Tribunal: TJSP
Processo: 1020013-72.2015.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Médico assistente da autora que indicou tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar, discografia, rizotomia percutânea por segmento – Sentença de parcial procedência para condenar a ré a custear os procedimentos cirúrgicos indicados e os materiais solicitados, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Médico assistente da autora que indicou tratamento cirúrgico de hérnia de disco lombar, discografia, rizotomia percutânea por segmento – Sentença de parcial procedência para condenar a ré a custear os procedimentos cirúrgicos indicados e os materiais solicitados, indeferindo, por outro lado, o pedido de indenização por danos morais - Alegação da ré na contestação e em seu recurso de existência de indícios de fraude e excesso nos materiais cirúrgicos solicitados - Acórdão desta relatoria que converteu o julgamento em diligência para realização de perícia médica – Necessidade de melhor avaliação dos procedimentos a que fora submetida a autora, bem como a pertinência dos materiais neles utilizados e sua justificativa clínica – Laudo pericial ofertado – Esclarecimentos do perito de que os procedimentos indicados à autora eram realmente necessários ao quadro patológico apresentado pela autora - Esclarecimento do perito, porém, de que houve excesso na solicitação de materiais – Possibilidade de realização de procedimentos com os mesmos materiais, em menor quantidade - Obrigação de a ré, portanto, em custear os procedimentos indicados pelo médico da autora - Inexistência, por outro lado, do dever de cobertura dos materiais em excesso utilizados na cirurgia – Danos morais – Não acolhimento – Recusa justificada ante a necessidade de melhor avaliação e real necessidade dos materiais utilizados nas cirurgias – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000714341
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1020013-72.2015.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
SUL AMERICA SEGURO SAUDE S/A, é apelada HILDA MAGRO.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento em parte
ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO
PEREIRA CIMINO E PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
[ANGELA LOPES]
[Relatora]
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1020013-72.2015.8.26.0003 -Voto no 7827
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VOTO No 7827
Apelação n. 1020013-72.2015.8.26.0003
Origem: Foro Regional III - Jabaquara (1a Vara Cível)
Juiz (a): Dra. Laura Mota Lima de Oliveira Macedo
Apelante: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Apelada: HILDA MAGRO
PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
Médico
assistente da autora que indicou tratamento cirúrgico de hérnia
de disco lombar, discografia, rizotomia percutânea por
segmento Sentença de parcial procedência para condenar a ré
a custear os procedimentos cirúrgicos indicados e os materiais
solicitados, indeferindo, por outro lado, o pedido de
indenização por danos morais - Alegação da ré na contestação
e em seu recurso de existência de indícios de fraude e excesso
nos materiais cirúrgicos solicitados - Acórdão desta relatoria
que converteu o julgamento em diligência para realização de
perícia médica
Necessidade de melhor avaliação dos
procedimentos a que fora submetida a autora, bem como a
pertinência dos materiais neles utilizados e sua justificativa
clínica Laudo pericial ofertado Esclarecimentos do perito
de que os procedimentos indicados à autora eram realmente
necessários ao quadro patológico apresentado pela autora -
Esclarecimento do perito, porém, de que houve excesso na
solicitação de materiais
Possibilidade de realização de
procedimentos com os mesmos materiais, em menor
quantidade - Obrigação de a ré, portanto, em custear os
procedimentos
indicados
pelo
médico
da
autora
-
Inexistência, por outro lado, do dever de cobertura dos
materiais em excesso utilizados na cirurgia Danos morais
Não acolhimento Recusa justificada ante a necessidade de
melhor avaliação e real necessidade dos materiais utilizados
nas cirurgias RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por Hilda Magro em face de Sul América Companhia de
Seguro Saúde objetivando o custeio dos procedimentos cirúrgicos de hérnia discal
tóraco-lombar, discografia, rizotomia percutânea por segmento, além de materiais

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especiais a eles necessários. Objetiva, ainda, a autora, a condenação da ré ao
pagamento de indenização por danos morais em R$ 40.000,00 em razão de recusa
indevida às intervenções e aos materiais para sua realização.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
para que a ré autorize, em 24 horas, os procedimentos indicados à autora, nos termos
da solicitação de fls. 28/30, com os materiais indicados pelo médico, a serem
realizados em hospital credenciado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (fls.
35/36).

Sobreveio a sentença de fls. 175/179, publicada em
09.03.2016 (fls. 184), cujo relatório se adota, para julgar parcialmente procedente o
pedido da autora para condenar a ré a custear os procedimentos cirúrgicos prescritos
à autora, além dos materiais a eles necessários, solicitados na guia de fls. 28. O
pedido de dano moral foi indeferido, pois se trata de matéria contratual, e sem prova
de reflexos na honra subjetiva da autora. A ré foi condenada também ao pagamento
da multa diária fixada em seu máximo, em R$ 30.000,00, com correção desde
novembro de 2015 e juros desde o trânsito em julgado da sentença. Pela
sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das custas e despesas processuais,
além dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa (fls. 175/178).
Interposto recurso de apelação pela parte ré (fls.
187/198) contra a r. sentença acima, sobreveio o acórdão de fls. 215/221, para
acolher a preliminar de cerceamento de defesa, e converteu o julgamento em
diligência, em razão da alegação da ré de indício de fraude na indicação de
procedimentos e nos materiais solicitados pelo médico da autora. Assim, o acórdão
determinou a realização de prova pericial médica para melhor avaliação da
necessidade dos procedimentos a que fora submetida a autora, bem como para
aferir a real necessidade e justificativa clínica dos materiais utilizados na cirurgia da
autora.
Realizada a perícia (fls. 267/294) e prestados os

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esclarecimentos (323/336), os autos foram remetidos a esta Relatoria para julgamento
deste recurso.
Pois bem. O relatório médico de fls. 29/30 elaborado
pelo neurocirurgião Dr. Alessandro Blassioli Barbosa Vilela solicitava, com urgência, a
cobertura para procedimento minimamente invasivo em coluna lombar dos
procedimentos de hérnia discal tóraco-lombar/tratamento cirúrgico, discografia e
rizotomia percutânea por segmento
por radiofrequência, em razão de a autora
apresentar: “(...) dor lombar de forte a moderada há 1 ano. Teve piora mais acentuada
nos últimos 3 meses. A paciente começou a parar de realizar aos poucos várias
atividades físicas e sofre de dores progressivas, (...) não teve melhora todo este
período sob tratamento conservador. O tratamento conservador multimodal não teve
qualquer resultado positivo. Sente dor de forte intensidade, refere dor muito intensa,
refere nota oito a nove de dor; a dor é diuturna”.
E, para a realização dos procedimentos acima indicados
à autora, o cirurgião solicitou diversos materiais especiais (fls. 28 ou 30):
03 kits para discectomia percutânea a laser;
03 kits para discografia;
10 cânulas expansivas descartáveis;
04 eletrodos descartáveis para radiofrequência;
01 placa eletrocirúrgica.
E indicou como fornecedoras três empresas fabricantes
de materiais (Kraft Spine, Eagle Medical e TCP) (fls. 30).

Ofertado o laudo pericial, esclareceu o perito (fls. 290):
“Considerando os dados dos autos e a avaliação médica
pericial atual, a autora apresentou relatório do médico assistente detalhado com
descrição de história clínica, exame físico e exame complementar de ressonância
magnética compatíveis com o diagnóstico na época dos fatos e passível de indicação
ao tipo de tratamento solicitado, embora pelo exame de ressonância a autora seja

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portadora de mais três discos lombares comprometidos, fato este considerado um
fator de contraindicação, mas que por si só não deve ser entendido como de
contraindicação absoluta ao procedimento cirúrgico referido”.
Prosseguiu
esclarecendo
o
perito
quanto
aos
procedimentos indicados à autora (fls. 291):
“Segundo
a
literatura
médica
vigente,
estes
procedimentos, suas indicações e contraindicações encontram-se relatadas na
literatura com bons resultados, mas carente de seguimento em longo prazo para
avaliarmos sua real eficácia. Levando em consideração a avaliação clínica atual,
houve melhora do quadro clínico sintomático da autora em comparação ao relatório
de avaliação pré-cirúrgica do médico assistente acostada aos autos” (g/n).
Portanto, pelos esclarecimentos do perito, conclui-se que
havia realmente a necessidade de a autora em ser submetida aos procedimentos
indicados por seu médico.
Por outro lado, quanto aos materiais solicitados, elucidou
o expert (fls. 291):
“Quanto ao material indicado e solicitado, fls. 28,
considerando os procedimentos solicitados, havia indicação dos mesmos, sendo
possível a execução do procedimento com os mesmos materiais em menor
quantidade” (g/n).
Cumpre destacar as respostas dadas pelo perito aos
quesitos formulados pela ré (fls. 293):
“7) Em relação ao tratamento proposto pelo médico
assistente da Autora:
a) a relação dos procedimentos e materiais são

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compatíveis com o quadro clínico observado?
R- São compatíveis com o diagnóstico e procedimento
solicitado (g/n).
b) Há compatibilidade entre a relação dos códigos e
quantidades de materiais solicitados a Ré? Favor embasar tecnicamente sua
resposta.
R- Não. Para o procedimento solicitado seria possível
sua realização com a utilização de 1 kit para discectomia percutânea laser com
2 agulhas, 1 kit para discografia com 2 agulhas, 2 cânulas descartáveis, 1
placa para radiofrequência e 1 placa eletrocirúrgica” (g/n).

Neste
mesmo sentido, a resposta aos quesitos
formulados pelo Juízo (fls. 292):
“2) O procedimento cirúrgico é indicado? Em caso
positivo, o procedimento seria o apontado a fls. 30?
R- Sim. Sim”.
“3) Os materiais necessários para o procedimento são os
apontados a fls. 30? Caso a resposta seja negativa, especificar o material necessário.
R-
Sim,
porém
seria
possível
a
realização
do
procedimento com os mesmos materiais em menor quantidade. Para o procedimento
solicitado seria possível sua realização com a utilização de 1 kit para discectomia
percutâneaa lesar com 2 agulhas, 1 kit para discografia com 2 agulhas, 2 cânulas
descartáveis, 1 placa para radiofrequência e 1 placa eletrocirúrgica” (g/n).
A perícia técnica, portanto, foi clara no sentido de que os
procedimentos prescritos à autora para o tratamento do quadro patológico que a
acometia eram realmente necessários, e encontram-se em conformidade com a
literatura médica.

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No entanto, quanto aos materiais, concluiu o expert que
havia a indicação daqueles materiais, conforme guia de solicitação de fls. 28, porém
os procedimentos poderiam ser realizados em menor quantidade.
Assim, concluindo, em razão do quanto exposto pela
perícia médica, a ré não deverá custear os materiais em excesso utilizados nas
intervenções a que fora submetida a autora.

E quanto aos danos morais, apesar de os tratamentos
realizados terem proporcionado melhora do quadro sintomático da autora (fls. 291),
não há como se acolher a indenização pleiteada, pois a recusa da ré não foi
injustificada, ante a necessidade de melhor avaliação da real necessidade dos
materiais utilizados na cirurgia da autora.

Em conclusão, reforma-se a r. sentença para condenar
a ré a custear os materiais, mas somente aqueles indicados como necessários aos
procedimentos a que fora submetida a autora, ou seja: 1 kit para discectomia
percutânea lesar com 2 agulhas; 1 kit para discografia com 2 agulhas; 2 cânulas
descartáveis, 1 placa para radiofrequência; e 1 placa eletrocirúrgica

Em razão do ora decido, pela sucumbência em maior
parte da autora, condeno-a ao pagamento das custas e despesas processuais, além
de honorários advocatícios que ora fixo em 10% do valor atualizado da causa.

Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No
silêncio, os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.

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Do
exposto,
pelo
meu
voto,
DOU
PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso.
ANGELA LOPES
Relatora