Tribunal: TJSP
Processo: 2268586-76.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-11-19
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de Saúde – Paciente portadora de neoplasia de mama com metástase - Negativa de cobertura do medicamento Ribociclib - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura e ao bem estar do paciente – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000947494
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2268586-76.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante NOTRE
DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, é agravada DENISE BRESCIANI
QUIRINO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO
CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 19 de novembro de 2020.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2268586-76.2020.8.26.0000 -Voto no 22.249
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo n. 2268586-76.2020.8.26.0000
No de 1a Instância: 1000776-80.2020.8.26.0228
Comarca: São Paulo (19a Vara Cível Central)
Agravante: Notre Dame Intermédica Saúde S.A.
Agravada: Denise Bresciani Quirino
Juiz: Eduardo Francisco Marcondes
Voto n. 22.249
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de
Saúde – Paciente portadora de neoplasia de mama com
metástase - Negativa de cobertura do medicamento
Ribociclib - Aplicação do CDC - Não excluindo o contrato
o tratamento da doença, não podem ser excluídos os
procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos
necessários à cura e ao bem estar do paciente – Recurso
desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de
liminar, nos autos da ação de obrigação de fazer, da decisão reproduzida,
nestes autos, às fls. 65/66, que deferiu a tutela provisória de urgência
para compelir a ré promover o necessário para que, em 48 horas, seja
expedida a documentação autorizadora da realização do procedimento
solicitado pelo médico assistente da autora com fornecimento das duas
medicações (Fulvestranto e Ribociclibe), sob pena de multa diária de R$
10.000,00 limitada a R$ 600.000,00.
Sustenta a recorrente que o tratamento prescrito à
autora não consta no rol de procedimentos da ANS e, consequentemente,
não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, o que se coaduna

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com o disposto no art. 10, §§1o e 4o, da Lei 9.656/98, não constando da
prescrição médica ser o medicamento Ribociclibe o único apto a
solucionar a enfermidade da agravante, inexistindo qualquer justificativa
para a submissão do paciente a tratamento de alto custo não previsto no
rol da ANS, no mais, afirma que o STJ, no julgamento do REsp
1.733.013/PR, reconheceu a taxatividade do rol da ANS, o que deve ser
respeitado sob pena de causar o equilíbrio econômico-financeiro do
contrato.
Pleiteia a concessão do efeito suspensivo e a
reforma para que seja revogada a decisão que concedeu a tutela
provisória de urgência.
Foi indeferido o efeito suspensivo.
É o Relatório.
Aprecia-se o presente recurso a despeito da falta de
intimação da parte contrária, pela ausência de prejuízo.
De acordo com os relatórios médicos de fls. 14 e 19
dos autos de origem, a autora, 65 anos, foi diagnosticada com neoplasia
de mama metástico e, apesar de tratamento com Everolimus e
Exesmestano, houve progressão da doença para o mediastino e pulmão,
razão pela qual foi solicitada com urgência a realização de tratamento
com “Ribociclibe e Fulvestranto para tratamento em 2a linha paliativa
por tempo indeterminado”.
O fundamento da recusa da ré é pelo medicamento
Ribociclibe não constar do Rol Obrigatório da ANS (fls. 29 dos autos de
origem).
Em conformidade com a Súmula n. 469 do STJ:

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"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde".
É assente perante o Superior Tribunal de Justiça
que: "a jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de
que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de
saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de
patologia alcançada pelo contrato" (AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
18/09/2014, DJe 26/09/2014), bem como que: "o contrato de plano de
saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido,
ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias
ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgRg no Ag
1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA
TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).
Não se demonstrou que o plano do autor não tenha
cobertura para a doença que o acomete, razão pela qual não podem ser
excluídos todos os procedimentos, exames, medicamentos e materiais
que foram necessários para o pronto restabelecimento e a melhoria do
estado do paciente (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS
ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em
15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265; AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel.
Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em
18/10/2011, DJe 07/11/2011),.
Havendo a cobertura da doença, é nula a disposição
contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as
limitações, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento

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do paciente, devendo ser cobertos integralmente os serviços.
Este Tribunal de Justiça firmou entendimento,
conforme a Súmula n. 102 que: "havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS".
Por fim, com relação ao REsp 1733013/PR (Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
10/12/2019, DJe 20/02/2020) que entendeu que o Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não pode ser caracterizado
como relação exemplificativa, saliente-se que a C. 3o Turma do STJ
mantém o entendimento anterior (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA,
julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020; AgInt no AREsp 1442296/SP,
Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA
TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020; AgInt no AREsp
1471762/DF,
Rel.
Ministro
MARCO
AURÉLIO
BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020; (AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA
TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). Monocraticamente
os Ministros Antonio Carlos Ferreira da 4a Turma (AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL No 1.572.597 - GO (2019/0255434-0),
12.05.2020), Maria Isabel Gallotti, RECURSO ESPECIAL No 1.847.233
- GO (2019/0331628-6, 11.05.2020) e MARCO BUZZI, AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL No 1685355 - SP (2020/0072144-6) mantêm o
entendimento majoritário, não se podendo falar ainda em overruling.

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Veja-se a recente manifestação do Ministro
MOURA RIBEIRO de que: "3. Em que pese a existência de precedente
da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com
base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma,
no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO
DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua
jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de
procedimentos" (AgInt no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA
RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe
17/09/2020).
Fica mantida a r. decisão por seus judiciosos
fundamentos, porquanto presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015
para a concessão da liminar, pela obrigatoriedade da cobertura e o
periculum in mora pelo retardamento no tratamento com o medicamento
prescrito pelo médico assistente, por entender ser o mais adequado à
paciente, após frustrados os resultados com outros medicamentos e a
evolução da doença, não havendo demonstração documental de que o
cálculo atuarial não considerou a possibilidade de alguns dos
beneficiários necessitarem da utilização de medicamentos de alto custo.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao
agravo de instrumento.
ALCIDES LEOPOLDO
Relator
Assinatura Eletrônica

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