Tribunal: TJSP
Processo: 1044720-02.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-23
Data de publicação: 2020-04-23

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Paciente com suspeita de "Síndrome de Marfan". Indicação médica para realização de exames genéticos ("Análise Molecular de DNA para Pesquisa de Mutações nos Genes FBN1 (15q21.1), TGFBR1 (9q22.33) e TGFBR2 (3p22)"). Negativa do seguro-saúde de cobertura, sob alegação de exclusão contratual. Sentença de procedência, determinando reembolso das despesas

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Paciente com suspeita de "Síndrome de Marfan". Indicação médica para realização de exames genéticos ("Análise Molecular de DNA para Pesquisa de Mutações nos Genes FBN1 (15q21.1), TGFBR1 (9q22.33) e TGFBR2 (3p22)"). Negativa do seguro-saúde de cobertura, sob alegação de exclusão contratual. Sentença de procedência, determinando reembolso das despesas com o exame negado. Insurgência pela ré. Descabimento. Rol de coberturas que é meramente exemplificativo, destinando-se a proteger o consumidor de forma a estabelecer coberturas obrigatórias, sem que se possa excluir tratamento ou exame indicado por médico do paciente, em relação a doenças cobertas, apenas porque não relacionado em normativo. Disposição de exclusão de cobertura que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente, e que ao negar tratamento possível ao usuário, em relação à doença coberta, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol, está a lhe recusar o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde. Cláusula limitativa que afronta o art. 51, IV, §1o, II do CDC, com desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do STJ e desta 9a Câmara. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000281055
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1044720-02.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL AMÉRICA
SEGURO
SAÚDE
S.A., é
apelado
GUILHERME
FERNANDES
SCHIAVONE
(MENOR(ES) REPRESENTADO(S)).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 23 de abril de 2020.
MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA POLLICE NOGUEIRA
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1044720-02.2018.8.26.0100 -Voto no 2.727
2
APELAÇÃO No 1044720-02.2018.8.26.0100
RELATORA: MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA POLLICE NOGUEIRA
ÓRGÃO JULGADOR: 9.a CAMARA DE DIREITO PRIVADO
APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
APELADA: GUILHERME FERNANDES SCHIAVONE (MENOR REPRESENTADO
POR SUA MÃE)
COMARCA: SÃO PAULO FORO CENTRAL CÍVEL
JUIZ PROLATOR: GUILHERME FERFOGLIA GOMES DIAS
VOTO No 2.727
.
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Paciente com suspeita de "Síndrome de Marfan". Indicação médica
para realização de exames genéticos ("Análise Molecular de DNA
para Pesquisa de Mutações nos Genes FBN1 (15q21.1), TGFBR1
(9q22.33) e TGFBR2 (3p22)"). Negativa do seguro-saúde de
cobertura, sob alegação de exclusão contratual. Sentença de
procedência, determinando reembolso das despesas com o exame
negado. Insurgência pela ré. Descabimento. Rol de coberturas que é
meramente exemplificativo, destinando-se a proteger o consumidor
de forma a estabelecer coberturas obrigatórias, sem que se possa
excluir tratamento ou exame indicado por médico do paciente, em
relação a doenças cobertas, apenas porque não relacionado em
normativo. Disposição de exclusão de cobertura que afronta a própria
natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios
possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente, e
que ao negar tratamento possível ao usuário, em relação à doença
coberta, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol,
está a lhe recusar o direito aos avanços tecnológicos e científicos da
medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos
contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.
Cláusula limitativa que afronta o art. 51, IV, §1o, II do CDC, com
desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência do contrato.
Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes do STJ e desta 9a Câmara.
Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.
VISTOS.
Trata-se de apelação interposta por SUL AMÉRICA SEGURO
SAÚDE S/A contra a r. sentença de fls. 286/289, cujo relatório se adota, que julgou
procedente ação de Indenização ajuizada por GUILHERME FERNANDES SCHIAVONE,
para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 5.059,00, com correção monetária e juros
moratórios de 1% ao mês, ambos contados desde o desembolso, bem como a responder pelas
custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00.

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Em seu recurso a Sul América insiste que os exames não foram
cobertos porque não estão compreendidos no rol da ANS. Diz que, em atenção a diretrizes de
utilização estabelecidas pela ANS, conforme RN 387/2015, o procedimento somente seria
obrigatório caso fossem atendidos alguns critérios, contidos na DUT 110 e 110.34 (fls.
294/296), o que não se deu na hipótese. Afirma que no requerimento médico é solicitado o
exame sequenciamento de genes TGFBR1 e TGFBR2, que não está previsto na DUT 110.34.
Alega que a Lei n. 9.656/98 não obriga a seguradora a autorizar o procedimento pretendido,
não se tratando de modalidade constante no Rol de Procedimentos do CONSU (RN 387/2015
da ANS). Sustenta tratar-se de exclusão expressa em contrato, existindo jurisprudência com
entendimento no sentido de que tratamentos que não constem no Rol da ANS e que tenham a
exclusão em contrato não são de fornecimento obrigatório. Por fim, invoca a possibilidade de
desequilíbrio contratual. Busca a reforma do julgado (fls. 292/300).
Recurso regularmente processado e contrariado (fls. 309/314).
Parecer da Procuradoria de Justiça pelo improvimento do
recurso (fls. 318/326).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
Segundo narrativa da inicial, foi indicado ao autor, segurado da
ré, por seu médico geneticista, a realização do exame "Análise Molecular de DNA para
Pesquisa de Mutações nos Genes FBN1 (15q21.1), TGFBR1 (9q22.33) e TGFBR2 (3p22)",
necessário ao diagnóstico da “Síndrome de Marfan”, autorização negada pela ré sob a
alegação de incorrer em cláusula de exclusão de cobertura, por não incluído no rol de
procedimentos da ANS.
A r. sentença acolheu o pedido, impondo a obrigação de
ressarcimento da despesa realizada pelo autor com o exame.
O recurso não comporta provimento.

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Trata-se de contrato sob a proteção do Código de Defesa do
Consumidor (Súmula 608 STJ), de adesão, de onde se extrai que suas cláusulas devem ser
redigidas em termos claros, ostensíveis e legíveis, e aquelas que impliquem em limitação de
direitos devem ser destacadas, sempre com o objetivo de permitir sua fácil compreensão pelo
consumidor e assegurar o direito a informações transparentes (art. 54, §§ 3o. e 4o.). Mais que
isso, se houver qualquer dúvida na interpretação de uma cláusula, deve ela ser realizada de
maneira que favoreça o consumidor, parte hipossuficiente da relação (artigo 47).
É a lição de Yolanda Alves Pinto Serrano e Vidal Serrano Nunes
Júnior: "Em suma, as cláusulas de consumo serão interpretadas da forma mais favorável ao
consumidor, ainda que quanto à sua efetiva vontade reste clara a adesão a algo que lhe seja
menos benéfico" (Código de Defesa do Consumidor Interpretado, Editora Saraiva, 2003, p.
149).
Na hipótese, o primeiro aspecto a ser enfrentado é o da
generalidade da cláusula de exclusão, com simples referência a rol estabelecido por agência
reguladora, sem indicação concreta e específica do procedimento excluído.
Este mecanismo se mostra abusivo diante da indispensabilidade
da transparência e possibilidade de conhecimento ao consumidor das regras limitativas e sua
extensão, o que não pode ser aceito em relação à menção genérica de determinado rol, não
apenas pela dificuldade de seu conhecimento e compreensão sob o ponto de vista técnico, mas
porque fruto de constante modificação, obstando a possibilidade real de se conhecer quais
procedimentos são ou não cobertos.
O segundo ponto a ser analisado está no fato de que a negativa
pela simples não adequação ao rol é medida que afronta a própria natureza do contrato, que
tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e
saúde do paciente. Negar um tratamento possível ao usuário apenas porque não está, naquele
momento, inserido no rol, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da
medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração,
como o são os contratos de saúde.

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As limitações de cobertura são possíveis, tanto que existem
previsões mínimas de cobertura. No entanto, as obrigações assumidas pelos que atuam no
ramo da saúde, seja o próprio Estado, seja a iniciativa privada, têm origem em um ponto
comum, garantir o direito fundamental à vida como valor supremo, de maneira que
indispensável a aplicação do princípio da razoabilidade para aferir concretamente as situações
em que a restrição de cobertura está a afetar a própria natureza do ajuste firmado entre as
partes, transmudando a cláusula limitativa em cláusula nula pela afronta ao estabelecido no
artigo 51, IV, §1o, II do CDC, em desequilíbrio que afeta a motivação e a própria existência
do contrato.
Veja-se a respeito a lição do Superior Tribunal de Justiça:
“CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APÓLICE DE PLANO
DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DO VALOR DE
COBERTURA DO TRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS
MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL
PROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual de seguro de saúde que
estabelece limitação de valor para o custeio de despesas com tratamento
clínico, cirúrgico e de internação hospitalar. 2. O sistema normativo vigente
permite às seguradoras fazer constar da apólice de plano de saúde privado
cláusulas limitativas de riscos adicionais relacionados com o objeto da
contratação, de modo a responder pelos riscos somente na extensão
contratada. Essas cláusulas meramente limitativas de riscos extensivos ou
adicionais relacionados com o objeto do contrato não se confundem, porém,
com cláusulas que visam afastar a responsabilidade da seguradora pelo
próprio objeto nuclear da contratação, as quais são abusivas.3. Na espécie, a
seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento da moléstia que acometeu a
segurada. Todavia, por meio de cláusula limitativa e abusiva, reduziu os
efeitos jurídicos dessa cobertura, ao estabelecer um valor máximo para as
despesas hospitalares, tornando, assim, inócuo o próprio objeto do contrato. 4.
A cláusula em discussão não é meramente limitativa de extensão de risco,
mas abusiva, porque excludente da própria essência do risco assumido,
devendo ser decretada sua nulidade. (...)” 6. Recurso Especial provido”
(REsp 735.750/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, 4a Turma, julgado em
14.02.2012, DJe 16.02.2012) [destaquei].
A verdade é que o sistema de procedimentos obrigatórios foi
criado para proteger o consumidor, parte vulnerável da relação, estabelecendo procedimentos
e atendimentos que são obrigatórios e não podem ser negados pelos planos de saúde, ou seja,

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coberturas mínimas, sendo esta a previsão da Lei 9.656/98 e a razão da regulamentação da
ANS, o que, em hipótese alguma, resulta no raciocínio pretendido pela ré de que o só fato de
determinado procedimento não estar inserido nessa relação ou não se adequar a parâmetros ali
estabelecidos permitiria sua negativa quando se está diante de doença coberta e o tratamento
vem recomendado pelo médico do paciente, a quem compete a análise da adequação deste ou
aquele meio de tratamento.
E isso não se altera em relação a diretrizes para determinado
procedimento, pois como o próprio nome está a dizer, trata-se de mera diretiva, orientação,
incapaz de inibir a recomendação médica quanto ao tratamento ou exame necessário, o que se
reforça pelo fato de que não há notícia de que se tenha indicado qualquer exame substitutivo
que alcançasse a mesma finalidade, como alternativa àquele proposto pelo médico do autor.
Esse entendimento restou consolidado por Súmulas desta E.
Corte:
Súmula no 96: “Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento”.
Súmula no 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva
a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
E se amolda a reiterados julgados do Superior Tribunal de
Justiça sobre o tema:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
OMISSÃO,
CONTRADIÇÃO
OU
OBSCURIDADE.
NÃO
OCORRÊNCIA.HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A
JURISPRUDÊNCIA DO STJ.SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer
cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura
de medicamento.2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os
embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de
saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o
tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não
previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao
tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4.

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Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP,
Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em
30/03/2020, DJe 01/04/2020)
“AGRAVO
INTERNO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA
A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES.
DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a
negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário
para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o
procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser
exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado
pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a
recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer
em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso,
quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do
substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.
Agravo interno não provido (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro
PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em
23/03/2020, DJe 25/03/2020)
“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL
DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.
NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE
EXEMPLIFICATIVO.
SÚMULA
N.
83/STJ.
DANOS
MORAIS
CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ.
AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que,
embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano
de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico,
de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano
de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2.
Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula
n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp
1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA
TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019)
Tem-se, portanto, que não pode prevalecer a disposição
contratual que afronta o sistema protetivo do Código de Defesa do Consumidor, como é o
caso da cláusula excludente de cobertura, estabelecendo desvantagem exagerada ao
consumidor, em violação aos artigos 47 e 51, IV da Lei 8.078/90.

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Assim já decidiu esta 9a Câmara em situações semelhantes:
“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de
cirurgias reparadoras subsequentes a bariátrica - Procedência decretada - Cirurgias
indicadas em decorrência da perda de peso - Procedimentos que possuem tão
somente finalidade reparadora que decorre da primeira cirurgia realizada com
autorização da ré - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que se tratam de
procedimentos estéticos, não reparador e que não se enquadram nas diretrizes de
utilização da ANS - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de
assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico -
Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo
exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos
contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização das cirurgias -
Obrigação da ré de fornecer cobertura integral ao tratamento indicado à autora -
Apelo desprovido" (TJSP; Apelação Cível 1004262-06.2019.8.26.0100; Relator
(a): Galdino Toledo Júnior; 9a Câmara de Direito Privado; j.: 15/03/2012;
Registro: 17/04/2020)
“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER
NEGATIVA DE CUSTEIO Menor autor portador de cardiopatia, atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor e graves crises epilépticas, e já utilizou várias
medicações antiepilépticas, sem sucesso, conforme relatório médico

Necessidade de implantação de estimulador do nervo vago (marca-passo cerebral)
como opção terapêutica, conforme indicação médica Recusa de cobertura
Alegação das rés de que o procedimento não preenche a Diretriz de Utilização
(DUT) prevista no rol da ANS (Resolução Normativa no 428/2017, Anexo II) -
Recusa indevida - Existência de expressa indicação médica - Definição do
tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do
profissional médico que assiste o autor, não cabendo às operadoras de saúde nem
às resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de pôr em risco
a saúde do segurado Irrelevância de não constar do rol da ANS Rol que é
meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica
para operadoras de plano de saúde Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP (...)
RECURSO PROVIDO DO AUTOR; RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
DA CORRÉ MEDICAL MEDICINA COOPERATIVA DE TRABALHO
ASSISTENCIAL DE LIMEIRA e RECURSO DESPROVIDO DA CORRÉ SÃO
FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E" (TJSP; Apelação Cível
1017915-26.2018.8.26.0451; Relator (a): Angela Lopes; 9a Câmara de Direito
Privado; j.: 15/03/2012; Registro: 14/04/2020)

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Irrelevante, portanto, a inadequação do procedimento às
diretrizes de utilização da ANS (DUT) ou a existência de tratamento alternativo, pois a análise
acerca da enfermidade do paciente e o seu respectivo tratamento competem, tão somente, ao
profissional médico, não cabendo à operadora definir ou questionar a necessidade do
procedimento (fls.35/36).
Assim, ainda que o contrato tenha previsto a exclusão, na
medida em que a negativa de custeio para o tratamento de doença prevista no contrato onera,
em demasia, o beneficiário enfermo, violando a própria natureza do ajuste, na medida em que
lhe recusa obter o diagnóstico à doença, coberta, em afronta à boa fé, a disposição não pode
prevalecer.
E não há nessa conclusão violação ao equilíbrio contratual, pois
é fato ponderado e esperado que em contratos de longa duração, como o são os de saúde, haja
necessidade de constante incorporação de procedimentos e tratamentos que vão surgindo com
o tempo, em avanços próprios à medicina e comunidade científica, e portanto, este fator é
elemento que já integra as análises de custeio e fonte de receita das empresas que atuam no
segmento, ainda mais quando procedimentos que em determinado momento são de custo
elevado, no passo seguinte já estão superados e acabam tendo seus custos reduzidos, sem que
isso implique em redução do preço da mensalidade dos planos e seguros de saúde.
Lembre-se que em contratos de saúde, a probidade e boa-fé
significa que devem ser cobertos os tratamentos suficientes e adequados a doenças cobertas,
como consequência natural de objetivo comum de preservação da vida e saúde dos usuários
desses serviços, já que é sua existência quem assegura a continuidade dos pagamentos às
empresas que exploram esta atividade em caráter econômico.
Assim, mantém-se a sentença proferida, tal como lançada.
Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários
advocatícios, frente ao trabalho adicional gerado pelo recurso, improvido, de R$ 1.500,00 para
R$ 2.000,00.

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Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

MARIELLA FERRAZ DE ARRUDA P. NOGUEIRA
RELATORA