Tribunal: TJSP
Processo: 1000665-64.2020.8.26.0077
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Donegá Morandini
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor. Irresignação do autor. Afastamento. Presunção de veracidade, positivada no artigo 99, §3o, do Código de Processo Civil, que é elidida pelos elementos materiais constantes dos autos.
II. Negativa de cobertura a atendimento

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
I. Acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor. Irresignação do autor. Afastamento. Presunção de veracidade, positivada no artigo 99, §3o, do Código de Processo Civil, que é elidida pelos elementos materiais constantes dos autos.
II. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar do autor. Fundamento em carência contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência caracterizada, dada a prescrição para procedimento cirúrgico de urgência autor para retirada de cálculos do ureter. Aplicação do disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula no 597 do STJ.
III. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.
IV. Ato ilícito reconhecido. Despesas assumidas que devem ser reparadas pela seguradora na medida em que decorrem do ato ilícito reconhecido. Incidência do princípio da reparação integral. Aplicação do artigo 402 do Código Civil. Precedente.
V. Descabida, de outra parte, a restituição dos valores do exame de tomografia, vez que esse foi realizado em data anterior a do procedimento cirúrgico, e dos medicamentos adquiridos pelo autor na farmácia, cuja cobertura não encontra previsão no contrato de saúde.
VI. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs ao paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se mostra adequada ao caso. Inteligência do artigo 944 do Código Civil. Sentença reformada nesse tocante.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DO AUTOR.

Inteiro teor:
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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000710398
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000665-64.2020.8.26.0077, da Comarca de Birigüi, em que é apelante/apelado
UNIMED
DE
BIRIGUI
COOPERATIVA
DE
TRABALHO
MÉDICO,
é
apelado/apelante DEYSNER LUIZ PIRES.
ACORDAM, em 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso da ré e deram
provimento em parte ao apelo do autor. V.U.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
PAZINE NETO (Presidente sem voto), BERETTA DA SILVEIRA E VIVIANI
NICOLAU.
São Paulo, 1o de setembro de 2020
DONEGÁ MORANDINI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1000665-64.2020.8.26.0077 - Birigüi 2/11
3a Câmara de Direito Privado
Apelação Cível n. 1000665-64.2020.8.26.0077
Comarca: Birigui
Apelantes/Apelados: Unimed de Birigui Cooperativa de Trabalho Médico
e Deysner Luiz Pires
Voto n. 47.757
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E
MORAIS.
I. Acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça
concedida ao autor. Irresignação do autor. Afastamento.
Presunção de veracidade, positivada no artigo 99, §3o, do
Código de Processo Civil, que é elidida pelos elementos
materiais constantes dos autos.
II. Negativa de cobertura a atendimento médico-hospitalar do
autor. Fundamento em carência contratual. Inadmissibilidade.
Hipótese de urgência caracterizada, dada a prescrição para
procedimento cirúrgico de urgência autor para retirada de
cálculos do ureter. Aplicação do disposto no artigo 12, inciso
V, letra “c”, da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no
103 deste E. Tribunal e da Súmula no 597 do STJ.
III. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos
consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código
Civil.
IV. Ato ilícito reconhecido. Despesas assumidas que devem ser
reparadas pela seguradora na medida em que decorrem do ato
ilícito reconhecido. Incidência do princípio da reparação
integral. Aplicação do artigo 402 do Código Civil. Precedente.
V. Descabida, de outra parte, a restituição dos valores do
exame de tomografia, vez que esse foi realizado em data
anterior a do procedimento cirúrgico, e dos medicamentos
adquiridos pelo autor na farmácia, cuja cobertura não encontra
previsão no contrato de saúde.
VI. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura

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que impôs ao paciente desassossego anormal, com o
agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante os
riscos à saúde. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil
reais) que se mostra adequada ao caso. Inteligência do artigo
944 do Código Civil. Sentença reformada nesse tocante.
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA
RÉ DESPROVIDO, PROVIDO EM PARTE O DO
AUTOR.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer e pedido de
indenização por danos materiais e morais julgada PARCIALMENTE
PROCEDENTE pela r. sentença de fls. 322/325, da lavra da MMa Juíza de
Direito Cassia de Abreu e de relatório adotado, condenar a ré a pagar ao
autor a quantia de R$ 8.816,23, e, diante da sucumbência parcial, condenar
cada uma das partes ao pagamento de metade das custas e despesas
processuais, além dos honorários advocatícios da parte adversa, fixados em
10% do valor atualizado da causa, cabendo metade desse valor a cada um
dos patronos das partes.
Recorrem as partes.
A ré, consoante as razões de fls. 329/346, busca o provimento
recursal para a improcedência do pedido, argumentando que, em se
tratando de beneficiário com menor de 180 dias de vigência de contrato de
saúde, resta afastada a pretensão de cobertura da internação, que deve
ocorrer somente nos casos de urgência/emergência, o que não se
configurou na hipótese. Afirma a garantia do custeio da emergência nas
primeiras doze horas nos casos em que o período de carência ainda não foi
cumprido, de modo que sua conduta não pode ser considerada abusiva.
Insurge-se contra a condenação ao reembolso integral das despesas
realizadas pelo autor com profissionais e serviços particulares, de modo

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que eventual restituição deve se dar nos limites do contrato, observando-
se, ainda, previsão acerca da coparticipação por parte do segurado.
O autor, pelas razões de fls. 351/362, insurge-se contra o
acolhimento da impugnação à gratuidade da justiça que lhe fora concedida,
aduzindo que não possui condições de arcar com as custas do processo
sem prejuízo de seu próprio sustento e de sua família, e que os documentos
acostados aos autos, indicativos de patrimônio e condição financeira,
foram objeto de ação de inventário e partilha e recebidos a título de
herança, sendo que aufere rendimento anual de R$ 25.200,00. No mérito,
pugna pelo reembolso das despesas com exame de tomografia e
medicamentos, que fazem parte da descoberta da enfermidade, sendo
essenciais ao tratamento e à manutenção de sua vida, e prescritos pelo
médico, de modo que a negativa de cobertura se mostra abusiva. Pede,
ainda, pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos
morais, os quais restaram configurados na espécie. Por fim, pugna para
que os ônus sucumbenciais sejam arcados exclusivamente pela ré, parte
vencida na demanda.
Os recursos foram processados, respondido o do autor (fls.
366/377 e 379).
Houve oposição ao julgamento virtual por parte do autor (fl.
382).
É O RELATÓRIO.
2. Afasta-se, de saída, a irresignação do autor quanto ao
acolhimento da impugnação da gratuidade da justiça que lhe fora
concedida.

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Anote-se, neste tocante, que, na forma do disposto no artigo
99, § 3o, do Código de Processo Civil: “Presume-se verdadeira a
alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa
natural”.
No entanto, referida presunção tem natureza iuris tantum,
podendo o i. Juízo concluir de forma diversa, de acordo com os elementos
constantes dos autos. Neste sentido, entendimento do C. STJ: “[...] 2. As
instâncias ordinárias podem examinar de ofício a condição financeira
do requerente para atribuir a gratuidade de justiça, haja vista a
presunção relativa da declaração de hipossuficiência. [...]” (AgInt no
REsp 1641432/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
Terceira Turma, julgado em 28/03/2017).
Na espécie, da declaração de rendimentos de 2018 (fls.
294/308) infere-se que o autor aufere renda mensal de R$ 2.100,00 a título
de aluguel, bem como é proprietário de diversos imóveis, motos, veículos,
além de valor depositado em popança, todos estimados em mais de R$
670.000,00.
Diante desse cenário, a situação econômica do autor, por
evidência, não permite a concessão da gratuidade, dado que, como visto,
restou contrastada a presunção de insuficiência de recursos derivada do
disposto no artigo 99, § 3o, do Código de Processo Civil, não
prevalecendo, de nenhuma forma, que o pagamento das despesas
processuais possa prejudicar seu sustento ou de sua família. Destaca-se,
ainda, que o fato de alguns imóveis terem sido recebidos a título de
herança não faz prova da alegada insuficiência de recursos, mas, ao

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contrário, demonstra sua boa condição financeira, vez que esses bens
integraram seu patrimônio.
Superada a questão prefacial, no mérito, o apelo da ré não
comporta provimento, sendo provido em parte o do autor.
Incontroversa, por primeiro, a relação contratual entabulada
entre as partes, em 02/07/2019, que visa, primordialmente, à manutenção e
restauração da saúde do autor (fls. 25/32).
Inquestionável, de outra parte, como bem ponderado pelo
Juízo a quo que, “Conforme se verifica dos documentos de fls. 70, 84 e
315, em 01 de novembro de 2019, o autor teve dores de cólica renal, foi
atendido na Unimed de Birigui e liberado na manhã do mesmo dia, sendo
que no final da tarde, às 16h08min foi internado na Santa Casa de Birigui
e no dia seguinte submetido ao procedimento cirúrgico mencionado na
inicial, tendo alta no dia 03 de novembro de 2019” (fl. 323).
Em razão de incontroversa negativa, por parte da ré, à
cobertura das despesas médico-hospitalares do referido procedimento, o
consumidor exige, por meio da presente demanda, que a operadora arque
com os referidos custos, bem como com aqueles referentes ao exame de
tomografia e aos medicamentos adquiridos, além de indenização por danos
morais.
Razão lhe assiste em parte.
A alegação da ré relativa ao prazo de carência evidencia-se
como abusiva, tendo em vista o quadro retratado no relatório médico
colacionado aos autos, que denota ser urgente o procedimento cirúrgico
realizado pelo autor para retirada de cálculos do ureter (fl. 315). Não se

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pode olvidar, neste tocante, que a prescrição de internação de urgência
diante do quadro de saúde do segurado, por regra de experiência, nos
termos do artigo 375 do Código de Processo Civil, dá-se quando exigível
intervenção médica imediata.
Desta feita, a pretensão do autor se encontra acobertada pelo
artigo 12, inciso V, letra “c”, da Lei 9.656/98, com a redação dada pela
Medida Provisória n. 2.177/01, no qual é estabelecido o “prazo máximo
de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e
emergência”, prazo esse já decorrido entre a celebração do contrato e a
data da ocorrência dos fatos narrados, de sorte que, nos termos da Súmula
no 103 desta Corte, é “indevida a negativa de cobertura em atendimento
de urgência e/ou de emergência, sob o pretexto de presença de período
de carência, que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98”. No mesmo sentido, tem-se que a Súmula 597 do Colendo
Superior Tribunal de Justiça.
Por conseguinte, considerando-se que a contratação firmada,
como é notório, visava à tentativa de restabelecimento da saúde do
paciente, a recusa do custeio do tratamento colocou em risco o objeto do
contrato, de modo que, à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do
Código de Defesa do Consumidor, deve ser apartada.
A limitação pretendida pela ré ofende, ainda, a boa-fé que
deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR: “Quem quer contratar
plano de saúde quer cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido.

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De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará
agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço
pretendido pelo consumidor” (Código brasileiro de defesa do
consumidor. 8a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, p. 570).
E nem se diga que o desfecho emprestado à ação afrontou o
princípio contratual do pacta sunt servanda. Afora a abusiva negativa de
cobertura, cumpre destacar que, à vista do disposto no artigo 421 do
Código Civil de 2002, o alcance do referido princípio restou atenuado e
reduzido, especialmente quando está em discussão interesse individual
relacionado à dignidade da pessoa humana, aliás, como ocorrente na
espécie dos autos. Nessa diretriz, confira-se o Enunciado no. 23 do
Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal: “A
função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código Civil
não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz
o alcance desse princípio, quando presentes interesses meta-
individuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa
humana” (NEGRÃO, Theotonio et al. 24a ed. Código civil e legislação
civil em vigor. São Paulo: Saraiva, p. 120).
Em suma, configurando-se como patentemente ilícita a
conduta tratada nos autos, correta a condenação da ré à cobertura das
despesas médico-hospitalares referentes ao procedimento realizado pelo
autor.
De mais a mais, em virtude de todos os fundamentos ora

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expostos, tem-se que o provimento visado na presente demanda está
relacionado à obrigação da ré em prover meios de tratamento de
enfermidade que acometeu o autor, e os quais são incontroversamente
garantidos pela avença negocial que vincula as partes, de modo que,
prevalece, na espécie, o princípio da reparação integral dos danos sofridos,
nos termos do artigo 402 do Código Civil, não se admitindo a limitação de
reembolso aos parâmetros previstos no negócio. Nesse sentido, já decidiu
esta E. Câmara: Apelação Cível no 1072451-39.2019.8.26.0002, desta
Relatoria, julgado em 21.07.2020.
De outra parte, descabe a restituição dos valores pagos com o
exame de tomografia, vez que esse foi realizado em data anterior ao do
procedimento cirúrgico (fl. 77), e tampouco com os medicamentos
indicados à fl. 79, tendo em vista que adquiridos pelo autor na farmácia,
cuja cobertura não encontra previsão no contrato de saúde, devendo ser
mantida a r. sentença nesse sentido.
Por outro lado, evidente a lesão moral, impondo-se a
condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor
do autor, pelo que a r. sentença merece ser reformada nesse particular.
A recusa de cobertura pela ré importou sem dúvida alguma em
desassossego anormal, agravando a situação do paciente, notadamente
diante da periclitante situação de saúde na qual se encontrava. Houve, às
claras, sofrimento anormal, longe de um singelo aborrecimento decorrente
de inadimplemento contratual. Nessa diretriz, os precedentes do Superior
Tribunal de Justiça, reconhecendo a configuração de dano moral: “A
recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado contratante de

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seguro-saúde, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de
angústia no espírito” (3a T. REsp 657.717, Min. Nancy Andrighi)”;
“Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a
recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em
que procura por serviços médicos ai compreendidos exames clínicos-
ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma
apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o
estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde” (3a T,
REsp 1.201.736, Min. Nancy Andrighi)” (in Theotonio Negrão e outros
autores, Código Civil e Legislação Civil em Vigor, 32a. Edição, Editora
Saraiva, p. 105).
Ademais, o dano moral, no caso dos autos, é considerado in re
ipsa, sem necessidade de específica comprovação.
Assim, quanto ao arbitramento do montante de compensação
dos danos morais, a cifra de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra
adequada à lesão moral sofrida pelo autor, que, tendo firmado contrato de
prestação de serviços médico-hospitalares, viu-se desamparado quando em
situação sensível, sob o risco de sofrer consequências incontornáveis à sua
saúde ou à própria vida. Tal montante atende aos princípios da
razoabilidade e proporcionalidade, na forma do artigo 944 do Código
Civil, bem como à média dos valores arbitrados nesta Câmara em
hipóteses análogas à presente.
Por fim, em razão do acolhimento parcial do apelo do autor,
com reforma de parte da r. sentença, não há que se falar em sucumbência
recíproca, tendo em vista que o autor decaiu de mínima parte do pedido,

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devendo a ré, portanto, arcar com a integralidade dos ônus sucumbenciais,
na forma do parágrafo único, do art. 86, do Código de Processo Civil,
mantida a fixação dos honorários advocatícios em desfavor da ré, pois em
conformidade com o disposto no art. 85, § 2o, do Código de Processo
Civil.
3. Diante de todo o exposto, de rigor a reforma parcial da r.
sentença para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos
morais em favor do autor, fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
importe esse que será atualizado pela Tabela Prática deste E. Tribunal
desde o presente julgado e sofrerá incidência de juros de mora a partir da
citação, bem assim dos encargos sucumbenciais na forma mencionada
acima, mantida a r. sentença nos seus demais fundamentos.
No mais, na diretriz do artigo 85, § 11, do Código de Processo
Civil, majoram-se os honorários de sucumbência, devidos pela ré, para
importe equivalente a 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ,
PROVIDO EM PARTE O DO AUTOR.

Donegá Morandini
Relator