Tribunal: TJSP
Processo: 1068539-31.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-19
Data de publicação: 2020-09-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME. CARÊNCIA contratual. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Condenação da ré à cobertura do exame de angiografia cerebral durante o período de carência de 180 dias do plano de saúde. Reforma. Cobertura obrigatória após o prazo de 24 horas de carência apenas nos casos de urgência e emergência,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME. CARÊNCIA contratual. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Condenação da ré à cobertura do exame de angiografia cerebral durante o período de carência de 180 dias do plano de saúde. Reforma. Cobertura obrigatória após o prazo de 24 horas de carência apenas nos casos de urgência e emergência, no sentido estrito dos termos (Súmula 103 do TJSP; Súmula 597 do STJ; art. 35-C, I e II da Lei 9.656/98). Caso em que não houve declaração médica de emergência. Paciente que recebeu atendimento no dia em que teve mal súbito, seguindo-se à alta hospitalar. Inexistência de solicitação e ou negativa de internação em UTI. Exame solicitado após alta hospitalar que não configura situação de urgência. Negativa do plano de saúde que se mostrava lícita. Afastamento da condenação da ré. Pedido do autor de danos morais que, por conseguinte, não comportava acolhimento. Pedidos da inicial improcedentes, com inversão dos encargos da sucumbência. Recurso do autor desprovido. Recurso da ré provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762895
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1068539-31.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado
SERGIO SILVA COSTA, é apelado/apelante CENTRO TRASMONTANO DE SÃO
PAULO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso do autor e deram provimento ao recurso da ré. V. U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 19 de setembro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1068539-31.2019.8.26.0100 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação n° 1068539-31.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo Central Cível
Apelante/Apelado: Sérgio Silva Costa
Apelado/Apelante: Centro Trasmontano de São Paulo
Juiz sentenciante: Douglas Iecco Ravacci
VOTO N° 22745
PLANO
DE
SAÚDE.
COBERTURA
DE
EXAME.
CARÊNCIA
CONTRATUAL.
INEXISTÊNCIA
DE
URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. Insurgência das partes
em face da sentença de procedência parcial. Condenação
da ré à cobertura do exame de angiografia cerebral
durante o período de carência de 180 dias do plano de
saúde. Reforma. Cobertura obrigatória após o prazo de 24
horas de carência apenas nos casos de urgência e
emergência, no sentido estrito dos termos (Súmula 103 do
TJSP; Súmula 597 do STJ; art. 35-C, I e II da Lei
9.656/98). Caso em que não houve declaração médica de
emergência. Paciente que recebeu atendimento no dia em
que teve mal súbito, seguindo-se à alta hospitalar.
Inexistência de solicitação e ou negativa de internação em
UTI. Exame solicitado após alta hospitalar que não
configura situação de urgência. Negativa do plano de
saúde que se mostrava lícita. Afastamento da condenação
da ré. Pedido do autor de danos morais que, por
conseguinte, não comportava acolhimento. Pedidos da
inicial improcedentes, com inversão dos encargos da
sucumbência. Recurso do autor desprovido. Recurso
da ré provido.

Trata-se de recursos de apelação interpostos em
face da sentença de ps. 125/127, que julgou procedentes em parte
os pedidos da inicial, para condenar o réu na obrigação de custear
os exames indicados pelo autor. Em virtude da sucumbência
recíproca, cada parte foi condenada ao pagamento de metade das
despesas processuais e dos honorários advocatícios fixados em
10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa a cada
patrono.
Inconformado, o autor apela a ps. 129/132
pleiteando, em resumo, a condenação do réu ao pagamento de
danos morais e da integralidade dos encargos da sucumbência.
Por sua vez, o réu apela a ps. 135/160
alegando, em síntese, a existência de carência contratual; que não
teria havido demonstração de se tratar de tratamento de urgência

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ou emergência; que, no caso de urgência, o atendimento seria
limitado às primeiras 12 horas, exatamente como teria ocorrido;
que o atendimento de urgência e emergência nessas situações
seria regulado pelas resoluções do CONSU 13/98 e 15/99; e que a
existência de carências não violaria o Código de Defesa do
Consumidor. Com isso, requer o reconhecimento da validade da
cláusula de imposição de carência de 180 dias ou, no caso de
caracterização de urgência e emergência, o reconhecimento da
limitação ao período de atendimento às primeiras 12 horas
conforme a regulamentação da ANS.
Contrarrazões
foram
apresentadas
(ps.
167/178).
Autos em termos para julgamento virtual.
É o relatório.
Apenas o recurso da ré comporta provimento.
Com efeito, é incontroverso que, à época de
solicitação de atendimento médico, o contrato de plano de saúde
estava sujeito ao prazo de carência de cento e oitenta dias.
A possibilidade de o autor receber atendimento
existia apenas na situação de urgência ou emergência médica,
depois de decorridas 24 horas de contratação, conforme Súmula
103 deste Tribunal1 e Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.2
No caso, em que pese o entendimento do
magistrado de origem, não houve demonstração de atendimento
de urgência ou emergência, nos termos definidos pela Lei
9.656/98.
A situação de emergência médica é condicionada
à existência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, mediante declaração do médico assistente (art. 35-
C, I), o que não ficou comprovado na inicial.
O atendimento de urgência, por sua vez, é
decorrente de acidentes pessoais (art. 35, II). No caso, constou na
sentença que a urgência seria decorrente da internação em UTI, o
que, em verdade, não se verificou.
Os documentos apresentados na inicial indicam
que o autor recebeu atendimento ambulatorial no dia em que teve
1 “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja
o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
2 “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização
dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de
urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24
horas contado da data da contratação.”

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mal súbito e que foram realizados os exames de ressonância nesse
dia (12 e 13 de julho de 2019 cf. ps. 24, 30/36).
Ao contrário do alegado pelo demandante, nada
consta a respeito de solicitação e ou negativa de internação em
UTI. Em momento algum, ainda, houve condenação do plano de
saúde à cobertura de atendimento em UTI. Tanto isso é verdade
que a tutela deferida liminarmente e a sentença limitaram-se à
cobertura do exame de angiografia cerebral (cf. ps. 40/41 e 127).
O que houve, portanto, foi solicitação e negativa
de realização desse exame de angiografia cerebral no dia
15/07/2019 (ps. 37/39), ou seja, em momento posterior à alta
hospitalar decorrente do mal súbito.3
Entretanto, a simples solicitação desse exame
após alta hospitalar não é suficiente para comprovar a alegação de
que se tratava de atendimento de urgência.
Com isso, não estava configurada a situação de
emergência ou urgência médica que justificasse a cobertura do
exame médico em questão durante o prazo de carência de cento e
oitenta dias do contrato.
Por fim, sendo lícita a negativa de cobertura em
razão da carência contratual, não se sustentava o pedido do autor
de indenização por danos morais.
Antes o exposto, dá-se provimento ao recurso
de apelação da ré e nega-se provimento ao recurso do autor,
para julgar improcedentes os pedidos da inicial.
Sucumbente, arcará o demandante com as
despesas processuais e com os honorários advocatícios fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
3 Como constou na inicial: ”Tão logo recebeu o resultado dos exames, já
que a internação em UTI foi negada, concedeu, no mesmo dia
13/07/2019, alta médica ao autor, com solicitação de consulta
com Neurologista.” (p. 02).