Tribunal: TJSP
Processo: 1013931-19.2018.8.26.0068
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Costa Netto
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-11
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de saúde – Sentença de parcial procedência, que determinou o custeio do tratamento, abatido o valor da coparticipação, mas afastou a indenização por dano moral – Ambas as partes apelaram – Conduta abusiva da ré ao negar o custeio de procedimento cirúrgico do autor, indicado por profissional da saúde habilitado, sob argumento de que o tratamento não estaria previsto no contrato

Ementa:
APELAÇÃO – Plano de saúde – Sentença de parcial procedência, que determinou o custeio do tratamento, abatido o valor da coparticipação, mas afastou a indenização por dano moral – Ambas as partes apelaram – Conduta abusiva da ré ao negar o custeio de procedimento cirúrgico do autor, indicado por profissional da saúde habilitado, sob argumento de que o tratamento não estaria previsto no contrato nem no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Prevalência da Súmula 102 do TJSP – Devida autorização e custeio do procedimento cirúrgico, nos exatos termos como pleiteados, além do reembolso dos demais gastos do autor, oriundos do tratamento da doença - Dano moral não configurado – Mero inadimplemento contratual – Tratamento assegurado por liminar deferida "ab initio" – Sentença mantida – Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000068802
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1013931-19.2018.8.26.0068, da Comarca de Barueri, em que é apelante/apelada AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado/apelante TOMAS
VIEIRA DE LIMA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento
aos recursos. V. U. Declara voto o Des. Rodolfo Pellizari., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E ANA MARIA BALDY.
São Paulo, 6 de fevereiro de 2020.
COSTA NETTO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1013931-19.2018.8.26.0068
Apelante/Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelado/Apelante: Tomas Vieira de Lima
Comarca:Barueri
Juiz 1o Grau: Bruno Paes Straforini
Voto no 8271
APELAÇÃO – Plano de saúde – Sentença de parcial
procedência, que determinou o custeio do tratamento, abatido o
valor da coparticipação, mas afastou a indenização por dano
moral – Ambas as partes apelaram – Conduta abusiva da ré ao
negar o custeio de procedimento cirúrgico do autor, indicado
por profissional da saúde habilitado, sob argumento de que o
tratamento não estaria previsto no contrato nem no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS – Prevalência da Súmula
102 do TJSP – Devida autorização e custeio do procedimento
cirúrgico, nos exatos termos como pleiteados, além do
reembolso dos demais gastos do autor, oriundos do tratamento
da doença - Dano moral não configurado – Mero
inadimplemento contratual – Tratamento assegurado por
liminar deferida "ab initio" – Sentença mantida – Recursos
desprovidos.
Trata-se de duas apelações interpostas, em ação de
obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com
indenização
por
danos
morais,
contra
sentença
que
julgou
parcialmente procedentes os pedidos do autor, ao condenar a ré a
autorizar o procedimento cirúrgico descrito no relatório médico,
tornando definitiva a tutela antecipada concedida (fls. 502/505).
Inconformada, a ré apela sustentando, em síntese, que (i)
o procedimento pleiteado, com a técnica minimamente invasiva,
robótica, se encontra ausente da cobertura contratada pelo autor,
bem como não integra o rol de procedimentos obrigatórios, estipulados
pela ANS Agência Nacional de Saúde; (ii) o tratamento pretendido

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possui cobertura contratual na técnica convencional e não pela
técnica indicada pelo médico do autor, conforme previsto no artigo 12
e Anexo I do RN 428 estipulado pela ANS; (iii) ausência de urgência no
pedido do autor; (iv) devem prevalecer as disposições contratuais e
legais, no presente caso; e (v) inexiste conduta abusiva/ilegal de sua
parte. Por fim, requer a reforma da sentença, para julgar a ação
improcedente.
Já o autor pleiteia a reforma parcial da sentença,
exclusivamente, no tocante aos danos morais. Ele aponta negligência
da ré, ao negar cobertura à cirurgia prescrita pelo seu médico, única e
capaz de salvar a sua vida, bem como alega que tal negativa
extrapolou o mero aborrecimento cotidiano, porquanto verificado o
risco concreto de agravamento da saúde.
Aduz, ainda, restar configurado dano moral in re ipsa,
diante do abuso de direito, praticado pela ré, e da má-fé daquela,
com quebra de princípios constitucionais e consumeristas.
Contrarrazões (fls. 516/526 e 538/544).
O autor informa que recebeu do Hospital Nove de Julho
uma carta de cobrança, acerca das despesas hospitalares e
internação, totalizando R$ 3.952,00. Requer que a ré e o Hospital Nove
de Julho se abstenham de efetuar qualquer tipo de cobrança e
negativar o nome do autor, ou do responsável pela internação, nos
órgãos de proteção ao crédito, já que inexiste decisão final transitada
em julgado nos autos (fls. 588/590).
É o relatório.
De
proêmio,
cumpre
esclarecer
que
o
autor
é

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beneficiário do plano de saúde da ré, AMESP TAUROS 0030, com início
de vigência em 16/06/2005, marca ótica no 450005178 e cartão
nacional de saúde n.o 700505583855851 (fl. 37) e se encontra adimplente
com as mensalidades do plano contratado.
Ao ser diagnosticado com tumor maligno, o autor foi
indicado, por seu médico, a realizar, com urgência, cirurgia robótica
para a retirada do tumor maligno, para fins de tratamento da moléstia,
conforme consta expresso nas fls. 42/43 e 51.
Contudo, a ré não autorizou o referido procedimento, sob
a justificativa de que aquele não consta contemplado no Rol de
Procedimentos Médicos vigente, publicado pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar ANS (fl. 39).
Todavia, a conduta da ré é abusiva, porquanto presente,
expressa indicação médica acerca do tratamento cirúrgico pleiteado
pelo autor (42/43 e 51).
Portanto, em respeito à súmula no 102, deste egrégio
Tribunal1, a ré deve autorizar e custear o procedimento cirúrgico,
pleiteado pelo autor, nos exatos termos requisitado pelo profissional de
saúde daquele, bem como reembolsar os demais gastos do autor,
oriundos do tratamento da doença, como aqueles com internação,
acostados nas fls. 588/590.
Convém
ressaltar
que
procedimento
cirúrgico
via
robótica, indicado ao autor, é método menos invasivo, diminuindo
sensivelmente a possibilidade de infecção hospitalar, incontinência
urinária, impotência, perda de sangue, além de contribuir para a
1 “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental
ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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recuperação mais rápida do segurado no pós-operatório (fl. 6 e 44/49).
Nesse sentido, faz-se pertinente a invocação da lição de
Francisco Eduardo Loureiro2:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS
não
tenha
ainda
catalogado
o
medicamente ou o tratamento ministrado
ao paciente pelo médico que o assiste.
Entre
a
aceitação
da
comunidade
científica
e
os
demorados
trâmites
administrativos de classificação, não pode
o paciente permanecer a descoberto,
colocando em risco bens existenciais.
Evidente que não pode um catálogo de
natureza administrativa contemplar todos
os avanços da ciência, muito menos
esgotar todas as moléstias e seus meios
curativos
usados
pela
comunidade
médica com base científica.”
Em
relação
aos
danos
morais,
permanece
o
entendimento de ausência de sua configuração, vez que a recusa no
custeio do procedimento constituiu mero inadimplemento contratual,
desprovida de violação aos direitos de personalidade.
Ademais, resta ausente comprovação de que, em razão
da conduta abusiva da ré, tenha sido agravada a condição do
paciente, ou que ele tenha sofrido algum dano à sua saúde.
Além disso, deferiu-se liminar, determinando ab initio o
custeio do tratamento, conforme verificado na fl. 84. Portanto,
inexistente, nos autos, demonstração de sofrimento extraordinário do
autor capaz de configurar danos morais.
2 Francisco Eduardo Loureiro. Planos e Seguros de Saúde in Responsabilidade Civil na
Área de Saúde, Coord. Regina Beatriz Tavares da Silva, Ed. Saraiva, Série GVlaw, 2007,
p. 308.

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Partilha do entendimento supra, esta colenda Câmara:
“PLANO
DE
SAÚDE

Beneficiário
acometido
de
neoplasia
maligna
de
próstata - Requerimento médico para
tratamento cirúrgico HIFU
Negativa de
custeio,
sob
argumento
de
que
o
tratamento
não
estaria
previsto
no
contrato nem no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS Pretensão do autor à
condenação da ré ao custeio integral do
tratamento,
e
ao
pagamento
de
indenização por dano moral
Sentença
de parcial procedência, que determinou o
custeio do tratamento, abatido o valor da
coparticipação,
mas
afastou
a
indenização por dano moral Recurso do
autor
Dano moral não configurado

Mero
inadimplemento
contratual

Tratamento
assegurado
por
liminar
deferida "ab initio" Indenização indevida
Abatimento da coparticipação prevista
contratualmente
(item
13.1
do
regulamento)
Honorários advocatícios
fixados por equidade
Inviabilidade

Ausência das hipóteses do art. 85, par. 8o,
do CPC Honorários elevados para 10% do
valor da causa
Recurso parcialmente
provido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1016486-10.2018.8.26.0100;
Relator
(a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 25a Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/11/2019; Data de Registro:
12/11/2019)(Grifo nosso).
Diante do exposto, NEGA-SE PROVIMENTO a ambos os
apelos e majora-se a verba honorária, devida aos patronos do autor,
para 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do

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Código de Processo Civil3.
JOSÉ CARLOS COSTA NETTO
Relator
3 “Art. 85(...)
§11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente
levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando,
conforme o caso, o disposto nos §§ 2o a 6o, sendo vedado ao tribunal, no cômputo
geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os
respectivos limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento.”

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Voto no 08265
Apelação Cível no 1013931-19.2018.8.26.0068
Comarca: Barueri
Apelante/Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelado/Apelante: Tomas Vieira de Lima
DECLARAÇÃO DE VOTO CONVERGENTE
Com sobejo respeito aos fundamentos gizados no voto do
Exmo Relator Costa Netto, lançados com as costumeiras
percuciência e propriedade, roga-se vênia para, mantida a decisão
nos termos consignados, acrescentar no julgado que, pelo meu
voto, declarava nulo o julgamento por vício insanável.
Isso porque, o feito foi incluído no julgamento virtual quando o
Relator encontrava-se de licença médica, ou seja, indisponível às
partes, o que resulta em prejuízo evidente. Como cediço, o Estatuto
da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e a Lei Orgânica da
Magistratura (LOMAN) dispõem acerca da prerrogativa dos
advogados serem atendidos pelos magistrados, inclusive sem
agendamento prévio, in verbis:
Art. 7o, OAB: São direitos do advogado:
(...)
III

dirigir-se diretamente aos
magistrados nas salas e gabinetes de
trabalho, independentemente de horário
previamente marcado ou outra condição,
observando-se a ordem de chegada;
Art. 35, LOMAN: São deveres do magistrado:

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(...) IV tratar com urbanidade as partes, os
membros
do
Ministério
Público,
os
advogados, as testemunhas, os funcionários
e auxiliares da Justiça, e atender aos que o
procurarem, a qualquer momento, quanto
se trate de providência que reclame e
possibilite solução de urgência.
De acordo com decisão do Conselho Nacional de Justiça
(CNJ, pedido de providências no 0004620-26.2016.2.00.0000), “a
entrevista pessoal do magistrado com os advogados das partes é
também uma forma de colher os interesses dos litigantes e auxilia
na resolução da lide sociológica diversa da lide processual , a
qual, se não adequadamente tratada, não resolve definitivamente o
litígio”.
No presente caso, a limitação desta prerrogativa não deve ser
vista como mera irregularidade, mas como uma ocorrência que
acarreta prejuízo evidente às partes, o que enseja nulidade.
Ora, a parte que aguardava o retorno do Relator, após o fim
de sua licença saúde, para apontar qualquer fato que deveria ser
destacado
ou
juntar
qualquer
documento
importante,
foi
surpreendida com o início do julgamento antes do término da
licença. Especialmente porque esta modalidade de julgamento
inviabiliza a sustentação oral.
Desta forma, as partes não podem ser surpreendidas e

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tolhidas em seu direito de prévia manifestação, o que certamente
impede o exercício regular do direito de defesa ou mesmo de provar
aquilo que lhe convém.
Inevitável concluir-se, portanto, que, durante o período de
licença, a jurisdição do magistrado encontra-se suspensa, não
sendo permitida a prolação de qualquer decisão, até mesmo em
prestígio à proibição da decisão surpresa, elencado no pórtico do
novo diploma processual civil (Art. 9, CPC).
Não se desconhece que, durante as férias, o entendimento do
Supremo Tribunal Federal é que juízes podem, em casos
excepcionais atuar no processo, pois “a regra não afasta a exceção
quando ante o grande volume de processos, ante a preocupação
com os jurisdicionados, retorna e pratica atos em certo processo”
(HC HC 92.676, Rel. Min. Marco Aurélio).
Contudo, como visto, tratam-se de situações justificadas e
excepcionais. Segundo que, licença médica não se confunde com
férias. Ontologicamente são distintas e com consequências
distintas.
Por fim, saliente-se que nem mesmo uma retificação do
período de licença seria adequada para sanar a nulidade, a qual
ocorreu no exato momento em que foi tolhido das partes o direito de
ampla defesa.
Postas tais premissas, por meu voto, DECLARAVA nulo o
julgamento vitual operado durante o período de licença do Relator,

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por
vício
insanável
e,
vencida
a
preliminar
suscitada,
ACOMPANHAVA o voto.
RODOLFO PELLIZARI
Segundo Juiz

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de Votos
RODOLFO PELLIZARI
FC8EF83
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
1013931-19.2018.8.26.0068 e o código de confirmação da tabela acima.