Tribunal: TJSP
Processo: 1020002-67.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-22
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULDA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. Plano de Saúde. Situação de urgência/emergência. Hospital credenciado para o tipo de plano do autor, contudo como Hospital Geral, não dando cobertura para Pronto Atendimento. Coautor que deu entrada pelo pronto atendimento diante da situação de emergência, passando posteriormente a

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULDA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. Plano de Saúde. Situação de urgência/emergência. Hospital credenciado para o tipo de plano do autor, contudo como Hospital Geral, não dando cobertura para Pronto Atendimento. Coautor que deu entrada pelo pronto atendimento diante da situação de emergência, passando posteriormente a utilizar-se do nosocômio na categoria Hospital Geral. Abusividade do plano de saúde em não dar cobertura. Sentença de improcedência que deve ser modificada. Cobertura do Pronto Atendimento que deve se dar dentro dos limites do contrato, tendo em vista que não há credenciamento para este tipo de atendimento. Cobertura total a partir do momento em que o autor passou a utilizar-se da categoria Hospital Geral, tendo em vista que o plano de saúde do autor dá direito a cobertura do Sírio Libanês nesta categoria. Valor a ser reembolsado que será fixado por ocasião da liquidação de sentença, o que fica determinado. Hospital que deve ser reembolsado integralmente. Pleito de indenização por danos morais que, todavia, não se aplicam à espécie. Sentença parcialmente modificada. Sucumbência que deve ficar inteiramente a cargo da corré CABESP, em respeito ao princípio da causalidade. Majoração dos honorários, em observação ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso parcialmente provido, com determinação e observação.

Inteiro teor:
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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
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Apelação Cível n.o 1020002-67.2020.8.26.0100 São Paulo Voto n.o 39.981
PTS
Registro: 2020.0001046433
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1020002-67.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes SALIM
JAMIL SAYEG e JAMIL SAYEG, são apelados SOCIEDADE BENEFICENTE DE
SENHORAS - HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS e CAIXA BENEFICENTE DOS
FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO CABESP.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram parcial provimento ao recurso, com
determinação e observação. V. U. Sustentaram oralmente os Drs. Leonardo Ramos
Nogueira e Douglas Fernandes de Azevedo.", de conformidade com o voto do Relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) E NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 22 de outubro de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1020002-67.2020.8.26.0100 São Paulo Voto n.o 39.981
PTS
Voto no 39.981
Apelação Cível no 1020002-67.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelantes: Jamil Sayeg e Salim Jamil Sayeg
Apeladas: Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de
São Paulo CABESP e Sociedade Beneficente de Senhoras - Hospital Sírio
Libanês
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
TUTELA ANTECIPADA CUMULDA COM INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. Plano de Saúde.
Situação de urgência/emergência. Hospital credenciado para o tipo
de plano do autor, contudo como Hospital Geral, não dando
cobertura para Pronto Atendimento. Coautor que deu entrada pelo
pronto atendimento diante da situação de emergência, passando
posteriormente a utilizar-se do nosocômio na categoria Hospital
Geral. Abusividade do plano de saúde em não dar cobertura.
Sentença de improcedência que deve ser modificada. Cobertura do
Pronto Atendimento que deve se dar dentro dos limites do
contrato, tendo em vista que não há credenciamento para este tipo
de atendimento. Cobertura total a partir do momento em que o
autor passou a utilizar-se da categoria Hospital Geral, tendo em
vista que o plano de saúde do autor dá direito a cobertura do Sírio
Libanês nesta categoria. Valor a ser reembolsado que será fixado
por ocasião da liquidação de sentença, o que fica determinado.
Hospital que deve ser reembolsado integralmente. Pleito de
indenização por danos morais que, todavia, não se aplicam à
espécie. Sentença parcialmente modificada. Sucumbência que
deve ficar inteiramente a cargo da corré CABESP, em respeito ao
princípio da causalidade. Majoração dos honorários, em
observação ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Recurso parcialmente provido, com determinação e observação.

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PTS
Trata-se de ação de obrigação de fazer com
pedido de tutela antecipada cumulada com indenização por danos morais e
materiais, advinda de plano de saúde interposta por JAMIL SAYEG E
SALIM JAMIL SAYEG em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA
INTERNACIONAL LTDA, julgada improcedente pela r. sentença de fls.
226/228, cujo relatório se adota, revogando a liminar anteriormente
concedida e condenando os autores ao pagamento das custas processuais e
honorários advocatícios da parte adversa arbitrados em 15% do valor da
causa.
Os autores apelaram pleiteando a procedência
total da ação, condenando-se a ré a dar integral cobertura ao tratamento
realizado pelo coautor Sr. Jamil, nas dependências do Hospital Sírio Libanês,
tendo em vista que o referido nosocômio é credenciado como Hospital Geral,
declarando, em consequência a inexigibilidade das cobranças emitidas pelo
Hospital Apelado em nome dos Apelados. Alternativamente pleiteiam a
cobertura da conta hospitalar referente ao atendimento realizado nas
dependências do Pronto Atendimento, devendo cobrir todo restante das
despesas até alta do paciente do Hospital Geral até a alta definitiva e que a
CABESP seja condenada, no mínimo, a cobrir e quitar diretamente os valores
cobrados, ao menos nos limites do contrato (fls. 233/254). Recurso preparado
(fls. 255/257), respondido (fls. 260/278 e 280/295) e admitido.
É o relatório.
O recurso merece parcial provimento.
Senão vejamos.

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PTS
Os autores interpuseram a presente ação
alegando, em suma, o coautor que seu pai firmou Contrato de Prestação de
Assistência médico-hospitalares desde, 21 de junho de 2.006, junto a
CABESP e sempre teve o máximo zelo ao cumprir suas obrigações
contratuais, efetuando os pagamentos sempre em dia das contraprestações,
desembolsando mensalmente a importância de R$ 6.036,86. Prossegue
dizendo que pela idade avançada, seu pai tem vários problemas de saúde
como câncer de intestino, diabetes, pressão alta, Arritmia ritmo cardíaco
irregular sendo certo, que necessita de cuidados constantes de várias
especialidades medicas. Conta que no dia 23 de dezembro de 2.019, seu pai
começou a ter um mal-estar não identificado no começo falando palavras
desconexas, se queixado de tonturas, desequilíbrio para ficar em pé,
prostração chegando a desmaiar. Nesse quadro a filha do autor entrou em
contato com Dr. Jaime seu cardiologista, que o encaminhou imediatamente
para o Hospital que cobre seu convenio, pois, o quadro era parecia muito
grave. Os filhos que estavam presentes na eminência de ver o pai sucumbir,
levaram-o imediatamente ao HOSPITAL SIRIO LIBANES, o qual seu
convênio médico tem cobertura. O pai do autor chegou ao citado nosocômio,
em estado gravíssimo de saúde apresentando dispneia, prostração hipotensão
arterial severa, fibrilação atrial com frequência cardíaca de 30 sístoles por
minuto, sendo levado, imediatamente, a UTI onde foi submetido a
procedimento de reanimação cardíaca e por indicação do médico de plantão
do hospital a realização no mesmo dia de implante de marca-passo
provisório, e com marcação de cirurgia eletiva para o dia seguinte de marca-
passo definitivo. Neste cenário o filho do autor foi informado que o
HOSPITAL SIRIO LIBANES mesmo sendo credenciado pela primeira
empresa ré, não entrar pelo pronto atendimento e, nas condições que se

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encontrava seu pai o autor não tinha chance de transferi-lo para outro
hospital, pois, segundo os médicos morreria a caminho. Ressaltou que não
tem conhecimento médico hospitalar para avaliar qual o melhor
procedimento para salvar seu pai, era a vida dele que estava em jogo. Afirma,
ainda, que no termo de responsabilidade de nomeação de médico para
internação no PA, em anexo, consta a afirmação que o Convenio Medico é
responsável pelo pagamento das despesas. Por outro lado, se a primeira
cirurgia de marca passo provisório não pode ser paga porque ocorreu de
emergência, a segunda que foi marcada está sendo cobrada de forma
irregular.
A questão é simples e deve ser analisada
corretamente e de forma justa, para que nenhum abuso seja cometido.
De fato, absurda a postura da corré que faz um
número de manobras impressionantes para não arcar com o pagamento de
procedimento em local que é credenciado do plano de saúde do coautor que,
a propósito, paga mensalidade elevadíssima, - mais de 6 (seis) mil Reais,
restando claro que contratou um plano de saúde elitizado, certamente para
que, no momento de necessidade médica, não precisasse preocupar-se com a
questão financeira, principalmente no seu caso, tendo em vista que é portador
de várias doenças.
A ré, por seu turno, aduz que não dá cobertura
para Pronto Atendimento no Hospital Sírio Libanês, dando cobertura apenas
para a categoria Hospital Geral.
Pois bem.
O
autor
deu
entrada
em
situação
de
urgência/emergência no Pronto Atendimento do citado nosocômio.
Posteriormente foi transferido para o Hospital Geral para colocação de marca

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passo.
Todavia, a ré se nega a dar cobertura total!
Ora, se tem ela o direito à negativa de
cobertura na categoria Pronto Atendimento, posto que claramente consta do
contrato, tem também a obrigação da cobertura do procedimento na categoria
Hospital Geral do citado nosocômio, categoria esta que é coberta pelo tipo de
plano do autor, conforme também consta do contrato.
Contudo, observo que, tendo entrado o autor
em situação de extrema urgência no Pronto Atendimento, deve a ré arcar com
o valor no limite do que foi estabelecido em contrato para reembolso em rede
particular. O valor restante a ser reembolsado ao Hospital Sírio Libanês
deverá ser de incumbência do autor.
No que concerne aos procedimentos realizados
na categoria Hospital Geral, deve a corré arcar inteiramente com os gastos, o
que desde já fica determinado, observando que os pagamentos devem ser
feitos diretamente ao nosocômio citado, que reitero, deve ser inteiramente
reembolsado para que nenhum prejuízo experimente.
Quanto ao pedido de indenização por danos
morais, em que pesem os aborrecimentos relatados nestes autos, tal não se
aplica à espécie, como vem entendendo esta Câmara.
Isso porque, a indenização que se manda pagar
é para tentar compensar lesões da personalidade, dor psíquica, menoscabo,
importunações graves, vexames e agravos da honra. Tal pode ser uma medida
lenitiva para superação de prejuízos íntimos que abalam o cotidiano das
pessoas.
Portanto, fica modificada parcialmente a

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sentença nos termos expostos, carreando-se a sucumbência inteiramente à
corré CABESP, o que autoriza a majoração dos honorários para 16% sobre o
valor da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil,
determinando-se, ainda, que a apuração dos valores a serem pagos se dê em
fase de liquidação de sentença.
Ante o exposto, dou parcial provimento ao
recurso, com determinação e observação.

FÁBIO QUADROS
Relator