Tribunal: TJSP
Processo: 1001443-38.2020.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-28
Data de publicação: 2020-12-28

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Situação de emergência. Recusa da ré em cobrir as despesas, fundada na alegação de se encontrar o contrato no prazo de carência. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Sentença mantida. Recurso

Ementa:
Apelação. Plano de Saúde. Situação de emergência. Recusa da ré em cobrir as despesas, fundada na alegação de se encontrar o contrato no prazo de carência. No caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde. A questão de carência é superada diante da possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente. Sentença mantida. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0001049543
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1001443-38.2020.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE, são apelados LUCAS CAMPOS GOBBI
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)), KATRINE CAMPOS SANTANA GOBBI
(REPRESENTANDO MENOR(ES)) e FABIANO GOBBI (REPRESENTANDO
MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 8a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores THEODURETO
CAMARGO (Presidente) E SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 28 de dezembro de 2020.
PEDRO DE ALCÂNTARA DA SILVA LEME FILHO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001443-38.2020.8.26.0011 -Voto no 28047
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Apelação n°:
1001443-38.2020.8.26.0011
Apelante(s):
Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado(s):
Lucas Campos Gobbi (menor representado pela
genitora)
Comarca:
São Paulo Pinheiros 2a Vara Cível
1a Instância:
1001443-38.2020.8.26.0011
Juiz (a):
Andrea Ferraz Musa
Voto no
28047
EMENTA. Apelação. Plano de Saúde. Situação de
emergência. Recusa da ré em cobrir as despesas, fundada na
alegação de se encontrar o contrato no prazo de carência. No
caso de atendimento de urgência/emergência, não se admite
qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde.
A questão de carência é superada diante da possibilidade de
lesões irreparáveis ao paciente. Sentença mantida. Recurso
improvido.
Apelação interposta contra a sentença de fls. 243/246,
cujo relatório se adota, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer
movida por Lucas Campos Gobbi em face de Sul América Companhia de
Seguro Saúde, para o fim de condenar a ré a emitir todas as guias
necessárias à realização da cirurgia descrita na inicial (nefrectomia radical
unilateral
doador) e ao transplante renal (receptor), incluídos os
honorários médicos dos profissionais credenciados do plano, até alta
médica, bem como condenou a ré a reembolsar os honorários médicos dos
profissionais
não
credenciados
ao
plano
da
ré
relativos
aos
procedimentos, na forma da apólice.
A ré apela e pugna pela reforma da sentença, pelas
razões apresentadas às fls. 255/278.
Recurso tempestivo e respondido (fls. 286/294).

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Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça opinando
pelo improvimento do recurso (fls. 307/313).
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
A r. sentença deve ser confirmada pelos seus
próprios e bem deduzidos fundamentos, os quais ficam inteiramente
adotados como razão de decidir pelo improvimento do recurso, nos
termos do art. 252 do Regimento Interno deste E. Tribunal de Justiça, que
dispõe: Nos recursos em geral, o relator poderá limitar-se a ratificar os
fundamentos da decisão recorrida, quando, suficientemente motivada,
houver de mantê-la.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça tem
prestigiado este entendimento quando predominantemente reconhece “a
viabilidade de o órgão julgador adotar ou ratificar o juízo de valor
firmado na sentença, inclusive transcrevendo-a no acórdão, sem que tal
medida encerre omissão ou ausência de fundamentação no decisum”
(REsp. no 662.272-RS, 2a Turma, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, j. de 4.9.2007; REsp no 641.963-ES, 2a Turma, Rel. Min.
CASTRO MEIRA, j. de 21.11.2005; REsp no 592.092-AL, 2a Turma, Rel.
Min. ELIANA CALMON, j. 17.12.2004 e REsp no 265.534 DF, 4a Turma,
Rel. Min. FERNANDO GONÇALVES, j. de 1.12.2003).
Consoante bem observou o ilustre sentenciante:
“O quadro do autor era de urgência, fato este não
impugnado especificamente pela ré.
O autor, contando com quatro anos de idade, é portador de
doença grave, doença renal policística autossômica recessiva (DRPAR).
Com a evolução do quadro do autor, ele passou a apresentar

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problemas cardíacos e parada de crescimento, conforme se observa do relatório
médico de fls. 38, documento este não impugnado especificamente pela ré.
Tendo sido encontrado doador compatível ao transplante
necessitado pelo autor, a realização do referido procedimento com urgência era
necessária, tanto que foi concedido alvará judicial requerido pelo doador para a
realização da cirurgia de transplante em caráter de urgência, conforme se observa
dos documentos de fls. 42/43.
Tratando-se de urgência, não há que se falar em
observância do prazo de carência ou de aplicação de cláusula de cobertura parcial
temporária.
O art. 35-C da Lei 9.656/98 obriga o atendimento nos casos
de urgência e emergência, para os quais estabelece prazo de carência máximo de
vinte e quatro horas (art. 12, V, alínea “c”). Dessa forma, evidente que no prazo
superior invocado pelo réu é abusivo e não pode prevalecer, porque se revela
excessivamente oneroso ao consumidor.” (fl. 245).
De fato, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/1998, o
atendimento de emergência/urgência deve ser custeado pelo plano de
saúde, não estando sujeito a outro período de carência que não aquele
previsto no art. 12, V, C, do mesmo diploma legal.
Os documentos juntados aos autos comprovam, sem
sombra de dúvida, a situação de emergência, restando configurado o
dever do plano de saúde custear o tratamento.
Nos casos de atendimento emergencial, não é
permitida a adoção de qualquer restrição por parte da empresa de plano
de saúde, eis que a questão de carência deve ser abstraída diante da
possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente.
De ser anotada a abusividade da recusa de

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atendimento da empresa ré em hipóteses de urgência/emergência, seja
pelo disposto no artigo 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98, seja pela regra
contida no artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor.
Há súmula deste E. TJ/SP nesse sentido:
Súmula no 103: “É abusiva a negativa de cobertura de
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período
de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
Sobre o tema, já decidiu este E. Tribunal:
Apelação no 1032874-33.2014.8.26.001 - Consumidor
Plano de Saúde Paciente com quadro de apendicite aguda
Internação
Necessidade de realização de cirurgia -
Negativa da Ré sob a alegação de carência contratual

Caráter de urgência verificado em razão da gravidade do
seu quadro clínico Negativa de cobertura ao tratamento
indevida Situação de urgência Inteligência do art. 35-
C, I, Lei no 9.656/1998 Súmula 103 deste E. Tribunal -
Dano moral configurado Sentença reformada Recurso
da Autora parcialmente provido e improvido o da Ré.
(TJSP - Rel. Des. LUIZ ANTONIO COSTA, 7a Câmara
de Direito Privado, j. em 23/09/2015).
Apelação no 0107799-84.2009.8.26.0100 - PLANO DE
SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER
O autor é
usuário do plano individual de assistência médica
hospitalar da categoria Amil Blue Gold Relatório médico
que demonstra que o autor necessita de cuidados especiais,
em razão da gravidade que lhe acometeu, sendo-lhe
ministrado procedimento cirúrgico
Abusividade da
restrição de carência e internação, que contraria o artigo

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12, V, “c”, da Lei 9.656/98, que estipula prazo de vinte e
quatro horas para atendimento dos casos de urgência e
emergência (hipótese dos autos) Alegação da requerida,
no sentido de que o atendimento emergencial é restrito
Inadmissibilidade
Situação emergencial que torna
descabida a limitação temporal
Recusa injusta

Ressarcimento das despesas efetuadas e continuidade do
tratamento por conta da operadora do plano de saúde

Sentença mantida Recurso improvido” (TJSP - Rel. Des.
SALLES ROSSI, 8a Câmara de Direito Privado, j. em
16/03/2011).
Apelação no 478.835-4/7-00 - PLANO DE SAÚDE
Opção pela cobertura parcial temporária
Doença
preexistente
Carência de vinte e quatro meses

Descabimento
Internação em caráter emergencial na
UTI, antes de decorridos o prazo de carência, por problemas
relacionados à doença preexistente Necessidade de fixação
de prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura
dos casos de urgência e emergência
Observância do
disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98 (alterada
pela Medida Provisória no 2177-44/01) Necessidade de
preservação do equilíbrio contratual
Prazo de carência
que se reputa extremamente oneroso à consumidora

Situação que estava fora do seu controle
Hipótese de
desconsideração do prazo de carência previsto no contrato
Nulidade da cláusula reconhecida Recurso desprovido
(TJSP - Rel. Des. LUIZ ANTONIO DE GODOY, 1a
Câmara de Direito Privado, j. em 29/01/2008).
Por derradeiro, equivocada a insurgência da ré

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quanto à condenação ao reembolso dos honorários médicos, uma vez que
a sentença é clara ao dispor que, em relação aos profissionais não
credenciados, o reembolso se dará nos limites do contrato.
E outros fundamentos são dispensáveis diante da
adoção integral dos que foram deduzidos na r. sentença, e aqui
expressamente adotados, para evitar inútil e desnecessária repetição (art.
252 do RITJSP).
Ante o exposto, meu voto nega provimento ao
recurso.
Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho
Relator