Tribunal: TJSP
Processo: 1015720-66.2019.8.26.0602
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Hertha Helena de Oliveira
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
AÇÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ – EM SÍNTESE, ALEGA A AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, UMA VEZ QUE ESTE NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DA ANS, O QUE JUSTIFICA A PRÉVIA NEGATIVA POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – INCONTROVERSA

Ementa:
AÇÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RÉ – EM SÍNTESE, ALEGA A AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, UMA VEZ QUE ESTE NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DA ANS, O QUE JUSTIFICA A PRÉVIA NEGATIVA POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – INCONTROVERSA A EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA ACERCA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE, É IRRELEVANTE A SUA PRESENÇA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – RAZÃO PELA QUAL A NEGATIVA SE CONFIGURA ABUSIVA - SÚMULA 102 DO TJSP – TAMPOUCO HÁ QUE SE FALAR NO AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, UMA VEZ QUE A RECUSA DO PLANO DE SAÚDE FRUSTROU O PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO, COLOCANDO A SAÚDE DO AUTOR, PESSOA IDOSA E DOENTE, EM RISCO – ADEMAIS, SUBMETEU-LHE A UMA DESGASTANTE E DESNECESSÁRIA ESPERA, RAZÃO PELA QUAL FAZ JUS À REPARAÇÃO MORAL – QUEBRA DE CONFIANÇA E DA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR, QUE NÃO RECEBEU A CONTRAPRESTAÇÃO DEVIDA, GERANDO ANGÚSTIA E FRUSTRAÇÃO – MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AO CARÁTER EDUCATIVO E REPARATÓRIO, EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA - NEGO PROVIMENTO AO RECURSO – SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000162452
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1015720-66.2019.8.26.0602, da Comarca de Sorocaba, em que é
apelante R.M.I OPERADORA DE SAÚDE INTEGRADA LTDA - FENIX
MEDICAL, é apelado CLAUDIO DOS SANTOS (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 6 de março de 2020.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1015720-66.2019.8.26.0602 -Voto no
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Apelação Cível 1015720-66.2019.8.26.0602
Apelante: R.m.i Operadora de Saúde Integrada Ltda - Fenix
Medical
Apelado: Claudio dos Santos
Sorocaba
Tutela Antecipada Antecedente
Juíza prolatora da sentença: Alessandra Lopes Santana de Mello
Voto no 3122
AÇÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA COM DANOS MORAIS – SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE
PLANO DE SAÚDE RÉ – EM SÍNTESE, ALEGA A AUSÊNCIA
DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA REALIZAÇÃO DO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, UMA VEZ QUE ESTE NÃO
SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DA ANS, O QUE
JUSTIFICA A PRÉVIA NEGATIVA POR PARTE DA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO –
INCONTROVERSA A EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA
ACERCA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO
PACIENTE, É IRRELEVANTE A SUA PRESENÇA NO ROL
DE PROCEDIMENTOS DA ANS – RAZÃO PELA QUAL A
NEGATIVA SE CONFIGURA ABUSIVA - SÚMULA 102 DO
TJSP – TAMPOUCO HÁ QUE SE FALAR NO AFASTAMENTO
DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS, UMA VEZ QUE A
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE FRUSTROU O PRÓPRIO
OBJETO DO CONTRATO, COLOCANDO A SAÚDE DO
AUTOR, PESSOA IDOSA E DOENTE, EM RISCO –
ADEMAIS, SUBMETEU-LHE A UMA DESGASTANTE E
DESNECESSÁRIA ESPERA, RAZÃO PELA QUAL FAZ JUS À
REPARAÇÃO MORAL – QUEBRA DE CONFIANÇA E DA
EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR, QUE NÃO RECEBEU A
CONTRAPRESTAÇÃO DEVIDA, GERANDO ANGÚSTIA E
FRUSTRAÇÃO – MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA
AO
CARÁTER
EDUCATIVO
E
REPARATÓRIO,
EM
CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE
DE JUSTIÇA - NEGO PROVIMENTO AO RECURSO –
SENTENÇA MANTIDA.
Trata-se de apelação cível, interposta contra a sentença
proferida a fls. 229/237 nos autos da ação condenatória em obrigação

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de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, que
dera pela procedência do pedido formulado pelo autor, assim
determinando:
“À vista do exposto, julgo procedente a pretensão
inicial, para ratificar a tutela liminar exarada às fls. 67/69,
impondo à ré o dever de autorizar e realizar o procedimento
denominado tratamento percutâneo, consistente na troca
valvar por via percutânea, ou seja, para implantação de válvula
cardíaca por meio de cateter.
Faço anotar, no entanto, que a obrigação de fazer
em referência fora cumprida pela ré.
Outrossim,
condeno
a
ré
a
pagar
ao
autor
indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00
(dez mil reais), montante a ser atualizado na forma da tabela
prática do Egr. Tribunal de Justiça, a contar da presente
decisão, e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, desde
a data da citação.
Declaro o feito extinto, com análise de mérito, nos
termos do art. 487, inc. I, do CPC.
Sucumbente, a ré arcará com o pagamento das
custas, despesas processuais e verba honorária ao patrono da
autora, que arbitro em 15% sobre o valor atualizado da causa,
a ser acrescido de juros moratórios de 1% ao mês.
Insurge-se a ré, R.M.I OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
LTDA, pela reforma da r. sentença que a condenou ao pagamento do
custeio da realização do procedimento cirúrgico em favor do autor, bem
como, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$10.000,00.
Em síntese, alega que não há previsão contratual para a
realização do procedimento em questão, qual seja, “TROCA VALVAR
POR VIA PERCUTÂNEA TAVI”, o que justifica a prévia negativa por
parte da operadora do plano de saúde.

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Ademais, argumenta que tampouco há amparo legal no pleito
do autor, uma vez que o procedimento cirúrgico solicitado não se
encontra previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), que possui força normativa perante a
presente relação jurídica. Assim, o contrato firmado entre as partes
deve ser considerado válido, prevalecendo o princípio do pacta sunt
servanda.
Outrossim,
requer
o
afastamento
da
condenação
ao
pagamento de danos morais, alegando que não praticou qualquer ato
ilícito, uma vez que a recusa na realização do procedimento em questão
ocorreu de acordo com as disposições contratuais e legais da presente
relação, agindo em exercício regular de direito. Neste sentido, alega que
a simples negativa por parte do Plano de Saúde é incapaz de ensejar,
por si só, a condenação por danos morais.
Portanto, afirma que não se vislumbra a efetiva demonstração
de qualquer ofensa, constrangimento ou abalo moral suportado pelo
apelado, suficientes para ensejar a condenação em questão, uma vez
que o procedimento fora realizado com êxito, sem prejuízo à saúde do
paciente.
Recurso processado; respondido a fls. 265/273.
Sem oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
O recurso não merece provimento.

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Extrai-se dos autos que o apelado é beneficiário do plano de
saúde fornecido pela apelante, e, após ser diagnosticado com doença
Valvar Aórtica, seu médico prescrevera a realização do procedimento
cirúrgico TAVI, cuja cobertura fora previamente negada pelo plano de
saúde recorrente.
Dessa forma, o autor, ora apelado, ajuizou a presente ação de
obrigação de fazer, em que fora deferida a tutela de urgência em seu
favor, determinando que o plano de saúde agravante realizasse o
custeio do procedimento denominado TAVI (Troca Valvar por via
Percutânea), que fora devidamente cumprido.
Assim, insurge-se a operadora de plano de saúde ré, a fim de
reformar a r. sentença, alegando que a recusa na realização do
procedimento em questão por este não estar previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e,
por consequência, no contrato pactuado.
Todavia, o pleito não merece prosperar, uma vez que restou
incontroversa a expressa prescrição médica para que o beneficiário
fosse submetido a realização do procedimento em questão, ante a
necessidade de imediata intervenção cirúrgica.
Não obstante, conforme determina o entendimento sumulado
por esta Corte de Justiça, deve ser ressaltado que compete tão somente
ao profissional médico responsável prescrever o tratamento mais
adequado ao paciente, sendo irrelevante a sua presença ou não no rol
de procedimentos da ANS, razão pela qual a negativa do fornecimento
do tratamento indicado se configura abusiva:

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Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob
o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Também há entendimento pacificado pelo C. Superior Tribunal
de Justiça, no sentido de que, havendo cobertura da doença, não
compete ao plano de saúde a escolha do respectivo tratamento:
“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças
estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está
alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel.
Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em
15/03/2007)”.
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente não estar previsto no rol de tratamentos da ANS,
não exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeá-
los, pois não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel.
Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014)”.
“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a
ser utilizado pelo paciente. (AgRg no AREsp 345.433/PR,
Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013)”.
Com efeito, resta evidenciado que a ciência avança mais
rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de uma
patologia cardíaca, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de
atualizar sua lista de tratamentos.

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Desta forma, havendo cobertura contratual para o tratamento
da mazela que acomete ao autor, é abusiva a negativa ao fornecimento
do tratamento indicado pelo profissional médico competente. Assim, é
mesmo de rigor a obrigação da ré, ora apelante, em fornecer o
tratamento indicado.
Por fim, tampouco merece prosperar a insurgência da apelante
acerca do afastamento da condenação por danos morais. A recusa da
operadora do plano de saúde no atendimento restou incontroverso,
frustrando o próprio objeto do contrato, que prevê cobertura para a
mazela que afligia a saúde do autor.
Deste modo, a conduta praticada pela apelante colocou a
saúde do apelado em risco, por se tratar de pessoa idosa de 73 (setenta
e três) anos de idade, portador de hipertensão, diabetes, com histórico
de fraturas ósseas, submetendo-lhe a uma desgastante e desnecessária
espera, o que, por óbvio, causou aflição e frustração, razão pela qual
faz jus à reparação moral.
Nestes termos, compreende-se dos fatos que a situação
narrada não pode ser caracterizada como mero descumprimento
contratual, conforme tenta aduzir a recorrente. A negativa por parte do
plano de saúde evidentemente frustrou o beneficiário em um momento
que necessitava da cobertura médica, a fim de conceder o tratamento
prescrito pelo médico responsável, configurando-se a abusividade em
questão.
Porquanto, é notória a violação do direito subjetivo da parte
autora, que vai além do mero aborrecimento pelos fatos narrados, uma
vez que possuem a gravidade e a dimensão necessária para a
caracterização do dano moral indenizável.
Identifica-se a quebra de confiança e da expectativa do

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consumidor, que, mesmo cumprindo com todas as mensalidades que
lhe eram cabidas, não recebeu a efetiva contraprestação, gerando
incerteza, angústia e desgaste emocional, em razão da recusa
injustificada para a realização do tratamento.
Com efeito, analisando-se a gravidade do presente caso, bem
como o objeto controvertido, o imotivado descumprimento do contrato
por parte do fornecedor deve ser penalizado, observando-se a
desproporção de forças entre o consumidor e o prestador de serviços,
que simplesmente não cumpriu sua parte no contrato, causando
inúmeros transtornos ao consumidor, colocando, inclusive, a saúde
deste em risco, que é justamente o objeto de qualquer contrato de
plano de saúde.
Dessa forma, uma vez que o montante em questão fora fixado
em observância ao caráter educativo/repressivo e reparatório/inibitório
em relação à ofensa sofrida, não subsiste qualquer razão para o seu
afastamento ou mesmo minoração.
Nestes termos, há remansosa jurisprudência desta Corte de
Justiça, em casos análogos, referentes a realização do mesmo
procedimento cirúrgico do aqui indicado, em que se arbitrou a
condenação a título de danos morais no mesmo montante de
R$10.000,00 (dez mil reais):
PLANO DE SAÚDE
Negativa de cobertura de
tratamento cirúrgico para a troca da válvula aórtica, via
implante percutâneo, pela técnica conhecida por "TAVI" - Autor
idoso e cardíaco Condição de saúde indicando a realização de
técnica menos invasiva e que proporciona uma redução dos
riscos à vida do paciente quando em comparação com o
método "de peito aberto" Manifesta abusividade da negativa

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Inteligência da súmula 102 deste e. Tribunal de Justiça
Danos morais
Ocorrência
Frustração acentuada que
desborda do simples aborrecimento não indenizável Fixação
de indenização de acordo com as finalidades compensatória e
pedagógica
Valor de R$10.000,00 mantido - Apelos
desprovidos. (TJSP; Apelação
Cível
1010491-88.2017.8.26.0152; Relator (a): Rui Cascaldi;
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de
Cotia - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 17/12/2019;
Data de Registro: 18/12/2019)
Apelação. Plano de saúde coletivo empresarial.
Obrigação de fazer. Usuária do plano de saúde portadora de
estenose grave sintomática (CID I35). Recusa de autorização
de insumos para cirurgia para implante por cateter de
bioprótese valvar aórtica. Alegação da ré de exclusão de
cobertura desses insumos, à vista de se tratar de expressa
previsão contratual limitativa (ausência de previsão no Rol de
Procedimentos e Eventos da ANS). Sentença de procedência.
Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por
seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Devem ser
cobertas as próteses, os equipamentos e materiais cuja
utilidade e essencialidade é devidamente justificada por
prescrição médica e configuram instrumento necessário ao
êxito do tratamento, com custo benefício comparativamente
mais vantajoso e incontroverso em relação ao tratamento
cirúrgico (neurocirurgia), em crianças de tenra idade. Cláusula
excludente é ilegal e abusiva. Aplicação, por analogia, do
Enunciado da Súmula 93, além da Súmula no 102, ambas
deste E. TJ-SP. 2. Indenização por dano moral. Dá-se
prevalência à orientação jurisprudencial que reconhece dano
moral indenizável em virtude de negativa indevida de
cobertura por parte das operadoras de plano de saúde.
Montante indenitário (R$ 10.000,00) fixado dentro de padrões
de razoabilidade, atento à gravidade da conduta ilícita. 3.
Recurso de apelação da ré desprovido. (TJSP; Apelação Cível
0004550-16.2018.8.26.0161;
Relator
(a): Piva
Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito
Privado; Foro de Diadema - 3a Vara Cível; Data do
Julgamento:
10/12/2019;
Data
de
Registro:

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10
16/12/2019)
Ante o exposto, por meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
apelo, mantendo a r. sentença em sua integralidade. Uma vez
sucumbente, elevo a condenação da apelante, ao pagamento dos
honorários recursais para 20% do valor da causa, nos termos do art.
85, §11o do Código de Processo Civil.
HERTHA HELENA DE OLIVEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica