Tribunal: TJSP
Processo: 1000812-55.2017.8.26.0058
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Edson Luiz de Queiróz
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia intra uterina para correção de má formação fetal. Danos morais e materiais. Sentença de parcial procedência. Ré condenada a arcar com os custos da cirurgia, realizada em hospital não credenciado.
Atendimento realizado fora da rede credenciada. Reembolso obrigatório, em caso de emergência. Caracterização no caso dos autos. Inteligência do art.

Ementa:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia intra uterina para correção de má formação fetal. Danos morais e materiais. Sentença de parcial procedência. Ré condenada a arcar com os custos da cirurgia, realizada em hospital não credenciado.
Atendimento realizado fora da rede credenciada. Reembolso obrigatório, em caso de emergência. Caracterização no caso dos autos. Inteligência do art. 12, VI, Lei 9656/98. A ré não provou que teria equipe e estabelecimentos aptos a realizar o procedimento. Quadro da autora era grave. Inexistindo rede credenciada apta ao tratamento, reembolso deve ser integral. Inteligência da Resolução Normativa 259/11 ANS.
Apelação não provida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000708277
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000812-55.2017.8.26.0058, da Comarca de Agudos, em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, é apelada
NATÁLIA GOMES RODRIGUES AZENHA (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao
recurso. V. U. Sustentou oralmente o Dr. Eduardo Telles de Lima Rala
(OAB/SP 232.311).", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), CÉSAR PEIXOTO E
ANGELA LOPES.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Voto no 26205
Apelação Cível no 1000812-55.2017.8.26.0058
Apelante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Apelado: Natália Gomes Rodrigues Azenha
Comarca: Agudos
Juiz (a): Rafael Saviano Pirozzi
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia intra
uterina para correção de má formação fetal. Danos morais e
materiais. Sentença de parcial procedência. Ré condenada a
arcar com os custos da cirurgia, realizada em hospital não
credenciado.
Atendimento realizado fora da rede credenciada. Reembolso
obrigatório, em caso de emergência. Caracterização no caso
dos autos. Inteligência do art. 12, VI, Lei 9656/98. A ré não
provou que teria equipe e estabelecimentos aptos a realizar o
procedimento. Quadro da autora era grave. Inexistindo rede
credenciada apta ao tratamento, reembolso deve ser integral.
Inteligência da Resolução Normativa 259/11 ANS.
Apelação não provida.
Vistos.
Trata-se de ação movida por usuária em face de
operadora de plano de saúde, pretendendo cobertura para realização de
cirurgia intra uterina, para correção de má formação fetal, em hospital não
credenciado; bem como indenização por danos morais e materiais.
A demanda foi julgada parcialmente procedente, para
confirmar a tutela antecipada anteriormente concedida e determinar que a ré
custeie o tratamento constante nos relatórios médicos, conforme deferido às
fls. 47 e 210. Ante a sucumbência recíproca, as partes foram condenadas a
arcar com as respectivas custas e honorários advocatícios fixados em
R$1.500,00.
Apela a ré, alegando ausência de cobertura contratual,
visto que a equipe médica e o hospital não pertencem à rede credenciada. Diz
que a autora não fez pedido administrativo. A pretensão causa desequilíbrio
contratual. O contrato é claro e as cláusulas limitativas são lícitas. Não há
violações ao Código de Defesa do Consumidor e à boa-fé contratual. Pede
reforma da sentença, para que todos os pedidos sejam julgados

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improcedentes. Caso assim não seja, pede que o reembolso se dê nos limites
da Tabela Unimed.
O recurso foi devidamente processado, sem oferecimento
de contrarrazões.
É o relatório do essencial.
É dos autos que a autora estava grávida, à época da
propositura da ação, e o feto foi diagnosticado com mielomeningocele. O
médico assistente indicou realização de cirurgia fetal, que deveria ser realizada
até a 26a semana de gestação (fls. 32 e 35).
A autora alegou que apenas uma equipe médica realiza
esse tipo de cirurgia no Brasil; por isso, era necessário que o plano de saúde
desse cobertura para o procedimento, a ser realizado em São Paulo, na
maternidade Santa Joana, com a equipe do médico Antonio Antonio
Fernandes Moron.
A ré, por sua vez, alega que a autora não solicitou
cobertura pela via administrativa, bem como a cobertura contratual restringe-se
a médicos e hospitais credenciados.
A alegação de ausência de pedido administrativo não
procede. Os documentos de fls. 147/148 comprovam que a autora solicitou
cobertura, mas obteve resposta negativa da ré.
No mais, consoante dispõe a Súmula no 608 do E.
Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde, salvo os administrados por entidades de gestão".
Ao contrato firmado entre as partes, por ser típico
contrato de adesão, impõe-se a regra de hermenêutica segundo a qual as
cláusulas devem ser interpretadas a favor do consumidor, que aderiu ao
contrato-padrão estabelecido pelo fornecedor.
Inequívoca a relação de consumo, impõe-se aplicar às
cláusulas de exclusão e limitativas, o disposto nos artigos 46 e 47 da Lei no
8.078, de 11.9.90.
Insta consignar que o princípio "pacta sunt servanda" não
é absoluto, devendo ser interpretado em consonância com as normas de
ordem pública, com os princípios constitucionais e com o escopo de preservar

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a natureza e os fins do contrato (artigo 81, § 1o, inciso II, do Código de Defesa
do Consumidor).
No caso, há cobertura contratual para a doença da
autora. Além disso, nos termos do art. 35-C, da lei 9656/98, o atendimento
realizado era de emergência, pois havia risco imediato de lesão irreparável.
O relatório médico de fls. 35 indica que o procedimento
só poderia ser realizado até a 26a semana de gestação, e que traria como
benefício "redução da incidência de derivação ventrículo peritoneal, que
sabidamente está associado a piora do prognóstico cognitivo...".
Assim sendo, o reembolso das despesas tem amparo na
lei, mais especificamente no inciso VI, art. 12, da Lei 9656/98.
Mas não é só. O reembolso deve ser integral, pois a ré
não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o
procedimento cirúrgico. O quadro da autora era grave e a ré não logrou
demonstrar equipe especializada. Nada trouxe nesse sentido.
Assim sendo, ainda que não se tratasse de caso de
emergência, à ré caberia indicar profissionais e estabelecimento que
pudessem prestar o atendimento, sob pena de ter de arcar com o pagamento
integral, com profissional não credenciado, à escolha do usuário. Nesse
sentido é a Resolução Normativa 259/11 ANS:
Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da
rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado,
no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área
de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento
em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município;
ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios
limítrofes a este. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)
§ 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede
assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado
pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante
acordo entre as partes. (Redação dada pela RN no 268, de
02/09/2011)
§ 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede
assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um
prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu
retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art.
3o.

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Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por
seus próprios e jurídicos fundamentos.
Sem majoração de honorários, porque não foram
apresentadas contrarrazões.
Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes
ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça,
perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS
21.315/DF, proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não
está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes,
quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...),
sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a
conclusão adotada na decisão recorrida".
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no
próprio recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos
termos do art. 1o da Resolução n.o 549/2011, com a redação alterada pela
Resolução no 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça,
entendendo-se o silêncio como concordância.
Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso de
apelação.
EDSON LUIZ DE QUEIROZ
RELATOR
Assinatura Eletrônica