Tribunal: TJSP
Processo: 1026799-51.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-18
Data de publicação: 2020-09-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Ação julgada procedente para condenar a ré a pagar ao autor o valor relativo aos custos da cirurgia por ele realizada – Inconformismo da ré - Negativa de cobertura de cirurgia requisitada pelo médico do autor, sob o argumento de que não consta no rol de procedimentos da ANS – Abusividade da conduta do plano de saúde - Inteligência da Súmula no 102 do E. TJSP – É abusiva a

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Ação julgada procedente para condenar a ré a pagar ao autor o valor relativo aos custos da cirurgia por ele realizada – Inconformismo da ré - Negativa de cobertura de cirurgia requisitada pelo médico do autor, sob o argumento de que não consta no rol de procedimentos da ANS – Abusividade da conduta do plano de saúde - Inteligência da Súmula no 102 do E. TJSP – É abusiva a negativa de tratamento considerado essencial pelo médico que acompanha o paciente, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Reparação corretamente determinada - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000761803
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1026799-51.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelado
EUCLIDES RODRIGUES NETO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 18 de setembro de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível n° 1026799-51.2019.8.26.0000
Apelante: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Euclides Rodrigues Neto
Comarca: Campinas – 6a Vara Cível
MM. Juiz de 1a Instância: Gilberto Luiz Carvalho Franceschini
VOTO No 38928
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – Ação julgada procedente para
condenar a ré a pagar ao autor o valor relativo aos custos
da cirurgia por ele realizada – Inconformismo da ré -
Negativa de cobertura de cirurgia requisitada pelo médico
do autor, sob o argumento de que não consta no rol de
procedimentos da ANS – Abusividade da conduta do plano
de saúde - Inteligência da Súmula no 102 do E. TJSP – É
abusiva a negativa de tratamento considerado essencial
pelo médico que acompanha o paciente, sob pena de se
colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a
preservação
da
saúde
do
usuário
–
Reparação
corretamente determinada - Recurso desprovido.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a r.
sentença de fls. 187/190, cujo relatório se adota, que julgou
procedente a ação de reparação civil para reconhecer o dever da
ré de arcar com o custeio de cirurgia médica realizada pelo autor,

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condenando àquela a pagar em favor do beneficiária do plano de
saúde, o valor de R$ 25.395,00 (vinte e cinco mil, trezentos e noventa
e cinco reais), acrescido de correção monetária desde o desembolso
e juros da mora a partir da citação. Impôs ainda à vencida a
responsabilidade pelas custas e despesas processuais, além dos
honorários
advocatícios
fixados
em
10%
sobre
o
valor
da
condenação.
2.
Irresignada, insurge-se a apelante, buscando modificar o
resultado do julgamento (fls. 193/210). Alega, em síntese, que a
cirurgia realizada pelo autor – Ressecção Endosópica da Submucosa,
não está previstos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS,
alegando ainda que o tratamento não se enquadra nas respectivas
diretrizes para cobertura, tudo a ensejar a ausência de dever de
custear o tratamento, devendo ser afastado o dever indenizatório
reconhecido no julgamento combatido.
3.
Recolhido o valor do preparo (fls. 211/212), o recurso foi
processado (fls. 213), sendo apresentadas contrarrazões, onde
defendida a manutenção do decidido, sem a arguição de matéria
preliminar (fls. 215/244).
FUNDAMENTOS.
4.
O presente recurso não merece provimento.
5.
Não obstante faltem-me conhecimentos técnicos na área

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médica, não me parece que o tratamento prescrito ao apelado
subsuma-se à hipótese de negativa de cobertura por parte da
apelante.
6.
O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do
tratamento para a enfermidade vivenciada pelo apelado, fato
suficientemente demonstrado e justificado nos autos, conforme
relatórios e exames apresentados nos autos, não podendo a
seguradora escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele julgado
necessário pelo médico que acompanha de perto as necessidades
do paciente, deve o mesmo ser coberto, independente de estar
previsto ou não no contrato, sendo certo que a cobertura do
tratamento
da
enfermidade
enfrentada
pelo
paciente
é
inquestionável
7.
Sendo a função social do contrato a preservação da vida e da
saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a
intenção do consumidor é estar protegido no momento em que
estiver com sua saúde fragilizada. E é essa a promessa também que a
seguradora faz no momento da contratação. Assim, é cediço que o
seguro deve abarcar tratamentos mais modernos à medida que vão
surgindo, sob pena de sancionar o beneficiário que contrata um
plano de saúde, cumprindo pontualmente com todas as obrigações
de pagamentos, mas se vê desprotegido num momento de

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necessidade, valendo lembrar que e o tipo de precisão não
opcional, ao passo que todos, inegavelmente, preferem não
enfrentar.
8.
É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas
limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de
tratamentos, entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento
daquelas doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-
cobertura.
9.
Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a
cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou
defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação
de
procedimentos
médicos,
hospitalares
ou
odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da
integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do
SUS os procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições
contratuais, delimitando o que era e o que não era
coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da proteção do
consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed., Revista dos
Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)
10.
Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a
cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se
pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade,
quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento e a
restituir sua qualidade de vida.

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11.
Quanto à arguição de que a seguradora não está obrigada a
custear procedimentos ainda não inclusos na lista da ANS, tampouco
é de se acolher, posto que o avanço científico é sempre muito mais
dinâmico do que o Direito. Assim, não se pode negar o direito do
segurado ao tratamento adequado. É exatamente o caso dos autos:
se há cobertura para a doença, não há razão para excluir-se os
tratamentos prescritos e necessários ao restabelecimento da saúde
do paciente, sob pena de inviabilizar-se o sucesso da cirurgia.
12.
Neste passo, este E. TJSP possui entendimento recentemente
sumulado a respeito: “Súmula 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.”
13.
Desta forma, mantém-se a sentença, majorando-se os
honorários advocatícios devidos pela ré, para o valor de 20% sobre o
valor atualizado da condenação, o que se faz nos termos do § 11, do
artigo 85, do Código de Processo Civil.
14.
Diante do exposto, pelo meu voto,
NEGO
PROVIMENTO
ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR