Tribunal: TJSP
Processo: 1000092-54.2020.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Miguel Brandi
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Plano de assistência à saúde – Atendimento emergencial – Cobertura de exame negada – Parcial procedência – Insurgência da operadora ré – Descabimento – Apelação genérica – Prazo de carência defendido de forma abstrata – Recurso que não aborda a questão do atendimento emergencial – Danos materiais devidos – Necessária a restituição do valor

Ementa:
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Plano de assistência à saúde – Atendimento emergencial – Cobertura de exame negada – Parcial procedência – Insurgência da operadora ré – Descabimento – Apelação genérica – Prazo de carência defendido de forma abstrata – Recurso que não aborda a questão do atendimento emergencial – Danos materiais devidos – Necessária a restituição do valor pago pelo exame associado ao atendimento de emergência – Dano moral devido – Indenização arbitrada em R$5.000,00 – Razoabilidade – RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000997859
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1000092-54.2020.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A, é apelado ERIC EDUARDO FARIA
TORRES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), LUIS MARIO GALBETTI E MARY GRÜN.
São Paulo, 4 de dezembro de 2020.
MIGUEL BRANDI
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 20/34708
APEL.No: 1000092-54.2020.8.26.0100
COMARCA: SÃO PAULO
APTE. : NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDA S/A
APDO. : ERIC EDUARDO FARIA TORRES
JUIZ : GUSTAVO HENRIQUE BRETAS MARZAGÃO
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
Plano de assistência à saúde Atendimento emergencial
Cobertura de exame negada
Parcial procedência

Insurgência da operadora ré
Descabimento Apelação
genérica Prazo de carência defendido de forma abstrata
Recurso que não aborda a questão do atendimento
emergencial
Danos materiais devidos
Necessária a
restituição do valor pago pelo exame associado ao
atendimento de emergência
Dano moral devido

Indenização arbitrada em R$5.000,00
Razoabilidade

RECURSO IMPROVIDO.
Cuida-se de apelação, tirada contra a sentença de fls.
243/248 que julgou parcialmente procedente a ação de indenização por
danos materiais e morais, movida por ERIC EDUARDO FARIA
TORRES em desfavor de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDA
S/A.
O dispositivo da sentença foi lançado nos seguintes
termos:
“julgo procedente em parte o pedido para condenar a ré a
reembolsar ao autor o valor de R$ 1.438,09, com correção
monetária pelo TJSP desde o desembolso e juros de mora de
1% aos mês a partir da citação, e a pagar, a título de danos
morais, a quantia de R$ 5.000,00 com correção monetária
pelo TJSP a partir da data da publicação desta sentença e
juros de mora de 1% aos mês a partir da citação.
Por conseguinte, com resolução do mérito, ponho fim à fase
cognitiva do processo, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Vencida, a ré arcará com as despesas processuais e os

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honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da
condenação, com a ressalva de que, nos termos da Súmula 326
do STJ, 'na ação de indenização por dano moral, a
condenação em montante inferior ao postulado na inicial não
implica sucumbência recíproca'.”.
Apela a ré (fls. 251/268), pedindo a reforma do
julgado. Em suas razões, aduz que há cláusula expressa no contrato que
impossibilita o beneficiário de migrar de plano sem observância dos
prazos de carência. Afirma que tais prazos não foram cumpridos e que
sua responsabilidade se encontra limitada aos riscos expressamente
estipulados no contrato celebrado. Tece considerações sobre o
desequilíbrio econômico do contrato ocasionado pela decisão
impugnada. Cita o art. 12 da Lei no 9.656/98 como legitimador dos
prazos de carências. Entende que não cabe a condenação ao pagamento
de danos morais. Defende que a restituição do valor despendido para
pagamento do exame, no importe de R$ R$ 1.438,09, não é devida.
Preparo (fls. 269/270).
Dada a oportunidade de contrariedade, o recurso foi
contrarrazoado (fls. 271/277).
Este processo chegou ao TJ em 20/10/2020, sendo a
mim distribuído em 27/10/2020, com conclusão na mesma data (fls.
210).
Caso estudado e voto concluído em 05/11/2020.
É o relatório.
Admito o recurso porque tempestivo.
O recurso não prospera.
A sentença fundamentou sua decisão no fato de que o
atendimento de que o autor precisava era emergencial, sendo

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desnecessária a observância de prazos de carência, nos termos do art. 35-
C, II, da Lei no 9.656/98.
Contudo, a apelação em momento algum impugnou a
fundamentação da sentença. Nada disse sobre a situação de emergência
e sobre a necessidade do exame associado ao atendimento emergencial
(tomografia computadorizada do crânio e seios da face prescrita pelo
médico socorrista). A ré se limitou a defender, de forma abstrata, o
respeito ao prazo de carência.
A rigor, seria o caso de não conhecer do recurso
neste ponto, contudo, como vige no ordenamento jurídico o princípio da
primazia do julgamento de mérito, necessária a análise da genérica
apelação.
A Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, dispõe que:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos
casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares
para o disposto neste artigo, observados os termos de
adaptação previstos no art. 35."
Por sua vez, o disposto no art. 12, inciso V, alínea
“c”, da Lei no 9.656/98, assim determina:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta
Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas
no planoreferência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas:
(...) V quando fixar períodos de carência:
(...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura
dos casos de urgência e emergência.”

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E a Súmula no 103 desta Corte enuncia o seguinte:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
No caso de atendimento de urgência/emergência, não
se admite qualquer restrição por parte da empresa de plano de saúde.
Além disso, a questão de carência é superada ante a possibilidade de
lesões irreparáveis ao paciente.
Nessa linha, o valor pago pelo autor, relacionado ao
exame de tomografia computadorizada, deve ser ressarcido.
No que se refere à indenização por dano moral,
melhor sorte não assiste à requerida. A recusa injustificada de
autorização de cobertura do tratamento, a que o paciente tem pleno
direito, em razão de contrato firmado e da Lei, configura dano moral
indenizável. De outro lado, o constrangimento sofrido em decorrência
da postura adotada pela operadora, em situação de emergência ou
urgência, expõe e fragiliza ainda mais o doente.
Com certeza a fragilidade a que foi exposto o autor,
ante a urgência que demandava seu quadro clínico, não pode ser tachada
de “aborrecimento corriqueiro”. A recusa injustificada gera abalo
psicológico àquele acometido por premente necessidade de atendimento,
já que tal conduta potencializa o desgaste emocional sofrido pelo
paciente em razão de seu estado de sujeição, sendo, inclusive,
desnecessária a comprovação, eis que o dano ocorre in re ipsa.
Não é caso de mera recusa fundada em discussão ou
interpretação de cláusula contratual. A questão aqui discutida vai mais

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além. Tratou-se de negativa de cobertura, embora a lei determine que
em casos de urgência e emergência, não há que se falar em carência
superior a 24 horas e nem restrição aos atendimentos necessários.
Quanto ao valor, considerando as particularidades do
caso concreto, verificadas as condições das partes, a extensão do dano e
o fato em si (recusa indevida de cobertura de exame num atendimento
de emergência), entendo que o valor de R$5.000,00 é razoável e se
amolda à jurisprudência desta Corte em casos como o que se trata.
Referida quantia não leva o autor ao fácil
enriquecimento e nem a ré à ruína, porque se revela suficiente para
desestimular futuras práticas desrespeitosas semelhantes
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso.
Em razão do resultado final do julgamento da ação,
mantenho a distribuição dos ônus sucumbenciais fixados na sentença e
arbitro os honorários advocatícios recursais devidos pela requerida em
15% sobre o valor atualizado da condenação (10% na instância de
origem e 5% nesta), nos termos do artigo 85, § 11, do Código de
Processo Civil.
É como voto.
MIGUEL BRANDI
Relator