Tribunal: TJSP
Processo: 1008963-65.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Preliminar de cerceamento de defesa e impugnação à gratuidade processual afastadas – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Procedência parcial – Requerida que pugna pela reforma da decisão, alegando que a negativa ocorreu pois não há justificativa técnica para as prescrições; exclusão contratual; por não estarem listados no rol da ANS; que os

Ementa:
Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Preliminar de cerceamento de defesa e impugnação à gratuidade processual afastadas – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Procedência parcial – Requerida que pugna pela reforma da decisão, alegando que a negativa ocorreu pois não há justificativa técnica para as prescrições; exclusão contratual; por não estarem listados no rol da ANS; que os artigos 10, I da Lei no 9656/98 e 20, § 1o, I, "c", da RN 428/17 definem que se cuida de tratamento experimental; que o § 4o do artigo 10 define que a amplitude de coberturas será definida por normas da ANS e possibilidade legal de limitação dos direitos do consumidor – Abusividade reconhecida – Requerida que não pode ser condenada ao reembolso de despesas efetuadas pela autora, fora da rede credenciada e sem que tenha obtido negativa de custeio, ante a ausência de solicitado de autorização – Sentença mantida – Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000638562
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1008963-65.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante/apelada
KATIA MARIA FERREIRA, é apelado UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento aos recursos. V. U.
Sustentou oralmente o advogado Dr.Luiz Carlos Nunes da Silva.", de conformidade
com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
MOREIRA VIEGAS (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E
J.L. MÔNACO DA SILVA.
São Paulo, 13 de agosto de 2020
A.C.MATHIAS COLTRO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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São Paulo
Apelação Cível no 1008963-65.2019.8.26.0114 - Campinas - VOTO No 41568 - 2/13
5a Câmara – Seção de Direito Privado
Apelação no 1008963-65.2019.8.26.0114 Voto no 41568
Comarca: Campinas (4a Vara Cível)
Recorrente(s)/Recorrido(s): Kátia Maria Ferreira e outra
Recorrido(s)/Recorrente(s): Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico e outra
Natureza da Ação: Plano de saúde - Obrigação de fazer
EMENTA: Plano de Saúde
Obrigação de Fazer

Preliminar de cerceamento de defesa e impugnação à
gratuidade processual afastadas Aplicação do Código de
Defesa do Consumidor Procedência parcial Requerida
que pugna pela reforma da decisão, alegando que a
negativa ocorreu pois não há justificativa técnica para as
prescrições; exclusão contratual; por não estarem listados
no rol da ANS; que os artigos 10, I da Lei no 9656/98 e 20, §
1o, I, “c”, da RN 428/17 definem que se cuida de tratamento
experimental; que o § 4o do artigo 10 define que a
amplitude de coberturas será definida por normas da ANS
e possibilidade legal de limitação dos direitos do
consumidor Abusividade reconhecida Requerida que
não pode ser condenada ao reembolso de despesas
efetuadas pela autora, fora da rede credenciada e sem que
tenha obtido negativa de custeio, ante a ausência de
solicitado de autorização Sentença mantida Recursos
desprovidos.
Cuida-se de apelação interposta em face da r. sentença de fls. 174/177
que, em ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos
iniciais para, tornando definitiva a tutela deferida, condenar a ré a custear
tratamento contra o câncer que seja prescrito pelo médico que assiste a autora, em
rede credenciada.
Reconhecida a sucumbência recíproca, condenou as partes a
pagamento das despesas processuais, na proporção 75% para autora e 25% para a

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ré; condenou a autora ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10%
sobre o valor da causa e a ré, em honorários de R$ 2.500,00.
Recurso da autora (fls. 180/190): pretende a demandante a parcial
reforma do julgado, alegando em preliminar, cerceamento de defesa. No mérito,
aduz que a ré confessou sua negativa, devendo ser aplicado o artigo 374, II e III,
do CPC; que o reembolso das despesas deve ocorrer de forma integral ante a
negativa de tratamento prescrito pelo seu médico.
Recurso da requerida (fls. 192/210): pugna pela reforma do julgado,
sustentando em preliminar, cerceamento de defesa. No mérito, que a negativa de
realização do exame de PET-CT e o fornecimento do medicamento “Keytruda”
ocorreu pois não há justificativa técnica para as prescrições; exclusão contratual;
por não estarem listados no rol da ANS; que os artigos 10, I da Lei no 9656/98 e 20,
§ 1o, I, “c”, da RN 428/17 definem que se cuida de tratamento experimental; que o
§ 4o do artigo 10 define que a amplitude de coberturas será definida por normas
da ANS e possibilidade legal de limitação dos direitos do consumidor.
Tempestivamente interpostos os recursos, foram apresentadas as
contrarrazões (fls. 215/220, com impugnação à justiça gratuita) e verificando-se
presentes os requisitos de admissibilidade, fica recebido apenas no efeito
devolutivo (artigo 1012, parágrafo primeiro, V, do Código de Processo Civil).
Houve oposição ao julgamento virtual (fl. 224), devendo os autos
serem encaminhados ao julgamento telepresencial.
É o relatório, ao qual se acresce o da sentença.

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Em que pesem as argumentações expendidas, os recursos não
comportam acolhida e serão analisados conjuntamente.
Por primeiro, afasta-se a preliminar arguida por ambas as partes.
Sustenta a autora que requereu prova testemunhal e a ré, que pugnou
pela expedição de ofícios à ANS para dirimir questões relacionadas à cobertura
vinculada ao rol desta agência.
Porém, não se há de falar em cerceamento de defesa.
Isto porque o julgamento antecipado da lide era possível,
entendimento este sedimentado no Colendo Superior Tribunal de Justiça e nesta
Corte:
“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO. ESPÓLIO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR
ALIMENTOS.
CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS.
1.- O destinatário final das provas produzidas é o juiz, a quem cabe avaliar quanto à sua
suficiência e necessidade, em consonância com o disposto no parte final do artigo 130
do CPC. É firme a jurisprudência desta Corte no sentido de que compete às instâncias
ordinárias exercer juízo acerca das provas produzidas, haja vista sua proximidade com
as circunstâncias fáticas da causa, cujo reexame é vedado em âmbito de Especial, a teor
do enunciado 7 da Súmula/STJ.
2.- A obrigação de prestar alimentos só se transmite ao espólio quando já constituída
antes da morte do alimentante. Precedentes.
3.- Esta Corte admite excepcionalmente a revisão dos honorários pelo critério da
equidade quando o valor arbitrado destoa da razoabilidade, revelando-se irrisório ou
exagerado, o que não se verifica no presente caso.
4.- Agravo Regimental improvido.
(AgRg no AREsp 271.410/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA,
julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013 g.n.)

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AgRg no Ag 431870 / PR ; AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE
INSTRUMENTO 2001/0193560-7
Relator Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA
Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA
Data do julgamento - 05/11/2002
PROCESSO CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. SUFICIÊNCIA DA
PROVA DOCUMENTAL. POSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO.
- Não há ilegalidade, nem cerceamento de defesa, na hipótese em que o juiz, verificando
suficientemente instruído o processo e desnecessária a dilação probatória, julga o
mérito de forma antecipada, nos termos do art. 330, I, CPC.
CERCEAMENTO DE DEFESA - Julgamento antecipado da lide - Inocorrência -
Aspectos decisivos da causa que estão suficientemente líquidos para embasar o
convencimento do magistrado - Recurso não provido. (Relator: Scarance Fernandes -
Apelação Cível n. 235.071-2 - São Paulo - 02.08.94).
Oportuna, a respeito, a lição de J. J. Calmon de Passos, no sentido de
que,
“(...) transferir-se o exame do mérito da causa para outro momento que não o do
encerramento da fase postulatória é disciplinar formalidades processuais vazias de
sentido, vale dizer, é sobrepor o meio ao fim, numa inversão de valores que traduz
péssima política processual, senão uma antipolítica” 1 .
Nesse mesmo sentido, afirma Rogério Lauria Tucci:
“(...) em atenção aos princípios da economia processual e da celeridade na prestação
jurisdicional, que devem informar o processo civil, na situação preconizada na
primeira parte do inc. I do art. 330 afigura-se de todo dispensável a instrução do feito
em audiência, sendo altamente interessante, qualquer o aspecto visualizado, a
antecipação do julgamento da lide” 2.
1 CALMON DE PASSOS, José Joaquim Comentários ao Código de Processo Civil vol. III 8a edição
- 1998 Forense - pág. 428.
2 TUCCI, Rogério Lauria Do julgamento conforme o estado do processo 2a ed. Saraiva 1982
pág. 249.

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Ademais, convém lembrar que é o magistrado o destinatário das
provas cabendo-lhe, assim, decidir sobre a oportunidade e necessidade ou não da
produção de prova requerida pelas partes, deferindo aquelas tidas como
necessárias e negando a produção de outras que não o sejam.
No caso dos autos, não se fazia necessária a produção de prova
testemunhal, visto que pouco acrescentaria para elucidação dos fatos e de
expedição de ofícios à ANS, por se cuidar apenas de recomendação do CNJ e servir
como subsídio ao magistrado e ainda pelo fato de o conjunto probatório trazido
aos autos ser suficiente para o convencimento do juiz sentenciante.
Afasta-se também a impugnação à gratuidade de justiça pleiteado pela
autora.
Ainda que em um primeiro momento tenha se indeferido tal benefício,
o certo é que a requerente comprovou ser aposentada, recebendo proventos de
aproximadamente R$ 1.643,00 e que as custas iniciais forma pagas por terceira
pessoa, mantendo-se o deferimento do benefício.
No mais, cumpre salientar que se aplicam aos planos de seguro saúde,
as disposições do Código de Defesa do Consumidor, porquanto e segundo Cláudia
Lima Marques,
“[...] apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-
saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos
contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns,
contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade
comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do
consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente
Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'Dúvida não pode haver

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quanto à aplicação do Código do Consumidor sobre os serviços prestados pelas
empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma
jurídica que pode revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não
desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do
Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do
consumidor, previstos no art. 6o do Código[...]'” 3.
Aliás e nos exatos termos da Súmula 608 do Colendo Superior
Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo
os administrados por entidades de autogestão”.
Sustenta a autora, em sua inicial, que é portadora de câncer adentral,
sendo submetida a cirurgia autorizada pela ré, sendo necessários tratamentos
posteriores de quimioterapia, imunoterapia, radioterapia através da técnica
IMRT, exame de PET SCAN, laserterapia e remédios que forma negados, sob as
alegações de não constarem do rol da ANS e tratar-se de tratamento experimental.
O relatório médico de fl. 10, relata a gravidade do estado de saúde da
autora, pois portadora de carcinoma de adrenal com metástases linfonodais desde
maio de 2017, submetida a cirurgia, radioterapia, mas com progressão da doença,
sendo indicado tratamento com o medicamento denominado “Pembrolizumabe” e
exame de PET-CET, não podendo a requerida recursar a fornecê-los, sob as
alegações de exclusão contratual e ausência no rol da ANS, pois configura conduta
omissiva, deixando o segurado em situação de desvantagem, o que fere o princípio
da vulnerabilidade.
O caput do art. 4o da Lei no 8.078/90 é claro ao estabelecer que o
3 Contratos no Código de Defesa do Consumidor 4a ed. p.399

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objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento das
necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a
proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem
como a transparência e harmonia nas relações de consumo.
Já o inciso I desse dispositivo é expresso quanto à necessidade de
observância do princípio da vulnerabilidade do consumidor, demonstrando ser ele
a parte mais frágil da relação consumerista.
Aliás, negar-se a cobertura pretendida implica na negação da própria
finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde,
deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade,
especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver
com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao
conveniado.
Essa, ressalte-se, outra forma pela qual o cuidado, em mais de uma de
suas múltiplas facetas, acaba por se manifestar, em reafirmação do quanto se vem
a respeito dele afirmando, relativamente a constituir-se em verdadeira instituição
jurídica, e que acaba por integrar inúmeras circunstâncias das relações entre os
cidadãos e do Estado para com eles.
Sim, pois e sob sua consideração com tal moldura, estão envolvidos
aspectos variados e tanto pertinentes à maneira como se conduzem os
participantes da relação jurídica, como a forma como o Estado reage ao ser
provocado em função da necessidade de intervir para estabelecer o equilíbrio
preciso e indicar qual a responsabilidade atribuível a cada qual das partes, na
esfera de atribuições que lhes concernem em dada situação da vida, fática ou

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jurídica, principalmente quando exista a necessidade de intervenção do particular
para suprir aquilo que o poder público não tem condição de oferecer, na promoção
do bem comum ou de todos os cidadãos (CF, art. 3o, IV).
Aliás, em casos semelhantes, esta Colenda Corte já se posicionou nesse
mesmo sentido:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA
DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA
CAUSA. ACOLHIMENTO EM PARTE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE
PREVISÃO
CONTRATUAL
POR
NÃO
CONSTAR
NO
ROL
DOS
PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. INADMISSIBILIDADE. PARTE
QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 E 95 DO TJSP.
DANO MORAL CONFIGURADO. ABALO QUE ULTRAPASSA O MERO
ABORRECIMENTO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. "QUANTUM”. REDUÇÃO QUE SE
IMPÕE.
NECESSIDADE
DE
OBSERVÂNCIA
DOS
PRINCÍPIOS
DA
RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. Valor da causa que, no caso concreto, deve corresponder apenas à quantia pleiteada
a título de compensação por danos morais, considerando ausência de prova do preço
do medicamento. 2. Inadmissível negativa de fornecimento de medicamento
Pembrolizumabe, com prescrição médica, a paciente diagnosticada com câncer no
cólon, sob fundamento de que se trata de prescrição “off-label”. 3. É devida
compensação por danos morais ao paciente que, apesar de estar em dia com as suas
obrigações financeiras perante a Operadora do Plano de Saúde, tem o fornecimento de
medicamento indevidamente negado, pois, esta conduta, gera-lhe sofrimento anormal,
que ultrapassa o mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual.
Precedentes desta Colenda Câmara. 4. Deve-se reduzir o “quantum” fixado a título de
indenização por dano moral, quando ele não observa aos princípios da razoabilidade e
proporcionalidade”.
(AC
1017669-79.2019.8.26.0100,
3a
Câmara
de
Direito
Privado,
Relatora
Desembargadora Maria do Carmo Honório, j. 02.06.2020).
“EMENTA: PLANO DE SAÚDE
Negativa de cobertura ao medicamento

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Pembrolizumabe
Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida

Obrigatoriedade de custeio dos medicamentos de uso off label
Medicamento
aprovado pela ANVISA, não havendo que se falar em tratamento experimental - Não
excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os
procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura Precedentes do
STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP - Recurso desprovido”.
(AC
1001712-37.2019.8.26.0068,
4a
Câmara
de
Direito
Privado,
Relator
Desembargador ALCIDES LEOPOLDO, j, 27.05.2020).
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de despesas de tratamento de câncer do
tipo adenocarcinoma de próstata, em especial do medicamento Pembrolizumabe.
Obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos e medicamentos prescritos pelo médico
do autor. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Argumento de que se trata de medicamento off-
label e ainda ausente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) rejeitado.
Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o doente a
descoberto, colocando em risco bens existenciais. Estudos indicativos da eficácia do
medicamento, que conta com registro na ANVISA. Negativa de cobertura que
representa quebra do equilíbrio contratual. Dever de cobrir os gastos com o
medicamento Indenização dos desembolsos comprovadamente realizados pelo autor.
Exame médico realizado pelo autor em meio ao tratamento que deve também ser
indenizado. Súmula 96 do TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido”.
(AC
1014876-70.2019.8.26.0100,
1a
Câmara
de
Direito
Privado,
Relator
Desembargador Francisco Loureiro, j. 05.05.2020).
Assim, mostra-se cabível a aplicação da Súmula 102, deste Tribunal:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.”.
O rol de procedimentos listados nas resoluções da ANS estabelece que
se cuida de referência básica para cobertura mínima obrigatória, não podendo o
médico ficar adstrito a este rol, na busca da melhora da qualidade de vida do
paciente que apresenta neoplasia, devendo ser observado que não pode a

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seguradora deixar de fornecer os fármacos indicados pelo médico que assiste ao
autor.
Ademais disso, como se pacificou na jurisprudência, cabe ao médico
assistente determinar qual o tratamento ou o medicamento que deve ser utilizado e
que mais se adequa ao paciente, sempre visando o bem maior que é a vida, tal
como ocorreu.
Também não se pode cogitar ou exigir do profissional que, diante da
necessidade de adotar procedimentos imprescindíveis para debelar a doença, fique
condicionado a agir mediante a autorização do convênio.
A alegação de que o artigo 10, I, da Lei no 9656/98 e artigo 20, § 1o, I,
“c” da RN 428/17 definem tratar-se de tratamento experimental não comporta
acolhida, pois cabe ao médico assistente prescrever o tratamento e o fármaco a ser
utilizado em cada caso concreto, restando demonstrada na declaração médica, a
necessidade e eficácia da medicação solicitada, não tendo a operadora trazido
suporte quanto à ineficácia de seu uso.
Quanto à alegação de que o § 4o do artigo 10 da Lei no 9656/98
estabelece a amplitude das coberturas através de normas da ANS, o certo é que,
como já salientado, cuida-se de rol exemplificativo e não taxativa de agência
reguladora.
Conquanto se reconheça a possibilidade de haver limitação dos
direitos do consumidor, o certo é que esta limitação não pode por em risco a vida e
a saúde do beneficiário, que é o próprio objeto do contrato de plano de saúde,
devendo a limitação observar os princípios da boa-fé contratual.

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Ainda que exista cláusula contratual de exclusão dos procedimentos
que não estejam elencados no rol da ANS, o Código de Defesa do Consumidor
dispõe que, “São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que:
...
IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
...
Assim, restou evidenciado que a negativa de fornecimento do
medicamento e autorização para o exame solicitado implicaria em afastar
totalmente a possibilidade de a requerente ser submetida ao tratamento que
necessitava e que foi prescrito pelo médico que a assiste, devendo ser mantida a
condenação da ré ao custeio do tratamento contra o câncer, em rede credenciada.
Em relação ao reembolso das despesas pagas, também não há
qualquer alteração a ser feita.
Sustenta a autora que a requerida confessou ter negado o tratamento
solicitado, devendo ser considerado o quanto disposto no artigo 374, II e III, do
CPC.
Porém, o que se verifica do documento de fls. 20/21 é que a negativa
da operadora está relacionada com o tratamento solicitado em março de 2019,
conforme solicitação médica de fl. 10 e não em relação aos tratamentos efetuados
pela autora em datas anteriores, fora da rede credenciada.
Em relação ao tratamento efetuado em período anterior à negativa e
fora da rede credenciada, não há evidência de que tenha havido solicitação à
operadora ou negativa por parte desta, não podendo ser condenada a arcar com o

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reembolso.
Salienta-se, finamente, que as apelantes sucumbiram, também nesta
instância, razão pela qual majora a verba honorária a que condenada a autora
para 15% sobre o valor da causa, observada a gratuidade processual e para R$
3.500,00 a verba honorária a que condenada a requerida.
Essas as razões pelas quais se entende não ser possível acolher os
recursos interpostos, manifestando-se aqui o quanto se tem como necessário e
suficiente à solução da causa, dentro da moldura em que apresentada e segundo o
espectro da lide e legislação incidente na espécie, sem ensejo a disposição diversa e
conducente a outra conclusão, inclusive no tocante a eventual prequestionamento
de questão federal, anotando-se, por fim, haver-se decidido a matéria consoante o
que a turma julgadora teve como preciso a tanto, na formação de sua convicção,
sem ensejo a que se afirme sobre eventual desconsideração ao que quer que seja,
no âmbito do debate travado entre os litigantes.
Ante o exposto, afastadas as preliminares, aos recursos é negado
provimento, nos termos enunciados.
A.C.Mathias Coltro
Relator