Tribunal: TJSP
Processo: 1007096-48.2020.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: César Peixoto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-02
Data de publicação: 2020-08-02

Ementa:
Ação cominatória visando ao fornecimento de medicamento Inflixamabe (Remicade) para o tratamento de Enterecolite Ulcerativa (crônica) – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde do paciente – Abusividade – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Arts. 47 e 51, IV, do Código do Consumidor – Precedentes do

Ementa:
Ação cominatória visando ao fornecimento de medicamento Inflixamabe (Remicade) para o tratamento de Enterecolite Ulcerativa (crônica) – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde do paciente – Abusividade – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Arts. 47 e 51, IV, do Código do Consumidor – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Modificação da base de cálculo dos honorários advocatícios, para incidir do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil – Recurso provido, em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000602207
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007096-48.2020.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelado MARCOS ANTONIO
FERREIRA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram
provimento em parte ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO.
São Paulo, 2 de agosto de 2020.
CÉSAR PEIXOTO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL No 1007096-48.2020.8.26.0002 SÃO PAULO VOTO No 18087
Apelação Cível no 1007096-48.2020.8.26.0002
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
APELADO: MARCOS ANTONIO FERREIRA
COMARCA: SÃO PAULO
VOTO No 18087
Ação
cominatória
visando
ao
fornecimento
de
medicamento Inflixamabe (Remicade) para o tratamento
de Enterecolite Ulcerativa (crônica) – Negativa de
cobertura
e
exclusão
do
custeio
de
tratamento
comprovadamente necessário à manutenção da saúde
do paciente – Abusividade – Súmula n. 102 do Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo – Arts. 47 e 51, IV, do
Código do Consumidor – Precedentes do Superior
Tribunal de Justiça – Modificação da base de cálculo
dos honorários advocatícios, para incidir do valor da
causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de
Processo Civil – Recurso provido, em parte.
Apelação
dirigida
contra
sentença
que
julgou
procedente a ação cominatória visando ao fornecimento do medicamento
Inflixamabe (Remicade) para o tratamento de Enterecolite Ulcerativa (crônica) e
impondo ao vencido o reembolso das despesas com o processo e o pagamento de
verba honorária fixada em 10% do valor da condenação objetivando, em resumo, o
reexame e a modificação do julgado com fundamento, em síntese, na ausência de
previsão dos medicamentos pleiteados no rol de cobertura obrigatória da ANS e na
modificação dos honorários para o valor da causa.
Tempestiva, preparada e respondida.
Na espécie a negativa de cobertura e/ou fornecimento
do medicamento Inflixamabe (Remicade) para o tratamento de Enterecolite
Ulcerativa (crônica) prescrito ao autor se deu em decorrência de cláusulas inseridas
no contrato de plano de assistência médica prestada pelo requerido, prevendo a
garantia de atendimento dos tratamentos constantes no rol de procedimentos e
eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar
ANS e suas
respectivas diretrizes de utilização (DUT).
Nada obstante, ilegítima a recusa sob as alegações de
que o tratamento pleiteado não está previsto pela agência reguladora para a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL No 1007096-48.2020.8.26.0002 SÃO PAULO VOTO No 18087
enfermidade em questão, bem como não é coberto pelo plano contratado pelo
beneficiário, porque a utilização foi ínsita ao sucesso do procedimento indicado
para o tratamento de Hepatite C que acomete o autor, pág. 70, nos termos do
enunciado da Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo1.
No mais, a existência de cláusulas limitativas e/ou
restritivas constantes dos contratos de planos de saúde com a finalidade de
exclusão do custeio de tratamentos indicados por médicos habilitados, referentes a
doenças devidamente cobertas ou, ainda, a recusa fundada na inexistência do
procedimento no rol da ANS configura prática abusiva por parte das operadoras de
saúde, uma vez que as previsões e a negativa de cobertura para a realização de
procedimentos comprovadamente necessários à manutenção da saúde dos
pacientes são absolutamente incompatíveis com a finalidade precípua do negócio
jurídico subjacente
preservação e recuperação da saúde e da vida dos
beneficiários.
Sobretudo porque foi indiscutível a imprescindibilidade
do tratamento prescrito por profissional médico especializado, com indicação
expressa dos medicamentos adequados, medida ínsita a evitar a progressão da
doença que acomete o autor, arts. 472 e 51, IV3, do Código do Consumidor, donde
a necessidade e o dever jurídico do plano de saúde de custear o tratamento
pleiteado, ficando mantida a sentença, no entanto, modificando a base de cálculo
para 15% do valor da causa, incluindo aqueles de natureza recursal, nos termos do
art. 85, §§ 2.o e 11, do Código de Processo Civil.
Do exposto, pelo meu voto, dou provimento, em parte.
CÉSAR PEIXOTO
Relator
1 Súmula 102 do TJSP Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.
2 Art. 47 do Código do Consumidor As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor.
3 Art. 51 do Código do Consumidor São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas
ao fornecimento de produtos e serviços que: IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;