Tribunal: TJSP
Processo: 1003181-42.2018.8.26.0428
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Augusto Rezende
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Cobertura. Tratamento por terapia multidisciplinar. Expressa indicação médica. Alegação de que não previsto o procedimento no rol da ANS. Negativa que se revela abusiva. Súmula 102 do TJSP. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000065569
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003181-42.2018.8.26.0428, da Comarca de Paulínia, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, são apelados HEITOR DE
PAULA MARIANO (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e JOSIANE RENATA DE
PAULA MARIANO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO E LUIZ
ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
AUGUSTO REZENDE
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1003181-42.2018.8.26.0428 -Voto no 10052
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Apelação no 1003181-42.2018.8.26.0428
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Heitor de Paula Mariano
Comarca: Paulínia
Juiz de primeiro grau: Carlos Eduardo Mendes
Voto no 10.052
Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Cobertura.
Tratamento por terapia multidisciplinar. Expressa indicação
médica. Alegação de que não previsto o procedimento no rol da
ANS. Negativa que se revela abusiva. Súmula 102 do TJSP.
Recurso improvido.
RELATÓRIO
A r. sentença de fls. 357/359, integrada pela decisão de
fls. 376 em sede de embargos declaratórios, julgou procedente o
pedido inicial para condenar a ré a custear os tratamentos prescritos
ao autor, sem limite de sessões, duração e quantidade determinada
por especialista, por meio de clínica credenciada ou, caso não
possua, que custeie em clínica particular através reembolso da
quantia paga. Condenou a ré, ainda, ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em
10% do valor da causa.
Apela a ré, argumentando, em síntese, que o
procedimento não se encontra no rol da ANS e que inexiste
comprovação científica de que o método ABA seja eficaz. Defende a
validade das cláusulas contratuais avençadas e a licitude da exclusão
de cobertura.

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Recurso tempestivo, contrarrazoado e com preparo
anotado.
O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça é pelo
desprovimento (fls. 427/428).
É o relatório.
ARGUMENTAÇÃO E DISPOSITIVO
Ao que consta, o autor é portador de transtorno do
espectro autista, sendo prescrita pelo médico que o acompanha a
realização de tratamento por terapias multidisciplinares.
Há expressa indicação médica para o tratamento (fls.
29/30) e a recusa da ré, ora apelante, fundou-se, em essência, na
falta de previsão contratual e no rol de procedimentos obrigatórios da
ANS.
Ocorre que é pacífico o entendimento nos tribunais de
que a operadora pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas
não o tratamento, a utilização de materiais ou procedimento escolhido
pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade
física do segurado/usuário.
Anote-se que, como há muito já decidiu esta Câmara,
“não cabe à operadora do plano de saúde, mas ao médico que assiste
o paciente decidir qual é o procedimento mais indicado em face de
seu estado de saúde, sendo que no caso da autora, em que diversas
terapias não tiveram sucesso, tudo o que a medicina fornecer como
tentativa de conter a trágica doença deve ser custeada pelo seguro

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saúde. Foi isso, aliás, que a sentença disse ao determinar que a ré
custeie todo o tratamento da autora decorrente do câncer que a
acomete, não se podendo falar em determinação de caráter genérico”
(Apelação no 9099078-33.2008.8.26.0000, relator Des. Elliot Akel, j. 14/08/2012).
No mesmo sentido, o posicionamento do Colendo
Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “o plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (Resp. no
668.216/SP, 3a T., Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).
Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar
do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua
prestação não possa ser exigida pelo conveniado, pois, tratando- se
de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento
médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção
de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp
708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, DJe
26/02/2016).
Outra não foi a razão pela qual editada a Súmula 102
desta Corte: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
A propósito dos tratamentos solicitados, é iterativa a
jurisprudência a autorizar a cobertura. Confira-se:
Plano de saúde. Paciente portador de TEA (Transtorno do
Espectro Autista). Negativa de cobertura de procedimentos
terapêuticos pelo método ABA (terapia ocupacional, fonoterapia,
psicoterapia), sob o fundamento de que ultrapassado o limite de

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terapias obrigatórias pela ANS. Abusividade. Escolha terapêutica
do médico. Dever de cobertura integral. Pedido subsidiário de
instituição de coparticipação para as sessões excedentes ao
limite mínimo obrigatório previsto pela ANS. Descabimento no
presente caso. Decisão mantida. Recurso desprovido. (Agravo de
Instrumento no 2255651-72.2018.8.26.0000, Rel. Claudio Godoy,
1a Câmara de Direito Privado, j. 05/02/2019).
PLANO DE SAÚDE
Obrigação de fazer
Cobertura de
procedimentos para tratamento multidisciplinar de reabilitação de
criança acometida de transtorno do espectro autista, sem limites
de sessões - É abusiva a recusa de cobertura a procedimento,
medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento
de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no
rol de procedimentos da ANS
Súmulas 96 e 102, TJSP

Possibilidade de custeio de profissionais fora da rede credenciada
na eventualidade de o tratamento não ser fornecido diretamente
pela ré, conforme art. 4o, da RN ANS n. 259/11 Pedido
procedente Sentença mantida Recurso improvido (Apelação
no 1010679-05.2018.8.26.0554, Rel. Luiz Antonio de Godoy, 1a
Câmara de Direito Privado, j. 16/01/2019).
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
É como voto.
Augusto Rezende
Relator