Tribunal: TJSP
Processo: 1015991-66.2018.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
r, de modo que não autorizado pelo contrato – Ajuste, no entanto, que não exclui expressamente o tratamento da patologia que acomete o autor (Síndrome de PIGA) – Abusividade reconhecida (Súmula 102 deste Tribunal) – Sentença que condicionou o custeio das despesas do tratamento somente na forma a ser prescrita em relatório médico, em estabelecimento da rede referenciada e, na ausência deste, mediante reembolso pelos valores previstos nas tabelas de honorários profissionais dos conselhos de fisioterapia e fonoaudiologia – Cópia do contrato, no entanto, não juntado pelas partes, não podendo ser aferida a forma de reembolso – Sentença mantida.

DANO MORAL – Seguradora que recusou cobertura de tratamento de fonoaudiologia e fisioterapia – Dano moral configurado – Indenização devida – Recusa injustificada de cobertura de contrato de plano de saúde acarreta dano moral ao consumidor – Caracterização in re ipsa – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Fixação que deve ser arbitrada com razoabilidade – Indenização arbitrada em R$ 15.000,00 – Sentença reformada.

Apelo da ré não provido, parcialmente provido o do autor.
(TJSP; Apelação Cível 1015991-66.2018.8.26.0002; Relator (a): João Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 12a Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 27/05/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

João Carlos Saletti

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

10a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

11/02/2020

Data de publicação:

27/05/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Indicação médica para tratamento com fisioterapia motora e fonoaudiológico – Negativa da operadora do plano, ao argumento de que não possui na rede referenciada o tratamento prescrito ao autor e que não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que não autorizado pelo contrato – Ajuste, no entanto, que não exclui

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Indicação médica para tratamento com fisioterapia motora e fonoaudiológico – Negativa da operadora do plano, ao argumento de que não possui na rede referenciada o tratamento prescrito ao autor e que não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que não autorizado pelo contrato – Ajuste, no entanto, que não exclui expressamente o tratamento da patologia que acomete o autor (Síndrome de PIGA) – Abusividade reconhecida (Súmula 102 deste Tribunal) – Sentença que condicionou o custeio das despesas do tratamento somente na forma a ser prescrita em relatório médico, em estabelecimento da rede referenciada e, na ausência deste, mediante reembolso pelos valores previstos nas tabelas de honorários profissionais dos conselhos de fisioterapia e fonoaudiologia – Cópia do contrato, no entanto, não juntado pelas partes, não podendo ser aferida a forma de reembolso – Sentença mantida.

DANO MORAL – Seguradora que recusou cobertura de tratamento de fonoaudiologia e fisioterapia – Dano moral configurado – Indenização devida – Recusa injustificada de cobertura de contrato de plano de saúde acarreta dano moral ao consumidor – Caracterização in re ipsa – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Fixação que deve ser arbitrada com razoabilidade – Indenização arbitrada em R$ 15.000,00 – Sentença reformada.

Apelo da ré não provido, parcialmente provido o do autor.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000373942
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1015991-66.2018.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado/apelante
PEDRO
CORREIA
NEIVA
(JUSTICA
GRATUITA)
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso da ré e
deram parcial provimento ao do autor, v.u,", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
PRESIDENTE E RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL no 1015991-66.2018.8.26.0002
COMARCA -
SÃO PAULO FORO REGIONAL DE SANTO AMARO
12o Ofício, Processo no 1015991-66.2018.8.26.0002
APELANTES e
APELADOS -
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e

PEDRO CORREIA NEIVA (menor representado)
VOTO No 31.353
PLANO DE SAÚDE
Ação de obrigação de fazer

Indicação médica para tratamento com fisioterapia motora
e fonoaudiológico Negativa da operadora do plano, ao
argumento de que não possui na rede referenciada o
tratamento prescrito ao autor e que não está previsto no rol
da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que
não autorizado pelo contrato Ajuste, no entanto, que não
exclui expressamente o tratamento da patologia que
acomete o autor (Síndrome de PIGA)
Abusividade
reconhecida (Súmula 102 deste Tribunal) Sentença que
condicionou o custeio das despesas do tratamento somente
na forma a ser prescrita em relatório médico, em
estabelecimento da rede referenciada e, na ausência deste,
mediante reembolso pelos valores previstos nas tabelas de
honorários profissionais dos conselhos de fisioterapia e
fonoaudiologia
Cópia do contrato, no entanto, não
juntado pelas partes, não podendo ser aferida a forma de
reembolso Sentença mantida.
DANO MORAL Seguradora que recusou cobertura de
tratamento de fonoaudiologia e fisioterapia Dano moral
configurado Indenização devida Recusa injustificada de
cobertura de contrato de plano de saúde acarreta dano
moral ao consumidor
Caracterização in re ipsa

Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça
Fixação que deve ser arbitrada com razoabilidade

Indenização arbitrada em R$ 15.000,00
Sentença
reformada.
Apelo da ré não provido, parcialmente provido o do autor.
A r. sentença de fls. 225/233 julgou parcialmente procedente a ação
para:
“CONDENAR a ré a custear todas as despesas atinentes à
realização de fisioterapia motora e tratamento fonoaudiológico na
periodicidade a ser estabelecida pelo médico do autor.

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A ré somente estará obrigada a prestar o tratamento
mediante a apresentação de relatório médico indicando a necessidade do
tratamento e sua periodicidade. O relatório deverá ser apresentado
trimestralmente, sob pena de a operadora ré ser desobrigada de prestar o
serviço.
Os
procedimentos
serão
feitos
em
estabelecimentos
integrantes da rede referenciada da ré”
Apelam as partes.
A ré (fls. 235/252) alega: a) pretende o Apelado fazer com que custeie
procedimentos médicos não reconhecidos como obrigatórios pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar e, por decorrência lógica, sem cobertura por seu plano; b) a
pretensão autoral afronta ao contrato firmado entre as partes e está em total
insurgência com os princípios do pacta sunt servanda e da força vinculante do ajuste;
c) não há nulidade nas cláusulas contratuais que limitam as coberturas anteriormente
pactuadas entre as partes litigantes, uma vez que estas são legítimas e em total
consonância com o ordenamento jurídico pátrio e legislação correlata; d) é possível
limitação ao direito do consumidor, prevista inclusive na Lei 9.656/98, que rege a
matéria, e pelo próprio Ministério da Saúde pela ANS, desde que ela seja clara e
esteja prevista; e) a sentença deve ser reformada no que tange aos honorários
advocatícios para que sejam os mesmos fixados por equidade.
Requer seja dado provimento ao recurso para julgar totalmente
improcedente a ação.
O autor, de sua vez (fls. 255/276), sustenta: a) a sentença foi
proferida em desacordo com o pedido inicial - item “c”, e a liminar concedida as fls.
87/88; b) a liminar deferida concedeu prazo de 5 dias para que a Recorrida indicasse
uma clinica credenciada que atendesse suas necessidades, ou custeasse o tratamento
na clínica indicada, sob pena de multa diária de R$3.000,00; todavia, quedou-se
inerte; c) não pode a Recorrida se esquivar de prestar atendimento tão somente por
não constar o tratamento no Rol da ANS, desse modo, é devido o custeio dos
tratamentos, conforme a jurisprudência reiterada e recentemente sumulada pelo
Tribunal de Justiça (súmula 96); d) o entendimento do STJ é pacifico com relação a
indenização por danos morais em caso de recusa injusta da operadora para realização
de procedimento médico, assim, a indenização deve ser arbitrada em R$ 15.000,00;
e) em sendo provido o recurso, é de se proceder a inversão dos ônus sucumbenciais,
arbitrando-se os honorários advocatícios em conformidade com o disposto no artigo
20 § 3o do CPC.
Requer o provimento do recurso para que seja totalmente reformada a
r. sentença recorrida, a fim de:

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“1. Confirmar a tutela de urgência para que a Ré, arque com
os custos dos procedimentos de fisioterapia motora e fonoaudiologia, a
serem prestados de forma MULTIDISCIPLINAR E INTEGRADA, sendo 3
sessões semanais de fisioterapia motora e duas sessões semanais de
Fonoaudiologia, das sessões realizadas junto à U.E.P.A - localizada à Rua
Roque Petrella- 346 Brooklin/SP.
2. Condenar a Apelada a pagar o valor de R$15.000,00, a
titulo de Danos Morais à Apelada nos termos iniciais, ou, valor condizente
com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
3. A condenação da Apelada ao ônus da sucumbência,
arbitrando-se os honorários advocatícios em conformidade com o disposto
no artigo 20 §3o do CPC, afastando, com isso a sucumbência reciproca”.
A apelada respondeu (fls. 279/290).
É o relatório.
1. Trata-se de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada c.c
danos morais, movida contra a Amil Assistência Médica Internacional S/A, em
virtude de negativa de autorização para tratamento de fisioterapia motora e
seguimento com fonoaudiólogo.
O autor, menor impúbere, é portador de “síndrome de PIGA”, com
atraso neuropsicomotor importante, disfagia moderada e crises de epilepsia de difícil
controle (fls. 38/39). Foi determinado pelo médico neuropediatra, tratamento com
fisioterapia e fonoaudiologia. Ao requerer a autorização para o tratamento, este foi
negado verbalmente pela seguradora, soba alegação de que não possuía rede
credenciada para realização do tratamento por se tratar de procedimento fora do Rol
da ANS. Assim, a mãe do autor vem custeando o tratamento em clínica particular. A
tutela antecipada foi concedida em primeiro grau (fls. 87/88), porém modificada na
sentença..
A r. sentença de fls. 225/233 julgou parcialmente procedente a ação.
2. O relatório formulado pela médica assistente justifica a escolha
pelo tratamento mediante fisioterapia motora e fonoaudiólógica (fls. 39/40), em
busca do resultado final, que é a qualidade de vida da criança.

Tudo, como é bem de ver, leva a formar convicção de que o autor
realmente necessita do tratamento requerido pela médica.
A dificuldade imposta pela ré, como dito, firma-se no argumento de
que não coberto tratamento não constante no rol de procedimentos da ANS.

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Segundo o que alega a ré, não se debate “que o Autor possua ou não a
patologia alegada, mas o que se debate é que em termos contratuais, não há a
contratação da cobertura dos tratamentos desejados, e nem há no rol da ANS esses
tratamentos, e ainda tais tratamentos não entraram na sinistralidade do contrato, ou
seja, o Autor estaria se beneficiando da justiça para através de um contrato mais
barato receber um tratamento o qual não contratou causando um desiquilíbrio
financeiro e social nas relações contratuais...” (fls.136).
O argumento leva a entender que o contrato cobre o tratamento
pediátrico, mas não os procedimentos indicados para o mesmo tratamento.
Quer dizer, o contrato entrega com uma das mãos, e retira com a outra,
porque o consumidor, que dele dependia e nele confiava para a realização desse tipo
de despesa, não tem condições para o ressarcimento ou, embora o tenha, contratou
justamente para safar-se dela. E retira por via oblíqua, porque inviabiliza o
tratamento que pode solucionar o problema do autor, por não cobrir a prótese que, no
caso, lhe é essencial, ou dele faz parte.
3. O Código do Consumidor não proíbe estabeleça o fornecedor
restrições aos direitos dos consumidores. Contudo, essa permissão não é absoluta.
Tem ela limites na própria lei e nos princípios que regem as relações de consumo.
Dispõe o artigo 51 do referido diploma legal serem abusivas, dentre
outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a
boa-fé ou a equidade” (inciso IV). O parágrafo 1o, a seu turno, estabelece que é
presumidamente exagerada a vantagem que restringir direitos ou obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal sorte que possa ameaçar seu
objeto ou o equilíbrio contratual (inciso II).
Ora, conceder ao consumidor o tratamento da sua patologia e ao
mesmo tempo negar-lhe a fisioterapia motora e fonoaudiologia, como elemento
essencial, pouco importa, é, a toda vista, colocá-lo em situação de manifesta
desvantagem, ameaçando o objeto do ajuste.
Se o contrato do plano de saúde prevê certa cobertura para pediatria,
não pode limitá-la de tal sorte que o limite imposto implique verdadeira exclusão do
tratamento necessário, uma vez que é decorrente da própria moléstia e a falta
implicaria risco à saúde do paciente, posto colocada pelo médico assistente como
alternativa posta à mão da ciência e da técnica médica.
Não se está aqui a dizer que as empresas de planos de saúde e
congêneres devam arcar com todas as despesas que eventualmente os contratantes
possam vir produzir. Exclusões existem e são permitidas pelo ordenamento. Não,
entretanto, quando acarrete dar o plano com uma das mãos, tirando-o, entretanto com
a outra, a tornar inócua a cobertura contratada, como dito antes.

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4. Afirma a ré que, os procedimentos requeridos pela autora, não estão
descritos no ROL da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS -, o que a
desobriga de fornecê-los.
Contudo, aqui e agora, é irrelevante que os procedimentos pleiteados
pelo autor ainda não estejam contemplados na lista de procedimentos expedida pela
ANS. Aludido rol não esgota todos os procedimentos médicos, nem, por outro lado, é
atualizado par e passo com a evolução da ciência médica. Não há, por conseguinte,
limitar o trato da doença segundo a técnica e a arte disponíveis no momento em que o
paciente necessita do tratamento que pode levá-lo à cura, ou à melhora de seu quadro
de saúde.
De resto, a matéria não demanda maiores discussões a esta altura, uma
vez que já objeto da Súmula 102, editada por este Egrégio Tribunal:
“Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS.
Nessa linha de consideração e de entendimento já se posicionou esta
Câmara:
“PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA. NEGATIVA
INDEVIDA DE COBERTURA. LEI No 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA
DO CONSUMIDOR. Tratamento fisioterápico. Especiais modalidades
necessitadas pela autora. Incidência da Lei no 9.656/98. Plano-referência
(arts. 10 e 12 da Lei no 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for
necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula
contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por
abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Sentença
mantida. Recurso não provido. (Apelação1003713-31.2015.8.26.0554
Relator(a): Carlos Alberto Garbi; Comarca: Santo André; Órgão julgador:
10a Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 24/11/2015; Data de
registro: 01/12/2015)”

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“Ação cominatória Plano de saúde Autor que sofreu acidente
de automóvel, com extensas sequelas neurológicas Tratamento de
reabilitação Hidroterapia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional,
neuropsicologia Home care e auxílio de cuidadoras Condição do autor que
demandou, com prescrição do médico responsável, todos os tratamentos
descritos Reembolso devido Sentença de parcial procedência reformada
Afastada declaração de nulidade Cláusula válida Interpretação adequada à
hipótese dos autos - Inclusão dos custos do "home care" no ressarcimento ao
autor e atendimento de enfermagem Atribuição dos ônus da sucumbência
exclusivamente à ré Princípio da causalidade Recurso parcialmente
provido. (Apelação 9131618-03.2009.8.26.0000 Relator(a): Marcia Dalla
Déa Barone; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10a Câmara de Direito
Privado; Data
do
julgamento:
23/10/2012; Data
de
registro:
26/10/2012; Outros números: 6966574400)”
5. Pretende o autor seja reformada a sentença para que seja mantida a
tutela de urgência, tal como consta das fls. 87/88, todavia a sentença confirmou a
tutela, mas a condicionou a que o tratamento se dará “na periodicidade estabelecida
pelo médico do autor”, e a que “o relatório (médico) deverá ser apresentado
trimestralmente, sob pena de a operadora ré ser desobrigada de prestar o serviço”.
Acertada a exigência porque a prescrição apresentada (fls. 39 e 40) é
imprecisa no ponto relativo à periodicidade e à duração do tratamento, que diz apenas
deva ser “frequente” (fls. 39).
Assim, não havendo como aferir uma e outra questão, de ser mantida a
sentença que deu adequada solução à lide.
De rigor, portanto, ser mantida a sentença nessa parte.
5. Ao autor assiste razão, no entanto, no tocante à indenização por
danos morais.
O relato inicial é no sentido de que as apelantes se viram diante de
resistência injustificada da apelada, não obstante o estado de saúde do menor. A só
expectativa de não poder custear todo o tratamento sabidamente caro, e correndo
risco de sofrer grave lesão, implica sofrimento moral.
Nesse sentido, o Colendo Superior Tribunal de Justiça vem
sufragando o entendimento que: “A recusa injustificada de Plano de Saúde para
cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e
descumprimento
de
norma
contratual,
capazes
de
gerar
dano
moral
indenizável”(AgRg no REsp no 1253696 SP, 4a Turma do Superior Tribunal de
Justiça, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, em 18/8/11, DJe 24/8/11).

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O abalo, a dor moral e o dano consequente, nesses casos, dá-se in re
ipsa, não reclamando demonstração probatória de que tenha sucedido.
Não há dúvida de que a conduta da ré, consubstanciada na recusa
injustificada de cobertura de contrato de plano de saúde, causou o prejuízo moral
alegado na inicial.
Em casos assemelhados, o Colendo Superior Tribunal de Justiça,
assim decidiu:
“Pacificada, outrossim, a jurisprudência deste Tribunal no
sentido de que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado
é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito daquele (REsp 993.876/DF, Rela. Mina. NANCY
ANDRIGHI, DJ 18.12.07). E ainda: AgRg no Ag 846.077/RJ, Rel. Min.
HUMBERTO GOMES DE BARROS, DJ 18.7.07; REsp 880.035/PR, Rel.
Min. JORGE SCARTEZZINI, DJ 18.12.06; REsp 259.263/SP, Rel. Min.
CASTRO FILHO, DJ 20.2.06” (Ag. n. 1.226628/SP, rel. Min. SIDNEI
BENETI, DJU 26.03.10).
6. Resta apenas fixar o quantum indenizatório.
A
condenação
deve
guardar
respeito
aos
princípios
da
proporcionalidade e da razoabilidade.
Conferido ao Poder Judiciário dizer qual a indenização cabível,
atendidas as peculiaridades e circunstâncias envolventes do caso, a indenização deve
recompor quanto possível o dano e constituir desestímulo à ré. Atende-se também
desse modo ao ditado por v. acórdão relatado pelo então Desembargador desta Corte,
hoje Ministro CEZAR PELUSO: “estimativa prudencial que leve em conta a
necessidade de, com a quantia, satisfazer a dor da vítima e dissuadir, de igual e novo
atentado, o autor da ofensa” (RT 706/76).
Nestes termos, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já decidiu:
“A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se
justificando que a reparação enseje enriquecimento indevido, com
manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar-se com
moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte financeiro das
partes, orientando-se o julgador pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela
jurisprudência, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à
realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (REsp. n. 305566/DF,
rel. Min. SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, j. 22.05.2001).

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Considerando as circunstâncias do caso, mostra-se adequada a fixação
do valor da indenização do dano moral para quantia pleiteada, de R$ 15.000,00
(quinze mil reais). O valor não se apresenta excessivo, pelo contrário, além de
atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ajusta-se às
peculiaridades e circunstâncias envolventes do caso, recompõe quanto possível o
dano, ao tempo em que constitui estímulo a impedir reiteração de conduta, além de
que, está de acordo com o entendimento desta Câmara.
7. Ante o exposto, nego provimento ao recurso da ré e dou parcial
provimento ao do autor, para condenar a ré ao pagamento de indenização no valor de
R$ 15.000,00, com a incidência de juros de 1% ao mês, desde o evento danoso,
conforme dispõe o artigo 398 do Código Civil e nos termos do entendimento já
sumulado pelo C. Superior Tribunal de Justiça (súmula 54), além de correção
monetária a partir deste arbitramento (Súmula 362, do STJ). Condeno a ré, ainda, ao
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 20% (vinte
por cento) do total da condenação.
É meu voto.

JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente