Tribunal: TJSP
Processo: 1002086-05.2020.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
Apelação – Plano de saúde – Autor portador de discopatia degenerativa – Necessidade de procedimento cirúrgico – Negativa – Descabimento – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica – Recurso não provido.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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mtc
Registro: 2020.0000637135
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1002086-05.2020.8.26.0008, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, é apelado KLEBER SICOLI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARY GRÜN E RÔMOLO RUSSO.
São Paulo, 13 de agosto de 2020.
LUIS MARIO GALBETTI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002086-05.2020.8.26.0008 -Voto no
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Voto no 28463
Apelação no 1002086-05.2020.8.26.0008
Apelante: Sul América Seguro Saúde S.A.
Apelado : Kleber Sicoli
Origem: 3a Vara Cível do Foro Regional do Tatuapé
Juiz: Luciano Gonçalves Paes Leme
Apelação Plano de saúde Autor portador de
discopatia
degenerativa

Necessidade
de
procedimento cirúrgico Negativa Descabimento
Tratando-se de questões relativas à saúde deve
prevalecer a indicação médica
Recurso não
provido.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de
obrigação de fazer.
Alega o apelante: a) o apelado não optou
pela adaptação do plano de saúde; b) houve recusa para materiais que
a junta médica entende não serem necessários; c) as juntas médicas
são necessárias para que a reprovável e constante prática de médicos
de prescrição de implante de próteses em casos que não há indicação
seja impedida.
2. O dispositivo da sentença recorrida:

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“Pelo todo exposto, julgo procedente o pedido para,
então tornando definitiva a tutela provisória de
urgência, obrigar a ré a cobrir todas as despesas
médicas e hospitalares relativas ao procedimento
cirúrgico prescrito pelo médico de confiança do autor,
a abranger, assim, os materiais e os procedimento
especificados (cf. fls. 25-27), e condenar a ré a pagar
ao autor R$ 5.000,00, a serem acrescidos de
correção monetária pela tabela prática do TJSP, a
partir da publicação desta sentença, e de juros de
mora de 1% ao mês, contados da citação.
Condeno a ré, ainda, no pagamento das custas, das
despesas processuais e dos honorários dos
advogados do autor, ora arbitrados em 15% do valor
da condenação em dinheiro, em atenção ao
julgamento antecipado, à natureza e à dimensão
econômica da causa, aos atos praticados e ao grau
de zelo demonstrado.)” (sic)
Segundo a inicial, o autor é portador de
discopatia de coluna lombar e necessita de procedimento cirúrgico que
teve sua cobertura negada pela ré.
Em se tratando de questões relativas à
saúde deve prevalecer a indicação médica.
Cabe ao especialista eleger o tratamento
adequado ao paciente e não ao plano de saúde: “O plano de saúde
pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp
668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julg. Em

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15/03/2007).
Vale recordar as Súmulas 95 e 102 deste
Tribunal de Justiça a esse respeito:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não
prevalece a negativa de cobertura do custeio ou
fornecimento de medicamentos associados a
tratamento quimioterápico.
Súmula 102 - Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.
Acolher a pretensão da ré seria ameaçar o
objeto do contrato, por deixar o consumidor em desvantagem
exagerada, o que é vedado pelo art. 51, inciso IV e §1o, inciso II, do
Código de Defesa do Consumidor.
Ademais, irrelevante, na espécie, se o
contrato foi adaptado ou não, decorrente a obrigação da ré do disposto
no contrato e no Código de Defesa do Consumidor.
3. Ante o exposto e tudo mais que dos
autos consta, NEGO PROVIMENTO.
Considerando o disposto no CPC 85, § 11,

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majoro os honorários advocatícios arbitrados para 20% do valor da
condenação.

LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR