Tribunal: TJSP
Processo: 2116713-29.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Autor que necessita de tratamentos para o autismo, sendo negado o custeio – Concedida a tutela de urgência em primeiro grau – Inconformismo do plano de saúde que insiste que não é devido o custeio das despesas médicas elencadas – Negativa que não pode prevalecer, configurada a abusividade na limitação do tratamento –

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Autor que necessita de tratamentos para o autismo, sendo negado o custeio – Concedida a tutela de urgência em primeiro grau – Inconformismo do plano de saúde que insiste que não é devido o custeio das despesas médicas elencadas – Negativa que não pode prevalecer, configurada a abusividade na limitação do tratamento – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal – Decisão mantida - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000997262
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento
no 2116713-29.2020.8.26.0000, da Comarca de Santo André, em que é
agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é agravado
ANTHONY BOVI (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) E ALVARO PASSOS.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento n° 2116713-29.2020..8.26.0000
Número de origem: 1007139-75.2020.8.26.0554
Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S. A.
Agravado: Antony Bovi (menor representado por sua genitora)
Comarca: Santo André – 8a Vara Cível
MM. Juiz de 1a Instância: André Luiz Rodrigo do Prado Norcia
VOTO no 39287
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde –
Ação de obrigação de fazer – Autor que necessita de
tratamentos para o autismo, sendo negado o custeio –
Concedida a tutela de urgência em primeiro grau –
Inconformismo do plano de saúde que insiste que não é
devido o custeio das despesas médicas elencadas –
Negativa que não pode prevalecer, configurada a
abusividade na limitação do tratamento – Inteligência da
Súmula 102 deste E. Tribunal – Decisão mantida - Recurso
desprovido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto contra
a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu
pedido de tutela de urgência pretendida pelo agravado para
determinar à ré que providencie o imediato custeio da terapia
comportamental especializada, baseada no método ABA, bem

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como das terapias ocupacionais, fonoaudióloga e consultas médicas
periódicas, em número de sessões especificadas, excluindo apenas o
pagamento de despesas com acompanhamento escolar.
2.
Irresignado, insurge-se a agravante, alegando, em síntese, que
a negativa de cobertura é justificada, considerando que não está
obrigada a fornecer os tratamentos requeridos, posto que não
constam do rol da ANS. Diz que oferece as terapias necessárias pela
metodologia convencional e que estas são aptas ao regular
tratamento do agravado. Afirma ainda que a adoção das terapias
conforme autorizado, ocasionam desequilíbrio posto que fogem ao
objeto do contrato, além de serem demasiadamente elevados os
seus custos. Pede a concessão do efeito suspensivo e a final acolhida
do recurso.
3.
O recurso foi processado, sendo indeferido o efeito suspensivo
(fls. 126/130).
3.
Apresentadas contrarrazões às fls. 133/156.
4.
Manifesta-se a douta Procuradoria Geral de Justiça pela
desacolhida do recurso e a consequente manutenção do decidido
(fls. 394/401).
FUNDAMENTOS.
5.
O recurso não prospera e, para tanto, ratificam-se os
fundamentos utilizados por esta Relatoria quando da análise do pleito

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liminar.
6.
Diante da enfermidade que acomete o agravante, não se
duvida das diversas exigências terapêuticas essenciais ao seu regular
desenvolvimento e ainda o quanto é importante que o atendimento
especializado seja feito em tenra idade e de forma constante, tudo a
viabilizar uma existência digna apesar da enfermidade incurável.
Vale considerar que nada há nos autos a colocar em dúvida a
indicação médica da necessidade dos tratamentos cujos custeios
são pleiteados nesta demanda.
7.
Neste quadro, realmente deve ser prestigiado o direito ao
pleno atendimento, sendo certo que o negócio jurídico vivenciado
entre as partes, exige seriedade e o cumprimento da proposta de
oferecer o atendimento para a garantia da saúde ao aderente do
plano, nada justificando, portanto, a negativa de cobertura relativa
às despesas para o tratamento do agravado.
8.
Necessário analisar neste recurso, é a indicação do tratamento
para o caso do agravado. E isso está suficientemente demonstrado
conforme se verifica no relatório médico constante às fls. 46/50 dos
autos originários, onde fica clara a necessidade emergente dos
tratamentos terapêuticos requisitados, não sendo razoável que a
administradora do plano de saúde escolha a melhor forma de
atendimento à saúde da criança enferma.

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9.
De outro lado, não vinga a arguição de que a agravante não
está obrigada a custear procedimentos ainda não inclusos na lista da
ANS, considerando que o avanço científico é sempre muito mais
dinâmico do que o Direito e as normas.
10.
Aliás, este E. TJSP possui entendimento sumulado a respeito, não
sendo possível, pois, a pretendida relativização da Súmula 102
(“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”).
11.
Neste sentido, confira-se os recentes julgados:
“PLANO DE SAÚDE. ADOLESCENTE. TRANSTORNO DE
ESPECTRO
AUTISTA.
TRATAMENTO.
ANÁLISE
DO
COMPORTAMENTO APLICADA – ABA. NEGATIVA DE
COBERTURA. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
QUESTÃO
SUMULADA.
JURISPRUDÊNCIA.
RECURSO
PROVIDO.
Negativa
de
cobertura
de
tratamento.
Adolescente portadora de transtorno de espectro autista.
Impossibilidade. Incidência da Lei no 9.656/98. Incidência
da Lei no 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ.
Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos
róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem
suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmula do
Tribunal.
Sentença
reformada.
Recurso
provido”.
(Apelação Cível no 1044225-26.2016.8.26.0100, Rel. Des. J.
B. Paula Lima, E. 10a Câmara de Direito Privado, DJ em

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20.03.2018).
“Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de
fazer. Autor diagnosticado com 'transtorno de espectro
autista - autismo infantil'. Recusa da operadora do plano
de saúde na cobertura de tratamento por meio de
'terapia
intensiva
pelo
método
ABA'
-
terapias
multidisciplinares. Ré alega que não dispõe de profissional
com especialização necessária para atender o recorrido,
bem como ausência da terapia solicitada no rol da ANS.
Negativa indevida. Aplicação da Súmula 102 desta
Corte. Danos morais caracterizados. Obrigação e
Indenização
mantidas.
RECURSO
DESPROVIDO”.
(Apelação Cível no 1042681-69.2017.8.26.0002, Rel Des. Elói
Estevão Troly, E. 1a Câmara de Direito Privado, DJ em
20.03.2018).
“PLANO DE SAÚDE – Segurado portador de Transtorno do
Espectro Autista – Terapia pelo método ABA – Negativa
de cobertura integral do tratamento – Não excluindo o
plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os
procedimentos, exames, materiais e medicamentos
necessários à cura – A ré não provou que oferece o
método
de
atendimento
prescrito
na
sua
Rede
Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve
arcar integralmente com os custos do tratamento
prescrito - Recurso desprovido”. (Apelação Cível no
1097693-36.2015.8.26.0100, Rel. Des. Alcides Leopoldo e
Silva Júnior, E. 4a Câmara de Direito Privado, DJ em
19.03.2018).
12.
Desta forma, não pode ser tida como lícita a conduta que

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exclui ou limita as coberturas de reabilitações ou tratamentos,
quaisquer que sejam eles.
13.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR