Tribunal: TJSP
Processo: 2031851-28.2020.8.26.0000
Classe: Agravo Interno Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvia Maria Facchina Esposito Martinez
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-17
Data de publicação: 2020-04-17

Ementa:
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Tutela antecipada. Indicação de procedimento cirúrgico. Recusa do plano de saúde fundada na discordância dos médicos do convênio em relação à adequação do procedimento indicado. Inadmissibilidade. Operadora do plano de saúde poderia limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento apontado como sendo o necessário pelo médico que acompanha o

Ementa:
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Tutela antecipada. Indicação de procedimento cirúrgico. Recusa do plano de saúde fundada na discordância dos médicos do convênio em relação à adequação do procedimento indicado. Inadmissibilidade. Operadora do plano de saúde poderia limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento apontado como sendo o necessário pelo médico que acompanha o paciente. Súmulas 96 do TJSP. Médico da autora apresentou relatório médico atualizado atestando a urgência do procedimento e a necessidade imediata da realização, mesmo diante da pandemia do COVID-19 e não foi demonstrada pelo plano - de forma imediata - a inaptidão do médico para a indicação do procedimento Tutela de urgência mantida. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000270491
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno Cível
no 2031851-28.2020.8.26.0000/50000, da Comarca de Embu das Artes, em que é
agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, é
agravada ANGELA MARIA NEVES SAMPAIO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão:
Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que
integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), JAIR DE SOUZA E COELHO
MENDES.
São Paulo, 17 de abril de 2020.
SILVIA MARIA FACCHINA ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora

TRIBUNAL DE JUSTIÇA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
10a Câmara de Direito Privado
Agravo Interno Cível no 2031851-28.2020.8.26.0000/50000
Voto no * (*)
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VOTO No 10726
No Processo - Classe:
2031851-28.2020.8.26.0000/50000 - Agravo Interno Cível
Origem:
Comarca de Embu das Artes
Juiz(a) de 1o Grau:
Tatyana Teixeira Jorge
Partes:
Agravante: Amil Assistência Médica Internacional LTDA
Agravado: Angela Maria Neves Sampaio
AGRAVO INTERNO. Plano de saúde. Tutela antecipada.
Indicação de procedimento cirúrgico. Recusa do plano de
saúde fundada na discordância dos médicos do convênio em
relação
à
adequação
do
procedimento
indicado.
Inadmissibilidade. Operadora do plano de saúde poderia
limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o
tratamento apontado como sendo o necessário pelo médico
que acompanha o paciente. Súmulas 96 do TJSP. Médico da
autora apresentou relatório médico atualizado atestando a
urgência do procedimento e a necessidade imediata da
realização, mesmo diante da pandemia do COVID-19 e não
foi demonstrada pelo plano - de forma imediata - a
inaptidão do médico para a indicação do procedimento
Tutela de urgência mantida. RECURSO IMPROVIDO.
O presente Agravo Interno foi interposto em oposição à decisão
monocrática de fls. 21/23, a qual negou provimento ao agravo de instrumento interposto
pelo Plano de Saúde, mantendo a r. decisão de fls. 46/47 (dos autos originários) -
proferida em Ação de Obrigação de Fazer - que havia deferido o pedido de tutela de
urgência da autora para determinar que o requerido autorizasse o procedimento médico
cirúrgico-hospitalar prescrito à autora, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de
R$ 5.000,00, limitada a 30 dias.
A decisão monocrática negando provimento ao recurso do Plano de
Saúde foi proferida nos seguintes termos:
"Segundo o alegado, não estariam presentes os requisitos
autorizadores da concessão da liminar do artigo 300 do CPC.

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Além disso, deveria ser considerado que a junta médica, realizada em
consonância com o artigo 4o da CONSU 8/98, divergiu da indicação do médico da
autora.
Em consequência, postulou a revogação da tutela de urgência.
É O RELATÓRIO.
O recurso não comporta provimento, por decisão monocrática.
A autora foi diagnosticada com quadro clínico de Transtornos de
discos lombares (CID 10 M 51.1 e M 54.4), existindo indicação médica de
procedimento cirúrgico de microdisctomia percutânea lobar, tratamento de endoscopia
lombar e denervação facetaria lombar devido a hiptertrofia facetaria.
Ocorre que ante a ausência de previsão dos procedimentos cirúrgicos
indicados pelo médico no Rol da ANS, o Plano de Saúde requerido não autorizou a
realização da cirurgia.
Dentro desse quadro, a autora pleiteou a concessão de tutela
provisória de urgência para que a requerida procedesse a imediata liberação das guias
necessárias para a internação, viabilizando a realização do ato cirúrgico já deferido
pela r. decisão agravada.
De início, convém ponderar que neste momento deve apenas ser
analisada a presença ou não dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de
urgência do artigo 300 do CPC/2015, sem antecipar a questão de mérito.
Por conseguinte, evidenciado o perigo da demora, além da
probabilidade do direito, eis que a operadora do plano de saúde poderia limitar as
doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou
medicamento escolhido pelo médico como sendo o mais adequado à preservação da
integridade física e ao completo restabelecimento do paciente (AgRg no AREsp
327.404/SP), razoável a concessão da liminar pleiteada já no primeiro grau.

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Aplica-se à hipótese, por analogia, o disposto nas Súmulas nos 96, e
102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
"Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento".
"Súmula no 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento
sob
o
argumento
da
sua
natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS."
Por outro lado, caso posteriormente configurado que o plano de
saúde não tinha o dever de arcar com os custos da realização da cirurgia, a autora
poderá responder pelos gastos despendidos pela via própria.
Em consequência, razoável a manutenção da tutela de urgência
concedida na r. decisão agravada, sem o prejuízo de posterior reavaliação.
Ante o exposto, por decisão monocrática, com fundamento no artigo
932, inciso IV, alínea "a", do CPC/2015, nego provimento ao recurso, nos termos da
fundamentação".
Nas razões do agravo interno, o plano de saúde reiterou a alegação de
que deveria ser considerado que a junta médica, realizada em consonância com o artigo
4o da CONSU 8/98, divergiu da indicação do médico da autora.
Em consequência, postulou a reconsideração da decisão monocrática
ou o julgamento do recurso pelo Órgão Colegiado para apreciação.
A decisão de fls. 12/14, considerando a pandemia do COVID-19,
deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo interno e determinou que
a autora apresentasse relatório médico atualizado.

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A agravada apresentou resposta, juntando relatório médico datado de
7/4/2020.
É O RELATÓRIO.
O recurso não comporta provimento.
A autora foi diagnosticada com quadro clínico de Transtornos de
discos lombares (CID 10 M 51.1 e M 54.4), existindo indicação médica de
procedimento cirúrgico de microdisctomia percutânea lobar, tratamento de endoscopia
lombar e denervação facetaria lombar devido a hiptertrofia facetaria.
Dentro desse quadro, havendo expressa indicação médica, a decisão
monocrática agravada manteve a liminar concedida no Primeiro Grau para determinar
que o requerido autorizasse o procedimento médico cirúrgico-hospitalar prescrito à
autora, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a 30 dias.
Convém observar ainda que em consulta aos autos originários,
verificou-se que o Plano de Saúde ainda não autorizou a cirurgia e que a autora
apresentou relatório médico atualizado em 25/3/2020, reforçando a urgência do
procedimento.
Todavia, considerando a grave crise de saúde causada pela pandemia
do novo coronavírus (Covid-19) e a necessidade de diminuir ao máximo a exposição das
pessoas ao vírus, houve concessão de efeito suspensivo ao agravo interno.
Aliás, existe recomendação do Ministério da Saúde para que todas as
cirurgias não urgentes sejam adiadas, ante a possível necessidade do paciente operado
ter que ficar hospitalizado em período que possa coincidir com o aumento da crise do
coronavírus, deixando o pós-operado em situação insegura e para preservar os leitos
hospitalares para os pacientes contaminados.

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Neste diapasão, a decisão liminar do agravo interno afastou a
obrigação do plano de saúde de autorizar o procedimento cirúrgico indicado na inicial,
determinando que a autora apresentasse novo relatório médico, devendo ser esclarecido
o motivo pelo qual o procedimento não poderia aguardar a diminuição do risco de
contaminação com a COVID-19.
Ocorre que a autora juntou relatório médico datado de 7/4/2020,
justificando a necessidade do procedimento cirúrgico indicado na inicial, mesmo
existindo risco de contágio do COVID-19.
De acordo com a declaração médica atestando a necessidade de
cirurgia de urgência, existe risco de consequências neurológicas em decorrência do uso
contínuo de analgésicos que causam dependência química, como o Tramadol e a
Morfina.
Além disso, a autora apresentaria quadro de piora com a perda de
força e sensibilidade, ficando acamada e precisando do auxílio da familiares para ir ao
banheiro.
Ponderou ainda o Dr. Rubens Rodrigues que a autora tem ido com
frequência ao pronto socorro, existindo um risco maior de contaminação com o
COVID-19 do que durante uma internação médica ou na sala de cirurgia.
Dentro desse quadro, evidenciado o perigo da demora, além da
probabilidade do direito, razoável a manutenção da decisão que determinou que o Plano
de Saúde autorizasse o procedimento médico cirúrgico-hospitalar prescrito à autora,
impondo-se a revogação da liminar concedida no agravo interno.
Aplica-se à hipótese, por analogia, o disposto nas Súmulas no 96 deste
Egrégio Tribunal de Justiça:

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"Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de
exames associados a enfermidade coberta pelo contrato,
não
prevalece
a
negativa
de
cobertura
do
procedimento".
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso, para
manter a decisão que determinou que o Plano de Saúde autorizasse o procedimento
médico prescrito à autora, revogando a liminar concedida no agravo interno.
SILVIA Maria Facchina ESPÓSITO MARTINEZ
Relatora