Tribunal: TJSP
Processo: 1051611-66.2018.8.26.0576
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-23
Data de publicação: 2020-03-23

Ementa:
r hospitalar ou como substitutos da quimioterapia/radioterapia. Cláusula contratual de exclusão. Artigo 10, VI, da Lei 9.656/98. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1051611-66.2018.8.26.0576; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 23/03/2020; Data de Registro: 23/03/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de Saúde

Relator(a):

Ana Maria Baldy

Comarca:

São José do Rio Preto

Órgão julgador:

6a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

23/03/2020

Data de publicação:

23/03/2020

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, visando o fornecimento do medicamento Enoxaparina (CLEXANE) 40 mg para tratamento de trombose durante a gravidez. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Negativa fundada na justificativa de que o medicamento é de uso domiciliar, com exclusão contratual. Admissibilidade. Tratamento

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, visando o fornecimento do medicamento Enoxaparina (CLEXANE) 40 mg para tratamento de trombose durante a gravidez. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. Não acolhimento. Negativa fundada na justificativa de que o medicamento é de uso domiciliar, com exclusão contratual. Admissibilidade. Tratamento no âmbito domiciliar. Situação diversa do tratamento complementar hospitalar ou como substitutos da quimioterapia/radioterapia. Cláusula contratual de exclusão. Artigo 10, VI, da Lei 9.656/98. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000210991
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1051611-66.2018.8.26.0576, da Comarca de São José do Rio Preto, em que é apelante
FRANCIS LARA MADUREIRA RUIZ NOGUEIRA, é apelado UNIMED SÃO JOSÉ DO
RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso.
V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 23 de março de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1051611-66.2018.8.26.0576 -Voto no 08490
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Apelação Cível no 1051611-66.2018.8.26.0576
Apelante
: Francis Lara Madureira Ruiz Nogueira
Advogado
: Fabricio Froner (Fls: 17)
Apelado
: Unimed São José do Rio Preto Cooperativa de Trabalho Médico
Advogados
: Jose Theophilo Fleury Netto (Fls: 65) e outro
Comarca: São José do Rio Preto
Voto no 08490
ig
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de Saúde. Obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais, visando o fornecimento do
medicamento Enoxaparina (CLEXANE) 40 mg para tratamento de
trombose
durante
a
gravidez.
Sentença
de
improcedência.
Inconformismo da autora. Não acolhimento. Negativa fundada na
justificativa de que o medicamento é de uso domiciliar, com exclusão
contratual. Admissibilidade. Tratamento no âmbito domiciliar.
Situação diversa do tratamento complementar hospitalar ou como
substitutos da quimioterapia/radioterapia. Cláusula contratual de
exclusão. Artigo 10, VI, da Lei 9.656/98. RECURSO NÃO
PROVIDO.
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com
indenização por dano moral que FRANCIS LARA RUIZ FRÖNER move contra UNIMED
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Aduz a autora que é beneficiária do plano de saúde junto à
empresa requerida há aproximadamente 8 anos, narrando ter sofrido abortos de repetição
desde 2016, inclusive com a necessidade de realização de procedimentos de curetagem duas
vezes. Narra que se consultou com diversos profissionais, sendo todos unânimes em
prescrever a necessidade e imprescindibilidade do uso diário do medicamento “Clexane”
(Enoxaparina Sódia 40mg/04ml) em razão da possibilidade de desenvolver trombose pós

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gestacional, esclarecendo que, na propositura da demanda, estava novamente grávida de 21
semanas.
Contudo, relata que houve a negativa de custeio do tratamento,
alegando a requerida que não teriam sido preenchidas as diretrizes que o Rol da ANS,
tratando-se de medicamento de uso domiciliar excluído contratualmente.
Pede o reembolso dos gastos que teve com o tratamento, até a
interposição da ação, em um valor total de R$ 3.900,00, corrigidos desde a data do efetivo
desembolso, e pugna pela condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais
no valor de R$ 15.000,00, pela injustificada recusa do fornecimento do tratamento. Ainda, em
tutela de urgência, pugna seja determinado o imediato fornecimento pela requerida do
medicamento.
Foi concedida a tutela provisória de urgência (fls. 65/66).
Contestação às fls. 73/84. Réplica às fls. 140/150.
Sobreveio a r. sentença (fls. 181/183) julgando improcedente a
ação.
Inconformada,
a
autora
apresentou
apelação,
aduzindo
abusividade na negativa de fornecimento do tratamento, ressaltando a imprescindibilidade do
tratamento com o medicamente “Enoxaparina Sódica 40mg/04ml da marca CLEXANE”, ante
o risco de ocorrência de trombose pós gestacional após abortos de repetição. Cita precedentes
jurisprudenciais favoráveis ao seu pleito. Pugna pela reforma do julgado, acolhendo o pedido
de custeio do tratamento, bem como a indenização por danos morais.
Contrarrazões (fls. 214/221).
É o relatório.

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O recurso não deve ser provido.
Analisando os autos, verifica-se que a autora, após sofrer abortos
de repetição e, novamente grávida, ante a possibilidade de desenvolvimento de “trombofilia”
pós gestacional, lhe foi prescrito o medicamento Enoxaparina (CLEXANE) 40 mg, cujo
fornecimento foi negado pelo plano de saúde, sob o fundamento de falta de amparo legal, por
não se enquadrar no rol de procedimentos impostos pela ANS e por estar excluído da
cobertura contratual, alegando que se trata de medicamento para uso domiciliar.
Observa-se que o medicamento indicado para a moléstia que
acometeu a autora é de uso domiciliar, e não foi prescrito em continuidade a eventual
tratamento hospitalar, bem como observa-se que há expressa exclusão contratual da cobertura
para fornecimento de medicamento que não seja ministrado em internação ou em pronto-
socorro, conforme cláusula 21, item XI (fls. 40):
"Cláusula 21 Estão excluídos da cobertura deste contrato:
(...)
CLÁUSULA XI
Fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar, exceto em casos de internação domiciliar oferecida pela
operadora em substituição à internação hospitalar: medicamentos para
tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração
assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de
profissional de saúde habilitado cujo uso não é exclusivamente hospitalar,
podendo ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso público e
administrados em ambiente externo ao de unidades de saúde (hospitais,
clinicas, ambulatórios e urgência e emergência).
Assim, não é possível concluir, de pronto, a abusividade da
referida cláusula, na medida em que a própria Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde),
autoriza a exclusão de fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, com exceção
de tratamentos antineoplásicos (art. 10, VI), que não é o caso da autora.
Confira:
"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com
cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de
enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a
internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística

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Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas
estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida
Provisória no 2.177-44, de 2001) (...)
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o
disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; (Redação
dada pela Lei no 12.880, de 2013)"
Consigne-se que o pleito de tal cobertura é devido apenas nos
casos de medicamentos necessários para o tratamento complementar, relacionados à
continuidade da assistência hospitalar (como em casos de pacientes que sofreram
procedimento cirúrgico) ou no caso de medicamentos equivalentes ou substitutos das usuais
sessões de quimioterapia e radioterapia, diferente do caso dos autos.
Acresço que o medicamento de uso domiciliar para trombose,
não necessita de equipamento ou serviço hospitalar para a sua aplicação e pode ser adquirido
em qualquer farmácia, acresço que a requerida comprovou que o medicamento é fornecido
gratuitamente pela Secretaria de Saúde do Município de São José do Rio Preto/SP (fls.
112/115), não comprovando a autora, por quais razões, não pode obter o medicamento de tal
forma.
Nesse sentido:
“Após refletir sobre a questão e respeitadas opiniões contrárias, firmei
posição no sentido de que a obrigatoriedade do fornecimento de
medicamentos orais, a serem ministrados em âmbito domiciliar, deve, em
regra, estar relacionada à continuidade da assistência prestada durante
atendimento hospitalar (como, por exemplo, medicamentos quimioterápicos
que substituíram a necessidade de internação), o que aparentemente não se
verifica nos autos.” (Agravo de Instrumento, n° 2243698-19.2015.8.26.0000;
Relator(a): Paulo Alcides; Órgão julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
DJE: 02/06/2016).
E , em outras hipóteses análogas já decidiu este E. Tribunal:
APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de
fornecimento de medicamento (Clexane 40 mg - enoxaparina sódica).
Improcedência. Inconformismo da autora. Desacolhimento. Medicamento de
uso domiciliar, sendo fornecido pelo SUS e com expressa exclusão
contratual. Impossibilidade de se atribuir à iniciativa privada o dever de
assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato. Inteligência do art.
10, inciso VI da Lei no 9.656/98. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1098018-40.2017.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo

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Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central
Cível - 12a Vara Cível; Data do Julgamento: 20/09/2018; Data de Registro:
20/09/2018)
.
Câmara Extraordinária. Resolução no 737/2016. Processos entrados no
Tribunal até dezembro de 2015 e distribuídos a outros relatores.
Redistribuição excepcional de 600 apelações feita em 12.09.2016 para
cumprimento da Meta 2 do CNJ. Unimed. Contrato firmado com a Unimed
Rio e atendimento a ser realizado pela Unimed Paulistana, no Hospital A.C.
Camargo. Particularidades do Sistema Nacional Unimed irrelevantes em
relação
ao
consumidor.
Cadeia
de
fornecimento
de
serviços.
Responsabilidade solidária. Unimed paulistana que é parte legítima para
figurar no polo passivo. Responsabilidade solidária configurada. Assistência
judiciária gratuita. Concessão mediante simples afirmação da falta de
condições de pagar as despesas do processo. Circunstância que não impede
o Magistrado de indeferir o benefício se tiver fundadas razões para tanto.
Entidades filantrópicas gozam da presunção de falta de meios. Elementos,
contudo, que revelam disponibilidade incompatível com a natureza do
instituto da gratuidade judiciária. Plano de saúde. Descredenciamento de
hospital que, embora possível, depende não só da existência de outro
equivalente na rede credenciada, como também de comunicação aos
segurados e à ANS com antecedência de trinta dias. Art. 17, §1o, Lei no
9656/98. Descredenciamento que ocorreu no curso de tratamento de
esclerose percutâneo, sem prévia notificação à segurada, à época com
apenas três anos de idade. Jurisprudência deste E. TJSP e do C. STJ.
Obrigação das rés Unimed Paulistana e Unimed Rio de custear o tratamento
de que a autora necessita perante o Hospital réu. Obrigação de
fornecimento de medicamentos fora do ambiente hospitalar, contudo,
afastada. Existência de cláusula contratual que exclui a cobertura de
medicamento para uso domiciliar. Exclusão autorizada pelo art. 10, VI da
Lei 9656/98. Recursos das rés Unimed Paulistana e Unimed Rio
parcialmente providos, improvido o do Hospital A.C. Camargo. (TJSP;
Apelação 1001623-54.2015.8.26.0100; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão
Julgador: 28a Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro Central
Cível - 30a Vara Cível; Data do Julgamento: 25/10/2017; Data de Registro:
27/10/2017) – grifei.
Ante o acima decidido, nego provimento ao recurso da autora.
Deixo de majorar os honorários advocatícios posto que não
fixados na r. sentença guerreada.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero pré-questionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido
de que, tratando-se de pré-questionamento, é desnecessária a citação numérica dos
dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP,
Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).

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Apelação Cível no 1051611-66.2018.8.26.0576 -Voto no 08490
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Do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO AO
RECURSO.
ANA MARIA BALDY
Relatora