Tribunal: TJSP
Processo: 1020689-44.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente - Insurgência contra negativa de cobertura e fornecimento do medicamento para Fibrose Pulmonar Ideopática que acomete o apelado – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano ainda que se alegue que o tratamento foi prescrito em desacordo com as diretrizes de utilização do

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente - Insurgência contra negativa de cobertura e fornecimento do medicamento para Fibrose Pulmonar Ideopática que acomete o apelado – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano ainda que se alegue que o tratamento foi prescrito em desacordo com as diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP - Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000946188
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1020689-44.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, é apelado JOSÉ MARQUES MOLICA
(JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) E GIFFONI FERREIRA.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1020689-44.2020.8.26.0100
Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde Ltda.
Apelado: José Marques Molica
Comarca: São Paulo
MM. Juiz de 1a instância: Miguel Ferrari Junior
VOTO No 39255
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE
Ação
julgada procedente - Insurgência contra negativa de
cobertura e fornecimento do medicamento para Fibrose
Pulmonar Ideopática que acomete o apelado
Exclusão
de cobertura do fornecimento de medicamentos que não
se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano ainda que
se alegue que o tratamento foi prescrito em desacordo com
as diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos
Obrigatórios da ANS
Inteligência da Súmula no 102 deste
E. TJSP - Recurso não provido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré às fls.
344/362 contra a r. sentença de fls. 336/342, cujo relatório se adota,
que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer
para condenar a ré a fornecer o medicamento prescrito ao autor
pelo tempo necessário ao seu tratamento, afastando, entretanto, a
pretendida indenização por danos morais.

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2.
Irresignada, insurge-se a apelante, alegando, em síntese, não
haver cobertura para o medicamento prescrito ao apelado por estar
em
desacordo
com
as
Diretrizes
de
Utilização do Rol de
Procedimentos Obrigatórios da ANS, tratando-se de medicamento off
label, cuja bula infere tratar-se de medicamento antineoplásico oral,
não previsto para o tratamento de fibrose pulmonar idiopática.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 375/387.
FUNDAMENTOS.
4.
O presente recurso não merece provimento.
5.
O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do
tratamento para o caso do apelado. E isso está suficientemente
demonstrado nos autos, conforme relatório médico (fls. 22/23) que dá
conta de que o medicamento se faz essencial à sobrevida do
paciente, além de diminuir a quantidade de internações hospitalares,
não podendo a seguradora escolher o melhor tratamento, pois,
sendo ele julgado necessário pelo médico, deve o mesmo ser
coberto, independentemente de estar previsto ou não no contrato.
6.
Entendo, ainda, que a exclusão de cobertura para o
fornecimento de medicamentos prescritos, para não ser taxada de
abusiva, deve ser interpretada como inaplicável àquelas situações
em que a droga indicada seja, em si, um tratamento coberto, como
é o caso dos autos, no qual foi prescrito medicamento para

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tratamento de Fibrose Pulmonar Idiopática do apelado.
7.
Nesse sentido, "o direito subjetivo assegurado em contrato não
pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade
precípua" (STJ - Resp n° 735.168-RJ - DJU 26.03.2008), isto é, as
restrições em seguros de saúde não podem inviabilizar ou tornar
inócuo o atendimento básico que se contrata, privando a avença da
sua eficácia primordial, que é assegurar a continuidade da vida e da
saúde.
8.
Quanto à arguição de que a seguradora não está obrigada a
custear procedimentos em desacordo com as diretrizes do Rol de
Procedimentos Obrigatórios da ANS, tampouco é de se acolher,
posto que o avanço científico é sempre muito mais dinâmico do que
o Direito. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida
com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu
sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua
sobrevida. É exatamente o caso dos autos: se há cobertura para a
doença, não há razão para excluir-se os procedimentos prescrito, sob
pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são indispensáveis para o
mesmo.
9.
Aliás, este E. TJSP possui entendimento recentemente sumulado
a respeito: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o

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argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.9.
10.
Noto, ainda, que a negativa de cobertura dos medicamentos
se deu sob a alegação de tratar-se de medicamento experimental.
Porém, o que parece ocorrer é que a seguradora tenta influir na
opção
de
tratamento
do
médico,
extrapolando
às
suas
competências.
11.
Tal entendimento é pacífico na jurisprudência desta Corte:
Apelação Cível. Plano de saúde Negativa de
cobertura de radioterapia com intensidade modulada
com dose total de 72GY, sob fundamento de eficácia
não comprovada do tratamento mais agressivo, tendo
sido
noticiada
a
autorização
do procedimento
convencional (com dose de 66 GY) Incabível o
questionamento
do
tratamento
indicado
por
profissional especializado Escolha que cabe tão-
somente ao médico responsável e ao paciente, ante a
ausência de óbice médico ou legal ao procedimento
eleito Manutenção da sentença de procedência
parcial, ressaltando-se o indeferimento do pedido
genérico de autorização de procedimentos ainda não
prescritos. Nega-se provimento ao recurso. (TJSP, Ap.
cível 0080505-15.2009, 5o Câm. Dir. Priv., Rel. Des.
Christine Santini, j. 26.10.2011) (grifei)
12.
Observo, outrossim, que há decisões recentes do Colendo
Superior Tribunal de Justiça determinando o fornecimento de
medicamentos off label, desde que amparados em relatórios

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médicos.
13.
Destarte, em razão do desacolhimento das razões recursais,
majoro os honorários sucumbenciais em favor do patrono do apelado
para 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85,
§11 do CPC.
14.
Por derradeiro, dou por prequestionados os dispositivos
invocados e, tendo sido devidamente motivado o entendimento
esposado por esta C. 2a Câmara de Direito Privado, eventual acesso
às vias especial ou extraordinária não restará prejudicado.
15.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR