Tribunal: TJSP
Processo: 1064101-59.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-02-24
Data de publicação: 2020-02-24

Ementa:
PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. Sentença de procedência, condenando a ré a custear a cirurgia bariátrica da autora. Insurgência da ré, operadora do plano de saúde. Alegação de procedimento não previsto no rol da ANS. Não acolhimento. Procedimento (gastroplastia endoscópica) que é uma modalidade menos invasiva de gastroplastia, aprovado pela Anvisa e com parecer

Ementa:
PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. Sentença de procedência, condenando a ré a custear a cirurgia bariátrica da autora. Insurgência da ré, operadora do plano de saúde. Alegação de procedimento não previsto no rol da ANS. Não acolhimento. Procedimento (gastroplastia endoscópica) que é uma modalidade menos invasiva de gastroplastia, aprovado pela Anvisa e com parecer positivo do Cremesp. Ausência de previsão específica no rol da ANS que não justifica a negativa de cobertura. Súmula 102/TJSP. Recurso não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000130843
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1064101-59.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE S.A., é apelada IDALINA
SOUZA DE ALMEIDA SILVA.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente) e ALEXANDRE MARCONDES.
São Paulo, 24 de fevereiro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1064101-59.2019.8.26.0100 -Voto no
2
3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação n° 1064101-59.2019.8.26.0100.
Comarca: São Paulo.
Apelante: Mediservice Operadora de Planos de Saúde S.A.
Apelado: Idalina Souza de Almeida Silva.
Juíza sentenciante: Miguel Ferrari Júnior.
VOTO N° 20921.
PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA
BARIÁTRICA. Sentença de procedência, condenando a ré a
custear a cirurgia bariátrica da autora. Insurgência da ré,
operadora do plano de saúde. Alegação de procedimento não
previsto no rol da ANS. Não acolhimento. Procedimento
(gastroplastia endoscópica) que é uma modalidade menos
invasiva de gastroplastia, aprovado pela Anvisa e com parecer
positivo do Cremesp. Ausência de previsão específica no rol da
ANS que não justifica a negativa de cobertura. Súmula
102/TJSP. Recurso não provido.
A r. sentença de ps. 158/162 julgou procedente a
pretensão da autora, confirmando a tutela de urgência deferida em ps.
27/29, condenando a ré ao custeio da cirurgia bariátrica para o
tratamento
de
obesidade
mórbida
(grau
III)
pela
técnica
de
gastroplastia endoscópica. Sucumbente, a ré foi condenada ao
pagamento de despesas processuais e honorários advocatícios fixados
em 10% do valor atualizado da causa.
Inconformada, a ré interpôs recurso de apelação (ps.
168/193). Em síntese, requer a reforma da sentença, alegando que o
procedimento
cirúrgico
pretendido
pela
autora
é
considerado
experimental pelo Conselho Federal de Medicina e não consta no rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar. Afirma que a condenação
importa
em
desequilíbrio
econômico
por
alteração
das
bases
contratuais, e que somente o Estado está obrigado à prestação de
saúde integral, sendo que ela é empresa privada cuja obrigação se
limita à cobertura prevista em contrato.
Foram apresentadas contrarrazões (ps. 198/205).
Autos em termos para julgamento virtual.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
A apelante justifica o não custeio da cirurgia
bariátrica alegando que a procedimento escolhido (Gastroplastia
Endoscópica) é considerado experimental pelo Conselho Federal de

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1064101-59.2019.8.26.0100 -Voto no
3
Medicina e não consta no rol da ANS.
Vale registrar, de início, que a gastroplastia por
videolaparoscopia ou via laparotômmica são procedimentos que
constam no rol da ANS1.
A gastroplastia endoscópica é um procedimento
menos invasivo, que ocorre por meio de endoscopia. Em parecer do
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), além
de opinar pela segurança e eficácia do método, verifica-se que ele foi
aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)2.
Trata-se, portanto, de um método de gastroplastia
mais simples, com parecer positivo pelo Cremesp, aprovado pela Anvisa
e indicado pelo médico de confiança da autora.
Ressalte-se que a ausência de previsão específica no
rol da ANS não justifica a negativa do custeio do procedimento
cirúrgico, conforme Súmula 102 deste Tribunal: “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS.”
O posicionamento do TJSP está respaldado na
compreensão de que o médico de confiança da paciente tem
competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser
adotado, bem como sua necessária extensão. Nesse sentido:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cirurgia
bariátrica. Recurso interposto pela parte ré em face de sentença
de procedência do pedido, para determinar que a ré autorize o
procedimento cirúrgico de gastroplastia redutora no autor, na
forma e na data designada pelo médico responsável, com o uso do
material necessário à realização do referido ato. Não acolhimento.
Recusa com base na alegação de ausência de observância às
diretrizes da ANS que não pode ser considerada legítima.
Entendimento pacífico fixado na Súmula no 102 deste Tribunal.
Sentença confirmada. Sucumbência recursal da apelante. NEGADO
PROVIMENTO AO RECURSO." (TJSP, 3a Câmara de Direito
Privado, Apelação no 1058196-71.2017.8.26.0576, Rel. Des.
Viviani Nicolau, j. 21.11.19)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer.
Indicação
médica
sobre
a
necessidade
da
realização
de
1
https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do
_consumidor/rol/2018/AnexoI_Rol-2018_Ok.pdf
2
http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=14789&tipo
=PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S
%E3o%20Paulo&numero=199020&situacao=&data=24-11-2017

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1064101-59.2019.8.26.0100 -Voto no
4
procedimento cirúrgico de gastroplastia. Negativa da ré fundada
na alegação de que o procedimento indicado não está incluído no
rol de procedimento da ANS. Súmula n. 102 do E. TJSP. Recusa
de cobertura indevida. Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJSP,
8a
Câmara
de
Direito
Privado,
Apelação
no
1002005-41.2018.8.26.0650, Rel. Des. Pedro de Alcântara
da Silva Leme Filho, j. 25.10.19)
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso de
apelação interposto pela ré, majorando-se os honorários advocatícios
fixados em sentença para 12% sobre o valor atualizado da causa.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator