Tribunal: TJSP
Processo: 1014373-21.2019.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: J.L. Mônaco da Silva
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais - Negativa de cobertura de procedimentos e materiais cirúrgicos na forma prescrita - Procedência do pedido - Inconformismo das partes - Acolhimento parcial apenas do recurso da autora - Aplicação de parte do disposto no art. 252 do RITJSP - Relação de consumo - Prescrição do tratamento por médico especialista que acompanha a

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais - Negativa de cobertura de procedimentos e materiais cirúrgicos na forma prescrita - Procedência do pedido - Inconformismo das partes - Acolhimento parcial apenas do recurso da autora - Aplicação de parte do disposto no art. 252 do RITJSP - Relação de consumo - Prescrição do tratamento por médico especialista que acompanha a paciente - Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Dano moral configurado - Majoração da indenização de R$ 6.000,00 para R$ 10.000,00 - Observância dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade - Sentença parcialmente reformada para majorar a indenização por danos morais - Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000498366
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1014373-21.2019.8.26.0562,
da
Comarca
de
Santos,
em
que
é
apelante/apelada MARINA MOURA ALÍPIO, é apelado/apelante UNIMED
DE SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Recurso da ré desprovido e recurso da autora provido em parte. V.U.,
de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente) e JAMES SIANO.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
J.L. MÔNACO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1014373-21.2019.8.26.0562 - M
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Voto
: 33677
Apelação
: 1014373-21.2019.8.26.0562
Apelante
: Marina Moura Alípio
Apelado
: Unimed de Santos - Coop. Trab. Médico
Comarca
: Santos
Juiz
: Dr. José Alonso Beltrame Júnior
PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais - Negativa de
cobertura de procedimentos e materiais cirúrgicos
na forma prescrita - Procedência do pedido -
Inconformismo das partes - Acolhimento parcial
apenas do recurso da autora - Aplicação de parte
do disposto no art. 252 do RITJSP - Relação de
consumo - Prescrição do tratamento por médico
especialista que acompanha a paciente - Aplicação
das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça - Dano moral configurado - Majoração da
indenização de R$ 6.000,00 para R$ 10.000,00 -
Observância dos princípios da proporcionalidade e
da
razoabilidade
-
Sentença
parcialmente
reformada para majorar a indenização por danos
morais - Recurso da ré desprovido e recurso da
autora provido em parte.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais ajuizada por Marina Moura
Alípio em face de Unimed de Santos - Cooperativa de
Trabalho Médico, tendo a r. sentença de fls. 192/195, de
relatório adotado, julgado procedente o pedido.
Inconformada, apela a autora para requerer a
majoração dos danos morais para o valor buscado na
petição inicial, R$ 50.000,00 (v. fls. 197/207).
Por seu turno, apela a ré sustentando, em

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síntese, que a negativa de cobertura do tratamento
discutido
obedece
aos
critérios
estabelecidos
no
Enunciado 24 da I Jornada de Direito da Saúde e as
orientações do Consu. Repudia também a condenação nos
danos morais e pede o provimento do recurso para julgar o
pedido inicial improcedente (v. fls. 210/214).
Apenas o recurso da ré foi respondido (v. fls.
218/234 e 237).
É o relatório.
O recurso da ré não comporta provimento e o
recurso da autora merece parcial provimento.
É caso de aplicar o disposto no art. 252 do
RITJSP e ratificar a maioria dos fundamentos da r.
sentença apelada, proferida nos seguintes termos:
“MARINA MOURA ALÍPIO, ajuizou ação contra
UNIMED SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO, alegando ser portadora de Neuralgia Trigemial
esquerda, CID-10 R51 e CID 10 G50.8. Há anos faz
tratamento com medicamentos para dor, já passando por
três cirurgias, sem que melhora significativa do seu quadro
clínico e da dor. O médico especialista, que a acompanha,
Dr.
Marcelo
Antônio
Duva
Borgheresi,
indicou
procedimento cirúrgico, Nucleotratotomia Estereotáctica do
Trato Espinhal do Nervo Trigêmeo. A requerida autorizou a
cirurgia.
Porém,
negou
autorização
para
alguns
procedimentos, bem como ao fornecimento de alguns dos
materiais necessários à sua realização (LAMINECTOMIA
POR
SEGMENTO
(ARACNOIDITE
ABSCESSO
EPIDURAL) 30715199, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
FISTULA
LIQUORICA
31401260,
CRANIOTOMIA
DESCOMPRESSIVA
30215021,
3
BROCAS,
2
HEMOSTÁTICOS, 1 BIPOLAR, 1 SUBSTIRUTO DURAL, 1
SELANTE DURAL, 4 PLACAS E 16 PARAFUSOS). Pediu
tutela antecipada para autorização, além da condenação

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por dano moral no valor de R$ 50.000,00.
(...)
Cuida-se de ação com pedido de tutela
antecipada visando compelir plano de saúde a autorizar
integralmente procedimento cirúrgico, com uso do material
apontado
pelos
médicos
da
parte
autora
como
necessários.
Alega a autora que a ré, embora tenha
autorizado a realização da cirurgia, negou cobertura aos
seguintes procedimentos e materiais: LAMINECTOMIA
POR
SEGMENTO
(ARACNOIDITE
ABSCESSO
EPIDURAL) 30715199, TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
FISTULA
LIQUORICA
31401260,
CRANIOTOMIA
DESCOMPRESSIVA
30215021,
3
BROCAS,
2
HEMOSTÁTICOS, 1 BIPOLAR, 1 SUBSTIRUTO DURAL, 1
SELANTE DURAL, 4 PLACAS E 16 PARAFUSOS.
A pretensão encontra amparo no relatório
médico de fls.38 e seguintes, com destaque para o contido
às fls. 84/85.
A documentação médica é de presumida
idoneidade, atestando a urgência e o grave problema de
saúde enfrentado pelo autor.
A ré nega a existência de cobertura para o
procedimento requerido, baseando-se na opinião junta
médica (fls. 171).
Ocorre que o médico da autora, responsável
pelo acompanhamento da autora ao longo dos anos de
tratamento e pelo procedimento cirúrgico (fls. 84).
Por mais que a requerida sustente o contrário,
apegando-se à opinião lançada na documentação de fls.
166 e seguintes, no confronto de versões, não pleiteadas
outras provas, adota-se a solução em prol do interesse
maior da parte consumidora. Incide na hipótese o disposto
no artigo 6o, VIII, do CDC.
Com efeito, a definição da necessidade ou não
é aspecto a ser definido pelo profissional de medicina que
atende a parte autora.
Entendendo, segundo seus prudentes critérios
médicos, que é o caso de solicitação, não pode a ré opor-
se ou recusar o atendimento na íntegra, deixando de arcar

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com seu custo.
Salvo prova inequívoca e insuspeita em sentido
contrário, prestigia-se a orientação do profissional que
enfrenta a responsabilidade pessoal pelo atendimento.
Essa orientação está em consonância com os
princípios que inspiram a legislação consumerista, dentre
eles aquele segundo o qual os contratos devem ser
interpretados da forma mais favorável ao consumidor,
notadamente em se tratando de instrumentos de adesão
(artigos 46 e 47 do CDC).
Não havendo previsão que afaste o tratamento
para o mal que aflige a parte autora, inviável é a negativa
de realização de cirurgia com ele compatível. Inválidas são
as cláusulas em desconformidade com a natureza da
obrigação assumida (artigo 51, IV e parágrafo 1o, II e III, do
Código de Proteção e Defesa do Consumidor).
O entendimento vem se cristalizando nas
súmulas editadas pelo E. Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo:
“Súmula 96: Havendo expressa indicação
médica de exames associados a enfermidade coberta pelo
contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”.
“Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento de sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
De todo exposto e precedentes transcritos, não
há dúvida, deve a ré promover o custeio referido na inicial.
A recusa resistência injustificada, em momento de
fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de
grave problema de saúde, com imposição de busca de
socorro judicial, é suficiente para a caracterização de dano
moral indenizável que decorre do fato violador. Ainda que
existente
divergência
sobre
o
tema,
em
situação
semelhante já se decidiu no sentido da caracterização de
prejuízo da referida natureza:
(...)
Trata-se de dano que decorre do próprio fato
violador e que, como tal, dispensa produção de outras

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provas.
O valor da indenização é arbitrável pelo juízo,
segundo seu prudente critério.
As peculiaridades do caso, como as dores
decorrentes da grave doença da autora, e a angústia em
ver o tratamento negado pela ré devem ser levadas em
consideração para valoração do dano moral. Pesa, por
outro lado, a circunstância de que se presume ter sido a
questão solucionada com alguma brevidade em face da
liminar concedida.
A quantia de R$6.000,00 é compatível com os
aspectos acima ponderados.
Por fim, o Superior Tribunal de Justiça sumulou
o entendimento segundo o qual “na ação de indenização
por dano moral, a condenação em montante inferior ao
postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”
(Súmula n. 326 - STJ).
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o
pedido
para
tornar
definitiva
a liminar concedida,
condenando a ré a custear o procedimento cirúrgico
aludido na inicial, bem com ao pagamento de indenização
por
danos
morais
ora
arbitrados
em R$6.000,00,
atualizados a partir desta sentença. O montante será
acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação. A ré
arcará com as custas, despesas processuais e honorários
advocatícios ora arbitrados 20% sobre o valor da
condenação” (v. fls. 192/195).
E mais, em relação à obrigação de fazer, a r.
sentença não comporta nenhum reparo, sobretudo
considerando o teor das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio
Tribunal que foram destacadas no julgado.
E os danos morais são incontestes. À
evidencia, a injusta negativa do procedimento com a
utilização
dos
materiais
prescritos
pelo
médico
especialista, em momomento tão crucial da vida da autora,
idosa atualmente com 77 anos (v. fls. 34), diagnosticada
com quadro de neuralgia trigeminal esquerda (v. fls.
38/42), é circunstância capaz de gerar grave dor e

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sofrimento, passível de indenização.
Com efeito, o valor dos danos morais deve ser
fixado com moderação, atento o magistrado para as
condições financeiras da vítima e do ofensor. Não cabe ao
Poder
Judiciário,
por
um
lado,
fixá-lo
em
valor
exageradamente elevado, permitindo o enriquecimento
ilícito da vítima. Não pode, por outro lado, arbitrá-lo em
valor insignificante que estimule o agressor a reiterar a
prática ilícita. Na correta advertência do Colendo Superior
Tribunal de Justiça, “não pode contrariar o bom senso,
mostrando-se manifestamente exagerado ou irrisório” (RT
814/167).
Dessa forma, o valor fixado em R$ 6.000,00 na
sentença
comporta
majoração
para
R$
10.000,00,
montante que não se mostra irrisório nem elevado e bem
atende aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade.
Tal montante deve ser corrigido a partir da publicação
deste v. acórdão e acrescido de juros de mora a contar da
citação.
As
demais
teses
recursais
foram
suficientemente enfrentadas pelos fundamentos da r.
sentença, sendo desnecessárias mais considerações.
Sem majoração dos honorários advocatícios
diante da fixação no teto legal.
Em suma, a r. sentença apelada deve ser
parcialmente reformada para fixar a indenização por danos
morais em R$ 10.000,00.
Ante
o
exposto,
pelo
meu
voto,
nego
provimento ao recurso da ré e dou parcial provimento ao
recurso da autora.
J.L. MÔNACO DA SILVA
Relator