Tribunal: TJSP
Processo: 1001288-36.2015.8.26.0132
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-18
Data de publicação: 2020-08-20

Ementa:
APELAÇÃO – Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais – Plano de Saúde – Alegação de negativa de custeio de procedimento cirúrgico para retirada de nódulo ("carcinoma ductal in situ grau 2 nuclear"), sob argumento de não decorrido período de carência - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser penalizada por apenas cumprir as cláusulas e condições

Ementa:
APELAÇÃO – Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais – Plano de Saúde – Alegação de negativa de custeio de procedimento cirúrgico para retirada de nódulo ("carcinoma ductal in situ grau 2 nuclear"), sob argumento de não decorrido período de carência - Sentença de procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser penalizada por apenas cumprir as cláusulas e condições contratadas entre as partes, sendo que quando da contratação do plano de saúde, a autora omitiu a preexistência da doença, não havendo qualquer dano a ser reparado – Descabimento - Não comprovação da preexistência da doença, tendo a ré dispensado a realização de exame médico admissional - Inteligência da Súmula no 105 do TJSP – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais – Fixação mantida, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000663667
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1001288-36.2015.8.26.0132, da Comarca de Catanduva, em que é apelante UNIMED
DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada
MARTHA
MARIA
TAVARES
DE
CARVALHO
BERRANCE
(JUSTIÇA
GRATUITA).
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E
CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 18 de agosto de 2020
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001288-36.2015.8.26.0132 - Catanduva CY
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APELAÇÃO No 1001288-36.2015.8.26.0132
APELANTE: UNIMED DE CATANDUVA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
APELADA: MARTHA MARIA TAVARES DE CARVALHO BERRANCE
JUÍZA: MARIA CLARA SCHMIDT DE FREITAS
VOTO No 20.689
APELAÇÃO
Ação de Reparação de Danos Materiais e
Morais Plano de Saúde Alegação de negativa de custeio de
procedimento cirúrgico para retirada de nódulo (“carcinoma
ductal in situ grau 2 nuclear”), sob argumento de não
decorrido período de carência - Sentença de procedência
Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser
penalizada por apenas cumprir as cláusulas e condições
contratadas entre as partes, sendo que quando da contratação
do plano de saúde, a autora omitiu a preexistência da doença,
não havendo qualquer dano a ser reparado Descabimento -
Não comprovação da preexistência da doença, tendo a ré
dispensado a realização de exame médico admissional -
Inteligência da Súmula no 105 do TJSP Recusa indevida pela
ré, que enseja a reparação por danos morais
Fixação
mantida, em observância aos princípios da razoabilidade e
proporcionalidade - Recurso desprovido.
Vistos.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pela MMa. Juíza da 2a Vara Cível da Comarca de Catanduva, em Ação
de Reparação de Danos Materiais e Morais proposta por MARTHA MARIA
TAVARES DE CARVALHO BERRANCE contra UNIMED DE CATANDUVA -
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou a ação procedente,

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condenando a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no importe R$
14.598,27 (quatorze mil, quinhentos e noventa e oito reais e vinte e sete
centavos), acrescido de correção monetária pela tabela do TJSP, a partir do
desembolso, e de juros legais de 1% (um por cento) desde a citação e por danos
morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pela
tabela do TJSP da data da sentença, e com juros de mora de 1% (um por cento)
ao mês, da data da citação, bem como honorários advocatícios fixados em 10%
(dez por cento) do valor atualizado da condenação.
Apela a ré, alegando, em apertada síntese,
que não pode ser penalizada à obrigação de suportar o ressarcimento das
despesas realizadas com o tratamento no período que a autora se encontrava
em período de carência, pois apenas cumpriu as cláusulas e condições
contratadas entre as partes, sendo que quando da contratação do plano de
saúde, a autora omitiu a preexistência da doença, não havendo qualquer dano a
ser reparado. Requer o provimento de seu recurso, deixando prequestionada a
matéria exposta.
Recurso
tempestivo,
isento
de
preparo
e
contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.
O
recurso
não
comporta
provimento,
em
conformidade com a fundamentação a seguir exposta.
Inicialmente, há que se considerar que pela

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celebração de plano de assistência médica e hospitalar, as partes se envolveram em
típica relação de consumo, por força do que preceituam os artigos 2o e 3o do
Código de Defesa do Consumidor.
Tendo as partes, portanto, firmado contrato com
previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a
égide do Código de Defesa do Consumidor, bem como da Lei no 9.656/98, que
dispõe sobre planos de assistência à saúde, não poderia a ré ter negado à autora a
autorização para a internação e tratamento médico-hospitalar necessários à
moléstia que a acometia, sob alegação de preexistência e ausência de comunicação
quando da contratação do plano de saúde.
Frise-se, desde logo, que inexistindo certeza
sobre se tratar de doença preexistente, a dúvida deve favorecer ao consumidor,
dada a necessidade dos contratos de adesão serem interpretado à luz da lei
consumerista.
Ademais, a autora nega o conhecimento da
existência da patologia em data anterior à assinatura do contrato e a ré não
comprova a realização de exames médicos que pudessem corroborar sua tese.
De modo que, caberia ao plano de saúde o ônus da
prova e da demonstração do conhecimento prévio da moléstia pelo consumidor, no caso
a autora, e não tendo a ré se desincumbido do ônus de comprovar a má-fé da autora no
momento da contratação, tampouco tê-la submetido a prévio exame admissional,
patente a ilicitude de sua recusa de proceder ao custeio da cirurgia solicitada.

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Ora, para a ré se valer da alegação de preexistência,
deveria ter realizado prévio exame médico quando da assinatura do contrato, de forma a
confirmar o declarado pela autora, quando da contratação do plano, e, no caso em tela,
ficou claro que a ré não realizou nenhum exame prévio, razão pela qual a negativa por
tal justificativa não deve prevalecer.
Enfim, a alegação da patologia da autora ser
preexistente não afasta a obrigação da ré de custear o tratamento, conforme
Súmula no 105 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às
lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de
saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”
Na hipótese dos autos, é de se verificar que a autora
é portadora de “carcinoma ductal in situ grau 2 nuclear” e necessitou da realização do
tratamento, conforme demonstrado pelos documentos de fls. 49/57.
Injustificável, portanto, a negativa da apelante, pois
na condição de contratada para prestar serviços médico-hospitalares, devia proporcionar
à autora, na condição de beneficiária de seu plano de assistência à saúde, o que fosse
necessário para propiciar-lhe cura, não sendo admissível que a autora ficasse impedida
de receber o adequado tratamento para sua melhora.
A apelante ao negar a cobertura da cirurgia,
impôs à autora um ônus excessivo que determinou flagrante e ilegal desequilíbrio

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contratual, vedado pelas normas de proteção do Código de Defesa do Consumidor
e pelo princípio da boa fé objetiva, contrariando o direito fundamental à saúde, à
vida, inclusive, o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, direitos
abrangidos na cobertura do plano de saúde contratado.
Aliás, como bem salientado pela MMa Juíza de 1o
Grau: “Assim sendo, porque a ré não se valeu do exame médico quando da
contratação, não lhe aproveita a mera alegação de doença preexistente, sem prova de
sua existência ou da má-fé da beneficiária ao contratar. Por fim, o instrumento de
transação a fls. 178/181 não ilide tal conclusão, face ao contexto em que
confeccionado, vez que imposto como condição para a realização de procedimentos,
em flagrante prejuízo à consumidora. Desta feita, deve a prestadora dos serviços de
assistência médica-hospitalar arcar com os valores comprovadamente despendidos
pela autora com o tratamento da enfermidade... (cfr. fls. 266).
A propósito, a respeito do tema, “mutatis mutandis”,
confiram-se os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO
INDENIZATÓRIO PROPOSTA CONTRA OPERADORA
DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA
PARA TRATAMENTO RADIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO
DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDÊNCIA DOS
PEDIDOS.
APELAÇÃO
INTERPOSTA
PELA
RÉ.
PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA NÃO COMPROVADA.

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APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N° 105 DESTA EG.
CORTE E N°609 DO EG. STJ. DEVER DE COBERTURA
CORRETAMENTE RECONHECIDO. DANOS MORAIS
CONFIGURADOS.
CONDUTA
ALTAMENTE
REPROVÁVEL DA APELANTE E QUE EXPÔS A RISCO
A SAÚDE DO APELADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO
ADEQUADO
AO
CASO.
SENTENÇA
MANTIDA.
RECURSO
DESPROVIDO.”
(Apelação
Cível
no
1009459-24.2019.8.26.0008, 6a Câmara de Direito Privado,
Relator PAULO ALCIDES, j. 24/04/2020).
“Apelação - Ação de Obrigação de Fazer cumulada com
Indenizatória - Alegação de doença preexistente do segurado
- Ônus da prova da Seguradora, do qual não se desincumbiu
- Ausência de prévio exame admissional - Assunção do risco
pela Seguradora - Prestação de serviços médico-hospitalares
sem necessidade de cumprimento de período de carência ou
cobertura parcial temporária - Pleito de dano moral não
especificado - Não conhecimento - Recurso provido quanto
ao
pedido
cominatório”
(Apelação
no
1001256-31.2018.8.26.0292, 7a Câmara de Direito Privado,
Relator LUIZ ANTONIO COSTA, j. 01/08/2018).

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No mais, é forçoso reconhecer que a recusa
indevida da ré no fornecimento do tratamento prescrito, foi suficiente para gerar abalo
moral passível de ser indenizado.
Com efeito, não há como se ignorar que a autora
passou por situação traumática e desgastante, que fugiu da esfera do mero
aborrecimento, pois, quando procurou a ré para que esta autorizasse o custeio do
tratamento que lhe fora indicada, teve seu pedido negado.
Frise-se, que o Colendo Superior Tribunal de
Justiça tem judiciosamente decidido que a negativa ilegítima e abusiva por parte da
operadora de plano de saúde, hipótese “sub judice”, causa dano moral ao segurado
porque acarreta lesão ao seu direito da personalidade, relacionado à integridade
psíquica, extrapolando o plano do chamado “mero dissabor”:
Assim, fica mantida a condenação da ré na
indenização por danos morais à autora, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em
observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, posto que tal valor é
capaz de proporcionar à parte autora algum conforto, minimizar a dor moral que sofreu
e, ao mesmo tempo, desestimular a repetição de práticas desrespeitosas semelhantes.
Ante o exposto, nego provimento ao
recurso.
Por fim, levando em conta o trabalho adicional
desenvolvido pelo patrono da apelada em decorrência do presente recurso, os
honorários advocatícios ficam definitivamente fixados em 15% (quinze por cento) do

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valor atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85, parágrafo 11o, do
Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator