Tribunal: TJSP
Processo: 2003387-91.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Marcus Vinicius Rios Gonçalves
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Decisão que deferiu tutela antecipada – Paciente portador de transtorno do espectro autista – Indicação médica para acompanhamento multidisciplinar (psicoterapia pelo método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional) – Recurso da ré fundado na existência de limitação contratual – Alegação da ré de que a limitação observa o rol da ANS – Incidência da Súmula 102 deste E.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Decisão que deferiu tutela antecipada – Paciente portador de transtorno do espectro autista – Indicação médica para acompanhamento multidisciplinar (psicoterapia pelo método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional) – Recurso da ré fundado na existência de limitação contratual – Alegação da ré de que a limitação observa o rol da ANS – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica – Probabilidade do direito do autor constatada – Risco de dano irreparável ao paciente – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000088179
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no 2003387-
91.2020.8.26.0000, da Comarca de Itapecerica da Serra, em que é agravante GREEN LINE
SISTEMA DE SAÚDE S/A, é agravado JOÃO VICTOR VALENTE CRUZ
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E COSTA NETTO.
São Paulo, 12 de fevereiro de 2020.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2003387-91.2020.8.26.0000 -Voto no 4.121
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo no. 2003387-91.2020
Comarca: Itapecerica da Serra (2a Vara)
Agravante: Green Line Sistema de Saúde S/A
Agravado: João Victor Valente Cruz (Menor(es) representado(s))
Juíza: Leticia Antunes Tavares
Voto no. 4.121
PLANO DE SAÚDE Decisão que deferiu tutela antecipada
Paciente portador de transtorno do espectro autista Indicação
médica para acompanhamento multidisciplinar (psicoterapia pelo
método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional) Recurso da ré
fundado na existência de limitação contratual Alegação da ré de
que a limitação observa o rol da ANS Incidência da Súmula 102
deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação
médica Probabilidade do direito do autor constatada Risco de
dano irreparável ao paciente Recurso desprovido.
Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão, cuja cópia foi juntada a fls.
338/339, que deferiu tutela de urgência para determinar que a ré preste a devida cobertura
contratual, garantido o tratamento com psicoterapia com método ABA e Denver,
fonoterapia com método PECS e apraxia de linguagem, terapia ocupacional com método
integração sensorial, conforme solicitado pelo médico para a continuidade do tratamento
do autor, sem limite de sessões, através do reembolso integral da quantia paga, no prazo de
quinze dias contados da apresentação dos recibos, sob pena de multa diária no valor de R$
500,00.
Alega a agravante que inexiste no contrato previsão de cobertura para terapias
por métodos específicos. A medida concedida pode trazer graves prejuízos à agravante e à
massa de segurados. O procedimento pleiteado não está incluído na lista elaborada pela
ANS, e os pedidos contidos na inicial vão de encontro à função social do contrato. O plano
de saúde contratado não acoberta toda e qualquer enfermidade que acometa o beneficiário,
sendo limitado pelo rol de procedimentos da ANS.
É o relatório.

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Uma vez que se trata de recurso contra decisão provisória, desnecessário, por
ora, a manifestação do Ministério público. Desnecessária, ainda, a intimação do agravado,
ante a ausência de prejuízo.
Irrelevante que não haja previsão no rol da ANS de cobertura para um número
maior de sessões, sendo aplicável o disposto na Súmula 102 deste E. Tribunal: “havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”. Nesse sentido, deve prevalecer a indicação médica, que indique o
tratamento e o número de sessões necessárias para o paciente.
Já foi decidido por este Egrégio Tribunal de Justiça:
“PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado portador de Autismo Infantil.
Prescrição de tratamento por equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos com
abordagem comportamental (ABA), fonoaudiologia e terapia ocupacional. Pretensão da ré
de limitação do número de sessões e de reembolso, fundada em previsão contratual e rol
da ANS. Abusividade. Tratamento prescrito pelo médico que assiste a autora. Aplicação
da Súmula no 102 desta Corte. Cláusula limitativa nula de pleno direito. Art. 51, IV, CDC.
Precedentes. Reembolso que não pode ser limitado, ante a ausência de comprovação da
existência de profissional credenciado apto a prestar o tratamento prescrito ao autor.
Danos morais. Relatório médico que não indica urgência ou gravidade do estado de saúde
do autor, nem seu agravamento em razão da recusa da ré. Dano moral não caracterizado.
Mero aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade. Precedentes. Sentença
parcialmente reformada para afastar os danos morais. Sucumbência recíproca. Recurso
do autor não provido, e recurso da ré parcialmente provido” (Apelação Cível no
1022904-64.2018.8.26.0002, de 05 de junho de 2019, Rel. Des. Fernanda Gomes
Camacho).
Firmou-se, como explicitado pelo Ministro Menezes Direito, quando do julgamento
do RECURSO ESPECIAL No 668.216 SP, pelo E. Superior Tribunal de Justiça, a
orientação no sentido de que:

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“(...) não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença
está ao alcance do plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre
a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada
opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano
está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é
sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia
alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a
empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o
plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente
com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o
especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que
melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do
consumidor. Foi nessa linha que esta Terceira Turma caminhou quando existia limite de
internação em unidade de terapia intensiva (REsp n° 158.728/RJ, da minha relatoria, DJ
de 17/5/99), reiterado pela Segunda Seção (REsp n° 251.024/SP, Relator o Ministro Sálvio
de Figueiredo Teixeira, DJ de 4/2/02). Isso quer dizer que o plano de saúde pode
estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia
cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent, ou, ainda, se está coberta a cirurgia
de próstata, não é possível impedir a utilização de esfíncter artificial para controle da
micção. O mesmo se diga com relação ao câncer. Se a patologia está coberta, parece-me
inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de que a quimioterapia é uma das
alternativas possíveis para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me que a abusividade
da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente,
consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais
moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa.
É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde é responsável pela
orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.”
Assim, acertada a decisão que deferiu a tutela antecipada, já que a falta ou
limitação de atendimento do autor pode trazer-lhe prejuízo irreparável.

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Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos
da fundamentação acima.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES
Relator