Tribunal: TJSP
Processo: 1028897-77.2017.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-22
Data de publicação: 2020-05-22

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR INALTERADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
Plano de saúde. Realização de exames denominados PET-CT Oncológicos, relacionados à grave doença que acomete a autora. Recusa indevida de cobertura. Ofensa à Lei no 9.656/98.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR INALTERADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
Plano de saúde. Realização de exames denominados PET-CT Oncológicos, relacionados à grave doença que acomete a autora. Recusa indevida de cobertura. Ofensa à Lei no 9.656/98. Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Restituição dos custos despendidos pela autora com o exame. Responsabilidade da ré. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização inalterada. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000360837
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1028897-77.2017.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada ADRIANA
APARECIDA GOMES DE OLIVEIRA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 22 de maio de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1028897-77.2017.8.26.0114 -Voto no 16373
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Apelação Cível no 1028897-77.2017.8.26.0114
Comarca: Campinas (5a Vara Cível)
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Adriana Aparecida Gomes de Oliveira
Voto no 16.373
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME
PET-CT ONCOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE. LEI No 9.656/98.
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL
RECONHECIDO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO DEVIDA.
VALOR INALTERADO. RECURSO NÃO PROVIDO.
Plano de saúde. Realização de exames denominados PET-CT
Oncológicos, relacionados à grave doença que acomete a autora.
Recusa indevida de cobertura. Ofensa à Lei no 9.656/98. Ofensa ao
Código de Defesa do Consumidor. Restituição dos custos
despendidos pela autora com o exame. Responsabilidade da ré.
Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização inalterada.
Sentença mantida.
Recurso não provido.
Trata-se de apelação contra a sentença de fls. 398/403,
que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré: “a) ao
cumprimento de obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o
procedimento "PET/CT Oncológico" prescrito pelo médico assistente no mês
de outubro de 2018, como aqueles, nas ocasiões vindouras, que vierem a ser
prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária no importe de R$
1.500,00 (mil e quinhentos mil reais), cuja incidência fica limitada a trinta
dias, tornando definitiva a tutela provisória incidental concedida; b) ao
pagamento da quantia de R$ 4.990,00 (quatro mil, novecentos e noventa
reais); c) ao pagamento da quantia de R$ 3.300,00 (três mil e trezentos reais),

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a título de ressarcimento pelos gastos suportados; d) ao pagamento integral
das custas processuais e de honorários advocatícios no importe de R$
2.500,00”.
Apela a ré, sustentando, em síntese, que o exame
solicitado pela autora, muito embora esteja previsto no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, está fora das diretrizes de utilização, uma vez que a
seguradora é paciente com metástase óssea já diagnosticada por biópsia no
ano de 2014; a legalidade de sua conduta; a ausência de dano moral, tendo
atuado no exercício regular do seu direito; subsidiariamente, a redução do
quantum indenizatório a montante proporcional e razoável; que sejam
afastados os danos materiais; que a verba honorária sucumbencial observe a
regra do artigo 85, § 2o, do CPC. Postula o provimento do apelo.
Contrarrazões as fls. 429/440.
Oposição ao julgamento virtual (fl. 444).
É o relatório.
É incontroverso que a autora foi diagnosticada com
câncer de mama, atualmente com metástase óssea, e necessitou, ao longo do
tratamento da grave moléstia que a acomete, de exames clínicos denominados
PET-CT Oncológico (fls. 165, 337 e 361), para adequada avaliação da
evolução de seu quadro, cobertura, todavia, negada pela ré.
A negativa de cobertura, entretanto, mostra-se indevida e
abusiva.
A Lei no 9.656/98 instituiu o plano-referência de

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assistência à saúde e estabeleceu, no art. 12, as coberturas mínimas, nas quais
estão inclusas, dentre outras, a cobertura de serviços de apoio diagnóstico,
tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo
médico assistente (inc. I, item b).
A Lei de Planos de Saúde prevê, assim, que a operadora
do ajuste deverá cobrir todo e qualquer tratamento necessário ao pleno e
integral restabelecimento do usuário e, em se tratando de norma cogente,
eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não
escrita, por abusiva e ilegal.
Não se pode olvidar que a relação jurídica mantida pelas
partes é típica de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código
de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior
Tribunal de Justiça ao editar a Súmula no 469: Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
E a exclusão imposta pela ré ofende a regra do art. 51, §
1o, inc. I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do
fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual.
Atento a tal situação o Tribunal sumulou os seguintes
entendimentos, aplicáveis à hipótese dos autos:
“Súmula no 95: Havendo expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de

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medicamentos associados a tratamento quimioterápico;
Súmula no 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento;
Súmula no 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Nesse sentido:
“SENTENÇA
Alegação de que extra petita

Inocorrência Sentença que concedeu mais que o
pedido (ultra petita), mas não providência diversa
da pretendida (extra petita) Correção do julgado
ao exame do mérito do recurso. PLANO DE SAÚDE
Ação de obrigação de fazer Autor portador de
adenocarcinoma de próstata, em tratamento após
cirurgia
de
prostatectomia
radicial
e
linfadenectomia ilíaca bilateral, realizada em 2008
Requisição médica para realização de exame
PET/CT
Negativa da operadora do plano de
autorizar o exame ao argumento de que não
previsto no Rol da ANS Contrato, no entanto, que

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não exclui expressamente o exame Abusividade
reconhecida, por colocar o consumidor em
manifesta desvantagem (Súmulas 96 e 102 deste
Tribunal) Precedentes deste Tribunal e da Corte
Superior Pretensão do autor, no entanto, a que
seja autorizado o exame PET CT, apenas

Sentença que concede mais que o pedido,
determinando seja fornecido tudo quanto necessário
ao tratamento em questão Pretensão não deduzida
na peça inicial Concessão que opera o vício de
julgado ultra petita
Sentença reformada para
decotar a condenação, nessa parte. Apelação
parcialmente
provida.
(Apelação
Cível
1012523-39.2016.8.26.0625; Relator (a): João
Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10a Câmara de
Direito Privado; j. 28/04/2020);
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
C/C
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS
MORAIS. I. Reembolso de despesas afetas à
internação médico-hospitalar incontroversamente
indicada ao autor. Alusão de exclusão de cobertura
sobre o exame de PET-CT. Caráter abusivo
reconhecido. Irrelevância da disposição no rol da
ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV,

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do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula
102 desta Corte. Precedentes desta Câmara e do E.
Tribunal. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé
que deve nortear os contratos consumeristas.
Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil. III. Ato ilícito configurado. Despesas
exigidas que devem ser reparadas integralmente
pela seguradora. Incidência do princípio da
reparação integral. Aplicação do artigo 402 do
Código Civil. IV. Danos morais. Não configuração.
Fatos declinados na exordial que, por si, não
importam em desassossego anormal ao segurado.
Inexistência de negativa de cobertura, diferindo-se o
conflito entre as partes para discussão acerca do
direito de custeio das despesas pela seguradora.
Mero aborrecimento que não configura lesão moral.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELO
PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível
1021406-90.2019.8.26.0100; Relator (a): Donegá
Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; j 26/03/2020).”
Abusiva, portanto, a recusa na cobertura dos exames
prescritos à autora, é devida a restituição dos valores por ela despendidos

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indevidamente e que não ficam limitados aos valores previstos no
instrumento contratual, porquanto cabia à ré arcar com os custos integrais do
tratamento.
Quanto ao dano moral, inequívoca sua configuração in re
ipsa, como é da jurisprudência sedimentada do Egrégio Superior Tribunal de
Justiça:
“A jurisprudência desta Corte reconhece a
ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em
que houve a recusa indevida do plano de saúde de
realização de procedimento cirúrgico necessário,
porquanto há afronta à dignidade da pessoa
humana.
Precedentes:
AgInt
no
REsp.
1.552.287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
DJe 3.4.2017; AgInt no REsp. 1.610.337/PR, Rel.
Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017;
AgInt no AREsp. 1.016.100/DF, Rel. Min. RAUL
ARAÚJO, DJe 31.3.2017.” (AgInt no REsp
1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j.
28.11.2017)
Em relação ao valor da indenização, referido Superior
Tribunal também sedimentou o entendimento de que o ressarcimento pelo

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prejuízo moral deve ser arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade,
considerando as circunstâncias do caso concreto: “recomendável que o
arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de
culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos
réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela
jurisprudência com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom
senso e atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (AgRg
no Ag 884139/SC, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.12.2007).
Destarte, considerando a gravidade do caso e a imperiosa
necessidade do tratamento da grave doença da autora, entendo que o
arbitramento da indenização no valor estabelecido na sentença (R$ 4.990.00)
bem indeniza o prejuízo, sem causar enriquecimento indevido, aquém
daquelas estabelecidas por esta Câmara.
No mais, o § 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil
dispõe que, nas causas de inestimável ou irrisório proveito econômico, os
honorários devem ser fixados por apreciação equitativa, observando o
disposto nos incisos do § 2o.
Com efeito, considerando o pequeno proveito econômico
obtido nesta demanda, ainda que somadas as indenizações, bem como o
período de tramitação do feito, desde junho de 2017, e o grau de zelo do
advogado, a verba honorária arbitrada em R$ 2.500,00 remunera de forma
adequada o trabalho desenvolvido pelo profissional e não merece minoração.
Por fim, deixo de acolher a oposição ao julgamento
virtual, formulada pela autora (fl. 444) em momento anterior à situação de
emergência em saúde pública, ocasionada em razão da pandemia por

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coronavírus que assola nosso país e o mundo, situação inimaginável, que tem
modificado a forma de trabalho, inclusive em nossos Tribunais Superiores,
inviabilizando, por ora, o julgamento presencial, motivo pelo qual, foi
implementado o Sistema Remoto de Trabalho em Segundo Grau por esta E.
Corte, que editou diversos provimentos, comunicados e recomendações, que
podem
ser
visualizados
por
meio
de
consulta
à
internet
(http://www.tjsp.jus.br/Coronavirus/Coronavirus/Comunicados).
Não obstante, neste momento excepcional, devem ser
observados os artigos 5o e 6o do CPC e o inciso LXXVIII, do art. 5o da
Constituição Federal, que prestigiam a boa-fé, a lealdade processual e a
cooperação entre as partes, pretextando uma decisão de mérito, num tempo
razoável, bem como Resolução no 314/20 do CNJ (artigos 4o e 5o).
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso,
majorando a honorária para R$ 2.700,00, por força do artigo 85, § 11, do
Código de Processo Civil.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR