Tribunal: TJSP
Processo: 1005188-06.2019.8.26.0223
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Rosangela Telles
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. Criança diagnosticada com hidrocele e fimose. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência para doença preexistente. Recusa abusiva. Pedidos procedentes, no primeiro grau. Inconformismo. Não acolhimento. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. Ausência de comprovação de que o

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. Criança diagnosticada com hidrocele e fimose. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência para doença preexistente. Recusa abusiva. Pedidos procedentes, no primeiro grau. Inconformismo. Não acolhimento. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. Ausência de comprovação de que o paciente se submeteu a prévio exame médico, de que tinha ciência de que era portador de doença preexistente ou de que fora informado do alegado termo final da limitação de cobertura. Aplicação das Súmulas 609 do C. STJ e 105 do TJSP. Prazo de carência constante da carteirinha de atendimento anterior ao pedido de cobertura. Cobertura parcial temporária finda ao tempo da recusa. Glosa indevida. DANOS MORAIS. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Recusa que prolongou o sofrimento físico do infante, diagnosticado com síndrome do espectro autista e que, ao tempo da recusa, possuía apenas 3 anos de idade. Quantum indenizatório arbitrado de acordo com as peculiaridades do caso e com os parâmetros adotados por esta C. Câmara. Abusividade patente. Procedimentos de baixo custo. Beneficiário hipervulnerável. Indenização mantida em R$ 14.970,00. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000294523
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005188-06.2019.8.26.0223, da Comarca de Guarujá, em que é apelante PLANO
DE SAÚDE ANA COSTA LTDA, são apelados HEITOR AUGUSTO DE MELLO
DIAS (JUSTIÇA GRATUITA) (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e AMANDA
HELENA DE MELLO SOUZA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM
DOS SANTOS (Presidente sem voto), HERTHA HELENA DE OLIVEIRA E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
ROSANGELA TELLES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005188-06.2019.8.26.0223 -
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VOTO No 16526
APELAÇÃO No 1005188-06.2019.8.26.0223
APELANTE: PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA
APELADO: HEITOR AUGUSTO DE MELLO DIAS
COMARCA: GUARUJÁ
JUIZ: GUSTAVO GONÇALVES ALVAREZ
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C
REPARAÇÃO
DE
DANOS
MORAIS.
Criança
diagnosticada com hidrocele e fimose. Negativa de cobertura
de procedimento cirúrgico, sob o fundamento de cumprimento
de prazo de carência para doença preexistente. Recusa abusiva.
Pedidos procedentes, no primeiro grau. Inconformismo. Não
acolhimento.
COBERTURA
PARCIAL
TEMPORÁRIA.
Ausência de comprovação de que o paciente se submeteu a
prévio exame médico, de que tinha ciência de que era portador
de doença preexistente ou de que fora informado do alegado
termo final da limitação de cobertura. Aplicação das Súmulas
609 do C. STJ e 105 do TJSP. Prazo de carência constante da
carteirinha de atendimento anterior ao pedido de cobertura.
Cobertura parcial temporária finda ao tempo da recusa. Glosa
indevida. DANOS MORAIS. Ocorrência. A grave doença já
traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido.
Recusa que prolongou o sofrimento físico do infante,
diagnosticado com síndrome do espectro autista e que, ao
tempo da recusa, possuía apenas 3 anos de idade. Quantum
indenizatório arbitrado de acordo com as peculiaridades do
caso e com os parâmetros adotados por esta C. Câmara.
Abusividade patente. Procedimentos de baixo custo.
Beneficiário hipervulnerável. Indenização mantida em R$
14.970,00. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Fixação de
honorários recursais, segundo as disposições do art. 85, §11, do
CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de fls.
164/167, que julgou procedente os pedidos, condenado a ré a arcar com
todos os custos da cirurgia prescrita ao autor, incluindo despesas
profissionais, internação, materiais e quaisquer outros gastos necessários,
bem como a pagar R$ 14.970,00 a título de danos morais, corrigidos

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monetariamente desde a prolação da sentença e acrescidos de juros de
mora de 1% ao mês, desde a citação.
Em razão da sucumbência, a ré foi condenada ao
pagamento das despesas, custas processuais e honorários advocatícios
fixados em 15% do valor atualizada da causa.
Inconformada, sustenta a apelante que ao tempo do pedido
de cobertura, o apelado havia contratado o plano há pouco, encontrando-se
no período de cobertura parcial temporária, cuja informação fora prestada
ao beneficiário. Alega que o procedimento não era de urgência ou
emergência. Discorre sobre os princípios que norteiam a relação contratual.
Insurge-se, outrossim, contra a condenação pecuniária que lhe foi imposta.
Diz que não tem dever de indenizar, pois a divergência em relação à
interpretação de cláusula contratual não configura ato ilícito indenizável.
Aduz que não há prova de prejuízos à saúde do autor. Alternativamente,
requer a redução da verba indenizatória. Busca a reforma da decisão.
Recurso regularmente processado, com contrarrazões a fls.
192/196.
A apelante anuiu ao julgamento virtual.
O Ministério Público, em primeiro grau de jurisdição, opinou
pela manutenção do r. decisum (fls. 203/204). A D. Procuradoria de Justiça
manifestou-se pelo acolhimento parcial do inconformismo (fls. 217/218)
Após ser intimada, a apelante complementou o valor do
preparo (fls. 390/392).
Presentes os requisitos de admissibilidade recursal.

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É o relatório.
Inicialmente, cumpre ressaltar que a r. sentença guerreada
foi proferida sob a égide do Novo Código de Processo Civil. Desse modo,
quando da interposição deste recurso, já vigia a Lei no 13.105/2015, razão
pela qual as disposições desta legislação devem ser observadas.
O apelado HEITOR AUGUSTO DE MELLO DIAS, menor
nascido em 10.04.2016, é beneficiário de plano de saúde operado pela
apelante ANA COSTA SAÚDE, desde 01.11.2018 (fls. 16/17).
O infante, também portador de síndrome do espectro
autista, foi diagnosticado com hidrocele bilateral e fimose, razão pela qual
lhe foi prescrita a realização de três procedimentos cirúrgicos: hérnia
esquerda e direita (herniorrafia inguinal bilateral) e postectomia.
A cobertura da postectomia, que visa ao tratamento de
fimose, foi glosada pelo plano de saúde em 26.03.2019 (fls. 23), por se
tratar de procedimento cirúrgico de alta complexidade diretamente
relacionado a doença preexistente.
Alguns dias depois, narra o autor que seu quadro se
deteriorou, verificando-se agravamento das inflamações na ponta do pênis
em decorrência da retenção de urina, além de infecções urinárias
acarretadas pela obstrução do fluxo urinário.
Assim, a médica pediatra solicitou a internação do menor
para realização de procedimento cirúrgico, observando que “ambas as
doenças - hidrocele bilateral e fimose deveriam ser tratadas no mesmo
procedimento anestésico (fls. 22 e 27), em razão das condições pessoais do
apelado, infante em tenra idade e portador de autismo.

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A reiteração da recusa da operadora de saúde (fls. 24)
ensejou a propositura desta demanda, por meio da qual o autor visa
compelir a ré a custear a realização dos atos, em um único procedimento
cirúrgico, bem como a reparar os danos morais acarretados pela recusa.
Processado o feito, adveio a r. decisão vergastada, que
acolheu os pedidos iniciais, contra a qual se insurge a operadora de saúde.
Com efeito, o artigo 11 da Lei no 9656/98 proíbe a
exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de
contratação após vinte e quatro meses de vigência, de modo que, a
contrariu sensu, admite-se a exclusão da cobertura de procedimentos
relativos a tais doenças dentro do período máximo de 24 meses,
contados da contratação.
In casu, a apólice não foi acostada aos autos, tampouco a
declaração de saúde firmada pela representante do autor. Há alegação
de que a apelante adquiriu a carteira de clientes de outro plano,
entretanto, tal assertiva também não restou demonstrada.
Todavia, ainda que ausentes tais dados, a carteirinha de
atendimento (fls. 16), bem assim o documento a fls. 19 atestam que em
30.01.2019 terminaria o período de carência para internações e
procedimentos de alta complexidade.
Portanto, não prospera a recusa, sob a alegação de estar
em vigor a cobertura parcial temporária, que já havia terminado ao tempo da
prescrição.
Ademais, há de se consignar que o contrato em questão se
submete às regras da Lei no 8.078/90, consoante o disposto na Súmula 608
do Superior Tribunal de Justiça, a saber:

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Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas
contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao
consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem
em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a
equidade (art. 51, IV).
Sob este enfoque, forçoso reconhecer que a cobertura de
dois procedimentos para tratamento de hidrocele e a glosa da postectomia
para cura da fimose viola o boa-fé objetiva e a equidade que se exige dos
fornecedores de produtos e serviços, pois configura comportamento
contraditório.
Não fosse por isso, não há provas de que o autor se
submeteu a prévia avaliação médica admissional, que tinha ciência da
natureza preexistente da doença e de que fora cientificado do alegado termo
final da cobertura parcial temporária, que, aliás, como restou consignado, já
havia se findado ao tempo da recusa.
Oportuno observar que o artigo 11 da Lei 9656/98 atribui à
operadora de saúde o ônus da prova e da demonstração do conhecimento
prévio do consumidor ou beneficiário acerca da doença.
Em igual sentido, esta Corte de Justiça tem firme
entendimento no sentido de que “não prevalece a negativa de cobertura às
doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de
saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional” (Súmula no 105).
Finalmente, ainda que estivesse em período de carência, o

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que se admite tão só pelo amor ao debate, o procedimento glosado era de
urgência.
Assim, não tendo a apelante se desincumbido de
comprovar que o paciente realizou exame prévio à contratação,
comprovando doença preexistente e que tinha ciência da doença, a
manutenção da obrigação de fazer é medida que se impõe.
Quanto aos danos morais, a recusa injustificada da apelante
em custear os procedimentos, aumentando o sofrimento físico do infante, é
suficiente para justificar o reconhecimento de efetiva ocorrência de dor,
sofrimento, lesão aos sentimentos íntimos juridicamente protegidos. Sem
dúvida, evidencia uma inegável situação de menosprezo aos direitos
consumeristas.
Por isso, devido o pagamento de indenização por danos
morais, devendo a fixação da verba ponderar o duplo caráter da reparação,
o ressarcitório e o punitivo.
Na função ressarcitória, considera-se a pessoa da vítima do
ato lesivo e a gravidade objetiva do dano que ela sofreu. Na função punitiva,
ou de desestímulo do dano moral, os olhos se voltam para aquele que teria
cometido a falta, de sorte que o valor indenizatório represente uma
advertência, um sinal de que tal ato não deve tornar a ocorrer.
Vale dizer, a difícil tarefa de quantificar o valor a ser
arbitrado deve ser de tal ordem que repare o mal causado a quem pede e
de certa forma desestimule o causador desse mal a reincidir, isto é, o
incentive a cumprir com o seu papel na sociedade, sem, contudo, gerar o
enriquecimento sem causa da parte lesada.
Considerando esses parâmetros, e levando em especial
consideração as características da vítima, a patente abusividade da recusa
e o baixo custo dos procedimentos, que não teriam o condão de causar
desequilíbrio, mas poderiam garantir ao infante imediato bem estar físico,

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conclui-se que o valor fixado em primeiro grau de jurisdição deve ser
mantido.
Por fim, à luz do disposto no artigo 85, §11 do Código de
Processo Civil, impõe-se a majoração da verba honorária devida ao patrono
da parte autora, fixando-a em 18% do valor da condenação.
Alerto ser desnecessária a interposição de embargos de
declaração para fins de prequestionamento, na medida em que toda a
matéria questionada está automaticamente prequestionada.
Posto isso, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
ROSANGELA TELLES
Relatora