Tribunal: TJSP
Processo: 1015397-32.2017.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-06
Data de publicação: 2020-06-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento home care sob o fundamento de haver expressa previsão contratual quanto à sua exclusão – Alegação de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – É vedado à seguradora influir na escolha da melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha - É indevida a

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento home care sob o fundamento de haver expressa previsão contratual quanto à sua exclusão – Alegação de que o tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – É vedado à seguradora influir na escolha da melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha - É indevida a negativa a serviços de home care quando houver expressa indicação médica – Inteligência da Súmula no 90 e 102 deste E. TJSP – Pretensão de fornecimento de medicamento e alimentação enteral - É licita a exclusão do fornecimento de insumos para uso domiciliar – Inteligência do artigo 10, inciso VI da Lei no 9.656/98 – Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000405732
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1015397-32.2017.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que é apelante
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS, são apelados VANESSA BORGES CARNEIRO TOSIN
(CURADOR(A)) e LUCIA HELENA DE PADUA BORGES (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente), JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS E
ALVARO PASSOS.
São Paulo, 6 de junho de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1015397-32.2017.8.26.0602
Apelante: Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das
Cooperativas Médicas
Apelada: Lúcia Helena de Pádua Borges
Comarca: Sorocaba
MM. Juiz de 1a instância: Márcio Ferraz Nunes
VOTO No 38096
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE Negativa de
cobertura de tratamento home care sob o fundamento de
haver expressa previsão contratual quanto à sua exclusão
Alegação de que o tratamento não está previsto no Rol de
Procedimentos Obrigatórios da ANS
É vedado à
seguradora influir na escolha da melhor forma de
tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa
escolha - É indevida a negativa a serviços de home care
quando houver expressa indicação médica Inteligência
da Súmula no 90 e 102 deste E. TJSP
Pretensão de
fornecimento de medicamento e alimentação enteral - É
licita a exclusão do fornecimento de insumos para uso
domiciliar
Inteligência do artigo 10, inciso VI da Lei no
9.656/98 Recurso provido em parte.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré às fls.

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339/351 contra a r. sentença de fls. 332/334, cujo relatório se adota,
que julgou procedente ação de obrigação de fazer para condenar a
ré ao custeio de todas as despesas com o atendimento home care,
devendo a obrigação se dar nos exatos termos do laudo pericial.
2.
Irresignada, insurge-se a ré, alegando, em síntese, que há
cláusula expressa de exclusão legal e contratual d tratamento em
regime home care. Alega, outrossim, que não há obrigatoriedade de
cobertura a tratamento em home care, conforme disposto no Rol da
ANS. Afirma, ademais, que a autora necessita de cuidador, que não
se confunde com profissional da área de enfermagem. Aponta, por
derradeiro, a expressa exclusão de cobertura de medicamentos,
materiais, itens de higiene e dieta que a apelada faz uso.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 362/379.
4.
Parecer da D. Procuradoria Geral de Justiça opinando pelo
desprovimento do presente recurso.
FUNDAMENTOS.
5.
O presente recurso merece parcial provimento.
6.
Corroboro com o entendimento de que a melhor interpretação
dos contratos de seguro de saúde, à luz da Lei 9.686/98, do CDC e da
Constituição, é a de que a seguradora não pode limitar a escolha de
tratamento feita para cada paciente.

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7.
Assim, o tratamento denominado home care não pode ser
excluído da cobertura por meio do contrato, sob pena de
abusividade da cláusula. Isto porque não é mera escolha do
paciente, mas sim do médico. Ademais, referido tratamento
beneficia não apenas o paciente, na medida em que pode ser
tratado num ambiente mais acolhedor, perto de seus entes queridos
e com menores riscos de contrair uma infecção decorrente de
bactérias hospitalares; mas beneficia também a seguradora, na
medida em que lhe desobriga de custear uma internação em
hospital, que sem dúvida é mais custosa do que o atendimento
domiciliar.
8.
Tal qual não cabe à seguradora interferir na escolha do melhor
medicamento ou procedimento a ser adotado no tratamento, não
cabe a ela determinar a melhor indicação quanto ao local de
tratamento do paciente, sendo certo, apenas, que ele não poderá
optar por internação em hospital fora da rede credenciada.
9.
Transcrevo, abaixo, um trecho do voto vencido do E. Des.
Francisco Loureiro, no julgamento da Apelação 0102285-82.2011, que
traduz muito bem o entendimento ora esposado:
“Ao que tudo indica, em tese, deveria o autor
permanecer internado em hospital, o que não convém a
nenhum dos contratantes, por motivos diversos. Não
convém à operadora de planos de saúde, em razão do
alto custo da permanência do paciente em hospital, ou

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estabelecimento semelhante. Não convém ao paciente,
que em sua residência pode permanecer ao lado da
família, assistida com maior conforto e solidariedade
humana, livre dos riscos de infecções hospitalares.
Em casos semelhantes ao ora em exame, assentou este
Tribunal de Justiça que "o home care seria uma forma
especial de internação, com diversas vantagens, tanto
para o paciente, em razão do menor risco de infecções,
quanto para a seguradora, haja vista o menor custo de
manutenção do regime" (Al 314.691.4/1, Rei. Des. Quaglia
Barbosa; Al 235.507.4/8, Rei. Des. Marcondes Machado).
Fixou-se, mais, que "se o paciente não tem escolha e o
trato de sua moléstia não está excluído pelo contrato,
negar o serviço domiciliar importará, inevitavelmente,
negar a proteção contratual, porque a internação
hospitalar, para o mesmo fim, certamente o médico não
recomenda e a seguradora, mais, ainda negaria" (Al
325.974.4/9, Rei. João Carlos Saletti).”
(TJSP, AP. Cível na 0102285-82.2011.8.26.0100, 6a Câm. Dir.
Priv., Rel. Des. Percival Nogueira. Declaração de voto
vencido, Des. Francisco Loureiro, voto 14.582, j.
03.11.2011) (grifei)
10.
Voltando ao caso concreto, noto que o tratamento realmente
foi ratificado pelo i. perito judicial, que pontuou a necessidade de
prestação de serviços de enfermagem 6 horas ao dia, não sendo,
portanto, passível de cuidados exclusivos por cuidador, como quer
fazer crer a apelante.
11.
Além disso, diante da prescrição médica para o tratamento de
home care, este tipo de tratamento deve ser coberto pela

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seguradora, conforme entendimento consolidado nesta E. Corte, por
meio da Súmula no 90, que dispõe:
“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos
serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
12.
Por outro lado, não obstante o apelada, comprovadamente,
necessite do uso de todos os itens constantes da lista elaborada por
seu médico assistente, data venia, não vislumbro obrigação legal da
apelante
no
fornecimento
de
todos
os
itens
elencados,
especialmente no que se refere aos suplementos para dieta enteral,
aos medicamentos e fraldas geriátricas.
13.
Isso porque, de acordo com o art. 10, inc. VI, da Lei no 9.656/98
é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos e insumos para
tratamento domiciliar, podendo os itens elencados acima ser
entendidos, nesse caso, como insumo fornecido para uso domiciliar.
14.
Saliento que, se não forem respeitados os critérios legais para se
decidir casos como o do presente, corre-se o risco de, daqui a algum
tempo, os clientes pedirem ao plano de saúde a cobertura no
fornecimento
de
analgésicos
ou
antibióticos
necessários
ao
tratamento, por exemplo, de dor de garganta.
15.
Não se olvide que a cobertura integral de assistência à saúde é
de obrigatoriedade do Estado. E, portanto, não tendo a apelada
condições financeiras para suportar o custo dos itens ora excluídos,

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deve pedir ao Estado que o faça.
16.
Quanto à arguição de que a seguradora não está obrigada a
custear procedimentos ainda não inclusos na lista da ANS, este E. TJSP
possui entendimento sumulado a respeito: “Súmula 102: Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
17.
Destarte, em virtude do acolhimento parcial mínimo do pedido
recursal, mantenho os ônus da sucumbência tal qual lançado pelo i.
magistrado singular, não havendo que se falar na respectiva
distribuição ou, tampouco, em sua majoração.
18.
Por derradeiro, dou por prequestionados todos os dispositivos
legais mencionados pela apelante e, tendo sido devidamente
motivado o entendimento esposado por esta C. 2a Câmara de Direito
Privado, eventual acesso às vias especial e extraordinária não restará
prejudicado.
19.
Diante do exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR