Tribunal: TJSP
Processo: 1009703-65.2019.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Metologia ABA. Sentença de procedência. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor.
Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar. Metologia ABA. Sentença de procedência. Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor.
Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser interpretada restritivamente.
Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Tratamento experimental e educacional. Improcedência. Tratamento indicado por médico devidamente habilitado e será realizado por profissionais da área de saúde.
Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Coparticipação. Impossibilidade. Ausência de previsão contratual.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000553379
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1009703-65.2019.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, são apelados
LAURA CAVEDON (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e NICE DA CRUZ
MILANEZ (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO
TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ANGELA LOPES E CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1009703-65.2019.8.26.0003 -Voto no 27553 - G
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VOTO No 27553
APELAÇÃO CÍVEL no 1009703-65.2019.8.26.0003
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
APELADOS: LAURA CAVEDON E NICE DA CRUZ MILANEZ
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZ (A): CLAUDIA FELIX DE LIMA
Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar.
Metologia ABA. Sentença de procedência. Relação de consumo
configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que
deve ser interpretado em favor do consumidor.
Resolução Normativa da ANS prevê cobertura para sessões de
fisioterapia, fonoterapia, psicologia e terapia ocupacional. Norma
regulamentadora não especifica metodologias e não deve ser
interpretada restritivamente.
Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que
acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a
própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura
contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina
também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Tratamento
experimental e educacional. Improcedência. Tratamento indicado
por médico devidamente habilitado e será realizado por
profissionais da área de saúde.
Limitação imposta ao número de sessões fere a natureza do
contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
Coparticipação. Impossibilidade. Ausência de previsão contratual.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação movida por menor em face de operadora
de plano de saúde, pretendendo cobertura para tratamento multidisciplinar pelo
método ABA.
A demanda foi julgada procedente, confirmando-se a tutela
antecipada anteriormente concedida, para condenar a ré a custear o tratamento
indicado na inicial. Sucumbente, coube à ré arcar com as custas e despesas
processuais, bem como honorários advocatícios fixados em R$3.000,00.
Apela a ré, alegando que o tratamento não tem cobertura

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legal ou contratual. A cobertura contratada está atrelada ao rol da ANS, conforme
RN 428/17, que não prevê método ABA. Diz que a cláusula não e abusiva, visto
que redigida de forma clara, bem como está de acordo com o art. 10, §4o, da Lei
9656/98. Impor cobertura além do contratado fere o equilíbrio atuarial, bem como
viola o art. 5o, da CF.
Argumenta que o método ABA tem natureza educacional,
portanto extrapola o objeto do contrato. Ademais, não tem eficácia comprovada,
trata-se de método experimental. Caso se entenda pela cobertura, o limite de
sessões previsto em contrato deve ser observado. Subsidiariamente, requer
imposição de coparticipação para as sessões que excederem ao limite contratual.
O recurso foi regularmente processado, com oferecimento
de contrarrazões. Parecer da d. Procuradora Geral de Justiça pelo não
provimento do recurso.
É o relatório do essencial.
No mérito, o contrato de prestação de serviços médico-
hospitalares submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme se
depreende da Súmula 608 do C. STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
No tocante ao aspecto infraconstitucional, há ainda
aplicação da Lei 12.764/2012:
Art. 1o Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da
Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para
sua consecução.
§ 1o Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do
espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na
forma dos seguintes incisos I ou II:
I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e
da
interação
sociais,
manifestada
por
deficiência
marcada de
comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência
de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações
apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;
II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e
atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais
estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva
aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses
restritos e fixos.
§ 2o A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa
com deficiência, para todos os efeitos legais.
Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da
Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:
I - a intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no
atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista;
II - a participação da comunidade na formulação de políticas públicas
voltadas para as pessoas com transtorno do espectro autista e o controle
social da sua implantação, acompanhamento e avaliação;

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III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com
transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o
atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;
IV - (VETADO);
V - o estímulo à inserção da pessoa com transtorno do espectro autista
no mercado de trabalho, observadas as peculiaridades da deficiência e
as disposições da Lei 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança
e do Adolescente);
VI - a responsabilidade do poder público quanto à informação pública
relativa ao transtorno e suas implicações;
VII - o incentivo à formação e à capacitação de profissionais
especializados no atendimento à pessoa com transtorno do espectro
autista, bem como a pais e responsáveis;
VIII - o estímulo à pesquisa científica, com prioridade para estudos
epidemiológicos
tendentes
a
dimensionar
a
magnitude
e
as
características do problema relativo ao transtorno do espectro autista no
País.
Parágrafo único. Para cumprimento das diretrizes de que trata este
artigo, o poder público poderá firmar contrato de direito público ou
convênio com pessoas jurídicas de direito privado.
Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da
personalidade, a segurança e o lazer;
II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral
às suas necessidades de saúde, incluindo:
a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;
b) o atendimento multiprofissional;
c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;
d) os medicamentos;
e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
IV - o acesso:
a) à educação e ao ensino profissionalizante;
b) à moradia, inclusive à residência protegida;
c) ao mercado de trabalho;
d) à previdência social e à assistência social.
Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com
transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino
regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante
especializado.
Art. 4o A pessoa com transtorno do espectro autista não será submetida
a tratamento desumano ou degradante, não será privada de sua
liberdade ou do convívio familiar nem sofrerá discriminação por motivo da
deficiência.
Parágrafo único. Nos casos de necessidade de internação médica em
unidades especializadas, observar-se-á o que dispõe o art. 4o da Lei
10.216, de 06 de abril de 2001.
Art. 5o A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida
de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua
condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14, da Lei
9.656, de 03 de junho de 1998.
Art. 6o (VETADO).
Art. 7o O gestor escolar, ou autoridade competente, que recusar a
matrícula de aluno com transtorno do espectro autista, ou qualquer outro
tipo de deficiência, será punido com multa de 3 (três) a 20 (vinte) salários-
mínimos.
§ 1o Em caso de reincidência, apurada por processo administrativo,
assegurado o contraditório e a ampla defesa, haverá a perda do cargo.

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§ 2o (VETADO).
Art. 8o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
No caso, impõe-se aplicar às cláusulas de exclusão e
limitativas a interpretação que mais favoreça ao consumidor (Lei 8.078, de
11.9.90, art. 47).
Desse modo, se a Resolução Normativa da ANS prevê
cobertura para sessões com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais
e fonoaudiólogos, sem especificar a metodologia a ser adotada, quer dizer que
não há limitação metodológica desses profissionais. Ou seja, há cobertura
obrigatória para o tratamento requisitado pela autora.
Não se pode interpretar a norma restritivamente. É que o
objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a
obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos
possíveis, a saúde dos pacientes.
Ainda, evidenciada a hipossuficiência do consumidor,
tutelada por normas de ordem pública e interesse social, imperam os dispositivos
contidos nos artigos 46, 51, inciso IV, 54, todos do Código de Defesa do
Consumidor.
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de
saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).
Efetivamente, as limitações contratuais podem até abranger
rede de atendimento hospitalar e tipo de acomodação, mas em nenhuma
circunstância o tratamento para doença com cobertura contratual.
Assim, em princípio, se a doença tem cobertura contratual,
os tratamentos também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas da
medicina.
Aplica-se, analogicamente, entendimento sumulado por esta
Corte de Justiça:
Súmula 96 - Havendo expressa indicação médica de exames associados
a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento.
Ainda que assim não fosse, esta Corte de Justiça tem
entendimento pacificado no sentido de que "havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" Súmula 102.
É sabido que a lista de procedimentos médicos e

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medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode
prejudicar o consumidor. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao
paciente tratamento mais avançado, pois os trâmites burocráticos da Agência não
acompanham o avanço científico.
Ademais, no caso, nada indica que o tratamento tenha
caráter experimental ou educacional, portanto não há que se falar em negativa de
vigência ao art. 10, da lei 9656/98.
O tratamento foi prescrito por médico neuropediatra,
devidamente habilitado, bem como será realizado por profissionais com
conhecimento
técnico
na
área
de
saúde
(psicólogos,
fisioterapeutas,
fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais).
Definindo precisamente o que se considera "caráter
experimental" para exclusão de cobertura, transcreve-se a decisão do
desembargador Francisco Loureiro:
Pelo termo 'tratamento experimental', cuja cobertura está de fato
excluída do contrato, se deve entender apenas aquele sem
qualquer base científica, não aprovado pela comunidade nem pela
literatura médica, muito menos ministrado a pacientes em
situação similar. Seriam os casos, por exemplo, de tratamentos à
base de florais, cromoterapia, ou outros, ainda sem comprovação
científica séria. Não é esse o caso dos autos.(...)
Por isso, o argumento da apelante somente pode ser acolhido
quando houver manifesto descompasso entre a moléstia e a cura
proposta, o que certamente não é o caso dos autos. (cf. Apelação
n° 994.08.045880-2, da Comarca de São José do Rio Preto).
Até mesmo o número de ações visando compelir os planos
de saúde a dar cobertura à metodologia ABA indica que muitos profissionais da
medicina o reconhecem e recomendam. A título de amostra, seguem precedentes
das Câmaras de Direito Privado:
PLANO DE SAÚDE Obrigação de fazer Cobertura de procedimentos
para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de
distúrbio específico da linguagem e transtorno do espectro autista - É
abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material
necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no
contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS
Súmulas 96 e 102, TJSP
Restituição de valores despendidos com
terapias recusadas determinada a título de perdas e danos decorrente de
ato ilícito
Possibilidade de custeio de profissionais fora da rede
credenciada na eventualidade de o tratamento não ser fornecido
diretamente pela operadora de plano de saúde, conforme art. 4o, da RN
ANS n. 259/11 Pedido procedente - Sentença mantida
Recurso
improvido, com observação.
(TJSP; Apelação Cível 1006996-54.2018.8.26.0361; Relator (a): Luiz
Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro
de Mogi das Cruzes - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/04/2019;
Data de Registro: 08/04/2019)

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Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Menor impúbere (07
anos de idade) com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.
Prescrição
médica
positiva
a
acompanhamento
multidisciplinar
(psicoterapia pelo método ABA e terapia ocupacional). Negativa de
cobertura. Descabimento. Negativa de cobertura. Irrelevância se o
procedimento não corresponde às diretrizes de utilização estabelecidas
no rol da ANS ou se há exclusão contratual. Recusa da operadora de
saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por
limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS no 428/2017
que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional. Conduta que
implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio
contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na
desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com
interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade
humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função
social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina
moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4o, "caput",
7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Precedentes. Cobertura devida. Sentença
mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1026435-74.2018.8.26.0224; Relator (a): Rômolo
Russo; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos -
9a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/04/2019; Data de Registro:
26/04/2019)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de
procedência, condenando a requerida ao cumprimento de obrigação de
fazer, consistente em autorizar e custear o tratamento prescrito ao autor,
correspondente a sessões de psicoterapia (método ABA), fonoterapia
(método ABA) e terapia ocupacional (método integração sensorial), pelo
tempo que for necessário, sem limitação de quantidade de sessões, a ser
realizado na rede credenciada ou por meio de outros profissionais, caso
não haja agentes de saúde aptos cadastrados. Inconformismo. Não
acolhimento. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão
cobertas, mas não a forma de tratamento, prevalecendo a prescrição
médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça.
Enunciados relativos à Saúde Suplementar da I Jornada de Direito de
Saúde, realizada pelo CNJ, que são meramente orientadoras. Sentença
mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1032342-06.2017.8.26.0114; Relator (a): Clara
Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro
de Campinas - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/04/2019; Data de
Registro: 25/04/2019)
Ação cominatória cumulada com pedido de restituição de valores e
antecipação dos efeitos da tutela
Plano de saúde
Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor à hipótese Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor Alegação da ré de que o tratamento ABA não
está especificado no rol de cobertura obrigatória editado pela Agência
Nacional de Saúde Teor do recurso contrário à Súmula 102 desta C.
Corte de Justiça Não constatada, de plano, a legitimidade da recusa de
cobertura do tratamento pelo plano de saúde Dever de observar a boa-
fé objetiva do plano de saúde
Cláusula genérica de exclusão de
procedimentos não previstos como obrigatórios pela ANS
Relação
administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para
doença com cobertura contratual Verificação do equilíbrio do contrato
Sentença mantida
Recurso não provido. Nega-se provimento ao
recurso.

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Apelação Cível no 1009703-65.2019.8.26.0003 -Voto no 27553 - G
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(TJSP; Apelação Cível 1001433-85.2018.8.26.0650; Relator (a): Marcia
Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro
de Valinhos - 2a Vara; Data do Julgamento: 23/04/2019; Data de
Registro: 24/04/2019)
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista. Prescrição médica para tratamento
multidisciplinar com musicoterapia, terapia ocupacional com ênfase em
integração sensorial, psicoterapia com psicóloga (método ABA e
neuropsicologia), psicomotricidade e psicologia. Método ABA. Negativa
de cobertura, sob alegação de que não consta no rol da ANS.
Abusividade. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Expressa indicação
médica. Tratamento indispensável para o bom desenvolvimento do
paciente, e que não pode ser comparado a tratamento educativo. Não
cabimento da limitação de cobertura. Precedentes. Exceção com relação
à musicoterapia, ante ausência de descrição precisa sobre sua
necessidade. Pedido médico genérico. Sentença mantida. Honorários
advocatícios devidos pela ré majorados e fixados honorários advocatícios
devidos pelo autor, observada a gratuidade. Recursos não providos.
(TJSP;
Apelação
Cível
1003130-17.2018.8.26.0659;
Relator
(a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito
Privado; Foro de Vinhedo - 3a Vara Judicial; Data do Julgamento:
22/04/2019; Data de Registro: 22/04/2019)
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Usuário portador de transtorno do
espectro autista. Médico responsável indicara tratamento multidisciplinar
consistente em psicoterapia com método ABA, 20 horas semanais de
tratamento intensivo de psicologia comportamental, terapia ocupacional
com
integração
sensorial,
fonoaudiologia
e
psicopedagogia
e
equoterapia, inclusive em caráter de urgência. Negativa da ré se mostra
abusiva. Cobertura em condições de prevalecer. Alegação de que o
tratamento não se encontra no rol da ANS sem suporte, pois referido rol
é meramente exemplificativo e não 'numerus clausus'. Desenvolvimento
médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo
agência reguladora do setor. Paciente não pode ficar à mercê da lentidão
administrativa. Relação de consumo caracterizada. Apelo desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1000489-69.2018.8.26.0590; Relator (a): Natan
Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro
de São Vicente - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 17/04/2019; Data de
Registro: 17/04/2019)
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER
NEGATIVA DE
CUSTEIO Insurgência da ré contra r. sentença que a condenou ao
custeio da terapia comportamental pelo método ABA - Autor
diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista

Indicação médica para realização de terapia comportamental por método
ABA, além de fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia, terapia
ocupacional (com abordagem sensorial), equoterapia, psicomotricidade e
musicoteapia - Recusa da ré de que a terapia por método ABA não está
previsto no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS Recusa indevida
- Irrelevância de não constar do rol da ANS Rol que é meramente
exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica
para operadoras de plano de saúde - Médico que acompanha
diretamente o paciente é quem define a orientação terapêutica, pois é
quem detém o conhecimento sobre a necessidade do tratamento a ser
realizada - Limitação que importaria na violação às normas de proteção e
defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora,
inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde

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Apelação Cível no 1009703-65.2019.8.26.0003 -Voto no 27553 - G
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Aplicação da Súmula no 102 deste E. Tribunal
Inexistência do
desequilíbrio econômico do contrato
Decisão mantida
Honorários
recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1002212-07.2018.8.26.0564; Relator (a): Angela
Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de São
Bernardo do Campo - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 15/04/2019;
Data de Registro: 15/04/2019)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a
tratamento psicoterápico pelo método ABA, associado à fonoaudiologia,
terapia ocupacional, musicoterapia, equoterapia, e fisioterapia motora e
aquática. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica.
Procedimentos, ademais, que se mostraram necessário à tentativa de
restabelecimento da saúde da segurada, diagnosticada com atraso de
desenvolvimento, resultante de quadro médico compatível com
transtorno do espectro autista. Não subsistência da alegação exclusão
contratual fundada na falta de previsão no rol da ANS. Aplicação da
Súmula no 102 desta Colenda Corte. Entendimento desta Câmara. II.
Inadmissibilidade, no mais, de limitação ao número de sessões cobertas.
Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor. Aplicação
do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Precedentes. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear
os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta
sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito
configurado.
Obrigação
de
fazer
mantida.
IV.
Danos
morais.
Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs à paciente
desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico.
Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da
compensação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Respeito aos parâmetros
do artigo 944 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1004974-68.2018.8.26.0152; Relator (a): Donegá
Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Cotia -
3a Vara Civel; Data do Julgamento: 12/04/2019; Data de Registro:
12/04/2019)
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
PROPOSTA
CONTRA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE
TRANSTORNO
DO
ESPECTRO
AUTISTA.
PRETENSÃO
DE
COBERTURA
PARA
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
PELO
MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.
NECESSIDADE DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO QUE
ASSISTE O AUTOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA, À LUZ DA SÚMULA
102 DESTE E. TRIBUNAL. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO
DESCUMPRIMENTO
CONTRATUAL
INAPTO
A
ENSEJAR
A
PRETENDIDA REPARAÇÃO PECUNIÁRIA. VALOR IMPOSTO A
TÍTULO DE "ASTREINTES" QUE SE MOSTRA EXCESSIVO. REDUÇÃO
PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), NOS TERMOS DO ARTIGO 537,
§1o, INCISO I, DO NCPC. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE,
MANTIDA A SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1037391-70.2017.8.26.0100; Relator (a): Paulo
Alcides; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 15a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/04/2019; Data de
Registro: 08/04/2019)
PLANO DE SAÚDE - Limitação da quantidade anual de consultas com
psicólogo, de sessões de terapia ocupacional e de sessões de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1009703-65.2019.8.26.0003 -Voto no 27553 - G
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fonoaudiologia - Abusividade configurada - Período do tratamento a ser
estabelecido exclusivamente pelo profissional que acompanha o paciente
- Desvantagem exagerada imposta ao consumidor, a ameaçar o próprio
objeto do contrato - Negativa de cobertura para psicologia com
abordagem da análise do comportamento aplicado (ABA) - Abusividade
configurada - A divergência médica verificada deveria ter sido
solucionada mediante formação de uma junta - Reconhecida a obrigação
da ré de custear o tratamento da autora pelo período, pela quantidade de
sessões e pelos métodos prescritos - Sentença mantida - RECURSO
NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1001862-56.2018.8.26.0196; Relator (a): Elcio
Trujillo; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de Franca -
4a Vara Cível; Data do Julgamento: 02/04/2019; Data de Registro:
02/04/2019)
Os planos de saúde tem o dever de atualizar sua rede de
profissionais para contemplar os avanços da medicina, sob pena de frustrar a
principal finalidade do contrato: prestação de serviço de saúde adequado, com o
emprego de método mais eficiente para cura do paciente.
Também não prevalece a limitação do número de sessões.
A cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente
fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer
efetiva e integral cobertura de despesas médicas.
Ressalte-se que a abrupta cessação da cobertura, por
critério unicamente temporal, sem levar em conta a recuperação do paciente, sua
grave enfermidade, tampouco a preservação do contrato e seu equilíbrio coloca o
consumidor em excessiva desvantagem.
Nada obstante válido o princípio da pacta sunt servanda,
não é ele absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato.
No mesmo sentido, é descabida a pretensão de impor
coparticipação ao consumidor. A uma, porque não há previsão contratual. A duas,
porque o tratamento tem cobertura contratual e a cláusula que tratava da
limitação de sessões foi afastada.
Assim, havendo cobertura para o tratamento, à ré cabe
indicar clínica que possa prestar o atendimento, sob pena de ter de arcar com o
pagamento integral, com profissional não credenciado, à escolha da autora.
Nesse sentido é a Resolução Normativa 259/11 ANS:
Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede
assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no
município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de
atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

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II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios
limítrofes a este. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede
assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado
pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante
acordo entre as partes. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
§ 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede
assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a
operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador
apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à
localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.
Em suma, a interpretação do rol da ANS em favor do
consumidor que aderiu ao contrato padrão e de acordo com a função social do
contrato leva à conclusão de que o método ABA tem cobertura obrigatória, não
há qualquer violação à competência regulamentar da ANS (arts. 3o e 4o, da lei
9.961/00), tampouco há violação aos arts. 757 e 760 do Código Civil, ou ao art.
5o, da Constituição Federal.
Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por seus
próprios e jurídicos fundamentos.
Em decorrência do disposto no art. 85, §11, CPC/2015, a
verba honorária é majorada para R$3.500,00.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF,
proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado
a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha
encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador
apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na
decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o
silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
(documento assinado digitalmente)