Tribunal: TJSP
Processo: 1022854-31.2018.8.26.0554
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Paciente portadora de Alzheimer em fase muito avançada, com piora da dificuldade motora e deglutição, com episódios de pneumonia, em uso de gastrostomia e dependente de terceiros – Requisição médica de tratamento sob o regime de "home care", restrito ao serviço de fonoaudiologia, nutricionista, enfermagem, médico e cuidador na residência da paciente –

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Paciente portadora de Alzheimer em fase muito avançada, com piora da dificuldade motora e deglutição, com episódios de pneumonia, em uso de gastrostomia e dependente de terceiros – Requisição médica de tratamento sob o regime de "home care", restrito ao serviço de fonoaudiologia, nutricionista, enfermagem, médico e cuidador na residência da paciente – Negativa por parte da operadora, sob a alegação de ausência de cobertura contratual – Impossibilidade – Prescrição e indicação do médico assistente de adoção e manutenção do tratamento nesse regime – Sistema de internação domiciliar que deve propiciar o serviço nos termos da requisição médica – Precedentes desta Corte – Súmula 90/TJSP – Sentença mantida.

Apelo não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000373947
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1022854-31.2018.8.26.0554, da Comarca de Santo André, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelada AUXILIADORA POLETTI.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente), J.B. PAULA LIMA E ELCIO TRUJILLO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
PRESIDENTE E RELATOR
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
APELAÇÃO CÍVEL no 1022854-31.2018.8.26.0554
COMARCA -
SANTO ANDRÉ
9o Ofício, Processo no 1022854-31.2018.8.26.0554
APELANTE - BRADESCO SAÚDE S/A
APELADA - AUXILIADORA POLETTI
VOTO No 31.358
PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura Paciente
portadora de Alzheimer em fase muito avançada, com piora
da dificuldade motora e deglutição, com episódios de
pneumonia, em uso de gastrostomia e dependente de
terceiros Requisição médica de tratamento sob o regime
de “home care”, restrito ao serviço de fonoaudiologia,
nutricionista, enfermagem, médico e cuidador na residência
da paciente
Negativa por parte da operadora, sob a
alegação
de
ausência
de
cobertura
contratual

Impossibilidade
Prescrição e indicação do médico
assistente de adoção e manutenção do tratamento nesse
regime
Sistema de internação domiciliar que deve
propiciar o serviço nos termos da requisição médica

Precedentes desta Corte
Súmula 90/TJSP
Sentença
mantida.
Apelo não provido.
A r. sentença de fls. 242/246, julgou procedente a ação “para
condenar a ré ao fornecimento de atendimento domiciliar à autora, conforme as
prescrições médicas de fls. 43/44, 97/98 e 192/193, enquanto perdurar a
necessidade, e dos insumos necessários, sob pena de multa diária de R$ 500,00,
observado o limite de R$30.000,00”, tornando definitiva a tutela de urgência
concedida às fls. 67/68.
Em razão da sucumbência, condenou a ré ao pagamento das custas,
despesas processuais e honorários do patrono da autora, estes fixados em 10% sobre
o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.
Apela a ré (fls. 249/268). Alega: a) embora haja cobertura para
tratamento da doença que acomete a autora, não há que se confundir a cobertura da
enfermidade com a cobertura de todos os tratamentos como disposto; b) agiu no
estrito cumprimento do contrato de seguro saúde celebrado entre as partes,
respeitando a natureza dos próprios contratos de seguro, bem como a Resolução
Normativa da ANS e a própria Lei no 9.656/98, em que se considera lícita a exclusão
assistencial para este tipo de serviço domiciliar; c) jamais se negou a arcar com as
despesas hospitalares e com o tratamento da apelada, mas tão somente afirmou a

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impossibilidade de arcar com a internação em caráter domiciliar, home care, que está
expressamente excluído da cobertura; d) o próprio Código de Defesa do Consumidor
autoriza a limitação dos direitos do beneficiário; e) o home care é uma alternativa à
hospitalização, no entanto, só deve ser indicado e autorizado nos contratos que
preveem tal modalidade, o que não é a hipótese dos autos; f) evidente a inexistência
de qualquer dissonância da conduta da seguradora ao quanto disposto no Código de
Defesa do Consumidor, sequer aplicável à espécie, seja porque o § 4o de seu art. 54
autoriza a limitação dos direitos do consumidor, seja pelo fato de que inaplicável ao
caso sub judice o seu art. 51.
Requer o provimento do recurso para reformar a r. sentença recorrida e
julgar improcedente a ação, invertendo-se os ônus da sucumbência.
Contrarrazões da ré às fls. 276/284.
É o relatório.
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela
antecipada, movida pela beneficiária contra a Bradesco Saúde, em virtude de
negativa de autorização para tratamento sob o regime de home care.
Segundo o relato inicial, a autora é portadora de Alzheimer em fase
muito avançada. Em razão do agravamento da doença e após período de internação,
sustenta que foi determinado pelo médico assistente tratamento em regime de home
care, com acompanhamento médico, fisioterápico, fonoaudiológico, nutricionista,
enfermagem e cuidador 24 horas por dia, vez que teve uma evolução para a perda da
funcionalidade para deglutição e locomoção e para as atividades do cotidiano, como
banho, higiene pessoal, dificuldade para a alimentação (fls. 4). A ré negou a
cobertura da internação domiciliar pleiteada (fls. 48). A tutela antecipada foi deferida
em primeiro grau (fls.67/68), sendo, ao final, julgada procedente a ação (fls.
242/246).
2. O relatório expedido pelo médico assistente (fls. 43/44, de
24.8.2018) é explicito em que:
“Trata-se de Alzheimer em fase muito avançada. Evolução
nesses últimos tempos para aspiração de secreção alta e pneumonia ora
resolvida devido aspiração. Alzheimer que atualmente não mantém mais
contato com o exterior, a não ser esboço de sorriso automatizado quando
estimulada. A evolução desses casos costuma evoluir com maior déficit de
deglutição de secreção alta e novos episódios de pneumonias podem ocorrer.
Paciente atualmente com gastrostomia. Necessita de fonoaudiologia 3X
Semana, Fisioterapia 5X semana, suporte da nutricionista quanto à
alimentação pela sonda, enfermeira mensal, médico mensal. Necessita de
cuidador 24 horas por dia”.

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Posteriormente, foi solicitada a ampliação para fornecimento de todos
os medicamentos e materiais necessários, segundo orientação média, que foi deferido
(fls. 192/193 e 194).
A apelante necessita do tratamento especificado nos pedidos médicos.
O sistema de home care é o que oferece menos do que o hospital
proporciona de estrutura material e profissional, e mais que os cuidados médicos e de
enfermagem que os familiares ou cuidadores podem proporcionar. Evita a internação
hospitalar e conserva o paciente em casa, em ambiente livre de infecções e próximo
da família.
O tratamento prescrito pelo médico assistente é indispensável à
melhoria das condições de saúde da paciente, que não precisa ficar internada em
unidade hospitalar, mas necessita da atenção de profissionais especializados para
tratamento doméstico, ante a dificuldade de locomoção, deglutição e cuidados diários
imposta pelo avanço da doença que a acomete, de caráter degenerativo.
Em outras palavras, o médico indicou o serviço home care para esse
fim por ser preciso manter a paciente sob os cuidados especificados na prescrição,
embora no recinto domiciliar. A só anotação do quadro em que se encontra, bem
revela a necessidade de ser deixada mantida no lar e com o suporte necessário para o
procedimento exigido pelo médico.

Suprimir o tratamento implica dizer que o contrato entrega com uma
das mãos, e retira com a outra, porque o consumidor, que dele dependia e nele
confiava para a realização desse tipo de despesa, não tem condições para o
ressarcimento ou, embora o tenha, contratou justamente para safar-se dela. E retira
por via oblíqua, porque inviabiliza o tratamento que pode auxiliar na solução do
problema de saúde do autor.
3. O Código de Defesa do Consumidor não proíbe estabeleça o
fornecedor restrições aos direitos dos consumidores. Contudo, essa permissão não é
absoluta. Há limites na própria lei e nos princípios que regem as relações de
consumo.
Dispõe o artigo 51 do referido diploma legal serem abusivas, dentre
outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a
boa-fé ou a equidade” (inciso IV). O parágrafo 1o, a seu turno, estabelece que é
presumidamente exagerada a vantagem que restringir direitos ou obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal sorte que possa ameaçar seu
objeto ou o equilíbrio contratual (inciso II).
Ora, conceder ao consumidor o tratamento da sua patologia e ao
mesmo tempo negar-lhe o home care na forma e para o que requisitado, é, a toda

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vista, colocá-lo em situação de manifesta desvantagem, ameaçando o objeto do
ajuste.
Se o contrato do plano de saúde prevê certa cobertura para o
tratamento clínico a que se submete, não pode limitá-lo de tal sorte a acarretar
verdadeira exclusão do tratamento necessário. Excluir modalidade de procedimento
que se soma, e não o contrário, implicaria risco à saúde da paciente, posto colocada
pelo médico assistente como mecanismos à mão da ciência e da técnica médica.
Não se está aqui a dizer que as empresas de planos de saúde e
congêneres devam arcar com todas as despesas que eventualmente os contratantes
possam a vir produzir. Exclusões existem e são permitidas pelo ordenamento. Não,
entretanto, quando acarrete dar o plano com uma das mãos, tirando-o, entretanto com
a outra, a tornar inócua a cobertura contratada, como dito antes.
A respeito do tema, a E. 10a Câmara já afirmou que o home care
constitui forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente,
em razão do menor risco de infecções, quanto para a seguradora, haja vista o menor
curso de manutenção do regime (veja-se, a propósito, AI 314.691.4/1, rel. Des.
Quaglia Barbosa, j. 18.11.2003 e AI 235.507.4/8, rel. Des. Marcondes Machado, j.
13.08.2003; cf. tb. Agravo de Instrumento no 481.238-4/0, Rel. Des. Galdino Toledo
Júnior, j. 23.01.2007).
Se a paciente não tem escolha e o trato de sua moléstia não está
excluído pelo contrato, negar o serviço tal como prescrito importará, inevitavelmente,
negar a proteção contratual, porque a internação hospitalar, para o mesmo fim,
certamente o médico não recomenda e a seguradora, mais ainda, negaria. A cláusula,
por via reflexa, importaria abusividade e negação do próprio contrato, o que o
Código de Defesa do Consumidor veda expressamente (art. 51, § 1o, II).
A jurisprudência deste Tribunal, enfim, consolidou na Súmula 90 o
entendimento de que,
“Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a
utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
Nessa linha de considerações e de entendimento já se posicionou esta
Câmara:
“Plano de Saúde. Regência pelo Direito do Consumidor.
Súmulas 469/STJ e 100/TJSP. Home care indicado pelo médico.
Necessidade da observância pela empresa de planos de saúde. Súmula
90/TJSP. O plano de saúde pode excluir a cobertura de doenças, mas não o
tipo de tratamento que venha a ser indicado pelo médico. Jurisprudência do
STJ e deste TJSP. Caso de senhora com 83 anos de idade, a necessitar de
cuidados hospitalares para higiene, transporte até o banheiro em cadeira

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higiênica, cuidados de limpeza e dieta enteral por gastrostomia, manuseio de
sonda vesical urinária e fisioterapia motora, posto que padece de hipertensão
arterial, arteroscleose grave, com histórico de endarterectomia endovascular
na carótida e aneurisma de aorta em duas partes do corpo, tendo ainda
doença arterial periférica com claudicação intermitente a cada 10 metros,
bexiga neurogênica em uso de sonda vesical de demora, dislipidemia,
demência vascular moderada e desnutrição proteica calórica grave.
Cuidados hospitalares que, a custo menor para o plano de saúde, com
maior conforto para a paciente e menor risco de infecção, que foram
prescritos em domicílio home care. Sentença de primeiro grau que se
confirmou por decisão de relator (CPC, art. 557, caput). Agravo regimental
desprovido
na
forma
do
art.
252
do
RITJSP.”
(Ag.
Reg.
1021348-29.2015.8.26.0100/50000, Rel. Des. Cesar Ciampolini, 10a C. Dir.
Priv., j. 29.09.2015).
Em suma, bem acolhida a demanda, para autorizar o atendimento
“home care” à autora, pois indispensável à manutenção de sua saúde. E porque não à
preservação da vida, devendo a ré arcar com tratamento, como determinado na
sentença.
4. Assinalo, por fim, que na hipótese de oposição de embargos de
declaração, o julgamento se dará virtualmente, salvo manifestação expressa das
partes em cinco dias contados da intimação do acórdão.
5. Ante o exposto, nego provimento ao recurso, mantendo a r.
sentença por seus fundamentos, acrescidos dos acima alinhados, elevada a verba
honorária a 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, por força do disposto no
artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
É meu voto.

JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente