Tribunal: TJSP
Processo: 1086117-41.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência, para condenar as rés a autorizar e custear integralmente as despesas médico-hospitalares (inclusive os honorários médicos) necessárias aos procedimentos de oclusão, desoclusão intrauterinos, parto da autora e internação pós-natal, nas dependências do Hospital Pro Matre, realizados pela

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência, para condenar as rés a autorizar e custear integralmente as despesas médico-hospitalares (inclusive os honorários médicos) necessárias aos procedimentos de oclusão, desoclusão intrauterinos, parto da autora e internação pós-natal, nas dependências do Hospital Pro Matre, realizados pela mesma equipe médica que vem acompanhando a autora, bem como a internação do recém-nascido em UTI neonatal do mesmo hospital. Inconformismo da Unimed de Dourados. Não acolhimento. Plano de saúde que pode definir quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste E. Tribunal de Justiça. Requerida que não comprovou que possuía, dentro de sua rede credenciada, médicos capacitados a realizar os delicados procedimentos prescritos à autora. Inconformismo da Central Nacional Unimed, por sua vez, que se restringe apenas ao não acolhimento, pelo julgador a quo, da preliminar de ilegitimidade passiva por ela suscitada. Não acolhimento. Hipóteses de admissão da responsabilidade solidária de cooperativas Unimed distinta da originalmente contratada, em relação ao objeto do contrato firmado. Ausência de tratamento especializado de que o beneficiário necessita na área geográfica de cobertura do contrato, também contemplada na avença e abrangida pelo sistema de intercâmbio. Art. 7°, parágrafo único do CDC. Súmula n. 99, deste E. Tribunal. Sentença mantida.
RECURSOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0001004417
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1086117-41.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes UNIMED
DE DOURADOS/MS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL
NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada SILVIA SIMCZAK
TREUHERZ BENEDETTI (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V.U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente sem voto), SALLES ROSSI E PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO.
São Paulo, 9 de dezembro de 2020
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1086117-41.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 7.431
Apelação no: 1086117-41.2018.8.26.0100
Apelantes: Unimed de Dourados e Central Nacional Unimed
Apelada: Silvia Simczak Treuherz Benedetti
Comarca: São Paulo
Voto no 7.431
APELAÇÃO.
PLANO
DE
SAÚDE.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência,
confirmando a tutela de urgência, para condenar as rés a
autorizar e custear integralmente as despesas médico-
hospitalares (inclusive os honorários médicos) necessárias
aos procedimentos de oclusão, desoclusão intrauterinos,
parto da autora e internação pós-natal, nas dependências do
Hospital Pro Matre, realizados pela mesma equipe médica
que vem acompanhando a autora, bem como a internação
do recém-nascido em UTI neonatal do mesmo hospital.
Inconformismo da Unimed de Dourados. Não acolhimento.
Plano de saúde que pode definir quais doenças serão
cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo prevalência
a prescrição médica. Aplicação das súmulas 102 e 96 deste
E. Tribunal de Justiça. Requerida que não comprovou que
possuía, dentro de sua rede credenciada, médicos
capacitados
a
realizar
os
delicados
procedimentos
prescritos à autora. Inconformismo da Central Nacional
Unimed, por sua vez, que se restringe apenas ao não
acolhimento, pelo julgador a quo, da preliminar de
ilegitimidade passiva por ela suscitada. Não acolhimento.
Hipóteses de admissão da responsabilidade solidária de
cooperativas Unimed distinta da originalmente contratada,
em relação ao objeto do contrato firmado. Ausência de
tratamento especializado de que o beneficiário necessita na
área geográfica de cobertura do contrato, também
contemplada na avença e abrangida pelo sistema de
intercâmbio. Art. 7°, parágrafo único do CDC. Súmula n.
99, deste E. Tribunal. Sentença mantida.
RECURSOS DESPROVIDOS.

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Vistos.
Trata-se de recursos de apelação interpostos pela
Unimed de Dourados (fls. 367/378) e pela Central Nacional Unimed (fls.
380/412) contra a r. sentença de fls. 350/354 que, nos autos de ação de
obrigação de fazer ajuizado por Silvia Simczak Treuherz Benedetti, julgou
procedentes os pedidos formulados, “confirmando a tutela de urgência para
condenar as rés a autorizar e custear integralmente as despesas médico-
hospitalares
(inclusive
os
honorários
médicos)
necessárias
aos
procedimentos de oclusão, desoclusão intrauterinos, parto da autora e
internação pós-natal, nas dependências do Hospital Pro Matre, realizados
pela mesma equipe médica que vem acompanhando a autora, bem como a
internação do recém-nascido em UTI neonatal do mesmo hospital. Vencidas,
arcarão as rés com o pagamento das custas e despesas do processo, e
honorários advocatícios da autora, que fixo em 10% do valor da causa”
A Unimed de Dourados - Cooperativa de Trabalho
Médico apela, sustentando a inexistência de cobertura do procedimento em
questão, argumentando que as operadoras de planos de saúde somente têm
obrigação de oferecer cobertura para todos os serviços médicos previstos no
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Argumenta que todas as
doenças têm cobertura obrigatória pela regra da Lei 9.656/98, “sendo que as
espécies de tratamento é que são definidas pelos róis editados pela ANS
bianualmente” (fls. 371). Defende, portanto, a ausência de abusividade de
sua conduta, repisando que a negativa de cobertura com base no rol da ANS é
lícita. Por outro lado, argumenta ter indicado prestador credenciado apto a
realizar os procedimentos cirúrgicos de oclusão e desoclusão, a saber, o
Hospital da Criança e Maternidade em São José do Rio Preto (fls. 295/297).

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Na eventualidade, pugna para que a condenação seja
limitada à forma do artigo 12, inciso VI da Lei 9.656/98, conforme a tabela
de preços praticados pela apelante.
A Central Nacional Unimed, por sua vez, sustenta que
a sentença deve ser reformada para declarar extinta a ação ou a total
improcedência da demanda em relação a ela. Refere que a apelada é usuária
da Unimed Dourados, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo da
demanda. Refere que as diversas Unimed ́s são totalmente independentes,
não possuindo qualquer responsabilidade solidária entre si, eis que são
autônomas possuindo administração, estatuto social, CNPJ próprios e registro
perante a ANS.
No item IV de sua apelação (“Mérito Recursal”),
reitera os argumentos expostos acerca de sua ilegitimidade passiva, frisando
que a apelada não paga qualquer valor de mensalidade para a Central
Nacional Unimed, conforme comprova o documento de fls. 20 e discorrendo
acerca do sistema cooperativista e a inexistência de solidariedade.
Contrarrazões apresentadas às fls. 448/473.
Oposição ao julgamento virtual manifestada às fls.
476.
É, em síntese, o relatório.
Tempestivas, com recolhimento de custas (fls. 379 e
413/414), as apelações são recebidas nos seus regulares efeitos, exceto no que
toca à confirmação da tutela, nos termos do artigo 1.012, §1o, inciso V do
CPC.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
Silvia em face de Unimed Dourados e Central Nacional Unimed, ora

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apelante. A autora, gestante, narra ter sido diagnosticada com “H.D.Hérnia
diafragmática esquerda”. Diante da extrema gravidade e complexidade do
caso, sua obstetra a encaminhou para médico especialista desta Capital, isso
porque trata-se de caso de “alteração morfológica de alto risco, com
indicação de cirurgia fetal não realizada no Estado do Mato Grosso do Sul”
(fls. 02).
Explica que após análise dos exames e avaliação
clínica, o médico especialista esclareceu que sua condição se associa a risco
de óbito pós-natal de 90% se a conduta expectante durante a gestação for
adotada, tendo ali esclarecido acerca da gravidade da malformação e das
vantagens da cirurgia fetal para a correção da hérnia diafragmática.
Refere que, mesmo após apresentar todos os
esclarecimentos, laudos médicos e exames que comprovam a urgente e
imprescindível necessidade do procedimento, não foi ele autorizado, porque
não elencado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Daí o
ajuizamento da ação, na qual requerida pleiteia a concessão da tutela de
urgência, para obrigar as rés “a autorizarem e custearem imediatamente,
observando a data da cirurgia de oclusão traqueal que deverá ocorrer dia
22/08, todas as despesas necessárias para a oclusão e desoclusão de hérnia
diafragmática grave, incluindo despesas hospitalares, honorários médicos da
equipe especializada, honorários de anestesistas, parto, internação,
eventuais intercorrências e atendimento no seguimento pós-natal, além da
necessidade dos procedimentos serem realizados no Hospital Pro-Matre
Paulista, conforme prescrito no laudo médico.”
A tutela foi deferida parcialmente, nos termos da
decisão de fls. 59/60 e os pedidos julgados procedentes na r. sentença de fls.
350/354, nos termos supratranscritos, com o que não se conformam as

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correqueridas.
Sem razão, contudo.
Trata-se, à evidência, de relação jurídica que envolve a
aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula
608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa
do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.”
Desta feita, há de se convir que as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, visando o
estabelecimento do equilíbrio contratual.
Pois bem.
Cediço que a jurisprudência do Colendo Superior
Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o plano de saúde pode definir
quais doenças serão cobertas, mas não a forma de tratamento, tendo
prevalência a prescrição médica. A questão se encontra inclusive sumulada
neste E. Tribunal de Justiça. Confira-se:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
(Súmula 102)
Forçoso reconhecer, portanto, que a recusa se afigura
abusiva, na medida em que a doença em questão possui cobertura pelo plano,
tendo sido questionado tão somente o método utilizado pelo médico para o
tratamento de Silvia.
De fato, frágil a recusa da apelante, que se dá sob a

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alegação de que tal procedimento estaria excluído do contrato, por não estar
previsto no rol da ANS, o que vai de encontro ao espírito da já mencionada
Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça.
De mais a mais, acerca da restrição praticada pelos
planos de assistência à saúde, oportuno registrar excerto do voto do e.
Ministro do Colendo STJ, Carlos Alberto Menezes Direito:
“De fato, não se pode negar o direito do contrato de
estabelecer que tipo de doença está ao alcance do
plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma
distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não
me parece razoável que se exclua determinada opção
terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.
Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir
despesas relativas ao tratamento, o que o contrato
pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre
o tipo de tratamento para cada patologia alcançada
pelo contrato.
Na
verdade,
se
não
fosse
assim,
estar-se-ia
autorizando que a empresa se substituísse aos médicos
na escolha da terapia adequada de acordo com o
plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na
minha avaliação, é incongruente com o sistema de
assistência à saúde, porquanto quem é senhor do
tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não
pode ser impedido de escolher à alternativa que
melhor convém à cura do paciente, além de
representar severo risco para a vida do consumidor.
Isso quer dizer que o plano de saúde pode estabelecer
que doenças estão sendo cobertas, mas não que o tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura.
Assim, por exemplo, se está coberta a cirurgia
cardíaca, não é possível vedar a utilização de stent,
ou, ainda, se está coberta a cirurgia de próstata, não é
possível impedir a utilização de esfíncter artificial
para controle da micção. O mesmo se diga com

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relação ao câncer. Se a patologia está coberta, parece-
me inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de
que a quimioterapia é uma das alternativas possíveis
para a cura da doença. Nesse sentido, parece-me que
a abusividade da cláusula reside exatamente nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente,
consumidor do plano de saúde, ser impedido de
receber tratamento com o método mais moderno do
momento em que instalada a doença coberta em razão
de cláusula limitativa.
É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano
de saúde é responsável pela orientação terapêutica.
Entender de modo diverso põe em risco a vida do
consumidor (...)” (3a Turma, REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, j. em
15.03.07, DJ 02.04.07, realces não originais).”
Logo, negar a realização do tratamento indicado pelo
médico que assiste a autora seria negar o próprio tratamento da doença, bem
como a vigência ao contrato estabelecido entre as partes, não se podendo
ignorar a urgência e gravidade do quadro clínico de Silvia, uma vez detectado
o alto risco de óbito pós-natal (90%), nos termos dos relatórios médicos
juntados aos autos (vide fls. 48).
Também não merece acolhimento o pedido subsidiário
da requerida, a saber, a responsabilização dos custos do procedimento,
limitada aos valores de sua tabela de referência. Isso porque a requerida teve
a oportunidade de comprovar que possuía, dentro de sua rede credenciada,
médicos capacitados a realizar os delicados procedimentos prescritos à
autora.
Não o fez, contudo, razão pela qual correta a
determinação da r. sentença no sentido de que deverão as recorrentes arcarem
com os custos das cirurgias em sua integralidade.

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Registre-se, por oportuno, que a documentação
mencionada pela recorrente (fls. 295/297) nada comprova acerca da
indicação - e consequente comunicação à Silva - quanto à presença de
prestador credenciado apto a realizar os procedimentos em questão. Trata-se
apenas e tão somente de e-mails trocados entre funcionários das diversas
Unimed ́s, no qual se questiona a existência de tais profissionais. Vê-se, aliás,
que nem mesmo o nome do especialista apto a operar Silvia foi ali
mencionado,
sobrevindo
resposta
apenas
quanto
aos
nosocômios
credenciados.
De mais a mais, não restam dúvidas quanto à negativa
de autorização dos procedimentos ante a “inexistência de cobertura
contratual e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela
ANS”, nos termos da missiva encaminhada à Silvia (fls. 293/294).
Por sua vez, vê-se que o inconformismo da
correquerida Central Nacional Unimed restringe-se apenas e tão somente no
que toca ao não acolhimento, pelo julgador a quo, da preliminar de
ilegitimidade passiva por ela suscitada.
Feita
tal
consideração,
registre-se
que
o
e.
Desembargador Grava Brazil, então componente desta 8a. Câmara de Direito
Privado, invocou, quando da relatoria do agravo de instrumento no
2177762-13.2016.8.26.0000, julgado aos 08.02.2017, as hipóteses de
admissão da responsabilidade solidária de cooperativas Unimed distintas
da originalmente contratada, em relação ao objeto do contrato firmado.
Confira-se:
“...em relação ao objeto de contrato de plano de
saúde firmado pelo consumidor com outra cooperativa

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Unimed, em hipóteses específicas, a saber:
(i) casos em que o contrato, dada sua abrangência
geográfica (por exemplo, nacional), preveja o
atendimento do beneficiário, fora da área de
abrangência
territorial
da
contratante,
por
cooperativa Unimed diversa desta última, mediante
sistema de intercâmbio entre as cooperativas Unimed
em
diferentes
localidades,
caso
em
que
a
solidariedade deriva do contrato e da cadeia de
fornecimento configurada neste caso, à luz da
abrangência territorial da avença;
(ii) casos em que o beneficiário se encontre fora da
área geográfica de cobertura do plano contratado e
necessite de tratamento de urgência/emergência em
área
atendida
por
outra
cooperativa
Unimed
(hipótese, em regra, contemplada no próprio contrato,
abrangida pelo sistema de intercâmbio, bem como
potencialmente enquadrável, ante a situação concreta
de urgência ou emergência, no art. 7o, par. ún., do
CDC); e
(iii) na hipótese em que não haja o tratamento
especializado de que o beneficiário necessita na área
geográfica de cobertura do contrato (hipótese que,
não raro, também está contemplada na avença e
abrangida pelo sistema de intercâmbio, além de se

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enquadrar, potencialmente, no art. 7°, par. ún., do
CDC, estando, ainda, contemplada na Súmula n. 99,
deste
E.
Tribunal
de
Justiça.(...)”
(A.I.
no217762-13.2016.8.26.0000
Rel.
Des.
GRAVA
BRAZIL, j. 08.02.2017, realces não originais).
Na ocasião, o e. Desembargador ponderou que tais
hipóteses ou cuidam do próprio contrato ou visam recepcionar situação de
urgência, emergência ou risco de dano, o que justificaria a
responsabilidade
solidária
de
cooperativa
Unimed
diversa
da
contratante, por obrigação derivada da avença, relacionada à cobertura
de determinado atendimento/tratamento. Tal situação não acarreta,
obviamente, a solidariedade entre todas as cooperativas do sistema Unimed,
em toda e qualquer situação, não prevista em lei ou contrato.
Ora, considerando que o tratamento prescrito à autora
somente poderia ser realizado nesta Capital, era mesmo de rigor a
condenação solidária da corequerida Central Nacional Unimed, nos termos,
inclusive, da Súmula 99 deste E. TJSP, súmula esta, a propósito, na qual se
baseou o julgador a quo para fundamentar sua decisão. Confira-se:
"Não havendo, na área do contrato de plano de saúde,
atendimento especializado que o caso requer, e
existindo urgência, há responsabilidade solidária no
atendimento ao conveniado entre as cooperativas de
trabalho médico da mesma operadora, ainda que
situadas em bases geográficas distintas."
Assim,
era
mesmo
hipótese
de
extensão
da
solidariedade pretendida e, consequentemente, de não acolhimento da

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preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela Central Nacional Unimed.
De rigor, portanto, a manutenção da r. sentença pelos
seus próprios fundamentos e pelos demais aqui acrescidos.
Por fim, tendo em vista a sucumbência das
correqueridas, necessária a majoração dos honorários advocatícios devidos à
parte autora para 13% (treze por cento) sobre o valor atualizado da causa, de
acordo com o disposto no artigo 85, §§ 8o e 11 do CPC.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto, nos
termos supraconsignados, NEGO provimento aos recursos.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
Assinatura Eletrônica