Tribunal: TJSP
Processo: 1004550-76.2018.8.26.0006
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: João Carlos Saletti
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-12-15
Data de publicação: 2020-12-17

Ementa:
RECURSO – Apelação – Razões – Preliminar de não conhecimento por constituir repetição da contestação – Improcedência – Fundamentação recursal que justifica a insurgência contra a sentença – Preliminar rejeitada.

PLANO DE SAÚDE – INDENIZATÓRIA – Reembolso de despesas médicas realizadas no exterior – Autor portador de "Paralisia de Bell", que após vários tratamentos não obteve êxito na

Ementa:
RECURSO – Apelação – Razões – Preliminar de não conhecimento por constituir repetição da contestação – Improcedência – Fundamentação recursal que justifica a insurgência contra a sentença – Preliminar rejeitada.

PLANO DE SAÚDE – INDENIZATÓRIA – Reembolso de despesas médicas realizadas no exterior – Autor portador de "Paralisia de Bell", que após vários tratamentos não obteve êxito na reversão do quadro – Indicação médica para tratamento pelo método denominado Neuroprocioceptive Facial Reabilitation (NPR), a ser realizado na clínica Crystal Touch, em Rotterdam, Holanda – Recusa da ré – Alegação de que o contrato tem cobertura nacional, apenas – Possibilidade de tratamento fora do Brasil, no entanto, configurada, por necessária e porque assegurado pelo contrato – Autor que faz jus ao reembolso, vez que não oferecida outra alternativa na rede credenciada, ou fora dela no Brasil – Obscuridade, no entanto, dos critérios contratuais utilizados pela seguradora para cálculo do reembolso – Ofensa ao CDC – Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo – Abusividade evidenciada – Ressarcimento integral, devido. Sentença mantida.

Apelação não provida.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0001031422
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1004550-76.2018.8.26.0006, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, é apelado WELLINGTON
BATISTA DE AGUILAR.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de
Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso.
V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 15 de dezembro de 2020.
JOÃO CARLOS SALETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO CÍVEL no 1004550-76.2018.8.26.0006
COMARCA -
SÃO PAULO FORO REGIONAL DA PENHA DE FRANÇA
1o Ofício, Processo no 1010255-45.2015.8.26.0011
APELANTE
- SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
APELADO
- WELLINGTON BATISTA DE AGUIAR
VOTO No 32.423
RECURSO
Apelação
Razões
Preliminar de não
conhecimento por constituir repetição da contestação

Improcedência Fundamentação recursal que justifica a
insurgência contra a sentença Preliminar rejeitada.
PLANO DE SAÚDE INDENIZATÓRIA Reembolso de
despesas médicas realizadas no exterior Autor portador
de “Paralisia de Bell”, que após vários tratamentos não
obteve êxito na reversão do quadro Indicação médica
para
tratamento
pelo
método
denominado
Neuroprocioceptive Facial Reabilitation (NPR), a ser
realizado na clínica Crystal Touch, em Rotterdam,
Holanda Recusa da ré Alegação de que o contrato tem
cobertura nacional, apenas Possibilidade de tratamento
fora do Brasil, no entanto, configurada, por necessária e
porque assegurado pelo contrato Autor que faz jus ao
reembolso, vez que não oferecida outra alternativa na rede
credenciada, ou fora dela no Brasil
Obscuridade, no
entanto,
dos
critérios
contratuais
utilizados
pela
seguradora para cálculo do reembolso Ofensa ao CDC
Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio
protetivo
Abusividade evidenciada
Ressarcimento
integral, devido. Sentença mantida.
Apelação não provida.
A r. sentença de fls. 227/233 julgou procedente a ação para
“condenar a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 11.745,71 (onze mil, setecentos e
quarenta e cinco reais e setenta e um centavos), com correção monetária e juros de
1% ao mês a partir do requerimento de reembolso feito pelo demandante na esfera
extrajudicial”.
Em razão da sucumbência, condenou a ré ao pagamento de custas,
despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o total
da condenação.
Apela a ré (fls. 236/247). Alega: a) o contrato entre as partes possui

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abrangência nacional, sem contemplar quaisquer coberturas, custeio ou reembolso
com tratamentos havidos fora do território nacional; b) o Autor optou por contratar
os profissionais no exterior, fora da rede credenciada da Ré, afastando assim o dever
de custeio integral das despesas; c) a Lei 9.656/98 (art. 12) é expressa em que nos
casos de urgência em que não for possível a utilização dos serviços em rede
credenciada, o reembolso ocorrerá dentro dos limites contratuais (cláusulas 11 e
11.1); d) “não há que se falar em onerosidade excessiva, má- fé” de que trata o art.
51 do CDC, eis que as cláusulas são claras e demonstram de forma objetiva a
exclusão de certos custeios e tratamentos; e) o CDC não obriga, e não há qualquer
lei que obrigue a prestadora de serviços a oferecer uma cobertura maior, mas tão
somente as que estão elencadas na Lei 9.656/98, o rol mínimo de abrangência; f) a
prestação ilimitada de assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição
constitucional;
g)
o
procedimento
pleiteado
pelo
autor,
no
caso,
Neuroproprioceptive não encontra cobertura contratual; h) mesmo que o Nobre
Julgador entenda pela condenação da ré em custear o procedimento em questão, não
poderá ser compelida a reembolsar o valor total das despesas médicas, uma vez que
para o reembolso se faz o cálculo com a fórmula existente no contrato para se chegar
ao montante final.
Requer seja provido o recurso para reformar a sentença, a fim de ser
julgada improcedente a ação.
Contrarrazões às fls. 253/260, com preliminar de não conhecimento
do recurso.
É o relatório.
1. Suscita o apelado preliminar de não conhecimento do recurso, vez
que a apelante não impugnou os fundamentos centrais da sentença.
Nulidade não há. O recurso atende as exigências no art. 1010, incisos
II e III, do Código de Processo Civil, na medida em que traz fundamentadas razões
de fato e de direito que o ensejam, explicitando o entendimento da apelante de que a
r. sentença merece ser reformada devido à desconformidade com o contrato entre as
partes e a lei. A ré deduz os motivos de sua insurgência, não havendo qualquer
impedimento à repetição de argumentos apresentados na contestação.
Nesse sentido:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE NÃO
RECEBEU
RECURSO
DE
APELAÇÃO.
AUSÊNCIA
DE
FUNDAMENTOS DE FATO E DE DIREITO. DESACORDO COM O
ARTIGO 514, II, DO CPC. 1. A petição do recurso de apelação deve
conter, à luz do disposto no artigo 514, II, do Código de Processo Civil, a

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exposição dos seus fundamentos de fato e de direito. 2. A repetição dos
argumentos deduzidos na contestação, desde suficientes para demonstrar o
interesse na reforma da decisão singular, não é causa de rejeição do recurso,
em sede de juízo de admissibilidade. Precedentes do Superior Tribunal de
Justiça. 3. Pedido de imputação aos agravados (autores) do ônus de
pagamento de honorários periciais não conhecido. 4. Agravo de
instrumento parcialmente provido para determinar o regular processamento
da apelação.” (Agravo de Instrumento no 9004258- 85.2009.8.26.0000, 18a
Câmara de Direito Privado, Rel. Alexandre Lazzarini, j. em 09/02/2010).
Assim, rejeito a preliminar arguida.
2. Trata-se de ação indenizatória objetivando o reembolso de
despesas médicas.
Segundo a peça inicial, o autor é titular do plano de saúde Especial
100 Nacional Apartamento, firmado com a Sul américa desde 26.10.2012. Afirma
que em 01.06.2010 foi acometido de paralisia facial no lado direito da face,
denominada “Paralisia de Bell”, o que o deixou com sequelas relacionadas ao
movimento dos olhos, testa, boca, sorriso e comprometimento motor e funcional da
face. Mesmo após várias tentativas de tratamento com medicamentos e fonoterapia,
não se recuperou totalmente, vindo a ter o quadro agravado em 2013. Buscou
encontrar especialistas como neurocirurgião, otorrinos, fisioterapeutas, mas o
diagnóstico era sempre de que a lesão no nervo tinha sido severa e praticamente não
havia o que fazer. Diante da situação grave e emergencial, no ano de 2017 tomou
conhecimento do tratamento pelo método Neuroprocioceptive, aplicado à Paralisia
de Bell, a ser realizado na clínica Crystal Touch em Rotterdam, Holanda, vez que
referido método não é aplicado por profissionais médicos no Brasil. Assim, realizou
o tratamento às suas expensas no valor de R$ 11.745,71, todavia, ao pedir o
reembolso das despesas, a ré negou o pedido sob a alegação de que a abrangência
geográfica do contrato é a do território nacional. Inconformado ingressou com a
presente ação
A ré contestou o feito alegando que o tratamento solicitado não
possui cobertura, vez que o plano do autor tem abrangência nacional. Aduz que,
caso mantido o entendimento se que o tratamento seja coberto, deverá ser
determinado que o custeio seja feito nos limites do contrato.
A ação foi julgada procedente, afirmando a r. sentença no aqui
interessante:
“(...)
Os elementos de convicção constantes dos autos evidenciam
que o autor, em 2010, foi acometido de paralisia facial direita,
denominada de Paralisia de Bell, com graves sequelas nos movimentos dos
olhos, testa, boca e sorriso, bem como comprometimento motor e funcional

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severo, que se agravou em 2013, quando se verificaram repercussões
importantes na arcada dentária, dificultando a ingestão de alimentos e
bebidas. Após diversas tentativas de tratamentos, todas sem sucesso, foi-
lhe recomendada a utilização do método denominado Neuroprocioceptive
Facial Reabilitation (NPR), procedimento esse somente passível de
realização no exterior, mais precisamente, na Holanda. Efetuada parte do
tratamento, com sucesso, o autor solicitou o reembolso das despesas feitas,
no montante de R$ 11.745,71, tendo se defrontado, porém, com a recusa da
ré, sob os argumentos, primeiro, na esfera extrajudicial, de que o
tratamento não está incluído no rol dos procedimentos obrigatórios da
ANS, e, depois, no curso deste feito, de que o seguro saúde contratado tem
cobertura apenas para o âmbito nacional”.
Em que pesem os argumentos expendidos pela ré, a recusa
por esta manifestada carece de fundamento jurídico.
Isso porque, embora o seguro saúde contratado pelo autor
tenha apenas abrangência nacional, o certo é que inexiste, no caso,
conforme atestado por médico e não impugnado pela ré, tratamento
adequado no país para a doença de que padece aquele primeiro; doença,
como referido acima, grave. Na realidade, a única hipótese de tratamento
do autor é no exterior, na Holanda, sem o que suas chances de melhora
estarão inviabilizadas.
Assim, a cláusula de limitação da cobertura do seguro
saúde apenas ao âmbito nacional se mostra, no caso específico aqui
discutido, abusiva, já que capaz de comprometer o próprio objeto da
contratação (art. 51, § 1o, II, do CDC), vale dizer, a garantia do
tratamento da saúde do autor, considerado que a ré não ofereceu qualquer
alternativa válida para atendimento médico no país, de igual eficácia.
Como já teve a oportunidade de decidir, em mais de uma
ocasião, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, a respeito da
matéria:
“PLANO
DE
SAÚDE.
RESSARCIMENTO.
CIRURGIA REALIZADA NO EXTERIOR. Reembolso de despesas
médico-hospitalares contraídas no exterior Recusa da seguradora
Inadmissibilidade Aplicação do Código de Defesa do Consumidor
Abusividade da negativa Moléstia sem tratamento médico em
território nacional Nulidade das cláusulas limitativas que atentam
contra o próprio objeto do contrato Dever de ressarcimento integral
das despesas suportadas, mormente porque o valor não foi impugnado
Sentença mantida. Recurso improvido.
(...)

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(...) a ré sequer cuidou de demonstrar a possibilidade
de
tratamento em território nacional, não soando
admissível a mera recusa ao custeio de sua
parte por evidente e abusiva limitação contratual.
(...)
(...) em tal contexto, a cláusula limitativa ao
ressarcimento de despesas de procedimentos realizados no exterior -
quando esta for a única possibilidade para o tratamento da moléstia é
incompatível com a boa-fé e a equidade; pois, além de abusiva,
coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direitos
fundamentais inerentes à natureza do contrato de assistência médica,
de tal modo a ameaçar o seu objetivo e o equilíbrio contratual.
Além disso, a recusa da ré impede a cobertura
contratual para a doença e obsta o acesso às inovações oferecidas pela
Medicina à paciente, tolhendo-lhe a possibilidade de obter tratamento
médico adequado, afrontando o objetivo do contrato celebrado entre
as partes.
Assim, não se pode esperar que o beneficiário de plano
de saúde fique ao relento da própria sorte, porquanto a moléstia que
lhe atinja possua tratamento apenas fora da extensão territorial
brasileira” (TJSP 5a Câmara de Direito Privado Ap. Cív. n.
1044225-31.2013.8.26.0100 j. 19.03.2014 rel. Fábio Podestá).
“PLANO DE SAÚDE Recusa de cobertura para
tratamento oncológico no exterior Alegada ausência de previsão do
procedimento no rol da ANS, e ausência de cobertura contratual para
atendimento internacional Inexistência, contudo, de procedimento
que receberia cobertura e seria igualmente eficaz Pelo contrário, há
provas de que o procedimento solicitado é a única hipótese de cura
Inexistência, ademais, de estabelecimentos no Brasil que realizem o
tratamento necessário Abusividade da restrição a direito fundamental
inerente ao contrato Reconhecida a obrigação da ré de custear a
radioterapia com prótons em local apto para tanto Sentença mantida
RECURSO NÃO PROVIDO.
(...)
Negar cobertura ao tratamento do autor sem oferecer
alternativas é colocá-lo em situação de excessiva desvantagem,

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privando-o da única hipótese existente de cura sem sequelas.
(...) a saúde do autor dependia exclusivamente da
realização de radioterapia por prótons, a qual, contudo, não é
realizada no Brasil. Não havia alternativa, a não ser extrapolar a
abrangência geográfica do contrato existente entre as partes.
(...)
Não se nega a validade das cláusulas limitativas de
direitos, desde que estas não coloquem o consumidor em
desvantagem exagerada, tal como ocorreu, cumprindo ressaltar que os
princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva se
sobrepõem ao da autonomia da vontade.” (TJSP 10a Câmara de
Direito Privado Ap. Cív. n. 1128396-13.2016.8.26.0100 j. 06.06.2017
rel. Des. Elcio Trujillo).”
Portanto, deve a ré ressarcir o autor pelos valores por este
despendidos no tratamento realizado no exterior.
Quanto ao valor a ser ressarcido, o autor demonstrou ter
gasto no exterior o equivalente a R$ 11.745,71 (fls. 04), sem impugnação
consistente por parte da ré.
Ressalte-se, no ponto, que a ré não indicou qual seria o
valor diverso a ser pago, com base na tabela própria do contrato
celebrado, limitando-se a referir a cláusula 11.1 do ajuste, com fórmula
complexa e insuficiente à verificação da sua incidência ou não ao caso.
Dessa forma, ausente indicação precisa por parte da ré a
respeito do valor a ser pago, à luz do contrato celebrado, impõe-se acolher
o montante das despesas apresentadas pelo autor.”
Dessa decisão recorre a ré.
3. Não há dúvida de que o contrato em questão se submete aos
ditames da Lei 9.656/98. De igual modo, a interpretação e aplicação de suas
cláusulas, e assim também o procedimento ou conduta da operadora, submetem-se
às regras e princípios insertos no Código de Defesa do Consumidor.
A alegação da apelante é de que o autor realizou o tratamento em
outro país e que, portanto, deve arcar com os custos do seu tratamento, e que não há
razão para impor-lhe ônus que claramente extrapola os limites do contrato (Tabela
do seguro fls. 141 a 216).
Restou incontroverso nos autos que, para a moléstia de que padece o

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autor “Paralisia de Bell”, não há profissionais habilitados para trata-lo no Brasil,
tanto é que após inúmeros tratamentos, não houve melhora para o seu quadro, que ao
contrário de melhora se agravou em 2013, o que gerou sério comprometimento de
fala, deglutição, vez que “a falta de alguns movimentos no rosto começou a
enrijecer a face, com o fechamento dos olhos e prejuízo à visão e à arcada dentária,
levando à dificuldade de manter os alimentos na boca e fazendo com que babasse
ao ingerir comidas e bebidas”.
Segundo relatório médico (fls. 35), o único tratamento adequado à
sua paralisia seria o denominado “Neuropropriocptive Facial Reabilitation (NPR)”,
que só é realizado na clínica mencionada, sediada na cidade de Rotterdam, na
Holanda, “visto que não existe no Brasil método para reabilitação deste estado da
sequela que tem no momento”.
A apelante, no fundo, não se opõe ao tratamento, mas se recusa seu
custeio integral ao argumento de não ser coberto pelo contrato, posto realizado no
exterior.
A prova é firme quanto aos problemas de saúde do requerente e a
única solução existente no momento, o tratamento no exterior.
Ademais, como bem pontuou o Magistrado na r. sentença, “a ré não
ofereceu qualquer alternativa válida para atendimento médico no país, de igual
eficácia”.
Desse modo faz jus o autor ao reembolso da referida despesa.
4. Resta saber, se o reembolso deve se dar nos limites do contrato
como pretende a apelante.
No caso em tela, o contrato traz cláusula previsiva de valores de
reembolso, estabelecendo os preços a ser considerados para o reembolso no plano
(11.1 fls. 193).
É bem de ver que a cláusula sobre limites de reembolso deve conter
informação adequada e clara, como também declinar de forma precisa sobre a
extensão da cobertura contratada e ainda outorgar oportunidade de o consumidor
tomar conhecimento prévio de todo o conteúdo dos limites de reembolso, facilitando
a compreensão de seu sentido e alcance (arts. 6, III, 31 e 46 do CDC). Não é o que
se verifica neste caso. Aqui, os limites de reembolso estipulados na forma posta na
apólice não obrigam o autor, pois não foram redigidos em termos claros, permitindo
sua imediata e fácil compreensão (artigos 54, §§ 3o e 4o).
Assim, mais não é preciso, a manter-se o quanto decidido em
primeiro grau.

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5. Ante o exposto, nego provimento ao recurso, elevado o percentual
fixado pela r. sentença a título de honorários advocatícios a 20% (vinte por cento) do
total da condenação, por força do disposto no § 11 do artigo 85 do Código de
Processo Civil.
É meu voto.
JOÃO CARLOS SALETTI
Relator
assinado digitalmente