Tribunal: TJSP
Processo: 1001046-38.2015.8.26.0533
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Aparicio Coelho Prado Neto
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-18
Data de publicação: 2020-08-20

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de Cobrança – Pretensão de ressarcimento de valores despendidos com tratamento médico cirúrgico realizado em hospital e por equipe médica alheios à área geográfica de abrangência do plano de saúde - Sentença de improcedência – Inconformismo dos autores – Alegação de que a gravidade da doença que acometia a autora DENISE os obrigou a procurar imediata

Ementa:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de Cobrança – Pretensão de ressarcimento de valores despendidos com tratamento médico cirúrgico realizado em hospital e por equipe médica alheios à área geográfica de abrangência do plano de saúde - Sentença de improcedência – Inconformismo dos autores – Alegação de que a gravidade da doença que acometia a autora DENISE os obrigou a procurar imediata assistência médica, disponível apenas fora da área geográfica de abrangência do plano de saúde – Acolhimento, em parte – Inexistência de comprovação de que os autores tenham previamente buscado atendimento na rede credenciada ou que o tratamento prescrito somente poderia ser realizado pelo cirurgião e no hospital por eles eleitos – Comprovação, pela ré, que a rede credenciada dispunha de hospitais e profissionais aptos para o tratamento de moléstias como a apresentada pela autora - Não configuração, ademais, de situação de urgência e emergência – Admissibilidade, no entanto, de reembolso parcial das despesas, até o limite do valor que seria pago caso o atendimento tivesse ocorrido nos hospitais e pelos médicos da rede referenciada, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da operadora do plano de saúde - Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000663662
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Apelação Cível no
1001046-38.2015.8.26.0533, da Comarca de Santa Bárbara D Oeste, em que são
apelantes WAINE SALVADOR e DENISE DE CASTRO PACHECO SBRAVATTI
SALVADOR, é apelado UNIMED DE SANTA BARBARA D'OESTE E
AMERICANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento parcial ao recurso. V. U.
Sustentou oralmente a Dra. Cláudia Penteado Bueno Fernandes, OAB/SP 375.970.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente sem voto), EDSON LUIZ DE QUEIROZ E
CÉSAR PEIXOTO.
São Paulo, 18 de agosto de 2020
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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APELAÇÃO No 1001046-38.2015.8.26.0533
APELANTES: WAYNE SALVADOR e DENISE DE CASTRO PACHECO
SBRAVATTI SALVADOR
APELADA:
UNIMED
SANTA
BÁRBARA
D'OESTE
E
AMERICANA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
JUÍZA: DANIELA CLAUDIA HERRERA XIMENES
VOTO No 20.992
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de Cobrança
Pretensão de ressarcimento de valores despendidos com
tratamento médico cirúrgico realizado em hospital e por
equipe médica alheios à área geográfica de abrangência do
plano de saúde - Sentença de improcedência Inconformismo
dos autores Alegação de que a gravidade da doença que
acometia a autora DENISE os obrigou a procurar imediata
assistência médica, disponível apenas fora da área geográfica
de abrangência do plano de saúde Acolhimento, em parte
Inexistência de comprovação de que os autores tenham
previamente buscado atendimento na rede credenciada ou que
o tratamento prescrito somente poderia ser realizado pelo
cirurgião e no hospital por eles eleitos Comprovação, pela
ré, que a rede credenciada dispunha de hospitais e
profissionais aptos para o tratamento de moléstias como a
apresentada pela autora - Não configuração, ademais, de
situação de urgência e emergência
Admissibilidade, no
entanto, de reembolso parcial das despesas, até o limite do
valor que seria pago caso o atendimento tivesse ocorrido nos
hospitais e pelos médicos da rede referenciada, a fim de evitar
o enriquecimento sem causa da operadora do plano de saúde -
Apelo parcialmente provido.
Vistos.

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Trata-se de Apelação interposta contra sentença
proferida pela MM Juíza da 3a Vara Cível da Comarca de Santa Bárbara D'oeste, em
Ação de Cobrança, proposta por WAYNE SALVADOR e DENISE DE CASTRO
PACHECO SBRAVATTI SALVADOR contra UNIMED SANTA BÁRBARA
D'OESTE E AMERICANA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou
improcedente o pedido, condenando os autores no pagamento das custas, despesas
processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor
atualizado da causa.
Os Embargos de Declaração opostos pelos autores
foram acolhidos para fazer constar a isenção do pagamento das verbas da sucumbência
por serem beneficiários da Justiça Gratuita.
Apelam os autores, pugnando pela reforma da
sentença para acolhimento do pleito deduzido na inicial, sustentando, em síntese, que
apenas se socorreram de profissionais que prestam atendimento fora da área geográfica
de abrangência do plano, pois não conseguiram o pronto atendimento junto à rede
credenciada. Prosseguem aduzindo que a urgência em procurar imediato atendimento
médico se justifica em razão do diagnóstico de câncer de mama, do histórico familiar da
autora DENISE e da escassez de profissionais disponíveis para atendimento no período
de festas de final de ano, devendo ser julgada procedente a ação.
Recurso
tempestivo,
isento
de
preparo
e
contrarrazoado.
É o breve relatório do necessário.

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Cinge-se a controvérsia acerca da obrigação da ré
em ressarcir os valores desembolsados pelos autores para pagamento das despesas
médicas e hospitalares decorrentes do tratamento a que foi submetida a autora, realizado
em hospital e por equipe médica não pertencentes à área geográfica de abrangência do
plano de saúde, no valor de R$ 37.401,72 (trinta e sete mil, quatrocentos e um reais e
setenta e dois centavos).
Pois bem.
Como se sabe, é legítima a cláusula contratual que
restringe a prestação dos serviços médico-hospitalares à rede própria ou credenciada, ou
ainda, como na hipótese dos autos, à área geográfica de abrangência do plano, sendo, no
entanto, entendimento assente na doutrina e na jurisprudência, que sobredita cláusula
pode ser mitigada em hipóteses excepcionais, como, v. g., nos casos de urgência ou
emergência, sem que haja tempo hábil para locomoção até hospital credenciado, ou
ainda quando a rede credenciada se revelar impossibilitada de oferecer o tratamento
necessário.
No caso dos autos, no entanto, não há qualquer
elemento probatório indicativo de que tenham eles, previamente, buscado atendimento
na rede credenciada e não obtido sucesso, ou então que os profissionais e hospitais
credenciados não possuíssem capacidade técnica ou estrutura para realizar o tratamento
que a autora DENISE necessitava.
O simples fato de ter sido diagnosticada no início
do mês de dezembro não implica na conclusão de que os profissionais que atuam na

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área geográfica do plano de saúde não estavam disponíveis para atendimento na referida
época, tanto mais porque, entre a data do exame que constatou os nódulos mamários -
10 de dezembro de 2014 e a execução da cirugia 20 de janeiro de 2015, decorreram 40
dias (quarenta dias), não sendo crível que os profissionais que atuam na área geográfica
de abrangência do plano não estavam disponíveis para atendimento no referido período.
Como quer que seja, não poderia a autora, apenas
com base na sustentada gravidade de sua moléstia, decidir pela realização do tratamento
junto a profissionais e hospital alheio à área geográfica de abrangência do plano, sem ao
menos cogitar a possibilidade de realização na área coberta pelo plano.
Não se olvida que a opção pelo melhor e mais
célere tratamento e pela preservação de sua qualidade de vida da autora DENISE tenha
motivado os autores a buscar atendimento por profissionais e em hospital que melhor
lhes aprouvessem, no entanto, devem arcar com os respectivos custos, na medida em
que o plano de saúde contratado não lhes assegura cobertura integral e irrestrita,
devendo ser observados os limites contratuais, sob pena de inviabilizar a atividade
exercida pelas operadoras de plano de saúde.
Dada a integral aplicação ao caso em tela, impõe-
se a citação do seguinte julgado proferido por este Egrégio Tribunal de Justiça:
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE DESPESAS
PARA COBERTURA DE TRATAMENTO A QUE DEVE
SER SUBMETIDO O AUTOR. INADMISSIBILIDADE.
AUTOR
QUE
PEDIU
A
COBERTURA
DE

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TRATAMENTO A QUE NÃO FAZ JUS NOS TERMOS
DO
CONTRATO.
EXISTÊNCIA
DE
CLÁUSULA
EXPRESSA
DE
LIMITAÇÃO
DA
ÁREA
DE
COBERTURA DE ATENDIMENTO. URGÊNCIA NÃO
CARACTERIZADA.
RECUSA
INEXISTENTE.
HIPÓTESE EM QUE A SIMPLES EXISTÊNCIA DE
CONTRATO DE SEGURO SAÚDE NÃO AUTORIZA A
COBERTURA DE TODA E QUALQUER DESPESA.
RECURSO
IMPROVIDO.
(Apelação
Cível
no
990.10.080744-7, 6a Câmara de Direito Privado, Relator Des.
VITO GUGLIELMI, j. 08/04/2010).
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, de igual
modo, tem admitido limitação respectiva:
“Código de Defesa do Consumidor. Plano de saúde.
Limitação de direitos. Admissibilidade. Os contratos de
adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do
Consumidor impôs, tão-somente, que "as cláusulas que
implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser
redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil
compreensão". Destarte, ainda que se deva, em princípio,
dar interpretação favorável ao adquirente de plano de
saúde, não há como impor-se responsabilidade por

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cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação,
tendo sido excluída do contrato. Recurso não conhecido,
com ressalvas quanto à terminologia" (STJ - Resp. n. 319.707-
SP - 3a T - Rel. Min. Castro Filho - j . 07.11.02).
Registre-se, ademais, não ser cabível a aplicação
do inciso VI, do artigo 12, da Lei n. 9.656/98, segundo o qual é possível o reembolso
das despesas efetuadas pelo beneficiário do plano de saúde, em casos de urgência e de
emergência, “... quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a
relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo
produto ...”.
É que, por um primeiro aspecto, como dito alhures,
não ficou caracterizada a impossibilidade de prestação do serviço médico pela ré. E, em
segundo lugar, porque a gravidade da doença, por si só, não caracteriza situação de
urgência, uma vez que a cirurgia da autora foi realizada em caráter eletivo, ao passo que
o conceito de urgência corresponde a evento em que há necessidade de atuação médica
imediata e inadiável, o que não se verifica no caso dos autos.
Desse modo, não havendo negativa injusta por
parte da ré, bem como qualquer justificativa plausível para a não utilização da rede
credenciada, não cabe o reembolso integral pleiteado pelos autores, devendo este ser
limitado aos valores que seriam despendidos em hospital integrante da rede referenciada
da ré, a ser apurado em sede de liquidação.

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Assim,
deve
a
ré
assumir
os
gastos
correspondentes a consultas, exames, internação e honorários médicos, até o limite que
arcaria se fossem realizados na rede credenciada, para que não se configure reprovável
enriquecimento sem causa.
A corroborar tal entendimento, confiram-se os
seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:
“PLANO DE SAÚDE Autogestão Inaplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor Súmula 608 do STJ -
Autora que optou por realizar tratamento em hospital não
credenciado, sob a alegação de perda de confiança na rede
credenciada, em razão de alegada falha de diagnóstico
cometida pelo médico da rede Pedido de reembolso Não
cabimento - Ausência de demonstração de que na rede
credenciada não havia outros profissionais aptos à
realização do tratamento oncológico de que a autora
necessitava Escolha do profissional e do médico que afasta
a pretensão ao reembolso integral - Recurso desprovido”
(Apelação no 1054901-33.2016.8.26.0100, 2a Câmara de Direito
Privado,
Relator
Marcus
Vinicius
Rios
Gonçalves,
j.
19/03/2019).
“PLANO DE SAÚDE - Reembolso - Cerceamento de defesa

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inexistente - Paciente diagnosticada com neoplasia maligna
do mamilo e aréola, sendo indicado procedimento cirúrgico
com
realização
de
exames
pré-operatórios
-
Não
comprovação de demora excessiva ou injustificável na
autorização, considerando-se a urgência exigida ao caso -
Não havendo justificativa para a não utilização da rede
credenciada, não cabe o reembolso em desconformidade
com o contrato - Improcedência da ação - Recurso provido”
(Apelação Cível no 0047193-28.2011.8.26.0001, 1a Câmara de
Direito Privado, Relator Alcides Leopoldo e Silva Júnior, j.
02/02/2016).
“PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE COBRANÇA -
Reembolso de despesas com enfermagem e fisioterapia
Decreto de procedência - Irresignação da operadora
Cabimento - Despesas realizadas pela autora em clínica e
fora da rede referenciada (embora a ré disponibilizasse em
sua rede local para tanto) - Hipótese de livre escolha da
segurada - Circunstância que torna descabido o reembolso
integral das despesas, que devem ficar limitadas ao valor da
tabela contratual - Sentença reformada para este fim -
Recurso provido” (Apelação no 1022387-90.2017.8.26.0003, 8a

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Câmara de Direito Privado, Relator Salles Rossi, j. 26/02/2019).
“AÇÃO DE COBRANÇA. Saúde. Pretensão de reembolso
de despesas médicas em face da seguradora. Sentença de
procedência. Apela a ré sustentando realização de
reembolsos nos termos do contrato e impossibilidade de ser
integral. Cabimento parcial. Tratamento oncológico em
hospital de livre escolha do segurado, não conveniado à
apólice. Ausente justificativa para as glosas que impediram
a restituição de parte das despesas. Direito de reembolso,
mas observado os limites do contrato. Inteligência do art. 12,
VI, da Lei no 9.656/98. Recurso parcialmente provido para
limitar os valores do reembolso ao disposto no contrato,
quantia a ser apurada em liquidação. Sucumbência
recíproca” (Apelação Cível no 1009146-85.2014.8.26.0510, 5a
Câmara de Direito Privado, Relator James Siano, j. 28/02/2019).
Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso
para julgar parcialmente procedente a ação e condenar a ré a reembolsar os autores
pelos despesas médicas e hospitalares relativas ao tratamento informado na inicial,
observado o limite dos valores que seriam despendidos em caso de utilização da rede
credenciada, tudo a ser apurado em sede de liquidação de sentença.
Por fim, diante da sucumbência recíproca, caberá a

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cada uma das partes, o pagamento de metade das custas e despesas processuais, bem
como de honorários advocatícios ao advogado da parte contrária, que ficam
definitivamente fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado, com
fundamento no artigo 86, caput, do Código de Processo Civil.
JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO
Relator