Tribunal: TJSP
Processo: 1052368-88.2018.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Augusto Rezende
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-27

Ementa:
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura. Exame "PET-CT". Necessidade demonstrada. Negativa abusiva. Súmula 96, deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes da Câmara. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000373679
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1052368-88.2018.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante UNIMED
CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada FERNANDA
ALMEIDA CAMPELO (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente sem voto), JOSÉ EDUARDO MARCONDES MACHADO E LUIZ
ANTONIO DE GODOY.
São Paulo, 27 de maio de 2020.
AUGUSTO REZENDE
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1052368-88.2018.8.26.0114 -Voto no 10.380
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Apelação no 1052368-88.2018.8.26.0114
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelada: Fernanda Almeida Campelo
Comarca: Campinas
Juiz de primeiro grau: Gabriel Baldi de Carvalho
Voto no 10.380
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura. Exame
“PET-CT”.
Necessidade
demonstrada.
Negativa
abusiva. Súmula 96, deste E. Tribunal de Justiça.
Precedentes da Câmara. Recurso improvido.
RELATÓRIO
A r. sentença de fls. 112/114, cujo relatório é adotado,
julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré na obrigação de
realizar o exame indicado à autora. Impôs à ré, ainda, o pagamento
das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes
fixados em R$ 1.500,00.
Apela a ré, sustentando, em síntese e uma vez mais,
que o exame prescrito à autora não se enquadra nas diretrizes de
utilização da ANS, de modo que não pode ser compelida a fornecer a
cobertura.
Recurso tempestivo, sem resposta e com preparo
anotado.
É o relatório.
ARGUMENTAÇÃO E DISPOSITIVO
Consta dos autos que a autora foi diagnosticada com
carcinoma seroso de alto grau de ovário (câncer de ovário), sendo

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indicada a realização do exame PET-CT para a definição de eventual
novo tratamento quimioterápico (fls. 28).
A cobertura das despesas do exame foi negada pela ré,
daí a propositura da presente demanda.
Consoante farta jurisprudência a respeito, a negativa de
atendimento é manifestamente abusiva.
A começar pelo entendimento principiológico adotado
nesta Corte, no sentido de que “havendo expressa indicação médica
de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura do procedimento” (Súmula 96).
No mesmo sentido, o posicionamento do Colendo
Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “o plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (Resp. no
668.216/SP, 3a T., Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).
Especificamente sobre a cobertura do exame em
discussão (PET-CT), destaquem-se os seguintes precedentes desta
Câmara:
PLANO DE SAÚDE
Tutela de urgência
Autora
portadora de "quadro demencial de difícil caracterização
clínica" Demonstrada a necessidade de realização de
exame "FDG-PET/CT para metabolismo cerebral"

Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde
em caso de não realização do exame em questão

Cobertura recusada sob o argumento de não estar
previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS
Descabimento Súmulas 96 e 102, do TJSP Medida
que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que
poderá a recorrente requerer o reembolso dos custos da
realização do exame, caso se verifique não ter a

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agravada direito à cobertura
Decisão mantida

Recurso
desprovido.
(Agravo
de
Instrumento
no
2003502-15.2020.8.26.0000, Rel. Luiz Antonio de Godoy, j.
04/03/2020);
PLANO DE SAÚDE. Ação Cominatória. Negativa de
cobertura de exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO,
sob a justificativa da não enquadramento em diretriz da
ANS. Exame necessário para avaliação e determinação
de quadro evolutivo de neoplasia. Dever da ré de
custeio integral dos gastos com o procedimento. Dano
moral. Ocorrência. Autor portador de neoplasia de timo,
que teve a cobertura de seu tratamento negada em
momento de natural angústia. Precedentes do STJ.
Ação procedente. Sentença mantida. Recurso não
provido. (Apelação Cível no 1003300-72.2019.8.26.0038, Rel.
Francisco Loureiro, j. 17/12/2019);
Apelação Cível. Plano de saúde Exclusão da cobertura
do exame PET-CT por ausência de previsão contratual
Cláusula abusiva Inteligência do artigo 51 do Código de
Defesa do Consumidor Aplicação da Súmula no 96 deste
Egrégio Tribunal de Justiça Sentença de procedência da
ação mantida. Nega-se provimento ao recurso. (Apelação
Cível no 0160512-31.2012.8.26.0100, Rel. Christine Santini, j.
30/04/2013).
É sabido que são nulas de pleno direito as cláusulas que
estabeleçam obrigações contratuais iníquas, abusivas, que coloquem
o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis
com a boa-fé ou a equidade, bem como aquelas que venham a
restringir direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal
modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio (CDC art. 51, IV).
Em suma, no caso concreto, o fato de determinado
exame não se encontrar previsto na diretriz de utilização editada pela
ANS, não exime o plano de saúde privado de fornecer o procedimento

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necessário ao tratamento da doença que acomete a parte autora.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso, desta feita
majorando os honorários devidos à apelada para R$ 2.000,00, com
fundamento no art. 85, § 11, do CPC.
É como voto.
Augusto Rezende
Relator