Tribunal: TJSP
Processo: 1002170-68.2019.8.26.0322
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rogério Murillo Pereira Cimino
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-30
Data de publicação: 2020-10-30

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência, afastando o dano extrapatrimonial. Inconformismo da parte ré. Alegação de que a especialidade médica pleiteada pela parte autora é fornecida pelo plano de saúde. Inexistência de negativa no fornecimento de médicos ou de exames/intervenções. Ausência de obrigatoriedade

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência, afastando o dano extrapatrimonial. Inconformismo da parte ré. Alegação de que a especialidade médica pleiteada pela parte autora é fornecida pelo plano de saúde. Inexistência de negativa no fornecimento de médicos ou de exames/intervenções. Ausência de obrigatoriedade em fornecer subespecialidades (médico especializado em mastalgia crônica). Não acolhimento. Documentos juntados pela parte autora mostram que há anos, dentro da rede credenciada da ré, não houve solução para a moléstia que lhe acomete, existindo, inclusive, divergência entre médicos e especialistas. Desgaste do relacionamento paciente/médico. Enfermidade cujo tratamento é previsto pelo contrato de saúde. Caso peculiar que, para cumprimento da obrigação contratual, necessita do fornecimento de médico especialista que ainda não diagnosticou a requerente, dentro da própria rede credenciada ou, na inexistência, custeio, pela parte ré e a seu critério, de especialista idôneo para realização de diagnóstico. Sentença mantida. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1002170-68.2019.8.26.0322
Registro: 2020.0000892572
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002170-68.2019.8.26.0322, da Comarca de Lins, em que é apelante SÃO FRANCISCO
SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, é apelada CASSIA
REGINA PEREIRA LUQUIARI (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São
Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 30 de outubro de 2020.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1
Apelação Cível no 1002170-68.2019.8.26.0322
Voto no 2194
Apelação Cível no 1002170-68.2019.8.26.0322
9a Câmara de Direito Privado
Comarca: Lins - 1a Vara Cível
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda
Apelado: Cassia Regina Pereira Luquiari
Juiz: Victor Gavazzi Cesar.
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais. Plano de saúde. Sentença
de
parcial
procedência,
afastando
o
dano
extrapatrimonial. Inconformismo da parte ré. Alegação
de que a especialidade médica pleiteada pela parte autora
é fornecida pelo plano de saúde. Inexistência de negativa
no fornecimento de médicos ou de exames/intervenções.
Ausência
de
obrigatoriedade
em
fornecer
subespecialidades (médico especializado em mastalgia
crônica). Não acolhimento. Documentos juntados pela
parte autora mostram que há anos, dentro da rede
credenciada da ré, não houve solução para a moléstia que
lhe acomete, existindo, inclusive, divergência entre
médicos e especialistas. Desgaste do relacionamento
paciente/médico. Enfermidade cujo tratamento é previsto
pelo contrato de saúde. Caso peculiar que, para
cumprimento da obrigação contratual, necessita do
fornecimento de médico especialista que ainda não
diagnosticou a requerente, dentro da própria rede
credenciada ou, na inexistência, custeio, pela parte ré e a
seu critério, de especialista idôneo para realização de
diagnóstico. Sentença mantida. Recurso não provido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
113/117, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais,
julgou parcialmente procedentes os pedidos da petição inicial, para “condenar a Ré a
autorizar consulta com médico especialista em mastologia, dentro de sua rede
credenciada, no prazo máximo de 15 dias e, oportunamente, a realização de exames
indicados pelo referido profissional”.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
2
Apelação Cível no 1002170-68.2019.8.26.0322

A parte ré, ora apelante, sustenta, preliminarmente, inépcia da inicial e
impugna o valor da causa. No mérito, aduz não ter a obrigação de contratar médico com a
especialidade requerida pela parte apelada, bastando à operadora do plano de saúde
fornecer atendimento para as especialidades atinentes às enfermidades previstas na RN no.
428 da ANS. Insurge-se, ainda, contra o valor arbitrado a título de astreintes.
Recurso regularmente processado, com preparo. Contrarrazões (fls.
130/140).
Sem oposição ao julgamento virtual, nos termos da Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste Tribunal.
É o relatório, adotado no mais, o da r. sentença.
O recurso não comporta provimento.
Desnecessária a análise sobre o valor da causa.
Muito embora não haja correlação entre os pedidos e o valor atribuído
à causa pela parte autora, fato é que não advirá qualquer consequência às partes em caso de
reforma.
Os honorários de sucumbência foram fixados por equidade, sem
impugnação das partes sobre esse tópico, restando incontroverso o método aplicado.
Outrossim, não houve a interposição de recurso da parte autora para pleitear os danos
morais que lhe foram negados, novamente deixando de reverberar possíveis efeitos sobre
os honorários de advogado.
Desacolhida, igualmente, a preliminar de inépcia da petição inicial,
porque inexiste a subsunção dos fatos às hipóteses previstas no artigo 330, §1o, do Código

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
3
Apelação Cível no 1002170-68.2019.8.26.0322
de Processo Civil.
Em relação às astreintes, o valor arbitrado condiz com a urgência e a
importância do bem tutelado (saúde da autora), de modo que sua minoração, para
R$100,00 (cem reais) por dia, deixa de atribuir função coercitiva, característica do
instituto.
Quanto ao mérito, agiu com acerto o Juízo de primeiro grau.
Em breve síntese fática, temos que a parte autora é acometida por
“mastalgia crônica”, alegando estar em acompanhamento médico dentro do convênio
fornecido pela parte ré desde o ano de 2011. Que seu quadro de saúde não melhorou,
mesmo após a realização de uma cirurgia para retirada das mamas. Com quadros de dor
constante, durante o decorrer dos anos, realizou consulta com os médicos especialistas da
rede credenciada da requerida, que não encontraram solução para o seu caso. Fruto dessas
idas e vindas constantes, foi o desgaste do relacionamento entre os médicos e a paciente e a
falta de confiança nos diagnósticos encontrados, uma vez que a parte recorrida reitera ter
havido piora de seu quadro clínico.
Os documentos juntados às fls. 23/42 demonstram a verossimilhança
das alegações da parte autora, ora apelada, sobre ter buscado a solução de sua condição
dentro da rede credenciada da requerida, dos diagnósticos alcançando e dos respectivos
tratamentos.
De fato, a hipótese desses autos é peculiar, devendo-se ponderar entre
a saúde da paciente e a legalidade formal do fornecimento de atendimento médico
especializado, dentro da rede credenciada do plano de saúde.
Não houve recusa por parte da requerida em autorizar e prover os
exames requisitados pelos médicos do convênio. Todavia, como se percebe do decorrer dos
anos e dos diagnósticos e práticas curativas, após exaurido o plantel da apelante, não houve

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
4
Apelação Cível no 1002170-68.2019.8.26.0322
cura ou terapêutica adequada para a enfermidade da autora, cujo tratamento é previsto pelo
contrato firmado entre as partes, sendo de rigor que, para o cumprimento da obrigação de
fornecer os serviços de saúde, seja deferido o custeio, às expensas da demandada, de
consulta com especialista fora de sua rede credenciada para obtenção de uma terceira
opinião, se necessário for caso não exista um especialista dentro de sua própria rede
credenciada que ainda não tenha atendido a autora.
Isso porquanto, houve prescrição médica à fl. 35 sobre a existência de
tecido glandular residual, sendo necessária nova intervenção cirúrgica e possível
reconstrução mamária. Esse diagnóstico veio de médico fora do convênio e não foi
corroborado pelo especialista que integra os quadros da ré, permanecendo a paciente,
consumidora, sem solução de seu quadro.
A Súmula no. 96 dessa Corte Bandeirante determina que “havendo
expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
E houve, conforme acima discorrido.
De tal sorte, a parte ré, dada a peculiaridade do caso, deverá fornecer
um médico especialista em “mastalgia crônica”, dentro de sua rede credenciada, que ainda
não tenha diagnosticado a requerente. Na inexistência de tal profissional, porque esgotados
os especialistas dentro de seus quadros médicos, deverá, excepcionalmente, custear
profissional qualificado e idôneo, a seu critério, fora da rede credenciada, para tal fim,
incluídos os exames indicados pelo profissional.
Assim, fica mantida a r. sentença.
Ante o resultado do julgamento do recurso, os honorários
sucumbenciais devem ser arbitrados em R$2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo
85, §§ 8o e 11, do Código de Processo Civil.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
5
Apelação Cível no 1002170-68.2019.8.26.0322
Registre-se que eventual oposição de embargos de declaração com
intuito manifestamente protelatório está sujeito à pena prevista no artigo 1.026, §2o, do
Código de Processo Civil.
Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração
para este fim (Súmulas no 211 do Superior Tribunal de Justiça e no 282 do Supremo
Tribunal Federal).
Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator