA
DE
COBERTURA
Autora

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acometida de LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico), associado
a síndrome de Sjogren e teve indicado tratamento de com o
medicamento
Rituximabe
(Mabthera)
-
Sentença
de
procedência Inconformismo da requerida - NÃO CABIMENTO -
Via de regra, prevalece o que fora indicado pelo médico
que assiste a paciente- Obrigação da operadora ré efetuar
a
cobertura
de
tratamentos
necessários
ao
restabelecimento da autora Enfermidade coberta pelo plano
de saúde- Aplicabilidade, ao caso, do CDC e Súmulas no
100 e 102 deste e. TJSP Sentença de procedência mantida -
Honorários recursais - Mantida a sucumbência da empresa
apelante em grau recursal, os honorários são majorados de
10% para 13% (treze por cento) sobre o valor atualizado
da causa, a teor do disposto no art. 85,§ 11o, do CPC -
Sentença mantida - Recurso da ré não provido” (TJSP, 8a
Câm. Dir. Priv., Ap. 1035187-53.2017.8.26.0100, rel. Desa
Clara Maria Araújo Xavier, j. em 18.04.2018).
No mesmo sentido: “Apelação. Obrigação de fazer c.c.
Indenizatória. Seguro-Saúde. Paciente diagnosticada com
carcinoma de mama estágio IV invasivo, com metástase
pleural,
hepática,
coluna
vertebral
e
bacia.
Ante
insucesso com quase dez outros quimioterápicos, houve
indicação
médica
para
utilização
dos
medicamentos
FULVESTRANTO, PALBOCICLIBE e DENOSUMABE, e Radioterapia
Paliativa Antiálgica. Recusa do plano de saúde em custear
o medicamento PALBOCICLIBE, sob alegação de não estar
registrado na ANVISA. Sentença de procedência para
condenar a ré no fornecimento do medicamento e indenizar
o autor em danos morais no importe de R$ 30.000,00.
Apelação da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos
planos não podem sofrer limitações quando o paciente está

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em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do
direito à vida (art 5o da CF). Precedentes desta Corte.
Súmulas 90, 95, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art.
35-F da Lei 9.656/98. Danos morais evidentes. Recusa que
ultrapassa o mero dissabor. Doença em estado gravíssimo.
Autora que veio a óbito logo no início do processo. Valor
dos
danos
morais
que
atende
aos
princípios
da
razoabilidade
e
proporcionalidade.
Sentença
mantida.
Recurso improvido” (Ap. 1064855-33.2016.8.26.0576, rel.
Des. Silvério da Silva, j. em 14.08.2019).
Ainda:
TJSP,
8a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
2230784-15.2018.8.26.0000; rel. Des. Alexandre Coelho, j.
em
28.11.2018;
TJSP,
8a
Câm.
Dir.
Priv.,
Ap.
1005319-22.2016.8.26.0114; rel. Des. Pedro Alcântara da
Silva Leme Filho, j. em 21.08.2017.
3.- DOS HONORÁRIOS RECURSAIS Como a ré não obteve
êxito em seu recurso, devem os honorários ser majorados
para 15% do valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §
11).
4.- CONCLUSÃO Daí por que se nega provimento ao
recurso.
Na oposição de embargos de declaração, ficam as
partes intimadas a se manifestarem, nas próprias razões
recursais, a respeito de eventual oposição ao julgamento
virtual, nos termos do art. 1o da Resolução n. 549/2011
do
Órgão
Especial
deste
Eg.
Tribunal
de
Justiça,
entendendo-se o silêncio como concordância.

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Theodureto Camargo
RELATOR
Assinatura Eletrônica