Tribunal: TJSP
Processo: 1000798-55.2019.8.26.0655
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: James Siano
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-03
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Fornecimento do medicamento Adalimumabe 40mg (Humira). Doença de Behçet, TEP Crônico, Diabetes Insipidus, Epilepsia e quadro compatível com Fibromialgia. Suspensão do fornecimento do remédio pela ré. Sentença de procedência.

Apela a ré, alegando que o medicamento não integra o rol da ANS, não sendo de cobertura obrigatória para o tratamento da

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Fornecimento do medicamento Adalimumabe 40mg (Humira). Doença de Behçet, TEP Crônico, Diabetes Insipidus, Epilepsia e quadro compatível com Fibromialgia. Suspensão do fornecimento do remédio pela ré. Sentença de procedência.

Apela a ré, alegando que o medicamento não integra o rol da ANS, não sendo de cobertura obrigatória para o tratamento da autora; legalidade da exclusão de cobertura.

Descabimento.
Negativa de custeio. Doença abarcada pela cobertura contratual. Controvérsia apenas quanto ao medicamento. Descabimento da negativa de fornecimento do medicamento prescrito, reputada abusiva, por obstar a continuidade de tratamento necessário à beneficiária. Consumidora posta em desvantagem exagerada. Inteligência do art. 51, IV, CDC. Obrigatoriedade de custeio integral do tratamento. Rol da ANS que prevê a cobertura mínima dos procedimentos, não podendo ser reputado taxativo, pois impediria a consumidora de ter acesso às inovações da Medicina e lhe tolheria a possibilidade de tratamento médico adequado, indo de encontro com o objetivo do contrato. Reconhecimento de que compete ao profissional qualificado a indicação do tratamento e medicamento mais adequado. Majoração dos honorários advocatícios.

Recurso improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000500076
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1000798-55.2019.8.26.0655, da Comarca de Várzea Paulista, em que é apelante SOBAM
CENTRO MÉDICO HOSPITALAR S/A, é apelada SONIA REGINA VACCARI
(ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 5a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores MOREIRA VIEGAS
(Presidente) e FERNANDA GOMES CAMACHO.
São Paulo, 3 de julho de 2020.
JAMES SIANO
Relator
Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1000798-55.2019.8.26.0655 – Várzea Paulista – 5a Câmara D. Privado – Voto 38160 CK
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VOTO No: 38160
APEL. No: 1000798-55.2019.8.26.0655
COMARCA: Várzea Paulista
MM. Juíza de 1o grau: Dra. Érica Midori Sanada
APTE.: Sobam Centro Médico Hospitalar S. A.
APDA.: Sonia Regina Vaccari

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde.
Fornecimento do medicamento Adalimumabe 40mg (Humira).
Doença de Behçet, TEP Crônico, Diabetes Insipidus, Epilepsia e
quadro compatível com Fibromialgia. Suspensão do fornecimento
do remédio pela ré. Sentença de procedência.
Apela a ré, alegando que o medicamento não integra o rol da ANS,
não sendo de cobertura obrigatória para o tratamento da autora;
legalidade da exclusão de cobertura.
Descabimento.
Negativa de custeio. Doença abarcada pela cobertura contratual.
Controvérsia apenas quanto ao medicamento. Descabimento da
negativa de fornecimento do medicamento prescrito, reputada
abusiva, por obstar a continuidade de tratamento necessário à
beneficiária. Consumidora posta em desvantagem exagerada.
Inteligência do art. 51, IV, CDC. Obrigatoriedade de custeio
integral do tratamento. Rol da ANS que prevê a cobertura mínima
dos procedimentos, não podendo ser reputado taxativo, pois
impediria a consumidora de ter acesso às inovações da Medicina e
lhe tolheria a possibilidade de tratamento médico adequado, indo
de encontro com o objetivo do contrato. Reconhecimento de que
compete ao profissional qualificado a indicação do tratamento e
medicamento
mais
adequado.
Majoração
dos
honorários
advocatícios.
Recurso improvido.
Trata-se de apelação (f. 253/275) interposta contra a sentença
de f. 244/251, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer proposta por
Sonia Regina Vaccari em face de Sobam Centro Médico Hospitalar Ltda., para
condenar a ré a arcar com todas as despesas do tratamento médico da autora,
enquanto houver necessidade, nos termos das prescrições médicas, incluindo o
fornecimento do medicamento Adalimumabe (Humira) 40 mg.
A autora, beneficiária da ré (f. 12/24), é portadora de Doença
de Behçet, TEP Crônico, Diabetes Insipidus, Epilepsia e quadro compatível com
Fibromialgia (f. 25/34), realizando tratamento com diversas medicações, incluindo
o medicamento Humira (Adalimumabe) 40 mg injetável.

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O medicamento vinha sendo fornecido pela ré há dois anos,
todavia o fornecimento foi suspenso (f. 46/49), a motivar a propositura da ação.
Informa que tentou a substituição do medicamento por outro,
sem êxito, além de provocar crises de convulsões epilépticas.
Houve concessão da tutela de urgência (f. 50/52), sobrevindo
a sentença de procedência.
Apela a ré, alegando: (i) o medicamento não integra o rol da
ANS, não sendo de cobertura obrigatória para o tratamento da autora; (ii)
legalidade da exclusão de cobertura; (iii) se trata de medicamento de alto custo;
(iv) inexistência de abusividade; (v) o custeio de reembolso de despesas em
caráter particular está adstrito aos limites do contrato; (vi) a negativa se deu em
exercício regular de direito; (vii) descabimento de sua condenação no pagamento
das custas e honorários advocatícios.
Recurso respondido (f. 302/306).
É o relatório.
Improcedem as razões recursais.
Segundo se observa, a doença que acomete a autora possui
cobertura contratual, tanto que vem realizando tratamento, remanescendo
controvérsia somente quanto ao medicamento a ser empregado.
Ocorre que não se mostra razoável admitir a interrupção do
tratamento, decorrente da negativa de fornecimento do medicamento, sob risco
de prejuízo considerável à saúde da paciente.
A ré nem sequer cuidou de demonstrar a possibilidade de
tratamento equivalente, com medicamento de fornecimento obrigatório, não
soando admissível a mera recusa ao custeio da medicação prescrita.
Em que pesem as ponderações da ré, acerca da legitimidade
da recusa, tal restrição não deve prosperar, se mostrando flagrantemente

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abusiva, nos termos do art. 51, IV1, CDC, diante a possibilidade de inviabilizar o
tratamento de doença abarcada pela cobertura contratual. Neste sentido:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Autora
portadora de "urticária crônica espontânea". Indicação de
tratamento com o medicamento "Xolair" (Omalizumabe). Negativa
de cobertura sob o fundamento de se tratar de medicamento de
uso domiciliar e de ausência de previsão no rol da ANS e,
consequentemente, no contrato. Sentença de procedência.
Irresignação das partes. Recurso da autora interposto contra o
acolhimento da impugnação ao valor da causa. Aplicação da
norma do art. 292, § 2o do CPC. Valor da causa que deve
corresponder a uma prestação anual do medicamento sub judice.
Elevação do valor da causa para R$ 52.560,00. Precedentes.
Recusa de fornecimento do medicamento indevida. Abusividade
nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC. Incidência da
Súmula no 102 do TJSP e do entendimento jurisprudencial no 5
das teses do "Plano de Saúde I" do STJ. Precedentes desta C.
Câmara. Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal.
Sentença mantida. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE
PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ. (TJSP
3a Câmara de
Direito Privado Apelação no 1116240-56.2017.8.26.0100 São
Paulo rel. Des. ALEXANDRE MARCONDES j. 07.11.2018).
Apelação. Plano de Saúde. Obrigação de fazer. Autora portadora
de Urticária Crônica Espontânea grave associada a Urticária
Induzida de Pressão Tardia (CID L50.1), sem sucesso na
utilização de corticosteroides. Indicação médica para uso de
Omalizumabe (Xolair), aplicação de 2 ampolas de 150mg cada,
ao mês, para controle dos sintomas. Negativa do plano de saúde
para o fornecimento, sob argumento de não haver cobertura
obrigatória pelo rol da ANS, e exclusão contratual, por ser de
aplicação subcutânea ambulatorial. Procedência da ação.
Apelação da ré. Medicamento autorizado pela ANVISA, e que,
ademais, somente pode ser aplicado por profissional da saúde,
justamente por ser injetável, e ainda, em ambiente ambulatorial.
Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem
sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando
prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5o da CF).
Precedentes desta Corte. Súmulas 90, 95, 96 e 102 do TJ-SP.
Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98. Sentença mantida.
Recurso improvido. (TJSP
8a Câmara de Direito Privado

Apelação no 1001879-85.2017.8.26.0048
Atibaia
rel. Des.
SILVÉRIO DA SILVA j. 17.09.2018)
1 Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e
serviços que:
(...)
IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada,
ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

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Não merece guarida a alegação de inexistência de
obrigatoriedade de custeio do tratamento, por não constar do rol da ANS

responsável por disciplinar a cobertura mínima a ser oferecida pelas empresas de
saúde, pois tal circunstância impediria a autora de ter acesso às inovações
oferecidas pela Medicina
já que por vezes a normatização não consegue
acompanhar de perto os avanços tecnológicos , colocando-a em desvantagem
exagerada, ao tolher a possibilidade de obter tratamento médico adequado, indo
de encontro com o objetivo do contrato celebrado entre as partes, circunstância
reputada inadmissível.
Ademais, compete ao profissional qualificado a indicação do
tratamento, dos materiais e medicamentos mais adequados ao paciente, e não à
operadora de saúde.
Oportuno ressaltar que não se trata de garantir cobertura
irrestrita à consumidora, ou mesmo de conferir direitos além dos avençados, mas
sim de garantir-lhe o tratamento necessitado, sobretudo em observância ao
direito constitucionalmente garantido a uma vida digna, além de assegurar seu
acesso aos avanços da medicina.
Ademais, a negativa de cobertura de tratamento não elencado
no rol da ANS já restou apreciada e sumulada por esta Corte (Súmula 1022 do
TJSP), sendo considerada abusiva.
Por fim, pertinente a majoração dos honorários advocatícios
de 10% para 15% sobre o valor da causa atualizado, nos termos do art. 85, § 11,
do CPC.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso.
JAMES SIANO
Relato
2 Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.