Tribunal: TJSP
Processo: 1063620-67.2017.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Seguro
Órgão julgador: Rogério Murillo Pereira Cimino
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-06
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso integral. Inconformismo da parte autora. Nulidade da cláusula de limitação do reembolso. Cabimento. Dificuldade de acesso aos índices que integram a fórmula de cálculo. Descumprimento pela operadora do plano de saúde do dever de informação prevista no artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor. Sentença

Ementa:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso integral. Inconformismo da parte autora. Nulidade da cláusula de limitação do reembolso. Cabimento. Dificuldade de acesso aos índices que integram a fórmula de cálculo. Descumprimento pela operadora do plano de saúde do dever de informação prevista no artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor. Sentença reformada. Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
Registro: 2020.0000164075
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1063620-67.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ELIZETE
LAUER RIBEIRO, é apelado YASUDA MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e PIVA RODRIGUES.
São Paulo, 6 de março de 2020.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
1
Voto no 840
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
9a Câmara de Direito Privado
Comarca: São Paulo
Apelante: Elizete Lauer Ribeiro
Apelado: YASUDA MARÍTIMA SAÚDE SEGUROS
Juíza: Dra. Andrea de Abreu e Braga
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Sentença que julgou
improcedente o pedido de reembolso integral. Inconformismo
da parte autora. Nulidade da cláusula de limitação do
reembolso. Cabimento. Dificuldade de acesso aos índices que
integram a fórmula de cálculo. Descumprimento pela
operadora do plano de saúde do dever de informação prevista
no artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor. Sentença
reformada. Recurso provido.
Trata-se de recurso de apelação interposto contra a r. sentença de fls.
284/286, que julgou improcedente o pleito inicial, reconhecendo a validade do reembolso
parcial em observância ao disposto no contrato firmado entre as partes, bem como ao
pagamento das verbas de sucumbência.

Sustenta, a parte autora, ora apelante, a abusividade das cláusulas que
limitam o reembolso objeto da ação, por ausência de divulgação clara na forma de
recálculo do valor a ser reembolsado, que adotam critérios impostos unilateralmente pela
apelada. Sustenta, ainda, a ocorrência de cerceamento de defesa e violação do devido
processo legal, em razão da impossibilidade de produção de prova oral, bem como a
necessidade de inversão do ônus da prova, atribuindo à apelada a obrigação de
comprovação da validade da cláusula contratual.
Recurso regularmente processado, com preparo (fls.303/304) e
contrarrazões (fls.307/321).
Sem oposição ao julgamento virtual, nos termos da Resolução no
772/2017 do Órgão Especial deste Tribunal.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
2
É o relatório, adotado no mais, o da r. sentença.
O recurso comporta provimento.
Trata-se de demanda em que pretende, a parte autora, a declaração de
nulidade, por abusividade, da cláusula contratual que impõe limitação do valor do
reembolso dos gastos da autora com procedimento cirúrgico necessário ao
restabelecimento de sua saúde.
Por proêmio, destaco que a relação jurídica tratada nos autos é de
natureza consumerista, conforme entendimento consolidado pela Súmula no 469 do E.
Superior Tribunal de Justiça:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde".
Restou incontroverso nos autos que a parte apelante realizou
procedimento cirúrgico para a retirada hemorroida, cujo custo alcançou o montante de
R$14.110,00 (quatorze mil, cento e dez reais), bem como que a parte ré, ora apelada,
procedeu ao reembolso parcial do montante de R$2.251,80 (dois mil duzentos e cinquenta
e um reais e oitenta centavos), sob a justificação de limitação prevista no contrato.
Por sua vez, a parte apelada sustenta a validade da limitação contratual
do reembolso, vez que amparado no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, constando a
fórmula de cálculo na cláusula 17, do contrato de plano de saúde, em razão da opção da
apelante pela utilização de médico não integrante da rede credenciada.
De efeito, inexiste controvérsia acerca da cobertura contratual do
procedimento realizado pela apelante, porquanto sustenta, a ré, em sua peça de defesa a
autorização para realização do procedimento, de forma que lide se limita à validade da
cláusula contratual que limita o valor do reembolso.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
3
É certo que o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor possibilita a declaração de nulidade de cláusula contratual, em relação de
consumo, que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade”, ocasionando desvantagem exagerada ao consumidor.
Da análise do contrato firmado entre as partes, notadamente da
cláusula 17 objeto da lide, verifica-se que o contrato possibilita a modalidade de reembolso
pelo segurado, indicando a utilização de fórmula fixada para o cálculo do valor a ser
reembolsado (“VR = CH X USM X M”).
Conforme se verifica das razões de defesa e das contrarrazões ao
recurso de apelação, o fator indicado como “CH” é obtido na Tabela de Honorários
Médicos disponibilizados no site da Seguradora, ao passo que o fator indicado como
“USM” é apresentado na referida peça como imagem extraída de sistema da própria
apelada, inexistindo indicação de sua prévia disponibilização ao consumidor, do que se
conclui o controle da própria apelada sobre o referido fator de cálculo, causando
desequilíbrio contratual e onerosidade excessiva ao consumidor.
Cediço que uma vez exposta de forma clara ao consumidor, é válida a
cláusula que limita valor de reembolso. Contudo, no caso dos autos, evidente que a apelada
descumpriu seu dever de assegurar ao consumidor a informação clara sobre o produto
adquirido, nos termos do artigo 6o do Código de Defesa do Consumidor:
“ Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
(...)
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e
serviços, com especificação correta de quantidade, características,
composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre
os riscos que apresentem;”

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
4
Portanto, ao remeter o consumidor à consulta de documento estranho
ao contrato firmado entre as partes, a apelada transferiu indevidamente ao consumidor o
ônus de informar-se, obrigação imposta ao fornecedor do produto ou serviço, no termos do
artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor.
Conforme reza o artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor:
“São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao
fornecimento de produtos e serviços que: IV: estabeleçam obrigações consideradas
iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.
Assim, não atende ao princípio da boa-fé contratual limitar do
reembolso de valores gastos para tratamento de saúdo a coeficientes não informados de
forma clara no contrato, não sejam de fácil acesso ao consumidor ou, ainda, que sejam de
controle exclusivo da seguradora.
Nesse sentido já decidiu esta C. Câmara:
“PLANO DE SAÚDE
Negativa de reembolso de despesas
decorrentes de tratamento de dissecção aguda da aorta tipo I -
Procedência decretada
Pretensão de reembolso dos valores
consoante previsão contratual - Inadmissibilidade - Obscuridade dos
critérios contratuais utilizados para cálculo deste Ofensa ao CDC
(14, 46, 56 e 51, IV) Dever da apelante de reembolsar ao autor o
valor total das despesas decorrentes do procedimento - Recurso
desprovido.“
(Apelação Cível 0010531-64.2013.8.26.0011; Rel. Des. Galdino
Toledo Júnior; 9a Câmara de Direito Privado - TJSP; j. 22/09/2015)
“Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde coletivo por adesão.
Indenização por danos materiais. Recusa perpetrada pela seguradora
de saúde quanto ao custeio integral das despesas atinentes a dois

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
5
partos da usuária, ambos realizados nos Estados Unidos. Sentença de
procedência parcial. Inconformismos recíprocos. Provimento do
apelo da autora e não provimento do apelo da ré. Sentença
reformada. 1. Apelo da ré Sul América não provido. 1.1. Alegação
recursal de que o contrato de plano de saúde firmado tem
abrangência territorial exclusivamente nacional e não há dever de
custeio dos procedimentos do parto, pois externos à rede credenciada.
Descabimento. Conduta contraditória emitida pela seguradora de
saúde na defesa neste processo comparativamente àquela postura
administrativa de, num primeiro parto, acolher pretensão de
reembolso, ainda que parcial, do procedimento realizado no território
estrangeiro, e iniciar tratativas para reembolso do segundo. Legítima
expectativa incutida à usuária do seguro saúde de que a cobertura lhe
seria estendida. 2. Apelo adesivo da autora Adriana provido. 2.1.
Alegação recursal de abusividade da regra de limitação de reembolso
prevista em contrato. Acolhimento. Declaração de invalidade da
cláusula limitativa. Valor segurado aferível com base em tabela
extremamente confusa, de difícil compreensão. Violação do dever de
informação e ao disposto no artigo 46 do CDC. 3. Recurso de
apelação da ré Sul América não provido; recurso de apelação adesivo
da autora Adriana provido.
(Apelação
Cível
1009879-15.2017.8.26.0100;
Rel.
Des.
Piva
Rodrigues; 9a Câmara de Direito Privado TJSP; j.13/11/2017)
No caso dos autos, o reembolso realizado corresponde a menos de
20% das despesas médicas, caracterizando, assim, a hipótese de onerosidade excessiva ao
consumidor, que também autoriza a declaração de nulidade por abusividade, nos termos do
artigo 51, § 1o, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.
Assim, fica reformada a r. sentença, para julgar procedente a ação,
declarando a nulidade da cláusula 17 do contrato, que limita o reembolso de
procedimentos, nos termos do artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso III, do Código de Defesa

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1063620-67.2017.8.26.0100
6
do Consumidor, condenando a ré/apelada ao pagamento do valor da diferença no montante
de R$11.858,20 (onze mil, oitocentos e cinquenta e oito reais e vinte centavos), que deverá
ser atualizado monetariamente desde a data do desembolso e acrescido de juros de mora a
partir da citação.
Ante o resultado do julgamento do recurso, a apelada arcará com o
pagamento de custas e despesas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes
fixados em 10% do valor da condenação (artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil).
Registre-se que eventual oposição de embargos de declaração com
intuito manifestamente protelatório está sujeito à pena prevista no artigo 1.026, §2o, do
Código de Processo Civil.
Considera-se prequestionada toda a matéria constitucional e
infraconstitucional discutida, evitando-se, com isso, oposição de embargos de declaração
para este fim (Súmulas no 211 do Superior Tribunal de Justiça e no282 do Supremo
Tribunal Federal).
Diante do exposto, dá-se provimento ao recurso.
ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO
Relator