Tribunal: TJSP
Processo: 1005340-69.2018.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maurício Velho
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-16
Data de publicação: 2020-10-16

Ementa:
Apelação. Internação psiquiátrica. Negativa de custeio. Alegação de expressa vedação contratual a respeito. Abusividade. Norma administrativa da ANS que prevê obrigação de cobertura dos primeiros 30 dias e a partir do 31o dia a instituição de regime de coparticipação de 50%. Regime de reembolso que também deve observar as normas da ANS e não as regras gerais do contrato para reembolso de

Ementa:
Apelação. Internação psiquiátrica. Negativa de custeio. Alegação de expressa vedação contratual a respeito. Abusividade. Norma administrativa da ANS que prevê obrigação de cobertura dos primeiros 30 dias e a partir do 31o dia a instituição de regime de coparticipação de 50%. Regime de reembolso que também deve observar as normas da ANS e não as regras gerais do contrato para reembolso de terapias. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000850390
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005340-69.2018.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, são apelados JOÃO VITOR
BARBOSA HEREDIA, MARIA APARECIDA BARBOSA HEREDIA e CARLOS
HEREDIA JUNIOR.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram
provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente sem voto), ENIO ZULIANI E FÁBIO QUADROS.
São Paulo, 16 de outubro de 2020.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005340-69.2018.8.26.0003 -Voto no 4485
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VOTO No 4485
PROCESSO No: 1005340-69.2018.8.26.0003
CLASSE ASSUNTO: APELAÇÃO - PLANOS DE SAÚDE
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
APELADO: JOÃO VITOR BARBOSA HEREDIA E OUTROS
Apelação. Internação psiquiátrica. Negativa de custeio.
Alegação de expressa vedação contratual a respeito.
Abusividade. Norma administrativa da ANS que prevê
obrigação de cobertura dos primeiros 30 dias e a partir do
31o dia a instituição de regime de coparticipação de 50%.
Regime de reembolso que também deve observar as normas
da ANS e não as regras gerais do contrato para reembolso
de terapias. Sentença parcialmente reformada. Recurso
parcialmente provido.
I RELATÓRIO
Trata-se de apelação em face de sentença, cujo relatório se adota, que julgou a ação
nos termos do tópico final adiante descrito:
“(...) julgo PROCEDENTE o pedido para condenar a ré a custear a internação
psiquiátrica ao autor, bem como a restituir ao autor a quantia de R$51.604,58, com
correção pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça, a contar do ajuizamento da
demanda, e juros de mora a partir da citação, pondo fim ao processo, com resolução
do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Diante da
sucumbência, arcará a requerida com o pagamento das custas e despesas processuais,
bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atribuído à causa.”
Insurge-se a apelante sustentando que o contrato foi firmado antes da vigência da Lei
no 9656/98 e inexiste obrigação de custeio da internação diante de expressa cláusula
contratual limitadora e, caso se entenda que exista obrigação de custeio, há
possibilidade de instituição de regime de coparticipação e que eventuais reembolsos
de valores pagos devem ser feitos de acordo com os limites do contrato. Ademais,
não há previsão no contrato para custeio de diárias de acompanhantes, exceto no caso
de usuários menores de 18 anos, o que não se verifica na hipótese.
Recurso preparado e contra-arrazoado. Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

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Apelação Cível no 1005340-69.2018.8.26.0003 -Voto no 4485
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II FUNDAMENTAÇÃO
A controvérsia recursal limita-se a definir se (i) incide no contrato as regras da Lei no
9656/98 (ii) se é lícita a cláusula contratual que veda a cobertura de qualquer
procedimento de natureza psiquiátrica; (iii) e em caso negativo, se há possibilidade
de instituição de regime de coparticipação; (iv) e se o reembolso de despesas pagas
deve ser feito integralmente, ou de acordo com os limites do contrato.
De início observo que a alegação da apelante não se sustenta porque os dados
cadastrais do plano (fls. 28) indicam data de contratação o dia 06/02/2002, portanto,
quando já se encontrava em vigora a Lei dos Planos de Saúde.
E conquanto exista cláusula contratual expressa impedindo o custeio de tratamentos
psiquiátricos no contrato firmado em 2002, entre as partes, de se ver que na forma em
que está redigida ela se afigura abusiva porque impede cobertura às doenças
psiquiátricas, situação que viola a própria Lei no 9656/98 ao prever ampla cobertura a
todas as doenças classificadas no Código Internacional de Doenças, nos termos do
seu artigo 10, caput, daquele diploma legal.
Assim, não há nenhum reparo a ser feito na sentença em relação à obrigatoriedade de
custeio da internação psiquiátrica requisitada pelo médico assistente.
Contudo, a instituição de coparticipação do segurado, na proporção de 50% das
despesas médico-hospitalares, se a internação psiquiátrica ultrapassar o período de 30
dias, obedece exatamente aos parâmetros estabelecidos nas Resoluções Normativas
editadas pela Agência Nacional de Saúde, não havendo nenhuma ilegalidade a
respeito.
Por derradeiro, em relação ao reembolso das despesas suportadas em razão da
negativa de custeio da ré, observo que elas devem respeitar as normas administrativas
da ANS que instituíram pagamento integral nos primeiros 30 dias e a partir de então
reembolso de 50% dos valores da terapêutica.
O recurso, destarte, merece parcial provimento.
III DECISÃO
Diante do exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar
o reembolso integral das despesas no primeiro mês e, a partir do 31o dia, reembolso
de 50% das despesas pagas pelos autores e, doravante, que a operadora arque com
50% das despesas de internação até efetiva alta.
Em razão disso cada parte arcará com 50% das custas e despesas processuais
despendidas e 50% dos honorários do Patrono da parte contrária. Fixo honorários
advocatícios em R$2.000,00.
Por derradeiro, dou por expressamente debatidos todos os dispositivos legais e
constitucionais veiculados na análise deste recurso, considerando que não cabe ao

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julgador o enfrentamento de todas as teses articuladas pelas partes.
MAURÍCIO CAMPOS DA SILVA VELHO
Relator