Tribunal: TJSP
Processo: 1061944-19.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-06-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – É abusiva a negativa de cobertura de órteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado de Direito Privado no 8 deste E.TJSP – Negativa de material sob a alegação de não estar incluída no Rol da ANS – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP - Recurso

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – É abusiva a negativa de cobertura de órteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado de Direito Privado no 8 deste E.TJSP – Negativa de material sob a alegação de não estar incluída no Rol da ANS – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000442004
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1061944-19.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado LUIZ CARLOS
PROTTE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente), JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS E
ALVARO PASSOS.
São Paulo, 17 de junho de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1061944-19.2019.8.26.0002
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Luiz Carlos Protte
Comarca: São Paulo
MM. Juiz de 1a instância: Fernanda Soares Fialdini
VOTO No 38093
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE É abusiva a
negativa de cobertura de órteses de qualquer natureza, sob
pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja,
a preservação da saúde do usuário
Inteligência do
Enunciado de Direito Privado no 8 deste E.TJSP Negativa de
material sob a alegação de não estar incluída no Rol da
ANS Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP - Recurso
não provido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré as fls.
350/366 contra a r. sentença de fls. 344/347, cujo relatório se adota,
que julgou procedente a ação de obrigação de fazer para condenar
a requerida a custear a prótese e o procedimento necessário à sua
implantação, desde que realizado em estabelecimento credenciado
e por médico também credenciado e, caso o autor opte por
profissionais particulares, a ré deverá reembolsá-los nos limites da

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tabela de honorários prevista no contrato.
2.
Irresignada, insurge-se a apelante, alegando, em síntese, que
não houve negativa da órtese não ligada ao ato cirúrgico por não
constar do Rol da ANS, sendo lícita a negativa da respectiva
cobertura. Insurge-se, ainda, contra a indenização a título de danos
morais.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 374/380.
FUNDAMENTOS.
4.
O presente recurso não merece provimento.
5.
É entendimento desta Câmara, e não só dela, o de que o
plano de saúde não pode exercer controle ou influência sobre a
opção do médico acerca de qual é o tratamento indicado. A
presunção que impera é que o profissional conhece o caso clínico do
paciente, avalia os riscos e benefícios de cada tratamento possível,
escolhendo o que se adapta melhor ao indivíduo. A seguradora, por
sua vez, tem o inequívoco interesse econômico, de forma que lhe
favorece a indicação dos tratamentos menos custosos.
6.
Nesse sentido, o artigo 12 da Lei no 9.656/98 estabelece a
cobertura mínima que deve constar dos contratos de seguro saúde e,
dentre elas está prevista a obrigatoriedade de cobertura de despesas
referentes fornecimento de medicamentos e materiais inerentes à
internação.

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7.
Assim sendo, não socorre à apelante a simples alegação do
pacta sunt servanda. A liberdade contratual em nosso ordenamento
jurídico não é absoluta como pretende a recorrente, devendo curvar-
se aos demais princípios que regem as relações jurídicas.
8.
Nas palavras de Adriana Mandin Theodoro de Mello:
“Não há declaração de vontade livre e vinculante se os
desiguais, social e economicamente considerados, não
foram tutelados com normas jurídicas distintas tendentes
a
conferir-lhes
isonomia
e
a
realizar
a
máxima
constitucional: todos são iguais perante a lei. Igualdade
substancial
(e
não
meramente
formal)
pressupõe
tratamento isonômico para os semelhantes. A disposição
da vontade não é livre quando a parte hipossuficiente ou
economicamente mais vulnerável não é dada a
liberdade de escolha de contratar ou não contratar, ou
de estabelecer as condições mínimas que preservem
seus interesses juridicamente tutelados.” (in: A função
social do contrato e o princípio da boa fé no novo
Código Civil brasileiro. RT, v. 801, São Paulo, Ed. RT, p. 17,
jul. 2002)
9.
Dentre os vários avanços trazidos pela lei 9.656/98, está a
vedação, por parte das seguradoras, à limitação das doenças sob
cobertura. Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella
Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a
cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou
defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação
de
procedimentos
médicos,
hospitalares
ou

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odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da
integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do
SUS os procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições
contratuais, delimitando o que era e o que não era
coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da proteção do
consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed., Revista dos
Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)
10.
Da mesma forma, é vedada a meia cobertura, sob pena de
colocar em risco o próprio objeto do contrato, que é a assistência
médica para preservação da vida. Por isso, todos os tratamentos
complementares, bem como exames de diagnósticos durante o
período de internação do segurado, essenciais ao sucesso da terapia
para a alta do paciente, devem ser custeados pela seguradora.
11.
É cediço, ainda, que o contrato não pode excluir materiais,
instrumentos ou próteses, importados ou nacionais, que sejam
essenciais ao tratamento, sob pena de violar sua própria função
social, perdendo a razão de ser.
12.
Nessa baia, pode assim ser sintetizado por Enunciado de Direito
Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, aprovado em
sessão da Turma Especial de 25 de outubro de 2011, que dispõe:
8o- É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de
próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar
em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da
saúde
do
usuário.
(Precedentes:
Apelação
Cível
9216029-18.2005.8.26.0000 Relator: Elliot Akel/ Apelação

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Cível
994.06.117222-0

Relator:
De
Santi
Ribeiro/
Apelação Cível 9084893-53.2009.8.26.0000 - Relator: José
Joaquim dos Santos/ Apelação Cível 482.105-4/0-00

Relator:
José
Roberto
Bedran/
Apelação
Cível
0088782-42.2007.8.26.0000 Relator:Adilson de Andrade/
Apelação Cível 0020889-23.2010.8.26.0002
Relator:
Beretta da Silveira/ Apelação Cível 990.10.305932-8

Relator:
Donegá
Morandini/Apelação
Cível
0281102-51.2009.8.26.0000
Relator: Egidio Giacoia/
Apelação Cível 9119718-28.2006.8.26.0000- Relator: Jesus
Lofrano/
Apelação
Cível
9215706-76.2006.8.26.0000-
Relator:
Carlos
Alberto
Garbi/
Apelação
Cível
660.643.4/2-00- Relator: Maia da Cunha/ Apelação Cível
990.10.492521-5
Relator: Francisco Loureiro/ Apelação
Cível 0192521-51.2009.8.26.0100 Relator: J. L. Mônaco da
Silva/ Apelação Cível 990.10.198418-0 Relator: Percival
Nogueira/ Apelação Cível 0030495-362009.8.26.0576

Relator:
Elcio
Trujillo/
Apelação
Cível
0009010-27.2008.8.26.0022-
Relator:
Pedro
Baccarat/
Apelação Cível 9124270-02.2007.8.26.0000
Relator:
Ribeiro
da
Silva/
Apelação
Cível
0114298-84.2009.8.26.0100
Relator: Galdino Toledo
Junior/
Apelação
Cível
9204241-65.2009.8.26.0000-
Relator: Carlos Henrique Trevisan).
13.
Quanto à arguição de que a seguradora não está obrigada a
custear procedimentos ainda não inclusos na lista da ANS, não é de
se acolher, posto que o avanço científico é sempre muito mais
dinâmico do que o Direito. Assim, não se pode negar o direito do
segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento
idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e

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estendendo sua sobrevida.
14.
Aliás, este E. TJSP possui entendimento recentemente sumulado
a respeito: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.”
15.
Destarte, em razão do desacolhimento das razões recursais,
majoro os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor
atualizado da causa em favor do patrono do autor, nos termos do art.
85, §11 do CPC.
16.
Por derradeiro, dou por prequestionados os dispositivos
invocados e, tendo sido devidamente motivado o entendimento
esposado por esta C. 2a Câmara de Direito Privado, eventual acesso
às vias especial ou extraordinária não restará prejudicado.
17.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR