Tribunal: TJSP
Processo: 1024964-70.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Rubens Queiroz Gomes
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de indenização por danos materiais. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Internação no Hospital Israelita Albert Einstein para realização de tratamento de neoplasia no endométrio realizado por médicos não conveniados. Valor despendido de R$ 165.541,16 e reembolsado pelo plano de saúde o valor de R$ 40.256,64. Incontroverso que médicos conveniados ao plano realizam o

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de indenização por danos materiais. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Internação no Hospital Israelita Albert Einstein para realização de tratamento de neoplasia no endométrio realizado por médicos não conveniados. Valor despendido de R$ 165.541,16 e reembolsado pelo plano de saúde o valor de R$ 40.256,64. Incontroverso que médicos conveniados ao plano realizam o tratamento. Hipótese em que o beneficiário que optou por realizar o tratamento com profissionais fora da rede credenciada da operadora deve se submeter ao reembolso nos limites contratuais. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000066880
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível no 1024964-70.2019.8.26.0100, da Comarca de
São Paulo, em que são apelantes MARINA VIEIRA DE MELLO LOPES
(ESPÓLIO) e CAMILA MARQUES DA CRUZ, é apelado AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos.
Desembargadores LUIZ ANTONIO COSTA (Presidente) e MIGUEL
BRANDI.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
VOTO No 15909
APELAÇÃO CÍVEL No 1024964-70.2019.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO - 33a VARA CÍVEL
JUIZ(A) DE 1a INSTÂNCIA: SERGIO DA COSTA LEITE
APELANTE: ESPÓLIO DE MARINA VIEIRA DE MELLO LOPES
APELADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO. Ação de indenização por danos
materiais. Sentença de improcedência.
Inconformismo do autor. Internação no
Hospital Israelita Albert Einstein para
realização de tratamento de neoplasia no
endométrio realizado por médicos não
conveniados.
Valor
despendido
de
R$
165.541,16 e reembolsado pelo plano de
saúde
o
valor
de
R$
40.256,64.
Incontroverso que médicos conveniados ao
plano realizam o tratamento. Hipótese em
que
o
beneficiário
que
optou
por
realizar o tratamento com profissionais
fora da rede credenciada da operadora
deve
se
submeter
ao
reembolso
nos
limites contratuais. Sentença mantida.
Recurso a que se nega provimento.
Trata-se
de
recurso
de
apelação
interposto contra a r. sentença proferida as fls. 189/192,
que julgou improcedente a ação de indenização por danos
materiais ajuizada pelo espólio de Marina Vieria de Mello e
condeno a parte autora ao pagamento das custas, despesas
processuais, bem como de honorários advocatícios, arbitrados
no valor de R$ 3.500,00.
Sustenta a parte recorrente, em suma, a
falta de critérios e a aleatoriedade da apelada para o
cálculo de reembolso das despesas médicas cobertas e do
reembolso parcial dos honorários médicos, em flagrante
contrariedade às determinações da Lei 9.656/98, do Código

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Civil e do Código de Defesa do Consumidor. Pede a reforma da
sentença.
O recurso foi regularmente processado,
com apresentação de contrarrazões as fls. 212/220.
Houve oposição ao julgamento virtual
pelo apelante (fls. 222).
É a síntese do necessário.
Consta dos autos que a paciente foi
internada
no
Hospital
Israelita
Albert
Einstein
para
tratamento de neoplasia do endométrio realizado por médicos
não conveniados, despendendo o valor total de R$ 165.541,16
e que recebeu a restituição de apenas R$ 40.256,64. Pretende
que o plano de saúde suporte o reembolso do valor restante
(R$ 125.284,52).
Inicialmente, restou incontroverso nos
autos, pois não impugnado, que médicos conveniados ao plano
realizam
o
procedimento
do
qual
a
parte
recorrente
necessitava.
Todavia, a paciente entendeu por bem
realizar o tratamento dentro de nosocômio credenciado,
contudo, por médicos não credenciados, por querer realizar,
como alega, com profissionais de sua confiança; logo, por
escolha sua, não restando caracterizado o descumprimento
contratual da apelada a justificar a condenação no reembolso
integral dos valores despendidos.

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O
reembolso
segue
trâmites
administrativos específicos e previstos em contrato, de fato
não há como se determinar a garantia do reembolso integral,
haja vista que tal custeio depende do preenchimento de
condições prévias por parte do beneficiário.
Cediço que somente é admitido quando
restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade
de utilização da rede credenciada, de falta de profissional
especializado, o que não se verificou nos autos.
Neste sentido:

“PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER
CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO
MORAL. RECUSA PERPETRADA PELA OPERADORA DE
PLANO DE SAÚDE QUANTO À DISPONIBILIZAÇÃO DE
TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO
NO
HOSPITAL
SOLICITADO PELO AUTOR. ALEGAÇÃO DO AUTOR
QUANTO
À
INDISPONIBILIDADE
DE
REDE
CREDENCIADA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO EM
HOSPITAL
EXTERNO
À
REDE.
IMPROCEDÊNCIA
DECRETADA. INCONFORMISMO DA PARTE AUTORA.
NÃO ACOLHIMENTO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS
PRÓPRIOS
FUNDAMENTOS.
1.
Licitude
de
cláusula
que
determina
limitação
de
cobertura profissional por área geográfica,
ressalvados
atendimentos
de
urgência
e
emergência ou indisponibilidade técnica da
rede credenciada. Voluntária escolha do
autor-apelante em se tratar com médico e
hospital situados fora da rede credenciada,
sendo
que
havia
alternativas
de
profissionais
credenciados
habilitados
internos à rede. Ausência de implemento de
circunstância excepcional a autorizar o
reembolso [ausência de urgência/emergência;
e não demonstração de indisponibilidade
técnica da rede credenciada]. 2. Recurso
desprovido”
(Apelação
no
0205422-17.2010.8.26.0100,
9a
Câmara
de
Direito Privado, Rel. Des. Piva Rodrigues,
j. 14.10.2014);

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“PLANO DE SAÚDE - Ação indenizatória

Pedido
de
reembolso
-
Sentença
de
improcedência - Irresignação dos autores -
Cabimento em parte - Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor - Tratamento realizado
em caráter de urgência em hospital não
credenciado - Reembolso cabível, mas nos
limites
do
contrato,
à
falta
de
demonstração
de
impossibilidade
de
utilização
da
rede
credenciada
-
Precedentes deste E. Tribunal
Sentença
reformada, julgando-se procedente em parte
a
ação.
Sucumbência
recíproca.
Recurso
provido
em
parte”
(Apelação
no
0002230-28.2013.8.26.0400,
7a
Câmara
de
Direito Privado, Rel. Des. WALTER BARONE,
j. 07/10/2014).
Assim,
a
sentença
que
manteve
o
reembolso parcial dos valores gastos, nos limites do
contrato celebrado entre as partes, merece manutenção por
seus próprios fundamentos.
Posto
isto,
nega-se
provimento
ao
recurso. Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoram-se
os honorários recursais devidos ao patrono da parte apelada
para R$ 3.800,00.
Alerto
às
partes
que,
em
caso
de
oposição de embargos de declaração, poderá ser observado o
disposto no artigo 1.026, §§ 2o a 4o, do Código de Processo
Civil, inclusive nas hipóteses em que se pretenda o mero
prequestionamento, uma vez que este está implícito na
solução dada pelo Tribunal de origem.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator