Tribunal: TJSP
Processo: 1013441-42.2016.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mary Grün
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-06

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DE REEMBOLSO.
Autor ajuizou a presente demanda visando a declaração de nulidade do reembolso pleiteado pela beneficiária do plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Apelos de ambas as partes. Requerida que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial que autoriza a utilização de prestadores de livre escolha mediante reembolso. Perícia judicial que

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DE REEMBOLSO.
Autor ajuizou a presente demanda visando a declaração de nulidade do reembolso pleiteado pela beneficiária do plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Apelos de ambas as partes. Requerida que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial que autoriza a utilização de prestadores de livre escolha mediante reembolso. Perícia judicial que concluiu pela necessidade, regularidade e adequação da cirurgia realizada. Possibilidade de substituição de três materiais empregados pelo médico que não afasta o direito ao reembolso. Recurso da autora desprovido, provido o da ré.

Inteiro teor:
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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000070979
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1013441-42.2016.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelada/apelante CLÁUDIA MENDES
MOREIRA, Apelados CLINICA ODONTOLOGICA ELEVE PAULISTA LTDA e
HOSPITAL DA FACE LTDA EPP.
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento da autora, e
deram provimento ao recurso da ré.V.U. SUSTENTOU ORALMENTE A DRA.
ALINE LOPES DOS SANTOS, OAB 377.126.", de conformidade com o voto da
Relatora, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ
ANTONIO COSTA (Presidente sem voto), RÔMOLO RUSSO E MARIA DE
LOURDES LOPEZ GIL.
São Paulo, 5 de fevereiro de 2020
MARY GRÜN
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1013441-42.2016.8.26.0011 - São Paulo - VOTO No 2/12 16893
VOTO No: 16893
APEL. No: 1013441-42.2016.8.26.0011
COMARCA: SÃO PAULO
APTES. : SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
CLÁUDIA MENDES MOREIRA
APDOS. : Os mesmos
HOSPITAL DA FACE LTDA. EPP. e CLINICA ODONTOLÓGICA
ELEVE PAULISTA LTDA.
PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DE REEMBOLSO.
Autor ajuizou a presente demanda visando a declaração de
nulidade do reembolso pleiteado pela beneficiária do plano
de saúde. Sentença de parcial procedência. Apelos de
ambas as partes. Requerida que é beneficiária de plano de
saúde coletivo empresarial que autoriza a utilização de
prestadores de livre escolha mediante reembolso. Perícia
judicial que concluiu pela necessidade, regularidade e
adequação
da
cirurgia
realizada.
Possibilidade
de
substituição de três materiais empregados pelo médico que
não afasta o direito ao reembolso. Recurso da autora
desprovido, provido o da ré.
Vistos.
Trata-se de “ação anulatória de negócio jurídico
com pedido declaratório de inexigibilidade de débito e pedido de tutela
antecipada” (sic), movida por SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE
S/A em face de CLÁUDIA MENDES MOREIRA, HOSPITAL DA
FACE
LTDA.
EPP.
e
CLINICA
ODONTOLÓGICA
ELEVE
PAULISTA LTDA.
A r. sentença (fls. 696/701), disponibilizada no
DJe de 23/08/2018 (fls. 702), julgou parcialmente procedente a
ação, nos seguintes termos:
“Ante
ao
exposto,
JULGO
PARCIALMENTE

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PROCEDENTE o pedido da autora, e julgo extinto
o feito, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código
de Processo Civil, para declarar a inexigibilidade
do débito tão somente no tocante aos materiais
fresa, fixador cirúrgico e lâmina raspa, apontados
pela perita no laudo pericial de fls. 610/640 e
esclarecimentos às fls. 669/684, tornando definitiva
a tutela antecipada nesses novos termos.
No mais, tendo em vista a sucumbência mínima das
rés, condeno a autora ao pagamento das custas,
despesas processuais e dos honorários do advogado
das rés, que arbitro em 15% sobre o valor da
causa.” (fls. 700/701).
Inconformadas, apelam as partes.
A autora (fls. 703/716) pede a concessão de
efeito suspensivo ao recurso.
Alega que “a presente demanda não está limitada
à discussão acerca de eventual ausência de indicação para os
procedimentos, vez que deve ser enfrentada a questão dos fortes
indícios de fraude no reembolso objeto dos autos.” (fls. 711).
Diz
que
“a
Apelada,
CLÁUDIA
MENDES
MOREIRA, beneficiária de um plano de saúde da Sul América,
submeteu-se,
sem
solicitar
autorização
prévia
ao
plano,
aos
procedimentos de OSTEOTOMIA TIPO I LEFORT (TUSS 30208050),
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA (TUSS 30208041),
OSTEOPLASTIA
P
PROGNATISMO
MICROGNAT
OU
LATEROGNAT (TUSS 30208025, internando-se no Hospital da Face,
ora Apelado, assistido pelo profissional Leandro Gonçalves Velasco,
solicitando, posteriormente, reembolso à ora Apelante, visando o
custeio do tratamento realizado.” (fls. 711).
Afirma que “tomou ciência de DIVERSOS CASOS

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SEMELHANTES AO PRESENTE, sendo certo que em todos os casos a
situação fática se repete da seguinte forma: (1) o Segurado geralmente
não efetiva nenhum pagamento acerca dos valores pleiteados na
Solicitação de reembolso ou efetiva apenas parte do pagamento e (2) A
figura do Dr. Leandro Velasco está presente em todas as ações” (fls.
711/712).
Sustenta que “no caso em comento: (1) não houve
solicitação prévia de cobertura do procedimento; (2) a cirurgia foi
realizada pelo Hospital da Face, ora Apelado, NÃO CREDENCIADO,
quando poderia ter sido realizada na rede credenciada; (3) foi
realizado o pagamento de apenas metade do valor referente ao
procedimento realizado pela segurada, ora Apelada.” (fls. 712).
Argumenta que “a própria lei 9.656/98, que
regulamenta os planos de saúde, estabelece que o reembolso decorre de
despesas efetuadas pelo próprio beneficiário, não havendo disposição
que permita a sub-rogação no direito de pleitear a restituição de
valores. Tal questão, por si só, torna evidente a fraude contratual
perpetrada pelos Apelados, posto que não houve o desembolso pela
Segurada Apelada do valor pleiteado à título de reembolso” (fls. 712).
Aduz que “o Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo já reconheceu a conduta fraudulenta envolvendo os Apelados,
quais sejam, Dr. Leandro Velasco, o Hospital da Face e a Clínica
Odontológica Eleve. Outro princípio que merece destaque consiste no
princípio da Igualdade, vez que, a ora Apelada, em situação idêntica,
possuidora dos mesmos direitos, prerrogativas e vantagens, com as
obrigações correspondentes, deve ser tratada de forma igualitária aos
demais segurados beneficiados pelo Hospital da Face, cuja declaração
de inexigibilidade do reembolso foi julgada procedente em diversos
casos, conforme acima exposto” (fls. 714).

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A requerida Cláudia (fls. 742/757) alega que “a
I. Perita informou que a utilização dos materiais fresa, fixador
cirúrgico e lâmina raspa não está incorreta, ou seja, os mesmos não
são desnecessários a realização do procedimento em tela, apenas
poderiam ser substituídos, caracterizando preferência pessoal do
cirurgião com relação à escolha de quais itens optar por ter em centro
cirúrgico.” (fls. 749).
Diz que “a I. Perita informou que concordou com a
realização do procedimento em questão, bem como quanto à utilização
dos materiais indicados, entretanto, divergiu quanto à necessidade de
utilização dos materiais fresa, fixador cirúrgico e lâmina raspa no
procedimento ora realizado, NÃO OBSTANTE A EXPERT AFIRMAR
QUE OS REFERIDOS MATERIAIS SÃO PROCEDENTES E
TRATAM-SE DE PREFERÊNCIA DO CIRURGIÃO.” (fls. 750).
Afirma que “os materiais Fixador Cirúrgico
Intermediário, Fixador Cirúrgico Final, Fresa de Desgaste e Lâmina
Raspa, bem como os 'materiais substitutos' dos mesmos, NÃO SÃO
MATERIAIS DE CONSUMO HOSPITALAR, tais como, algodão,
gaze, dentre outros, ou seja, NÃO SÃO MATERIAIS DISPONÍVEIS
NO CENTRO CIRÚRGICO, mas, em verdade, tratam-se de materiais
especiais, enquadrados sob a categoria ÓRTESES, PRÓTESES e
MATERIAIS ESPECIAIS (O.P.M.E), com necessidade obrigatória de
PEDIDO PRÉVIO DE COMPRA, de acordo com a solicitação do
profissional ao hospital prestador do serviço” (fls. 751).
Sustenta que “se a utilização dos materiais em
questão não está errada e caracteriza preferência pessoal do cirurgião,
ALÉM DE SEREM DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, conforme
determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, é porque
os mesmos são necessários à realização da cirurgia, tendo respaldo as

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suas respectivas indicações e utilizações. Cabe destacar que a
existência da possibilidade de substituição dos referidos materiais,
NÃO significa que os mesmos DEVAM, obrigatoriamente, ser
substituídos, mas, sim, que existem outros materiais disponíveis no
mercado, e não em centro cirúrgico, que possibilitam a realização do
procedimento cirúrgico em tela, sendo certo que cabe ao profissional
cirurgião a escolha do melhor método a ser efetivamente utilizado”
(fls. 753).
Recursos
tempestivos,
regularmente
processados e preparados (fls. 717/718 e 758/760).
Contrarrazões pelas rés (fls. 763/777) e pela
autora (fls. 810/821).
É o relatório.
A autora ajuizou a presente demanda visando a
declaração de nulidade de pedido de reembolso formulado pela
corré
Cláudia,
beneficiária
de
plano
de
saúde
coletivo
empresarial (fls. 137/142).
EFEITO SUSPENSIVO
A r. sentença foi disponibilizada no DJe de
23/08/2018 (fls. 702), portanto, sob a vigência do Código de
Processo Civil de 2015, que estabelece que “começa a produzir
efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: (...) V
confirma, concede ou revoga tutela provisória” (art. 1012, § 1o, V do
CPC/2015).
Assim, ante confirmação da tutela antecipada

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na r. sentença, o presente apelo tem efeito apenas devolutivo.
O parágrafo terceiro do dispositivo legal em
comento, por sua vez, esclarece que “§ 3o O pedido de concessão de
efeito suspensivo nas hipóteses do § 1o poderá ser formulado por
requerimento dirigido ao: I - tribunal, no período compreendido entre
a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator
designado para seu exame prevento para julgá-la; II - relator, se já
distribuída a apelação.”.
Diante disso, deveria a recorrente ter pleiteado
a concessão do efeito suspensivo pretendido pelo requerimento
adequado, sendo descabida, a este tempo, qualquer discussão
acerca dos efeitos atribuídos ao apelo em razão da expressa
disposição legal.
MÉRITO
A
autora
sustenta
a
inexigibilidade
do
reembolso pretendido pela corré Claudia ao argumento de
fraude praticada por esta e pelas demais requeridas na
realização de cirurgia buco-maxilo facial.
Primeiramente,
há
que
se
esclarecer
que,
embora hajam outras diversas demandas ajuizadas pela mesma
operadora de plano de saúde em face das clínicas requeridas,
nas quais foram reconhecidas fraudes na atuação das empresas
tanto na contratação do plano de saúde pelo beneficiário como
na obtenção do reembolso, tal fato não significa que qualquer
cirurgia realizada em tais instituições são fraudulentas, muito
menos, que as decisões proferidas façam coisa julgada para as

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demais ações que forem ajuizadas.
Obviamente, cada caso deve ser analisado de
acordo
com
suas
peculiaridades
e
aplicado
o
mesmo
entendimento, apenas, em casos efetivamente semelhantes, o
que não ocorre nesta demanda.
As ações em que se reconheceu a ilicitude da
conduta das clínicas requeridas e, portanto, foi afastado o
reembolso
pretendido
pelo
beneficiário,
se
referiam
a
contratações atreladas a projeto denominado “Sorrir para a
Vida“, no qual a contratação do plano de saúde é realizada pela
Associação Vem Ser responsável pelo projeto mencionado, com
a única finalidade de custear a cirurgia buco-maxilo facial.
Tal como explicitado no v. acórdão proferido
por esta C. Câmara e juntado pela própria autora com o apelo
(fls. 719/727):
“Narra a autora que a correquerida Patrícia Neves dos
Santos é beneficiária do plano de saúde Básico 10,
desde 20/09/2014, submetendo-se, sem autorização
prévia, aos procedimentos de 'OSTEOTOMIA TIPO I
LEFORT
(TUSS
302.080.50),
OSTEOTOMIAS
SEGMENTARES DA MAXILA (TUSS 302.080.41),
OSTEOPLASTIA P PROGNATISMO MICROGNAT
OU
LATEROGNAT
(TUSS
302.080.25)',
em
20/09/2016, realizados sob a condução cirúrgica do
profissional Dr. Leandro Gonçalves Velasco junto ao
Hospital da Face, correquerido, em que ficou internada,
por meio do projeto 'Sorria Para a Vida', promovido
pela associação 'Vem Ser'.
(...)
Ainda que se possa considerar a validade da atuação da
associação 'Vem Ser', a promoção do projeto 'Sorria
para a Vida' desvirtua o contrato de seguro saúde que
contrata em favor de jovens de baixa renda para
viabilizar tratamentos dento-faciais destes.
Conforme consta no sítio eletrônico da associação, são

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selecionados jovens com deformidades dento-faciais
graves (fls. 268 e fls. 278/280). E, se este é o critério
de escolha dos auxiliados, evidente que na Declaração
de Saúde, deveria constar esta informação, a qual, no
entanto,
foi
omitida,
conforme
verifico
nesse
documento (fls. 49).
O sítio eletrônico informa, ainda, que o projeto busca
jovens 'carentes não só de tratamento ortodôntico, mas
também de cirurgia ortognática e todo o tratamento
multidisciplinar necessário para correção permanente
de tais deformidades' (fls. 278). E, na mesma página,
consigna que 'O projeto pretende possibilitar a
diminuição do percentual de jovens na população com
problemas
ortodônticos
cuja
resolução
dependa
obrigatoriamente
de
realização
de
procedimento
cirúrgico e estabelecer com isso uma responsabilidade
social entre todas as partes envolvidas no projeto.' (fls.
278/279 grifos não originais). Denota, portanto, que a
intenção da contratação do seguro saúde, exigido para
participar do 'Sorria para a Vida', já conta com este
procedimento.”
Ocorre que, o caso ora em estudo, em nada se
relaciona com tal programa, trata-se de seguro empresarial
contratado por “Carvalho Moreira Com. Ind. Eng. e Proj. Ind.
Ltda.” em fevereiro de 2013 (fls. 122/125), sendo que a corré
Cláudia só celebrou contrato com as requeridas para realização
da cirurgia em 15/08/2016 (fls. 296/300).
Além disso, a perícia judicial realizada (fls.
610/640 e 669/684) concluiu pela necessidade, indicação e
regularidade do procedimento.
Diante de tais fatos, não se verifica qualquer
similitude entre esta demanda e àquelas relacionadas ao Projeto
Sorrir Para a Vida em que foram declaradas fraudes na
contratação do plano de saúde.
No mais, o simples fato da beneficiária não ter

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realizado o pagamento em favor do prestador de serviço antes
de solicitado o reembolso, em nada retira a regularidade da
solicitação.
Ora, não há óbice legal ou contratual para que
o prestador de serviço aguarde o recebimento do reembolso pela
paciente para depois receber os valores que seriam devidos pela
realização do procedimento.
Além disso, o plano de saúde do qual a
coautora Cláudia é beneficiária, ao que consta dos autos (fls.
293/295), lhe permite a utilização de prestadores de sua livre
escolha
mediante
reembolso,
sem
qualquer
exigência
de
autorização prévia para realização dos procedimentos.
Tanto assim é, que a beneficiária solicitou
análise prévia de reembolso, com resposta da autora, sem
qualquer observação ou restrição (fls. 290/292).
Acrescente-se que a jurisprudência deste E.
Tribunal de Justiça já se manifestou pela regularidade do
reembolso em caso semelhante, frise-se, no qual o procedimento
não está atrelado ao Projeto Sorrir para a Vida:
“APELAÇÃO

PLANO
DE
SAÚDE

Ação
declaratória de inexigibilidade de débito, relativo a
pedido de reembolso, ajuizada pela operadora em face
do beneficiário e dos prestadores de serviço Alegação
de fraude no pedido de reembolso, realizado pelos
próprios prestadores de serviço antes do efetivo
pagamento da quantia pelo beneficiário do plano e em
relação a serviços que sequer foram prestados

Sentença de procedência
Insurgência dos réus

Revelia
Presunção de veracidade dos fatos alegados
na inicial Verossimilhança das alegações corroborada
pelo
conjunto
probatório
Apreciação do efeito
preclusivo
do
despacho
saneador
que
se
tornou
irrelevante diante da admissão pelo beneficiário que

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não efetivou o pagamento ao prestador de serviço, o que
foi confirmado pelo contrato celebrado entre eles

Caracterização de fraude Prestador de serviço que não
só
se
sub-rogou
ilicitamente
nos
direitos
do
beneficiário, como realizou pedido de reembolso por
serviços que sequer foram executados Perícia judicial
que demonstrou ter o beneficiário sido submetido a
apenas um procedimento cirúrgico Inexigibilidade do
débito relativo àqueles não realizados
Ausência de
demonstração inequívoca de conluio do beneficiário
com o prestador de serviço ou de má-fé na sua conduta,
que não se presume
Necessidade de realização do
procedimento comprovada pela própria junta médica da
operadora e pelo laudo pericial judicial Realização em
rede particular por liberalidade, isto é, fora das
hipóteses excepcionais que permitem o reembolso,
entretanto, que não justifica o reconhecimento da
inexigibilidade da quantia, sob pena de enriquecimento
ilícito da operadora Dever de ressarcimento limitado
às despesas que a operadora de saúde teria se o
procedimento
cirúrgico
tivesse
sido
realizado
integralmente
em
rede
credenciada

Sentença
parcialmente reformada, afastando-se o decreto de
inexigibilidade
apenas
quanto
ao
procedimento
cirúrgico efetivamente realizado DERAM PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO.”
(TJSP, Ap. 1001108-27.2017.8.26.0010, 8a Câmara de
Direito Privado, Rel. Des. Alexandre Coelho, j.
13/02/2019 g.n.).
Por fim, razão assiste à requerida Cláudia no
que se refere aos materiais cujo reembolso foi afastado (“fresa,
fixador cirúrgico e lâmina raspa”), pois, é de competência do
médico que acompanha a paciente, e não da operadora do plano,
a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, seu tempo
de duração e materiais indicados para o tratamento.
Assim, tendo a perícia judicial concluído que
os materiais eram indicados e adequados ao procedimento, a
informação de que poderiam ser substituídos por outros, sendo

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que sua utilização “caracteriza preferência pessoal do cirurgião, não
sendo indispensável ao procedimento cirúrgico per se” (fls. 672), não
configura
motivo
suficiente
para
que
o
reembolso
seja
indeferido.
Ante o
exposto,
pelo
meu voto, nega-se
provimento o apelo da autora, dá-se provimento ao recurso da
ré para julgar improcedente a demanda.
Arcará a autora com as despesas processuais e
honorários advocatícios, ora fixados em 15% do valor da causa,
nos termos do art. 85 do CPC/2015, já considerada a majoração
prevista no § 11.
MARY GRÜN
Relatora