Tribunal: TJSP
Processo: 1014913-69.2019.8.26.0562
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-22
Data de publicação: 2020-05-22

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DENOMINADO ANTIBETA GLICOPROTEÍNA 1. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI No 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Plano de saúde. Negativa de cobertura do exame denominado Antibeta Glicoproteína 1, relacionado à doença autoimune que acomete a autora. Ofensa à Lei no 9.656/98 e ao Código de Defesa do

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DENOMINADO ANTIBETA GLICOPROTEÍNA 1. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI No 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Plano de saúde. Negativa de cobertura do exame denominado Antibeta Glicoproteína 1, relacionado à doença autoimune que acomete a autora. Ofensa à Lei no 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000360832
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1014913-69.2019.8.26.0562, da Comarca de Santos, em que é apelante UNIMED DE
GUARULHOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, é apelada NICOLE DE
FREITAS SANSONE (JUSTIÇA GRATUITA).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 10a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO CARLOS
SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 22 de maio de 2020.
J.B. PAULA LIMA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1014913-69.2019.8.26.0562 -Voto no 16364
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Apelação Cível no 1014913-69.2019.8.26.0562
Comarca: Santos (4a Vara Cível)
Apelante: Unimed de Guarulhos Cooperativa de Trabalho
Apelado: Nicole de Freitas Sansone
Voto no 16.364
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME
DENOMINADO
ANTIBETA
GLICOPROTEÍNA
1.
IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI No 9.656/98 E AO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA
DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
Plano de saúde. Negativa de cobertura do exame denominado
Antibeta Glicoproteína 1, relacionado à doença autoimune que
acomete a autora. Ofensa à Lei no 9.656/98 e ao Código de Defesa
do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça.
Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa.
Indenização inalterada. Sentença mantida.
Recurso não provido.
Trata-se de apelação interposta contra a sentença de fls.
436/444, de relatório adotado, que julgou procedente o pedido inicial,
confirmando a tutela de urgência deferida, para “obrigar a ré a autorizar e
custear o exame indicado na inicial (Antibetaglicoproteína 1), sem custo
adicional para a autora”, condenando-a ao pagamento de indenização por
danos morais no importe de R$ 9.980,00. Diante da sucumbência, carreou à
ré, ainda, o pagamento das custas, despesas processuais e honorários
advocatícios, arbitrados em 15% do valor da condenação.
Inconformada, a ré apelou, alegando, em síntese, a

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ausência de cobertura contratual reclamada por não constar o tratamento nos
róis de procedimentos da ANS; a regularidade da conduta; que a condenação
em danos morais deve ser afastada ou ter seu valor diminuído para patamar
razoável; e que procede sua pretensão recursal.
Contrarrazões a fls. 493/502.
É o relatório.
Incontroverso que a autora apresentou quadro de acidente
vascular isquêmico, aneurisma cerebral, hipertensão arterial e síndrome do
anticorpo antifosfolipídeo. Para orientação, diagnóstico e tratamento foi
prescrito, o exame “Antibetaglicoproteína 1”, conforme relatório médico de
fls. 63.
Sucede que a ré, com quem tem contrato de seguro saúde,
negou a cobertura alegando exclusão contratual e que não tem a obrigação
reclamada por ausência do tratamento proposto nos róis da ANS (fl. 66).
Entretanto, tal recusa mostra-se abusiva e ilícita, pois
feriu a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre o plano-referência de assistência à
saúde, o qual determina cobertura assistencial médico-ambulatorial e
hospitalar,
compreendendo
partos
e
tratamentos,
realizados
exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, cetro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da
Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta

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Lei (art. 10).
Veja-se que as coberturas mínimas previstas na lei estão
estabelecidas no art. 12 e compreendem, dentre outros, os serviços de apoio
diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente (inc. I, item b).
Portanto, a incidência da Lei dos Planos de Saúde ao caso
é suficiente para afastar as restrições impostas pela ré. Desse modo, qualquer
cláusula ou condição prevista no contrato em contrário às disposições do
referido normativo deve ser tida como não escrita.
Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida
entre as partes é típica relação de consumo, inequivocamente incidindo no
caso a Lei no 8.078/90. Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio
Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula no 608: “Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
E a exclusão praticada pela ré ofende a regra do artigo
51, § 1o, inciso I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do
fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual.
Atento a tal situação o Tribunal editou as Súmulas no 96 e
102:
“Súmula no 96: “Havendo expressa indicação médica de

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exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento”
Suìmula no 102: “Havendo expressa indicac aÞo meìdica, eì
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento
da sua natureza experimental ou por naÞo estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Sobre o tema, inúmeros precedentes deste E. Tribunal de
Justiça:
“Apelação Cível. Plano de saúde
Ação de
obrigação de fazer Sentença de procedência
Negativa de cobertura de exames para diagnóstico
de trombofilia Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei 9.656/98 Tabela da ANS que
não pode ser considerada taxativa Escolha que
cabe tão-somente ao médico responsável e ao
paciente Limitação abusiva Súmula no 96 e 102
deste Egrégio Tribunal de Justiça
Dever de
cobertura dos exames prescritos pelo médico
especialista

Sentença
mantida.
Nega-se
provimento ao recurso. (Apelação Cível 1013600-
90.2018.8.26.0309; Relator (a): Christine Santini;
Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro
de Jundiaí - 6a Vara Cível; j. 03/12/201);

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PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA. EXAME. 1. Negativa de cobertura.
Autora que ajuizou a presente demanda visando
compelir a ré a oferecer cobertura para exame
necessário ao seu diagnóstico, ante a suspeita de
que vem desenvolvendo trombose. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor. Recusa de
cobertura de exame médico que não encontra
respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-
se à cobertura de exame prescrito pelo médico da
autora para diagnóstico de doença abrangida pelo
contrato. Irrelevância da alegação que se trata de
procedimento não constante do rol da ANS,
tampouco de que não possui previsão contratual.
Inteligência da Súmula n. 96 do TJSP. Precedente.
Cobertura devida. 2. Danos morais. Conduta que
atrasou a liberação do procedimento, postergando a
correta identificação da doença e respectivo
tratamento. Apreensão durante o atraso no
diagnóstico. Indenização devida, mas em menor
valor. 3. Recurso parcialmente provido. (Apelação
Cível 1014514-92.2018.8.26.0071; Relator (a):
Mary Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Foro de Bauru - 6a Vara Cível; j.
12/08/2019);

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Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada
portadora de doença autoimune tivera solicitação
dos exames antibeta 2 glicoproteína I IGG e IGM,
talassemia, mantoux e esferócitose. Seguradora
apresentou negativa, alegando não constar do rol
da ANS. Polo ativo comprovou que referidos exames
integram
a
relação
originária
da
agência
reguladora do setor, que inclusive é exemplificativa,
e não 'numerus clausus'. Obrigação de cobertura
em condições de prevalecer. Descaso por parte do
polo
passivo
caracterizado.
Segurada
que
perambulara várias vezes aos laboratórios ficando
à mercê da autorização da seguradora para a
realização dos exames. Desdém da ré trouxe enorme
angústia e profundo desgosto à autora. Danos
morais caracterizados. Verba reparatória majorada
para R$15.000,00, levando-se em consideração as
peculiaridades da demanda. Recurso adesivo da
autora provido em parte. Apelo da ré desprovido.
(Apelação
Cível
1008429-03.2018.8.26.0100;
Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; j.
07/12/2018).”

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Evidenciada a recusa indevida de cobertura médico-
hospitalar, em um momento delicado da vida autora, em que enfrenta um uma
doença autoimune, restou caracterizado o prejuízo moral que, no caso,
configura-se também in re ipsa, como é da jurisprudência sedimentada do
Egrégio Superior Tribunal de Justiça:
“A jurisprudência desta Corte reconhece a
ocorrência de dano moral in re ipsa nos casos em
que houve a recusa indevida do plano de saúde de
realização de procedimento cirúrgico necessário,
porquanto há afronta à dignidade da pessoa
humana.
Precedentes:
AgInt
no
REsp.
1.552.287/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
DJe 3.4.2017; AgInt no REsp. 1.610.337/PR, Rel.
Ministro. LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 28.3.2017;
AgInt no AREsp. 1.016.100/DF, Rel. Min. RAUL
ARAÚJO, DJe 31.3.2017.” (AgInt no REsp
1385638/RS, rel. Min. Napoleão Maia Filho, j.
28.11.2017)
Em relação ao valor da indenização, o Superior Tribunal
também sedimentou o entendimento de que o ressarcimento pelo prejuízo
moral deve ser arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade,
considerando as circunstâncias do caso concreto: “recomendável que o

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arbitramento seja feito com moderação, proporcionalmente ao grau de
culpa, ao nível socioeconômico dos autores e, ainda, ao porte econômico dos
réus, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela
jurisprudência com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom
senso e atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (AgRg
no Ag 884139/SC, rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 18.12.2007).
Assim, entendo que a quantia arbitrada na sentença (R$
9.980,00) bem indeniza o prejuízo da autora sem causar enriquecimento
indevido, aquém daquelas costumeiramente arbitradas por esta Câmara.
Bem por isso, a sentença julgou corretamente a lide ao
acolher o pedido inicial, e fica mantida por seus próprios fundamentos.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e
majoro a verba honorária sucumbencial para 20% sobre o valor da
condenação, consoante art. 85, § 11, do CPC.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR