Tribunal: TJSP
Processo: 0015882-76.2019.8.26.0344
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Beretta da Silveira
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
Apelação. SEGURO SAÚDE. Ação cominatória com pedido de tutela antecipada. Paciente com suspeita de câncer, necessitando realizar exames de endoscopia e colonoscopia com biopsia, além de exame de sangue denominado "vitamina D". Negativa da seguradora, lastreada em prazo de carência de 24 meses. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Situação de urgência manifestada. Abusividade de cláusula

Ementa:
Apelação. SEGURO SAÚDE. Ação cominatória com pedido de tutela antecipada. Paciente com suspeita de câncer, necessitando realizar exames de endoscopia e colonoscopia com biopsia, além de exame de sangue denominado "vitamina D". Negativa da seguradora, lastreada em prazo de carência de 24 meses. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Situação de urgência manifestada. Abusividade de cláusula contratual que prevê período de carência superior a 24 horas. Súmulas 597, do STJ, e 103, do TJSP. Inteligência do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. Irrelevância da Resolução no 13 do CONSU. Precedentes desta Corte. Sentença reformada em parte. Honorários advocatícios majorados para R$ 1.000,00 (art. 85, §11 CPC). RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
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3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível no 0015882-76.2019.8.26.0344
Voto no 44825_JV
1/9
Registro: 2020.0000564062
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
0015882-76.2019.8.26.0344, da Comarca de Marília, em que é apelante SÃO
FRANCISCO
SISTEMAS
DE
SAÚDE
SOCIEDADE
EMPRESÁRIA
LTDA.
(UNIDADE ADMINSTRATIVA E COMERCIAL), é apelado BRENDA LANNIG DA
COSTA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 44825
Apelação Cível No 0015882-76.2019.8.26.0344
COMARCA: Marília
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. (Unidade
Adminstrativa e Comercial)
Apelado: Brenda Lannig da Costa
Apelação. SEGURO SAÚDE. Ação cominatória com pedido
de tutela antecipada. Paciente com suspeita de câncer,
necessitando realizar exames de endoscopia e colonoscopia
com biopsia, além de exame de sangue denominado
“vitamina D”. Negativa da seguradora, lastreada em prazo
de carência de 24 meses. Incidência do CDC (Súmula 608,
STJ). Situação de urgência manifestada. Abusividade de
cláusula contratual que prevê período de carência superior
a 24 horas. Súmulas 597, do STJ, e 103, do TJSP.
Inteligência do art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/98. Irrelevância
da Resolução no 13 do CONSU. Precedentes desta Corte.
Sentença reformada em parte. Honorários advocatícios
majorados para R$ 1.000,00 (art. 85, §11 CPC). RECURSO
IMPROVIDO.
Trata-se de ação de cognição sumária convolativa
com pedido de tutela cautelar, julgada procedente pela r. sentença de fls. da
lavra da i. Magistrada Thas Feguri Krizanowski Farinelli, de relatório
adotado.
Apela a ré, alegando em síntese que o prazo de
carência para pronto atendimento, reduzido para 24 horas, imposto pelo
artigo 12, inciso V, “c”, da Lei no 9.656/98, não é ilimitado, não englobando

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cirurgia, internação, tratamentos e exames especiais e complexos, mas apenas
e tão somente atendimento ambulatorial por 12 horas ou até que evolua para
internação e/ou cirurgia. Em outras palavras, perspectiva de se tratar de
patologia grave não afasta o prazo de carência imposto para exames especiais.
Principalmente porque os exames foram solicitados no mês da adesão ao
contrato. Duvidas não restam quanto a legalidade da conduta da apelante ao
negar a cobertura para os exames de colonoscopia e endoscopia, sendo de
rigor a reforma da sentença.
Contrarrazões (fls. 213/224).
Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Cuida-se de ação de cognição sumária convolativa
com pedido de tutela cautelar objetivando em antecipação de tutela que a ré
autorize imediatamente a realização de todos os exames requisitados pelo
médico credenciado da ré, bem como todo tratamento médico necessário, mas
não se limitando a exames complementares, internações, cirurgias,
medicamento e todo o mais necessário para preservar a vida da autora. Ao
final julgada procedente a ação, tornando definitiva a tutela provisória, em
caso de descumprimento da decisão judicial seja arbitrada multa diária de R$
1.000,00.
A r. sentença julgou procedente a ação com

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resolução do mérito, condenando a requerida a autorizar e custear os exames
médicos postulados na petição inicial, em conformidade com as prescrições
médicas descritas a fls. 26/28 e a fls. 46, além dos exames complementares
subsequentes decorrentes dos primeiros e a eles associados, previamente
indicados por profissional médico, em ambiente ambulatorial ou hospitalar,
convalidando a decisão antecipatória. Condenando, ainda ao pagamento das
custas e despesas processuais comprovadas e honorários advocatícios fixados
em R$ 800,00 (oitocentos reais).
O recurso não merece acolhimento.
As partes firmaram contrato de assistência médico-
hospitalar em 08.10.2019. No dia 05.11.2019, a apelada sentiu fortes dores
abdominais, passando por consulta no dia 11.11.2019, quando forma
solicitados exames de endoscopia, colonoscopia e vitamina D em caráter de
urgência.
A ré negou a cobertura do procedimento sob a
alegação de que o período de carência aplicável ao caso era de 180(cento e
oitenta) dias.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é
regida pela legislação consumerista. Nos termos da Súmula no 608 do
Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de

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autogestão”.
Neste particular, há evidências concretas de que a
apelada necessita fazer os exames com urgência (fls. 46).
Assim, qualquer prazo de carência superior a 24
(vinte e quatro) horas, agravaria a situação da segurada e colocaria em perigo
sua vida e integridade física.
O Superior Tribunal de Justiça já sumulou o
entendimento de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê
carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo
máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597).
Nesse mesmo sentido, a Súmula 103 deste E.
Tribunal de Justiça (“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98”).
Tais entendimentos estão de acordo com o artigo 12,
inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 e não comportam moderação por atos
normativos infralegais.
Abusiva, portanto, a tentativa da ré de ampliar o

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período de carência de 24 (vinte e quatro) horas, pois incompatível com a
natureza do procedimento a ser realizado.
A jurisprudência é unânime quanto ao tema:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer cumulada com
reparação de dano moral. Paciente diagnosticado com apendicite
aguda que necessita de internação com urgência. Determinação
médica. Negativa da ré em dar cobertura em razão de não ter sido
completada a carência. Inteligência da Súmula 103 deste E.
Tribunal. Hipótese evidente de urgência, em que há dispensa de
carência. Ausência de impugnação ao valor da condenação,
incluindo danos morais. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação n° 1010439-13.2018.8.26.0361; Rel. Marcus
Vinicius Rios Gonçalves; 6a Câmara de Direito Privado; j.
27.11.2019).
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer
(custeio de medicações para tratamento quimioterápico). Sentença
de procedência. Inconformismo da ré. Negativa de cobertura sob o
pretexto de que as medicações pretendidas não estão previstas no
rol da ANS e o contrato estava em curso prazo de carência.
Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode
prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de
medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que
de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos
da ANS. Ademais, é abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está
em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98. Inteligência das Súmulas no 95,
102 e 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos
2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio
Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de
Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está
fornecendo.
Caveat
venditor.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.
(TJSP; Apelação no 1099843-82.2018.8.26.0100; Rel. Rodolfo
Pellizari; 6a Câmara de Direito Privado; j. 03.06.2019)
Apelação. Ação de indenização por danos materiais. Negativa de
cobertura de internação de urgência em UTI. Carência. Ofensa à
lei, ao dever de boa-fé e às normas protetivas do CDC. Súmula
103 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo. A negativa de
cobertura se mostrou abusiva, como dispõe o artigo 35-C, inciso I,

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da Lei n. 9.656/98, que excepciona a regra da carência, ao impor a
obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de
emergência ou urgência. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação no 1010982-67.2016.8.26.0011; Rel. J.B. Paula
Lima; 10a Câmara de Direito Privado; j. 08.08.2017).
PLANO DE SAÚDE. Operadora que se recusou a custear
internação em caráter de urgência antes de decorrido o prazo de
carência. Inexigível o cumprimento de período de carência
superior a 24 horas em casos de urgência/emergência. Artigo 12,
V, "c" e artigo 35-C, II da Lei no 9.656/98. Súmula 103 deste
Tribunal de Justiça. Irrelevância da Resolução no 13 do CONSU.
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação no 1010414-68.2016.8.26.0361; Rel. José
Roberto Furquim Cabella; 6a Câmara de Direito Privado j.
10.07.2017)
Plano de saúde. Recusa de cobertura de internação. Alegação de
período de carência. Incidência do Código de Defesa do
Consumidor. Hipótese em tela autoriza a cobertura contratual,
tendo em vista o disposto nos arts. 12, V, "c" e 35-C, da Lei no
9.656/98.
Caso
em
que
a
situação,
enquadrada
como
urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24
horas. Cobertura integral. Precedentes. Inteligência da Sumula 103
do TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJSP; Apelação no 1088911-11.2013.8.26.0100; Rel. José
Joaquim dos Santos; 2a Câmara de Direito Privado; j. 23.11.2015).
Como bem observou a decisão recorrida: “Na
hipótese dos autos é indiscutível a necessidade da realização dos exames de
diagnóstico endoscopia com biopsia e colonoscopia com biopsia, além de
exame de sangue denominado “vitamina D”, haja vista a suspeita de câncer,
conforme se depreende dos relatórios médicos coligidos a fls. 26/28 e 46.
Todavia, em que pese alegação da requerida no
sentido de que a negativa de cobertura foi licita, haja vista que o contrato
celebrado entre as partes prevê o prazo de carência para exames especiais
de 180 dias, de acordo com as cláusulas 6.1. e 6.2 (fls. 144/145), de modo

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que não há obrigação em custear os exames e tratamentos em razão do
período carencial, a questão dos autos está relacionada à saúde, que reflete
forma de garantia do direito à vida, insculpido no art. 5.o da CF,
caracterizando-se, pois, como cláusula pétrea.
Ocorre que o art. 35-C da Lei n.o 9.656/98
estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e de
emergência, situação dos autos. Deveras, não se olvida que a legislação que
regulamenta a contratação dos planos de saúde autoriza a estipulação de
caracterizados em declaração do médico assistente.
Ora, da análise do caso dessume-se que o médico
que assiste a autora solicitou a urgente realização dos exames supracitados
em razão do quadro clínico de hematoquezia recorrente apresentado pela
autora (fls. 46), que sequer foi impugnado especificamente pela requerida,
limitando-se a assertiva de que a negativa foi legítima porque o plano de
saúde ainda encontra-se sob carência.
Evidente que os exames solicitados pelo médico que
assiste a paciente se reveste da urgência ínsita ao próprio diagnóstico da
doença suspeita, em especial porque se a patologia é diagnosticada em seus
estágios iniciais, elevam-se as chances de cura, facilitando-se o tratamento,
além de proporcionar minoração quanto a eventuais sequelas, o que vem a
dar azo ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana “ (fls.
178/185).

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Portanto, correta a sentença que condenou a
apelante, a arcar com custo dos exames solicitados pelo médico que
acompanha a autora antes de decorrido o prazo de carência.
Nos termos do art. 85§11odo CPC, majoram-se os
honorários advocatícios de sucumbência para R$ 1.000,00 (Um mil reais).
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO
RECURSO, com majoração dos honorários advocatícios.
BERETTA DA SILVEIRA
Relator