Tribunal: TJSP
Processo: 1017613-98.2019.8.26.0309
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Joaquim dos Santos
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por ser o contrato antigo e não adaptado à lei 9656/98.

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual. Negativa de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico.

Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por ser o contrato antigo e não adaptado à lei 9656/98. Irrelevância. Patologia e procedimento cirúrgico que possuem cobertura. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Prótese que está intimamente relacionada com o atendimento médico hospitalar em local credenciado pelo plano de saúde da beneficiária. Plano de saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento realizado. Dano moral. Ocorrência. Quantum indenizatório mantido. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000997490
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1017613-
98.2019.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que é apelante INTERMÉDICA
SISTEMA DE SAÚDE S.A., é apelada SONIA DELMA CASSARO AGUIAR.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, negaram
provimento ao recurso. Declara voto contrário o 3o juiz, de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), ALVARO PASSOS, GIFFONI FERREIRA, REZENDE
SILVEIRA E PENNA MACHADO.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator
Assinatura Eletrônica

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Voto no 37392
Apelação no 1017613-98.2019.8.26.0309
Apelante: Intermédica Sistema de Saúde S.A.
Apelada: Sonia Delma Cassaro Aguiar
Juíza: Dra. Maria Claudia Moutinho Ribeiro
Vara de Origem: 2a Vara Cível da Comarca de Jundiaí
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Necessidade
de procedimento cirúrgico, que possui cobertura contratual.
Negativa de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico.
Recusa da ré em custear o material sob a alegação de que este
não possui cobertura contratual, por ser o contrato antigo e não
adaptado à lei 9656/98. Irrelevância. Patologia e procedimento
cirúrgico que possuem cobertura. Exclusão que contraria a
função social do contrato retirando da paciente a possibilidade
do tratamento necessitado. Prótese que está intimamente
relacionada com o atendimento médico hospitalar em local
credenciado pelo plano de saúde da beneficiária. Plano de
saúde que deve dar integral cobertura ao procedimento
realizado. Dano moral. Ocorrência. Quantum indenizatório
mantido. Recurso improvido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra r.
sentença de fls. 184/189, que julgou parcialmente procedentes os pedidos
iniciais para: a) Confirmar a determinação liminarmente deferida, pela qual a ré
foi obrigada a realizar o procedimento cirúrgico prescrito à autora, bem como
fornecer os materiais indispensáveis à realização do ato. b) Condenar a ré a
pagar a autora, a título de indenização por danos morais, o valor de R$
10.000,00 (dez mil reais), com juros moratórios de 1% ao mês a partir da
citação e correção monetária pela tabela prática do TJSP desde esta data. Por
fim, a ré foi condenada ao pagamento das custas e despesas processuais,
bem como honorários advocatícios, que foram fixados em 10% sobre o valor

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da condenação, com fundamento no art. 85, §2o do C.P.C.
Inconformada, apela a ré as fls. 192/211, alegando,
em suma, que a lei 9656/98 não se aplica ao caso por se tratar de contrato
antigo e não adaptado. Assevera que a apelada não tem direito à cobertura de
próteses ligadas a atos cirúrgicos. Insiste na inocorrência dos danos morais.
Pugna pela improcedência da ação e, subsidiariamente, pela redução do valor
da indenização.
Contrarrazões as fls. 218/224.
É o relatório.
Presentes os requisitos foi possível o juízo positivo
de admissibilidade do recurso, razão pela qual processado, estando em
condições de julgamento.
Trata-se de ação através da qual a autora alega, em
síntese, que é beneficiaria do plano de saúde mantido pela ré. Sustenta que
sofre de quadro de artrose grave, sendo indicada a cirurgia de artroplastia total
do joelho direito (substituição completa do joelho por prótese). Contudo, a ré se
nega em fornecer a prótese, argumentando a falta de cobertura contratual.
Pugna pela cobertura contratual, bem como pela condenação em arcar com
danos morais.
A ação foi julgada parcialmente procedente.
Insurge-se a ré.
Pois bem.

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Quaisquer cláusulas restritivas de cobertura devem
ser examinadas com prudência e interpretadas favoravelmente ao paciente,
dada à natureza peculiar do contrato de plano de saúde, que tem por objetivo
a delicada atividade de prestação de serviços médicos, em que, na maioria das
vezes, está em jogo a sobrevivência humana, impondo-se proteção do
interesse preponderante de risco de vida.
Além disso, continua sendo obrigação estatal a
plena busca pelo bem estar da população, zelando por sua saúde. Entretanto,
não se pode permitir que aqueles que buscam auxílio na esfera privada sejam
afastados de um direito a ser juridicamente protegido, ainda mais por serem
firmados entre as partes contratos de adesão, em que não é dada
possibilidade à parte aderente de discutir os termos do contrato.
Consigne-se ainda, que o comportamento da ré
contraria o quanto disposto no art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor,
pois coloca a autora em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de
realizar procedimento imprescindível para a manutenção da sua vida.
Não obstante, a escolha dos materiais não foi feita
pela autora, mas sim pelo corpo clínico que lhe assistiu, de onde se presume
que eram necessários.
Desta feita, não há relevância em relação a não ser
o contrato adaptado a lei 9656/98.
Enfim, se o plano cobre as despesas necessárias a
enfrentar o mal que acomete a paciente, descabe pretensa exclusão do
material, pois a despesa glosada é diretamente ligada ao procedimento que
possui cobertura contratual.

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Esta
recusa
de
cobertura
pela
operadora
certamente repercutiu na esfera íntima da autora, que apenas teve a questão
resolvida quando ingressou com ação judicial obtendo a tutela de urgência.
Ora, a frustração e o abalo moral sofridos pela autora restam claros, diante da
angústia frente à referida negativa indevida.
Como bem ressaltado na r. sentença “a recusa da
ré em autorizar o fornecimento dos materiais imprescindíveis para êxito do
tratamento foram abusivos e causaram danos morais à autora, seja pelas
falsas expectativas criadas seja pelo receio de que o procedimento não
pudesse ser realizado no tempo oportuno.” (fls. 186)
Assim, configurado o dano moral, passa-se a
análise do quantum indenizatório.
Na fixação dos danos morais, levam-se em conta as
condições econômicas e sociais das partes, o grau da ofensa, a razoabilidade
e
a
proporcionalidade
da
fixação
para
se
chegar
ao
binômio
reparação/reprimenda.
Para a reparação por danos provocados afigura-se
razoável a condenação da ré em arcar com indenização na quantia de
R$10.000,00, por estar de acordo com o entendimento desta Câmara em
julgamento de casos análogos. Isto porque, a eficácia da contrapartida
pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida,
de modo que tampouco signifique um enriquecimento sem causa da vítima,
mas está também em produzir ao causador do mal, impacto bastante para
dissuadi-lo de igual e nova conduta.
Em razão da improcedência do recurso e da fase
recursal, majoram-se os honorários advocatícios para o montante de 15%

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sobre o valor da condenação.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.
JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS
Relator

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Voto no 30767/2020
Apelação Cível no 1017613-98.2019.8.26.0309
Comarca: Jundiaí
Apelante: Intermédica Sistema de Saúde S.A.
Apelado: Sonia Delma Cassaro Aguiar
DECLARAÇÃO DE VOTO No 30767
Dissinto respeitosamente da d. Maioria.
Na visão deste insignificante magistrado, a decisão proferida relativamente à
fixação pelo dano moral falhou na própria concessão, e também com a atribuição do
elevado valor deferido.
Houve deferimento de liminar para atendimento.
Ver que o próprio ora Relator, Des. JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS,
aponta que a hipótese não configura o maltratado instituto: assim seu Voto 19.089 -
além do que professou no Voto 19.244 que, TAL COMO AQUI, “socorro à via judicial
faz com que não haja repercussão moral a seu favor” e no R. Voto 29.277 aponta que
“o sofrimento foi imediatamente contido pela decisão liminar”, valioso entendimento
esse repetido no H. Voto no 29.461 ref. à Sessão de Julgamento de 22 de maio de 2018,
e ainda constante de outro Voto de S.Exa., de número 30.376.
E ainda desta Câmara o Des. ALVARO PASSOS detém basto entendimento
nesse sentido: A SIMPLES RECUSA DE COBERTURA POR SI SÓ NÃO ENSEJA
IMPOSIÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ensina em seu Voto
20.271; outros precedentes de S.Exa. nos Votos 20.504, 21.171 e 22.902.
Demais disso, esta Câmara, por meio de um de seus mais ilustres e cultos e
competentes integrantes, SANTINI TEODORO, que infelizmente a não mais integra, no
Voto condutor 2.772, igualmente assentou que nem havia de ser indenizado o dano
moral, pois que ficou este superado pelo TRATAMENTO RAPIDAMENTE
DETERMINADO PELO JUDICIÁRIO - tal como aqui.
Assim, a antecipação de tutela deferida, pela palavra dos doutos, sublimou o

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tal dano moral posição essa encampada pelo posicionamento de insignes Juízes, desta
Câmara, suso revelada.
Outrossim, para o simples problema apontado pela sentença, prontamente
reparado pelo Judiciário, dez mil reais é valor excessivo e ainda mais com os juros, e
sem falar na correção monetária.
Ver que em julgamento do Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE
JUSTIÇA, fixou-se, em precedente, para caso de morte, indenização por dano moral no
importe de R$-50.000,00.
Esse o exato valor localizado pelo eminente Des. J.J. DOS SANTOS,
também para caso de MORTE POR ERRO MÉDICO, em julgamento realizado aos
15.05.2018 e que foi indicado para jurisprudência, acatado o “quantum” por V.U.
O Ministro SIDNEI BENETTI, que horou esta Relação, fixou em CINCO
MIL REAIS danos morais por negativa de fornecimento de materiais cirúrgicos ver
A.R. No 46.590-SP.
A mesma C.Corte Superior, em Brasília, em precedente recebido por todos
os integrantes desta Seção de Direito Privado, por Boletim Interno, dá notícia de que o
MINISTRO JOÃO OTÁVIO NORONHA houve por exata V. decisão do E. Tribunal
carioca que fixou em R$-3.000,00 (Três mil reais) indenização a quem INGERIRA
METAL EM ACHOCOLATADO (ARESP No 477.364
RJ); esse valor de
R$-3.000,00 também consta de outros precedentes ver Rec. Espec. 149.296, da E. 2a
Turma. Também a mesma fonte relata de outro precedente, da mesma H. Corte, quando
se mandou ao pagamento de R$-5.000,00 a título de dano moral por corpo estranho
localizado em alimento nem sequer ingerido.
E em recente entendimento, o mesmo E. Tribunal Superior assentou, no
Rec.Especial no 1639470-RO indenização de DOIS MIL REAIS por protesto indevido.
Aqui, por um problema com mui menor gravidade fixou-se um valor que
com os acréscimos deverá ampliar em muito aquele limite.
Isso, na ótica do inútil prolator destas linhas, tangencia a figura profligada
pelo Art.884 do Código Civil.
O Judiciário não pode prestigiar o enriquecimento sem causa.
De aí que, por minha tenção, DEFERIA PROVIMENTO ao recurso, inda

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que parcial, cancelada a imposição, dividida a sucumbência, com mil reais de
honorários para cada qual, pois que se está em face daquilo que a mundanidade chama
por INDÚSTRIA DO DANO MORAL.
L. B. Giffoni Ferreira

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Eletrônicos
JOSE JOAQUIM DOS SANTOS
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9
Declarações de
Votos
LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
137A60C8
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1017613-98.2019.8.26.0309 e o código de confirmação da tabela acima.