Tribunal: TJSP
Processo: 1065864-35.2018.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Vito Guglielmi
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-31
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE MATERIAIS (PRÓTESE) PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, ADEMAIS, QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULAS No. 100 E 102 DO TJ/SP. CONDENAÇÃO A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO

Ementa:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE MATERIAIS (PRÓTESE) PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, ADEMAIS, QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULAS No. 100 E 102 DO TJ/SP. CONDENAÇÃO A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000600275
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1065864-35.2018.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que são apelantes ÍMPAR
SERVIÇOS HOSPITALARES S/A - HOSPITAL NOVE DE JULHO e AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, é apelada ALICE ABDALLA
DUARTE ABDUL MALEK (REPRESENTANDO MENOR(ES)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente) e MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES.
São Paulo, 31 de julho de 2020.
VITO GUGLIELMI
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1065864-35.2018.8.26.0002 -Voto no 47.670
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VOTO No 47.670
APELAÇÃO CÍVEL No 1065864-35.2018.8.26.0002
RELATOR
: DESEMBARGADOR VITO GUGLIELMI
APELANTES
: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A E ÍMPAR
SERVIÇOS HOSPITALARES HOSPITAL NOVE DE JULHO
APELADA
: ALICE ABDALLA DUARTE ABDUL MALEK
COMARCA
: SÃO PAULO/SANTO AMARO 1a VARA CÍVEL
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE
MATERIAIS
(PRÓTESE)
PARA
REALIZAÇÃO
DE
PROCEDIMENTO
DE
SAÚDE.
INEXISTÊNCIA
DE
CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA
DO STJ E DO TJSP, ADEMAIS, QUE VEM SE ORIENTANDO
PELO
RECONHECIMENTO
DA
ABUSIVIDADE
DAS
CLÁUSULAS
DE
EXCLUSÃO
DE
COBERTURA.
PRECEDENTES DO STJ E SÚMULAS No. 100 E 102 DO TJ/SP.
CONDENAÇÃO A PRESTAR INTEGRAL COBERTURA AO
PROCEDIMENTO QUE DEVE SER MANTIDA. RECURSOS
DESPROVIDOS.
1.
Trata-se de recursos, tempestivos e bem processados,
interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente ação declaratória de
inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais proposta por Alice
Abdalla Duarte Abdul Rakel em face de Ímpar Serviços Hospitalares S/A Hospital 9 de
Julho e Amil Assistência Médica Internacional S/A.
De saída, o magistrado afastou a preliminar de ilegitimidade
passiva pelo primeiro corréu, uma vez que a cobrança foi realizada pelo nosocômio. No
mérito, o Juízo considerou que o contrato celebrado entre a autora e o plano de saúde
prevê expressamente a cobertura do tratamento para a moléstia que acomete a autora,
tanto que nunca houve recusa de tratamento. Entendeu abusiva a negativa de cobertura

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da operadora ré, não sendo válida a alegação de se cuidar de os equipamentos e
materiais não constarem do rol de procedimentos da ANS. De conseguinte, determinou
ao plano de saúde o custeio do valor cobrado pelo corréu da autora, declarando-se
inexigível o débito em relação a esta. No entanto, julgou improcedente o pedido de
indenização por danos morais, sob o fundamento de que a cobrança constitui mero
aborrecimento (fls. 1010/1012).
Opostos embargos de declaração (fls. 1017/1019), foram
eles rejeitados (fls. 1020/1021).
Inconformada,
apela
a
requerida
Ímpar
Serviços
Hospitalares S/A (fls. 1023/1029). Sustenta que, diante da prestação dos serviços, era de
direito a cobrança da remuneração respectiva. Diz que restou incontroversa a
recalcitrância da operadora do plano de saúde em realizar a cobertura. Argumenta que
foram regulares as cobranças realizadas. Menciona jurisprudência a seu favor. Conclui
pela reforma.
Também recorre a corré (fls. 1034/1044). Assevera que a
prótese não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios editado pela ANS
(Resolução Normativa no 428). Diz que a ré agiu em exercício regular de direito.
Menciona jurisprudência a seu favor. Conclui pela reforma.
Recursos processados (fls. 1032 e 1211).
Contrarrazões às fls. 1213/1227 e 1231.
É o relatório.
2.
Cuida-se de ação de declaração de inexigibilidade de débito
cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde
em razão da suposta recusa injustificada da operadora ao custeio de procedimento
prescrito.
A matéria debatida nos autos não é nova e comporta vários
entendimentos. Existem decisões em todos os sentidos, dependendo, é certo, da postura
que o julgador adota em relação à manifestação de vontade nos contratos.
De toda sorte, e como sempre tenho me posicionado sobre o tema, é preciso que se
prestigie a autonomia da manifestação de vontade das partes no contrato, pena de, com
base no Código de Defesa do Consumidor, criar-se um verdadeiro direito não escrito e
não pactuado, ao sabor das interpretações subjetivas das partes e do próprio Poder

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Judiciário.
O que não se pode deixar de reconhecer é que os planos
de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro médico, são atividades
econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam, como resultado dessa
atividade, um lucro.
Posta assim a questão, e certo que o contrato é
tipicamente de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de
responsabilidade. Até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação ao
risco assumido.
O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com
base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou
abusivas.
Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o
procedimento normal em qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o
respeito que nos merecem, os argumentos de que se justapõem direitos diversos
(patrimônio e vida) e, portanto, toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em
princípio, hipossuficiente no contrato.
Planos de saúde existem vários e com as mais diversas
coberturas. E, obviamente, cada qual tem seu preço.
Na medida em que, sob o apanágio do Código do
Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas situações
surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar a atividade
econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no prêmio, pela
verdadeira “socialização” dos eventuais prejuízos. Permite-se antever, sem dificuldade,
que será mais cômodo optar pelos planos de menor prêmio e depois buscar o
afastamento de todas as limitações.
Ainda que moral ou eticamente sejam defensáveis alguns
posicionamentos, com eles o direito, no mais das vezes, não se compadece. Na medida
em que se despreza a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança
jurídica, desrespeita-se o ato jurídico perfeito e acabado (C.R., artigo 5o, inciso XXXVI). E
nada, no estado de direito, é mais grave.

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O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais
inexistentes. Pode e deve coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos
princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei.
Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de
assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo
196 desse mesmo diploma), e não dos particulares, no exercício da livre atividade
econômica.
Portanto, e se o Estado não cumpre como deve e deveria
esse dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que as
dificuldades serão superadas.
No caso concreto, não logrou a operadora do plano de
saúde a demonstrar a existência da cláusula contratual de exclusão de cobertura, uma
vez que deixou de colacionar ao feito o instrumento de contrato firmado com a
demandante, em desatendimento ao ônus probatório que lhe fora imposto por força do
artigo 373, II, do Código de Processo Civil.
No entanto, a despeito do entendimento até então adotado
por este relator
de que disposição contratual restritiva seria lícita e, como já
previamente conhecida, não teria ferido o princípio da boa-fé contratual , é certo que
não se desconhece que a jurisprudência vem se orientando no sentido de considerar
abusiva a cláusula que prevê a exclusão de cobertura em qualquer hipótese análoga a
dos autos (cf. AgRg no AResp n. 259570-MG, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 11.12.12, AgRg
no AResp n. 143474-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 02.10.12, AgRg no Resp n.
1201998-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 14.08.12, AgRg no Ag n. 1341183-
PB, Rel. Min. Massami Uyeda, j. 10.04.12, dentre outros).
Não bastasse, o Colendo Órgão Especial desta Corte
aprovou recentemente súmulas que versam sobre questões relacionadas ao plano de
saúde e firmou entendimento no sentido de que “o contrato deve se submeter aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a
avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais” (Súmula
100).
E ainda de que
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a

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negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula
102).
Igualmente, sedimentou também o entendimento aqui por
analogia de que descabe a negativa de cobertura a prótese ou órtese, quando estas
são inerentes à realização do ato cirúrgico, como é o caso. Assim:
“A implantação de 'stent' é ato inerente à cirurgia
cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua
cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei
9.656/98” (Súmula 93).
Logo, a fim de evitar prolongamento da lide com a
interposição de novos recursos, e levando em conta o interesse das partes, além do
dever dos Tribunais em manter estável, integra e coerente a jurisprudência uniformizada
(consoante se verifica dos artigos 926 e 927 do Código de Processo Civil), curva-se este
Relator ao entendimento majoritário para manter a procedência do pedido cominatório.
Destarte, nada há a reformar na r. sentença.
No mais, por força do artigo 85, § 11, do Código de
Processo Civil de 2015, ficam os honorários advocatícios devidos pelas rés majorados
para R$ 2.000,00, em consonância com os parâmetros constantes do § 2o, do referido
comando legal, em especial a natureza da causa, o trabalho desenvolvido pelo
profissional e o tempo decorrido desde o ajuizamento da demanda.
3.
Nestes termos, nega-se provimento aos recursos.
Vito Guglielmi
Relator