Tribunal: TJSP
Processo: 1007465-07.2019.8.26.0704
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Fernanda Gomes Camacho
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à internação do autor, sob alegação de que estaria cumprindo prazo de carência de 180 dias. Abusividade. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98, e da Súmula 103 do TJSP. Obrigação de reembolsar os valores pagos pela autora. Danos morais. Dano moral

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à internação do autor, sob alegação de que estaria cumprindo prazo de carência de 180 dias. Abusividade. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98, e da Súmula 103 do TJSP. Obrigação de reembolsar os valores pagos pela autora. Danos morais. Dano moral caracterizado ao coautor que teve a internação negada. Conduta que ultrapassou mero aborrecimento. Precedente do STJ. Valor da indenização mantido (R$2.000,00). Sentença mantida. Recursos não providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007465-07.2019.8.26.0704 - 1
Registro: 2020.0000564353
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1007465-07.2019.8.26.0704, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., são apelados/apelantes SANDRA MARQUES DE
JESUS SILVA e RENATO MARQUES DE JESUS SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente sem voto), A.C.MATHIAS COLTRO E ERICKSON GAVAZZA MARQUES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1007465-07.2019.8.26.0704
Relatora: Fernanda Gomes Camacho
Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado
Apelante/Apelado: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado/Apelante, Apelado/Apelante: Sandra Marques de Jesus Silva, RENATO
MARQUES DE JESUS SILVA
Comarca: São Paulo - 3a Vara Cível
Processo de Origem: 1007465-07.2019.8.26.0704
Juiz(íza) Prolator(a): Fabrício Reali Zia
VOTO no 13215
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à internação do autor,
sob alegação de que estaria cumprindo prazo de carência de 180
dias. Abusividade. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de
carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do
artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98, e da Súmula 103 do
TJSP. Obrigação de reembolsar os valores pagos pela autora.
Danos morais. Dano moral caracterizado ao coautor que teve a
internação negada. Conduta que ultrapassou mero aborrecimento.
Precedente do STJ. Valor da indenização mantido (R$2.000,00).
Sentença mantida. Recursos não providos.
Vistos.
Trata-se de ação relativa a plano de saúde julgada
parcialmente procedente pela r. sentença de fls. 341/343, cujo relatório fica
adotado, para condenar a ré: 1) a reembolsar à coautora Sandra os valores
desembolsados pelo tratamento médico, abrangendo medicamentos, conforme
indicação médica constante dos autos e respectivos comprovantes de pagamento
juntados, corrigidos desde o desembolso e com juros de mora de 1% ao mês
desde a citação; 2) à reparação por dano moral ao coautor Renato, no importe de
R$2.000,00, corrigido desde a sentença e com juros de mora de 1% ao mês
desde o decurso do prazo para pagamento voluntário. Pela sucumbência, a ré foi
condenada a arcar com custas e despesas processuais, bem como honorários
advocatícios fixados em 10% do valor da condenação.
Inconformada, apela a ré (fls. 346/366), sustentando,
em síntese: 1) a negativa de cobertura se deu pelo fato de o contrato da apelada
se encontrar em período de carência contratual de 180 dias para internações; 2)
a exigência do cumprimento de carências está em conformidade com as
disposições legais e contratuais, sendo expressamente estabelecida na cláusula

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17 do contrato, que não é abusiva ou iníqua; 3) o contrato celebrado entre as
partes se trata de seguro saúde, devendo ser respeitados os limites nele
estipulados, em respeito ao pacta sunt servanda; 4) a recorrida não comprovou
qualquer dano à sua personalidade de modo a configurar danos morais, além de
não haver qualquer ilícito praticado pela apelante; 5) caso mantida a condenação,
a indenização deve ser reduzida, pois foi fixada em valor desproporcional.
Os autores interpuseram apelação adesiva (fls.
377/380), alegando, em síntese, que a indenização por danos morais foi fixada
em valor desproporcional ao mal causado. A primeira recorrente teve que utilizar
suas economias para arcar com despesas médicas em valores excessivos, ao
passo que o segundo recorrente se viu afligido com a situação de emergência em
seu estado de saúde. Requerem a reforma da sentença, a fim de que a
indenização seja majorada.
As partes apresentaram contrarrazões (fls. 372/376 e
396/403).
Regularmente processados os recursos, com preparo
(fls. 367/368, 381/382 e 420/421).
É o relatório.
Os recursos não comportam provimento.
Consta nos autos que o autor é beneficiário de seguro
saúde operado pela ré desde 22/12/2018 (fls. 19) e, em 12/03/2019, deu entrada
no Hospital Leforte, tendo sido diagnosticado quadro de Encefalite Viral Herpes
Zoster, necessitando de internação (fls. 107/110).
A requerida, no entanto, negou cobertura aos
procedimentos, sob alegação de que o autor estava cumprindo prazo de
carência. Assim, a coautora arcou com as despesas junto ao hospital (fls.
111/117).
Divergem as partes quanto à legalidade da negativa de
cobertura e quanto à configuração de danos morais.
Trata-se de relação jurídica regida pelas normas do
Código de Defesa do Consumidor, de acordo com a Súmula no 608 do Superior
Tribunal de Justiça:

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“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Desta forma, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando
estabelecer o equilíbrio do contrato.
Conforme definição do artigo 35-C, inciso I, da Lei
9.656/98, configuram situações de emergência aquelas que “implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”.
Ademais, nos termos do artigo 12, inciso V, item “c”, da
Lei 9.656/98, os prazos de carência em casos de urgência e emergência não
podem ser fixados em período superior a 24 horas.
No mesmo sentido dispõe a súmula 103 do Tribunal de
Justiça de São Paulo: “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência
que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Ademais, o próprio contrato celebrado entre as partes,
em sua cláusula 18.1, “a”, prevê prazo de carência de 24 horas para
atendimentos de urgência e/ou emergência (fls. 41).
No presente caso, em que pesem as alegações da
requerida, a solicitação de procedimentos médicos comprova que a internação foi
solicitada em caráter de urgência/emergência (fls. 110), de modo que foi abusiva
a negativa de cobertura sob alegação de que o paciente cumpria prazo de
carência.
Como bem decidiu a r. sentença, “nessas condições
particulares, torna-se inaplicável a cláusula limitadora dos 180 dias, não
propriamente por ser em si abusiva, mas pela sua aplicação de forma abusiva,
em contraposição ao fim maior do contrato de assistência médica, que é o de
amparar a vida e a saúde, tornando-se verdadeiramente inócua” (fls. 342).
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Parcial procedência - Prazo de
carência que deve ser respeitado, mas não em hipótese de urgência -
Abusividade da restrição de carência e internação, que contraria disposição
legal estampado na Lei 9.656/98 para atendimento dos casos de urgência e

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emergência - Documentos trazidos aos autos atestam a situação emergencial
(autora diagnosticada com sarcoma mieloide, sendo prescrito tratamento
quimioterápico e realização de exame PET SCAN) - Situação que torna
descabida a limitação temporal, tampouco de cobertura às doze primeiras
horas do atendimento prestado - Recusa de cobertura contratual considerada
abusiva, nos termos da legislação consumerista - Aplicação da Súmula 103
deste Egrégio Tribunal de Justiça - Precedentes, inclusive desta Câmara -
Dano moral ocorrente, diante da injustificada e abusiva recusa da ré, não
obstante a gravidade do quadro clínico da requerente que teve de
desembolsar expressivo valor para início ao seu tratamento, diante da
situação de urgência - Hipótese que extrapolou mera discussão contratual -
Sentença
mantida
-
Recurso
improvido”
(Apelação
no
1027942-83.2019.8.26.0564, Desembargador Relator: Salles Rossi, data de
julgamento: 26/05/2020, 8a Câmara de Direito Privado TJSP).
“Plano de saúde. Prazo de carência. Colecistite gangrenosa.
Necessidade de cirurgia em regime de urgência. Alegação de não
cumprimento
do
prazo
de
carência
para
internação.
Abusividade
caracterizada. Súmula n. 103 do Tribunal de Justiça. Dano moral configurado
e
indenização
bem
fixada.
Recurso
não
provido”
(Apelação
no
1034346-70.2018.8.26.0602, Desembargador Relator: Augusto Rezende,
data de julgamento: 19/05/2020, 1a Câmara de Direito Privado TJSP).
“Apelação cível. Plano de saúde. Sentença de parcial
procedência do pedido. Inconformismo da ré. Requerente, portador de
doença renal crônica em estágio terminal, com prescrição de tratamento por
hemodiálise. Situação de urgência. Negativa de cobertura sob o pretexto de
que estava em curso prazo de carência. Impossibilidade. É abusiva a
negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a
pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de
24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Súmula no 103 deste Egrégio
Tribunal
de
Justiça
do
Estado
de
São
Paulo”
(Apelação
no
1038110-10.2017.8.26.0114, Desembargador Relator: Rodolfo Pellizari, data
de julgamento: 20/02/2018, 6a Câmara de Direito Privado TJSP).
Portanto, a negativa da ré é abusiva, motivo pelo qual
deve permanecer a condenação ao reembolso dos valores pagos pela autora, tal
como lançado na r. sentença.
No que diz respeito aos danos morais, cabível,
também, a condenação ao coautor Renato, pois a conduta da ré ultrapassou o
mero aborrecimento trivial ou passageiro ao negar internação em caráter de
urgência.
Este o posicionamento do C. Superior Tribunal de
Justiça, verbis:
“AGRAVO
REGIMENTAL
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA.
NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL.

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CABIMENTO. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. "Nos
termos da jurisprudência reiterada do STJ, 'a recusa indevida à
cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois
agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito'
(REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005)"
(AgRg no Ag 1318727/RS, de minha relatoria, QUARTA TURMA,
julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012 2. Agravo regimental a que se
nega provimento”. (AgRg no AREsp 525.097/SP, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/09/2014, DJe
22/09/2014)”.
Por outro lado, o mero fato de a autora Sandra ter
arcado com os custos do tratamento não implica em abalos psíquicos ou ofensa
aos seus direitos de personalidade, não cabendo o pagamento de indenização
por danos morais à coautora.
Quanto ao valor da indenização devida, não pode ser
exagerado que configure enriquecimento sem causa, nem ínfimo que estimule
seu causador a continuar seu procedimento.
Nos termos do artigo 944, caput, do Código Civil, o
valor da indenização deve levar em consideração a extensão do dano e, no caso
de prejuízo moral, os parâmetros a serem considerados são o grau de culpa do
ofensor, a extensão do prejuízo ou a intensidade do sofrimento da vítima e a
situação econômico-financeira das partes.
Acrescente-se, ainda, que deverão ser observados os
princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo o valor compensar o
abalo moral e prevenir novas falhas sem promover enriquecimento indevido. O
montante não pode ser ínfimo nem excessivo, devendo corresponder à realidade
do gravame.
Portanto, considerando-se as peculiaridades do caso,
bem como a capacidade econômica das partes, o quantum indenizatório fixado
em sentença deve ser mantido, pois se revela razoável e adequado a reparar os
danos experimentados, sem acarretar enriquecimento ilícito.
Assim, de rigor a manutenção da r. sentença.
Ante a sucumbência e o resultado dos recursos, deixo
de majorar os honorários advocatícios fixados em sentença.

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Para
fins
de
prequestionamento,
consideram-se
incluídas no acórdão todas as matérias suscitadas pelas partes, objeto do
presente recurso.
Ante o exposto, nega-se provimento aos recursos.
FERNANDA GOMES CAMACHO
Relatora