Tribunal: TJSP
Processo: 1026363-37.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Moreira Viegas
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação cominatória – Negativa de realização de exames pré-natal, por não constarem do rol da ANS – Cobertura determinada – Dano moral caracterizado – Montante que deve ser arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar enriquecimento sem causa – Honorários advocatícios bem fixados, não comportando majoração - Sentença reformada em parte – Recurso

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Ação cominatória – Negativa de realização de exames pré-natal, por não constarem do rol da ANS – Cobertura determinada – Dano moral caracterizado – Montante que deve ser arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar enriquecimento sem causa – Honorários advocatícios bem fixados, não comportando majoração - Sentença reformada em parte – Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000365252
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1026363-37.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante CAROLINA
BUENO DA SILVA, é apelado SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO E SAUDE
S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em
parte ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente), FERNANDA GOMES CAMACHO E A.C.MATHIAS COLTRO.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
MOREIRA VIEGAS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1026363-37.2019.8.26.0100
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Apelação:
1026363-37.2019.8.26.0100
Comarca:
São Paulo
Apelante:
CAROLINA BUENO DA SILVA
Apelada:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO E
SAÚDE S/A
PLANO DE SAÚDE Ação cominatória Negativa de
realização de exames pré-natal, por não constarem do rol da
ANS Cobertura determinada Dano moral caracterizado
Montante que deve ser arbitrado com razoabilidade e
proporcionalidade, a fim de evitar enriquecimento sem causa
Honorários advocatícios bem fixados, não comportando
majoração - Sentença reformada em parte
Recurso
parcialmente provido.
VOTO No 28575
Apelação interposta em face de r. sentença de fls.
176/179, relatório adotado, que, em autos de ação cominatória cumulada com
reparação por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos, para
condenar a requerida a restituir à autora o valor de R$3.291,05 (três mil, duzentos
e noventa e um reais e cinco centavos), pagos pela requerente para a realização
dos exames indicados por seus médicos.
Alega a apelante a ocorrência de dano moral, que, na
espécie, é in re ipsa , pleiteando sua fixação em R$10.000,00. Pugna pela
majoração dos honorários advocatícios para 20% (fls. 181/189).
Recurso processado, recolhido o preparo.
Contrarrazões às fls. 195/200.
É o relatório.

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A controvérsia exposta nos autos versa sobre a
negativa de exames pré-natal à autora, cuja cobertura foi determinada pelo Juízo
de piso, cingindo-se a irresignação recursal à existência de danos morais.
Embora o mero inadimplemento contratual não seja
causa para sua ocorrência, é reconhecido o direito à compensação dos danos
advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a
situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da segurada,
especialmente por se tratar de gestante, cuja situação, naturalmente, inspira
cuidados especiais.
Nesse sentido, a jurisprudência do STJ se pacificou:
“Civil. Processo civil. Recurso especial. Seguro
saúde.Recusa indevida da seguradora em custear
cirurgia de emergência. Alegação não comprovada de
doença preexistente à contratação do seguro. Direito à
cobertura reconhecido. Danos morais. Ocorrência.
1. No pleito em questão o autor submeteu-se a uma
cirurgia de emergência de um tumor maligno no
cérebro, recusando-se a seguradora a arcar com as
despesas
médico-hospitalares
ao
argumento
de
preexistência da doença quando da assinatura do
contrato. As instâncias de 1o e 2o grau julgaram restar
incomprovadas as alegações da empresa recorrida,
reconhecendo o direito do autor à cobertura pleiteada,
lhe sendo reembolsados os gastos com a cirurgia e o
pagamento do tratamento quimioterápico, nos termos
do contrato firmado entre as partes. 2. Quanto aos
danos morais, o Tribunal, reformando a sentença neste
ponto,
considerou
que
a
indevida
recusa
da
seguradora, inobstante ter causado “transtornos e mal
estar ao autor”, não configurou a ocorrência do dano

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moral pleiteado. 3. O acórdão recorrido encontra-se em
dissonância com o entendimento firmado nesta Corte,
segundo o qual “a recusa indevida à cobertura
pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já
que agrava a situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a
autorização da seguradora, já se encontra em situação
de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”.
Precedentes. 4. Ademais, como também já tem
decidido esta Corte, em casos como este “não é
preciso que se demonstre a existência do dano
extrapatrimonial. Acha-se ele in re ipsa, ou seja,
decorre dos próprios fatos que deram origem à
propositura da ação. Precedentes. 5. Considerando as
peculiaridades do pleito em questão, e em acordo com
precedentes desta Corte em casos assemelhados,
versando
sobre
recusa
indevida
de
cobertura
securitária, restabeleço a sentença de 1o grau, mas
reduzindo o valor dos danos morais, para fixá-los em
R$.50.000,00
(cinqüenta
mil
reais).
6.
Recurso
conhecido e provido” (STJ-REsp no880.035/PR, rel.
Min. Jorge Scartezzini, 4a Turma, j. 21.11.06, DJ
18.12.06, p. 405, em Lex-STJ 210/254).
“(...)
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA.
AÇÃO
DE
INDENIZAÇÃO.
DANOS
MORAIS.
CABIMENTO. VALOR. RAZOABILIDADE.
1. A jurisprudência desta Corte firmou posicionamento
no sentido de que há direito ao ressarcimento do abalo
moral
oriundo
da
injusta
recusa
de
cobertura
securitária médica, pois esta conduta agrava a situação
de aflição psicológica e de angústia no espírito do
segurado, já abalado em virtude da doença.

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(...)
3. Agravos regimentais não providos” (AgRg no REsp
1.241.480/RS, rel. min. Ricardo Villas Bôas Cuevas, 3a
Turma, j. 14/02/2012).
“(...) PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO A MENOR.
LIBERAÇÃO DE SENHA. RECUSA. INADIMPLÊNCIA.
ATRASO
DE
MENSALIDADES.
INEXISTÊNCIA.
NEGLIGÊNCIA DA EMPRESA. HUMILHAÇÃO E
ANGÚSTIA.
DANO
MORAL
CONFIGURADO.
(...)”(AgRg no Ag 1.303.041/SP, rel. min. Aldir
Passarinho Junior, 4a Turma, j. 09/11/2010).
No mesmo sentido se assinalando precedentes nos
RREEsp 657.717/RJ, 341.528/MA e 229.078/SP; ainda, no AgRg no A.
520.390/RJ e REsp 357.404/RJ.
Inclusive, em caso análogo ao presente, já teve a
oportunidade de se manifestar esta Corte de Justiça:
“PLANO DE SAÚDE
Possibilidade de alteração
genética no feto Indicação de realização do exame
CGH/SNP
Não excluindo o plano de saúde a
realização do pré-natal, não podem ser excluídos os
procedimentos, medicamentos, materiais e exames
necessários ao diagnóstico e ao tratamento das
moléstias diagnosticadas É abusiva a pretensão de
excluir procedimentos que não sejam de cobertura
obrigatória imposta pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), pela Lei n. 9.656/98 e pelo
contrato Inteligência da Súmula n. 102 do TJSP
Negativa abusiva Realização do exame em caráter
de emergência, com risco à gestante e ao feto - Dano

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moral pelo agravamento do estado psicológico -
Recurso provido em parte.” (TJSP; Apelação Cível
1017283-79.2018.8.26.0554;
Relator
(a):
Alcides
Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5a Vara
Cível; Data do Julgamento: 30/04/2020; Data de
Registro: 30/04/2020, grifo nosso).
A estimação do dano moral em matéria de tal ordem,
por outro lado, como se viu não inibiria variação para mais ou para menos, a
critério do julgador.
Carlos
Roberto
Gonçalves,
tratando
do
tema
(Responsabilidade Civil, 8a ed., 2003, pgs. 580/582), a outra conclusão não
chega; referindo abundante casuística a respeito, inclusive do STJ. Isto é:
Malgrado respeitáveis opiniões no sentido de que o autor da ação de reparação
por dano moral deve dar valor certo à causa, não podendo deixar a critério do juiz
a sua fixação, sob pena de emenda ou indeferimento da inicial, “se não para que
não fique ao arbítrio do julgador, ao menos para que possa o requerido contrariar
a pretensão com objetividade e eficácia” (RT, 660:114 e 722:113), proclamou o
Superior Tribunal de Justiça que é admissível o pedido genérico” (REsp 125.417-
RJ, 3a T., DJU. 18 ago. 1997, p. 37867, RSTJ 29:384).
Tem, efetivamente, prevalecido na jurisprudência o
entendimento de que “é irrelevante que o pedido de indenização por dano moral
tenha sido proposto de forma genérica, uma vez que cabe ao prudente arbítrio do
juiz a fixação do quantum a título de reparação.
Deve-se ter em mente que a estimativa do valor do
dano, na petição inicial, não confere certeza ao pedido, sendo a obrigação do réu
de valor abstrato, que depende de estimativa e de arbitramento judicial” (RT,
760:310 e 730:307).

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Ainda outros julgados, nessa mesma linha. A
propósito, do STJ, o REsp 125.417-RJ (3a Turma, rel. Ministro Eduardo Ribeiro, j.
26.6.97, DJU 18.9.97, p. 37.867), entendendo perfeitamente possível o pedido
genérico. Do Ministro Carlos Alberto Direito o REsp 296.337-RJ (3a Turma, j.
4.10.2001, DJU 5.11.2001, p. 109), hipótese assemelhada à presente: “a mera
referência a um determinado valor no corpo da petição não desqualifica a
natureza do pedido, que deixou a critério do magistrado fixar o valor justo da
indenização”.
Nessa linha, deve ser assegurada reparação por dano
moral.
Na fixação do valor da compensação, devem ser considerados os
precedentes transcritos, a jurisprudência deste Tribunal em casos análogos, as
particularidades do caso concreto, e os princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade. Ponderados todos esses elementos, a quantia deve ser fixada em
R$2.000,00, que se mostra adequada e suficiente para encerrar as finalidades
compensatória e pedagógico-punitiva do dano moral.
Tal montante deve ser atualizado pelos índices da
Tabela Prática deste Tribunal desde a data do acórdão e acrescido de juros
moratórios de 1% ao mês, a contar da citação.
Por outro lado, os honorários advocatícios foram
arbitrados de maneira compatível com a complexidade da demanda e trabalho
desenvolvido pelo patrono da autora, não comportando majoração.
Diante do exposto, dá-se parcial provimento ao
recurso.
JOÃO FRANCISCO MOREIRA VIEGAS
Relator