Tribunal: TJSP
Processo: 1007977-56.2019.8.26.0003
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste por sinistralidade e por VCMH (variação de custo médico-hospitalar) – Validade das cláusulas contratuais de reajuste – Inaplicabilidade de aumentos inidôneos e aleatórios, todavia – Necessidade de apuração do valor dos prêmios em sede de cumprimento de sentença, por cálculos atuariais – Valores eventualmente pagos a maior que devem ser

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Contrato coletivo por adesão – Reajuste por sinistralidade e por VCMH (variação de custo médico-hospitalar) – Validade das cláusulas contratuais de reajuste – Inaplicabilidade de aumentos inidôneos e aleatórios, todavia – Necessidade de apuração do valor dos prêmios em sede de cumprimento de sentença, por cálculos atuariais – Valores eventualmente pagos a maior que devem ser restituídos (de forma simples) aos autores – Cobrança excessiva que não extrapola o mero aborrecimento – Incabível a indenização por danos morais – Pedido procedente em parte – Sentença reformada – Apelação provida em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000153523
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1007977-56.2019.8.26.0003, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes TOMIKO
NOMURA SATO (JUSTIÇA GRATUITA) e KOICHI SATO (JUSTIÇA GRATUITA), é
apelado BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e CHRISTINE SANTINI.
São Paulo, 4 de março de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007977-56.2019.8.26.0003
2
VOTO No 51205
APELAÇÃO No 1007977-56.2019.8.26.0003 São Paulo
APELANTES Tomiko Nomura Sato e Koichi Sato
APELADA Bradesco Saúde S/A
JUÍZA Cristiane Vieira
SEGURO SAÚDE Contrato coletivo por adesão
Reajuste por sinistralidade e por VCMH (variação
de custo médico-hospitalar)
Validade das
cláusulas contratuais de reajuste Inaplicabilidade
de aumentos inidôneos e aleatórios, todavia

Necessidade de apuração do valor dos prêmios em
sede de cumprimento de sentença, por cálculos
atuariais Valores eventualmente pagos a maior que
devem ser restituídos (de forma simples) aos autores
Cobrança excessiva que não extrapola o mero
aborrecimento Incabível a indenização por danos
morais
Pedido procedente em parte
Sentença
reformada Apelação provida em parte.
Trata-se de apelação da sentença de fls.233/238, em que foi julgada
improcedente a “ação judicial reajuste abusivo plano de saúde idoso tutela de
urgência" (fls.01), ajuizada por Tomiko Nomura Sato e Koichi Sato contra Bradesco Saúde
S/A. Foram carreados aos autores os ônus da sucumbência. Inconformados, apelaram os
vencidos (fls.240/262). Alegaram que teriam sido excessivos os reajustes por sinistralidade
e por VCMH (variação de custo médico-hospitalar) praticados pela ré. Sustentaram a
inexistência de cálculo atuarial capaz de justificar, de forma satisfatória, a regularidade de
tais reajustes. Aduziram que os reajustes ora impugnados teriam colocado os autores em
posição de extrema desvantagem, violando a legislação consumerista. Assim, pediram o
provimento do recurso, para a procedência da ação. Oferecidas contrarrazões (fls.265/284),
foram os autos remetidos a este Tribunal.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
De imediato, diante do julgamento do recurso nesta oportunidade, resta
prejudicado o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.
Os autores e a ré celebraram, em 2015, contrato de “seguro de reembolso de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007977-56.2019.8.26.0003
3
despesas de assistência médico-hospitalar Bradesco saúde coletivo por adesão” (fls.149).
Buscam os autores a declaração de nulidade dos aumentos dos prêmios
ocorridos a partir do ano de 2016, em função dos reajustes por sinistralidade e por variação
dos custos médico-hospitalares (VCMH), alegando que, no caso, seria devida a incidência
dos reajustes autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares (ou de índice
“que se mostrar adequado ao reajuste” fls.17). Nesse contexto, pleitearam, ainda, a
condenação da ré no ressarcimento dos alegados valores pagos a maior, e no pagamento de
indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Inicialmente, cumpre ressaltar que, em regra, os índices de reajuste
estipulados pela ANS, que têm como escopo primordial conferir maior proteção aos planos
individuais e familiares, não se aplicam aos contratos coletivos, sendo lícita a estipulação
contratual para que o reajuste seja feito de acordo com o aumento de sinistralidade.
Sabidamente, "O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo
jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em
favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados
(coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de
terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida
substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora (art. 436,
parágrafo único, do Código Civil)" (REsp no 1704610/SP, 3a Turma do Superior Tribunal
de Justiça, Rel. Min.a Nancy Andrighi, em 20/2/18, DJe 23/2/18).
Neste contexto, tem-se que “É possível reajustar os contratos de saúde
coletivos, sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os
padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de
sinistralidade” (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553-SP, 3a Turma do Superior Tribunal de
Justiça, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, em 02/06/15, DJe de 10/06/15).
No caso, restou expressamente previsto no contrato celebrado pelas partes o
reajuste por VCMH e por sinistralidade, conforme consta das cláusulas 15 e 16 (fls.186).
Entretanto, não houve indicação de como foram apurados os índices de
VCMH utilizados para a aplicação dos reajustes ora impugnados. E, da mesma fora, não
foi apresentado documento capaz de demonstrar o aumento da sinistralidade a justificar a
majoração do prêmio ônus que incumbia à ré (art. 373, inciso II, do Código de Processo
Civil), que, certamente, detém viabilidade técnica para a produção de tais provas.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007977-56.2019.8.26.0003
4
Assim, a despeito da legalidade das cláusulas de reajuste, mostram-se
inviáveis os reajustes por sinistralidade e por VCMH no período em questão, uma vez que
realizados de forma arbitrária pela requerida, implicando o reconhecimento de sua
abusividade.
Nesse sentido, precedente desta Câmara:
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação
dos custos médico-hospitalares (VCMH). Ônus da ré de comprovar a origem
e a magnitude da utilização do plano coletivo, a justificar a alteração do
prêmio por sinistralidade. Regra prevista no artigo 333, II, do CPC de 1973,
reproduzida no artigo 373, II, do NCPC. Possibilidade em abstrato de
reajustes por sinistralidade e VCMH, pois têm o escopo de manter o
sinalágma contratual. Abusividade, porém, do índice de reajuste discutido
no caso concreto, em virtude da absoluta ausência de prova do incremento
da sinistralidade e de elementos concretos usados para o cálculo da VCMH,
ônus a cargo da operadora de plano de saúde. Inviável a exclusão pura e
simples dos aumentos, pena de ferir o equilíbrio do contrato. Devida a
aplicação dos índices previstos pela ANS para os planos individuais e
familiares. Necessidade de restituição das diferenças pagas a maior pela
autora, de forma simples. Impossibilidade, todavia, de averiguar, em
abstrato, a abusividade de reajustes que poderão ser futuramente realizados
pelas rés. Manutenção da sentença de procedência. Recursos improvidos.”
(Apelação Cível no 1007042-29.2018.8.26.0010 São Paulo, 1a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, Rel. Des.
Francisco Loureiro, Em 10/10/2019).
Assim, reconhecida a ilegalidade dos reajustes, é de rigor a restituição dos
valores eventualmente pagos a maior pelos autores, notando-se que se aplica o prazo
prescricional de três anos à pretensão de ressarcimento de valores eventualmente pagos a
maior, segundo a tese firmada no julgamento dos Recursos Especiais 1360969/RS e
1361182/RS, afetados sob o rito dos repetitivos (tema 610).
O novo valor dos prêmios deve ser apurado na fase de cumprimento de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1007977-56.2019.8.26.0003
5
sentença, por meio de cálculos atuariais (ônus da prova da ré), para manutenção do
equilíbrio contratual, ao que não se destinam os índices gerais da ANS. E,
consequentemente, com base neste cálculo, deverão ser ressarcidos aos autores (de forma
simples) os valores eventualmente pagos a maior, com acréscimo de correção monetária a
partir de cada desembolso e de juros de mora a partir da citação.
Observa-se que, até a realização da perícia, o valor da mensalidade deverá
ser retomado ao valor praticado antes da aplicação dos reajustes discutidos (fls.26), sem
prejuízo dos reajustes autorizados pela ANS.
Por fim, em que pese o reconhecimento da abusividade dos reajustes
aplicados, os autores deixaram de oferecer elementos suficientes que pudessem comprovar
o abalo psíquico que teriam sofrido e que poderia ter configurado dano moral indenizável.
Quanto aos ônus da sucumbência, certo é que a ré foi vencida em maior
proporção, de modo que deve arcar integralmente com custas, despesas processuais e
honorários advocatícios, ora arbitrados em 15% do valor atualizado da causa, nos termos
do art. 85, §§ 2o e 11, do Código de Processo Civil.
Nessas circunstâncias, dá-se provimento em parte ao recurso.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator