Tribunal: TJSP
Processo: 1000444-37.2018.8.26.0664
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Benedito Antonio Okuno
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
Plano de Saúde Coletivo – Reajuste – Os contratos de plano de saúde coletivo não estão sujeitos aos limites de reajustes impostos pela ANS. Grupos de segurados apresentam características que demandam medidas capazes de manter o equilíbrio econômico financeiro, no entanto, para que os aumentos sejam válidos é preciso que o contrato estabeleça critérios claros e a contratada apresentem os cálculos

Ementa:
Plano de Saúde Coletivo – Reajuste – Os contratos de plano de saúde coletivo não estão sujeitos aos limites de reajustes impostos pela ANS. Grupos de segurados apresentam características que demandam medidas capazes de manter o equilíbrio econômico financeiro, no entanto, para que os aumentos sejam válidos é preciso que o contrato estabeleça critérios claros e a contratada apresentem os cálculos que justifiquem as alterações. No caso em análise, os requisitos que permitem a prática dos reajustes foram cumpridos. As corrés apresentaram a documentação que comprova os critérios de reajuste. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227235
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000444-37.2018.8.26.0664, da Comarca de Votuporanga, em que é apelante LUCIANO
BRASCERO SOLANO (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado FUNDAÇÃO CENTRO DE
ATENDIMENTO SÓCIO EDUCATIVO AO ADOLESCENTE - FUNDAÇÃO CASA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente sem voto), CLARA MARIA
ARAÚJO XAVIER E SALLES ROSSI.
São Paulo, 31 de março de 2020.
BENEDITO ANTONIO OKUNO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
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Apelação Cível no 1000444-37.2018.8.26.0664 -Voto no 1.625
AC
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Apelação no 1000444-37.2018.8.26.0664
Apelante: Luciano Brascero Solano
Apeladas: Fundação Centro de Atendimento Sócio Educativo ao Adolesecnte – Fundação
Casa e Amil Assistência Médica Internacional S.A
Comarca: Votuporanga
Voto: 1.625
Plano de Saúde Coletivo – Reajuste – Os contratos de plano de
saúde coletivo não estão sujeitos aos limites de reajustes impostos
pela ANS. Grupos de segurados apresentam características que
demandam medidas capazes de manter o equilíbrio econômico
financeiro, no entanto, para que os aumentos sejam válidos é
preciso que o contrato estabeleça critérios claros e a contratada
apresentem os cálculos que justifiquem as alterações. No caso em
análise, os requisitos que permitem a prática dos reajustes foram
cumpridos. As corrés apresentaram a documentação que comprova
os critérios de reajuste. RECURSO NÃO PROVIDO.
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente
a ação ajuizada em face das apeladas. Em razão da sucumbência, o autor foi condenado ao
pagamento de custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor da causa.
Apela o autor buscando a reforma da sentença, sob o
argumento de que os reajustes aplicados são abusivos, não existindo comprovação da
necessidade dos aumentos impostos.
O recurso é tempestivo, dispensado de preparo e foi
respondido. Encaminhado à segunda instância, foi recebido em seus regulares efeitos.
É o relatório.
A ação discute se os aumentos aplicados ao plano de saúde
coletivo, no período entre 2013 e 2018, são lícitos. O autor pretende a declaração da
cláusula contratual que prevê a incidência de reajustes anuais com a substituição pelos
índices indicados pela ANS.

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É cediço que os reajustes por aumento de sinistralidade e
variação dos custos médicos é forma de recomposição do equilíbrio econômico financeiro
dos contratos coletivos de plano de saúde. Os contratos coletivos não se submetem aos
índices regulares divulgados pela agência, possibilitando a pactuação entre as partes,
inclusive em relação às adequações de valores dos prêmios.
A natureza coletiva do plano não lhe retira a condição de
relação de consumo, conferindo ao beneficiário a proteção contra a imposição de cláusulas
abusivas.
Para que os reajustes aplicados aos planos coletivos sejam
válidos é necessária a comprovação do aumento da sinistralidade e a variação dos custos
médicos e hospitalares. Não basta a alegação genérica sobre os pontos, é imprescindível a
apresentação dos cálculos atuariais que embasaram os novos valores a serem cobrados.
O reajuste per si não é abusivo, sendo aplicável sempre que
houver a demonstração de que o aumento de sinistralidade justificou a majoração.
O caso analisado é de contrato administrativo firmado entre as
corrés (Fundação pública estadual e operadora de plano de saúde) para prestação de
cobertura de serviços médicos-hospitalares para os funcionários da FUNDAÇÃO CASA. A
avença prevê, com demonstração da fórmula do cálculo, reajuste financeiro e por
sinistralidade sempre que o custo demandado ultrapassar a 70% da receita do grupo
segurado.
Os documentos juntados pela corré FUNDAÇÃO CASA
demonstram que os reajustes, além de adequadamente previstos em contrato, eram
negociados anualmente entre a operadora e a estipulante, mediante apresentação de dados
concretos acerca da necessidade de variação dos prêmios. Não há portanto, comprovação de
abusividade. A FUNDAÇÃO CASA também demonstrou o envio de informativos aos seus
funcionários.
Sobre casos envolvendo o mesmo contrato discutido nesta
ação, o Tribunal de Justiça de São Paulo já se posicionou:
APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Ação julgada
improcedente reconhecendo a legalidade do reajuste por aumento da sinistralidade

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aplicado - Aumento da sinistralidade comprovado e devidamente aplicado para
restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato - Recurso não provido.
(Apelação no 1005103-63.2019.8.26.0047 . Relator: José Carlos Ferreira Alves. Julgado em
12/02/2020).
Apelação cível. Plano de saúde coletivo por adesão. Ação
movida por beneficiário em face da operadora. Reajuste por sinistralidade. Abusividade.
Sentença de improcedência. Manutenção. Relação de consumo. Cabia à ré demonstrar a
necessidade dos reajuste aplicados. Ônus do qual se desincumbiu a contento.
Comprovação da elevação dos custos e da sinistralidade, de forma a justificar a cobrança
pretendida. Reajustes que são negociados entre empregadora e operadora, todos os anos.
Abusividade
não
identificada.
Apelação
não
provida.(Apelação
no
1008510-39.2018.8.26.0071. Relator: Edson Luiz de Queiroz. Julgado em 14/02/2020).
Tendo, portanto, as corrés se desincumbido a contento do
ônus de demonstrar a legalidade dos reajustes aplicados ao contrato em análise, merece ser
mantida a sentença proferida pelo MM. Juiz de primeiro grau pelos seus próprios e
acertados fundamentos.
Majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor
da causa, nos termos do artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil.
Pelo exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.

BENEDITO ANTONIO OKUNO
Relator