Tribunal: TJSP
Processo: 1085785-79.2015.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Silvério da Silva
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-09-25

Ementa:
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER. BENEFICIÁRIO, MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE, PORTADOR DE LINFANGESCTASIA CONGÊNITA, EVOLUINDO COM DERRAME PERICÁRDIO MODERADO/EXTENSO – INDICAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA PARA INSTITUTO DA CRIANÇA, PARA CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, APÓS REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO – SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA FEITA POR

Ementa:

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER. BENEFICIÁRIO, MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE, PORTADOR DE LINFANGESCTASIA CONGÊNITA, EVOLUINDO COM DERRAME PERICÁRDIO MODERADO/EXTENSO – INDICAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA PARA INSTITUTO DA CRIANÇA, PARA CONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, APÓS REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO – SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA FEITA POR MÉDICO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE HOSPITAIS CREDENCIADOS QUE APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO DO MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE – FALECIMENTO NO CURSO DA LIDE – RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A GRAVIDADE DO CASO E A NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO INSTITUTO DA CRIANÇA – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO NO INSTITUTO DA CRIANÇA – PRESERVAÇÃO DA VIDA - LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – ALTERAÇÃO DA VERDADE DOS – SENTENÇA PROCEDENTE – NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000783710
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1085785-79.2015.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, são apelados
LORENZO MARTINS PANZICA (ESPÓLIO) e RAFAEL PANZICA
(INVENTARIANTE).
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao
recurso. V. U. compareceu ao julgamento o dr. GABRIEL MASSOTE PEREIRA",
de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e ALEXANDRE COELHO.
São Paulo, 23 de setembro de 2020.
SILVÉRIO DA SILVA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
VOTO No: 21436
APELAÇÃO No: 1085785-79.2015.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
APELADOS: LORENZO MARTINS PANZICA (ESPÓLIO) E OUTROS
JUIZ DE 1a. INSTÂNCIA: DRA. CRISTIANE AMOR ESPIN
SLB
APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER.
BENEFICIÁRIO, MENOR DE DOIS ANOS DE IDADE,
PORTADOR
DE
LINFANGESCTASIA
CONGÊNITA,
EVOLUINDO
COM
DERRAME
PERICÁRDIO
MODERADO/EXTENSO INDICAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA
PARA INSTITUTO DA CRIANÇA, PARA CONTINUIDADE DE
TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, APÓS
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO
SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA FEITA POR MÉDICO
CREDENCIADO AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO PLANO DE
SAÚDE DE HOSPITAIS CREDENCIADOS QUE APTOS A
REALIZAR O TRATAMENTO DO MENOR DE DOIS ANOS DE
IDADE

FALECIMENTO
NO
CURSO
DA
LIDE

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A GRAVIDADE DO
CASO E A NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO
INSTITUTO DA CRIANÇA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE
TODO O TRATAMENTO NO INSTITUTO DA CRIANÇA

PRESERVAÇÃO DA VIDA - LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ

ALTERAÇÃO
DA
VERDADE
DOS

SENTENÇA
PROCEDENTE NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO
A r. sentença a fls. 332/336, nos autos da ação de
obrigação de fazer, cujo relatório se adota, julgou procedente o pedido para
determinar que a ré autorize e custeie o tratamento do menor Lorenzo Panzica,
conforme relatório médico, junto ao Instituto da Criança, desde a transferência
ocorrida no dia 17/08, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao
valor total do procedimento.
Apela a ré, a fls. 341/369, alegando que o contrato

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celebrado entre as partes prevê cobertura obrigatória somente em nosocômios
integrantes da rede credenciada e a ausência de cobertura seria lícita.
Diz que o Hospital da Criança não pertence à rede
credenciada e por isso não pode ser responsabilizada por qualquer despesa
médica contraída em hospital não credenciado.
Acrescenta que os relatórios médicos são genéricos, que o
Instituto da Criança não é o único que possui capacidade para realização de
procedimento cirúrgico solicitado e o tratamento clínico poderia ter sido
realizado em outros hospitais credenciados, que seria comprovado mediante
esclarecimentos em laudo circunstanciado dos tratamentos que de fato
necessitava, já que os relatórios médicos não são claros quanto ao tratamento
proposto.
Entende
que
o
caso
não
demonstra
urgência
ou
emergência, visto que o tratamento é eletivo e os relatórios não apontam
emergência, sendo que a cirurgia foi realizada no Hospital Beneficência
Portuguesa.
Aduz que o reembolso deve observar os valores da tabela
de referência praticada pelo plano de saúde.
Pede a improcedência do pedido.
Em contrarrazões, a parte apelada sustenta a lisura da
sentença, a fls. 389/396.
É o relatório.
O menor Lorenzo Martins Panzica é beneficiário do plano de
saúde coletivo por adesão e portador de linfangesctasia congênita, evoluindo
com derrame pericárdio moderado/extenso.
O relatório médico a fls. 20 informa que o paciente,
internado desde 31/07/2015, realizou procedimento cirúrgico no Hospital
Beneficência Portuguesa e solicita a transferência para o Instituto da Criança
para atendimento multidisciplinar clínico, por apresentar alto débito linfático

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pelo dreno torácico esquerdo.
A cardiologista que acompanhava o autor solicitou a
cobertura do tratamento junto ao Instituto da Criança diante da necessidade de
acompanhamento por equipe multidisciplinar, incluindo pediatria, pneumologia,
cardiologia, infectologia, nutrição, cirurgia e suporte diagnóstico pediátrico
especializado. A justificativa para a transferência residiu no fato de não
resolução das repercussões da doença de base, principalmente pelo alto débito
quiloso pelo dreno pericárdico, exteriorizado pelo dreno pleural, a fls. 21.
A decisão a fls. 303 determinou que a ré comprovasse por
documentos que o atendimento prescrito poderia ser fornecido pela rede
credenciada.
O plano de saúde informou que estava encontrando
dificuldade em direcionar o tratamento de que o autor precisava, dentro da rede
credenciada, porque os relatórios médicos seriam genéricos (fls. 311).
O menor faleceu em 12/06/2016, conforme petição a fls.
315.
Nada obstantes os fundamentos trazidos pela apelante em
suas respectivas razões de recurso, alvitro ser o caso da manutenção da
sentença proferida, tal como lançada.
O menor, com dois anos de idade, era portador de doença
rara. Após realização de cirurgia no Hospital Beneficência Portuguesa,
credenciado do plano de saúde, houve solicitação para transferência do menor
para o Instituto da Criança, diante da necessidade de equipe multidisciplinar
para continuidade do tratamento.
Ora, o pedido de transferência foi feito por médico
credenciado do plano de saúde, e não a pedido da parte.
Por outro lado, o plano de saúde não indicou outro hospital
credenciado que tivesse condição de continuar o tratamento da criança.
E a alegação de que os relatórios médicos eram genéricos

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não convence. Há descrição detalhada da doença e da situação do menor, com
indicação de necessidade de equipe médica multidisciplinar, diante da gravidade
do caso.
Não pode o plano de saúde frustrar a harmonia contratual
entre as partes contratantes, eis que pela boa-fé objetiva, o beneficiário fica na
expectativa de que a operadora, quando em ocorrência de moléstia grave,
venha ampará-lo e não deixá-lo à margem.
A contestação a fls. 79/84 não indicou nenhum hospital que
pudesse dar continuidade ao tratamento médico.
No
mais,
esta
Câmara
vem
entendendo
que
os
procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações
quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida,
previsto no artigo 5o da Constituição Federal.
O artigo 35, inciso I, da Lei 9656/98 determina a obrigação
de cobertura nos casos de urgência onde se detecta a possibilidade de lesão
irreparável ao paciente. E não há dúvida da urgência do caso, diante da
gravidade da doença e da necessidade de continuidade de tratamento por
equipe multidisciplinar. Tanto é assim, que, infelizmente, a criança faleceu no
curso da lide, o que demonstra a urgência e gravidade do caso.
Assegurar a cobertura da moléstia, porém excluir do
contrato o tratamento mais adequado equivale, em última análise, a nada
cobrir, afetando em excesso o sinalagma contratual e colocando o consumidor
em manifesta desvantagem.
Efetivamente,
podem
as
limitações
contratuais
até
abranger rede de atendimento hospitalar (o que, no presente caso, restou
vedada ante a situação apresentada), laboratorial e tipo de acomodação, mas
em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a
saúde do contratante.
Assim, a ausência de indicação de hospital credenciado
para realização do tratamento do autor, é dever do plano de saúde providenciar

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a cobertura em hospital não credenciado.
Dessa forma, a sentença deve ser mantida, por seus
próprios fundamentos.
Deixo de majorar os honorários de advogado, porque
fixados no patamar máximo.
Pelo exposto, nego provimento ao recurso.
SILVÉRIO DA SILVA
Relator