Tribunal: TJSP
Processo: 1078476-02.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria Salete Corrêa Dias
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-16
Data de publicação: 2020-03-16

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Autor que requereu a revisão dos reajustes praticados ao contrato de seguro saúde coletivo. Ajustes decorrentes da variação do custo médico-hospitalares aplicados ao contrato. Possibilidade de o reajuste anual ser fixado em índice distinto do apurado pela ANS. Ausência de comprovação de que o percentual aplicado corresponde à adequação receita/despesa do contrato/plano vinculado à

Ementa:
SEGURO SAÚDE – Autor que requereu a revisão dos reajustes praticados ao contrato de seguro saúde coletivo. Ajustes decorrentes da variação do custo médico-hospitalares aplicados ao contrato. Possibilidade de o reajuste anual ser fixado em índice distinto do apurado pela ANS. Ausência de comprovação de que o percentual aplicado corresponde à adequação receita/despesa do contrato/plano vinculado à parte requerente. Abusividade configurada. Substituição do índice de reajuste pelo índice apurado pela ANS. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000192912
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1078476-02.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelado GILBERTO MARCUCCI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente sem voto), PENNA MACHADO E CARLOS GOLDMAN.
São Paulo, 16 de março de 2020.
MARIA SALETE CORRÊA DIAS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1078476-02.2018.8.26.0100 -Voto no 2677
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Voto no 2677
Apelação n. 1078476-02.2018.8.26.0100 Processo Digital
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apelado: Gilberto Marcucci
Comarca: Foro Central Cível
Juiz prolator: Miguel Ferrari Junior
SEGURO SAÚDE
Autor que requereu a revisão dos
reajustes praticados ao contrato de seguro saúde
coletivo. Ajustes decorrentes da variação do custo
médico-hospitalares
aplicados
ao
contrato.
Possibilidade de o reajuste anual ser fixado em índice
distinto
do
apurado
pela
ANS.
Ausência
de
comprovação de que o percentual aplicado corresponde
à
adequação
receita/despesa
do
contrato/plano
vinculado à parte requerente. Abusividade configurada.
Substituição do índice de reajuste pelo índice apurado
pela ANS. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
A
r.
sentença
de
fls.
499/502,
JULGOU
PARCIALMENTE PROCEDENTE a demanda proposta por Gilberto Marcucci
em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, para “tão somente para
reconhecer a nulidade dos reajustes aplicados em razão da sinistralidade sem a
devida demonstração de sua necessidade, limitando-os aos índices de reajustes
autorizados pela ANS para os planos individuais e determinar a restituição dos
valores pagos a maior, observada a prescrição trienal, com correção monetária a
contar de cada desembolso e com juros de mora de 1% a contar da citação. Em

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razão da sucumbência parcial e por força do disposto nos artigos 82, § 2o, 84, 85,
§ 14, e 86, todos do Código de Processo Civil, o autor arcará com 25% e as rés
com 75% das despesas processuais. Com relação aos honorários advocatícios,
tendo em vista o disposto no artigo 85, § 14, do Código de Processo Civil,
condeno o autor a pagar ao advogado dos réus honorários advocatícios que fixo
consoante apreciação equitativa em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) e
as rés a pagarem ao advogado do autor honorários advocatícios que fixo em 10%
sobre os valores a restituir”.
Embargos de declaração da parte ré (fls. 504/505)
acolhidos às fls. 506, nos seguintes termos:
Razão assiste à parte embargante, dado que a sentença não foi
clara quanto à extensão da abusividade reconhecida. Antes de
tudo, é preciso ficar claro que na sentença foi reconhecida a
legitimidade da cláusula que prevê o reajuste das prestações com
base no índice de sinistralidade. A abusividade consiste apenas e
tão somente na falta de informação a respeito dos índices de
reajuste aplicados. Tanto é assim que do dispositivo constou
expressamente o acolhimento parcial da demanda tão somente
para reconhecer a nulidade dos reajustes aplicados em razão da
sinistralidade sem a devida demonstração de sua necessidade,
limitando-os aos índices de reajustes autorizados pela ANS para
os planos individuais e determinar a restituição dos valores pagos
a maior no período anterior a três contados da propositura da
demanda. Isso significa dizer que, no plano prático, considerando
que a parte embargante não demonstrou a necessidade do
reajuste em nenhum período, a restituição deverá abarcar tão
somente as mensalidades vencidas nos três anos anteriores à
propositura
da
demanda.
Não
deve,
pois,
consoante
expressamente exposto da sentença, aplicar doravante os
reajustes divulgados pela ANS. Os efeitos do julgado são apenas
ex tunc, sem prejuízo de novo questionamento pela parte
contratante acerca de desrespeito futuro, ou seja, diante de novos

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reajustes aplicados sem a demonstração da real variação da
sinistralidade.

Embargos de Declaração da parte autora (fls. 507/509)
acolhidos às fls. 510: “Páginas 507/509: A tutela de urgência concedida às
páginas 209/213 subsiste nos estreitos limites da sentença de parcial
procedência, com os esclarecimentos prestados às páginas 506”.
Inconformada, apela a parte ré (fls. 512/526) aduzindo,
em apertada síntese, 1) que houve um equivoco na sentença ao entender que o
reajuste financeiro do plano coletivo, equiparando o reajuste por VCMH (Variação
dos Custos Médico Hospitalares ou Reajuste Financeiro Anual) ao da
sinistralidade; 2) reajuste por VCMH visa o restabelecimento do equilíbrio
econômico-financeiro, não respeitando os índices de inflação média de mercado;
3) o contrato firmado pelas partes é coletivo por adesão, devendo ser respeitado
o índice estipulado entre as partes; 4) o ajuste aplicado no contrato está em
conformidade com o estudo divulgado no final de 2017 pelo Instituto de Estudos
de Saúde Suplementar; 5) a reforma dos honorários sucumbenciais.
Contrarrazões da parte autora às fls. 541/551.
É o relatório.
Cuidam os autos de “Ação Cominatória com pedido de
tutela de urgência com reparação de danos materiais”.
Narra a exordial que o autor firmou contrato com as rés,
em meados de 2005, para adesão ao plano de saúde, categoria Especial,
abrangência nacional, produto 445, incluindo a sua esposa como dependente,
sofrendo reajustes anuais.
A cláusula 16 do contrato (fls. 22/23) dispôs:

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16. Estar ciente de que a mensalidade citada no item 7 9sete) ao
lado poderá sofrer reajuste, com minha total concordância, nas
seguintes situações: por mudança de faixa etária; quando houver
desequilíbrio econômico-financeiro que possa vir a comprometer a
manutenção do meu presente contrato coletivo por adesão,
denominado “reajuste por sinistralidade”; anualmente, de acordo
com o aumento dos custos dos serviços de assistência à saúde;
em outras hipóteses, desde que em conformidade com a
legislação vigente à época.
Sustenta a Apelante que o reajuste decorre da
variação dos custos dos serviços médico-hospitalares, sendo permitido aos
planos de saúde coletivos o seu reajuste fora do patamar fixado pela ANS.
Os documentos de fls. 406/418, indicam os reajustes
praticados nos anos anteriores, sendo que no ano de 2009, foi de 7,22% (fls.
406); no ano de 2010, foi de 8,87% (fls. 407); no ano de 2011, foi de 8,22%
(fls. 408); no ano de 2012, 10,58% (fls. 410); no ano de 2013, 14,13%; no
ano de 2014, 17,36% (fls. 414); no ano de 2015, 16,30% (fls. 415); no ano de
2016, 19,46% (fls. 418) e no ano de 2017, o reajuste foi de 18,98% (fls. 417).
Conforme se verifica do documento de fls. 27, em
junho/2018, o valor da mensalidade era de R$ 5.878,50; em julho/2018, o
valor foi aumentado para R$ 6.934,86 (fls. 28), ocorrendo um aumento de
17,97%.
No caso em comento, a mensalidade foi aumentada em
desacordo com os índices autorizados pela ANS, com justificativa genérica de
previsão contratual e sem demonstração efetiva de que o percentual aplicado
respeitava parâmetros técnicos adequados.

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O documento de fls. 318/335, denominado “Variação
de Custos Médico-Hospitalares”, foi feito com data-base de dezembro/2016,
edição setembro/2017.
Todavia, referido documento se mostra genérico, não
podendo se aplicar o reajuste apurado em um grupo diferente do contrato
pelo autor, posto não refletir a realidade contratual.
Assim, por fixar critérios genéricos, submetidos ao arbítrio
da prestadora do serviço, o que se enquadra nas condutas vedadas pelo artigo
39, incisos X e XIII do Código de Defesa do Consumidor, bem como por ferir
preceitos básicos do diploma consumerista e o próprio princípio da boa-fé
objetiva, que reveste todo o ordenamento jurídico, o reajuste deve ser afastado.
Sabe-se que a ANS não fixa o valor do reajuste anual
para os contratos de cunho coletivo, entretanto este Tribunal de Justiça vem,
reiteradamente, decidindo pela vinculação do reajuste em questão àquele trazido
pela ANS.
A imposição de aumentos em valores que superam
aqueles autorizados pela ANS não pode ser aceita sem a efetiva comprovação da
elevação do risco e do aumento da sinistralidade, vez que dessa forma seria
possível avaliar a necessidade do reajuste e seu percentual, o que não se
verificou na hipótese dos autos, em que não foi comprovado pelas rés que os
reajustes efetuados eram necessários para que fosse promovido o equilíbrio do
contrato.
Em casos análogos, já decidiu esta C. Câmara:
PLANO DE SAÚDE
Contrato coletivo de seguro saúde
celebrado em 2008
Reajuste por faixa etária
Previsão de
reajuste de 89,07% aos 59 anos Questão examinada no IRDR
no. 0043940.25.2017
Incidência da RN 63/2003 da ANS

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Contrato que prevê expressamente dez faixas etárias, a última
aos 59 anos Valor da última faixa etária que não excede seis
vezes o da primeira Variação acumulada entre a sétima e a
décima faixa que não ultrapassa a variação entre a primeira e a
sétima Reajuste que não se mostra abusivo, não ultrapassando
o montante considerado pelo C. Superior Tribunal de Justiça no
Recurso
Especial
Repetitivo
no.
1.568.244-RJ,
aplicável
analogicamente
Reajuste anual que, em princípio, não
precisa observar os índices autorizados pela ANS

Necessidade, no entanto, de comprovação de que o aumento
foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico
financeiro do contrato, em razão de elevação dos custos dos
serviços
médicos
e
hospitalares,
ou
aumento
de
sinistralidade
Comprovação que não foi realizada

Hipótese em que devem prevalecer os índices da ANS

Restituição dos valores pagos a maior, de forma simples,
respeitada a prescrição trienal Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível 1069375-09.2016.8.26.0100; Relator
(a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 2a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 16a Vara Cível; Data do
Julgamento: 23/04/2019; Data de Registro: 23/04/2019 -
destaquei).
Desta forma, sem comprovação de que o percentual
aplicado corresponde à adequação receita/despesa do contrato/plano vinculado à
parte requerente, deve ser aplicado o índice apurado pela ANS para planos
individuais nos anos de 2016, 2017 e 2018, em substituição aos reajustes
aplicados pelas rés, devendo os valores pagos a maior ser restituídos ao autor,
de forma simples, respeitando-se a prescrição trienal (conforme recurso
repetitivo, tema 610).
Assim, nada há que se modificar na r. sentença.
Diante do exposto, pelo meu voto NEGO PROVIMENTO

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ao recurso, nos termos da fundamentação supra.
Ante o disposto no parágrafo 11 do artigo 85 do Código
de Processo Civil, majoro os honorários em favor do patrono do autor para 12%
dos valores a ser restituídos.
MARIA SALETE CORRÊA DIAS
RELATORA