Tribunal: TJSP
Processo: 1053975-81.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ronnie Herbert Barros Soares
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-04
Data de publicação: 2020-02-20

Ementa:
SEGURO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP – RECURSOS NÃO PROVIDOS – Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo

Ementa:
SEGURO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – APLICAÇÃO DA SÚMULA 102 DO TJSP – RECURSOS NÃO PROVIDOS – Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de coberturas, que de nenhum modo pode figurar como limitador de outros procedimentos nele não descritos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000118178
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1053975-81.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CENTRO
TRASMONTANO DE SÃO PAULO, é apelada NATHALIA REGINA DIAS MENDES
RIBEIRO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E SILVIA MARIA
FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ.
São Paulo, 4 de fevereiro de 2020
RONNIE HERBERT BARROS SOARES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1053975-81.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 4245 2/5
APELANTE
CENTRO TRANSMONTANO DE SÃO PAULO
APELADO
NATHALIA REGINA DIAS MENDES RIBEIRO
MAGISTRADO (A) DE
PRIMEIRO GRAU
LEILA HASSEN DA PONTE
ORIGEM
25a VARA CÍVEL CENTRAL DA CAPITAL
EMENTA:
SEGURO SAÚDE
NEGATIVA DE COBERTURA

ALEGAÇÃO
DE
NÃO
CONSTAR
DO
ROL
DE
PROCEDIMENTOS DA ANS APLICAÇÃO DA SÚMULA 102
DO TJSP RECURSOS NÃO PROVIDOS Não cabe à ANS
restringir os procedimentos médicos que possam ter cobertura
pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de
procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e
seguradoras, a agência cria apenas um rol mínimo de coberturas,
que de nenhum modo pode figurar como limitador de outros
procedimentos nele não descritos.
Vistos.
1
Do relatório da r. sentença extrai-se que a autora
ingressou com ação de obrigação de fazer contra a requerida alegando, em
síntese, que contratou junto à ré plano de saúde e que necessita de tratamento
de eletrocolvulsoterapia, mas a requerida negou cobertura para o tratamento.
Em sua contestação a requerida defendeu a licitude da
recusa por ausência de cobertura em relação ao procedimento em discussão.
Pugnou pela improcedência do pedido.

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Apelação Cível no 1053975-81.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 4245 3/5
A r. sentença julgou procedente o pedido formulado para
obrigar a ré a cobrir o procedimento.

Inconformada,
recorre
a
requerida,
buscando
a
improcedência integral da ação, ao argumento de que o procedimento a que foi
submetida a autora não encontra previsão na cobertura mínima determinada em
regulamentação da ANS e estava excluída da cobertura contratual. Aduz
nulidade da sentença.

A autora apresentou contrarrazões.
É o relatório.
2
A alegação de nulidade fundada em conjecturas da
parte não merece maiores argumentações e deve desde logo ser rejeitada.
A decisão de mérito responde suficientemente.
Também a alegação de que o procedimento não está
arrolado dentre as coberturas obrigatórias descritivas na normativa da ANS não
socorre a requerida.
A função reguladora da agência está inserida dentro do
poder regulamentar que lhe é atribuído como órgão da administração pública. E o
poder regulamentar não pode ultrapassar os limites da norma regulamentadora,
tampouco criar restrições que dela não constem.
Não cabe à ANS restringir os procedimentos médicos que
possam ter cobertura pelos planos e, em verdade, ao estabelecer um conjunto de
procedimentos que devem ser ofertados pelas operadoras e seguradoras, a
agência cria apenas um rol mínimo de coberturas, que de nenhum modo pode
figurar como limitador de outros procedimentos nele não descritos.

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Apelação Cível no 1053975-81.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 4245 4/5
A esse respeito o Tribunal de Justiça de São Paulo emitiu
súmula, cuja aplicação dispensa maiores digressões sobre o assunto:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Esta Câmara teve oportunidade de apreciar casos
semelhantes envolvendo o mesmo tratamento e reconheceu como devida a
cobertura.
Neste sentido:
APELAÇÕES CÍVEIS. Ação de Obrigação de fazer cumulada com
indenização por danos morais e materiais. Plano de saúde.
Sentença de parcial procedência. Recusa da Seguradora Ré em
custear as despesas referentes a tratamento da Autora por não
constar de rol da ANS e do Instrumento Contratual. Abusividade
reconhecida. Autora necessita de tratamento urgente (EMT -
Eletroconvulsoterapia
e
ECT

Estimulação
Magnética
Transcraniana). Inércia injustificada da Empresa Ré em autorizá-lo.
Danos morais cabíveis. Inteligência do artigo 973 do Código Civil.
Pretensão de majoração do "quantum" fixado. Possibilidade.
Sentença reformada em parte mínima. RECURSO DA EMPRESA RÉ
NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO para majorar o
"quantum" fixado a título de indenização por danos morais para o
montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida, no mais, a r.
sentença de Primeiro Grau proferida, inclusive no que diz respeito
aos ônus inerentes à sucumbência. (TJSP; 10a Câmara de Direito
Privado; Apelação Cível no 1000938-45.2018.8.26.0002; Relatora: Penna
Machado; j. em 29/07/2019).
PLANO DE SAÚDE Negativa da operadora, ao argumento de que o
tratamento prescrito ao autor não está previsto no rol da Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, além de não autorizado pelo
contrato
Impossibilidade da negativa
Situação de saúde de
paciente
com
história
de
depressão
relevante,
ansiedade,
irritabilidade, insegurança, oscilações de humor e sintomas
psicóticos, com risco de suicídio e que, submetido a tratamento
farmacológico e não farmacológico, não obteve resultado

Requisição
médica
de
tratamento
com
sessões
de
eletroconvulsoterapia
Ajuste que não exclui o tratamento da
moléstia Interpretação restritiva que importa abusividade (Súmula
102 deste Tribunal) Pretensão a que seja cobrada a coparticipação
do segurado após o 31o dia de internação
Inadmissibilidade

Pretensão que, na verdade, limita a internação e, por conseguinte,
nega atendimento ao paciente
Abusividade reconhecida

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Apelação Cível no 1053975-81.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 4245 5/5
Violação à Lei 9.656/98, ao Código de Defesa do Consumidor e às
Súmulas 302 do STJ e 92 do TJSP Sentença de procedência da
ação, mantida. Apelação não provida. (TJSP; 10a Câmara de Direito
Privado; Apelação Cível no 1002319-64.2018.8.26.0010; Relator: João
Carlos Saletti; j. em 28/05/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE
URGÊNCIA. Paciente portador de MAL DE PARKINSON (CID 10

F29/G21).
Prescrição
de
tratamento
de
ELETROCONVULSOTERAPIA - ECT. Tutela de urgência concedida.
Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos. Procedimentos não
previstos no rol da ANS. Irrelevância (Súmula no 102 desta Corte).
Resoluções Normativas no 387/2015 e 428/2017 da ANS que preveem
limites mínimos de sessões a serem custeadas pelo plano de
saúde, não máximos. Negativa em princípio abusiva. Precedentes.
Valor multa aparentemente razoável. Decisão mantida. (TJSP - 10a
Câmara
de
Direito
Privado;
Agravo
de
Instrumento
2228072-52.2018.8.26.0000; Relator Coelho Mendes; j. em 12/03/2019).
E na mesma direção se encontram votos da lavra dos
Desembargadores Araldo Telles, Élcio Trujillo e J. B. Paula Lima.
A r. sentença deu correta solução à lide e deve ser mantida
por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do RITJSP.
3
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO
RECURSO. Nos termos do art. 85, § 11 do C.P.C., a verba honorária fixada na
sentença fica acrescida em R$ 1500,00.
RONNIE HERBERT BARROS SOARES
RELATOR