Tribunal: TJSP
Processo: 1043877-66.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INSUMOS CIRURGICOS. CONTRATO ANTERIOR À VIGENCIA DA LEI 9.656/98 E A ELA NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE No 1.931, EM FEVEREIRO DE 2018, PELO C. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INSUMOS CIRURGICOS. CONTRATO ANTERIOR À VIGENCIA DA LEI 9.656/98 E A ELA NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE No 1.931, EM FEVEREIRO DE 2018, PELO C. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Plano de saúde. Procedimento cirúrgico custeado pela operadora, com exceção das "minis hastes" utilizadas para fixação da fratura. Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 diante do julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade no 1.931, em fevereiro de 2018, quando o Colendo Supremo Tribunal Federal decidiu que a Lei no 9.656/98 não tem aplicação aos contratos celebrados antes de sua vigência. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Abusividade configurada. Sentença mantida.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000883508
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1043877-66.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A, são apelados MARLENE DE OLIVEIRA
CASTRO FIGLIOLINI (INVENTARIANTE) e OLEMAR DE SOUSA CASTRO
(ESPÓLIO).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 27 de outubro de 2020
J.B. PAULA LIMA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1043877-66.2020.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 17985RS- 2/11
Apelação Cível no 1043877-66.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo (6a Vara Cível do Foro Central)
Apelante: Sul América Serviços de Saúde S/A
Apelados: Olemar de Sousa Castro (espólio) e outra
Voto no 17.985
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
INSUMOS
CIRURGICOS.
CONTRATO
ANTERIOR
À
VIGENCIA DA LEI 9.656/98 E A ELA NÃO ADAPTADO.
INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM
OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE
INCONSTITUCIONALIDADE No 1.931, EM FEVEREIRO DE
2018, PELO C. SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. OFENSA
AO
CÓDIGO
DE
DEFESA
DO
CONSUMIDOR.
JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Plano de saúde. Procedimento cirúrgico custeado pela operadora,
com exceção das “minis hastes” utilizadas para fixação da fratura.
Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 diante do julgamento da Ação
Direta de Inconstitucionalidade no 1.931, em fevereiro de 2018,
quando o Colendo Supremo Tribunal Federal decidiu que a Lei no
9.656/98 não tem aplicação aos contratos celebrados antes de sua
vigência. Incidência do Código de Defesa do Consumidor.
Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência
desta Corte. Abusividade configurada. Sentença mantida.
Apelação não provida.
A sentença de fls. 164/180, de relatório adotado, julgou
procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência, para
condenar a requerida no pagamento diretamente ao Hospital Santa
Catarina, da conta hospitalar em aberto, no valor total indicado de R$
9.000,00 (nove mil reais). Diante da sucumbência carreou a ré ao pagamento
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10%

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sobre o valor da causa.
Contra ela volta-se a ré sustentando, em síntese, que o
contrato é anterior à vigência da Lei no 9.656/98; ausência de cobertura
contratual para os materiais reclamados, consistente em “mini hastes (órteses
e próteses); a legalidade de sua conduta; que a cláusula limitativa está em
consonância com o CDC; e que procede sua pretensão recursal.
Contrarrazões (fls. 203/212).
Oposição ao julgamento virtual (fl. 218).
É o relatório.
Incontroversa a relação jurídica existente entre as partes.
Certo também, que o segurado, já falecido, submeteu-se a
procedimento cirúrgico no Hospital Santa Catarina, pago pela ré, com
exceção de materiais específicos consistentes em três hastes de miniten com
ponta diamantada para fixação da fratura luxação do quarto metacarpiano
da mão direita, diante da não impugnação da recorrente, que se insurge
apenas quanto à falta de cobertura contratual para os referidos insumos.
Com efeito, os documentos de fls. 54/56 confirmam que
a cirurgia foi realizada e custeada pela operadora, com exceção das minis
hastes.
A sentença bem fundamentou:
“Em sua contestação, a ré limita-se a aduzir que o
custeio deve observar os limites estabelecidos no contrato firmado entre as
partes.
Consta que o procedimento fora realizando em

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nosocômio pertencente à rede credenciada e incluso no produto contratado
pelo beneficiário, o que não fora impugnado pela ré.
A cláusula sétima do contrato prevê a cobertura, pela
seguradora, de medicamentos e material cirúrgico utilizados durante o
período de internação hospitalar (cláusula 7.1.1, “c” fls. 37).
No mais, apresentado relatório médico (fls. 56) e
discriminativo das despesas fornecido pelo hospital (fls. 54) e respectiva
nota fiscal (fls.55), documentos que comprovam suficientemente a
realização do tratamento e os valores cobrados, de modo que se mostra
mesmo infundada a recalcitrância da seguradora ré.”
Irrelevante, ademais o fato do contrato ser anterior à Lei
no 9.656/98 e a ela não adaptado.
Nesse sentido, tenho apontado que não se desconhece o o
julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade no 1.931, em fevereiro de
2018, quando o Colendo Supremo Tribunal Federal decidiu que a Lei no
9.656/98 não tem aplicação aos contratos celebrados antes de sua vigência,
contrariando, aliás, entendimento jurisprudencial consolidado dessa Corte.
Contudo, aquela decisão, de relatoria do E. Ministro
Marco Aurélio de Mello, constou que “PLANOS DE SAÚDE REGÊNCIA
OBSERVÂNCIA.
Os
planos
de
saúde
submetem-se
aos
ditantes
constitucionais, à legislação da época em que contratados e às cláusulas
deles constantes considerações”.
O entendimento dessa E. Câmara era no sentido de
que, ainda assim, não é possível dar pela legalidade da conduta da ré. Isso
porque é da jurisprudência do Tribunal “que o contrato de plano de saúde é

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de trato sucessivo e, nessa qualidade, renova-se periodicamente. Não se trata
de contrato estanque, estabilizado no tempo e no espaço; consiste num ajuste
que se renova automaticamente e deve ser revisto e reavaliado conforme as
novas tecnologias e conforme as novas leis que têm aplicação imediata a
essa espécie de contratação” (Ap. n. 0003932-76.2011.8.26.0562, rel. Des.
Carlos Alberto Garbi, j. 31.01.2012).
Ademais, a questão é sumulada por este Tribunal,
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença
tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Entretanto, me curvei ao entendimento do C. Supremo
Tribunal Federal para afastar a incidência da Lei no 9.656/98. Contudo,
apesar de a novatio legis não ter incidência sobre o quanto avençado pelas
partes litigantes, o ordenamento jurídico da época é de ser plenamente
aplicado e a ressalva vale anotar tem como finalidade precípua a de
reforçar a incidência dos valores estruturantes do sistema jurídico estatuído já
em 1.990, após, portanto, a Carta Constitucional de 1.988.
Gustavo Tepedino e Milena Donato Oliva observam que
“Entre controvérsias, aplausos e objeções, o direito civil assistiu ao
deslocamento de seus princípios fundantes do Código Civil para a
Constituição Federal, em difusa experiência contemporânea, da Europa
Continental à América Latina. Tal realidade, vista por muitos com certo
desdém, na tentativa de reduzi-la a fenômeno de técnica legislativa ou
mesmo à mera atecnia -, revela processo de profunda transformação

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social, em que a autonomia privada passa a ser remodelada por valores
não patrimoniais, de cunho existencial, inseridos na própria noção de
ordem pública. Propriedade, empresa, família, relações contratuais
tornam-se institutos funcionalizados à realização da dignidade da pessoa
humana, fundamento da República, para a construção de uma sociedade
livre, justa e solidária, objetivo central da Constituição brasileira de
1988” (“Teoria Geral do Direito Civil”, volume 1, Ed. Gen/Forense, 2020, p.
43).
O advento do Código de Defesa do Consumidor,
alinhado aos axiomas valorativos da Carta Constitucional, marcou com linha
indelével a proteção do consumidor uma vez que carregado de dispositivos
de natureza interdisciplinar que garantem sua plena defesa frente ao
fornecedor de serviços e produtos.
Nesse passo, não se pode olvidar que a relação jurídica
mantida pelas partes é típica de consumo, a incidir o Código de Defesa do
Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça
ao editar a Súmula no 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão.
E a exclusão imposta pela ré ofende a regra do art. 51, §
1o, inciso I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do
fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual.

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Atento a tal situação o Tribunal sumulou os seguintes
entendimentos, aplicáveis à hipótese dos autos:
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica
de exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento.”
Suìmula 102: “Havendo expressa indicac aÞo meìdica,
eì abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por naÞo estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Essa E. Corte já decidiu:
“SEGURO SAÚDE Situação de saúde de paciente
com 88 anos, internada em UTI com quadro grave
de "bronquiectasia não secundária à fibrose cística
e DPOC" Negativa de cobertura de fisioterapia
motora e respiratória, ao argumento de exclusão
contratual Contrato não adaptado à Lei 9.656/98,
embora anterior a ela Irrelevância Submissão
ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei
9.656/98 Exclusão possível, em tese Hipótese,

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entretanto, em que a limitação implica negativa de
atendimento e de cobertura da própria moléstia
Exclusão ofensiva ao direito do consumidor

Precedentes e entendimento jurisprudencial desta
Corte (Súmula 100) e do Superior Tribunal de
Justiça
Sentença de procedência da ação,
mantida. Apelação não provida. (Apelação Cível
0002771-98.2012.8.26.0011;
Relator
(a):
João
Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10a Câmara de
Direito Privado; j. 22/11/2016);
Apelação cível. Plano de saúde. Ação visando o
reembolso dos valores despendidos pelo autor com
implante de marca passo e indenização por dano
moral.
Sentença
de
parcial
procedência.
Inconformismo de ambas as partes. RECURSO DA
RÉ. NEGATIVA DE COBERTURA. Alegação de
legalidade
de
sua
conduta
em
razão
da
inaplicabilidade da Lei no 9.656/98, pois o contrato
é antigo e não adaptado, havendo expressa
exclusão de cobertura de marca passo cardíaco.
Análise da cobertura contratual que de fato não
pode ser feita à luz da Lei no 9.656/98. Acórdão da
ADI 1931, transitado em julgado, que declarou
inconstitucional o art. 10, §2o, da Lei no 9.656/98.
Exame da lide à luz do CDC. Doença que não é

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excluída pelo plano, não podendo a operadora
limitar o tratamento necessário para alcançar a
cura. Abusividade da recusa. Artigo 6o, IV, 2a parte,
da Lei no 8.078/1990. Reembolso integral devido.
RECURSO DO AUTOR. DANO MORAL. Não
ocorrência. Mera discussão a respeito de obrigação
contratual. Ausência de caracterização de dor
emocional profunda, situação vexatória ou mesmo
prejuízo a atributos da personalidade da parte
autora. Sentença mantida. Recursos desprovidos.
(Apelação
Cível
1000204-20.2019.8.26.0565;
Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6a
Câmara de Direito Privado; j. 20/08/2019);
OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de assistência à
saúde
Negativa de cobertura de prótese
necessária para tratamento cirúrgico de quadril
Sentença que julgou a ação procedente

Insurgência da requerida
Alegação de que o
contrato seria anterior à Lei n.o 9.656/98 e não
adaptado a ela, valendo todas as cláusulas,
incluindo as exclusões contratuais, conforme
decidido na ADI n.o 1.931, do STF Descabimento
Julgado que não impede o reconhecimento de
cláusulas manifestamente abusivas pelo CDC

Negativa do fornecimento da prótese que redunda

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na negativa do tratamento da enfermidade coberta
pelo plano Súmula n.o 96 do TJSP que não foi
revogada pela ADI
Sentença mantida

RECURSO
DESPROVIDO.
(Apelação
Cível
1001645-76.2018.8.26.0272; Relator (a): Miguel
Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; j. 28/08/2019);
PLANO DE SAÚDE. Cirurgia antiglaucomatosa,
com implante de I Stent Inject. Recusa da
operadora, sob o fundamento de que o contrato não
se encontra adaptado à Lei no 9.656/98, contando
com expressa exclusão de cobertura. Pacto sujeito
ao Código de Defesa do Consumidor. Exclusão que
restringe direito inerente à natureza do contrato,
esvaindo o próprio objeto contratual e que coloca a
consumidora
em
desvantagem
exagerada.
Abusividade mantida. Sentença mantida. Recurso
improvido.

(Apelação
Cível
1015418-35.2018.8.26.0032; Relator (a): Fábio
Podestá; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito
Privado; j. 29/05/2019).”
Destarte, a negativa de cobertura de insumo empregado
na cirurgia, indicada pelo médico que assistiu o apelado, mostrou-se abusiva

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e ilegal.
Por fim, para colocar uma pá de cal na questão, não há
prova da ciência do segurado acerca da possibilidade de adaptação do
contrato firmado entre as partes à Lei dos Planos de Saúde, no 9.656/98,
contrariando, destarte, o artigo 6o, II, do CDC, bem como o artigo 21, da RN
no 254/11 da ANS, que dispõe: “A operadora deve divulgar de forma
ostensiva e habitual que os responsáveis pelos contratos e beneficiários de
planos firmados até 1o de janeiro de 1999 têm o direito de usufruir da
adaptação e migração, conforme estabelecido nesta Resolução.”
Logo, de rigor a manutenção da sentença, acrescida
desses fundamentos.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e
majoro a verba honorária sucumbencial para o patamar de 20% sobre o valor
da causa, conforme disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR