Tribunal: TJSP
Processo: 1006119-34.2018.8.26.0032
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Indicação médica para internação domiciliar ("home care") - Sentença de procedência - Inconformismo da ré - Alegação de que o procedimento não está coberto pelo plano contratado - Negativa abusiva - Documentação médica que atesta a necessidade de tratamento nesse regime - Dever de fornecimento do "home care" conforme pedido expresso do médico assistente do autor - Incidência das

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Indicação médica para internação domiciliar ("home care") - Sentença de procedência - Inconformismo da ré - Alegação de que o procedimento não está coberto pelo plano contratado - Negativa abusiva - Documentação médica que atesta a necessidade de tratamento nesse regime - Dever de fornecimento do "home care" conforme pedido expresso do médico assistente do autor - Incidência das Súmulas no 90 e 102 deste Tribunal de Justiça - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000065051
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1006119-34.2018.8.26.0032, da Comarca de Araçatuba, em que é apelante UNIMED DO
ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS
MÉDICAS, são apelados JOSE MADRID DA CRUZ e THELMA LUCI TRENTIN
MADRID.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso.
V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1006119-34.2018.8.26.0032 -Voto no 08223
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Apelação Cível no 1006119-34.2018.8.26.0032
Apelante
: Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas
Médicas
Advogada
: Wilza Aparecida Lopes Silva (Fls: 150)
Apelados
: Jose Madrid da Cruz e outro
Advogado
: Vinicius Rodrigues Luciano (Fls: 32)
Comarca: Araçatuba
Voto no 08223
ig
PLANO DE SAÚDE - Indicação médica para internação domiciliar
(“home care”) - Sentença de procedência - Inconformismo da ré -
Alegação de que o procedimento não está coberto pelo plano
contratado - Negativa abusiva - Documentação médica que atesta a
necessidade de tratamento nesse regime - Dever de fornecimento do
“home care” conforme pedido expresso do médico assistente do autor
- Incidência das Súmulas no 90 e 102 deste Tribunal de Justiça -
Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer que JOSÉ MADRID DA
CRUZ, representado por procuração pública por Thelma Luci Trentin Madrid move contra
UNIMED
DO
ESTADO
DE
SÃO
PAULO
FEDERAÇÃO
ESTADUAL
DAS
COOPERATIVAS MÉDICAS.
Sustenta o autor que é beneficiário de plano coletivo por adesão
fornecido pela ré e que, conta com quase 90 anos, diagnosticado com doença de Alzheimer
com evolução gradual e comprometimento da deglutição. Relata que o médico que lhe assiste
recomendou o “home care” para o tratamento da doença com cuidado de enfermagem 12
horas, fisioterapia motora e respiratória 3 vezes na semana, atendimento nutricional e
fonoaudiológico. Narra, contudo, que ao solicitar o tratamento, a ré o negou sem qualquer
justificativa.
Pede, inclusive liminarmente, o custeio do tratamento de 'home
care' nos moldes da solicitação médica, sob pena de multa diária.

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A liminar foi concedida às fls. 89/90.
Contestação às fls. 117/150.
Réplica às fls. 236/260.
Sobreveio a r. sentença (fls. 268/274) que julgou procedente a
ação, condenando a ré ao fornecimento de atendimento domiciliar ('home care'), nos moldes
do relatório do seu médico assistente de fls. 41/42, enquanto perdurar a necessidade, de
acordo com os critérios do médico responsável. Condenou a requerida a arcar com o
pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre
o valor atualizado da causa, nos termos do § 2o do artigo 85 do CPC.
Inconformada, a ré apresentou apelação (fls. 277/303), aduzindo
que não há qualquer ilicitude ou abusividade em limitar os riscos que o beneficiário estará
sujeito e que nem a Lei no 9.656/98, nem a ANS impõe o 'home care' como procedimento de
cobertura obrigatória. Defende que é obrigação da família providenciar um cuidador, para
auxiliar o paciente nas atividades básicas de higiene e alimentação, não existindo obrigação
contratual nesse sentido. Por fim, alega que a obrigação de prover o bem estar e a saúde da
população é um dever social do Estado e não dos particulares, não podendo a operadora ser
compelida a substituir esse dever. Pugna pela improcedência da ação.
Contrarrazões às fls. 309/322.
É o relatório.
O recurso não merece provimento.
Notório que o serviço de saúde domiciliar não só se destaca por
atenuar o sofrimento do paciente, pois assistido com mais conforto e solidariedade humana,
bem como afasta os riscos de infecções e doenças hospitalares, além de ser mais vantajoso

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para o paciente com a redução de custos, sem a internação em hospital.
Como bem destacado pelo Ilustríssimo Desembargador
Francisco Loureiro:
“O home care traz vantagens a ambas as partes, e nada mais é do que forma
especial de internação na qual se proporciona ao paciente tratamento
semelhante ao que receberia se estivesse internado, a menor custo e sem
riscos adicionais à saúde, e não mera comodidade ao enfermo” (AI n°
455.168-4/4-00, Rel. Des. Francisco Loureiro).
No caso dos autos, houve indicação médica concluindo pela
necessidade do tratamento com estrutura domiciliar (fls. 41/42).
Ademais, é evidente que os procedimentos indicados são
essenciais para a manutenção da vida do paciente, que diante da gravidade do seu estado de
saúde e da limitação de movimentos, necessita que os mesmos sejam realizados em ambiente
domiciliar.
Ressalta-se que o apelado, além de diagnosticado Alzheimer de
evolução gradativa apresenta problemas de disfagia que podem levar a broncopneumonia por
aspiração, necessitando do atendimento por auxiliar de enfermagem, conforme informado
pelo médico às folhas 41.
O argumento de que a internação domiciliar não está prevista
contratualmente, igualmente, não deve prosperar, pois a cláusula restritiva ofende o princípio
da razoabilidade, caracterizando, assim, a abusividade descrita pelo art. 51, IV, do Código de
Defesa do Consumidor, por instituir uma desvantagem exagerada ao consumidor, além de
obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
Entender o contrário criaria para o consumidor verdadeira
contradição em termos de “a doença está coberta, mas não o meio curativo”. Seria o mesmo
que transferir, de modo arbitrário, os riscos para o consumidor, fazendo com que este arque
com as despesas do meio de cura para a enfermidade que o aflige.

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Outrossim, a recusa da apelante em fornecer a cobertura do
atendimento ao apelado conforme prescrito pelo médico, fundada na alegação de não inclusão
no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, revela-se também abusiva e iníqua, mesmo
que livremente pactuadas, estando esta questão sumulada por este Tribunal de Justiça,
consoante as Súmulas 90 e 102:
“Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos
serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida
na avença, que não pode prevalecer”.
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Dessa forma, é evidente que a negativa de cobertura contratual
dos procedimentos indicados pelo médico viola ambas as súmulas supracitadas.
Sobre o tema:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART.
535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
CONVERSÃO
EM
ATENDIMENTO
MÉDICO
DOMICILIAR.
POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL
OBSTATIVA.
ABUSIVIDADE.
SUSPENSÃO
TEMPORÁRIA
DO
TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS
PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que
visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em
domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde
bem como a condenação por danos morais. 2. Apesar de os planos e seguros
privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as
operadoras da área que prestam serviços remunerados à população
enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de
consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras
do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos
normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de
longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida.
Incidência da Súmula no 469/STJ. 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o
tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de
procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos
planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da
internação domiciliar como alternativa de substituição à internação
hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé,
colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). Precedentes. 4. O serviço de saúde
domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico,
trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto

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da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação,
sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças
hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano
de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de
custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia,
hospedagem (diárias) e outros. 5. Na ausência de regras contratuais que
disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida
como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a
necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real
necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico
do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da
família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio
contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar
por dia não supera o custo diário em hospital. [...]. 7. Recurso especial não
provido. (STJ - REsp 1537301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/15, DJe 23/10/15). -
grifamos.
De outra ponta, no que tange aos argumentos da apelante quanto
à responsabilidade da família em contratar cuidador para realizar os cuidados não técnicos
(fls. 225), é certo que cabe ao profissional da área a indicação do tratamento e os
procedimentos
adequados
ao
seu
paciente,
não
se
admitindo interferência
do
convênio/seguradora para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a
proteção da vida e da saúde do segurado.
Sendo assim, a operadora não pode estabelecer o tratamento a
que o paciente deve se submeter para o alcance da cura, ou o bem-estar, no tratamento da
doença, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico que assiste o paciente.
Por fim, ressalta-se que não é possível alegar que o direito à
saúde é dever exclusivo do Estado, uma vez que, ao oferecer um plano de saúde que, em tese,
seria melhor que a assistência por ele prestada, a operadora assumiu a obrigação de garantir
integralmente os cuidados necessários ao tratamento das doenças previstas contratualmente.
Neste sentido:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Autor idoso e portador de Mal de Alzheimer e
Mal de Parkinson. Necessidade de atendimento domiciliar pelo sistema
"home care". Alegação de ausência de necessidade do tratamento. Escolha
da melhor técnica a ser aplicada que deve ser feita pelo corpo clínico que
assiste o beneficiário e não pelo plano de saúde. Direito à saúde que deve
ser preservado. Inteligência da Súmula 90 do TJSP. Ré que, ao oferecer o
plano de saúde, assumiu a obrigação do Estado em garantir o direito à

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saúde do autor. Sentença reformada. Recurso provido.” (Relator(a): José
Joaquim dos Santos; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 2a Câmara de
Direito Privado; Data do julgamento: 12/04/2016; Data de registro:
18/04/2016).
Dessa forma, a pretendida exclusão do custeio integral do
tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia
e o atendimento proposto, o que não é o caso dos autos.
Sendo assim, de rigor a manutenção da r. sentença, com a
manutenção do tratamento, da forma como indicada pelo médico assistente do autor.
Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial,
considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando o
pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é desnecessária a
citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Em face do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil de
2015, ficam os honorários advocatícios majorados para 11% do valor atualizado da causa,
observados os critérios do § 2o do sobredito artigo, mormente o trabalho realizado pelo
profissional e o tempo decorrido desde o ajuizamento.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO AO
RECURSO.
ANA MARIA BALDY
Relatora