Tribunal: TJSP
Processo: 1009274-07.2019.8.26.0001
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Salles Rossi
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
– PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Procedência – Recusa da seguradora em arcar com material utilizado em cirurgia de vertebroplastia, em favor da autora (VERTYFIX)– Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de câncer de mama, com metástases) – Cobertura dos materiais que é devida, já que inerente ao ato cirúrgico – Súmula 22 deste E. Tribunal de Justiça (Abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, o seja, a preservação da saúde do usuário) – Descabida a argumentação de que o material não é indicado para a moléstia da autora (escolha que cabe ao profissional que assiste a paciente) – Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento da autora, gravemente enferma, com a negativa de cobertura – Quantum indenizatório – Fixação em R$ 10.000,00 que não se afigura excessiva (em consonância com diversos precedentes desta Turma Julgadora) - Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1009274-07.2019.8.26.0001; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 12/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Salles Rossi

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

8a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

12/02/2020

Data de publicação:

12/02/2020

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Procedência – Recusa da seguradora em arcar com material utilizado em cirurgia de vertebroplastia, em favor da autora (VERTYFIX)– Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade da paciente

Ementa:
VOTO DO RELATOR

EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Procedência – Recusa da seguradora em arcar com material utilizado em cirurgia de vertebroplastia, em favor da autora (VERTYFIX)– Inadmissibilidade – Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de câncer de mama, com metástases) – Cobertura dos materiais que é devida, já que inerente ao ato cirúrgico – Súmula 22 deste E. Tribunal de Justiça (Abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, o seja, a preservação da saúde do usuário) – Descabida a argumentação de que o material não é indicado para a moléstia da autora (escolha que cabe ao profissional que assiste a paciente) – Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento da autora, gravemente enferma, com a negativa de cobertura – Quantum indenizatório – Fixação em R$ 10.000,00 que não se afigura excessiva (em consonância com diversos precedentes desta Turma Julgadora) - Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000090332
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1009274-07.2019.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada SANDRA DE VIVEIROS BATISTA
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PEDRO DE
ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO (Presidente) e SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 12 de fevereiro de 2020.
SALLES ROSSI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1009274-07.2019.8.26.0001 -Voto no 42.702
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Voto no: 42.702
Apelação Cível no: 1009274-07.2019
Comarca: São Paulo (F.R. Santana) - 5a Vara
1a Instância: Processo no: 100927407/2019
Apte.: Sul América Seguro Saúde S/A
Apda.: Sandra de Viveiros Batista
VOTO DO RELATOR
EMENTA – PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Procedência
Recusa da seguradora em arcar com material
utilizado em cirurgia de vertebroplastia, em favor da autora
(VERTYFIX) Inadmissibilidade Recusa injusta, que contraria a
finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC
Necessidade da paciente incontroversa (portadora de câncer de
mama, com metástases) Cobertura dos materiais que é devida, já
que inerente ao ato cirúrgico Súmula 22 deste E. Tribunal de
Justiça (Abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de
qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do
contrato, o seja, a preservação da saúde do usuário) Descabida a
argumentação de que o material não é indicado para a moléstia da
autora (escolha que cabe ao profissional que assiste a paciente)
Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento da autora,
gravemente enferma, com a negativa de cobertura Quantum
indenizatório Fixação em R$ 10.000,00 que não se afigura
excessiva (em consonância com diversos precedentes desta Turma
Julgadora) - Sentença mantida Recurso desprovido.
Cuida-se de Apelação interposta contra a r. sentença
proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenização por Danos Morais, julgada procedente para o fim de tornar
definitiva a tutela de urgência, condenando a ré a pagar à autora a importância
de R$ 10.000,00, pelos danos morais sofridos, com correção e juros de mora
da data do sentenciamento, arcando ainda com as custas, despesas processuais
e verba honorária, fixada em 15% sobre o valor atualizado da condenação.
Inconformada,
apela
a
vencida
(fls.
231/241),

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sustentando a necessidade de reforma da r. sentença recorrida, sob o
argumento de que a recusa no tocante ao custeio do material objeto da
demanda mostrou-se regular, eis que utilizado de forma experimental, já que
registrado perante a ANVISA para uso na coluna vertebral e não no acetabulo
(fêmur). Tal circunstância, conforme cláusula contratual 16.19, torna indevida
sua cobertura.
Prossegue a recorrente refutando a ocorrência de dano
moral indenizável. Alternativamente, pela redução do quantum a esse título
fixado.
Contrarrazões às fls. 249/256.
É o relatório.
De início, recebo o apelo interposto, no duplo efeito (à
exceção do tópico que tornou definitiva a tutela de urgência art. 1.012, V,
CPC), passando ao seu julgamento, conforme autoriza o inciso II do artigo
1.011 do mesmo Estatuto.
O recurso não comporta provimento.
A insurgência recursal da seguradora demandada reclama
seja reconhecida a ausência de abusividade na recusa ao pagamento das
despesas com inserção do material VERTYFIX na cirurgia realizada em favor
da autora, sob o argumento de que não é indicado para o procedimento em
questão e, portanto, de caráter experimental, o que tornaria indevida sua
cobertura, inexistindo ainda dano moral indenizável.
Razão, no entanto, não lhe assiste.
Incontroverso que a autora, portadora de câncer de mama
com metástase, teve indicação expressa para cirurgia para melhora do
controle álgico e prevenção de fratura, com a inserção do sobredito material,

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conforme relatório médico reproduzido a fls. 24.
Descabida, no entanto, a recusa aqui discutida, mormente
porque o procedimento não se encontra excluído do rol da ANS. A apelante,
na verdade, funda sua recusa na cobertura do material, o que não se sustenta,
eis que inerente ao ato cirúrgico, não cabendo a argumentação de que não
seria indicado à patologia da requerente, incidindo na hipótese o quanto
disposto na Súmula 22 deste E. Tribunal de Justiça (Abusiva a cláusula que
exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar
em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário).
Não foi ainda e sequer indicada a utilização de material
similar.
Pelo ora exposto, fica evidente que a relação de consumo,
incontroversa entre as partes, justifica a cobertura aqui discutida.
Está evidente que o pagamento integral pela denunciante
do seu plano de saúde (o que não se discute), a necessidade do procedimento,
representam desdobramento correto do contrato firmado que obriga sim a
apelante a responder pelo pagamento necessário, como bem decidiu a r.
sentença guerreada.
De outra parte, a dor moral aqui é evidente.
É bem verdade que o reconhecimento judicial de
abusividade da cláusula contratual, por si só não gera o dever indenizatório a
título moral. No entanto, a conduta da requerida se mostrou inadequada e
excessiva. Baseou-se na argumentação de que o material não seria indicado à
enfermidade da autora. Entretanto, já se disse, sequer indicou alternativa ao
tratamento proposto, reiterando a gravidade do quadro da saúde da apelada
que somente teve assegurada a cirurgia, com o ajuizamento da presente
demanda e o deferimento da tutela de urgência.

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Destarte, com relação aos danos morais, o certo é que os
mesmos ocorreram. Dispensava mesmo a dilação probatória, posto que o
constrangimento sofrido pela recusa injustificada, só por isso, já demonstra
que não se cuida, aqui, de qualquer aborrecimento corriqueiro, mas de algo
que trata da vida humana e do interesse necessário de todos para defendê-la
íntegra. Afinal, os planos de saúde não podem se limitar à preocupação de
prestar o serviço. Necessitam mais, precisam prestar assistência.
A finalidade do valor a ser pago é desestimular a
reiteração da conduta daquele que deveria assistir e não assistiu. Daquele que
deveria garantir a assistência e não garantiu. Daquele que tentou furtar-se da
obrigação essencial para a qual foi contratado, procurando encontrar meios
para deixar de atender a justificativa da sua própria existência, que se para ele
não é cuidar da saúde, é seguramente aquilo que busca o associado ao aderir a
um plano como aquele contratado entre as partes.
A esse respeito, vale trazer à colação o voto do
Desembargador SÉRGIO CAVALLIERI FILHO do Egrégio Tribunal de
Justiça do Rio de Janeiro, no julgamento da Apelação Cível no 8218/95, que
assim se expressa:
"A matéria de mérito cinge-se em saber o que
configura e o que não configura o dano moral. Na falta de critérios
objetivos, essa questão vem se tornando tormentosa na doutrina e na
jurisprudência, levando o julgador a situação de perplexidade.
Ultrapassadas as fases da irreparabilidade do dano moral e da sua
inacumulabilidade com o dano material, corremos agora o risco de
ingressarmos na fase da sua industrialização, onde o aborrecimento
banal ou mera sensibilidade são apresentados como dano moral, em
busca de indenizações milionárias. Nessa linha de princípio, só deve ser

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reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação
que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento
psicológico do indivíduo, causando-se aflições, angústia e desequilíbrio
em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou
sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto,
além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho,
no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar, tais situações não
são intensas e duradouras a ponto de romper o equilíbrio psicológico do
indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano
moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais
triviais aborrecimentos..."
No que tange ao valor, entendo que a fixação em R$
10.000,00 (dez mil reais) atende o quanto acima exposto, encontrando-se em
consonância com diversos precedentes desta Relatoria, em casos análogos.
Fica, pois, mantida a r. sentença guerreada, em seus
inteiros termos, majorando-se os honorários advocatícios (art. 85, § 11, CPC)
para 20% sobre o valor atualizado da condenação.
Isto posto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso.
SALLES ROSSI
Relator