Tribunal: TJSP
Processo: 1013295-30.2018.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-09
Data de publicação: 2020-04-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – Relatório médico que indica os graves problemas enfrentados pela autora idosa, portadora de quadro avançado de Mal de Alzheimer – Negativa da ré de cobertura de serviço de home care sob a alegação de expressa exclusão contratual – Não acolhimento – Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – Relatório médico que indica os graves problemas enfrentados pela autora idosa, portadora de quadro avançado de Mal de Alzheimer – Negativa da ré de cobertura de serviço de home care sob a alegação de expressa exclusão contratual – Não acolhimento – Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar, deve arcar com a totalidade do tratamento em ambiente domiciliar, de acordo com a prescrição médica – Entendimento pacificado pela Súmula 90 do E. TJSP - Abusividade da negativa de a ré em arcar com o tratamento em assistência domiciliar, inerente à natureza do contrato, nos termos do artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC – Ausência de desequilíbrio contratual - Custos de internação domiciliar menores que os da internação hospitalar – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000250722
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1013295-30.2018.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada DENIR ROMANINI MANNA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente sem voto), ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO E PIVA
RODRIGUES.
São Paulo, 9 de abril de 2020.
ANGELA LOPES
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1013295-30.2018.8.26.0011 -Voto no 7472
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VOTO No 7472
Apelação n. 1013295-30.2018.8.26.0011
Origem: Foro Regional XI - Pinheiros (4a Vara Cível)
Juiz (a): Dra. Vanessa Bannitz Baccala da Rocha
Apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Apelada: DENIR ROMANINI MANNA
PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER HOME
CARE
Relatório médico que indica os graves problemas
enfrentados pela autora idosa, portadora de quadro avançado de
Mal de Alzheimer Negativa da ré de cobertura de serviço de
home care sob a alegação de expressa exclusão contratual Não
acolhimento Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles
cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar, deve arcar com a
totalidade do tratamento em ambiente domiciliar, de acordo com
a prescrição médica Entendimento pacificado pela Súmula 90
do E. TJSP - Abusividade da negativa de a ré em arcar com o
tratamento em assistência domiciliar, inerente à natureza do
contrato, nos termos do artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do
CDC
Ausência de desequilíbrio contratual - Custos de
internação domiciliar menores que os da internação hospitalar
Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de
tutela antecipada proposta por DENIR ROMANINI MANNA em face de SUL AMÉRICA
COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE objetivando a cobertura ide internação “home care”
por ser portadora de doença de Alzheimer em grau avançado, infarto agudo do
miocárdio, insuficiência cardíaca entre outras enfermidades, e estando em processo de
desospitalização, o médico responsável que a assiste indicou a continuidade do
tratamento em home care, consistente em acompanhamento de enfermagem por 24
horas, supervisão de enfermagem e visita médica quinzenal, fisioterapia motora e
respiratória diária, fonoaudiologia semanal, avaliação nutricional mensal, além de
medicamentos, insumos de higienização, oxigênio, cama hospitalar, cadeira de rodas e
de banho e outros materiais, além de ambulância para remoção em caso de emergência,
nos termos do relatório médico de fls. 14.

O pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi deferido
para que a ré, no prazo de cinco dias, forneça à autora o serviço de “home care”,

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conforme relatório médico (fls. 89/91).

Sobreveio
a
sentença
procedência,
publicada
em
20.03.2019 (fls. 206), cujo relatório se adota, para condenar a ré a autorizar e custear à
autora o tratamento “home care” na forma indicada no relatório médico de fls. 14,
tornando definitiva a antecipação de tutela concedida a fls. 89/91. Pela sucumbência, a
ré foi condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários
advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, parágrafo
2o do CPC (fls. 199/205).

Recorre a ré sustentando em síntese que o contrato da
autora não prevê cobertura para extensão de tratamento domiciliar com enfermagem
particular, nem fornecimeto de materiais. E não se aplica ao caso as hipóteses do artigo
51 do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o contrato não afeta nenhum
princípio jurídico uma vez que é claramente legal e permitida a existência de normas que
estabeleçam excludente de cobertura, posto que é da natureza do contrato de seguro a
manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato e a preservação do
mutualismo. E limitar a cobertura de tratamento é procedimento normal em qualquer
contrato de seguro, até porque o rol da ANS estabelece os tratamentos que devem ser
obrigatórios, o que não é o caso. Resta demonstrada, portanto, a impossibilidade de a
ora ré arcar com o tratamento “home care”, pois as regras contratuais e legais devem ser
respeitadas durante a relação contratual, pois elas constituem elemento base para o
cálculo da equação econômica financeira da atividade, inclusive na formação inicial do
preço do plano de saúde. Pugnou, pois, pelo provimento ao presente recurso, julgando-
se totalmente improcedente a pretensão da autora (fls. 207/218).
Recurso processado e respondido (fls. 224/226).
É o relatório.

Conforme relatório médico de fls. 14, a autora idosa,
atualmente com 90 anos de idade (fls. 88), está em processo de desospitalização após
quadro de sepse de foco urinário complicado de insuficiência cardíaca, e é portadora
doença de Alzheimer em fase avançada, insuficiência cardíaca, desnutrição, confusão
mental, transtorno de deglutição, hipertensão arterial, totalmente acamada e dependente

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de terceiros para todos os atos da vida diária.

Consta
ainda
no
relatório
médico
de
fls.
14,
a
recomendação para internação domiciliar, amparada no estado delicado de saúde da
autora, que segundo referido documento, necessita de “enfermagem 24 horas para aferir
sinais vitais, saturação de oxigênio, mudança de decúbito para evitar úlcera de pressão,
identificação de quadro de descompensação cardíaca, ou outra intercorrência em
paciente frágil”.
Ainda, de acordo com o relatório médico, a autora necessita
de supervisão médica e de enfermagem quinzenal, fisioterapia respiratória e motora
diária, fonoaudiologia semanal, avaliação nutricional mensal, suplementos nutricionais,
medicamentos, insumos de higienização, oxigênio, cama hospitalar, colchão adequado,
cadeira de banho e ambulância para remoção em caso de emergência.
Portanto, não há dúvidas de que a autora, portador de Mal
de Alzheimer em grau avançado com outras complicações do quadro clínico, necessita
de tratamento em regime home care, conforme prescrito pelo médico que a assiste.

Contudo, a ré sustenta que não tem o dever de custear o
serviço de “home care”, pois está expressamente excluído da cobertura.
Com efeito, em princípio, legítimas as chamadas cláusulas
de exclusão, limitativas ou restritivas nos contratos. A própria Lei 9.656/98 o permite
em determinadas situações, para os contratos por ela regulados, conforme dispõe o
artigo 10, inciso I, que dispõe sobre os tratamentos experimentais; o inciso II, que
dispõe sobre procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, não
proíbe que o fornecedor estabeleça restrições aos direitos dos consumidores. Contudo,
essa permissão não é absoluta.

No caso, entretanto, em se tratando de doença
contratualmente coberta, não cabe à seguradora ré negar o custeio ao tratamento
indicado pelo profissional médico. Do contrário, tal limitação importaria na violação às

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normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da
operadora, inerente à natureza do contrato, que é garantir a assistência à saúde do
beneficiário (artigo 51, IV, parágrafo 1o, II e III do CDC).

Desse modo, não é razoável acolher a restrição defendida
pela operadora de saúde, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de
serviço contratado.

Assim, devem ser resguardadas todas as medidas
imprescindíveis para se garantir as condições mínimas de tratamentos médicos, de
maneira especial nos casos considerados graves, como se trata na hipótese em
discussão.

E
se
as
doenças
que
acometem
a
autora
são
contratualmente cobertas, igualmente o são o seu atendimento médico e a sua
internação em regime de home care, que nada mais é do que um acompanhamento feito
por profissionais de enfermagem, associado a visitas médicas e por outros profissionais
(fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudiólogo, entre outros) para continuidade do mesmo
tratamento recebido em hospital.

Neste sentido também quanto à obrigatoriedade ao
fornecimento de itens de higiene e equipamentos:
“Apelação. Plano de saúde individual/familiar. Duas ações,
uma com pedido de tutela de urgência antecipada em caráter
antecedente, e outra com os pedidos de natureza cominatória e
indenizatória por danos morais e materiais. Cobertura disponibilizada,
pela operadora de plano de saúde, a apenas parte de tratamento
domiciliar indicado ao autor, usuário do plano de saúde, falecido no
curso da demanda. Pedido de reembolso dos dispêndios particulares
efetuados pelo autor e seus familiares, além de pedido cominatório para
que a operadora fosse compelida a disponibilizar o tratamento dito
integral e indicado pela equipe médica assistente, com garantia de
continuidade até alta médica. Superveniência de óbito do autor no curso
da demanda. Sentença de improcedência. Inconformismo da parte

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autora. Provimento parcial. Sentença reformada. 1. Rejeitada preliminar
de cerceamento do direito de produzir prova. Avaliação técnica do perito
nomeado, depois de três esclarecimentos, chegou a uma conclusão,
trazendo versão técnica plausível à análise do caso e foi submetida ao
crivo do contraditório das partes, caso em que não se justifica realização
de nova perícia (artigo 480, CPC/15). 2. No mérito, mostra-se indevida a
recusa de cobertura a parte dos procedimentos terapêuticos,
medicamentos, insumos (a exemplo de fraldas e itens de higiene
pessoal),
equipamentos
(cadeira
de
banho
e
de
rodas)
e
acompanhamento multiprofissional ministrados tanto em internamento
hospitalar quanto em tratamento domiciliar ao autor originário da
demanda, além de despesas com remoção de ambulância do domicílio
ao hospital e vice-versa. Ressalva posta quanto ao reembolso de
serviços de cuidador, que deverão ser apenas reembolsados na medida
em que tenham sido exclusivamente contratados, na ausência de outro
profissional de enfermagem atuante ao mesmo tempo. 3. Indenização
por dano moral. Acolhimento. Alegação de dano moral in re ipsa e dano
presumido. Agravamento da situação de debilidade e sofrimento da parte
autora
pela
recusa
indevida
de
tratamento
primordial
à
sua
convalescença. Recusa indevida de cobertura, visto que decorre de
prática amparada em cláusula contratual já reiteradamente considerada
abusiva por pacífico entendimento pretoriano. Adequada fixação da
indenização de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), posta dentro dos
padrões de proporcionalidade e de acordo com as peculiaridades do
caso. Recurso da parte autora provido em parte" (Apelação no no
1005763-63.2017.8.26.0003, 9a Câmara de Direito Privado, Rel.
Des. Piva Rodrigues, j. 26 de março de 2020) (g/n);

Portanto, diante da expressa indicação médica e havendo
cobertura contratual para a enfermidade que acomete a autora, não há que ser negado
ao beneficiário o custeio integra da internação em regime domiciliar, inclusive o
fornecimento de itens de higiene como as fraldas, equipamentos como cadeira de
banho e de rodas e colchão hospitalar de que necessita a paciente para recuperação e
a preservação de sua saúde.

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Ademais,
tal
entendimento,
inclusive,
encontra-se
sumulado pelo Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a
utilização dos serviços de “home care'', revela-se abusiva a cláusula de exclusão
inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Assim, diante da expressa indicação médica e havendo
cobertura contratual para a enfermidade que acomete a autora, não há que ser negado
ao beneficiário o custeio da internação em regime domiciliar de que necessita para a
preservação de sua vida e saúde.
E não há desequilíbrio econômico-financeiro do contrato,
pois como se sabe, os custos de uma internação em ambiente domiciliar, na
expressiva maioria das vezes, são bem inferiores aos de uma internação hospitalar,
sem mencionar os riscos adicionais à saúde do paciente, em razão do ambiente
hospitalar.

E a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem
reconhecendo a abusividade de cláusulas em contratos de plano de saúde que
venham a limitar os tratamentos médicos de que necessita o consumidor.

Neste sentido, o trecho do voto do Excelentíssimo Ministro
Raul Araújo, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n.o 735.750-SP:

“... não se pode equiparar o seguro-saúde a um seguro
patrimonial, no qual é possível e fácil aferir o valor do bem segurado, criando limites de
reembolso/indenização. Afinal, quem segura a saúde de outrem está garantindo o
custeio de tratamento de doenças que, por sua própria natureza, são imprevisíveis,
inclusive quanto aos gastos a serem despendidos com os custos hospitalares”. (REsp
735.750/SP
Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em
14.02.2012, DJe 16.02.2012) (g/n).

Em conclusão, escorreita a r. sentença de primeiro grau, a

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qual deve ser mantida em todos os seus termos.

Assim, considerando-se a sucumbência recursal diante do
desprovimento do recurso de apelação interposto pela ré, a verba honorária devida ao
patrono da autora fica majorada para 15% sobre o valor atualizado da causa.
Ficam as partes intimadas desde logo que, havendo
interposição de embargos de declaração contra o presente acórdão, que se
manifestem no próprio recurso sobre eventual oposição ao julgamento virtual,
nos termos do artigo 1o da Resolução no 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça. No silêncio,
os autos serão automaticamente incluídos no julgamento virtual.

Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
ANGELA LOPES
Relatora