Tribunal: TJSP
Processo: 1000225-05.2020.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcia Dalla Déa Barone
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-30
Data de publicação: 2020-11-30

Ementa:
Ação de obrigação de fazer Plano de saúde - Sentença de improcedência - Insurgência da autora - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese - Médico assistente que prescreveu exame de sequenciamento completo do exoma - Negativa da requerida, sob alegação de que o referido exame não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual - Necessidade da realização do exame em

Ementa:
Ação de obrigação de fazer Plano de saúde - Sentença de improcedência - Insurgência da autora - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese - Médico assistente que prescreveu exame de sequenciamento completo do exoma - Negativa da requerida, sob alegação de que o referido exame não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual - Necessidade da realização do exame em questão - Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça - Infração ao princípio da boa- fé objetiva - Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de exames e procedimentos para tratamento de doenças com cobertura - Sentença reformada - Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível - 1000225-05.2020.8.26.0001
Registro: 2020.0000982869
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000225-05.2020.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes
LORENA VIOLANTE MARQUES (MENOR) e GUILHERME ANTONIO
DOMINGOS MARQUES (REPRESENTANDO MENOR(ES)), é apelada SUL
AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO E
ENIO ZULIANI.
São Paulo, 30 de novembro de 2020.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No 28.164
Apelante: Lorena Violante Marques
Apelada: Sul América Serviços de Saúde S/A
Comarca: São Paulo Foro Reg. I Santana (9a Vara Cível)
Juiz: Marcelo Tsuno
Ação de obrigação de fazer Plano de saúde - Sentença de
improcedência - Insurgência da autora - Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor à hipótese - Médico
assistente que prescreveu exame de sequenciamento
completo do exoma - Negativa da requerida, sob alegação
de que o referido exame não está previsto no rol da ANS e
não possui cobertura contratual - Necessidade da realização
do exame em questão - Aplicação das Súmulas 96 e 102
desta Corte de Justiça - Infração ao princípio da boa- fé
objetiva - Justa expectativa do aderente no que tange à
cobertura de exames e procedimentos para tratamento de
doenças com cobertura - Sentença reformada - Recurso
provido.
Vistos,
Ao relatório de fls. 231, acrescento ter a r.
sentença julgado improcedentes os pedidos iniciais. Diante da
sucumbência, a autora foi condenada ao pagamento integral das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios da parte adversa
arbitrados em R$ 2.500,00.
A autora interpôs recurso de apelo
(fls.238/247), pugnando pela reforma da sentença. Alega que a decisão
recorrida se encontra em total afronta às Súmulas 96 e 102 deste Egrégio

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Tribunal. Aduz que qualquer restrição à utilização do plano de saúde
lesiona amplamente a relação contratual, observando que a parte
hipossuficiente desta relação de consumo é o paciente/consumidor e não
a operadora. Afirma que a jurisprudência majoritária é no sentido de que
o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é taxativo. E
que havendo prescrição médica, não há que se falar em recusa de
cobertura. Pugna pela inversão do ônus da sucumbência ou redução da
verba honorária.
O recurso foi recebido e processado.
Contrarrazões
da
requerida
às
fls.
252/265.
Parecer da Procuradoria de Justiça no
sentido de dar provimento ao recurso da autora.
As partes não se opuseram ao julgamento
virtual.
É o relatório.
Trata-se de ação de obrigação de fazer
proposta pela autora, menor, representada pelo seu genitor, em razão da
negativa de cobertura pela requerida do exame denominado EXOMA.
Alega, em síntese, que mencionado exame foi requerido pelo seu médico
em razão de dificuldades de desenvolvimento.
A requerida, por sua vez, alega ser
legítima sua negativa em custeá-lo, uma vez que não há cobertura para
mencionado exame.
O feito teve o seu normal prosseguimento,

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tendo a sentença julgado improcedente do pedido da autora.
A aplicação das normas consumeristas à
relação jurídica mantida pelas partes decorre de determinação legal
prevista no Código de Defesa do Consumidor, que não exclui sua
aplicação desde que caracterizada a relação de consumo, como ocorre na
espécie (prestação e serviços), e qualquer que seja a qualidade das partes
que a integram.
Com efeito, o disposto no Código de
Defesa do Consumidor se aplica, prioritariamente, à relação jurídica
existente entre as partes por se tratar de norma principiológica e
disciplinadora de todas as relações de consumo, ainda que tratadas por
legislação própria, como ocorre na espécie.
Neste sentido a lição de Rizzatto Nunes,
Curso de Direito do Consumidor, Editora Saraiva, 3a Edição, página 66:
“(...) Como lei principiológica entende-se aquela que ingressa no
sistema jurídico, fazendo, digamos assim, um corte horizontal, indo, no
caso do CDC, atingir toda e qualquer relação jurídica que possa ser
caracterizada como de consumo e que este também regrada por outra
norma jurídica infraconstitucional.... Com efeito, o que a lei
consumerista faz é tornar explícitos, para as relações de consumo, os
comandos constitucionais. Dentre eles destacam-se os Princípios
Fundamentais da República, que norteiam todo o regime constitucional
e os direitos e garantias individuais”.
Inconteste, portanto, a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, em especial o disposto nos artigos 2o

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e 3o, para o fim de interpretar a cláusula contratual em favor do
hipossuficiente, assim como da Lei específica n. 9.656/98. E nesse
sentido o entendimento consignado por esta pela Súmula 100 desta E.
Corte de Justiça: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda
que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas
legais”.
De se destacar que a requerida negou
cobertura para a hipótese, afirmando que o exame de sequenciamento
completo do exoma não estaria relacionado no rol de procedimentos da
Agência Nacional de Saúde (ANS), razão pela qual não haveria
obrigação de custear aquele exame, uma vez que existe cláusula
contratual que prevê a possibilidade de recusa no custeio do tratamento
para procedimentos não relacionados pela ANS.
O contrato firmado pelas partes é de trato
contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde.
Havendo previsão de cobertura para a doença que o paciente pode
apresentar, é justa a sua expectativa de cobertura para a busca de
diagnóstico e para o respectivo o tratamento médico que lhe for
recomendado. A finalidade do contrato em questão, assim como a
aplicação do princípio da boa-fé objetiva, no Artigo 422 do Código Civil
permite o reconhecimento de que a recusa foi injusta e a cláusula
contratual redigida de forma genérica não pode ser considerada válida,
tendo em vista que a natureza do contrato autoriza a aplicação da
legislação consumerista.

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Nesse sentido é a Súmula 102 desta E.
Corte de Justiça, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS”.
A súmula 96 desta Corte de Justiça, por
outro lado, reconhece a necessidade de que o plano de saúde autorize a
cobertura de exames associados a enfermidades previstas no contrato,
destacando: “Havendo expressa indicação médica de exames associados
a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”.
Nesse sentido, julgados desta egrégia
Câmara:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA
DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Necessidade realização de
exame de SEQUENCIAMENTO DO EXOMA. Sentença de
procedência. Ré que apelou alegando, preliminarmente, a
reforma da sentença para extinguir o processo sem
resolução
do
mérito,
declarando
a
inexistência
de
pressuposto para o válido e regular desenvolvimento do
processo, posto que, com os documentos trazidos aos
autos, não é possível sequer identificar qual seria o exame
a que realmente o apelado entende fazer jus, o que torna
a petição inicial incapaz de produzir qualquer efeito. No
mérito alega a ausência de obrigatoriedade de cobertura
de procedimentos não elencados no rol da ANS e que tal
negativa encontra amparo na Lei 9.656/1998. Preliminar
que não se sustenta. Mérito que tampouco se pode
acolher. Exclusão invocada pela operadora do plano de
saúde que contraria a finalidade do contrato. Incidência da
Súmula 102, desta Corte. Cobertura devida. Sentença
mantida. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno
deste Egrégio Tribunal de Justiça. Honorários advocatícios
que merecem majoração em observação ao artigo 85, §
11, do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada.
Recurso
não
provido.
(TJSP;
Apelação
Cível
1004603-78.2019.8.26.0505; Relator (a): Fábio Quadros;
Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de
Ribeirão
Pires
- 3a
Vara;
Data
do
Julgamento:
28/09/2020; Data de Registro: 28/09/2020)
PLANO DE SAÚDE
Negativa de cobertura do exame de
sequenciamento do exoma para averiguação do correto

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diagnóstico da autora, portadora de marcha atáxica (CID
10: R260) consequente a leucoencefalopatia de etiologia
não definida, tendo em vista as anomalias apontadas no
exame de ressonância magnética, sob a justificativa de
que o procedimento não possui previsão no Rol da ANS
Abusividade
Não excluindo o contrato o tratamento da
doença, não podem ser excluídos os procedimentos,
exames, materiais e medicamentos necessários à cura

Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 96 e 102 do
TJSP
-
Recurso
desprovido. (TJSP;
Apelação
Cível
1010886-29.2019.8.26.0114;
Relator
(a): Alcides
Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado;
Foro de Campinas - 5a Vara Cível; Data do Julgamento:
14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020) (Grifei)
APELAÇÃO. Plano de Saúde. Sequenciamento do exoma.
Recusa de cobertura do exame. Inexistência do pleito
médico no rol de procedimentos e eventos em saúde da
ANS. Inadmissibilidade. Rol da ANS exemplificativo.
Recusa abusiva. Ausência de prova técnica de que a
solicitação não observa a eficácia, a efetividade, a
segurança e os melhores níveis de evidências científicas
existentes. A negativa, contudo, por não ter o efeito de
abalar o estado biopsíquico da parte, configurando mero
aborrecimento.
Indenização
afastada.
Sentença
parcialmente reformada. Recurso da ré a que se dá parcial
provimento. Recurso adesivo a que se nega provimento.
(TJSP;
Apelação
Cível
1006745-96.2017.8.26.0223;
Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão
Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de Guarujá -
2a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/04/2020; Data de
Registro: 22/04/2020)(Grifei)
Dessa forma, não se autoriza que a
requerida afaste a cobertura do exame recomendado por médico
assistente da autora por não haver no rol de procedimentos da ANS
previsão de cobertura para tanto.
Ademais, é certo que a inovação da
tecnologia não pode afastar a cobertura, pois a evolução das técnicas e
da medicina exige atualização constante para a cura das doenças, de
modo que, havendo prescrição do médico assistente acerca da
necessidade de realização do exame de sequenciamento completo do
exoma, não se mostra legítima a negativa do plano em cobrir os
procedimentos por não estar relacionado entre as diretrizes da agência

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reguladora referida.
Do mesmo modo, as Resoluções da ANS
têm cunho administrativo e não podem servir de justificativa para a
exclusão de procedimentos indicados pelo médico do autor, como ocorre
na hipótese, não sendo possível, ademais, que o plano de saúde
contratado apresente impugnação quanto ao procedimento prescrito pelo
médico assistente, que é o responsável pelo tratamento, não cabendo ao
plano discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
Não se vislumbra, ademais, infração aos
dispositivos constitucionais, pois há contrato entre as partes e, pela
natureza e finalidade, justifica-se a atribuição de responsabilidade à
requerida. Não se trata, portanto, de análise acerca da ineficiência
estatal, e sim de compelir a ré a dar cumprimento ao contrato de
assistência médica, firmado pelas partes.
Assim, de rigor a reforma da sentença para
que a requerida autorize a realização do exame denominado EXOMA.
Em razão da presente decisão, inverto o
ônus da sucumbência.
Em face do exposto, pelo voto, Dá-se
provimento ao recurso.
MARCIA DALLA DÉA BARONE
Relatora