Tribunal: TJSP
Processo: 1077113-77.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades – Pretensão de declaração de nulidade dos reajustes por, sinistralidade e financeiro, com recálculo dos prêmios e devolução do valor pago a maior - Improcedência da ação - Apelação do autor – Reajustes por sinistralidade e financeiro (VCMH) que, por si só, não são

Ementa:
Apelação – Plano de Saúde – Ação declaratória c.c. repetição de indébito - Alegação de aumento abusivo e ilegal nas mensalidades – Pretensão de declaração de nulidade dos reajustes por, sinistralidade e financeiro, com recálculo dos prêmios e devolução do valor pago a maior - Improcedência da ação - Apelação do autor – Reajustes por sinistralidade e financeiro (VCMH) que, por si só, não são abusivos – Apesar disso, os reajustes devem ser cancelados - Ausência no caso concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados – Ré que mesmo na apelação não traz documento ou mesmo cálculo que indique como foram apurados os índices de reajuste aplicados - Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor – Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos a maior de forma simples, respeitada a prescrição trienal - Sentença reformada – Recurso provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000964548
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1077113-77.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
TETSUO KONDO, são apelados SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e
QUALICORP ADMINISTRADORA E SERVIÇOS LTDA..
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao
recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) E ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 25 de novembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
APELAÇÃO CÍVEL No 1077113-77.2018.8.26.0100 - VOTO No
VOTO No: 22061
APELAÇÃO CÍVEL No: 1077113-77.2018.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO 5a VARA CÍVEL CENTRAL
REQUERENTE: TETSUO KONDO
REQUERIDO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE E
OUTRO
JUÍZ: GUSTAVO COUBE DE CARVALHO
PF
Apelação Plano de Saúde Ação declaratória c.c. repetição de indébito - Alegação de aumento
abusivo e ilegal nas mensalidades
Pretensão de declaração de nulidade dos reajustes por,
sinistralidade e financeiro, com recálculo dos prêmios e devolução do valor pago a maior -
Improcedência da ação - Apelação do autor Reajustes por sinistralidade e financeiro (VCMH)
que, por si só, não são abusivos Apesar disso, os reajustes devem ser cancelados - Ausência no
caso concreto de demonstração de como os reajustes foram calculados Ré que mesmo na apelação
não traz documento ou mesmo cálculo que indique como foram apurados os índices de reajuste
aplicados - Vulneração ao direito de informação previsto no Código de Defesa do Consumidor
Prêmios que dever ser recalculados, utilizando-se os índices da ANS - Devolução dos valores pagos
a maior de forma simples, respeitada a prescrição trienal - Sentença reformada Recurso provido.
A sentença de págs. 191/193, cujo relatório se adota,
julgou improcedente a ação declaratória que pretendia a declaração da
nulidade de clausulas contratuais de reajuste por faixa etária e por
sinistralidade e condenou o autor ao pagamento das custas e despesas
processuais, além de honorários advocatícios de 10% do valor
atualizado da causa, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir
trânsito em julgado.
Inconformado o autor apela, págs. 207/220, pugnando
pela reforma da sentença para cancelar os reajustes por sinistralidade
incidentes desde 2012 às mensalidades do Apelante, aplicando-se,
somente, os reajustes anuais autorizados pela ANS para os contratos
individuais para o mesmo período, salvo se demonstrado atuarialmente a
sua legalidade com a restituição dos valores pagos indevidamente nos
últimos 03 anos.
Foram apresentas contrarrazões, págs. 226/239.
É o relatório.

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APELAÇÃO CÍVEL No 1077113-77.2018.8.26.0100 - VOTO No
Tetsuo Kondo ingressou com ação pretendendo
compelir a ré a redução dos reajustes anuais, desde 2012 - 10,71%;
2013 - 13,45%; 2014 - 17,56%; 2015 16,30%; 2016 - 19,46%; 2017
18,94%; 2018 -17,97%, substituindo-os pelos índices autorizados pela
ANS (7,93%, 9,04%, 9,65%; 13,55%; 13,57%; 13,55%, 10%
respectivamente).
Afirmou que os reajustes não foram acompanhados de
demonstração contábil do aumento da sinistralidade, o que fere a
legislação vigente.
Assim pugnou pelo afastamento dos reajustes por
sinistralidade incidentes na apólice no período de 2012 a 2019,
permitindo-se apenas os reajustes anuais determinados pela ANS para os
contratos individuais.
Ante a improcedência apela.
Respeitado
o
entendimento
do
magistrado
sentenciante, alvitro ser o caso de se reformar a sentença para julgar a
ação procedente.
É
sabido
que
nos
planos
de
saúde
coletivos
empresariais, contratados por intermédio de uma pessoa jurídica ou
entidade de classe, os índices de reajustes e percentuais são estipulados
e definidos entre as partes e não indicados pela ANS.
Os reajustes do plano de saúde são discutidos entre a
seguradora, a administradora de benefícios, se existente, e a estipulante.
Não há ilegalidade ou abusividade na existência de
cláusula contratual que preveja o reajuste da mensalidade de plano de
saúde coletivo em razão de aumento da sinistralidade do grupo segurado
em um determinado período (com base na relação entre receitas e
despesas), para recomposição do equilíbrio econômico-financeiro do
contrato, nem tampouco em relação ao reajuste financeiro anual, com
base no índice de inflação do setor, VCMH.
É pacífico o entendimento de que não é ilegal, por si

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só, a cláusula que prevê reajustes por sinistralidade ou financeiro.
O contrato deve manter uma relação de equilíbrio
entre o serviço prestado e a contraprestação pecuniária.
Insta consignar que o contrato de plano de saúde, seja
familiar ou coletivo, sujeita-se às normas previstas no Código de Defesa
do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, à Lei n. 9.656/98, e
ao Estatuto do Idoso (Lei n. 10.741, 01/10/2003, pelo que devem ser
protegidos os direitos assegurados ao consumidor, que é a parte mais
fraca da relação negocial, ainda mais quando ela se prolonga no tempo,
em relações de trato continuado.
Bem por isso, a Lei n. 8078/90 garante que não serão
impostas condições por demais gravosas contra o consumidor, e exige a
prestação de informação adequada e clara em relação aos produtos
oferecidos (artigo 6o, III).
Trata-se de evidente relação de consumo travada
entre as partes, na qual a requerente é destinatária final de serviços de
assistência médica.
Destarte, as partes se enquadram perfeitamente nos
conceitos de consumidores e fornecedoras estatuídos pelo Código de
Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90).
No caso concreto, a ré não apresentou cálculo atuarial
nem documento a justificar os aumentos aplicados.
Os reajustes por sinistralidade devem levar em conta
a relação percentual entre despesas médico hospitalares e receitas pagas
pelos beneficiários e somente se autoriza o reajuste quando houver o
desequilíbrio entre as contas em função do índice de sinistralidade.
Já o reajuste financeiro se dá conforme a variação dos

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custos médico-hospitalares, durante os 12 meses anteriores à data da
aplicação do reajuste da apólice coletiva.
Independente de se estar tratando de reajustes por
sinistralidade ou de reajuste financeiro o fato é que a ré não trouxe
demonstração de como se apurou os valores aplicados para elevação da
mensalidade.
Não há nos autos cálculo ou documento que
demonstre a sinistralidade do grupo.
O mesmo se pode dizer acerca dos reajustes por
VCMH aplicados.
O
argumento
que
não
efetuou
reajuste
por
sinistralidade, mas sim por VMCH, não induz à improcedência do pedido
autoral. Na ação, o autor indicou os reajustes que entendia abusivos e
afirmou que estes não tinham sido demonstrados, motivo pelo qual
pleiteou o cancelamento.
Assim, independentemente sob qual rubrica foi feito o
reajuste se analisa a sua legalidade.
No caso concreto, a ré não apresentou cálculo atuarial
nem documento a justificar os aumentos aplicados.
Se por um lado nos contratos coletivos são possíveis
os reajuste por sinistralidade e financeiro, diante do aumento da
utilização ou pelo aumento inesperado dos custos médicos, tudo a fim de
reequilibrar a relação contratual, por outro a seguradora deve comprovar
efetivamente a necessidade de tais reajustes, sob pena de afronta ao
Código de Defesa do Consumidor que é aplicado à espécie.
Apesar da possibilidade de aplicação dos reajustes por
sinistralidade e financeiros sem que isso, por si só, seja considerado

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abusivo, é de suma importância que não se verifique a violação às
normas do CDC, sobretudo o dever de informação.
Neste sentido, os índices por ela aplicados não podem
persistir porquanto não trouxe a apelante prova de que o reajuste tenha
se dado de forma lícita, com base em apuração idônea acerca da
sinistralidade do grupo específico nem da variação dos custos médico-
hospitalares que alega existir, tampouco que o consumidor foi
corretamente informado sobre os números apresentados.
Não há clareza na fórmula de cálculo que levou aos
reajustes, faltando a devida informação, não obedecendo aos direitos
básicos do consumidor elencados no art. 6o CDC que assim, dispõe:
Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
[...]
III - a informação adequada e clara sobre os
diferentes produtos e serviços, com especificação correta de
quantidade,
características,
composição,
qualidade,
tributos
incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e
abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra
práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de
produtos e serviços;
V - a modificação das cláusulas contratuais que
estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de
fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;
A Lei 9.656/98 não afasta a aplicação da
legislação consumerista, cuja proteção deve ser respeitada através da
prática de preços compatíveis com a prestação do serviço médico. A
legislação permite reajustes, mas, nesse passo, a participação da
Agência Nacional de Saúde tem fixado parâmetros justamente para que
as seguradoras não definam sozinhas os valores da contraprestação
pecuniária.
A conduta da ré impede que se reconheça a lisura
e a correção dos índices aplicados, já que não há demonstração de como

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foram calculados faltando informação aos consumidores.
A jurisprudência do TJSP, e desta Câmara, é firme
no sentido de que abusivo o reajuste não demonstrado. Confira-se:
“Apelação. Plano de saúde. Ação revisão
contratual c.c. repetição de indébito. Sentença de
parcial procedência. Inconformismo de ambas as
partes. Descabimento em relação a ré e parcial
cabimento em relação a autora. Contrato coletivo.
Aplicabilidade do CDC e da Lei 9.656/98 aos
contratos de plano de saúde. Contrato de trato
sucessivo. Súmula n. 100 do E. TJSP. Reajuste
por sinistralidade. Ausência de elementos que
justifiquem o reajuste aplicado. Reajuste
unilateral abusivo que coloca o consumidor
em desvantagem exagerada. Substituição
pelos índices permitidos pela ANS para os
contratos individuais. Devolução simples dos
valores pagos a maior. Condenação por oposição
de
embargos
de
declaração
protelatórios
afastada. Honorários a cargo da ré. Recurso da ré
improvido e da autora parcialmente provido”
(Apelação/Planos
de
Saúde
1010314-84.2014.8.26.0361 - Relator(a): Pedro
de Alcântara da Silva Leme Filho - Comarca: Mogi
das Cruzes - Órgão julgador: 8a Câmara de
Direito
Privado
-
Data
do
julgamento:
24/03/2017).
“Plano de saúde coletivo Ação cominatória c/c
declaratória de inexigibilidade de reajuste

Improcedência Inconformismo Acolhimento
Validade de dispositivo de contrato de plano de
saúde coletivo que prevê reajuste por aumento
da sinistralidade, de acordo com critério de
limitação de risco ali previsto, de forma clara,
expressa e inteligível
Prova produzida que
aponta que os contratos coletivos estipulados por
cada uma das autoras o foram no contexto da
estreita relação existente entre elas, tendo as
avenças sido reunidas para apuração conjunta da

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sinistralidade e cálculo de eventual reajuste

Agrupamento para este fim que tem lastro
contratual, sendo, ademais, objeto, atualmente,
da Resolução n° 309/2012, da ANS Ré que não
demonstrou,
contudo,
a
idoneidade
do
percentual aplicado, à luz do parâmetro
contratual
Inobservância do dever de
informação

Abusividade
do
reajuste
aplicado
in
concreto

Substituição
excepcional pelo índice autorizado pela ANS
para o reajuste financeiro anual dos contratos
individuais e familiares para o ano de 2015

Dever de restituição dos valores pagos a maior
Inversão da sucumbência Sentença reformada
Recurso provido” (Apelação/Planos de Saúde
1088117-19.2015.8.26.0100 - Relator(a): Grava
Brazil - Comarca: São Paulo - Órgão julgador: 8a
Câmara de Direito Privado - Data do julgamento:
07/06/2017).
Também esta relatoria:
“PLANO DE SAÚDE - Plano coletivo - Reajuste
com
base
na
sinistralidade
-
Onerosidade
excessiva imposta aos segurados e omissão na
demonstração
da
causa
do
aumento
-
Cláusula abusiva colocando o consumidor em
desvantagem exagerada - Aplicação do art.
47 do CDC e art. 423 do CC - Sentença mantida
- Recurso improvido” (Apelação/Planos de Saúde
0039846-27.2010.8.26.0114
-
Relator(a):
Silvério da Silva - Comarca: Campinas - Órgão
julgador: 8a Câmara de Direito Privado - Data do
julgamento: 09/04/2014).
E outras Câmaras:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SINISTRALIDADE.
Reajuste da mensalidade por sinistralidade. Não
demonstração
de
forma
contábil
da
necessidade
do
reajuste
em
32,68%.

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Vulneração ao direito de informação previsto
no
Código
de
Defesa
do
Consumidor.
Procedência
da
ação
declaratória
para
impedir o aumento no contrato da autora.
Aplicação do índice autorizado pela ANS para
os
contratos
individuais
(7,69%).
Determinação da devolução de forma simples e
não em dobro. Não caracterização da má-fé.
Inversão dos ônus da sucumbência. Recurso
provido em parte”. (Apelação/Planos de Saúde
0006994-12.2012.8.26.0006 - Relator(a): Silvia
Maria Facchina Esposito Martinez - Comarca: São
Paulo - Órgão julgador: 7a Câmara de Direito
Privado - Data do julgamento: 24/02/2016).
Assim,
neste
ponto
a
sentença
deve
ser
reformada, acolhendo-se o pedido do autor para cancelamento dos
reajustes e sua substituição pelos índices autorizados pela ANS para
planos individuais.
Ressalte-se que os índices da ANS levam em
consideração a inflação do setor dos planos de saúde e são sempre
maiores do que a inflação oficial do governo.
Considerados abusivos os reajustes aplicados, os
eventuais montantes pagos em excesso pelo autor, a ser apurado na fase
de liquidação, deverão ser restituídos pela requerida, observada a
prescrição trienal aplicável à espécie.
Isso porque, conforme a tese fixada em sede de
Recurso Repetitivo (Tema 610 do C. Superior Tribunal de Justiça), a
pretensão de repetição de indébito deve se referir somente às
prestações pagas a maior no período de três anos compreendidos
no interregno anterior à data do ajuizamento da ação, ocorrida
26/07/2018, valores corrigidos do desembolso e com juros de
mora desde a citação.
Por fim, ante o provimento deste recurso, passa a
sucumbência ser da ré, fixada em 10% sobre o valor da condenação.
Por todo o exposto, dou provimento ao recurso,
nos termos supra.

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SILVÉRIO DA SILVA
Relator