Tribunal: TJSP
Processo: 1006246-46.2020.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de transtorno do espectro autista – Indicação médica para terapia multidisciplinar com método ABA – Negativa de custeio da ré, sob o fundamento de que o método é experimental e não está previsto no rol da ANS – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica, inclusive quanto ao número de sessões – Danos morais,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de transtorno do espectro autista – Indicação médica para terapia multidisciplinar com método ABA – Negativa de custeio da ré, sob o fundamento de que o método é experimental e não está previsto no rol da ANS – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica, inclusive quanto ao número de sessões – Danos morais, contudo, que não restaram configurados - Mero inadimplemento contratual – Indenização indevida - Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000964638
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006246-46.2020.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante
ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA- PLANO DE
SAÚDE - SAÚDE BENEFICÊNCIA, são apelados MARIA LUIZA FONTALVA
TECK
(MENOR)
e
ROSA
MARIA
FONTALVA
CORDEIRO
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), COSTA NETTO E ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006246-46.2020.8.26.0114 -Voto no 7.086
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APELAÇÃO CÍVEL
Processo no 1006246-46.2020
Comarca: Campinas (5a Vara Cível)
Apelante: Associação de Saúde Portuguesa de Beneficência- Plano de
Saúde - Saúde Beneficência
Apelado: M.L.F.T. e outro
Juiz: Gabriel Baldi de Carvalho
Voto no 7.086
PLANO DE SAÚDE Paciente portador de transtorno do
espectro
autista

Indicação
médica
para
terapia
multidisciplinar com método ABA Negativa de custeio da
ré, sob o fundamento de que o método é experimental e não
está previsto no rol da ANS Incidência da Súmula 102
deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação
médica, inclusive quanto ao número de sessões
Danos
morais, contudo, que não restaram configurados - Mero
inadimplemento contratual
Indenização indevida -
Recurso parcialmente provido.
Trata-se de apelação contra a r. sentença de fls. 325/329, cujo relatório se
adota, que julgou procedentes os pedidos para 1) declarar definitiva a tutela de
urgência concedida, condenando a requerida à cobertura integral dos tratamentos
indicados à autora por seu médico, na duração e quantidade necessárias para o
tratamento a serem determinadas pelos especialistas médicos no decorrer do
tratamento; 2) condenar a requerida a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco
mil reais), a título de ressarcimento de danos morais, a ser atualizada nos moldes da
tabela prática do E. Tribunal de Justiça e acrescida de juros moratórios de 1% ao
mês, contados do arbitramento (Súmula 362 do STJ). A ré foi condenada ao
pagamento das despesas do processo e dos honorários advocatícios, que arbitrou em
10% do valor da condenação (art. 85, § 2o, CPC).
A autora ajuizou a demanda alegando que é beneficiária de contrato de

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plano de saúde entabulado com a requerida, sendo portadora de transtorno do
espectro autista. Por isso, o médico especialista que a acompanha indicou tratamento
com sessões de equoterapia e terapia psicológica na metodologia ABA. Contudo, a
requerida se nega a custear os tratamentos, alegando que não fazem parte do rol de
procedimentos da ANS. Por entender abusiva a negativa de cobertura, postula a
autora a condenação da requerida ao custeio dos tratamentos necessários até alta
definitiva, além de condenação em danos morais. A tutela de urgência foi
parcialmente concedida (fls.55/56).
Irresignada com a sentença de procedência, a ré apelou (fls. 331/350),
aduzindo que o tratamento não é de cobertura obrigatória, vez que não conta no rol
da ANS. Aduz que o método ABA não é recomendado para o tratamento de autismo.
Insurge-se contra a condenação ao pagamento de danos morais, que aduz não terem
sido configurados. Aduz que o custeio deve ser limitado ao número de sessões
indicado no contrato.
O recurso foi processado, com contrarrazões (420/432).
A D. Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do
recurso (fls. 440/445).
É o relatório.
A relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato
celebrado é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem
pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da
contratação dos seguros de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de
Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça.
Irrelevante o argumento da ré de que não há previsão no rol da ANS de
cobertura do referido tratamento, sendo aplicável o disposto na Súmula 102 deste E.
Tribunal: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de

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custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Já foi decidido por este Egrégio Tribunal de Justiça:
“PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado portador de Autismo Infantil.
Prescrição de tratamento por equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos com
abordagem comportamental (ABA), fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Pretensão da ré de limitação do número de sessões e de reembolso, fundada em
previsão contratual e rol da ANS. Abusividade. Tratamento prescrito pelo médico
que assiste a autora. Aplicação da Súmula no 102 desta Corte. Cláusula limitativa
nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso que não pode ser
limitado, ante a ausência de comprovação da existência de profissional credenciado
apto a prestar o tratamento prescrito ao autor. Danos morais. Relatório médico que
não indica urgência ou gravidade do estado de saúde do autor, nem seu
agravamento em razão da recusa da ré. Dano moral não caracterizado. Mero
aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade. Precedentes. Sentença
parcialmente reformada para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca.
Recurso do autor não provido, e recurso da ré parcialmente provido” (Apelação
Cível no 1022904-64.2018.8.26.0002, de 05 de junho de 2019, Rel. Des. Fernanda
Gomes Camacho).
“PLANO DE SAÚDE. Paciente infante, portadora de transtorno espectro
autista. Negativa comprovada. Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal
porque prejudica o próprio objeto do contrato, e também porque coloca a
consumidora em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo
necessário para a cura da paciente. Dano moral. Ocorrência in re ipsa. Recusa
indevida de cobertura em momento de aflição psicológica da paciente,
hipervulnerável, que já se encontra com a saúde debilitada. Quantum bem fixado,
que não comporta minoração. Sentença mantida. Apelo improvido” (Apelação no
1010655-34.2016.8.26.0590, Des. Relator: Fábio Podestá, data de julgamento:
20/10/2017, 5a Câmara de Direito Privado TJSP).

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“APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. Apelado que é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita se
submeter a tratamento multidisciplinar. Contrato que prevê a limitação de cobertura
do tratamento e da quantidade de sessões. Inadmissibilidade. Existência de
prescrição médica expressa, indicando a necessidade do tratamento por período
indeterminado. Procedimentos que se mostram necessários à reabilitação do
paciente, uma criança de apenas oito anos de idade. Ademais, o rol de coberturas
obrigatórias da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de
cobertura sob esse fundamento. Aplicação do CDC e da Súmula no 102 do TJSP.
Precedentes desta E. Corte. Ressarcimento de eventuais valores pagos que deve ser
feito de forma integral. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos
honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015.
RECURSO NÃO PROVIDO” (Apelação no 1002125-12.2017.8.26.0362, Des.
Relatora: Rosângela Telles, data de julgamento: 02/05/2018, 2a Câmara de Direito
Privado TJSP).
“Apelação - Plano de saúde - Tratamento de transtorno do espectro
autista - Pretensão da operadora de limitação do número de sessões de terapia
ocupacional e psicoterapia - Alegação de falta de previsão no rol da ANS e de
afastamento da diretriz de tratamento constante da norma administrativa,
caracterizando exclusão de cobertura prevista no contrato - Inadmissibilidade -
Cláusula abusiva - Rol que estabelece o conteúdo mínimo e não autoriza supressão
das providências essenciais ao tratamento da moléstia coberta Súmula 102 do TJSP
- Nulidade da disposição contratual que pretende limitar número de atendimento,
providência que compete ao médico definir - Precedentes. Recurso improvido”
(Apelação no 1044162-35.2015.8.26.0100, Des. Relator: Enéas Costa Garcia, data de
julgamento: 22/05/2018, 1a Câmara de Direito Privado TJSP).
Firmou-se, como explicitado pelo Ministro Menezes Direito, quando do
julgamento do RECURSO ESPECIAL No 668.216 SP, pelo E. Superior Tribunal de
Justiça, a orientação no sentido de que:

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“(...) não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de
doença está ao alcance do plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma
distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se
exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso
quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o
que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de
tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse
assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha
da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo
menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde,
porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não
pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.
Além de representar severo risco para a vida do consumidor. Foi nessa linha que
esta Terceira Turma caminhou quando existia limite de internação em unidade de
terapia intensiva (REsp n° 158.728/RJ, da minha relatoria, DJ de 17/5/99), reiterado
pela Segunda Seção (REsp n° 251.024/SP, Relator o Ministro Sálvio de Figueiredo
Teixeira, DJ de 4/2/02). Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer que
doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia cardíaca, não
é possível vedar a utilização de stent, ou, ainda, se está coberta a cirurgia de
próstata, não é possível impedir a utilização de esfíncter artificial para controle da
micção. O mesmo se diga com relação ao câncer. Se a patologia está coberta,
parece-me inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de que a quimioterapia é
uma das alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me que
a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não
pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento
com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em
razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano
de saúde é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe
em risco a vida do consumidor.”
A necessidade dos tratamentos veio atestada pelo laudo médico a fls.

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324, documento que não foi impugnado pela apelante. Nesse sentido já decidiu este
E. Tribunal:
“10. O que me cumpre analisar, portanto, é a indicação do tratamento
para o caso da segurada. E, isso está suficientemente demonstrado nos autos,
conforme relatório médico (fls. 24/25) não podendo a seguradora escolher o melhor
tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve o mesmo ser
coberto, independente de estar previsto ou não no contrato” (Apelação no
0003255-60.2014.8.26.0394, de 30 de janeiro de 2018, g.n.).
Cabe ao médico que assiste o paciente indicar o tratamento mais
adequado à sua patologia, e o número de sessões necessárias para tanto.
Nesse sentido tem decidido esta E. 6a Câmara:
“Agravo
de
instrumento.
Obrigação
de
fazer.
Tratamento
multidisciplinar prescrito ao autor, portador de transtorno do espectro autista.
Tutela provisória deferida em parte. Inconformismo do requerente. Relatório
médico. Prescrição de tratamento experimental ou não previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Súmula no 102deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado
de São Paulo. Musicoterapia e acompanhante terapêutica em ambiente escolar.
Indeferimento. Ausência de probabilidade do direito quanto a estes itens. Código de
Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990.
Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior
Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está
fornecendo. Caveat venditor. Requisitos do art. 300 do CPC. Caracterização.
Decisão reformada. Recurso provido em parte para que a parte ré providencie o
fornecimento de sessões ilimitadas de psicopedagogia e psicomotricista
especializada em autismo, preferencialmente na rede credenciada e na

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impossibilidade, mediante o reembolso integral das despesas comprovadamente
pagas pela autora, sem prejuízo das terapias já determinadas na origem, em 10 dias,
sob pena de multa diária de R$ 2.000,00.” (Agravo de Instrumento no
2189938-19.2019.8.26.0000; Relator(a): Rodolfo Pellizari; Comarca: Diadema;
Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 07/11/2019;
Data de publicação: 07/11/2019). (g.n.)
“TUTELA
DE
URGÊNCIA.
PLANO
DE
SAÚDE.
TRATAMENTO
MEDIANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA
POR
SEGMENTO.
ADMISSIBILIDADE.
PRESENÇA
DOS
REQUISITOS
AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, NOS TERMOS
DO ART. 300 DO NCPC. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO ORTOPEDISTA
DO AUTOR, INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, QUE TRARIA
IMPORTANTE MELHORA AO QUADRO CLÍNICO DO REQUERENTE.
IRRELEVÂNCIA DE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS,
CONFORME ENTENDIMENTO CONSUBSTANCIADO NA SÚMULA 102 DO
ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. PERIGO DE DANO QUE DECORRE DA
PRÓPRIA URGÊNCIA DO TRATAMENTO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO
PROVIDO.” (Agravo de Instrumento 2045190-25.2018.8.26.0000; Relator(a): Vito
Guglielmi; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data
do julgamento: 28/05/2018. Data de publicação: 28/05/2018).
O tratamento não pode ser limitado a número preestabelecido de sessões,
sendo ilícita
por ofensiva ao princípio da boa-fé contratual
a cláusula que
restrinja o número de sessões, já que traz desvantagem excessiva ao contratante, que,
ao celebrar o contrato, busca obter todo o necessário para que os tratamentos a que se
submete alcancem o melhor resultado possível.
Assim, acertada a sentença que determinou o custeio do tratamento, na forma
do relatório médico.
Respeitado o convencimento do douto Juízo a quo, não restaram
configurados, no entanto, os danos morais.

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A recusa no custeio das sessões de tratamento do autor constituiu mero
inadimplemento contratual, sem violação aos direitos de personalidade. Eventuais
aborrecimentos experimentados em razão disso não caracterizam a dor moral grave
que justifica uma condenação pecuniária com caráter indenizatório, não tendo sido
demonstrado que dela resultou, de fato, preocupação, angústia ou sofrimento, que
ultrapassa o limite do mero aborrecimento. Não há comprovação de que, em razão
disso, tenha-se agravado a condição do paciente, ou que ele tenha sofrido algum dano
à sua saúde. Ademais, foi deferida parcialmente liminar, determinando o custeio do
tratamento (fls. 55/56). Assim, não configurado o dano moral.
Nesse sentido, tem decidido esta E. 6 a Câmara:
“Plano de saúde. Ação visando custeio de tratamento multidisciplinar
indicado ao requerente (portador de transtorno do espectro autista), bem como a
condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.
Sentença de parcial procedência, acolhendo apenas os pedidos relativos aos
tratamentos prescritos (excetuando a equoterapia e musicoterapia). Inconformismo
de ambas as partes. Relatório médico. Prescrição de tratamento experimental ou
não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio
de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade.
Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de
Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve
assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Limitação do
número de sessões. Impossibilidade. Abusividade da pretensão restritiva que, se
acolhida, resultaria na entrega deficitária do serviço contratado, contrariando a
função social do contrato. Precedentes desta 6a Câmara de Direito Privado. Danos
materiais. Descabimento. Prova mostra que os gastos particulares realizados com o
tratamento ocorreram antes de a parte autora se socorrer ao plano de saúde.

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10
Indenização indevida. Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que
não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a
atributos da personalidade da requerente. Mero descumprimento contratual.
Indenização indevida. Sentença mantida. Recursos desprovidos.” (Apelação
1011808-43.2018.8.26.0005; Relator(a): Rodolfo Pellizari; Comarca: São Paulo;
Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 14/11/2019;
Data de publicação: 14/11/2019).
Ante o resultado do julgamento, a sucumbência passa a ser recíproca,
arcando cada parte com metade das custas e despesas processuais. A ré deverá pagar
ao patrono da autora honorários advocatícios do valor de 10% do valor da causa,
devendo a autora ao patrono da ré honorários de 10% do valor pleiteado a título de
indenização por danos morais.
Isto posto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos da
fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator