Tribunal: TJSP
Processo: 0008539-95.2013.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-17
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA. Tratamento emergencial. Angioplastia com implante de dois stents. Dificuldade para agendamento de consultas na rede credenciada da ré. –-Tratamento da doença previsto em contrato – Prescrição médica expressa. Custeio integral do tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da emergência do quadro e das dificuldades

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA ANTECIPADA. Tratamento emergencial. Angioplastia com implante de dois stents. Dificuldade para agendamento de consultas na rede credenciada da ré. –-Tratamento da doença previsto em contrato – Prescrição médica expressa. Custeio integral do tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da emergência do quadro e das dificuldades encontradas pelo paciente. Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000760035
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
0008539-95.2013.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S A, é apelado
ANTONIO DA SILVA PINHO.
ACORDAM, em 6a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
PAULO ALCIDES (Presidente sem voto), ALEXANDRE MARCONDES E ANA
MARIA BALDY.
São Paulo, 17 de setembro de 2020.
COSTA NETTO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 0008539-95.2013.8.26.0002 -Voto no 8597
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Apelação Cível no 0008539-95.2013.8.26.0002
Apelante: Medisanitas Brasil Assistencia Integral A Saude S A
Apelado: Antonio da Silva Pinho
Comarca: São Paulo
Voto no 8597
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA
COM
TUTELA
ANTECIPADA.
Tratamento emergencial. Angioplastia com implante de
dois stents. Dificuldade para agendamento de consultas na
rede credenciada da ré. –-Tratamento da doença previsto
em contrato – Prescrição médica expressa. Custeio integral
do tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da
emergência do quadro e das dificuldades encontradas pelo
paciente. Sentença mantida – Recurso desprovido.
Trata-se de recurso de apelação contra a sentença
de fls. 305/306, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com
tutela antecipada, julgou procedente a ação para condenar a ré a
arcar integralmente com as despesas da intervenção cirúrgica de
angioplastia
com
colocação
de
“stent”
em
seus
hospitais
credenciados, acrescido do pagamento das custas processuais e
honorários advocatícios fixados em R$1.000,00 (mil reais).
Inconformada, apela a ré, alegando a legalidade de
sua conduta. Assevera que apenas procedimentos em caráter de
urgência podem ser realizados fora da rede credenciada, com
reembolso posterior. Diz que o procedimento não era emergencial e
que o procedimento é eletivo.
Requer, deste modo, a reforma da sentença atacada
quanto à obrigação do plano de saúde em custear o procedimento
cirúrgico pleiteado na inicial.

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Comprovado o recolhimento do preparo (fls. 316/318),
vieram contrarrazões recursais (fls.322/326).
Às fls. 371/378, a empresa ré protocolizou petição,
pleiteando a concessão dos benefícios da assistência judiciária
gratuita, em razão da grave situação financeira em que se encontra.
É o relatório.
Trata-se ação de ação de obrigação de fazer
cumulada com tutela antecipada.
Segundo consta dos autos, o autor necessitou
submeter-se ao procedimento de angioplastia com colocação de
dois “stents” devido a problemas coronarianos., procedimentos que
alega terem sido negados pela ré, prestadora de serviços de plano
se saúde do autor.
Em que pesem os argumentos da apelante, o caso é
de manutenção do julgado.
A súmula no 6081, do Tribunal Superior de Justiça, e a
súmula no 1002, deste E. Tribunal de Justiça, firmaram o entendimento
de que devem os contratos de plano/seguro saúde submeterem-se
aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.
A atividade oferecida ao mercado pelo plano/seguro
de saúde enquadra-se perfeitamente no conceito de serviço,
1 Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
2 Súmula 100 do TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da
vigência desses diplomas legais.”

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firmado pelo art. 3o, §2o3, do Código de Defesa do Consumidor,
devendo, portanto, o caso dos autos, ser analisado, à luz da
proteção do consumidor, a imposição de cláusulas abusivas no
fornecimento de serviços (art. 6o, IV4, do CDC).
É incontroverso que as partes firmaram contrato de
prestação de serviços de saúde (fls. 37), em que havia cobertura
para o tratamento da doença do autor, confirmado pela apelante.
Pela análise dos autos, ao contrário do alegado pela
apelante, constata-se que o autor procurou atendimento na rede
credenciada, entretanto, encontrou obstáculos impostos pela ré,
tendo, inclusive discriminado os vários protocolos de atendimento de
ligação realizados para a ré na tentativa de que conseguisse a
internação e realização de procedimento de angioplastia, fls.7/8; 32;
40.
Pela documentação acostada, o autor deu entrada
em emergência, no dia 31/12/2012, na UTI, fls.40/72.
3 CDC, Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou
estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção,
montagem,
criação,
construção,
transformação, importação, exportação, distribuição ou
comercialização de produtos ou prestação de serviços.
§ 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração,
inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das
relações de caráter trabalhista.
4 CDC, Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais,
bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

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A gravidade do quadro de saúde do autor foi
atestada no relatório médico:
“paciente
de
63a,
diabético,
com
síndrome
coronariana aguda recente e artéria DA com duas
lesões graves em vãos de fino calibre” (fls. 78)
Ao contrário do alegado, o quadro era emergencial e
diante da resistência da empresa recorrente, o autor teve que se
valer de médico fora da rede credenciada.
Em caso semelhante, já decidiu esta C. 6a Câmara de
Direito Privado:
Plano de Saúde Serviços médicos prestados fora da
área de abrangência geográfica do contrato

Situação de emergência
Cobertura devida

Recurso do autor provido, improvido o da corré.
(TJSP; Apelação Cível 1009238-66.2013.8.26.0100;
Relator (a): Eduardo Sá Pinto Sandeville; Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível
-
19a
Vara
Cível;
Data
do
Julgamento:
13/03/2018; Data de Registro: 13/03/2018)
Nesse contexto, bem observou a sentença:
“não é possível aceitar a alegação de que o autor
deveria se submeter ao exame por médico do
convenio, sobretudo quando há evidencias de que
houve grande dificuldade para agendar consulta na
rede credenciada pela ré.
(...) o laudo pericial foi conclusivo no sentido de que:
(... Há comprovação da necessidade imprescindível
de angioplastia com stent para tratamento de
obstrução coronária e prevenção de agravamento de
doença coronariana crônica” (fl. 300)”

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No mesmo sentido, há precedentes deste E. Tribunal
de Justiça:
PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de doença grave
(meningeoma da bainha do nervo óptico) - Solicitação de
exames e indicação de tratamento - Restrição contratual
alegada - Inadmissibilidade - Incidência do Código de
Defesa do Consumidor - Hipótese em que não cabe à
operadora de plano de saúde tecer considerações quanto
ao tratamento prescrito pelo médico, muito menos recusar
pagamento, se a doença está inserida na cobertura
contratual - Responsabilidade da seguradora limitada ao
valor que seria despendido com a realização do
procedimento por médico e estabelecimento conveniado
- Dever de custeio do tratamento pela seguradora mantido
- Recurso não provido.
(TJ/SP - APL 1023098-03.2014.8.26.0100 - Relator(a): Moreira
Viegas; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 5a Câmara
de Direito Privado; Data do julgamento: 22/10/2014; Data
de registro: 23/10/2014)
Deste modo, tratando-se de quadro grave e havendo
relatório médico indicando o tratamento adequado, incabível a
negativa da seguradora em realizar o procedimento na forma como
indicado por profissional habilitado, ainda mais se levarmos em
consideração o alto risco da doença do autor e das solicitações
encaminhadas ao plano de saúde.
Assim, existindo previsão contratual de cobertura do
procedimento e tendo sido este indicado por médico responsável, a
recusa em autorizar a realização dos procedimentos fere a própria

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natureza do contrato, em afronta ao disposto no art. 51, § 1o, II5, do
Código de Defesa do Consumidor.
A recusa do serviço recomendado subtrai do apelado
condição mais favorável de restabelecimento e de sobrevivência, o
que demonstra situação de patente desvantagem, incompatível
com a boa-fé ou equidade.
Assim, é de rigor que se mantenha a sentença
atacada, nos seus exatos termos.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator
5 CDC, Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que:
§ 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a
ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;