Tribunal: TJSP
Processo: 1005033-46.2019.8.26.0047
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde coletivo – Ação revisional de contrato cumulada com restituição de indébito – Controvérsia quanto à legalidade das cláusulas contratuais que permitem o reajuste da mensalidade por aumento da sinistralidade – Sentença que julgou antecipadamente a lide, sem atender ao pedido da ré de realização de prova atuarial – Necessidade de realização de perícia –

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde coletivo – Ação revisional de contrato cumulada com restituição de indébito – Controvérsia quanto à legalidade das cláusulas contratuais que permitem o reajuste da mensalidade por aumento da sinistralidade – Sentença que julgou antecipadamente a lide, sem atender ao pedido da ré de realização de prova atuarial – Necessidade de realização de perícia – Sentença anulada de ofício.

De ofício, anula-se a sentença, com determinação, prejudicado o recurso de apelação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000513275
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005033-46.2019.8.26.0047, da Comarca de Assis, em que é apelante JOSÉ
ROBERTO MARTINS FERNANDES (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "De ofício, anularam a sentença, com
determinação, prejudicado o recurso de apelação, V.U. Compareceu para sustentação
oral o dr. RAFAEL PEREIRA DA SILVA", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 7 de julho de 2020.
CHRISTINE SANTINI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 1005033-46.2019.8.26.0047
Apelante: José Roberto Martins Fernandes
Apelada: Amil Assistência Médica Internacional S.A
Juiz Prolator: Diogo Porto Vieira Bertolucci
TJSP (Voto no 35.626)
Apelação Cível.
Plano de saúde coletivo
Ação revisional de
contrato cumulada com restituição de indébito
Controvérsia quanto à legalidade das cláusulas
contratuais que permitem o reajuste da mensalidade
por aumento da sinistralidade Sentença que julgou
antecipadamente a lide, sem atender ao pedido da ré
de realização de prova atuarial Necessidade de
realização de perícia Sentença anulada de ofício.
De ofício, anula-se a sentença, com determinação,
prejudicado o recurso de apelação.
1. Trata-se de ação revisional de contrato cumulada
com restituição de indébito ajuizada por José Roberto Martins Fernandes
em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A. visando à
declaração de nulidade do reajuste por sinistralidade, previsto na
cláusula 7.4 do contrato, determinando a sua substituição pelos índices
anuais autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares,
bem como que a ré seja condenada a restituir eventuais valores pagos a
maior nos últimos quatros anos.
A ação foi julgada improcedente, nos termos da R.
Sentença de fls. 203/213. Face à sucumbência, o autor foi condenado ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios,
estes fixados em 15% do valor atualizado da causa, observado o

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
benefício da gratuidade da justiça concedido ao autor.
Inconformado, apela o autor alegando, em síntese,
abusividade dos reajustes por sinistralidade aplicados pela ré, uma vez
que aplicados de forma unilateral, sem a demonstração do cálculo
atuarial e dos critérios utilizados para apurar os percentuais aplicados e
comprovação da elevação dos custos e despesas médico-hospitalares a
fim de comprovar o aumento da sinistralidade alegada. Alega que a
simples previsão contratual do reajuste por sinistralidade, por si só, não é
suficiente para justificar os aumentos praticados pela ré, devendo a
operadora justificar os percentuais aplicados. Assim, postula a reforma
da sentença para o fim de reconhecer a ilegalidade dos reajustes por
sinistralidade
aplicados
pela
ré,
substituindo-os
pelos
índices
estabelecidos pela ANS para os contratos individuais e familiares, bem
como que a ré seja condenada a restituir eventuais valores pagos a maior
nos últimos quatro anos (fls. 217/233).
Processado
regularmente
o
recurso,
foram
apresentadas contrarrazões (fls. 236/250).
Houve oposição ao julgamento virtual (fls. 256/257).
É o relatório.
2. A R. Sentença merece ser anulada.
Na inicial, narra o autor, em síntese, ser servidor

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
público estadual da Fundação Casa e beneficiário do plano de saúde
coletivo empresarial estipulado entre a ré e a empregadora desde 2013,
tendo a companheira e filhos como dependentes. Informa que no ano de
2014 pagava mensalidade no valor de R$ 153,00, titular e duas
dependentes, no entanto, no decorrer dos anos seguintes, a ré aplicou
reajuste por sinistralidade que totalizou 71,34%, majorando o valor do
prêmio para R$ 377,44 em 2018. Defende que a Fundação Casa apenas
notificava dos aumentos anualmente, no entanto não demostrava de
forma minuciosa, clara e precisa os critérios utilizados no cálculo dos
percentuais e nem mesmo o aumento dos custos e despesas médico-
hospitalares a fim de justificar o aumento da sinistralidade. Sustenta que,
em que pese o contrato prever o reajuste por sinistralidade, a fórmula de
cálculo discriminada na cláusula não é de fácil compreensão pelo
beneficiário, e que a mera previsão contratual não autoriza que a ré
aplique reajustes desarrazoados, sem a comprovação atuarial do aumento
da sinistralidade. Assim, postula que seja reconhecida a abusividade dos
reajustes por sinistralidade aplicados pela ré, determinando a sua
substituição pelos índices autorizados pela ANS para os contratos
individuais e coletivos, e, via de consequência, a condenação da ré a
restituir eventuais valores pagos a maior.

Cinge-se a controvérsia a respeito da legalidade da
cláusula contratual que prevê o reajuste por sinistralidade bem como dos
índices aplicados pela ré para manutenção do equilíbrio econômico-
financeiro da apólice coletiva.
A R. Sentença julgou improcedente a ação sob o

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
fundamento de que no contrato coletivo firmado entre as partes há
expressa cláusula contratual que prevê o reajuste por sinistralidades, bem
como que a ré informou, previamente, o índice a ser aplicado em cada
ano a título de sinistralidade.
A questão, todavia, merece análise detida, pois a
matéria não se mostra de fácil solução.
A
mera
previsão
contratual
do
reajuste
por
sinistralidade e notificação dos índices a serem aplicados, por si só, não
são aptos a comprovar a legalidade dos índices aplicados pela ré,
incumbindo à operadora demonstrar o incremento em suas despesas a
fim de justificar os reajustes aplicados, por meio de cálculo atuarial e
documentos que comprovem o aumento dos custos e despesas médico-
hospitalares e utilização do plano pelos beneficiários a fim de instruir a
perícia técnica.
Ocorre, no entanto, que a operadora expressamente
solicitou a realização da prova atuarial a fim de comprovar a legalidade
dos índices aplicados à apólice (fls. 198/199). Desse modo, não há como
acolher, ou não, as alegações do autor de que a ré não comprovou o
aumento da sinistralidade a fim de justificar os reajustes efetuados sem
que fosse oportunizada a realização da pericia atuarial, sob pena de
infligir em cerceamento de defesa.
Isto porque, de fato, a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) não regula os planos coletivos da mesma maneira

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
que controla os planos individuais e familiares. Nesses, há fixação de
reajuste máximo do valor das mensalidades. Nos planos coletivos,
diversamente, a ANS não intervém, em face da possibilidade de
negociação direta entre a operadora e a associação ou empresa, parte que
não é considerada vulnerável no contrato.
Dessa forma, em tese, nos contratos coletivos é
perfeitamente possível a inclusão de regra que preveja o reajustamento
anual por aumento da sinistralidade, não se podendo obrigar a ANS a
intervir na negociação para seu reajuste, até porque, para tanto,
necessariamente deveria a agência integrar o polo passivo da demanda,
para que pudesse sofrer os efeitos de coisa julgada.
Em suma, não há norma legal que obrigue a ANS a
intervir na negociação do reajuste anual por aumento da sinistralidade
em planos coletivos de saúde, bem como se considera legal a previsão de
reajustamento com base em tal fator.
Sendo cabível a revisão técnica sem a interferência da
autarquia federal e reputando a autora serem excessivos os reajustes
anuais por aumento da sinistralidade, cabe ao Poder Judiciário definir se
foram ou não tais reajustes efetivamente abusivos.
Esta Colenda Câmara pacificou o entendimento de que
é admissível o reajuste das mensalidades em função do aumento da
sinistralidade, sendo, contudo, ônus da operadora de plano de saúde
comprovar o aumento dos custos, não bastando sua mera afirmação

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
nesse sentido. Deste modo, é inadmissível a fixação de índices de
reajuste ao arbítrio da operadora, de forma aleatória, em percentuais
muito superiores aos aprovados pela ANS para os contratos individuais e
familiares e à inflação oficial do período.
A falta de demonstração dos fatores que levaram ao
reajuste aplicado, impedindo aferir se tal índice excedeu o razoável para
manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, implica no
reconhecimento de sua abusividade. Note-se que esta providência
constitui encargo da operadora, pois além de possuir os dados dos
beneficiários, não se pode imputar à autora, especialmente na presente
relação de consumo, o ônus dessa prova.
Nesse sentido, já decidiu esta Colenda Primeira
Câmara de Direito Privado:
“Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajuste por
variação de custos e aumento de sinistralidade.
Ausência de comprovação da necessária relação entre
o aumento aplicado e o estado financeiro da carteira
de beneficiários. Perícia que se mostrou inviável por
falta de apresentação, pela ré, de documentação apta
a permitir correta apuração. Onerosidade excessiva
reconhecida. Aplicabilidade, na espécie, de índice da
ANS.
Recurso
improvido”.
(Apelação
Cível
1062666-55.2016.8.26.0100;
Rel.
Des.
Augusto
Rezende; Data do Julgamento: 05/04/2019).

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
“PLANO DE SAÚDE Contrato coletivo por adesão -
Reajuste por sinistralidade
Inaplicabilidade dos
aumentos por sinistralidade por serem inidôneos e
aleatórios
Ausência de indicação prévia do
percentual de reajuste Ausência de cálculo atuarial
que demonstrasse déficit na carteira do grupo

Onerosidade excessiva verificada Valor do prêmio
que deve ser apurado na fase de cumprimento de
sentença, por cálculos atuariais Ação procedente em
parte Regime de sucumbência mantido Recurso da
autora desprovido e recurso da ré provido em parte”.
(Apelação 1019155-42.2017.8.26.0562, Rel. Des. Luiz
Antonio de Godoy; v.u, j. 03/09/2018).
No caso dos autos, a ré requereu a realização de prova
técnica atuarial para o fim de comprovar a licitude do reajuste por
sinistralidade aplicado (fls. 198/199), no entanto a lide foi resolvida sem
que o MM. Juiz “a quo” determinasse a produção da prova pericial
solicitada pela ré. Deste modo, suprimiu-se da ré a possibilidade de
demonstrar a regularidade dos aumentos, com dados que deem suporte
aos reajustes, não sendo cabível tampouco o julgamento nesta fase do
mérito da questão em favor de qualquer das partes.
Caso é, portanto, de retorno dos autos à instância de
origem, a fim de que seja realizada perícia atuarial, com inversão do
ônus da prova, uma vez que o feito não se encontra maduro para

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
julgamento.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, de ofício, anulo a
sentença, com determinação, prejudicado o recurso de apelação.
Christine Santini
Relatora