Tribunal: TJSP
Processo: 0018913-87.2011.8.26.0408
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Negativa de cobertura a prótese necessária ao procedimento de artroplastia de quadril. Afastamento. Existência de prescrição médica. Intervenção, ademais, que se mostrou necessária à tentativa de restabelecimento da saúde da segurada. Material inerente ao ato cirúrgico. Irrelevância da origem importada. Aplicação da Súmula no 102 desta Colenda

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Negativa de cobertura a prótese necessária ao procedimento de artroplastia de quadril. Afastamento. Existência de prescrição médica. Intervenção, ademais, que se mostrou necessária à tentativa de restabelecimento da saúde da segurada. Material inerente ao ato cirúrgico. Irrelevância da origem importada. Aplicação da Súmula no 102 desta Colenda Corte, bem como do Enunciado no 22 desta Câmara. Precedente desta Corte.
II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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3a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível n. 0018913-87.2011.8.26.0408
Registro: 2020.0000063359
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
0018913-87.2011.8.26.0408, da Comarca de Ourinhos, em que é apelante UNIMED DE
OURINHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado ILDA BONIFÁCIO
MEDRONI LAPERUTA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI NICOLAU.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
DONEGÁ MORANDINI
Relator
Assinatura Eletrônica

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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 0018913-87.2011.8.26.0408
Comarca: Ourinhos
Apelante: Unimed de Ourinhos Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Ilda Bonifácio Medroni Laperuta
Voto n. 46.484
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
I. Negativa de cobertura a prótese necessária ao procedimento de
artroplastia de quadril. Afastamento. Existência de prescrição
médica. Intervenção, ademais, que se mostrou necessária à
tentativa de restabelecimento da saúde da segurada. Material
inerente ao ato cirúrgico. Irrelevância da origem importada.
Aplicação da Súmula no 102 desta Colenda Corte, bem como do
Enunciado no 22 desta Câmara. Precedente desta Corte.
II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do
pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil.
SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.
1.
Trata-se
de
ação
de
obrigação
de
fazer
julgada
PROCEDENTE pela r. sentença de fls. 417/424, da lavra do MM. Juiz de
Direito Nacoul Badoui Sahyoun e de relatório adotado, para condenar a ré a
suportar o fornecimento de suprimentos necessários para a realização de
cirurgia a que submetida a autora.
Recorre a ré.
Consoante as razões de fls. 430/436, busca o provimento recursal
para a inversão do julgado, aduzindo que o plano contratado exclui a
cobertura a materiais importados, o que deve ser levado em conta, sobretudo
dado que o pedido de reparação foi declinado posteriormente à cirurgia.

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O recurso foi processado e respondido (fls. 444/454), sendo
tempestivo e, após a complementação determinada por esta Relatoria (fls.
463/464), bem preparado.
É O RELATÓRIO.
2. O apelo não comporta guarida.
Inegável, por primeiro, a contratação firmada entre as partes (fls.
13/14), que visa, primordialmente, à saúde da paciente.
Saliente-se, no mais, que o vínculo dos autos encerra a hipótese
de uma relação de consumo, sendo de rigor a incidência da Lei no 8.078/90,
conforme, aliás, determina o enunciado pela Súmula n. 608 do Superior
Tribunal de Justiça, que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão”.
Em concreto, cinge-se a controvérsia a respeito da obrigação da
apelante em custar a aquisição de prótese importada, indicada à apelada, para
realização de procedimento cirúrgico.
A apelante argumenta que o custeio da prótese adquirida está
excluído da cobertura contratual, tanto em virtude de disposição negocial,
quanto regulamentar, sendo inadmissível a prevalência da tutela condenatória.
Razão, todavia, não lhe assiste.
Evidente, na hipótese, diante da situação clínica da apelada, a
necessidade da realização do procedimento de artroplastia, cuja cobertura foi
admitida
pela
operadora,
sendo
descabida
a
recusa
perpetrada
especificamente no que toca ao material que lhe é inerente, conforme
documentos de fls. 16/17.
Segundo entendimento assente, a utilização de materiais,
nacionais ou importados, é desdobramento do procedimento terapêutico e,

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portanto, devida a cobertura, aplicando-se, sem maiores delongas, o
Enunciado n. 22 desta Câmara: “Abusiva a cláusula que exclui a
cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em
risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário”.
Incidem, ainda, pela pertinência, as disposições da Súmula no. 102 desta
Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”.
Saliente-se, ainda neste particular, que não pode caber à apelante
indicar qual o tratamento se revela o mais adequado ao caso. Em havendo
prescrição médica, cercada dos fundamentos técnicos que se impõe ao
profissional, não pode a apelante se recusar ao cumprimento do objeto do
contrato, furtando-se em alegações genéricas, que sequer indicam a
equivalência do material nacional ao importado.
A exclusão pretendida pela apelante ofende ainda a boa-fé, que
deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer contratar
plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga plano
de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro
lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas
moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé,
pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor”
(Código brasileiro de defesa do consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense
Universitária, p. 570).
Ressalte-se, por oportuno, que o contrato de seguro-saúde é
negócio jurídico de adesão, no qual não é assegurada ao consumidor, parte

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mais fraca, a discussão de suas cláusulas. Assim, tais cláusulas devem ser
interpretadas em favor do consumidor para se evitar tratamento
exageradamente desfavorável. Colha-se, a propósito, a lição de Cláudia
Lima Marques: “Em matéria contratual, não mais se acredita que
assegurando a autonomia da vontade e a liberdade contratual se
alcançará, automaticamente, a necessária harmonia e equidade nas
relações contratuais. Nas sociedades de consumo, com seu sistema de
produção e de distribuição em massa, as relações contratuais se
despersonalizaram,
aparecendo
os
métodos
de
contratação
estandardizados, como os contratos de adesão e as condições gerais do
contrato. Hoje esses métodos predominam em quase todas as relações
entre empresas e consumidores, deixando claro o desnível entre os
contratantes um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples aderente. É
uma realidade social bem diversa daquela do século XIX, que originou a
concepção clássica e individualista do contrato, presente em nosso
Código Civil de 1917” (Novas regras sobre a proteção do consumidor nas
relações contratuais. Revista de Direito do Consumidor, n. 1, mar. 1992, p.
27).
E nem se diga que o acolhimento da pretensão inicial afrontaria o
princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva negativa de
cobertura, já explicitada, cumpre destacar que, à vista do disposto no artigo
421 do Código Civil de 2002, o alcance do referido princípio restou atenuado
e reduzido, especialmente quando está em discussão interesse individual
relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás, como ocorrente na espécie
dos autos. Nessa diretriz, confira-se o Enunciado 23 do Centro de Estudos
Judiciários do Conselho da Justiça Federal: “A função social do contrato
prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da

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autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio,
quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual
relativo à dignidade da pessoa humana” (NEGRÃO, Theotonio et al. 24a
ed. Código civil e legislação civil em vigor. São Paulo: Saraiva, p. 120).
Em síntese, evidenciado o caráter abusivo da negativa de
cobertura dos materiais inerentes ao procedimento prescrito à apelada,
caracteriza-se evidentemente o ilícito, de modo que correta a imposição de
reparação integral dos danos sofridos, na forma do artigo 402 do Código
Civil.
Neste sentido, é precedente deste E. Tribunal: “APELAÇÃO.
Ação de Cobrança. Plano de saúde. Recusa de custeio de prótese
importada para procedimento cirúrgico de Artroplastia Total coxo-
femoral. Sentença de improcedência. Inconformismo da Unimed.
Alegação de ciência do apelado acerca da exclusão contratual para
cobertura de materiais cirúrgicos importados. Similaridade entre o
produto nacional e importado. Desacolhimento. Patologia comprovada
por relatório médico e indicação de tratamento indispensável, nos moldes
pleiteados. Não comprovada a equiparação do material nacional ao
importado. Ônus da prova do qual não se desincumbiu. Exegese do inciso
VIII, artigo 6o do CDC. Negativa ilegal de cobertura. Afronta à boa-fé
objetiva em mitigação ao princípio contratual Pacta Sunt Servanda.
Abusividade de cláusula excludente Aplicação do art. 47 e 51, IV, do
CDC. Súmula 96 deste TJSP. RECURSO DESPROVIDO” (Apelação
Cível no 4000326-39.2013.8.26.0032, Rel. Silvia Maria Facchina Esposito
Martinez, j. 30.07.2019).
3. Diante do exposto, é o caso da manutenção da r. sentença por
seus próprios e jurídicos fundamentos.

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À luz do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-
se os honorários de sucumbência, devidos pela apelante aos patronos da
apelada, para o equivalente a 15% (quinze por cento) do valor atualizado da
causa.
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
Donegá Morandini
Relator