Tribunal: TJSP
Processo: 1007594-84.2018.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-20
Data de publicação: 2020-04-20

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Enfermidade em articulação do ombro. Negativa de custeio de material solicitado pelo médico a ser empregado na cirurgia (âncoras de fixação). Pedido de reembolso das despesas e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Insurgência pela ré. Descabimento. Contrato não adaptado à Lei 9.656/98, mas celebrado

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Enfermidade em articulação do ombro. Negativa de custeio de material solicitado pelo médico a ser empregado na cirurgia (âncoras de fixação). Pedido de reembolso das despesas e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Insurgência pela ré. Descabimento. Contrato não adaptado à Lei 9.656/98, mas celebrado na vigência do CDC, aplicável à relação, conforme Súmula 608 STJ. Cláusulas limitativas que devem ser analisadas segundo princípio da proporcionalidade, sem afetar o equilíbrio e razão de ser da própria contratação, sob pena de violação ao artigo 51, IV, §1o, II do CDC e sua consequente nulidade. Materiais que se mostravam indispensáveis à realização do ato cirúrgico, tornando inócuo o procedimento autorizado sem sua utilização e importando em negativa de tratamento de doença coberta. Limitação que afeta a motivação e a própria existência do contrato, violando o equilíbrio contratual. Abuso bem reconhecido. Precedentes do STJ e TJSP. Pretensão de reembolso nos "limites do contrato" que não se justifica diante da indevida negativa de cobertura. Alegação de uso de hospital não credenciado que é equivocada, quando há nos autos documento com o timbre da Sul América validando a cirurgia e atendimento, à exceção de "órteses e próteses". Negativa abusiva que importa no dever de cobertura integral da despesa realizada pelo autor para aquisição do material. DANO MORAL CONFIGURADO. Recusa à cobertura que postergou o tratamento, inclusive com reagendamento da cirurgia, causando angústia e ansiedade ao paciente, em prejuízo de sua saúde, com violação psíquica que ultrapassa o mero dissabor. Valor da indenização que deve ser mantido em R$ 10.000,00, de forma a estabelecer justa reparação, sem enriquecimento indevido. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Enfermidade em articulação do ombro. Negativa de custeio de material solicitado pelo médico a ser empregado na cirurgia (âncoras de fixação). Pedido de reembolso das despesas e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Insurgência pela ré. Descabimento. Contrato não adaptado à Lei 9.656/98, mas celebrado

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Enfermidade em articulação do ombro. Negativa de custeio de material solicitado pelo médico a ser empregado na cirurgia (âncoras de fixação). Pedido de reembolso das despesas e indenização por danos morais. Sentença de procedência. Insurgência pela ré. Descabimento. Contrato não adaptado à Lei 9.656/98, mas celebrado na vigência do CDC, aplicável à relação, conforme Súmula 608 STJ. Cláusulas limitativas que devem ser analisadas segundo princípio da proporcionalidade, sem afetar o equilíbrio e razão de ser da própria contratação, sob pena de violação ao artigo 51, IV, §1o, II do CDC e sua consequente nulidade. Materiais que se mostravam indispensáveis à realização do ato cirúrgico, tornando inócuo o procedimento autorizado sem sua utilização e importando em negativa de tratamento de doença coberta. Limitação que afeta a motivação e a própria existência do contrato, violando o equilíbrio contratual. Abuso bem reconhecido. Precedentes do STJ e TJSP. Pretensão de reembolso nos "limites do contrato" que não se justifica diante da indevida negativa de cobertura. Alegação de uso de hospital não credenciado que é equivocada, quando há nos autos documento com o timbre da Sul América validando a cirurgia e atendimento, à exceção de "órteses e próteses". Negativa abusiva que importa no dever de cobertura integral da despesa realizada pelo autor para aquisição do material. DANO MORAL CONFIGURADO. Recusa à cobertura que postergou o tratamento, inclusive com reagendamento da cirurgia, causando angústia e ansiedade ao paciente, em prejuízo de sua saúde, com violação psíquica que ultrapassa o mero dissabor. Valor da indenização que deve ser mantido em R$ 10.000,00, de forma a estabelecer justa reparação, sem enriquecimento indevido. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.