Tribunal: TJSP
Processo: 1030489-96.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Fábio Quadros
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-23

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Situação de urgência/emergência. Negativa da ré em arcar com as despesas médicas, sob alegação de carência. Inadmissibilidade. Carência de 24 (vinte e quatro) horas para o caso de urgência e emergência, que foi devidamente cumprida. Sentença mantida. Honorários majorados ex vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Situação de urgência/emergência. Negativa da ré em arcar com as despesas médicas, sob alegação de carência. Inadmissibilidade. Carência de 24 (vinte e quatro) horas para o caso de urgência e emergência, que foi devidamente cumprida. Sentença mantida. Honorários majorados ex vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
1
Apelação Cível n.o 1030489-96.2020.8.26.0100 São Paulo Voto n.o 40.127
PTS
Registro: 2020.0000776269
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1030489-
96.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL ASSISTÊNCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado RICARDO BONFATTI.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente) e NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA.
São Paulo, 17 de setembro de 2020
FÁBIO QUADROS
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1030489-96.2020.8.26.0100 São Paulo Voto n.o 40.127
PTS
Voto no 40.127
Apelação Cível no 1030489-96.2020.8.26.0100
Comarca: São Paulo
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: Ricardo Bonfatti
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE
TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Situação de
urgência/emergência. Negativa da ré em arcar com as despesas
médicas, sob alegação de carência. Inadmissibilidade. Carência
de 24 (vinte e quatro) horas para o caso de urgência e emergência,
que foi devidamente cumprida. Sentença mantida. Honorários
majorados ex vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.
Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio
Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com
pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais.,
interposta por RICARDO BONFATTI em face de AMIL ASSISTENCIA
MÉDICA INTERNACIONAL S/A julgada procedente pela sentença de fls.
391/399, para condenar a ré a custear integralmente todas as despesas médico-
hospitalares da internação, exames e demais procedimentos solicitados pelo
médico responsável junto ao Hospital da Luz quando ao quadro de
COVID-19 do autor, sob pena de multa diária de R$5.000,00, até o limite de
R$1.000.000,00. Por fim, condenou a ré ao pagamento de custas, despesas
processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da ação.
A ré apelou alegando que defende que
assegura aos seus usuários cobertura dentro dos limites e modalidades
previstas nas condições gerais do contrato, mas que não há cobertura para o

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procedimento pleiteado na inicial, uma vez que a parte autora ainda não goza
integralmente de seu seguro saúde em razão de período de carência
contratualmente previsto. Realiza distinção entre emergência e urgência,
sustentando que a ANS estabeleceu que a carência para internação
prevalecerá nos casos de emergência, porém será afastada nas hipóteses de
urgência decorrentes de acidente pessoal e complicações do processo
gestacional. Assim, defende que o quadro do autor se caracteriza como de
emergência, devendo cumprir o período de carência pactuado. (fls. 404/429).
Recurso preparado (fls. 430/432), respondido (fls. 440/444) e admitido.
É o relatório.
A sentença não merece qualquer modificação.
Senão vejamos.
O autor alega na inicial que é beneficiário de
plano de saúde da operadora ré desde 16 de outubro de 2019, e que, em 28 de
março de 2020, teria se sentido mal, com sintomas de COVID-19, tendo sido
encaminhado ao nosocômio credenciado da ré, Hospital da Luz. Narra que,
após exame de tomografia, teve diagnóstico de que seu pulmão estaria 75%
comprometido, o que é compatível com a patologia COVID-19, razão pela
qual o médico teria concluído por sua internação para tratamento, com
urgência, na Unidade de Terapia Intensiva - UTI , em vista de risco de morte.
Afirma que a ré emitiu negativa aos pedidos médicos em razão de prazo de
carência ainda a cumprir, mas que o prazo de carência para atendimento de
urgência e/ou emergência seria de apenas 24 horas.
A negativa não prospera.
A documentação juntada aos autos, demonstra

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a veracidade dos fatos alegados na inicial.
Parece que a ré não entendeu muito bem que o
caso era urgência/emergência e que a carência de 12 horas para estas
situações, há muito já estava cumprida!
Ou seja, absurda sua negativa.
Ademais, a saúde é um bem indivisível. Não se
pode protegê-la a picado e a varejo. A cobertura dos tratamentos, os cuidados
médicos e as demais providências correlatas não podem ser equacionados
segundo a fria equação de um livro caixa, a prever entradas e saídas, no
interesse calculista e exclusivo das prestadoras de serviços.
Não se perca de vista que a finalidade do plano
de saúde é, justamente, assegurar àquele que não tem condições de arcar com
o pagamento de médicos e hospitais particulares, mas também não quer ficar
entregue ao deficitário sistema de saúde pública, uma cobertura ampla que
atenda todas as suas necessidades.
Não se olvide que o art. 35-C, da Lei 9.656,
estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e
emergência:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do
atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que
implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o
paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os
resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo

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gestacional;
Dessa forma, aplica-se ao caso o artigo 35-c da
lei 9.656/98 que estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento
nos casos de emergência e urgência, devendo ser colocado em relevo o
previsto na alínea “c” do artigo 12 da mesma lei, o qual estabelece que o
prazo mínimo para cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24
horas.
Finalmente, a conclusão da necessidade de
cobertura para eventos de caráter de urgência e/ou emergência é imposta a
partir de uma interpretação sistemática da lei: “se ela estabelece que a
carência máxima para atendimento de situações de emergência e/ou
urgência é de 24 horas e prevê a obrigação de reembolso, em todos os tipos
de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas
efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de
serviços próprios credenciados, é obvio que o sistema da lei impõe a
cobertura obrigatória para estes tipos de ocorrência.” (Roberto Augusto
Castellanos Pfeiffer, Saúde e responsabilidade: seguros e planos de
assistência privada à saúde, ed. RT, São Paulo, 1999, vol. 13, p. 91/92.)
A propósito, como bem analisou o sentenciante
em trecho que põe uma pá de cal sobre a questão:
“Conforme relatório médico de fls. 92, é
incontroverso que o autor, beneficiário de plano de saúde da ré
(fls. 25), foi internado em UTI em 28/03/2020, em caráter de
urgência, por quadro agudo com gravidade clínica e risco de
óbito, após constatação em exame do acometimento pulmonar

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maior que 75% (fls. 91), indicando quadro de COVID-19.
Depreende-se da leitura do contrato celebrado
entre as partes que a relação ora analisada se trata de plano de
saúde, que abrange serviços e artefatos fundamentais para a
recuperação e manutenção mínima de condições ideais de saúde (e
até mesmo sobrevivência) do segurado.
Com base nessa filosofia temos que eventual
exclusão de cobertura sobre procedimento como o pleiteado pelo
autor deve ser caracterizada como abusiva, já que é certo que o
mesmo não se trata de hipótese estética ou para simples deleite da
paciente, mas sim essencial para o tratamento preciso de doença,
impondo a necessidade de utilização do que há de mais moderno e
eficaz para o seu combate. Não se nega ser possível, em contrato
de plano de saúde, estabelecer restrições no que se refere aos
riscos cobertos. Mas, para tanto, faz-se necessário atender os
princípios da boa fé objetiva (ex.: informação) e da função social
do contrato. Não atendidos, a restrição torna-se abusiva.
Mesmo a específica alegação da requerida, de
existência de prazo de carência em vigor quando do tratamento
pleiteado, não é passível de acolhimento, pois os documentos
apresentados com a inicial e a conhecida gravidade da evolução
nos quadros de COVID-19 dão conta da urgência com que o
paciente deve ser atendido e, consequentemente, submetido ao
procedimento cuja cobertura pleiteou.
É certo que, nos casos de COVI-19, o quadro

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clínico de contaminados, assim como os suspeitos de terem
contraído o vírus, possui natureza grave, e a negativa da
internação põe em risco a saúde e a vida dos contratantes.
Mais que isso, é possível dizer que todo e
qualquer caso de paciente portador do vírus em comento (mesmo
com mera suspeita) deve ser considerado como urgente e, por isso,
a salvo de prazos contratuais de carência, tendo em vista a
presente situação mundial (que também atinge o Brasil de forma
dramática), na qual o referido vírus se propaga de forma
descontrolada e invisível, possibilitando que cada paciente,
confirmado ou com mera suspeita de ser seu portador, seja um
agente de contágio em potencial, trazendo riscos para todos ao
redor, sem prejuízo das surpresas e ausência de total
previsibilidade de suas repercussões para a saúde do próprio
paciente, eis que acompanha-se que não só integrantes de grupos
de risco têm sofrido sintomas graves ou mesmo sendo levados à
morte, sem distinção de idade, raça, religião ou grupo social.
Observe-se que a cobertura de atendimento e
tratamento deve ser disponibilizada não só aos portadores, mas
também aos suspeitos de portarem o vírus Covid-19 tendo em vista
que, infelizmente, é notória a ausência de disponibilidade de testes
de diagnóstico dessa doença, deixando de forma maciça que a sua
aferição seja feita por meio da interpretação analítica de de cada
médico, conforme os sintomas apresentados pelos pacientes em
exame, não sendo possível condicionar a cobertura apenas em
favor dos pacientes que tenham a doença confirmada por meio de

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exame especializado para tal.
Ou seja, em síntese, o momento presente é de
total excepcionalidade e permite, juridicamente, a interpretação de
que é abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde a
pacientes suspeitos ou efetivamente portadores do vírus Covid-19
em razão de carência contratual, pois todos esses casos, sem
distinção, devem ser considerados urgentes, não só para
tratamento de cada paciente individualmente atendido, buscando-
se evitar o agravamento de seus quadros clínicos (eis que não há
certeza, mesmo para não integrantes de grupos chamados "de
risco"), mas também para que assim haja maior facilidade de
contenção da propagação da doença, possibilitando identificação
e isolamento de eventuais contagiadores em potencial, fazendo
com que os contratos de plano de saúde cumpram não só a sua
finalidade em relação aos seus segurados, mas também a sua
finalidade social de ferramenta do sistema de saúde em geral.” (fls.
393/395).
Assim, sem razão a ré.
Dessa forma, fica mantida na íntegra a
sentença, majorando-se os honorários para 15% sobre o valor da causa, ex vi
do § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso.
FÁBIO QUADROS
Relator