Tribunal: TJSP
Processo: 2067050-14.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Theodureto Camargo
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-28
Data de publicação: 2020-11-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS – DECISÃO QUE, CONSIDERANDO QUE A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE CONCLUÍRA PELA DESNECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS SOLICITADOS PARA O TRATAMENTO DA AUTORA, INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONCISTENTE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOPÉDICA – TRATAMENTO

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS – DECISÃO QUE, CONSIDERANDO QUE A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE CONCLUÍRA PELA DESNECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS SOLICITADOS PARA O TRATAMENTO DA AUTORA, INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONCISTENTE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOPÉDICA – TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO E VINCULADO A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - RECUSA ABUSIVA E ILEGAL – AGRAVANTE QUE, PADECENDO DE DORES INTENSAS, ENFRENTA LIMITAÇÕES COTIDIANAS - SÉRIO RISCO À SAÚDE DA AUTORA - COMPETE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE PRESCREVER OS PROCEDIMENTOS E OS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SEU PACIENTE, NÃO SENDO ADMISSÍVEL QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE MANIFESTE-SE ACERCA DE SUA NECESSIDADE - PRECEDENTES – RECORRIDA QUE, NO PRAZO DE 05 DIAS, DEVERÁ EMITIR AUTORIZAÇÃO E ASSUMIR A COBERTURA DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES E DO MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE DENERVAÇÃO FACETÁRIA, RIZOTOMIA PERCUTÂNEA E DISCECTOMIA PERCUTÂNEA, PRESCRITOS À AUTORA, BEM COMO CUSTEAR SUA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE O REFERIDO NOSOCÔMIO PERMITA O INGRESSO DE SEU MÉDICO PARTICULAR, DEVENDO, AINDA, PROVIDENCIAR O QUE MAIS FOR NECESSÁRIO À EFETIVAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00, LIMITADA A R$ 60.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000900003
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento no 2067050-14.2020.8.26.0000, da
Comarca de São Paulo, em que é agravante LETÍCIA BASSANI
MAIDA, é agravado SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A..
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O
julgamento
teve
a
participação
dos
Exmos.
Desembargadores
THEODURETO
CAMARGO
(Presidente),
ALEXANDRE COELHO E CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER.
São Paulo, 28 de outubro de 2020.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
8a Câmara de Direito Privado
Agravo de Instrumento no 2067050-14.2020.8.26.0000
2
Agravo de Instrumento No 2067050-14.2020.8.26.0000
Agravante: Letícia Bassani Maida
Agravado: Sul América Seguro Saúde S.a.
(Voto no 24.539)
EMENTA: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE
INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS DECISÃO QUE,
CONSIDERANDO
QUE
A
JUNTA
MÉDICA
DA
OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE CONCLUÍRA
PELA DESNECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS E
MATERIAIS SOLICITADOS PARA O TRATAMENTO DA
AUTORA, INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA
CONCISTENTE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE
CIRURGIA
ORTOPÉDICA

TRATAMENTO
RECOMENDADO POR MÉDICO E VINCULADO A
DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - RECUSA
ABUSIVA
E
ILEGAL

AGRAVANTE
QUE,
PADECENDO DE DORES INTENSAS, ENFRENTA
LIMITAÇÕES COTIDIANAS - SÉRIO RISCO À SAÚDE
DA AUTORA - COMPETE AO PROFISSIONAL DE
SAÚDE PRESCREVER OS PROCEDIMENTOS E OS
MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SEU
PACIENTE,
NÃO
SENDO
ADMISSÍVEL
QUE
A
OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE MANIFESTE-SE
ACERCA DE SUA NECESSIDADE - PRECEDENTES
RECORRIDA QUE, NO PRAZO DE 05 DIAS, DEVERÁ
EMITIR AUTORIZAÇÃO E ASSUMIR A COBERTURA
DOS
CUSTOS
MÉDICO-HOSPITALARES
E
DO
MATERIAL
NECESSÁRIO
À
REALIZAÇÃO
DOS
PROCEDIMENTOS DE DENERVAÇÃO FACETÁRIA,
RIZOTOMIA
PERCUTÂNEA
E
DISCECTOMIA
PERCUTÂNEA, PRESCRITOS À AUTORA, BEM COMO
CUSTEAR SUA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA
REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, EM HOSPITAL DA REDE
CREDENCIADA,
DESDE
QUE
O
REFERIDO
NOSOCÔMIO PERMITA O INGRESSO DE SEU MÉDICO
PARTICULAR, DEVENDO, AINDA, PROVIDENCIAR O
QUE MAIS FOR NECESSÁRIO À EFETIVAÇÃO DOS
PROCEDIMENTOS INDICADOS, SOB PENA DE MULTA
DIÁRIA DE R$ 2.000,00, LIMITADA A R$ 60.000,00,
PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO AGRAVO
DE INSTRUMENTO PROVIDO
Cuida-se de agravo de instrumento tirado contra a r.
decisão de fls. 84/85, que, no bojo de ação de obrigação

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de fazer cumulada com pedido de indenização de danos
morais,
indeferiu
o
pedido
de
tutela
de
urgência
consistente
em
autorizar
a
realização
da
cirurgia
ortopédica de que necessita a autora.
Pretende
a
agravante
a
concessão
de
efeito
suspensivo e a reforma do r. pronunciamento sob a
alegação, em síntese, de que não é dado à junta médica da
operadora de planos de saúde estabelecer qual o método
mais adequado ao tratamento da enfermidade que a acomete,
tampouco restringir a utilização dos materiais que se
fizerem necessários; nos termos da Súmula 96 do TJSP,
havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a
negativa de cobertura do procedimento; acometida de
intenso quadro álgico na região cervical, e com limitação
de movimentos, necessita submeter-se prontamente aos
procedimentos cirúrgicos indicados.
O recurso foi regularmente processado, tendo sido
concedida a liminar pleiteada, consoante decisão de fls.
88/95.
Contrarrazões às fls. 102/109.
Por
fim,
as
partes
manifestaram
oposição
ao
julgamento virtual do recurso (fls. 100).
É o relatório.
1.- Consoante observado anteriormente, “Cuida-se de
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de

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indenização de danos morais por meio da qual a autora,
acometida de cervicalgia crônica (CID10 M54.1), pleiteava
autorização para a realização dos procedimentos de
denervação facetaria nos níveis C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-
C6 e C6-C7 (Tabela TUSS 31403034) x5 (5 níveis e 5
acessos diferentes), rizotomia percutânea nos níveis: C2,
C3, C4, C5, C6 e C7 (Tabela TUSS 31403336) x6 (6 níveis e
6 acessos diferentes) e discectomia percutânea em C5-C6
(Tabela
TUSS
40814092)
x1
(1
nível
e
1
acesso),
necessários à manutenção de sua saúde (fls. 27/46).
“Beneficiária de plano de saúde administrado por Sul
América Companhia de Seguros Saúde, a ora agravante,
ostentando quadro de discopatia degenerativa cervical,
mais
acentuada
em
C5-C6
onde
há
saliência
discal
posterior difusa sem sinais de conflitos radiculares ou
de compressão medular, tivera negada a realização dos
procedimentos cirúrgicos. A junta médica da recorrida
refutou não apenas a adequação do tratamento proposto,
como também a necessidade dos materiais indicados pelo
profissional de saúde que acompanha a recorrente (fls.
65/69).
“A MMa Juíza a quo ponderou que 'a concessão da
tutela
de
urgência
subordina-se
à
conjugação
dos
requisitos especificados no art. 300 do Novo Código de
Processo Civil: probabilidade do direito e o perigo de
dano
ou
o
risco
ao
resultado
útil
do
processo,
imprescindíveis
para
caracterizar
a
necessidade
de
atender
à
postulação
imediata,
independentemente
do
contraditório. Em juízo de cognição sumária não reputo
preenchidos os requisitos impostos pela lei. Ao que tudo

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indica, há divergência acerca do tratamento indicado à
autora, motivo pelo qual a ré negou a cobertura. Assim,
prudente a formação do contraditório para melhor análise
dos fatos, motivo pelo qual indefiro o pedido de tutela
de urgência formulado' (fls. 84/85).
2.- O r. pronunciamento merece reparo.
“Respeitado o entendimento da i. Magistrada, os
documentos
médicos
coligidos
aos
autos
oferecem
plausibilidade ao direito reclamado pela agravante (fls.
53/56 e 61/64).
“Com efeito, a recusa da recorrida a dar cobertura
ao tratamento recomendado à autora alicerçou-se em
parecer de sua junta médica, que teria concluído pela
desnecessidade dos procedimentos e materiais cirúrgicos
indicados pelo profissional de saúde que a acompanha.
“Cediço
competir
ao
médico
prescrever
os
procedimentos
e
os
materiais
imprescindíveis
ao
tratamento de seu paciente, não sendo admissível que a
operadora de planos de saúde manifeste-se acerca da
necessidade ou não de sua administração (TJSP, 7a Câm.
Dir. Priv., Ap. 0017784-90.2010.8.26.0114, rel. Des. Luiz
Antonio Costa, j. 26.10.2011).
“Ademais, a postura da agravada, ao restringir
direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza
do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio
equilíbrio contratual, faz tábula rasa do preceito
contido no art. 51, inc. IV do CDC.

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“Em hipótese análoga, envolvendo a ora recorrida e
paciente acometido de idêntica enfermidade, entendeu a C.
7a Câmara de Direito Privado deste E. Tribunal de
Justiça: 'Plano de saúde - Cerceamento de defesa não
verificado - Hipótese em que os elementos trazidos aos
autos
se
mostraram
suficientes
à
formação
de
convencimento
do
julgador
-
Cirurgia
de
coluna
-
Procedimento
prescrito
por
médico
responsável
pelo
tratamento
do
paciente
-
Material
inerente
ao
procedimento cirúrgico - Relatório médico e exames
confirmam a necessidade da cirurgia - Junta médica não
pode estabelecer qual o método mais adequado para
tratamento da doença, tampouco os materiais necessários -
A recusa ilegítima e abusiva do procedimento por parte do
fornecedor lesiona direito da personalidade do consumidor-
segurado,
relacionado
à
integridade
psíquica,
extrapolando o plano do chamado 'mero dissabor' -
Compensação mantida no valor de R$ 10.000,00 segundo os
critérios da adequação e razoabilidade e de acordo com os
parâmetros
utilizados
pela
jurisprudência
em
casos
similares
-
Recurso
improvido'
(Ap.
1009391-
90.2016.8.26.0554, rel. Des. Luiz Antonio Costa, j.
12.01.2017).
“No mesmo sentido: 'Agravo de instrumento. Plano de
saúde. Lombalgia crônica e incapacitante. Liminar para
cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico
(Rizotomia Percutânea por Segmento + Discectomia Lombar
Percutânea). Requisitos do art. 273 do CPC preenchidos.
Recurso provido, com observação. 1. Decisão que, em 'ação
de obrigação de fazer com pedido de antecipação dos

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efeitos da tutela' movida por Vera Lúcia Vieira da Silva
Lima contra GreenLine Sistema de Saúde Ltda., indeferiu a
liminar requerida na inicial. 2. Requisitos exigidos pelo
artigo 273 do CPC preenchidos. Diante dos documentos
anexados aos autos, verifica-se a urgente necessidade do
procedimento cirúrgico recomendado à autora por médico
especialista. Evidenciado o risco de danos irreparáveis à
agravante, cabe à agravada autorizar o tratamento,
arcando integralmente com os custos dos materiais, exames
e hospitalares, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00,
limitada a R$ 30.000,00. 3. Observa-se, entretanto, que
os custos dos honorários médicos deverão custeados pela
ré, mas nos limites do que esta pagaria a um médico
credenciado,
cabendo
à
autora
arcar
com
eventuais
diferenças e eles relativas, como ela própria se propôs
na
minuta
recursal.
4.
Ausência
de
perigo
de
irreversibilidade da medida. Decisão reformada. 5. Agravo
de instrumento provido, com observação' (TJSP, 9a Câm.
Dir.
Priv.,
AI
2096400-23.2015.8.26.0000,
rel.
Des.
Alexandre Lazzarini, j. 30.07.2015).
“Destarte ?? e considerando não apenas que está em
risco a proteção da saúde, bem jurídico especialmente
relevante, que deve ser priorizado em detrimento de
qualquer outro, mas também que há possibilidade de
reversão da medida, já que eventuais prejuízos suportados
pela agravada serão de ordem exclusivamente patrimonial
??, o r. decisum de 1o grau deve ser reformado.”
Portanto, a operadora de planos de saúde, no prazo
de 05 dias, deverá emitir autorização e assumir a
cobertura dos custos médico-hospitalares e do material

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necessário à realização dos procedimentos de denervação
facetaria nos níveis C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6 e C6-C7
(Tabela
TUSS
31403034)
x5
(5
níveis
e
5
acessos
diferentes), rizotomia percutânea nos níveis: C2, C3, C4,
C5, C6 e C7 (Tabela TUSS 31403336) x6 (6 níveis e 6
acessos diferentes) e discectomia percutânea em C5-C6
(Tabela
TUSS
40814092)
x1
(1
nível
e
1
acesso),
prescritos
à
autora,
bem
custear
sua
internação
hospitalar para realização da cirurgia, em hospital da
rede credenciada, desde que o referido nosocômio permita
o ingresso de seu médico particular, devendo, ainda,
providenciar o que mais for necessário à efetivação dos
procedimentos indicados, sob pena de multa diária de R$
2.000,00, limitada a R$ 60.000,00, para a hipótese de
descumprimento.
3.- CONCLUSÃO
Daí por que se dá provimento ao
agravo de instrumento.
THEODURETO CAMARGO
RELATOR
Assinatura Eletrônica