Tribunal: TJSP
Processo: 1001170-20.2019.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maurício Velho
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-10-16

Ementa:
Apelação. Internação psiquiátrica. Negativa de custeio. Alegação de expressa vedação contratual a respeito. Abusividade. Norma administrativa da ANS que prevê obrigação de cobertura dos primeiros 30 dias e a partir do 31o dia a instituição de regime de coparticipação de 50%. Regime de reembolso que também deve observar as normas da ANS e não as regras gerais do contrato para reembolso de

Ementa:
Apelação. Internação psiquiátrica. Negativa de custeio. Alegação de expressa vedação contratual a respeito. Abusividade. Norma administrativa da ANS que prevê obrigação de cobertura dos primeiros 30 dias e a partir do 31o dia a instituição de regime de coparticipação de 50%. Regime de reembolso que também deve observar as normas da ANS e não as regras gerais do contrato para reembolso de terapias. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000850352
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001170-20.2019.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, são apelados CARLOS HEREDIA JUNIOR,
JOÃO VITOR BARBOSA HEREDIA e MARIA APARECIDA BARBOSA
HEREDIA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), ENIO ZULIANI E FÁBIO QUADROS.
São Paulo, 16 de outubro de 2020.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001170-20.2019.8.26.0003 -Voto no 4481
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VOTO No 4481
PROCESSO No: 1001170-20.2019.8.26.0003
CLASSE ASSUNTO: APELAÇÃO CÍVEL - PLANOS DE SAÚDE
APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
APELADO: JOÃO VITOR BARBOSA HEREDIA E OUTROS, CARLOS
HEREDIA JUNIOR
Apelação. Internação psiquiátrica. Negativa de custeio.
Alegação de expressa vedação contratual a respeito.
Abusividade. Norma administrativa da ANS que prevê
obrigação de cobertura dos primeiros 30 dias e a partir do
31o dia a instituição de regime de coparticipação de 50%.
Regime de reembolso que também deve observar as normas
da ANS e não as regras gerais do contrato para reembolso
de terapias. Sentença parcialmente reformada. Recurso
parcialmente provido.
I RELATÓRIO
Trata-se de apelação em face de sentença, cujo relatório se adota, que julgou a ação
nos termos do tópico final adiante descrito:
“(...) JULGO PROCEDENTE a ação para tornar definitiva a liminar concedida, bem
como, condenar o requerido a arcar com todas as despesas referentes a internação
psiquiátrica do requerente junto ao Hospital Psiquiátrico Santa Mônica, em
08/01/2019, cujo o valor até o momento corresponde a R$ 10.427,00, acrescidos de
juros de mora de 1% da citação e atualização monetária do ajuizamento da ação.
Condeno o requerido ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em
15% sobre o débito.”
Insurge-se a apelante sustentando que inexiste obrigação de custeio da internação
diante de expressa cláusula contratual limitadora e, caso se entenda que exista
obrigação de custeio, há possibilidade de instituição de regime de coparticipação e
que eventuais reembolsos de valores pagos devem ser feitos de acordo com os limites
do contrato.
Recurso preparado e contra-arrazoado. Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
II FUNDAMENTAÇÃO
A controvérsia recursal limita-se a definir se (i) é lícita a cláusula contratual que veda
a cobertura de qualquer procedimento de natureza psiquiátrica; (ii) e em caso

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negativo, se há possibilidade de instituição de regime de coparticipação; (iii) e se o
reembolso de despesas pagas deve ser feito integralmente, ou de acordo com os
limites do contrato.
E conquanto exista cláusula contratual expressa impedindo o custeio de tratamentos
psiquiátricos no contrato firmado em 2002, entre as partes, de se ver que na forma em
que está redigida ela se afigura abusiva porquanto impede cobertura às moléstias
psiquiátricas, situação que viola a própria Lei no 9656/98 ao prever ampla cobertura a
todas as doenças classificadas no Código Internacional de Doenças, nos termos do
seu artigo 10, caput, daquele diploma legal.
Assim, não há nenhum reparo a ser feito na sentença em relação à obrigatoriedade de
custeio da internação psiquiátrica requisitada pelo médico assistente.
Contudo, a instituição de coparticipação do segurado, na proporção de 50% das
despesas médico-hospitalares, se a internação psiquiátrica ultrapassar o período de 30
dias, obedece exatamente aos parâmetros estabelecidos nas Resoluções Normativas
editadas pela Agência Nacional de Saúde, não havendo nenhuma ilegalidade a
respeito.
Por derradeiro, em relação ao reembolso das despesas suportadas em razão da
negativa de custeio da ré, observo que elas devem respeitar as normas administrativas
da ANS que instituíram pagamento integral nos primeiros 30 dias e a partir de então
reembolso de 50% dos valores da terapêutica.
O recurso, destarte, merece parcial provimento.
III DECISÃO
Diante do exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar
o reembolso integral das despesas no primeiro mês e, a partir do 31o dia, reembolso
de 50% das despesas pagas pelos autores e, doravante, que a operadora arque com
50% das despesas de internação até efetiva alta.
Em razão disso cada parte arcará com 50% das custas e despesas processuais
despendidas e 50% dos honorários do Patrono da parte contrária. Fixo honorários
advocatícios em R$2.000,00.
Por derradeiro, dou por expressamente debatidos todos os dispositivos legais e
constitucionais veiculados na análise deste recurso, considerando que não cabe ao
julgador o enfrentamento de todas as teses articuladas pelas partes.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator