Tribunal: TJSP
Processo: 1001783-39.2019.8.26.0650
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-09
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de tratamento para "Transtorno do Espectro Autista", incluindo exame de sequenciamento genético-Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem do contrato e que a ré oferece o tratamento de forma convencional em sua rede credenciada - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de tratamento para "Transtorno do Espectro Autista", incluindo exame de sequenciamento genético-Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem do contrato e que a ré oferece o tratamento de forma convencional em sua rede credenciada - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de realização desse tratamento e do exame -Dever da ré de custear integralmente o tratamento e o exame indicados ao autor - Verba honorária majorada - Recurso da ré desprovido, provido o apelo do autor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000520017
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1001783-39.2019.8.26.0650, da Comarca de Valinhos, em que é apelante/apelado
UNIMED
CAMPINAS
COOPERATIVA
DE
TRABALHO
MEDICO,
são
apelados/apelantes
JOÃO
FRANCISCO
MARTINS
BOARETTO
(MENOR(ES)
REPRESENTADO(S)) e RICARDO CÉSAR BOARETTO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
apelo da ré e deram provimento ao do autor. V.U., de conformidade com o voto do
relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 9 de julho de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1001783-39.2019.8.26.0650 -Voto no 28.026
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Apelação Cível no 1001783-39.2019.8.26.0650
Comarca de Valinhos
Apelantes: João Francisco Martins Boaretto e outra
Apelados: Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho
Médico e outro
Voto no 28.026
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio de
tratamento para “Transtorno do Espectro
Autista”, incluindo exame de sequenciamento
genético-Procedência decretada - Abusividade
reconhecida - Alegação de que o tratamento
não consta do rol de procedimentos da ANS
nem do contrato e que a ré oferece o tratamento
de
forma
convencional
em
sua
rede
credenciada - Inadmissibilidade - Empresa
prestadora de serviços de assistência médica
que não pode interferir na indicação feita pelo
médico - Aplicação de novas técnicas que
decorrem da evolução da medicina, sendo
exigível,
para
defesa
do
consumidor
a
especificação de não cobertura nos contratos -
Pedido médico que justifica a necessidade de
realização desse tratamento e do exame -Dever
da ré de custear integralmente o tratamento e o
exame indicados ao autor - Verba honorária
majorada - Recurso da ré desprovido, provido o
apelo do autor.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
206/210 acrescento que a sentença, aclarada em sede de
embargos (fl. 234), julgou procedente ação de obrigação de fazer,
condenando a ré a fornecer o tratamento prescrito conforme
relatório médico, sem limite de sessões, (psicoterapia cognitivo-
comportamental com método ABA, terapia ocupacional com o
método
integração
sensorial,
fonoaudiologia
com
método
PROMPT), bem como o exame de seguimento de genética médica,
ou através do reembolso integral da quantia paga, caso não

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comprove que dispõe de tais tratamentos em rede credenciada,
fixando a verba honorária em 5% sobre o valor da causa (R$
30.000,00 fl. 19).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
deduzindo em suas razões recursais de fls. 217/231 que oferece
ao autor a cobertura das terapias indicadas pelo método
convencional. Aduz que não consta do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS o método indicado ao autor, bem como o
exame de sequenciamento genético, sendo lícita, portanto, a
negativa de cobertura.
Já o autor apela pugnando apenas pela
majoração da verba honorária fixada entre o mínimo de 10% e o
máximo de 20% (fls. 238/247).
Recursos
regularmente
processados,
com oferecimento de contrarrazões às fls. 250/263 e 266/269.
2. Analiso, em conjunto, os apelos
ofertados.
Consta dos autos que o autor, por
intermédio de seu genitor, contratou plano de saúde junto à ré e
que esta, dentre outras coisas, se obrigou a lhe oferecer cobertura
para tratamentos médicos e hospitalares.
Portador de “Transtorno do Espectro
Autista” foi indicado ao autor acompanhamento multidisciplinar

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com psiquiatria, psicoterapia cognitivo-comportamental, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, bem como exame de sequenciamento
genético, com recusa da ré para cobertura sob alegação deque os
tratamentos indicados não constam do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, nem do contrato, constando apenas os
tratamentos pelos métodos convencionais.
Sem razão, porém, a ré.
Isto porque, não obstante as alegações
da ré de que o tratamento e o exame não constam do rol de
cobertura da ANS, no contrato celebrado não há qualquer cláusula
contratual de exclusão de cobertura para a doença que atingiu o
menor apelado. E, sendo inegável a submissão do ajuste às normas
do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais
devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.
Além disso, consta do documento de fls.
34/35 o pedido do médico que assiste o autor para a realização de
mencionados
tratamentos
e
do
exame,
demonstrando
a
necessidade para melhora na vida do paciente, não podendo a
empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na
indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento
do C. Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, “Seguro saúde.
Cobertura.
Câncer de pulmão. Tratamento
com quimioterapia.

Cláusula abusiva.1.
O plano de saúde pode estabelecer
quais

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doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento

está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta,
no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da
doença. A abusividade
da cláusula reside exatamente
nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o
método mais moderno disponível
no momento em que instalada a
doença coberta.2.
Recurso especial conhecido
e provido” (3a Turma
- REsp 668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto Menezes
Direito).
Ademais, em que pesem às alegações
da ré, fato é que a necessidade desse tratamento restou atestada
pelos documentos de fls. 34/35, não podendo a empresa
prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação
médica.
Mesmo
que
assim
não
fosse,
se
submetendo os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de
maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de
cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda
tratamento
claramente
viola
as
normas
de
proteção
do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto
e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo

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a melhor forma de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta
excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e
indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não
pode ser admitido.
Ademais, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “Com efeito, se há cobertura no contrato
para o tratamento
da doença que acomete a parte autora, como
ocorre no caso em comento, não é possível aceitar que ela não
receba
o
procedimento

recomendado

e
indicado
por
seu
médico.Afinal,
todo aquele que adere a um plano de saúde, cria a
expectativa
deque, quando preciso, vai ser atendido, inclusive com
cobertura de todos os tratamentos
indicados pelo médico que o
atende. Até porque não há como obrigar o consumidor
a saber se
o
plano
exclui
ou
não
determinado

procedimento

para
determinada
doença, pois se o tratamento
em si é autorizado,

indiscutível
que o procedimento
indicado por médico habilitado
deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que em caráter
experimental.Da

mesma
forma,
com
relação
ao
tempo
de
cobertura do tratamento,
o rol da ANS prevê a quantidade
mínima
de sessões, não a máxima.Em
se tratando de moléstia manifesta
em tão tenra idade e cujo tempo de tratamento
não se pode
prever, como é o caso do Transtorno
do Espectro Autista, é devida

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a cobertura pelo tempo indicado pelo profissional
que acompanha

a parte autora, sendo abusiva a interrupção
desmotivada.
A
limitação pretendida,
se aceita, implicaria na entrega deficitária do
serviço contratado,
contrariando
a função social do contrato” (fls.
208/209).
Quanto
ao
apelo
do
autor
e
já
considerando o disposto no artigo 85, § 2o e 11o, do Código de
Processo Civil, majoro os honorários advocatícios em favor do
patrono do autor para 15% sobre o valor da causa.
3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso da ré e dá provimento ao apelo do autor.
Galdino Toledo Júnior
Relator