Tribunal: TJSP
Processo: 1042837-83.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – "Home Care" – Cláusula de exclusão de cobertura – Abusividade – Recusa abusiva ao custeio de tratamento domiciliar, cuja necessidade foi atestada por médico especialista – Súmula 95, TJSP – Dano moral – Indenização devida – Verba indenizatório fixada em patamar razoável – Sentença mantida – Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000372293
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1042837-83.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED DO
ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, é apelado HIDEYO KATO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 27 de maio de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1042837-83.2019.8.26.0100
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VOTO No 51723
APELAÇÃO No 1042837-83.2019.8.26.0100 São Paulo
APELANTE Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Cooperativas Médicas
APELADO Hideyo Kato
JUÍZA Jane Franco Martins

PLANO DE SAÚDE “Home Care” Cláusula de exclusão de
cobertura
Abusividade
Recusa abusiva ao custeio de
tratamento domiciliar, cuja necessidade foi atestada por
médico especialista
Súmula 95, TJSP
Dano moral

Indenização devida Verba indenizatório fixada em patamar
razoável Sentença mantida Recurso improvido.
Trata-se de apelação da sentença de fls. 474/483 em que foi julgada
procedente “ação de obrigação de fazer c/c danos morais e tutela antecipada” (fls. 1),
ajuizada por Hideyo Kato contra Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das
Cooperativas Médicas, para condenar a requerida ao fornecimento do tratamento prescrito
ao autor em regime de “home care”, bem como ao pagamento de indenização por dano
moral no valor de R$ 15.000,00. Foram carreados à ré os ônus de sucumbência.
Inconformada, apelou a vencida (fls. 485/517). Sustentou que no contrato firmado haveria
cláusula válida de exclusão de cobertura de tratamento domiciliar e que tal cláusula teria
amparo no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/98, além do art. 5o, parágrafo único, da Resolução
Consu no 10. Assim, a internação domiciliar somente seria possível se em substituição da
internação hospitalar conforme oferta da operadora de plano de saúde. Subsidiariamente,
requereu a redução da verba indenizatória. Oferecidas contrarrazões (fls. 522/530), foram
os autos remetidos a esta Corte.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
Examinados os autos, é certo que a sentença combatida trouxe adequada
solução à questão em debate, merecendo ser integralmente confirmada.
Não se há de cogitar de violação ao disposto no art. 10, VI, da Lei

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n. 9.656/98, tampouco a normas de natureza administrativa.
A recusa do plano de saúde de custear tratamento domiciliar prescrito por
médico especializado ao autor, acometido de Doença de Alzheimer, com diversas
comorbidades, depressão e totalmente dependente para atividades da vida diária
(fls. 34/35), é evidentemente abusiva, ainda que expressamente excluído da cobertura
contratual.
É notória a necessidade de tratamento domiciliar ao apelado ante a natureza
e gravidade da doença, que, sabidamente, leva à incapacidade total da pessoa de forma
progressiva.
Claramente a negativa da ré esvazia a finalidade da avença, colocando o
consumidor em desvantagem exagerada, restringindo seu direito a ponto de a manutenção
do plano de saúde tornar-se inútil.
Ademais, é entendimento assente neste Tribunal de Justiça que "Havendo
expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva
a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer" (Súmula 95, TJSP).
Tenha-se em mente que “O serviço de Home Care (tratamento domiciliar)
constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode
ser limitado pela operadora do plano de saúde” (AgInt no AREsp 1071680/MG, 3a Turma
do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, em 20/6/17, DJe
26/6/17).
Por fim, certo é que restou caracterizado o dano moral, na medida em que a
recusa por parte da ré caracterizou abuso de direito, ensejando, em última análise, violação
à integridade física e psíquica do autor. A hipótese é de dano moral in re ipsa.
Com efeito, “A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar
o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a
situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-
psicológica” (AgInt no AREsp n.1049408/RJ, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça,
Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, em 22/3/18, DJe 2/4/18).
Frise-se que “(...) na jurisprudência do STJ que dispõe no sentido de
configurar dano moral indenizável a recusa injustificada pela operadora de plano de
saúde à cobertura de despesas com serviço de internação domiciliar (home care) prescrito

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pelo médico ao beneficiário” (AgInt no AREsp n. 1119470/PE, 3a Turma do Superior
Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, em 24/10/17, DJe 6/11/17).
Trata-se de uma das poucas hipóteses em que o descumprimento de um
contrato permite o reconhecimento de dano moral indenizável.
No mais, a verba indenizatória fixada na sentença é razoável, nada
justificando a sua redução. O valor arbitrado é compatível ao que esta Turma Julgadora tem
entendido como justa para hipóteses semelhantes, certo que atende aos princípios da
proporcionalidade e da razoabilidade e bem observa a capacidade econômica do agente,
seu grau de culpa, a posição social do ofendido, a intensidade e natureza dos transtornos
por ele sofridos.
Sobre o tema, vale realçar o que também já foi decidido pelo Superior
Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA
INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA
DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.
NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA
DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Colegiado estadual julgou a
lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fático-probatórios existentes nos
autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado
referente ao serviço de home care, ressaltando o fato incontroverso de o autor encontrar-
se em estado vegetativo. Dessa forma, qualquer alteração nesse quadro demandaria o
reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da
Súmula n. 7 do STJ. 2. A quantia indenizatória fixada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
não se mostra desproporcional, e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de
matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de
Justiça. 3. Agravo interno improvido” (AgInt no AREsp n. 1191169/PR, 3a Turma do
Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, em 13/3/18, DJe 27/3/18).
É o que basta para afastar a pretensão da apelante.
Qualquer outro acréscimo que se fizesse aos bem deduzidos fundamentos
do decisum constituiria desnecessária redundância.
Tendo os honorários advocatícios sido fixados em 20% do valor da

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condenação, impossível sua majoração, em observância ao art. 85, § 2o e 11, do Código de
Processo Civil.
Nessas circunstâncias, nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator