Tribunal: TJSP
Processo: 1082574-93.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Francisco Loureiro
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-12
Data de publicação: 2020-05-12

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa, pela ré, de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de hidroterapia, equoterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do CDC. Observância dos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Negativa, pela ré, de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de hidroterapia, equoterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do CDC. Observância dos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual. Terapias expressamente prescritas pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Dever da ré de reembolso integral das despesas do autor com terapias feitas fora da rede referenciada, à míngua de profissionais especializados em seus quadros. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento das terapias recomendadas ao demandante. Sentença que indeferiu, contudo, os pedidos do autor de indenização por danos morais. Comportamento ilícito da ré gerou violação a direito da personalidade e deve ser indenizado em R$ 7.000,00. Insurgência do demandante que merece prosperar Recurso da ré não provido e recurso do autor provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000333261
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1082574-
93.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado CENTRAL
NACIONAL UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL, são apelados/apelantes NICOLAS
LISBOA LACERDA FERREIRA (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e ANGELO
LISBOA LACERDA (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da ré, e deram provimento ao recurso do autor, VU, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), CHRISTINE SANTINI E CLAUDIO GODOY.
São Paulo, 12 de maio de 2020.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1082574-93.2019.8.26.0100 -Voto no 35.545 – ALR
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Apelação Cível no 1082574-93.2019.8.26.0100
Comarca: SÃO PAULO
Juiz: ALEXANDRE BUCCI
Apelante/Apelado: NICOLAS LISBOA LACERDA FERREIRA (menor
representado pelos genitores)
Apelante/Apelada: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERTATIVA
CENTRAL
VOTO No. 35.545
PLANO DE SAÚDE. Negativa, pela ré, de cobertura para as
terapias de que necessita o autor, portador de “transtorno do
espectro autista”. Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de
hidroterapia, equoterapia, psicoterapia, fonoaudiologia e terapia
ocupacional. Descabimento. Questão que se submete aos ditames
do CDC. Observância dos princípios da boa-fé objetiva e
equilíbrio contratual. Terapias expressamente prescritas pelo
médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos
terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência
Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a
cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de
classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando
em risco bens existenciais. Dever da ré de reembolso integral das
despesas do autor com terapias feitas fora da rede referenciada, à
míngua de profissionais especializados em seus quadros. Acertada
a condenação da requerida ao fornecimento das terapias
recomendadas ao demandante. Sentença que indeferiu, contudo,
os pedidos do autor de indenização por danos morais.
Comportamento ilícito da ré gerou violação a direito da
personalidade e deve ser indenizado em R$ 7.000,00. Insurgência
do demandante que merece prosperar Recurso da ré não provido e
recurso do autor provido.

Cuida-se de recursos de apelação interpostos contra a
r. sentença de fls. 330/337, que julgou parcialmente procedente a ação ajuizada
por NICOLAS LISBOA LACERDA FERREIRA (menor representado pelos
genitores) em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED
COOPERATIVA

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CENTRAL, para condenar a ré a custear as terapias de que necessita o autor
para tratamento de “transtorno do espectro autista”, todos sem limites de
sessões, pelo tempo previsto na prescrição médica, para tudo utilizando-se de
sua rede credenciada, e, na hipótese de inexistir entre seus credenciados
profissionais aptos à realização dos tratamentos pelos métodos indicados, ficará
ainda obrigada integralmente ao custeio do tratamento através de pagamento
direto ao fornecedor e reembolso ao autor de despesas já antecipadas, sob pena
de multa diária de R$ 500,00.
Fê-lo a r. sentença, basicamente, sob o argumento de
que a negativa de cobertura para as sessões de hidroterapia, equoterapia e
outras de que necessitava o autor foi indevida, pois a falta de previsão das
técnicas aplicadas no rol de coberturas obrigatórias da ANS não pode obstar o
tratamento da enfermidade.
O decisum indeferiu, todavia, o pedido de indenização
por danos morais, por ausência dos requisitos autorizadores.
A sentença também rejeitou a tese de limitação do
número de sessões, cuja falta pode resultar em prejuízo no desenvolvimento do
infante.
Ambas as partes recorrem.
A apelante ré sustenta, em síntese, que: i) não tem a
obrigação de custear tratamento fora da cobertura contatual e do rol de
procedimentos da ANS; iii) a procedência do pedido levaria à inviabilidade da
atividade de planos de saúde; iv) a avença firmada entre as partes é bastante
clara ao excluir cobertura para procedimentos desse jaez, e que as cláusulas
pactuadas devem prevalecer, pois vinculantes e v) subsidiariamente, é possível a
limitação das sessões de terapia, e, assim, a obrigação do autor de
coparticipação adicional relativamente às terapias que excederem o número
previsto no contrato.

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Em razão do exposto e pelo que mais argumenta às
fls. 235/255, pede o provimento de seu recurso.
Recorreu também o autor, insurgindo-se apenas
contra a rejeição de seu pleito de indenização por danos morais .
Em razão do exposto e pelo que mais argumenta às
fls. 258/262, pede o provimento de seu recurso.
Os apelos foram contrariados (fls. 292/297 e fls.
284/291, respectivamente).
É o relatório.
1. Apenas o recurso do autor comporta provimento.
Segundo consta dos autos, o demandante, beneficiário
de plano de saúde mantido pela ré (cf. fls. 16), é portador de “transtorno do
espectro autista”, enfermidade esta para a qual foi prescrito tratamento
multidisciplinar abrangendo psicologia com método “ABA”, fonoaudiologia, terapia
ocupacional, hidroterapia e equoterapia (cf. relatório médico de fls. 19/21).
A requerida se recusa a conceder cobertura para as
terapias de que necessita o demandante, basicamente sob o argumento de que
as técnicas prescritas não constam do rol obrigatório de coberturas da ANS, e por
isso não estão abrangidas pelo contrato.
A sentença rechaçou referida argumentação da ré, e
julgou a ação parcialmente procedente, para obrigar a operadora de saúde a
fornecer as terapias prescritas ao autor pelos métodos indicados, com a
observação de que, na falta de profissionais especializados na rede referenciada,
faria jus o autor ainda aos valores integrais que a operadora pagará. Indeferiu,
ainda, o pleito de indenização por danos morais formulado.
São estes, basicamente, os fatos postos a julgamento.

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2. Não merece prosperar a tese da apelante, de que as
terapias com a utilização de técnicas não convencionais estariam excluídas da
cobertura, com amparo em cláusula contratual que exclui os procedimentos não
previstos no rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde).
Cumpre reconhecer que se cuida de ato infralegal,
cujas normas não podem se sobrepor às disposições da Lei n. 9.656/98,
atentando, ainda, contra o Código de Defesa do Consumidor.
A lei que regulamenta os planos de assistência à
saúde não prevê exclusão de cobertura para terapias com técnicas diferenciadas,
de modo que não é possível proceder à exclusão contratual não prevista em lei.
Ademais, não se vê justificativa plausível para a
exclusão da cobertura das sessões de hidroterapia e equoterapia, tratamentos
convencionais que não se desnaturam pela utilização de métodos novos.
3. A recusa da operadora de saúde em custear as
sessões prescritas significa, em última análise, negar cobertura ao tratamento de
moléstia amparada pelo contrato.
A exclusão genérica de cobertura contratual viola o
Código de Defesa do Consumidor, lei aplicável ao caso dada a relação de
consumo existente entre as partes.
Além disso, ainda no regime do direito comum, os
princípios maiores da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual afastam as
cláusulas excessivamente onerosas, ou das quais não teve exata ciência uma
das partes.
A própria dúvida sobre o alcance da cláusula de
exclusão favorece o segurado. Primeiro, porque é regra secular de interpretação
desde Pothier que “em caso de dúvida, a cláusula interpreta-se contra o
estipulante e em favor do promitente” (Caio Mário da Silva Pereira, Instituições,

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vol. III, 10a Edição, forense, p. 29). Segundo, porque se trata de relação de
consumo, de tal modo que os contratos recebem interpretação mais favorável ao
consumidor, deixando de ser obrigatório se a este não for dada a oportunidade de
conhecer precisamente o seu conteúdo, ou forem redigidos de forma a dificultar a
compreensão de seu sentido e alcance (CDC, arts. 46/47).
No mais, evidente que não cabe à ré analisar o
cabimento das técnicas terapêuticas de que necessita o autor, se prescritas pelo
profissional que o acompanha.
Saliente-se que, consagrando tal entendimento, este E.
TJSP editou a Súmula n. 102, que dispõe que “havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”.
4. Especificamente em relação às terapias debatidas
no recurso, cumpre salientar que a equoterapia, embora modalidade de
tratamento lúdica e inovadora, é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina
desde o ano de 1997, bem como pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional desde 2008, e emprega o cavalo como agente promotor de ganhos
físicos e psíquicos, em atividade que exige a participação do corpo inteiro,
contribuindo
para
o
desenvolvimento
da
força
muscular, relaxamento,
conscientização do próprio corpo e aperfeiçoamento da coordenação motora e do
equilíbrio, bem como novas formas de socialização, autoconfiança e autoestima,
segundo informações constantes do site da Associação Nacional de Equoterapia
(www.equoterapia.org.br).
Na
verdade,
tanto
a
equoterapia
como
a
psicopedagogia são utilizadas comumente para auxiliar no desenvolvimento físico
e psicológico de indivíduos portadores de algum tipo de atraso ou déficit de
aprendizagem e desenvolvimento, e se mostram especialmente indicadas em
casos como o do autor, portador de transtorno do espectro autista.

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Há que se ressaltar, ainda, que certamente a
prescrição do médico especialista que assiste o paciente (fls. 19/21) levou em
conta a gravidade da moléstia que o aflige e a ineficácia de outras terapias a que
já se submeteu em tão tenra idade.
Conforme já restou assentado, se há cobertura para a
moléstia, deve haver para o tratamento necessitado, de acordo com a prescrição
médica.
5. Cumpre reconhecer, ademais, que admitir a tese da
recorrente significaria dizer que em poucos anos dezenas ou centenas de novas
técnicas estariam excluídas de cobertura contratual, em manifesto detrimento dos
segurados.
Afinal, entre a aceitação de novos procedimentos pela
comunidade científica médica e os demorados trâmites administrativos de
classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto, colocando em risco
bens existenciais.
Evidente que não pode um catálogo de natureza
administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar
todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica.
Por isso, a pretendida exclusão do custeio da cirurgia
somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a
moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos, não se tratando,
sequer, de tratamentos tidos por experimentais.
6. Nem se cogite de limitação do custeio das sessões à
quantidade anual prevista em contrato.
Embora a disposição contratual com esse teor esteja
de acordo com o determinado na Lei n. 9.656/98 e no rol de coberturas
obrigatórias da ANS, evidente que constitui mero parâmetro mínimo de custeio, e

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não o limite máximo.
A razão de ser de tal entendimento pode ser
condensada no seguinte julgado, que trata da limitação de dias de internação, e
que pode ser aplicada analogamente ao presente caso: “o consumidor não é
senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial, depende de muitos
fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar. Se a enfermidade
está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao
segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo de
morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma determinada
cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da razoabilidade,
e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do
Consumidor. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a uma
desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis
com a boa-fé e a equidade” (STJ, REsp no 158.728/RJ, Rel. Min. Menezes
Direito, p. DJ de 17/5/99).
Não faria o menor sentido e quebraria o sinalagma do
contrato que a contraprestação do plano de saúde fosse suspensa no exato
momento em que o consumidor mais dela necessita.
A cláusula limitadora do custeio das sessões referidas,
entre outras, ofende o princípio da razoabilidade, caracterizando, assim, a
abusividade descrita pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por
instituir uma desvantagem exagerada ao consumidor, além de obrigações
incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
7. Afirmada a obrigação da ré quanto ao fornecimento
do tratamento do autor, entendo devida a compensação pelos danos morais
suportados.
Do inadimplemento contratual resultou, a meu sentir,
ofensa a bem juridicamente tutelado, de caráter extrapatrimonial.

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A moderna definição de dano é a de ofensa a bem
juridicamente tutelado, que pode ter, ou não, caráter patrimonial.
O inadimplemento da obrigação de permitir acesso do
consumidor ao tratamento adequado pode gerar danos materiais e morais,
dependendo do interesse do ofendido juridicamente protegido.
É claro que todo e qualquer inadimplemento contratual
gera aos credores decepção e aborrecimento, pela quebra das expectativas da
perfeição do serviço colocado no mercado de consumo. Não é, porém, a simples
frustração decorrente do inadimplemento que se indeniza, mas sim a ofensa a
direitos da personalidade, ou sofrimento intenso e profundo, a ser demonstrado
caso a caso.
Na esplêndida lição de Maria Celina Bodin de
Moraes, quando os atos ilícitos ferem direitos da personalidade, como a
liberdade, a honra, a atividade profissional, a reputação, as manifestações
culturais e intelectuais, a própria violação causa danos morais in re ipsa,
decorrente de uma presunção hominis.
Quando, porém, os efeitos da ação, embora não
repercutam na órbita de seu patrimônio material, mas originam angústia, dor,
sofrimento, tristeza ou humilhação à vítima, trazendo-lhe sensações e emoções
negativas, pode haver dano moral indenizável, se houver prova de sua
intensidade em patamar superior ao dos aborrecimentos e dissabores a que
todos se sujeitam a próprios da vida cotidiana (Danos à Pessoa Humana uma
leitura civil-constitucional dos danos morais, Renovar, Rio de Janeiro,
2.003, os 157/159).
No caso da negativa injusta de tratamento pelo plano
de saúde, já assentou o C. STJ que “embora geralmente o mero inadimplemento
contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o
direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura
de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de

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angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da
seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a
saúde debilitada” (STJ, REsp 1.289.998-AL, 3a Turma, Rel. Min. Nancy
Andrighi, j. 23.04.13).
No caso concreto, razoável entender que gerou o
inadimplemento sofrimento apreciável ao autor. Em momento de natural angústia,
de necessidade de realização de exame de investigação de moléstia neurológica
grave e incomum, viu-se privado do serviço pelo qual pagou.
Dizendo de modo diverso, o autor e sua família
passaram por todos os problemas e percalços que trilham aqueles que não tem a
cobertura de plano de saúde. Teve a preocupação e a incerteza da qual queria se
ver livre, ao antecipadamente pagar o plano de saúde.
A ofensa teve intensidade suficiente para tipificar o
dano moral indenizável, ultrapassando o patamar de mero desconforto típico da
vida cotidiana.
8. Como é sabido, a fixação do valor do dano moral
deve levar em conta as funções ressarcitória e punitiva da indenização. Na
função ressarcitória, olha-se para a vítima, para a gravidade objetiva do dano que
ela padeceu (Antônio Jeová dos Santos, Dano Moral Indenizável, Lejus
Editora, 1.997, p. 62). Na função punitiva, ou de desestímulo do dano moral, olha-
se para o lesante, de tal modo que a indenização represente advertência, sinal de
que a sociedade não aceita seu comportamento (Carlos Alberto Bittar,
Reparação Civil por Danos Morais, ps. 220/222; Sérgio Severo, Os Danos
Extrapatrimoniais, ps. 186/190).
Da congruência entre as duas funções é que se extrai
o valor da reparação. A fixação do valor indenizatório em R$ 7.000,00, atualizado
a contar desta data e acrescido de juros moratórios desde a citação se mostra
consoante aos parâmetros utilizados por esta Câmara para casos semelhantes,
não causando à autora enriquecimento ilícito e servindo de alerta para que ré

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trate de tomar mais cautela antes de recusar cobertura a procedimentos médicos
de evidente necessidade, sob justificativas pífias.
Apenas em observância ao disposto no art. 85, §§ 2o e
11 do CPC/15, majoro o valor dos honorários devidos ao representante do autor
para 18% do valor dado à causa.
Nego provimento ao recurso da ré e dou provimento ao
recurso do autor.
FRANCISCO LOUREIRO
Relator