Tribunal: TJSP
Processo: 1003050-09.2016.8.26.0082
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Enéas Costa Garcia
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-17
Data de publicação: 2020-03-17

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Internação necessária para tratamento de dependência química. Solicitação formulada à operadora sem indicação de estabelecimento adequado. Busca de atendimento fora da rede credenciada. Admissibilidade. Dano moral. Caracterização. Recurso da ré improvido e recurso do autor provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000196477
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1003050-09.2016.8.26.0082, da Comarca de Boituva, em que é apelante/apelada AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado/apelante RENATO
MARTINS DAMACENO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso da ré e derarm provimento ao recurso do autor. V.U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 17 de março de 2020.
ENÉAS COSTA GARCIA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1003050-09.2016.8.26.0082 -Voto no 3.211
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Apelação Cível no 1003050-09.2016.8.26.0082
Apelante/Apelado: Amil Assistência Médica Internacional S.a.
Apelado/Apelante: Renato Martins Damaceno
Comarca: Boituva
Juiz: Heloisa Helena Franchi Nogueira Lucas

Voto no 3.211
Apelação. Plano de saúde. Internação necessária para
tratamento de dependência química. Solicitação formulada à
operadora sem indicação de estabelecimento adequado. Busca
de atendimento fora da rede credenciada. Admissibilidade.
Dano moral. Caracterização. Recurso da ré improvido e
recurso do autor provido.
Trata-se de ação de obrigação de fazer promovida contra
operadora de plano de saúde visando compelir a requerida a arcar com tratamento do autor
em clínica especializada para dependência química.
Adotado o relatório da r. sentença (fls. 451/455), acrescento
que a ação foi julgada parcialmente procedente para condenar a ré a arcar com os custos do
tratamento do autor na clínica indicada.
Recorre a ré (fls. 457/463) alegando que não houve
comprovação de negativa à solicitação do apelado, não sendo lícito recurso a atendimento
fora da rede credenciada, havendo limitação contratual a respeito, a qual é válida.
Recorre o autor (fls. 504/514) pleiteando reconhecimento da
assistência judiciária e da existência do dano moral indenizável.
Recursos bem processados e respondidos (fls. 536/542 e
543/580).
É o relatório.
Considerando a inexistência de rejeição ao pedido de
assistência judiciária formulado na inicial reputa-se deferido o requerimento.
Respeitado o entendimento do MM. Juízo a quo, a sentença
comporta parcial modificação.

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Em relação à obrigação de custeio do tratamento não logra
êxito o recurso da ré, que não enfrentou os argumentos da sentença.
O pedido foi acolhido sob fundamento de que o autor
comprovou ter solicitado o serviço, inclusive com indicação do protocolo de atendimento,
não recebendo indicação de prestador de serviço adequado para seu caso, o que
excepcionalmente justifica atendimento fora da rede credenciada.
Neste contexto, a defesa genérica constante do recurso a
respeito da validade da previsão contratual de limitação do atendimento à rede credenciada
não infirma a conclusão da sentença quanto ao dever de arcar com o custeio do tratamento,
pois a recorrente não demonstrou concretamente qual o prestador de serviço credenciado na
rede, não superando a alegação do autor de que fora ofertado tratamento inadequado em
regime de internação psiquiátrica.
Em situações semelhantes, não havendo condições de
atendimento na rede credenciada, tem se reconhecido que justificado recurso a outro
prestador de serviço:
“Apelação Cível. Plano de saúde Ação de obrigação de fazer
cumulada com danos morais Sentença de parcial procedência
Apelo das partes Controvérsia que se cinge à obrigação da
seguradora em custear de forma integral internação do autor em
clínica não credenciada de tratamento de dependentes químicos
Seguradora que não comprovou dispor de clínica especializada na
rede referenciada Dever de cobertura do tratamento em clínica
fora da rede de credenciados Cláusula contratual que limita o
pagamento integral da internação em 30 (trinta dias) e estabelece
regime de coparticipação obrigatória depois desse prazo

Ausência de abusividade Prevalência da autonomia da vontade,
sob pena de desequilíbrio contratual Precedentes do Egrégio
Superior Tribunal de Justiça Sentença reformada em parte para o
fim de limitar a cobertura integral da internação aos 30 primeiros
dias e, a partir do 31o dia, na proporção de 50% dos custos da
internação. Dá-se provimento em parte ao recurso da ré,
prejudicado o recurso do autor”.
(TJSP; Apelação Cível 1006000-51.2018.8.26.0007; Relator (a):
Christine Santini; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado;
Foro Regional VII - Itaquera - 3a Vara Cível; Data do Julgamento:
05/12/2011; Data de Registro: 31/07/2019).
“TUTELA PROVISÓRIA Tutela de urgência Plano de saúde
Ação de obrigação de fazer Decisão que deferiu liminar para

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determinar à operadora ré que conceda cobertura das terapias
necessitadas pelo autor (reabilitação de toxicodependência)

Inconformismo da ré, que afirma que a clínica na qual internado o
demandante não é conveniada, bem como invoca a existência de
cláusula de coparticipação Não acolhimento Inexistência de
prova inequívoca de existência de estabelecimentos integrantes da
rede credenciada aptos ao tratamento necessitado, com suas
peculiaridades (tratamento de reabilitação de dependência química
em regime de internação involuntária) Observa-se que não há
discussão acerca da validade da cláusula de coparticipação
Recurso não provido, com observação”.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2006370-97.2019.8.26.0000;
Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 6a Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/06/2019; Data de Registro: 04/06/2019).
A legislação citada pela recorrente não ampara sua pretensão,
pois a questão sub judice não diz respeito à validade em tese da restrição de atendimento na
rede credenciada, mas ao cumprimento defeituoso do serviço pela falta de indicação de
estabelecimento adequado na rede de atendimento do contrato.
Assim,
deve
prevalecer
o
reconhecimento
da
responsabilidade da requerida.

O
recurso
do
autor
comporta
provimento
para
reconhecimento do dano moral.
O autor se encontrava em situação de vulnerabilidade,
necessitando de tratamento imediato, não recebendo resposta adequada ao seu caso,
passando pelo desgaste emocional de não ter certeza se poderia continuar a receber o
tratamento.
Estes
elementos
compõem
o
quadro
que
autoriza
reconhecimento do dano moral indenizável.
Como já se decidiu:
“AGRAVO
INTERNO
NO
AGRAVO
EM
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA
TRATAMENTO.
PREVISÃO
CONTRATUAL
PARA
COBERTURA DA DOENÇA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE
CONCLUIU CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA

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CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA.
DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. AGRAVO
INTERNO DESPROVIDO.
1. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado
entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o
autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de
utilização da técnica mais moderna disponível no hospital
credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o
paciente.
2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou
injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a
cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou
contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de
dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física
quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano
moral in re ipsa.
3. Agravo interno desprovido.”
(STJ - AgInt no AREsp 1534265/ES, Rel. Ministro MARCO
AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em
16/12/2019, DJe 19/12/2019)
“Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer cumulada com
pedido de indenização por dano moral Recusa da operadora do
plano de saúde na cobertura de tratamento consistente em injeções
intravitreas de Anti-VEGF (Lucentis) em ambos os olhos, indicado
por médico especialista Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor Tratamento indicado por possuir a técnica mais
avançada Aplicação da Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de
Justiça Dever de custeio do tratamento Recusa injustificada
Dano moral caracterizado Dano "in re ipsa" Indenização
arbitrada em R$ 10.000,00, valor reputado razoável considerando-
se a gravidade da lesão e a condição econômica da ré. Nega-se
provimento ao recurso de apelação.” (TJSP - 1a Câmara de Direito
Privado - Ap. no 1010277-07.2016.8.26.0161 - Rel. Christine
Santini- j. 29/11/2017).
“PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer Autora
diagnosticada com câncer de Pulmão Recusa da operadora do
plano de saúde de custear o medicamento GRANULOKINE, em
razão de ter sido considerada sua utilização, no caso específico, de
caráter experimental Negativa de cobertura de exame Pet Scan,
"radioterapia estereotáxica" Alegação de que o exame não consta
do rol da ANS - Tratamento e exame expressamente prescritos por
médico Cobertura reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio
objeto da avença Emprego das súmulas no 95, 96 e 102 deste
Tribunal
Internação domiciliar sob regime "home care"

Negativa de cobertura Inadmissibilidade - Direito ao "home
care" conforme prescrição médica Entendimento sumulado por
este Tribunal - Súmula no. 90
Abusividade reconhecida

Recusas
injustificadas
-
Restituição
dos
valores
pagos
indevidamente Devolução em dobro indevida Ausência de má-
fé "Astrientes" Multa prevista em decisão que deferiu tutela

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Apelação Cível no 1003050-09.2016.8.26.0082 -Voto no 3.211
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antecipada, mantida pela sentença Cobrança possível no caso de
descumprimento Danos morais Ocorrência Negativa quando
a autora se encontrava em situação de vulnerabilidade, com a
saúde debilitada por doença mortal, cujo tratamento pretendido era
a única esperança de cura, violando ainda mais a sua integridade
psíquica
Indenização devida
Fixação em R$ 15.000,00,
compatível com os danos sofridos Recursos desprovidos” (TJSP
-
1a
Câmara
de
Direito
Privado
-
Ap.
no
1034198-52.2014.8.26.0100 - Rel. Rui Cascaldi - j. 21/11/2017).
O autor requereu indenização em valor módico (fls. 51 item
“g”), que comporta acolhimento.
Assim, fica a ré condenada ao pagamento de indenização de
dano moral, no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com correção monetária desde o
julgamento do recurso e juros de mora desde a citação, tratando-se de responsabilidade
contratual.
Em razão do acolhimento do recurso responde a ré
integralmente pelo pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios
arbitrados em 15% do valor da condenação, já contemplada a norma do art. 85, §11 do
CPC.
Ante o exposto, pelo meu voto, nego provimento ao recurso
da ré e dou provimento ao recurso do autor.
Enéas Costa Garcia
Relator