Tribunal: TJSP
Processo: 1011711-88.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Rubens Queiroz Gomes
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Autor, menor, portador de diabetes mellitus tipo 1. Recusa de cobertura do procedimento com o Sistema de Infusão Contínua de Insulina Minimed 640G. Preliminar de não conhecimento do recurso afastada. Recusa abusiva. Negar o procedimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato

Ementa:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Autor, menor, portador de diabetes mellitus tipo 1. Recusa de cobertura do procedimento com o Sistema de Infusão Contínua de Insulina Minimed 640G. Preliminar de não conhecimento do recurso afastada. Recusa abusiva. Negar o procedimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Inteligência da Súmula 100 e 102, ambas deste Eg. Tribunal de Justiça. Afronta direta ao Código de Defesa do Consumidor, à Lei 9656/98 e ao princípio da função social do contrato. Não cabe à operadora do plano de saúde discussão acerca da terapêutica mais indicada ao paciente. Encargo próprio do profissional de saúde que o acompanha. Rol da ANS que é exemplificativo e não restritivo. Recurso a que se nega provimento.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000638354
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados e discutidos estes
autos de
Apelação Cível no 1011711-88.2019.8.26.0011, da Comarca de
São Paulo, em que é apelante SUL AMERICA CIA DE SEGURO
SAUDE, são apelados GUILHERME DE NAZARETH RIOS PINA
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S))
e
ISABELA
RIOS
PINA
(REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara
de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo,
proferir
a
seguinte
decisão:
Negaram
provimento
ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores
LUIZ ANTONIO COSTA (Presidente) e MIGUEL BRANDI.
São Paulo, 13 de agosto de 2020.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No 18355
APELAÇÃO CÍVEL No 1011711-88.2019.8.26.0011
COMARCA: SÃO PAULO - 1a VARA CÍVEL
JUIZ(A) DE 1a INSTÂNCIA: PAULO HENRIQUE RIBEIRO GARCIA
APELANTE: SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE
APELADOS:
GUILHERME
DE
NAZARETH
RIOS
PINA
MENOR
REPRESENTADO, ISABELA RIOS PINA REPRES. MENOR(ES)
7a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de
obrigação
de
fazer.
Sentença
de
procedência. Autor, menor, portador de
diabetes mellitus tipo 1. Recusa de
cobertura do procedimento com o Sistema
de Infusão Contínua de Insulina Minimed
640G. Preliminar de não conhecimento
do recurso afastada. Recusa abusiva.
Negar o procedimento seria negar o
próprio tratamento da doença, bem como,
vigência ao contrato estabelecido entre
as partes. Inteligência da Súmula 100 e
102,
ambas
deste
Eg.
Tribunal
de
Justiça. Afronta direta ao Código de
Defesa do Consumidor, à Lei 9656/98 e
ao
princípio
da
função
social
do
contrato. Não cabe à operadora do plano
de
saúde
discussão
acerca
da
terapêutica mais indicada ao paciente.
Encargo próprio do profissional de
saúde que o acompanha. Rol da ANS que é
exemplificativo
e
não
restritivo.
Recurso a que se nega provimento.
Trata-se
de
recurso
de
apelação
interposto contra a r. sentença de fls. 253/255, declarada
as fls. 276, que julgou procedente a ação, para confirmar
a tutela, condenar a ré ao custeio do tratamento descrito
na inicial, no reembolso do valor de R$ 29.020,63,

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corrigido desde o desembolso e juros de mora a partir da
citação e no pagamento das custas, despesas processuais e
honorários advocatícios fixados em 10% da condenação.
Alega a parte ré, em suma, que não tem
cobertura contratual pois está fora do rol da ANS.
Recurso processado, com contrarrazões
as fls. 315/332 e preliminar de não conhecimento do
recurso. A d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo
não provimento do recurso.
É a síntese do necessário.
Inicialmente, rejeita-se a preliminar
suscitada, uma vez que a apelação interposta preencheu os
requisitos exigidos pelo artigo 1.010 do Código de
Processo Civil, com a exposição do direito e das razões do
pedido de nova decisão.
No mérito, o recurso não comporta
provimento.
O
contrato
em
questão
deve
ser
examinado à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei
no 9.656/98 e das Súmulas 100 e 102 deste Egrégio
Tribunal, que assim definem:
“Súmula 100: “O contrato de plano/seguro
saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e

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da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes
da vigência desses diplomas legais”
“Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Consta dos autos que o autor, menor de
idade,
foi
diagnosticado
como
portador
de
Diabetes
Mellitus tipo 1, sendo-lhe indicado pelo médico que o
assiste tratamento com o Sistema de Infusão Contínua de
Insulina Minimed 640G.
Pois bem.
Ora, se o plano de saúde mantido pela
parte autora dá cobertura ao tratamento da doença, a
negativa de cobertura é inadmissível e abusiva, sob pena
de ofensa à Lei no 9.656/98 e ao CDC.
Ao celebrarem o contrato de plano de
assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram
em típica relação de consumo, conforme dispõe os artigos
2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor.
E o artigo 47 do epigrafado Código
afirma
que
as
cláusulas
contratuais
devem
ser
interpretadas de forma mais favorável ao consumidor,
motivo pelo qual não pode a ré negar ao autor, portadora
de diabetes mellitus tipo 1, o fornecimento do tratamento
prescrito pelo médico que o assiste, sob o argumento de

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expressa exclusão contratual por estar fora do rol da ANS.
E
é
certo
que
compete
ao
médico
prescrever os tratamentos e medicamentos essenciais para o
tratamento adequado para o seu paciente, enfatizando o
restabelecimento da saúde e levando em consideração a
evolução
da
técnica
e
ciência
médica,
devendo,
consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde
acompanhar tal evolução independentemente de alteração
administrativa
do
rol
de
procedimentos
obrigatórios
apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de
Saúde - ANS.
Importante destacar a lição de HAMID
CHARAF BDINE JÚNIOR: “É rigorosamente irrelevante que a ANS
não tenha ainda catalogado o medicamento ou o tratamento
ministrado ao paciente pelo médico que o assiste. Entre a
aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites
administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer
a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que
não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos
os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e
seus meios curativos usados pela comunidade médica com base
científica. Por isso, a cláusula excludente de tratamento
experimental somente pode ser acolhida quando houver manifesto
descompasso
entre
a
moléstia
e
a
cura
proposta.”
(Responsabilidade Civil na Área da Saúde, Regina Beatriz
Tavares da Silva (coord.), São Paulo, Saraiva, 2007, p.
307-308).
Os argumentos da apelante afrontam a

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legislação
pertinente,
colocando
o
autor
em
nítida
desvantagem, retirando dele a possibilidade de receber o
tratamento que necessita, o que se afirma com fundamento
no artigo 51, inciso IV, e seu parágrafo 1o, inciso II, do
CDC.
“In casu”, o procedimento foi indicado
pelo médico como sendo efetivo para o quadro apresentado
e, negar este seria como negar o próprio tratamento da
doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre
as partes.
Sobre o tema:
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Beneficiária
portadora de quadro grave de Diabetes
Mellitus Tipo 1, doença crônica e sem
prognóstico de cura, além de neuropatia
diabética
e
nefropatia
diabética.
Realização de tratamentos sem êxito, que
resultaram
em
hipoglicemias
assintomáticas,
sobretudo
noturnas,
e
hiperglicemias,
capazes
de
ocasionar
óbito.
Indicação
de
tratamento
pelo
sistema de infusão contínua de insulina
com a bomba Minimed 640G com tecnologia
Smartguard. Negativa de custeio. Sentença
de parcial procedência, que desacolheu o
pleito indenizatório. Apela a ré, alegando
que
o
contrato
não
prevê
atendimento
domiciliar;
licitude
da
negativa
de
custeio; ausência de obrigatoriedade de
cobertura de tratamento não elencado no
rol da ANS. Descabimento. Negativa de
cobertura.
Problema
de
saúde
cujo
tratamento
é
abarcado
pelo
contrato,
remanescendo discussão apenas em relação
ao tipo de tratamento. Negativa reputada
abusiva, por obstar tratamento necessitado
pela autora. Inteligência do art. 51, IV,

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CDC e Súmula 102 do TJSP. O rol da ANS
prevê
a
cobertura
mínima
dos
procedimentos, não podendo ser reputado
taxativo. A indicação do tratamento mais
adequado
ao
paciente
compete
ao
profissional
qualificado,
e
não
à
operadora de saúde. Doença crônica, que
demanda tratamento médico contínuo, não se
tratando de enfermidade pontual que requer
o
uso
de
medicamento
esporádico
em
ambiente doméstico. Reconhecimento de que
beira a má-fé a pretensão de submeter a
beneficiária
a
tratamento
penoso
e
indigno, capaz de ocasionar sua morte, em
detrimento
de
tratamento
adequado,
disponível e que deve ser fornecido pela
ré. Majoração dos honorários recursais.
Recurso
improvido.”
(Apelação
no
1047733-30.2019.8.26.0114,
relator James
Siano, j. 03/06/2020)
Concordar com a recusa da apelante
retribuiria
para
enfraquecer
o
compromisso
e
a
responsabilidade
por
ela
assumidos,
contratual
e
legalmente, deixando o apelado em exagerada desvantagem,
incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio
do ajuste, significando ainda, restrição a direitos
fundamentais próprios da natureza e da finalidade do
contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo
por Lei.
Posto
isto,
nega-se
provimento
ao
recurso. Majoram-se os honorários advocatícios em favor do
patrono da parte autora para 12%, nos termos do artigo
85,§11, do CPC.
Alerto às partes que, em caso de
oposição de embargos de declaração, poderá ser observado o

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disposto no artigo 1.026, §§ 2o a 4o, do Código de
Processo Civil, inclusive nas hipóteses em que se pretenda
o mero prequestionamento, uma vez que este está implícito
na solução dada pelo Tribunal de origem.
JOSÉ RUBENS QUEIROZ GOMES
Relator