Tribunal: TJSP
Processo: 1005738-55.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada que apresentara prévia consulta envolvendo reembolso. Polo passivo não impugnara especificamente. Princípio da eventualidade não observado. Alegações genéricas e superficiais da apelante sobre unidade de serviço e de condições gerais da apólice, sem nada explicitar, são insuficientes para obstar a pretensão do polo ativo. Relação de consumo

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada que apresentara prévia consulta envolvendo reembolso. Polo passivo não impugnara especificamente. Princípio da eventualidade não observado. Alegações genéricas e superficiais da apelante sobre unidade de serviço e de condições gerais da apólice, sem nada explicitar, são insuficientes para obstar a pretensão do polo ativo. Relação de consumo presente. Reembolso integral dos valores em condições de sobressair. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000164542
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1005738-55.2019.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, são apelados ANA PAULA
VALENTE PALÁCIO e JULIANA VALENTE PALÁCIO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 6 de março de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005738-55.2019.8.26.0011 -Voto no
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Apelação Cível n.o 1.005.738-55.2019.8.26.0011
Apelante:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Apeladas:
ANA PAULA VALENTE PALÁCIO E OUTRA
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 45.089
Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada que
apresentara prévia consulta envolvendo reembolso.
Polo passivo não impugnara especificamente. Princípio
da eventualidade não observado. Alegações genéricas e
superficiais da apelante sobre unidade de serviço e de
condições gerais da apólice, sem nada explicitar, são
insuficientes para obstar a pretensão do polo ativo.
Relação de consumo presente. Reembolso integral dos
valores em condições de sobressair. Sentença que se
apresenta adequada. Apelo desprovido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com
base na r. sentença de págs. 236/240, que julgou procedente ação de
cobrança, envolvendo complementação de reembolso de honorários médicos
em decorrência de plano de seguro médico-hospitalar.
Alega a apelante que a sentença merece reforma, pois o
contrato entre as partes envolve reembolso de valores arcados pelo segurado,
obedecidas as condições da apólice, não cabendo, assim, obrigação de
reembolso integral abrangendo honorários com médicos não credenciados, o

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que altera o equilíbrio e a comutatividade do contrato. A seguir disse que não
houve nenhuma lesão às cláusulas contratuais, e a limitação do reembolso de
valores despendidos com profissionais não credenciados deve ser
reconhecido, pois apresenta lista de prestadores credenciados, colocados à
disposição do segurado, e quando o segurado custeia diretamente, o
ressarcimento é com base nos limites do contrato. A seguir reitera que
cumprira os direitos previstos contratualmente, destacando a característica de
reembolso e a unidade de serviço na tabela Sul América, não havendo assim
nenhuma diferença para ser restituída. Afinal, requereu o provimento do
apelo.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão da apelante, págs. 265/278.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
No caso em exame, a ré não impugnou o que constara da
inicial, pág. 06, ou seja, consultada previamente, a operadora do plano de
saúde concordara em suportar os valores constantes do orçamento, conforme
prévia de reembolso de no 3306352027, apontando o valor de R$ 35.001,85,
consequentemente, o princípio da eventualidade não fora observado.
Desta forma, incumbe à ré pagar a integralidade dos
valores arcados pela segurada, mesmo porque, não apresentara, de forma
clara e precisa, o necessário que desse amparo a eventual impugnação, haja
vista que a inversão do ônus da prova, constara no saneamento do feito, ante
a relação de consumo existente.
A referência genérica e superficial da apelante sobre
unidade de serviço e condições gerais do contrato, sem nenhuma explicitação
ou especificação, é insuficiente para obstar a pretensão do polo ativo, que é o

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pagamento do valor faltante, ou seja, R$ 11.827,15.
Desta forma, não se identifica suporte para alteração da r.
sentença em exame, mesmo porque, na ocasião oportuna, não ocorreu
nenhuma divergência sobre a referida consulta prévia, por conseguinte, a ré
assumiu integralmente o que fora pleiteado na ocasião pela segurada, logo,
deve suportar a totalidade do valor correspondente.
Assim, a procedência da ação se apresenta adequada, e
em decorrência do desfecho da demanda, majora-se a verba honorária devida
ao patrono que representa o polo ativo para 15% do valor da condenação,
com base no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.
3. Com base em tais fundamentos, nega-se provimento
ao apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
ALC293