Tribunal: TJSP
Processo: 2163278-85.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Maria de Lourdes Lopez Gil
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-05

Ementa:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar a autorização e custeio da internação e do tratamento do autor, que padece de morbidades cardíacas e a quem foi prescrito transplante de coração. Inconformismo da operadora ré. Não acolhimento. Recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS. Comprovado vínculo

Ementa:
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão que concedeu tutela de urgência, para determinar a autorização e custeio da internação e do tratamento do autor, que padece de morbidades cardíacas e a quem foi prescrito transplante de coração. Inconformismo da operadora ré. Não acolhimento. Recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS. Comprovado vínculo contratual entre as partes, bem como a existência de prescrição médica. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Descabimento de limitação do custeio aos limites de repasse promovidos pelo SUS. Precedentes. Transplante como única alternativa terapêutica. Atendidos os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. Decisão agravada mantida. Recurso não provido

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000159221
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento no
2163278-85.2019.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é agravado
LECIO VARGAS GALLETTI.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente) e JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 4 de março de 2020.
GIL CIMINO
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
AGRAVO DE INSTRUMENTO no 2163278-85.2019.8.26.0000
AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: LECIO VARGAS GALLETTI
INTERESSADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA
CENTRAL
COMARCA: SÃO PAULO
Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano
de saúde. Decisão que concedeu tutela de urgência, para
determinar a autorização e custeio da internação e do
tratamento do autor, que padece de morbidades cardíacas e
a quem foi prescrito transplante de coração. Inconformismo
da operadora ré. Não acolhimento. Recusa fundada na
ausência de previsão no rol da ANS. Comprovado vínculo
contratual entre as partes, bem como a existência de
prescrição médica. Aplicação da Súmula 102 do TJSP.
Descabimento de limitação do custeio aos limites de
repasse promovidos pelo SUS. Precedentes. Transplante
como única alternativa terapêutica. Atendidos os requisitos
do art. 300 do Código de Processo Civil. Decisão agravada
mantida. Recurso não provido
Voto no 15911
Trata-se de agravo de instrumento tirado contra
decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito Dra. Paula Velloso Rodrigues
Ferreri às fls. 169-171 de ação de obrigação de fazer, que deferiu tutela de
urgência para compelir a parte ré a garantir, no prazo de 48 horas, a
continuidade da internação e do tratamento do autor perante o Hospital
Beneficência Portuguesa, com custeio integral das despesas médico-
hospitalares relativas a transplante cardíaco, até alta médica definitiva, sob
pena de multa diária de R$ 1.000,00, aplicável até o limite de R$ 60.000,00.
Sustenta a corré UNIMED VITÓRIA, ora

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agravante, sustentando, em síntese, não estar caracterizada a probabilidade do
direito invocado pelo autor LECIO, ora agravado, pois não pode ela apressar,
retardar ou impedir o transplante, pois não tem ingerência sobre a fila de
transplantes do Sistema Único de Saúde, tampouco deveria ser compelida ao
custeio. Menciona exclusão contratual de cobertura relacionada a transplantes
(cláusula IV, item 4.1.23) e que não pode ser obrigada ao custeio de
procedimento não contemplado no rol da ANS. Requer a revogação da tutela
de urgência, ou, subsidiariamente, a limitação do valor a ser custeado à tabela
do SUS.
Em cognição inicial, foi indeferido o efeito
suspensivo (fls. 663-664).
Contraminuta às fls. 663-664.
É o relatório.
Verifica-se que o autor, ora agravado, é
beneficiário de plano de saúde operado pela corré agravante (fl. 27 dos
principais
proc. 1067050-56.2019.8.26.0100). De início, esteve ele
internado, com quadro de diversas morbidades cardíacas, em hospital
localizado na cidade de Imperatriz MA, mas foi transferido à capital
paulista, já que no mencionado município maranhense “não há equipe de
cirurgia cardíaca, assistência ventricular mecânica ou equipe de transplante
cardíaco” (fl. 142). Passou assim a se internar nas dependências do Hospital
Beneficência Portuguesa. Ante o insucesso das tentativas de “desmame” de
droga vasoativa que lhe é ministrada, foi prescrito pelo médico responsável
transplante cardíaco (fl. 156).

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A operadora recorrente, por sua vez, negou
cobertura, pois “não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
da ANS” o procedimento cirúrgico indicado.
Não prospera o inconformismo da agravante
contra o deferimento da tutela de urgência.
Ao menos em cognição sumária, despontam-se
indícios suficientes da abusividade da negativa por parte da operadora, que se
baseou principalmente na aludida ausência da intervenção prescrita no rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar, conduta que colide com
entendimento sedimentado deste Tribunal de Justiça, que a propósito editou a
súmula no 102 a respeito, de seguinte teor:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
A propósito, em caso análogo, de mesmo modo
posicionou-se esta Câmara, confira-se:
“Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou
hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ).
Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre
do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6o, V,
do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Negativa de
cobertura.
Paciente
diagnosticado com miocardiopatia
isquêmica avançada. Risco de morte iminente. Prescrição

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médica favorável a transplante cardíaco como única
alternativa para salvaguardar a vida do segurado. Recusa da
operadora de saúde à respectiva cobertura. Tese de não
obrigatoriedade legal e contratual. Abusividade manifesta.
Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio
protetivo. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere
a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato
(arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Menoscabo. Incidência dos
arts. 4o, "caput", 7o, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura
devida.
Recurso
desprovido”
(Apel.
1071835-71.2013.8.26.0100, rel. Rômolo Russo, j. em
18.02.2015).
Observe-se que o dever do Estado de garantia aos
cidadãos de acesso à saúde, tal como determinado no art. 196 da Constituição
Federal, não descaracteriza a responsabilidade das operadoras de plano de
saúde. Descabida a invocação da obrigação estatal à solução da lide, na qual
se discutem apenas direitos e deveres emanados de contrato firmado no
âmbito da iniciativa privada, possibilitada conforme disposto no art. 199, § 1o
da carta constitucional.
Nessa esteira, descabido o pleito de limitação de
custeio aos valores repassados pelo SUS, por absoluta ausência de amparo
legal. Neste sentido: AI 2218313-69.2015.8.26.0000, 4a Câmara de Direito
Privado,
rel.
Hamid
Bdine,
j.
em
05.11.2015
e
AI
2208299-60.2014.8.26.0000, 9a Câmara de Direito Privado, rel. Lucila
Toledo, j. em 11.03.2015.
Também há de se convir que o juízo originário em

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nenhum momento determinou que a operadora agravante providenciasse o
transplante em si, a despeito da existência de fila de captação de órgãos, mas
apenas que autorizasse e custeasse as despesas médico-hospitalares relativas
ao tratamento até a alta definitiva.
Assim,
conclui-se
estar
suficientemente
demonstrada a probabilidade do direito invocado pelo autor agravado.

Também presente está o fundado receio de dano,
que se depreende da própria gravidade do quadro de saúde do recorrido, bem
como da imprescindibilidade da cirurgia prescrita. Aliás, o relatório carreado
à fl. 306 é expresso ao informar ser o transplante a “única estratégia
terapêutica disponível”.
Portanto,
deve
a
decisão
agravada
ser
integralmente mantida.
Ante o exposto, pelo meu voto, NEGO
PROVIMENTO ao recurso.
Maria de Lourdes Lopez Gil
Relatora