Tribunal: TJSP
Processo: 1006617-64.2019.8.26.0269
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-01
Data de publicação: 2020-06-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos exames Farmacogenético e Sequenciamento Completo do Exoma sob argumento de que há expressa exclusão contratual por estar em desacordo com as diretrizes do rol de procedimentos da ANS – Abusividade – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão de órgão

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos exames Farmacogenético e Sequenciamento Completo do Exoma sob argumento de que há expressa exclusão contratual por estar em desacordo com as diretrizes do rol de procedimentos da ANS – Abusividade – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão de órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Inteligência das Súmulas no 96 e 102 do E. TJSP – As seguradoras não podem alegar que a saúde é dever do Estado uma vez tendo ocupado seu lugar no momento de venda do plano, para esquivarem-se dos procedimentos mais custosos e de alta complexidade - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000389357
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1006617-64.2019.8.26.0269, da Comarca de Itapetininga, em que é
apelante UNIMED DE ITAPETININGA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é
apelado PEDRO JOÃO DE ALMEIDA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 1o de junho de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n° 1006617-64.2019.8.26.0269
Apelante: Unimed de Itapetininga Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Pedro João de Almeida (Menor representado)
Comarca: Itapetininga
MM. Juiz de 1a Instância: Miguel Alexandre Correa França
VOTO No 37587
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Negativa de
cobertura
dos
exames

Farmacogenético
e
Sequenciamento Completo do Exoma sob argumento de
que há expressa exclusão contratual por estar em
desacordo com as diretrizes do rol de procedimentos da
ANS Abusividade A ciência avança mais rápido do que
o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença
grave, ficar à mercê da decisão de órgão regulador de
atualizar sua lista de tratamentos Inteligência das Súmulas
no 96 e 102 do E. TJSP As seguradoras não podem alegar
que a saúde é dever do Estado uma vez tendo ocupado
seu lugar no momento de venda do plano, para esquivarem-
se
dos
procedimentos
mais
custosos
e
de
alta
complexidade - Recurso não provido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré contra

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a r. sentença de fls. 263/267, cujo relatório se adota, que julgou
procedente a ação para condená-la a disponibilizar ao requerente
os exames Farmacogenético e de Sequenciamento Completo do
Exoma, na forma prescrita pelos especialistas médicos (fls. 26/27),
confirmando a tutela de urgência concedida (fls. 46). Em razão da
sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$
2.000,00.
2.
Irresignada, insurge-se a apelante (fls. 272/296). Suscita
preliminar de cerceamento de defesa, posto que foi requerida a
realização de prova pericial para dirimir o presente caso com o
embasamento técnico-científico necessário, bem como expedição
de ofício ao SUS. No mérito, alega, em síntese, que as operadoras de
planos de saúde atuam apenas de forma suplementar ao sistema
público de saúde, não podendo imputar-lhes a responsabilidade de
garantir aos seus clientes acesso a toda e qualquer forma de
tratamento. Expõe que dessa prerrogativa decorre o seu dever
contratual, por isso a exclusão de cobertura do exame objeto dos
autos está em total conformidade com as regras estabelecidas pela
ANS. Pontua que não houve qualquer afronta à lei ou ao contrato
celebrado entre as partes e não pode ser responsabilizada pelo
custeio de exame não previsto contratualmente, havendo afronta ao

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princípio do pacta sunt servanda. Por fim, clama pelo provimento
recursal com a consequente improcedência da ação.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 308/317.
4.
Opinou o d. membro do Parquet às fls. 326/333 pelo
desprovimento do recurso.
FUNDAMENTOS.
5.
De saída, afasto a preliminar suscitada. Ao contrário do
afirmado pela apelante, o julgamento do processo sem que houvesse
a produção de prova pericial e expedição de ofício ao SUS, não
caracterizou cerceamento de defesa, pois os documentos acostados
aos autos com a inicial e a contestação eram mais do que suficientes
ao julgamento da causa, não havendo necessidade da produção de
outras provas (CPC, art. 370, parágrafo único).
6.
No mérito, o recurso não merece melhor sorte.
7.
Não obstante faltem-me conhecimentos técnicos na área
médica, não me parece que os exames
farmacogenético e
sequenciamento completo do exoma
prescritos ao apelado
subsumam-se à hipótese de negativa de cobertura por parte da
apelante.
7.
O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do exame
para o caso do apelado. E isso está suficientemente demonstrado,

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conforme relatório médico juntado aos autos (fls. 26/27) não
podendo a seguradora escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele
julgado necessário pelo médico, deve ser coberto, independente de
estar previsto ou não no contrato.
8.
Sendo a função social do contrato a preservação da vida e da
saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a
intenção do consumidor é estar protegido no momento em que
estiver com sua saúde fragilizada. E é essa a promessa também que a
seguradora faz no momento da contratação. Assim, é cediço que o
seguro deve abarcar tratamentos mais modernos à medida que vão
surgindo, sob pena de sancionar o cliente que, desde jovem,
contrata um plano de saúde e cumpre pontualmente com todas as
obrigações de pagamento, mas se vê desprotegido num momento
futuro.
9.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas
limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamento,
bem
como
a
cobertura
de
algumas
doenças,
entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas
doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.
10.
Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a
cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou

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defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação
de
procedimentos
médicos,
hospitalares
ou
odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da
integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do
SUS os procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições
contratuais, delimitando o que era e o que não era
coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da proteção do
consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed., Revista dos
Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)
11.
Além disso, o artigo 12 da Lei no 9.656/98 estabelece a
cobertura mínima que deve constar dos contratos de seguro de
saúde e, dentre ela está prevista a obrigatoriedade de cobertura de
despesas referentes a exames complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
12.
Esse entendimento encontra-se sedimentado e pode ser
sintetizado pela Súmula no 96 do E. TJSP, que dispõe: “Havendo
expressa indicação médica de exames associados a enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”.
13.
Quanto à arguição de que a seguradora não está obrigada a
custar procedimentos em desacordo com as diretrizes do Rol de
Procedimentos Obrigatórios da ANS, tampouco é de se acolher,
posto que o avanço científico é sempre muito mais dinâmico do que
o direito. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida

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com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu
sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua
sobrevida. É exatamente o caso dos autos: se há cobertura para
doença, não há razão para excluir-se o exame prescrito, sob pena de
inviabilizar-se o tratamento, sendo indispensável.
14.
Aliás, este E. TJSP possui entendimento recentemente sumulado
a respeito: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS”.
14.
Destarte,
a
fim
de
evitar
futuros
questionamentos
desnecessários, dou por prequestionados, neste grau de jurisdição,
todos os dispositivos legais e constitucionais eventualmente citados
em sede recursal.
15.
Em razão do desacolhimento das razões recursais, majoro os
honorários advocatícios para R$ 2.200,00, nos termos do parágrafo 11,
do artigo 85, do CPC.
16.
Por todo o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, nos termos
da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR