Tribunal: TJSP
Processo: 1014804-86.2019.8.26.0002
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: A.C.Mathias Coltro
Órgão colegiado: 5a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
Plano de saúde – Indenização por danos materiais – Preliminar de não conhecimento do recurso afastada – Aplicação do código de defesa do consumidor – Autora submetida a cirurgia de reconstrução do ligamento do joelho esquerdo, arcando com as despesas de forma particular – Parcial procedência da ação – Insurgência da ré, sob as alegações de que é completamente infundado o fato de a

Ementa:
Plano de saúde – Indenização por danos materiais – Preliminar de não conhecimento do recurso afastada – Aplicação do código de defesa do consumidor – Autora submetida a cirurgia de reconstrução do ligamento do joelho esquerdo, arcando com as despesas de forma particular – Parcial procedência da ação – Insurgência da ré, sob as alegações de que é completamente infundado o fato de a apelada procurar hospital e equipe médica fora da rede credenciada e pugnar pelo reembolso integral das despesas; que possui ampla rede e médicos credenciados aptos a realizar a cirurgia efetivada; que os reembolsos são calculados de acordo com índices fixados contratualmente, de acordo com tabelas específicas; que o contrato atende plenamente o quanto estabelecido no artigo 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor e legalidade da tabela aplicada de eventos que não constam no rol da ANS – Abusividade manifesta – Reembolso nos limites do contrato – Impossibilidade – Sentença mantida – Apelo parcialmente conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000183513
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1014804-86.2019.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA., são apelados FERNANDA
FANGANIELLO DAUD e CLAUDIO ROBERTO DAUD.
ACORDAM, em 5a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Conheceram parcialmente do recurso e negaram
provimento a ele. V.U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MOREIRA
VIEGAS (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L. MÔNACO
DA SILVA.
São Paulo, 11 de março de 2020
A.C.MATHIAS COLTRO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1014804-86.2019.8.26.0002 - São Paulo - VOTO No 41269 - 2/11
5a Câmara – Seção de Direito Privado
Apelação no 1014804-86.2019.8.26.0002 voto no 41269
Comarca: São Paulo (13a Vara Cível F. Regional de Santo Amaro)
Recorrente: Amil Assistência Médica Internacional Ltda
Recorridos: Fernanda Fanganiello Daud e outro
Natureza da ação: Plano de saúde Indenização por danos materiais
Ementa: Plano de saúde Indenização por danos materiais
Preliminar de não conhecimento do recurso afastada

Aplicação do código de defesa do consumidor
Autora
submetida a cirurgia de reconstrução do ligamento do joelho
esquerdo, arcando com as despesas de forma particular
Parcial procedência da ação
Insurgência da ré, sob as
alegações de que é completamente infundado o fato de a
apelada procurar hospital e equipe médica fora da rede
credenciada e pugnar pelo reembolso integral das despesas;
que possui ampla rede e médicos credenciados aptos a realizar
a cirurgia efetivada; que os reembolsos são calculados de
acordo com índices fixados contratualmente, de acordo com
tabelas específicas; que o contrato atende plenamente o quanto
estabelecido no artigo 54, § 4o, do Código de Defesa do
Consumidor e legalidade da tabela aplicada de eventos que
não constam no rol da ANS
Abusividade manifesta

Reembolso nos limites do contrato
Impossibilidade

Sentença mantida
Apelo parcialmente conhecido e
desprovido.
Cuida-se de apelação interposta em face da sentença de fls.
140/143, que, em ação indenizatória, julgou parcialmente procedente a
demanda para condenar a ré ao pagamento das despesas não
reembolsadas, com exceção das referentes à fisioterapia, corrigidas
monetariamente e com juros de 1% a partir da data do desembolso; em
relação às despesas processuais, condenou a ré ao pagamento de 90% e
os autores a 10%, condenando os autores ao pagamento da verba
honorária fixada em R$ 500,00 e a ré ao pagamento de 10% do valor da
condenação, a este título.

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Apelação Cível no 1014804-86.2019.8.26.0002 - São Paulo - VOTO No 41269 - 3/11
Pretende a demandada a reforma do decisum afirmando, em
síntese, que é completamente infundado o fato de a apelada procurar
hospital e equipe médica fora da rede credenciada e pugnar pelo
reembolso integral das despesas; que possui ampla rede e médicos
credenciados aptos a realizar a cirurgia efetivada; que os reembolsos são
calculados de acordo com índices fixados contratualmente, de acordo
com tabelas específicas; que o contrato atende plenamente o quanto
estabelecido no artigo 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor e
legalidade da tabela aplicada; pugna pelo afastamento do dano moral e a
redução do quantum fixado.
Tempestivamente interposto o recurso, foram apresentadas as
contrarrazões (fls. 163/171, com preliminar de não conhecimento do
recurso) e verificando-se presentes os requisitos de admissibilidade, fica
recebido em seus regulares efeitos.
Houve oposição ao julgamento virtual (fl. 175).
É o relatório.
O recurso é parcialmente conhecido e desacolhido.
Por primeiro, cumpre salientar que pugnou a apelada pelo
afastamento do dano moral e pela redução do quantum arbitrado, porém
este pedido não foi objeto da ação, razão pela qual não conhecendo do
recurso nesta parte.

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A preliminar de não conhecimento do recurso por falta de
pressuposto de admissibilidade do recurso fica afastada.
Conquanto o apelo reproduza, sem sombra de dúvida, boa
parte do argumentado na contestação, é de se ver que há a impugnação
da sentença.
Da simples leitura das razões de apelo, exsurgem cristalinas as
justificativas de fato e de direito pelas quais se pretende o novo
julgamento da demanda, mais favorável à requerida, com pedido de
improcedência da ação.
Efetivamente, no caso, as razões invocadas pela demandada,
no apelo, guardam relação com o teor do julgado.
Ademais, é firme jurisprudência do Colendo Superior Tribunal
de Justiça no sentido de que a repetição nas razões da apelação de
argumentos expendidos anteriormente não impõe, de per si, o não
conhecimento do reclamo, desde que as assertivas repisadas pela parte
guardem pertinência com o decidido na sentença impugnada (v.g. REsp
256.189/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira; REsp 200.308/PR,
Rel. Min. Ari Pargendler; REsp 707.776/MS, Rel. Min. Mauro Campbell
Marques, dentre outros).
Aliás, cumpre transcrever excerto do voto proferido pelo
eminente Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, nos autos do recurso
especial supra, que bem serve à elucidação da temática ora debatida:
“A repetição ou reiteração, em sede de apelação, de argumentos de

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manifestações processuais anteriores, por si só, ainda que possa
constituir praxe viciosa, não implica na inépcia do recurso, salvo se as
razões do inconformismo não guardarem relação com os fundamentos da
sentença. Se o apelante se restringe a repetir os argumentos enfrentados
pela sentença, é lícito ao segundo grau 'manter a sentença por seus
fundamentos', se com eles concordar, mas não estará autorizado,
somente por isso, a não admitir o apelo”.
Portanto e consoante o pontuado pela eminente Min. Nancy
Andrighi, no julgamento do REsp 604.548/RS e que ainda pode ser
invocado, dado que não houve modificação substancial do tratamento
da matéria pelo atual CPC: “apresentados na apelação interposta, os
fundamentos de fato e de direito, suficientes para demonstrar seu interesse pela
reforma do julgado, consideram-se preenchidos, em linhas gerais, os requisitos
insertos no art. 514 do CPC”.
No mais, cumpre salientar serem aplicáveis aos planos de
saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, porquanto e
conforme escreve Cláudia Lima Marques:
“[...] apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos
contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde,
indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais
planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência
médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum:
o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do
consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o
eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que:
'Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do Consumidor
sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de
prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode
revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não

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desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento
da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos
aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código[...]” 1.
Aliás, tal entendimento já foi pacificado pelo Colendo Superior
Tribunal de Justiça, ao editar a Súmula no 608, cujo enunciado segue:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
É inclusive o que se pode conferir em trabalho de Nelson
Santiago Reis, Procurador de Justiça em Pernambuco, publicado no site
Jus Navigandi, sob o título “O Consumidor e os seguros ou planos de
saúde. Anotações acerca dos contratos: cláusulas e práticas abusivas”,
argumentando:
“É claro que as partes hão de cumprir o contrato, sem dúvida, mas hão de
se subordinar, primeiro, à vontade da lei, que é a expressão da vontade
social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado. E em matéria de
relações de consumo, a lei impõe princípios fundamentais a serem
obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar
algo em dissonância da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e
não a vontade contratual. O que, aliás, não é nenhuma novidade no
direito brasileiro, haja vista o regime da locação imobiliária, a legislação
trabalhista e o Estatuto da Criança e do Adolescente, sendo de estranhar
que ainda cause tanta perplexidade e tanta repulsa.
Assim como o contrato é bilateral, a autonomia da vontade
não pode ser unilateral. A proteção da liberdade de contratar há de ser
dirigida para o consumidor. É o que se vem chamando de "autonomia
racional da vontade", pois não há que se proteger a liberdade contratual
daquele que já tem a liberdade de impor condições e detalhes, de
estabelecer cláusulas, de redigir previamente o conteúdo do contrato, que
1 Contratos no Código de Defesa do Consumidor 4a ed. p.399

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é o fornecedor. Há que se proteger, sim, a liberdade contratual do
consumidor, para que não seja embotada, ou apenas ilusória. Isto porque
a sociedade em que se está a viver, onde tudo é rápido, até a contratação é
rápida e massificada, onde as necessidades são prementes por saúde,
segurança, crédito, serviços como os de eletricidade, água, esgotos,
telefonia, transportes, informação etc, é uma sociedade que está sempre a
criar novas necessidades de consumo básico. Nesta sociedade, a
autonomia deste indivíduo, o consumidor, se enfraquece, ele se torna em
vulnerável e tem de ser protegido, no sentido de se lhe afastarem as
pressões para que ele possa exercer a sua adesão ao contrato da forma a
mais livre e consciente possível, de modo a lhe assegurar o resultado que
ele busca através dessa adesão. No caso dos planos e seguros de saúde,
agravam-se
as
pressões,
pois
os
contratos
são
de
conteúdo
comparativamente idêntico uns aos outros, as cláusulas gerais são
fundamentalmente as mesmas, e algumas variações que existam não
afetam a substância, o que estreita a margem de opção do consumidor.
No entanto, o objetivo é um só, o de proporcionar cobertura para o
tratamento de doenças e das consequências de acidentes sofridos pelo
associado, o que caracteriza a atividade própria das empresas e compõe a
sua denominação social. O alcance do objetivo central do contrato e a
concretização da atividade a que se propõe o fornecedor, hão de ser
assegurados através da correta aplicação da lei, considerando-se a
vontade contratual como subsidiária, a ser efetivada quando não colidir
com a vontade legal expressa no sistema jurídico no qual está inserida a
contratação.
Nessa perspectiva nova, de contratação de massa, a abusividade assume
duas características que são as de atingir sempre o mesmo fim, que é
melhorar a posição do fornecedor que estabelece as cláusulas e, como
segunda característica, sempre o mesmo efeito, que é o desequilíbrio
entre direitos e deveres dentro da engenharia contratual, isto é, dentro do
próprio contrato que intenta regular a relação de consumo subjacente. Do
ponto de vista subjetivo assemelha-se à idéia de abuso de direito, de
utilização maliciosa do princípio da autonomia da vontade, ou da

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liberdade de contratar, ou da facultas de agir. Do ponto de vista objetivo,
a abusividade representa o desequilíbrio final, a transferência de riscos
que não devem ser transferidos, do fornecedor para o consumidor, porque
são riscos profissionais do fornecedor. Se houve dolo ou não na
transferência desses riscos, isso não é o mais importante pois não se está
mais a visualizar o aspecto subjetivo (muito embora o dolo seja
frequente...). O importante é aquele objetivo que está no final e que está
desequilibrado pela indevida transferência de riscos que não poderiam
ser transferidos porque isso atinge e desvirtua o real objeto do contrato,
que prevê, sem dúvida, que o fornecedor tenha lucro, mas que também o
consumidor possa conseguir os seus objetivos.”
Depreende-se dos autos que os autores são beneficiários do
plano de saúde ofertado pela ré que em novembro de 2018, a requerente
foi submetida a procedimento cirúrgico para reconstrução do ligamento
cruzado anterior no joelho esquerdo no Hospital Sírio Libanês, ensejando
a prescrição do tratamento fisioterápico para sua melhor recuperação,
arcando com o pagamento referentes às despesas médicas no valor de R$
35.600,00; que ao solicitarem reembolso, obtiveram a devolução de
apenas R$ 4.101,33, razão de seus inconformismo, pugnando pelo
recebimento da diferença não reembolsada.
O pedido de reembolso parcial, dentro dos limites do contrato
não pode ser acolhido e ainda que a requerida alegue que os cálculos de
reembolso são feitos de acordo com o procedimento realizado e com a
tabela Amil, o certo é que não se vislumbra a juntada da referida tabela
ou a clareza de informações quantos aos coeficientes ou cálculos
aplicados pela operadora.

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Dispões a cláusula 3.24 que:
“3.24 Limites de reembolso: O reembolso dos atendimentos com garantia
de cobertura de custos assistenciais pelo plano, para cada procedimento,
está limitado ao valor resultante da aplicação do Coeficiente de
Reembolso (CR) (específico para cada procedimento, exame ou
patologia) do plano contratado, multiplicado pela quantidade de
Coeficiente de Honorários (CH) referente a cada procedimento constante
na TABELA LINCX DE HONORÁRIOS MÉDICOS vigente na data do
atendimento médico, quando da utilização da Livre Escolha. O valor do
reembolso não poderá exceder o limite máximo estabelecido para o
padrão do Plano”.
Citada cláusula se mostra confusa, de difícil compreensão, não
redigida com destaque (caracteres de cor diferente, com tarjas que
destaquem seu conteúdo ou letras maiores que o das demais), o que ere o
Código de Defesa do Consumidor, devendo ser considerada abusiva.
Ademais disso, qual é o coeficiente de reembolso e o
coeficiente de honorários e se existe uma tabela Amil, porque não juntada
aos autos?
Deve ser salientado ainda que cuida-se de contrato de adesão,
portanto, contém cláusulas que são aprovadas e estabelecidas de forma
unilateral pelo fornecedor dos serviços, sem que o consumidor possa
discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo, ou tenha liberdade
de discutir seus termos, podendo apenas aceita-las, afetando a livre
vontade das partes.

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Não se há acolher que o contrato atende plenamente o quanto
estabelecido no artigo 54, §4o, do Código de Defesa do Consumidor, pois
não se vislumbra que possui cláusulas redigidas com destaque ou que
permitam sua imediata e fácil compreensão.
Desta forma, de rigor a condenação da ré na obrigação de
reembolsar as despesas decorrentes da cirurgia a que submetida a autora.
Mais, portanto, não é necessário à mantença do quanto
corretamente decidido.
Observa-se, finalmente, que a apelante sucumbiu, também
nesta instância, motivo pelo qual majoro os honorários advocatícios para
15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do
Código de Processo Civil.
Essas as razões pelas quais se conhece parcialmente do
recurso, negando-se a ela provimento, manifestando-se aqui o quanto se
tem como necessário e suficiente à solução da causa, dentro da moldura
em que apresentada e segundo o espectro da lide e legislação incidente
na espécie, sem ensejo a disposição diversa e conducente a outra
conclusão, inclusive no tocante a eventual prequestionamento de questão
federal, anotando-se, por fim, haver-se decidido a matéria consoante o
que a turma julgadora teve como preciso a tanto, na formação de sua
convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual desconsideração ao
que quer que seja, no âmbito do debate travado entre os litigantes.

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Ante o exposto, afastada a preliminar, fica o apelo
parcialmente conhecido e desprovido, nos termos enunciados.
A.C.Mathias Coltro
Relator