Tribunal: TJSP
Processo: 1066357-09.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Clara Maria Araújo Xavier
Órgão colegiado: 8a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-09-24

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência, para condenar a ré a proceder a manutenção do contrato de plano de saúde aos autores, nos termos e valores contratados, na modalidade de plano familiar, na forma do art. 32 da Resolução no 195/2009 da ANS. Inconformismo. Alegação de que o contrato coletivo de que eram os autores beneficiários foi rescindido em razão do

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência, para condenar a ré a proceder a manutenção do contrato de plano de saúde aos autores, nos termos e valores contratados, na modalidade de plano familiar, na forma do art. 32 da Resolução no 195/2009 da ANS. Inconformismo. Alegação de que o contrato coletivo de que eram os autores beneficiários foi rescindido em razão do reconhecimento da ocorrência de fraude. Não acolhimento. Ação anterior havida entre a operadora requerida e a então estipulante Gallucci que, de fato, não vislumbrou qualquer abusividade na rescisão efetivada pela Amil. Controvérsia dos autos, porém, que diz respeito à possibilidade de manutenção do contrato de plano de saúde em relação aos autores. Ônus da operadora aferir a condição de elegibilidade da pessoa jurídica contratante e do beneficiário do plano coletivo por adesão. Incidência do artigo 32 da Resolução Normativa 195/2009 da ANS. Afastamento da aplicação do mesmo artigo por decisão administrativa que não vincula a decisão judicial. Alegada má-fé dos autores que não pode ser presumida. Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000777994
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1066357-09.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., são apelados RICARDO LAUFER e
LICIA LAUFER.
ACORDAM, em 8a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U. sustentou
oralmente o dr. RAFAEL PEREIRA DA SILVA", de conformidade com o voto do
Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
THEODURETO CAMARGO (Presidente) e SILVÉRIO DA SILVA.
São Paulo, 23 de setembro de 2020
CLARA MARIA ARAÚJO XAVIER
RELATORA
Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Apelação Cível no 1066357-09.2018.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 6.861
Apelação no 1066357-09.2018.8.26.0100
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.A.
Apelados: Ricardo Laufer e outra
Comarca: São Paulo
Voto no 6.861
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de
fazer. Sentença de procedência, para condenar a ré a
proceder a manutenção do contrato de plano de saúde aos
autores, nos termos e valores contratados, na modalidade
de plano familiar, na forma do art. 32 da Resolução no
195/2009 da ANS. Inconformismo. Alegação de que o
contrato coletivo de que eram os autores beneficiários foi
rescindido em razão do reconhecimento da ocorrência de
fraude. Não acolhimento. Ação anterior havida entre a
operadora requerida e a então estipulante Gallucci que, de
fato, não vislumbrou qualquer abusividade na rescisão
efetivada pela Amil. Controvérsia dos autos, porém, que
diz respeito à possibilidade de manutenção do contrato de
plano de saúde em relação aos autores. Ônus da operadora
aferir a condição de elegibilidade da pessoa jurídica
contratante e do beneficiário do plano coletivo por adesão.
Incidência do artigo 32 da Resolução Normativa 195/2009
da ANS. Afastamento da aplicação do mesmo artigo por
decisão administrativa que não vincula a decisão judicial.
Alegada má-fé dos autores que não pode ser presumida.
Sentença mantida.
RECURSO DESPROVIDO.
Vistos.
Trata-se de recurso de apelação (fls. 375/395)
interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a r.
sentença de fls. 359/363, cujo relatório se adota, que nos autos de ação de
obrigação de fazer que lhe foi ajuizada por Ricardo Laufer e por sua esposa

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Licia Laufer, julgou procedente o pedido para “condenar a ré a proceder a
manutenção do contrato de plano de saúde aos autores, nos termos e valores
contratados, na modalidade de plano familiar, na forma do art. 32 da
Resolução no 195/2009 da ANS. Ratifico a liminar (fls.57/59). Em razão da
sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas judiciais
(atualizadas) e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor
atualizado da causa.”
Pleiteia a apelante a reforma da r. sentença. Relata que
a sentença proferida nos autos de ação de no 1029511.93.2018.8.26.0002
reconheceu
a
fraude
dos
contratos
da
empresa
Gallucci
Melo
Desenvolvimento Humano e Organizacional LTDA, ressaltando que o artigo
18 da Resolução Normativa de no 195 da ANS dispõe que as operadoras
poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários sem a
anuência da pessoa jurídica contratante nas hipóteses de fraude, situação
verificada nos presentes autos. Insiste ser legítima a rescisão dos contratos
dos apelados, não havendo que se falar em eventual obrigatoriedade do plano
de saúde apelante em mantê-los em plano familiar. Por fim, discorre acerca
das irregularidades perpetradas pela empresa estipulante quanto à ausência de
vínculo empregatício entre os apelados e a empresa Gallucci, intermediária
do plano de saúde em questão.
Contrarrazões ofertadas à fls. 465/473.
Oposição ao julgamento virtual manifestada à fls.
476/477 e 479.
É, em síntese, o relatório.
Tempestiva, com recolhimento de custas, a apelação é
recebida nos seus regulares efeitos, exceto no que toca à confirmação da

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tutela, nos termos do artigo 1.012, §1o, inciso V do CPC.
Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por
Ricardo e sua esposa Lícia em face da ora apelante Amil. Os autores narram
que são beneficiários do plano de saúde empresarial comercializado pela
requerida, dele usufruindo desde setembro de 2017. Explicam que a
contratação foi feita por intermédio da empresa Gallucci Melo, contudo, a
empresa em questão não é de propriedade dos requerentes, tampouco de seus
familiares, tendo sido utilizada como intermédio para contratação por mera
liberalidade do corretor. Argumentam que foram levados a aceitar a proposta
do plano empresarial por acreditarem que os valores praticados seriam
melhores, mas que não foram informados das exigências legais para
aquisição do plano pela categoria empresarial, ressaltando que “tampouco
tiveram conhecimento de que foram incluídos no plano por intermédio de
empresa Gallucci” (fls. 02).
Sustentam que embora os requisitos não tivessem sido
preenchidos, a AMIL aceitou a adesão, tendo eles, inclusive, já cumprido
com os prazos de carência exigidos para a apólice quando do cancelamento
do plano em razão da noticiada fraude confirmada nos autos da ação de no
1029511-93.2018.8.26.0002.
Explicam
que
sempre
se
mantiveram
adimplentes com seus prêmios, tendo cumprido todas as exigências para
utilização dos serviços contratados, o que demonstra a boa fé e a intenção de
cumprirem com o contrato. Discorrem acerca do artigo 422 do Código Civil,
sustentando o direito à manutenção do plano nas mesmas condições
anteriormente vigentes, citando, para tanto, o artigo 32 da Resolução no
195/2009 da ANS.
O pedido foi julgado procedente, nos termos

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supratranscritos. Daí o motivo da insurgência da apelante.
Pois bem.
Inicialmente, necessário esclarecer que não serão aqui
apreciados nenhum dos argumentos expendidos pela recorrente Amil no que
toca às já sabidas irregularidades do contrato principal, cuja simulação de
coletivização do contrato coletivo (fraude) à luz das normas da Agência
Nacional de Saúde - que ensejou a rescisão contratual por parte da operadora-
ré - já foi devidamente reconhecida nos autos da ação movida pela Galluci
em face da ora apelante (1029511-93.2018.8.26.0002).
Com efeito, vê-se que naqueles autos a autora Gallucci
visava a declaração de nulidade de cláusula firmada no contrato de plano
coletivo empresarial entabulado com a Amil, o que foi devidamente
rechaçado pela julgadora que, diante das evidentes irregularidades praticadas
por aquela empresa, não vislumbrou qualquer abusividade na rescisão
contratual efetivada pela Amil.
A controvérsia posta nestes autos, porém, diz respeito
à possibilidade de manutenção do contrato de plano de saúde em relação aos
então beneficiários Ricardo e Lícia, mesmo diante do reconhecimento da
mencionada fraude.
Esta Relatoria está convencida de que a resposta é
mesmo afirmativa, devendo ser mantida em sua integralidade a irretocável
sentença de fls. 359/363.
Tal qual pontuado pela julgadora a quo, o artigo 9o,
§3o da Resolução Normativa 195/2009 dispõe que cabe à operadora de plano
de assistência à saúde exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica

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contratante, bem como a condição de elegibilidade do beneficiário.
Vale dizer: é ônus da operadora-requerida aferir as
condições negociais não só da pessoa jurídica contratante, mas também do
beneficiário do plano coletivo por adesão, sendo certo que a inobservância de
tal obrigação implica em vínculo direito e individual do beneficiário com a
operadora, nos termos do artigo 32 da Resolução Normativa 195/2009 da
ANS:
“ Artigo 32 O ingresso de novos beneficiários que
não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5o e 9o
desta resolução constituirá vínculo direito e individual com a operadora,
equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar”
É certo que a operadora-apelante sustenta que
recentemente foram proferidas duas decisões administrativas, pela ANS, nas
quais aquele órgão entendeu pelo arquivamento de autos de Infração
oriundos
de
Notificações
de
Intermediação
Preliminar
referentes,
especificamente, ao contrato discutido nestes autos, afastando a aplicação do
artigo 32 da Resolução Normativa no 195/2009 da ANS mencionada na r.
sentença.
Ocorre que a decisão administrativa não vincula a
judicial, não se podendo ignorar, inclusive, que o convencimento de uma e de
outra órbita se sustenta, no mais das vezes, por pilares diferentes -
notadamente diante da diversidade das avaliações, as quais possuem
finalidades distintas - com consequências que nem sempre serão no mesmo
sentido.
Ou seja: o só fato de a ANS ter afastado a incidência

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do artigo 32 da Resolução 195/2009 em processo administrativo não é razão
suficiente para reverter sentença de procedência fundamentada, por sua vez,
no mesmo artigo.
Registre-se, por oportuno, não merecer guarida a
argumentação da apelante quando diz ser “clara a conduta ilegal dos
apelados que, conscientemente, aceitaram figurar como beneficiários de
plano de saúde notadamente irregular, mesmo tendo sido cientificados deste
fato no ato da contratação” (fls. 392).
Ora, má-fé não se presume, se comprova. Todos os
elementos dos autos, inclusive, convencem no sentido de que Ricardo e Lícia
também foram vítimas do desonesto esquema perpetrado pela empresa
Gallucci, não tendo sido devidamente informados acerca dos termos da
avença então firmado no final do ano de 2017.
O quanto relatado pela própria apelante à fls. 390 de
suas razões recursais reforça tal convicção. Diante da abertura de uma
sindicância, a apelante Amil informa ter entrado em contato com alguns
beneficiários para verificar em que circunstâncias foram incluídos e/ou
excluídos do plano de saúde, momento em que se descobriu que “grande
parte dos indivíduos não tinham qualquer vínculo com os beneficiários,
desconhecendo a própria existência da empresa.”
Não se pode ignorar que em sua contestação a
recorrente já havia transcrito trecho de conversa efetivada com uma das
usuárias do plano, a senhora Sediva que, em determinado momento, quando
questionada acerca da empresa Gallucci, assim informa: “Eu nunca nem ouvi
nem falar nisso”; “Tá, eu vou então falar com a corretora, né, que fez, pra
ver, porque eu nem conheço essa empresa”; “ Tá, fala aí o nome da empresa

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que eles botaram” (fls. 273/274).
Por tais motivos, era mesmo o caso de se interpretar os
dispositivos aqui relatados em consonância com as normas consumeristas,
declarando-se, no que toca aos beneficiários autores, a abusividade da
rescisão unilateral havida entre a operadora Amil e a então estipulante
Gallucci, condenando a requerida a manter os prêmios em questão na
modalidade familiar.
De rigor, portanto, a manutenção da r. sentença pelos
seus próprios fundamentos e pelos demais aqui acrescidos.
Por fim, tendo em vista a sucumbência da requerida,
necessária a majoração dos honorários advocatícios para 15% (quinze por
cento) do valor atualizado da causa, a teor do disposto no artigo 85, § 2o,
incisos III e IV do CPC.
Daí porque, ante o acima exposto, pelo meu voto, nos
termos supra consignados, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Clara Maria Araújo Xavier
Relatora
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