Tribunal: TJSP
Processo: 1025528-49.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Jose Eduardo Marcondes Machado
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência – Autor portador de neoplasia maligna no fígado – Prescrição do fármaco "Pembrolizuamb" (Keytruda) – Recusa de custeio que se revela abusiva – Tratamento de emergência – Período de restrição para doenças preexistentes que deve ser desconsiderado em hipóteses de urgência e emergência – Inteligência

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência – Autor portador de neoplasia maligna no fígado – Prescrição do fármaco "Pembrolizuamb" (Keytruda) – Recusa de custeio que se revela abusiva – Tratamento de emergência – Período de restrição para doenças preexistentes que deve ser desconsiderado em hipóteses de urgência e emergência – Inteligência do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98, bem como da Súmula 103, TJSP e Súmula 597, STJ – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000882234
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1025528-49.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante PREVENT
SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA, é apelado JOSÉ ROBERTO DE
ANDRADE FREIRE.
ACORDAM, em 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores RUI
CASCALDI (Presidente) e LUIZ ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 27 de outubro de 2020
JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1025528-49.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No1264 - JEMM -AFMB 2/6
Apelação no 1025528-49.2019.8.26.0100
Relator: José Eduardo Marcondes Machado
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado
Apelante: Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda
Apelado: José Roberto de Andrade Freire
Comarca: São Paulo Foro Central
Juiz: Sidney da Silva Braga
Voto no 1264
APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde - Ação de obrigação de
fazer cumulada com tutela de urgência Autor portador de
neoplasia maligna no fígado
Prescrição do fármaco
“Pembrolizuamb” (Keytruda)
Recusa de custeio que se
revela abusiva
Tratamento de emergência
Período de
restrição
para
doenças
preexistentes
que
deve
ser
desconsiderado em hipóteses de urgência e emergência

Inteligência do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei
no 9.656/98, bem como da Súmula 103, TJSP e Súmula 597,
STJ Sentença mantida Recurso desprovido.
Cuida-se de recurso de apelação interposto por Prevent Senior
Private Operadora de Saúde Ltda em face da r. sentença lançada às fls. 175/177,
que confirmou a tutela provisória e julgou procedente a ação cominatória para condenar a
requerida a tomar todas as providências necessárias visando a cobertura integral do
tratamento médico prescrito a folhas 55/58, especialmente o custeio da terapia com o
medicamento “Pembrolizuamb” (Keytruda), sem exigência de novas carências, em 48
horas, sob pena de aplicação de multa diária, no valor de R$ 2.000,00, limitada a R$
50.000,00
Insurge-se a requerida alegando, em síntese, que (i) restou
incontroverso que o à época da contratação do plano da apelante o apelado já era
acometido de câncer de próstata há 10 anos, melanoma com sítio primário oculto,
metástase linfonodo há 18 meses na axila direita, de modo que, encontrando-se ainda
cumprindo o prazo de carência de 24 meses, não se está diante da realização de
procedimento de urgência/emergência, consoante definido pelo no artigo 35-C, incisos I e
II, da Lei no 9.656/1998, (ii) a inclusão de obrigações não contratadas, ainda que em nome

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da proteção ao consumidor ou à saúde resulta em insegurança jurídica e prejudica o
sistema de saúde complementar do país, pois acarreta em aumento das mensalidades dos
planos de saúde e (iii) o apelado não faz jus à portabilidade especial, pois seu plano de
origem pertence à Categoria Coletiva Empresarial, não abrangido pela Resolução
Normativa 186/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Postula a reforma integral da sentença para que seja julgada
improcedente a ação e condenado o autor à restituição dos prejuízos suportados pela
efetivação da tutela de urgência.
Recurso regularmente processado e respondido, sustentando o
apelado o acerto da sentença de primeiro grau (fls. 193/201).
É o relatório.
Não comporta provimento o recurso.
Incontroverso que o autor é portador de neoplasia maligna no
fígado, sendo-lhe prescrito tratamento oncológico com o fármaco Pembrolizuambe
(Keytruda) na dose de 2mg/kg IV a cada 3 semanas, a ser aplicado enquanto houver
controle da doença, considerando-se interrupção caso haja desaparecimento total das
lesões.
Em conformidade com a narrativa desenvolvida na petição
inicial, o apelado foi beneficiário do plano de saúde comercializado pela empresa Sul
América Seguro Saúde até 30.6.2018, tendo migrado para plano de saúde comercializado
pela apelante em 14.6.2018; solicitou portabilidade especial ante a opção de isenção de
cumprimento de carência oferecido pela seguradora.
A apelante, inconformada com o resultado da demanda em
primeiro grau, alega que a doença que o acometia era pré-existente e declarada no ato da
contratação do plano, a atrair período de carência não cumprido; acrescenta que da análise
da narrativa do autor e da documentação acostada verifica-se a existência da doença
anterior à assinatura do contrato.
Cediço que, em regra, não há abusividade no estabelecimento de
carências em contratos de planos de saúde. Contudo, o caso dos autos traz peculiaridade a
ensejar reconhecimento de abusividade na cláusula contratual posta a exame.
Cuida-se, a rigor, no caso, na exata medida em que o relatório
médico aponta a ausência de reincidência do câncer; trata-se, portanto, de evento novo, isto

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é, constatação de novos nódulos que configuraram quadro de metástase, a evidenciar o
caráter emergencial na realização do tratamento.
Daí que a cláusula contratual que limita procedimentos médicos
pelo período de 180 dias durante o período de carência (cláusula 12.2 fl. 31) não poderia
incidir no caso concreto, já que é abusiva a recusa de atendimento do paciente nos casos de
urgência e emergência.
Sabidamente o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no
9.656/98, prevê que os planos de saúde devem observar, nas hipóteses em que fixar
períodos de carência, prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência. Ademais, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de
emergência e urgência (artigo 35-C da Lei n. 9.656/98).
Precedente do C. Superior Tribunal de Justiça assinala que o
período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece
diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o
próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado (AgInt no AREsp n.
858.013/DF, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva, 9/8/16, DJe 16/8/16).
Frisa-se, inclusive, que esta Corte sumulou entendimento no
mesmo sentido: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou
emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de
24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98" (Súmula 103, TJSP).
Não é diversa a palavra do Superior Tribunal de Justiça, também
a esse respeito: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para
utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência
é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da
contratação (Súmula 597, STJ).
O tratamento indicado ao autor destinava-se a salvar sua vida, a
chancelar o dever da seguradora de fornecê-lo, mormente se considerado que têm por
objetivo preservar a saúde e vida do paciente. Evidenciada a iniquidade da recusa da
operadora a cobrir os custos do tratamento oncológico a que foi submetido o autor.
Neste sentido, aliás, são diversos os precedentes do E. TJSP e,
inclusive, desta C. 1a Câmara de Direito Privado em casos bastante assemelhados.

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Vejamos:
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura em razão de
doença preexistente. Quadro de urgência da Autora que afasta
a Cobertura Parcial Temporária CPT. Inteligência da súmula
no 103, deste E. TJSP, e dos art. 12, V, "c", e 35-C, da Lei no
9656/98. Valor fixado para a multa, que fica mantido, pois de
acordo
com
os
princípios
da
razoabilidade
e
da
proporcionalidade, de modo atender a finalidade da multa
efetividade ao cumprimento da decisão judicial. Recurso
negado. (TJSP; Apelação Cível 1000005-50.2017.8.26.0635;
Relatora: Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7a
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32a Vara Cível;
Data
do
Julgamento:
07/11/2018;
Data
de
Registro:
12/11/2018).
PLANO DE SAÚDE Tratamento oncológico Recusa de
cobertura Contrato em período de carência Reembolso de
despesas médicas Dano moral Recusa abusiva verificada
Tratamento de emergência Período de restrição para doenças
preexistentes que deve ser desconsiderado em hipóteses de
urgência e emergência Inteligência do art. 12, V, "c", da Lei
no 9.656/98, bem como da Súmula 103, TJSP e Súmula 597, STJ
Reembolso determinado na integralidade das despesas
efetuadas pela autora, a título de reparação de danos Sistema
de reembolso não aplicável ao caso concreto Dano moral "in
re ipsa" Indenização devida Verba indenizatória arbitrada
com razoabilidade Ônus de sucumbência a cargo da ré
Sentença reformada Recurso do autor provido, improvida a
apelação
da
ré. (TJSP;
Apelação
Cível
1007448-33.2018.8.26.0048; Relator: Luiz Antonio de Godoy;
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Atibaia -
2a Vara Cível; Data do Julgamento: 19/08/2019; Data de
Registro: 19/08/2019)
Dispensa-se, portanto, análise da alegação de que o autor não
faria jus à portabilidade especial, em razão de seu plano de origem pertencer à Categoria
Coletiva Empresarial, não abrangido pela Resolução Normativa 186/2009, da Agência
Nacional de Saúde Suplementar, porque eventual êxito em tal tese não é suficiente a
afastar sua obrigação perante o autor, haja vista que se rechaçado o direito à portabilidade,
a carência contratual prevista, para o caso em tela, conforme delineado, garante ao apelado
o direito ao custeio do tratamento prescrito.
Majoro os honorários devidos pela ré para o montante de 12%

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Apelação Cível no 1025528-49.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No1264 - JEMM -AFMB 6/6
sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO.

JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO
Relator