Tribunal: TJSP
Processo: 1000368-13.2019.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-25
Data de publicação: 2020-01-25

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Autora portadora de "Policitemia Vera"– Negativa de cobertura contratual para custear o tratamento, decorrente da aplicação da medicação "pegasys subcutâneo 45 mcg/semana e 90mcg/semana" – Sentença de procedência para obrigar a ré a autorizar e custear o tratamento indicado à autora bem como no pagamento de danos morais no valor de R$

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Autora portadora de "Policitemia Vera"– Negativa de cobertura contratual para custear o tratamento, decorrente da aplicação da medicação "pegasys subcutâneo 45 mcg/semana e 90mcg/semana" – Sentença de procedência para obrigar a ré a autorizar e custear o tratamento indicado à autora bem como no pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 – Inconformismo da ré, alegando, basicamente, a ausência de cobertura contratual, uma vez que o tratamento solicitado não consta no rol da ANS e nem prevê indicação na bula da medicação prescrita e a inexistência de dano moral – Não acolhimento – Contrato que não exclui a cobertura para a doença tratada – Medicamento prescrito por médico da autora e registrado na ANVISA –– Dano moral Configurado -Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000027794
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000368-13.2019.8.26.0006, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, é apelada FERNANDA SANTOLAIA DE GODOI (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores EDSON LUIZ DE
QUEIROZ (Presidente) e CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 25 de janeiro de 2020.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO No 1000368-13.2019.8.26.0006
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADA: FERNANDA SANTOLAIA DE GODOI
JUIZ: SINVAL RIBEIRO DE SOUZA
VOTO No 19.363
APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer
Autora portadora de “Policitemia Vera” Negativa de cobertura
contratual para custear o tratamento, decorrente da aplicação da
medicação
“pegasys
subcutâneo
45
mcg/semana
e
90mcg/semana” Sentença de procedência para obrigar a ré a
autorizar e custear o tratamento indicado à autora bem como no
pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00

Inconformismo da ré, alegando, basicamente, a ausência de
cobertura contratual, uma vez que o tratamento solicitado não
consta no rol da ANS e nem prevê indicação na bula da
medicação prescrita e a inexistência de dano moral
Não
acolhimento Contrato que não exclui a cobertura para a doença
tratada
Medicamento prescrito por médico da autora e
registrado na ANVISA
Dano moral Configurado -Recurso
desprovido.

Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível do Foro Regional da Penha de França, Comarca
da Capital, em Ação de Obrigação de Fazer, proposta por FERNANDA SANTOLAIA DE
GODOI contra BRADESCO SAÚDE S/A, que confirmou a tutela antecipada e julgou
procedente a ação, condenando a ré custear e fornecer os medicamentos indicados na

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inicial, na dose prescrita pelo médico, e demais procedimentos que a autora necessitar, no
pagamento de danos morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais) e, ainda, no
pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15%
(quinze por cento) do valor da condenação.
Apela a ré, alegando, basicamente, a ausência de
cobertura contratual, uma vez que o tratamento solicitado não consta no rol da ANS e nem
prevê indicação na bula da medicação prescrita e a não configuração do dano moral
Recurso tempestivo, preparado e contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.
Primeiramente, há que se rejeitar a preliminar de não
conhecimento do recurso suscitada pela apelada nas contrarrazões de apelo, uma vez que se
verifica a existência de expressa manifestação de contrariedade aos termos da sentença
recorrida, bem como o pedido de nova decisão, a teor do que preceitua o artigo 1.010,
incisos II e III, do Código de Processo Civil.
Assim, conheço do recurso e passo a sua análise.
Cuida-se de ação ajuizada pela autora contra a ré,
objetivando que esta seja obrigada a autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico
que a assiste, bem como a indenização por danos morais, a qual foi julgada procedente.
E, em que pesem as alegações da ré, a r. sentença
apelada não merece reparo.
Tendo as partes, portanto, celebrado contrato com

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previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, não poderia a
ré, ora apelante, negar a autora, acometida de “Policitemia Vera”, o fornecimento do
tratamento prescrito pelo médico, consistente na aplicação da medicação aplicação da
medicação “pegasys subcutâneo 45 mcg/semana e 90mcg/semana”, sob a alegação de
ausência de cobertura contratual pelo fato de que a medicação solicitada não prevê
indicação para o tratamento prescrito para a autora, considerando-se, portanto, tratamento
experimental.
Ora, se o contrato celebrado entre as partes não exclui
a cobertura para a patologia que acomete a autora, fato incontroverso no caso concreto, não
pode excluir o tratamento prescrito como adequado à sua cura, o que se afirma com base no
seguinte julgado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça:
“No que se refere art. 10, inc. I e IX, § 1o, da Lei 9.656/98,
também não tem razão a agravante ao negar o fornecimento do
medicamento AVASTIN sob a alegação de que destinado ao
tratamento de carcinoma mestástico do cólon e do reto,
tratando-se,
portanto,
de
droga
experimental
para
o
tratamento das patologias que acometem a ora agravada
(retinopatia diabética e edema macular) E isso porque
tratamento experimental é aquele em que não há comprovação
médica-científica de sua eficácia, e não a utilização de
medicamento escolhido pelo médico como o mais adequado à
preservação
da
integridade
física
e
ao
completo
restabelecimento do paciente.

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No caso em exame, a UNIMED, ora agravante, não nega a
cobertura para o tratamento de retinopatia diabética e edema
macular, doenças diagnosticadas na autora da ação, mas se
nega a fornecer a medicação prescrita sob a alegação de que
não existe indicação na bula ou em seu registro na ANS para o
tratamento das referidas moléstias, motivo pelo qual conclui
que se trata de tratamento experimental.
Diante disso e sendo certo que o contrato celebrado entre as
partes previa a cobertura para o tratamento pretendido pela
autora da ação, é a abusiva a negativa da operadora do plano
de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo
médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada
jurisprudência deste Tribunal sobre o tema” (AgRg no AREsp
190296, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado
em 14/03/2013).
Com efeito, cabe ao médico que acompanha o
paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, o medicamento ou ainda, a
forma e dosagem utilizada para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição
médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal.
Até porque, ainda que o tratamento em questão não
conste na bula do medicamente prescrito a autora, é certo que o seu princípio ativo está
devidamente registrado na agência reguladora, não podendo, assim ser considerado como
experimental.

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Também não há que se falar na legalidade da recursa
da ré pelo fato do tratamento não constar no rol da ANS, pois como se sabe, este rol é
mínimo e muitas vezes não está atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente
eficazes, não podendo, assim, ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento da doença
prevista em contrato. Nesta direção é o V. Acórdão prolatado por esta 9a Câmara de
Direito Privado a seguir transcrito:
“Ocorre que, muito embora o referido rol sirva como
parâmetro para a cobertura obrigatória a ser oferecida pelas
operadoras de plano de saúde ou como “referência básica”,
como pontua a própria apelante -, deve ser levado em
consideração que a autarquia não é capaz de atualizar o
instrumento na velocidade em que a ciência médica coloca
novos procedimentos à disposição dos pacientes.
Aliás, essa mesma dificuldade é encontrada pelo legislador que,
na elaboração das leis, não consegue acompanhar a evolução
das transformações sociais que ocorrem dia após dia. Todavia,
mormente em razão da natureza da prestação de serviço
contratada, tem-se firmado entendimento no sentido de que,
impedir que os consumidores de planos de saúde tenham acesso
a métodos de tratamento mais eficientes apenas porque ainda
não
previstos
em
lista
não
atualizada,
é impor-lhes
desvantagem exagerada, o que caracteriza abusividade, nos
termos do art. 51, inc. IV e § 1o, inc. II, do CDC.

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Aliás, os reajustes anuais aplicados aos contratos também
visam abarcar eventuais aumentos de custos das operadoras
com a cobertura de tratamentos mais recentes inexistindo
desequilíbrio contratual na determinação.
No caso sob análise, o profissional que acompanha o
tratamento da apelada esclareceu, por meio do atestado de fls.
23, que o método prescrito propicia melhor recuperação, menos
dor no pós-operatório e menos tempo de afastamento do
trabalho, o que é suficiente para reconhecer o direito da
consumidora
em
realizá-lo.”
(Apelação
no
9084459-64.2009.8.26.0000, Relator GRAVA BRAZIL, julgado
em 19.06.12).
Ora, cabendo à ré, na condição de contratada para
prestar serviços médico-hospitalares, proporcionar a autora, na condição de contratante, o
que for necessário para propiciar-lhe tratamento para sua moléstia, é inadmissível que ela
se sirva de verdadeiro sofisma para se sobrepor à determinação médica, terminando por
impedir que a autora receba tratamento prescrito que vise à melhora de sua saúde.
Destarte, há que se reconhecer a ilegalidade da
postura adotada pela ré, pois contrária ao direito fundamental à saúde, à vida e, inclusive ao
princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos abrangidos na cobertura do
plano de saúde contratado, que, sinale-se, tem por objeto, dentre outros, disponibilizar o
devido tratamento médico.
É imperioso que se diga, que não se trata de assunção

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de riscos não contratados, mas trata-se exatamente de conferir adequada interpretação aos
termos da avença, dentro da margem da legítima expectativa da autora, com a adoção das
técnicas disponibilizadas pela medicina para controle, prevenção e combate das doenças
cobertas pelo plano de saúde.
Bem decidiu a questão, portanto, a MM. Juíza
sentenciante, pois o Código de Defesa do Consumidor atua em favor da autora, visto que a
interpretação de cláusulas contratuais favoráveis ao consumidor está prevista em seu artigo
47, sendo certo, por outro lado, que a negativa em testilha configura a hipótese prevista em
seu artigo 51, inciso IV, eis que incompatível com a natureza do contrato.
Sem razão, também, a ré ao se insurgir contra a
condenação no pagamento de danos morais, uma vez que a sua manifestada recusa não
decorreu de mera interpretação ou descumprimento contratual anteriores a qualquer
fornecimento de serviço, que tenham causado mero aborrecimento, não configurador de
dano moral.
Frise-se que a autora, com a saúde debilitada, ante a
negativa da ré de prover o custeio da medicação que tanto necessitava para realização do
tratamento, ao invés de direcionar suas forças para a luta contra a doença, foi obrigado a
iniciar embate jurídico motivado por verdadeiro sofisma.
Ora, é evidente que a não autorização para o
fornecimento do medicamento necessário para o regular desenvolvimento do tratamento
médico prescrito, trouxe severos danos à incolumidade psíquica da autora.
Por conseguinte, constatada a violação dos deveres de
lealdade contratual que ultrapassa limite do aceitável, caracteriza-se o ato ilícito em ofensa
danosa à esfera de dignidade da autora, comportamento a ser reprimido e reprovado pela

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ordem jurídica, com o reconhecimento do dano moral indenizável, como bem observou o
MM Juiz sentenciante.
No que diz respeito ao valor da compensação por
danos morais, sabe-se que sua fixação deve ser informada por critérios de
proporcionalidade e razoabilidade, observando-se as condições econômicas das partes
envolvidas, a natureza e extensão do dano, o caráter punitivo da medida, o grau de
reprovabilidade da conduta e o não enriquecimento ilícito da parte ofendida.
Neste contexto, a importância de R$ 10.000,00 (dez
mil reais) fixada na r. sentença apelada, não se mostra excessiva, porquanto atende os
pressupostos acima consignados, não comportando qualquer redução.
Pelo exposto, nego provimento ao recurso.
Por fim, levando em conta o trabalho adicional
desenvolvido pelo patrono da apelada em decorrência do presente recurso, majorados os
honorários advocatícios aplicados na sentença, ficam definitivamente fixados em 20%
(vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85,
parágrafo 11o, do Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator