Tribunal: TJSP
Processo: 1127436-52.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Christine Santini
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação cominatória – Sentença de procedência – Apelo da ré – Grupo familiar que era beneficiário do plano empresarial operado pela ré em razão do vínculo empregatício com a empresa estipulante – Rescisão do contrato coletivo pela empresa estipulante – Operadora que não refuta a possibilidade de manutenção do grupo familiar em contrato coletivo empresarial –

Ementa:
Apelação Cível.

Plano de saúde – Ação cominatória – Sentença de procedência – Apelo da ré – Grupo familiar que era beneficiário do plano empresarial operado pela ré em razão do vínculo empregatício com a empresa estipulante – Rescisão do contrato coletivo pela empresa estipulante – Operadora que não refuta a possibilidade de manutenção do grupo familiar em contrato coletivo empresarial – Discussão acerca do valor do novo contrato – Impossibilidade de manutenção das mesmas condições e valores do contrato rescindido – Valor do novo contrato que deve obedecer àquele praticado no mercado.

Dá-se provimento em parte ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0001002636
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1127436-52.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED
SEGUROS SAÚDE S/A, é apelado A&F SERVIÇOS EMPRESARIAIS LTDA..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte
ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CLAUDIO GODOY E AUGUSTO REZENDE.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020.
CHRISTINE SANTINI
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1127436-52.2019.8.26.0100 - Voto no 37.180
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Apelação Cível no 1127436-52.2019.8.26.0100
Apelantes: Unimed Seguros Saúde S.A.
Apelado: A&F Serviços Empresariais Ltda.
Juiz Prolator: Fabio de Souza Pimenta
TJSP (Voto no 37.180)
Apelação Cível.
Plano de saúde
Ação cominatória
Sentença de
procedência
Apelo da ré
Grupo familiar que era
beneficiário do plano empresarial operado pela ré em
razão do vínculo empregatício com a empresa estipulante
Rescisão do contrato coletivo pela empresa estipulante
Operadora que não refuta a possibilidade de
manutenção do grupo familiar em contrato coletivo
empresarial Discussão acerca do valor do novo contrato
Impossibilidade de manutenção das mesmas condições
e valores do contrato rescindido Valor do novo contrato
que deve obedecer àquele praticado no mercado.

Dá-se provimento em parte ao recurso.
1. Trata-se de ação cominatória ajuizada por A&F Serviços
Empresariais Ltda, neste ato representado por Fernando Fernandes Jardim,
em face de Unimed Seguros Saúde S.A. visando que a ré seja compelida a
realizar a adesão da empresa A&F Serviços Empresariais Ltda no produto
“PME
compulsório (de 3 a 29 vidas)”, na categoria Senior (mesma
categoria em que o grupo familiar é beneficiário), sem carência e sem
coparticipação, mediante a migração do Sr. Fernando, como titular, e os
dependentes, Sra. Andrea e os filhos, Dimitri e Joaquim, totalizando 4 vidas.
A ação foi julgada procedente, nos termos da R. Sentença
de fls. 307/313, para o fim de “determinar à requerida que proceda a
migração do plano de saúde empresarial celebrado com a empresa 1487

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Grupo Guindal para a empresa autora, nas mesmas e exatas condições de
preço, conforto e cobertura do plano do qual o representante legal da autora
é segurado (categoria PME Senior Apto), tendo como titular Fernando
Fernandes Jardim (atualmente com a certeira de no 994 0054 29095509-0), e
os dependentes, Sra. Andrea (atualmente com a carteira de no 994 0054
29195500-7), Dimitri (atualmente com a carteira de no 994 0054
29195510-4) e Joaquim (atualmente com a carteira de no 994 0054
29195511-2), sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00). Face à
sucumbência, a ré foi condenada ao pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da
causa.
Embargos de declaração foram rejeitados pela R. Decisão
de fls. 318.
Inconformada apela a ré alegando, em síntese, que o grupo
familiar que a autora pretende a inclusão em plano ofertado pela ré era
beneficiário através do contrato Grupo Guindal com a Unimed Seguros
Saúde. Informa que referido contrato foi implementado como um PME 37
vidas, no entanto, a apólice passou a ter alta sinistralidade, uma vez que o
menor Dimitri, nascido em 2018, é portador de doença crônica e recebe
tratamento em home care, faz uso de ventilação mecânica, e, por diversas
vezes, foi internado em nosocômio de alto custo, a exemplo, Hospital Albert
Einstein, motivo pelo qual foi aplicado reajuste de sinistralidade de 43,51%,
como forma de recompor o equilíbrio econômico-financeiro do contrato,
sendo que, em 2020, seria reajustado em 46,29%. Argumenta que, em razão

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da alta sinistralidade, o grupo Guindal solicitou o cancelamento da apólice,
com data fim em 31.01.2020. Defende que a ré pode ofertar carta de
portabilidade para a autora contratar com outra operadora de plano de saúde,
no entanto, pretende o grupo familiar aderir ao plano de saúde da ré através
da contratação da empresa autora, que foi aberta recentemente com capital
segurado de R$ 2.000,00, em 04.12.2019, ou seja, data próxima ao pedido de
cancelamento do contrato pelo Grupo Guindal. Sustenta que se faz necessária
a aplicação de reajuste por sinistralidade, com intuito de manter o equilíbrio
econômico-financeiro do contrato, e que o custo excessivo imposto à
operadora, sem a devida previsão na apólice firmada entre as partes, acaba
por causar desequilíbrio atuarial, impondo aos demais segurados os
elevadíssimos custos desta demanda. Assim, postula a improcedência da ação
ou, subsidiariamente, que seja autorizado à operadora a aplicação do reajuste
de sinistralidade com base na utilização dos beneficiários da empresa autora,
mantendo as mesmas condições dos prêmio que eram praticadas quando o
grupo familiar era vinculado a empresa Guindal, bem como que seja efetuado
o pagamento retroativo da diferença desde a concessão da tutela antecipada
(fls. 320/328).
Processado regularmente o recurso, foram apresentadas
contrarrazões (fls. 334/340).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.

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2. De início, anote-se que os autos permaneceram em
gabinete pelo prazo de 05 (cinco) dias úteis, sem oposição das partes à
realização de julgamento virtual, nos termos da Resolução no 772/2017 do
Órgão Especial deste Tribunal, disponibilizada no DJe aos 09 de agosto de
2017 e em vigor desde a data da publicação.
O recurso merece provimento em parte.
Na inicial, narra a autora, em síntese, que seu representante,
Sr. Fernando, é beneficiário da ré na condição de dependente de sua esposa,
Sra. Andrea, em decorrência do vínculo empregatício desta com a empresa
Grupo Guindal, produto “PME Senior APTO”, figurando, também, os dois
filhos como dependentes, Dimitri e Joaquim. Sustenta que em dezembro de
2019, a ré notificou o reajuste de 50,42%, motivo pelo qual o Grupo Guindal
solicitou o cancelamento do contrato com a operadora. Informa que o Sr.
Fernando, sócio da empresa autora, possui interesse em se desvincular,
juntamente com seu grupo familiar, da empresa Grupo Guindal, no entanto,
uma vez que seu filho é portador da Síndrome de Apert, com displasia
broncopulmonar, dependente de oxigênio contínuo e ventilação mecânica
invasiva noturna, com traqueostomia e gastrostomia, recebendo, atualmente,
tratamento home care, necessita da assistência médico-hospitalar. Alega que
procurou corretora de seguros para realizar a contratação/migração da
empresa autora, com o grupo familiar, do plano de saúde da ré produto “PME
compulsório (de 3 a 29 vidas)”, na categoria “Senior” (mesma categoria em
que o grupo familiar é beneficiário), sem carência e sem coparticipação, no
entanto, após diversas tentativas administrativas, não obteve retorno da

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operadora, mesmo após enviar notificação extrajudicial em 05.12.2019.
Defende ser abusiva a ausência da resposta por parte da operadora, uma vez
que a ré oferta no mercado de consumo planos de saúde para o grupo de
segurados com perfil de 03 a 29 vidas para PME ́s, similar à empresa autora.
Assim, postula que a ré seja compelida a aceitar a adesão da empresa autora
no produto “PME compulsório (de 3 a 29 vidas)”, na categoria “Senior”
(mesma categoria em que o grupo familiar é beneficiário), sem carência e sem
coparticipação, mediante a migração do representante da empresa autora, Sr.
Fernando, como titular, e dependentes a Sra. Andrea e os filhos Dimitri e
Joaquim.
Discute-se nos autos a obrigação da operadora de aceitar a
adesão da empresa autora, pessoa jurídica, em contrato coletivo produto
“PME
compulsório (de 3 a 29 vidas)”, na categoria “Senior”, sem a
incidência do prazo de carência e sem coparticipação.
Incontroverso nos autos que o grupo familiar da empresa
autora era beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré, em razão do
contrato da operadora com a empresa Grupo Guindal, bem como que a
empresa estipulante solicitou o cancelamento do plano de saúde a partir de
31.01.2020, por motivos financeiros e alto reajuste da apólice (fls. 64).
É certo, também, que a autora, diante da notícia do
cancelamento do plano com a empresa Gupo Guindal, encaminhou à
operadora notificação solicitando a desvinculação do seu grupo familiar da
empresa Grupo Guindal e migração da empresa autora para outro PME

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similar ao mantido com o Grupo Guindal, firmado para grupos de 3 a 29
vidas, na categoria “Senior”, sem carência contratual e sem coparticipação
(fls. 66/67), não tendo a operadora apresentado resposta à solicitação da
autora.
Defende a operadora que o filho do representante da
empresa autora, menor Dimitri, é portador de doença crônica de alta
complexidade, em tratamento médico através de home care e recorrentes
internações em hospital de alto custo, o que acarreta o aumento da
sinistralidade do plano e, por consequência, do reajuste para manutenção do
equilíbrio econômico do contrato, não podendo, portanto, ser aplicado à
apólice as normas e reajustes referentes aos planos de saúde individuais e
familiares.
Analisando os argumentos e manifestações da operadora,
verifica-se que não há, em verdade, recusa de permanência do grupo familiar
em contrato empresarial estipulado pela sociedade autora, mas, tão-somente,
insurgência da ré contra a prefixação do preço abaixo do valor de mercado.
Aqui breves comentários são necessários.
Com a rescisão do contrato coletivo pela estipulante
Guindal, não há como manter o grupo familiar de Andrea em contrato já
inexistente. Teria ela, em tese, direito a sua inclusão e de seus dependentes
em novo contrato familiar, conforme disciplinado pela Resolução CONSU no
19, publicada pelo Conselho de Saúde Suplementar em 25 de março de 1999,

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que assim dispõe:
“Artigo 1o. As operadoras de planos ou seguros de
assistência à saúde, que administram ou operam planos
coletivos empresariais ou por adesão para empresas que
concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-
empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de
assistência à saúde na modalidade individual ou familiar
ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento
desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos
prazos de carência. (...)
Artigo 3o. Aplicam-se as disposições desta Resolução
somente às operadoras que mantenham também plano ou
seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou
familiar.”
É de se destacar que a resolução não faz qualquer referência
à causa de extinção do contrato coletivo. Estabelece apenas obrigação para a
operadora de disponibilizar contrato individual ou familiar, sem aplicação de
período de carência, aos beneficiários do contrato coletivo rescindido. Tal
disponibilização, contudo, está limitada pela resolução às operadoras que
também mantenham contratos individuais ou familiares em sua carteira de
clientes.
Ocorre, todavia, que a adoção estrita do teor da resolução
CONSU relegaria o consumidor à evidente situação de vulnerabilidade, pois

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muitas vezes idoso, ou enfermo, acabaria por ser tolhido, via indireta, da
possibilidade de contratar plano de saúde, caso a operadora atual não
disponibilizasse esse contrato na modalidade individual ou familiar.
Há que se considerar, em acréscimo, que o artigo 54,
parágrafo 2o, do Código de Defesa do Consumidor admite cláusulas
resolutórias em contrato de adesão desde que se ofereça alternativa ao
consumidor:
“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas
tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou
estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos
ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou
modificar substancialmente seu conteúdo.
§ 2° Nos contratos de adesão admite-se cláusula
resolutória, desde que a alternativa, cabendo a escolha ao
consumidor, ressalvando-se o disposto no § 2° do artigo
anterior”.
Ademais, resolução não pode limitar direito previsto em lei,
em especial torná-lo inexequível.
Mas, no caso em tela há peculiaridade: Andrea não pede a
sua inclusão e de seus dependentes em plano familiar, mas quer que esse
grupo seja integrado em plano coletivo empresarial com 4 vidas por meio da
pessoa jurídica autora, como estipulante. Em princípio, tal pedido sequer

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encontra respaldo no ordenamento jurídico, mas aqui se observa que a
operadora ré não se insurge expressamente contra esse proceder, mas
impugna o valor das mensalidades. Logo, admite-se possível o pedido.
Dessa forma, para que se resolva a lide, como possível seria
a contratação de um plano familiar, devem ser aplicadas regras análogas, em
especial, o afastamento do valor do antigo plano, devendo o valor do novo
contrato obedecer para sua fixação àquele praticado no mercado, sem a
incidência dos prazos de carência contratual. Tendo a autora optado por plano
coletivo, contudo, possíveis serão reajustes anuais pelo VCMH e
sinistralidade, dentro das regras dos contratos com poucos integrantes, não
havendo falar em reajuste das prestações pelos índices da ANS.
Assim, não havendo, de fato, insurgência da ré na
contratação com a empresa autora de novo contrato coletivo empresarial, não
há falar em improcedência da ação, mas se ressalta a impossibilidade de
serem mantidos os mesmos valores das prestações mensais do contrato
rescindido, devendo ser negociado novo contrato, com base nos valores do
mercado, afastada, entretanto, qualquer carência para atendimento, por óbvio
ressalvada análise de eventual abusividade no futuro pelas vias ordinárias.
Diante do exposto, a R. Sentença merece parcial reforma,
para o fim de condenar a ré a disponibilizar à autora contrato de plano de
saúde empresarial, desprovido de carências e cujo preço deverá considerar a
situação de mercado, com reajustes anuais pelo VCMH e sinistralidade,
dentro das regras dos contratos com poucos integrantes, ressalvada eventual

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discussão de abusividade em ação autônoma.
Face à sucumbência recíproca, arcará a autora com o
pagamento de 50% das custas e despesas processuais, bem como dos
honorários advocatícios devidos ao patrono da ré, estes fixados em 20% sobre
o valor atualizado da causa. A ré, por sua vez, arcará com o pagamento dos
outros 50% das custas e despesas processuais, bem como dos honorários
advocatícios devidos ao patrono da autora, estes fixados em 20% sobre o
valor atualizado da causa.
3. À vista do exposto, pelo meu voto, dou provimento em
parte ao recurso.
Christine Santini
Relatora