Tribunal: TJSP
Processo: 1009799-83.2019.8.26.0196
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-11

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de Ressarcimento c/c Indenização – Autor em tratamento pós operatório de prostatectomia radial - Negativa da ré para realização de exame de PET- CT com GALO 68 - PSMA, sob a alegação de que o exame prescrito está excluído de cobertura – Sentença de procedência para condenar a ré a restituir ao autor o valor pago para realização do exame, bem como no pagamento

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação de Ressarcimento c/c Indenização – Autor em tratamento pós operatório de prostatectomia radial - Negativa da ré para realização de exame de PET- CT com GALO 68 - PSMA, sob a alegação de que o exame prescrito está excluído de cobertura – Sentença de procedência para condenar a ré a restituir ao autor o valor pago para realização do exame, bem como no pagamento de danos morais fixados em R$ 1.000,00 – Inconformismo da ré, alegando, basicamente, a legalidade da negativa, uma vez que os procedimentos não estão no rol da ANS, a inexistência de dano moral e o excessivo valor arbitrado - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000083871
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1009799-83.2019.8.26.0196, da Comarca de Franca, em que é apelante UNIMED DE
FRANCA
-
SOCIEDADE
COOPERATIVA
DE
SERVIÇOS
MÉDICOS
E
HOSPITALARES, é apelado BENEDITO GOMES DE SOUSA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 11 de fevereiro de 2020.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO No 1009799-83.2019.8.26.0196
APELANTE: UNIMED FRANCA- SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS
MÉDICOS E HOSPITALARES
APELADO: BENEDITO GOMES DE SOUSA
JUIZ: PAULO SERGIO JORGE FILHO
VOTO No 19.562
APELAÇÃO
Plano de Saúde - Ação de Ressarcimento c/c
Indenização
Autor em tratamento pós operatório de
prostatectomia radial - Negativa da ré para realização de exame
de PET- CT com GALO 68 - PSMA, sob a alegação de que o
exame prescrito está excluído de cobertura
Sentença de
procedência para condenar a ré a restituir ao autor o valor pago
para realização do exame, bem como no pagamento de danos
morais fixados em R$ 1.000,00 Inconformismo da ré, alegando,
basicamente, a legalidade da negativa, uma vez que os
procedimentos não estão no rol da ANS, a inexistência de dano
moral e o excessivo valor arbitrado - Recurso desprovido.
Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pela MM. Juíza da 2a Vara Cível da Comarca de Franca, em Ação de
Ressarcimento de Valores cumulada com Indenização, proposta por BENEDITO GOMES
DE SOUSA contra UNIMED FRANCA- SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS
MÉDICOS E HOSPITALARES, que confirmou a tutela antecipada e julgou a ação
procedente, para condenar a ré a ressarcir o autor do valor pago pelo exame, bem como no
pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, ainda, no
pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15%
(quinze por cento) do valor da condenação.
Apela a ré, alegando, basicamente, a legalidade da

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negativa, uma vez que os procedimentos não estão no rol da ANS, a inexistência de dano
moral e o excessivo valor arbitrado.
Recurso tempestivo, preparado e contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.
Inicialmente, há que se registrar que pela celebração
do contrato de assistência médica e hospitalar firmado entre as partes, elas se envolveram
em típica relação de consumo, “ex vi” do que preceituam os artigos 2o e 3o do Código de
Defesa do Consumidor.
Assim, tendo as partes firmado contrato com previsão
de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, que se encontra sob a
égide do Código de Defesa do Consumidor, não poderia a ré negar ao autor, portador de
câncer, o exame “PET- CT com GALO 68 - PSMA” prescrito pelo médico que o atendia,
sob o argumento de falta de cobertura contratual.
Irrelevante, para o desfecho da presente ação, o fato
epigrafado exame não estar incluído no rol de procedimentos da ANS, pois não se pode
ignorar que os avanços da medicina nem sempre são observados, com a necessária
celeridade, para atualização de epigrafado rol, falha que, evidentemente, não pode trazer
prejuízo ao consumidor, no caso, o autor, como pretende a ré.
Nesse sentido, é o V. Acórdão prolatado por esta 9a
Câmara de Direito Privado a seguir transcrito:
“Ocorre que, muito embora o referido rol sirva como
parâmetro para a cobertura obrigatória a ser oferecida pelas
operadoras de plano de saúde ou como “referência básica”,
como pontua a própria apelante -, deve ser levado em

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consideração que a autarquia não é capaz de atualizar o
instrumento na velocidade em que a ciência médica coloca
novos procedimentos à disposição dos pacientes.
Aliás, essa mesma dificuldade é encontrada pelo legislador que,
na elaboração das leis, não consegue acompanhar a evolução
das transformações sociais que ocorrem dia após dia. Todavia,
mormente em razão da natureza da prestação de serviço
contratada, tem-se firmado entendimento no sentido de que,
impedir que os consumidores de planos de saúde tenham acesso
a métodos de tratamento mais eficientes apenas porque ainda
não
previstos
em
lista
não
atualizada,
é impor-lhes
desvantagem exagerada, o que caracteriza abusividade, nos
termos do art. 51, inc. IV e § 1o, inc. II, do CDC1.
Aliás, os reajustes anuais aplicados aos contratos também
visam abarcar eventuais aumentos de custos das operadoras
com a cobertura de tratamentos mais recentes inexistindo
desequilíbrio contratual na determinação.
No caso sob análise, o profissional que acompanha o
tratamento da apelada esclareceu, por meio do atestado de fls.
23, que o método prescrito propicia melhor recuperação, menos
dor no pós-operatório e menos tempo de afastamento do
trabalho, o que é suficiente para reconhecer o direito da
consumidora
em
realizá-lo.”
(Apelação
no
9084459-64.2009.8.26.0000, Relator GRAVA BRAZIL, j. em

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19.06.12).
Bem decidiu a questão, portanto, o MM. Juiz
sentenciante, pois o Código de Defesa do Consumidor atua em favor do autor, visto que a
interpretação de cláusulas contratuais favoráveis ao consumidor está prevista em seu artigo
47, sendo certo, por outro lado, que a negativa em testilha configura a hipótese prevista em
seu artigo 51, inciso IV, eis que incompatível com a natureza do contrato.
De efeito, a ré ao manifestar a negativa já epigrafada,
impôs ao autor um ônus excessivo que determinou flagrante e ilegal desequilíbrio
contratual, vedado pelas normas de proteção do Código de Defesa do Consumidor e pelo
princípio da boa fé objetiva.
Ademais, a referendar a sentença recorrida como
única solução de Justiça, têm-se os seguintes julgados, também prolatados por esta 9a
Câmara de Direito Privado:
“PLANO DE SAÚDE DIAGNÓSTICO DE CÂNCER -
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET SCANNING
- IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DE COBERTURA
QUE
COMPROMETA
O
PRÓPRIO
OBJETO
DO
CONTRATO SENTENÇA PROCEDENTE DANO MORAL
INOCORRÊNCIA DADO PARCIAL PROVIMENTO AO
RECURSO” (Apelação no 0038285-69.2011.8.26.0554, Relatora
LUCILA TOLEDO, julgada em 11.09.2011) .
“Plano de saúde
Negativa de cobertura de aplicações
intraoculares do medicamento Lucentis e de exames associados

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à enfermidade Ação de obrigação de fazer Procedência
Inconformismo Desacolhimento Inteligência da Súmula 96,
desta E. Corte
Exame e medicamento prescritos por
profissional habilitado Inexistência de previsão no rol da
ANS que não implica, necessariamente, na exclusão da
cobertura Atualização da lista que não consegue acompanhar
a rapidez da ciência médica Negativa de cobertura que ofende
o fim precípuo do contrato Abusividade, por desvantagem
exagerada ao consumidor Obrigação de cobertura Sentença
mantida

Recurso
desprovido.”
(Apelação
no:
0009146-82.2010.8.26.0077, Relator GRAVA BRAZIL, julgada
em 04.09.12).
Deve ser ressaltado, ainda, que a r. sentença apelada
foi proferida em consonância com a Súmula no 96, da Seção de Direito Privado deste
Egrégio Tribunal de Justiça, do seguinte teor:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade cobertura pelo contrato, não prevalece a negativa
de cobertura do procedimento.”
No que tange aos danos morais, ao contrário do
sustentado pela ré em seu apelo, tem o autor direito à referida, visto que a recusa
manifestada pela ré não decorreu de mera interpretação ou descumprimento contratual
anteriores a qualquer fornecimento de serviço, que tenham causado mero aborrecimento,
não configurador de dano moral.
Frise-se que o autor, com a saúde debilitada, ante a

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negativa da ré de prover o custeio do exame que tanto necessitava, ao invés de direcionar
suas forças para a luta contra a doença, foi obrigado a iniciar embate jurídico motivado por
verdadeiro sofisma.
Ora, é evidente que a não autorização para realização
do exame necessário para o regular desenvolvimento do tratamento médico prescrito,
trouxe severos danos à incolumidade psíquica do autor.
Por conseguinte, constatada a violação dos deveres de
lealdade contratual que ultrapassa limite do aceitável, caracteriza-se o ato ilícito em ofensa
danosa à esfera de dignidade do autor, comportamento a ser reprimido e reprovado pela
ordem jurídica, com o reconhecimento do dano moral indenizável, como bem observou o
MM Juiz sentenciante.
No que diz respeito ao valor da compensação por
danos morais, a sua fixação deve ser informada por critérios de proporcionalidade e
razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes envolvidas, a natureza e
extensão do dano (considerando a urgência do tratamento), o caráter punitivo da medida, o
grau de reprovabilidade da conduta e o não enriquecimento ilícito da parte ofendida.
Assim, atentando-se, de um lado, para o grau de culpa
da ré e sua possibilidade financeira, e de outro o sofrimento do autor, e levando-se em
conta que os objetivos primordiais da verba em testilha são desestimular a conduta ilícita
do primeiro e trazer algum lenitivo ao último, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
fixados na sentença mostra-se adequado, não havendo o que se falar em redução.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
Por fim, levando em conta o trabalho adicional
desenvolvido pelo patrono do apelado em decorrência do presente recurso, majorados os

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honorários advocatícios aplicados na sentença, ficam definitivamente fixados em 20%
(vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, parágrafo
11o, do Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator