Tribunal: TJSP
Processo: 1002889-29.2019.8.26.0038
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-23
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo empresarial. Obrigação de fazer. Paciente, menor impúbere, diagnosticado com síndrome de má formação genética, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar, com metodologias especializadas variadas (Therasuit, Cuevas, Medek, Bobath, Integração sensorial, Plataforma Galileo) e equoterapia. Recusa manifestada pela operadora do plano de saúde.

Ementa:
Apelação. Plano de saúde coletivo empresarial. Obrigação de fazer. Paciente, menor impúbere, diagnosticado com síndrome de má formação genética, com terapêutica recomendada de reabilitação multidisciplinar, com metodologias especializadas variadas (Therasuit, Cuevas, Medek, Bobath, Integração sensorial, Plataforma Galileo) e equoterapia. Recusa manifestada pela operadora do plano de saúde. Sentença de procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade de tratamento mais adequada ao paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Havendo a cobertura contratual da moléstia, ponto incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à essencialidade da forma de administração de terapêutica prescrita pelo médico, fica acolhido o pedido cominatório, para permitir que o procedimento terapêutico seja realizado consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas. Limitação do tratamento necessário ao restabelecimento do autor, por intermédio da fixação de número absoluto de sessões possíveis por ano, configura abusividade, porquanto não assegura assistência eficaz e integral à saúde. Aplicação das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal e 302 do Superior Tribunal de Justiça. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa declarada abusiva, confirmado o acolhimento do pedido cominatório. Rejeitado pedido subsidiário de ser impedida, em qualquer hipótese, de custear tratamento externo à rede credenciada.
2. Alegação recursal de desproporcionalidade da multa cominatória fixada (R$ 1 mil por dia de descumprimento da ordem judicial, sem teto). Pedido de redução afastado. Na eventualidade de as astreintes alcançarem valor desproporcional ou excessivo, poderão ser oportunamente revistas (art. 537, §1o, do CPC).
3. Recurso da ré não provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
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Registro: 2020.0000566811
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1002889-29.2019.8.26.0038, da Comarca de Araras, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, são apelados HELENA SERPA
PASSOS ROMERO e HEITOR PASSOS ROMERO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.
São Paulo, 23 de julho de 2020.
PIVA RODRIGUES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1002889-29.2019.8.26.0038 -Voto no 37316
2
APELAÇÃO no 1002889-29.2019.8.26.0038
APELANTE: Amil Assistência Médica Internacional S/A
APELADOS: Heitor Passos Romero (menor representado) e outra
COMARCA: Araras - 3a Vara Cível
VOTO: 37316
Apelação. Plano de saúde coletivo empresarial. Obrigação de
fazer. Paciente, menor impúbere, diagnosticado com síndrome
de má formação genética, com terapêutica recomendada de
reabilitação multidisciplinar, com metodologias especializadas
variadas (Therasuit, Cuevas, Medek, Bobath, Integração
sensorial,
Plataforma
Galileo)
e
equoterapia.
Recusa
manifestada pela operadora do plano de saúde. Sentença de
procedência dos pedidos iniciais. Inconformismo da ré. Não
provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos
(artigo 252, RITJSP).
1. A conduta da operadora se afigura abusiva por representar
indevida interferência na atividade médica. O médico de
confiança do paciente tem autonomia para prescrever a
modalidade de tratamento mais adequada ao paciente,
irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol
obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano,
reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de
utilização constantes do rol obrigatório de procedimentos
editado pela ANS não podem servir como impeditivo à solução
terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente
excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos.
Havendo
a
cobertura
contratual
da
moléstia,
ponto
incontroverso, e não havendo impugnação consistente quanto à
essencialidade da forma de administração de terapêutica
prescrita pelo médico, fica acolhido o pedido cominatório, para
permitir que o procedimento terapêutico seja realizado
consoante a prescrição médica, nas especialidades informadas.
Limitação do tratamento necessário ao restabelecimento do
autor, por intermédio da fixação de número absoluto de
sessões possíveis por ano, configura abusividade, porquanto
não assegura assistência eficaz e integral à saúde. Aplicação
das Súmulas no 96 e 102 deste E. Tribunal e 302 do Superior
Tribunal de Justiça. Preservação do objeto final máximo do
contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida
da paciente. Recusa declarada abusiva, confirmado o
acolhimento
do
pedido
cominatório.
Rejeitado
pedido
subsidiário de ser impedida, em qualquer hipótese, de custear
tratamento externo à rede credenciada.
2. Alegação recursal de desproporcionalidade da multa
cominatória fixada (R$ 1 mil por dia de descumprimento da
ordem judicial, sem teto). Pedido de redução afastado. Na
eventualidade
de
as
astreintes
alcançarem
valor
desproporcional ou excessivo, poderão ser oportunamente
revistas (art. 537, §1o, do CPC).
3. Recurso da ré não provido.

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Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Heitor Passos
Romero, menor representado por sua genitora Helena Serpa Passos Romero, contra Amil
Assistência Médica Internacional S/A, em que o E. Juiz de Direito Antonio César
Hildebrand e Silva proferiu sentença, julgando procedentes os pedidos iniciais, tornando
definitiva a tutela de urgência concedida, “com alteração apenas do local para o tratamento
indicado no curso da lide (fls.610/615), o que deverá ser providenciado em 30 (trinta) dias, sob
pena de incidir nas sanções anteriormente cominadas, porquanto inexistente quando de seu
ajuizamento, declarando a nulidade da cláusula limitadora invocada, inclusive para efeitos
futuros.” (fl. 660/661).
Carreado à ré, parte vencida, o ônus de pagar as custas e despesas
processuais, além de honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor
atribuído à causa. Valor dado à causa: R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em dezembro de
2018 (fls. 26).
Sentença proferida em 06.02.2020 (fls. 661).
A ré Amil apela (fls. 666/684). Defende que não tem dever de
cobertura de procedimentos terapêuticos sob os métodos Therasuit, Cuevas Medek,
Bobath, integração sensorial, Plataforma Galileo, ao argumento de que eles não possuem
comprovação científica de eficácia e que eles estão situados fora do Rol de Procedimentos
e Eventos obrigatório divulgado pela ANS. Afirma que o rol de procedimentos da ANS é
editado a cada dois anos, depois de amplas reuniões e debates entre cientistas, médicos e
membros da sociedade civil, que deliberam pelas coberturas de tratamento e consultas
mínimas que as operadoras de saúde devem garantir a seus beneficiários. Argumenta que
os procedimentos terapêuticos integrados ao rol são corroborados pela medicina baseada
em evidências científicas. Alega que os métodos especiais requeridos pela parte autora
tratam-se de técnicas não convencionais, que podem ser empregadas pelo profissional
especialista dentro da consulta (psicólogos, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas ou fonoaudiólogos), desde que esses profissionais concordem em cobrá-los
de acordo com o valor da consulta ordinária. Argumenta que o contrato celebrado entre as
partes prevê cobertura para tratamento de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia
ocupacional dentro do método científico tradicional, seguro e eficaz. A respeito da
equoterapia, defende sê-lo um método educacional, com a utilização de cavalos para

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funções educacionais e sociais e aplicação de técnicas pedagógicas, descabido exigir da ré
tê-lo como um serviço em rede credenciada, já que não é voltado para a sua área de atuação
na saúde suplementar. Agrega que o fornecimento de Pediasuit/Therasuit igualmente não é
coberto, reforçando que se trata de uma órtese dinâmica, de uso externo, constituída por
cordas elásticas específicas que são acopladas no corpo da criança. Segundo a ANS (Ofício
546/2015), referido método Pediasuit/Therasuit é utilizado em sessões de fisioterapia e
excluído do rol de cobertura obrigatória, porque se relaciona a uma órtese de dinâmica
externa não ligada a ato cirúrgico, a redundar na aplicação da regra do artigo 10, inciso VII,
da Lei Federal 9.656/98. O mesmo ofício 546/2015 da ANS aborda sobre o método
Bobath, dispondo que se trata de método científico utilizado em sessões de fisioterapia e
que também é excluído da cobertura, igualmente uma órtese de dinâmica externa não
ligada a ato cirúrgico. Ressalta que a questão a ser debatida no presente caso envolve a
identificar o motivo pelo qual devem ser afastados do tratamento a ser ministrado ao autor-
apelado os métodos tradicionais que seriam obrigatoriamente cobertos pela apelante, em
detrimento de outros métodos que carecem de evidências e demonstração científica.
Defende que os Núcleos Técnicos de Apoio à Saúde (NAT-JUS) de vários tribunais
estaduais vêm se posicionando ao mencionar que não há urgência ou emergência para os
casos de tratamento em que o rol de Procedimentos da ANS já naturalmente ofereça
cobertura às terapias requeridas nos métodos tradicionais. Diz que o NAT-JUS do TJ/SP
elaborou parecer indicando que inexiste comprovação científica de que os métodos
Therasuit, Cuevas Medek, Bobath, integração sensorial e Plataforma Galileo sejam mais
eficazes do que os tratamentos convencionais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS. Diz que o Núcleo de Apoio técnico do CNJ, atento ao crescimento de
ajuizamento de ações judiciais que buscam o custeio de métodos que não possuem força
científica, expediu a Nota Técnica 131, na qual descreve sobre o atendimento
fisioterapêutico nas desordens de desenvolvimento neuromotor, expondo inexistir
evidências comprovadas de superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada
à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios (cf. fl. 672). Agrega que a
jurisprudência de tribunais do país vem aprimorando esse entendimento de que a operadora
do plano de saúde não pode ser obrigada a custear todos os procedimentos realizados
dentro de consultórios de seus profissionais credenciados, em especial aqueles não
amparados em medicina baseada em evidências. Menciona que o STJ, no julgamento do

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REsp 1.733.013/PR decidiu que o Rol da ANS tem aplicação obrigatória e é taxativo para a
definição da amplitude de cobertura do plano de saúde, de modo que as operadoras de
planos de saúde não devem ser obrigadas a custear tratamentos não incluídos no rol de
procedimentos da ANS. Reforça que, consoante tal precedente, restou decidido que o Rol
de Procedimentos e Eventos divulgado pela ANS constitui referência básica para os fins da
assistência prevista na Lei Federal 9.656/98, assegurando prevenção, diagnóstico,
tratamento, recuperação e reabilitação de todas as enfermidades que compõem a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde
CID da Organização Mundial da Saúde. Argumenta que, com esse precedente, o rol deve
ser aplicado em sua integralidade.
Noutro argumento, defende que as decisões proferidas nos tribunais
vêm acarretando desequilíbrio no mutualismo do contrato de plano de saúde. Afirma que o
beneficiário do plano, ao contratar, adere a um mutualismo composto por um pool de
mutuários, igualmente beneficiários. Alega que cada um desses beneficiários despende
mensalmente uma quantia, que compõe o fundo, que custeará as necessidades de todos os
beneficiários integrantes quando um deles necessite de assistência médica. Alega que os
contratos possuem limites de cobertura, um deles a proibição de custeio de médicos
particulares não pertencentes à rede credenciada e de metodologias não previstas no Rol da
ANS. E se a sentença for mantida, o pool de mutuários que integram o mesmo fundo do
apelado será prejudicado, pagarão diretamente pelo tratamento dele sem que esse último
esteja desembolsando contrapartida ao fundo. Alega que “a metodologia Therasuit/Cuevas
Medek/Bobath/Integração Sensorial/Plataforma Galileo possui uma carga horária que
pode variar de 40-60 horas semanais, o que comporta um custo médio de R$ 8.800,00 por
semana, ou seja, R$ 36.534,90 ao mês e R$ 438.418,80 ao ano!” (cf. fl. 677), sendo que,
de outro lado, o apelado é beneficiário que contribui mensalmente com um montante não
superior a R$ 600,00 pelo plano em tela. Ressalta que a despesa provinda da utilização dos
métodos Therasuit/Cuevas Medek/Bobath/Integração Sensorial/Plataforma Galileo não está
prevista no cálculo atuarial do plano de saúde, podendo ensejar aumento do cálculo da
sinistralidade e, em caso mais grave, até uma quebra do fundo de mutualismo.
Se superado esse ponto, por eventualidade, defende que, ainda que
o Tribunal compreenda que a ré não disponha de rede credenciada, não pode ser obrigada a

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custear tratamento fora da sua rede credenciada por mera eleição do consumidor quando a
própria rede possui profissionais habilitados. Argumenta que a jurisprudência ampla do
STJ tem entendido que, para tais casos, o beneficiário tem o ônus financeiro de arcar com
as despesas das consultas, tratamentos, cirurgias realizadas fora da rede credenciada, já que
eles não eram cobertos pelo contrato e, adicionalmente, o plano de saúde possuiria sim
condições de fornecê-los por meio de seus profissionais conveniados. Defende que o
reembolso integral de tratamentos ou exames realizados fora da rede credenciada somente é
possível caso haja, cumulativamente, o preenchimento dos requisitos de (i) urgência ou
emergência, (ii) inexistência de profissional na rede credenciada e (iii) recusa do
profissional/hospital da rede credenciada em atender o paciente. Afirma que o caso do
apelado não está inserido em nenhum desses, porque há na rede credenciada profissionais
habilitados à realização das terapias e não há recusa do atendimento, de modo que
impossível o reembolso descrito no artigo 12, inciso V, da Lei Federal 9.656/98. Defende
que o STJ já decidiu nesse sentido, impondo ao beneficiário que elege por si o tratamento
em hospital privado de referência, externo à rede, o ônus financeiro de custear o pagamento
das despesas decorrentes de sua opção (REsp 1.679.015/MS). Defende que a sentença deve
ser reformada para constar que o tratamento deve ser mantido dentro da rede credenciada,
não podendo a apelante estar vinculada a custear por um tempo infindável (até que o
beneficiário tenha alta) um tratamento em uma clínica com a qual não possua vínculo
jurídico.
Argumenta, na sequência, que o caso da parte apelada deve
respeitar os limites contratuais de sessões e as regras de reembolso fixadas em contrato.
Afirma que as cláusulas contratuais estão redigidas de acordo com a lei de regência (Lei
Federal 9.656/98, atos normativos da ANS, Código de Defesa do Consumidor), que em
nenhum caso obriga a operadora a agir fora de limites de seu objeto social. Sinaliza que o
apelado, ao contratar, tinha amplo conhecimento sobre os limites da avença, número limite
de sessões previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e eventuais reembolsos.
Por último, questiona o valor da multa diária fixada na sentença, no
patamar de R$ 1 mil/dia, para o caso de descumprimento da decisão, sem a fixação de um
teto máximo. Defende que a mencionada quantia é desarrazoada e proporciona
enriquecimento ilícito da parte contrária. Alega que o STJ já se pronunciou no sentido de

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que a multa por descumprimento de tutela não se presta a enriquecer aquele que teve a
providência jurisdicional favorável.
Requer, enfim, o provimento do apelo para se julgar improcedentes
os pedidos iniciais. Eventualmente, provimento parcial para “que reconheça que o apelado
deve se submeter ao tratamento exclusivamente na rede credenciada da apelante no limite
do contrato firmado entre as partes e devendo prevalecer a coparticipação para aquelas
terapias que excederem os limites contratuais” ou “adequar o valor da multa diária”.
Recurso processado com contrarrazões (fls. 811/851).
Aportaram os autos no E. Tribunal em 19.06.2020, com
distribuição à Relatoria em 23.06.2020, por prevenção ao Agravo de Instrumento
2132818-18.2019.8.26.0000.
Manifestação da Douta Procuradoria Geral de Justiça, por
intermédio do E. Procurador de Justiça Luiz Roberto Cicogna Faggioni, opinando pelo não
provimento do recurso de apelação pela operadora de plano de saúde.
Conclusos para julgamento definitivo em 22.07.2020.
É o relatório.
O recurso de apelação da ré Amil não merece provimento,
ratificados os fundamentos expostos na respeitável sentença em sua extensão (art. 252,
RITJSP).
A motivação posta pelo juízo de primeiro grau em relação ao dever
de a operadora de saúde ré disponibilizar o tratamento indicado ao paciente está em
coincidência com a avaliação da Relatoria realizada no reexame dos autos, de modo que
ora se lhe transcreve o teor de seus termos mais determinantes, verbis:
“(...) Antecipo o julgamento na forma do artigo 355, I do Código
de Processo Civil, por prescindir o feito de dilação probatória ou
diligência a propiciar o julgamento no estado em que se encontra.
Ressalto inicialmente que as orientações do Conselho Nacional de

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Justiça, invocadas pela requerida, apenas são norteadoras para que
as decisões judiciais busquem no mais das vezes, exaurir a
prestação jurisdicional, buscando fugir de julgamentos com base
em questões genéricas, quando a especificidade do caso,
recomendar solução diversa.
O Código de Processo Civil adotou, em seu artigo 371, o sistema
do livre convencimento motivado (persuasão racional). Nele há
liberdade do juiz na apreciação das provas, porém não arbítrio, já
que ao decidir o magistrado deve atentar-se a todo o conjunto
probatório, fundamentar sua decisão e analisar todos os
argumentos trazidos aos autos pelas partes e, ainda, e por fim, ater-
se aos critérios legais sobre as provas e sua validade, assim como
às presunções legais.
Assim, a observância das recomendações do referido órgão, não se
aplicam ao caso em apreço, quando a questão de mérito, não
engendra maiores esforços para o julgamento da causa.
Igualmente, a questão relativa à comunicação ao NUMOPEDE,
não tem aplicação ao caso em testilha.
Referido núcleo, foi criado como base de dados para apuração de
demandas repetidas, patrocinadas pelo mesmo causídico ou grupo
identificado, e evitar a proliferação das mesmas, que impliquem
em indevida utilização do judiciário, com prejuízo ao próprios
interessados, haja vista que a experiência demonstrou, após a
implantação do processo digital, o abuso processual, com o
aforamento de inúmeros feitos, sem respaldo material, probatório
ou jurídico, valendo-se da gratuidade concedida.
O presente caso, em momento algum, assemelha-se às questões
que devem ser submetidas à investigação do referido núcleo. A
princípio, o patrocínio da causa, foi confiado à profissionais que
tem esse ramo do direito, como plataforma de atuação, o que
difere em muito, do abuso processual verificado nas demandas
submetidas à análise do NUMOPEDE.
No que concerne ao mérito, a controvérsia cinge-se à interpretação
do contrato, dada pela requerida, como forma de negar a cobertura
ao tratamento ao mal que acomete o autor.
Pretende apenas a ministração dos métodos tradicionais, de
fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, com o limite de
sessões contratualmente previstos, sem o emprego das técnicas

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prescritas pelo médico assistente, por entender que estão fora do
Rol daquelas cobertas pela ANS, e sem eficácia comprovada.
Entendo pela desnecessidade de realização de perícia no caso em
testilha, posto que a impugnação da operadora, não conta com
fundamentação suficiente para afastar as prescrições feitas pelo
médico assistente, notadamente porque em momento algum,
questiona o diagnóstico feito pelo mesmo.
Como consignado na declaração médica (fls. 41/42):
O Heitor Passos Romero está com 10 meses de idade, portador de
Síndrome genética ainda em investigação. Apresenta uma má
formação encefálica com atraso de DPM. Déficit visual importante
lado esquerdo principalmente. Fazendo fisioterapia 3x por semana.
Fono 2x por semana e TO 2x por semana. Utiliza órteses de
posicionamento funcional noturnas para as mãos. Foi indicada pela
Fisio o Theratogs, porém ainda não colocou. Faz uso de Keppra
por conta do traçado do EEG (ondas epileptirfome). Tem apenas o
rim direito. Tem refluxo gastroesofágico e usa ranitidina.
Apresenta broncoespasmo em casos de gripe e/ou exposição a
mudança de tempo ou algum agente alergênico (usa bombinha de
corticoide). Teve quadro de broncopneumonia e ficou internado,
retornando 3 dias por recorrência. Atualmente consegue tomar
bem líquidos sem dificuldade (tinha mais dificuldade antes).
Apresenta refluxo vesico-ureteral, mas está bem, nunca teve ITU.
Já iniciando o rolar, sempre pela direita. Controle cervical
moderado. [...] Avalio o Rx de coluna total e cervical que
mostram. Na coluna cervical parece apresentar anormalidade
morfológica a nível de C4/C5 a esclarecer. Coluna panorâmica
mostra escoliose toraco-lombar esquerda, aparentemente sem
anormalidades morfológicas que possam levar à deformidade de
origem congênita. Considerando que em DDH está com 20o e
chega a 37o sentado, recomendo avaliação especializada para
investigação
etiológica
(idiopática?
neurogênica?).
Como
apresenta um componente postural associado, acho que poderá se
beneficiar inicialmente o uso de colete tipo Flexcorp visando dar
mais estimulo sensorial periférico para o tronco, facilitando o
trabalho da fisioterapia. Com relação aos MMSS, recomendo
manter o uso das órteses noturnas por enquanto e trabalhar
bastante a parte sensorial das mãos. Em MMII, por ora, não indico
órteses, até que ele evolua para melhora do controle cervical e
tronco, quando poderá ser útil órteses visando ortostatismo
terapêutico, mais adiante. Encaminho para especialista em

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deformidades de coluna para avaliação e acompanhamento.
Paciente necessita início imediato dos tratamentos: 4 módulos ao
ano do Método Therasuit Intensivo associado a plataforma
Vibratória
Galileo
(60
horas).
2
módulos
ao
ano
da
Neuromodulação através da corrente ETCC (Estimulação
transcraniana por corrente continua) (10 horas). Fonoaudiologia (4
sessões por semana) através do Conceito Bobathh e Integração
Sensorial para estimular atividades de vida diária e inclusão
escolar, durante o ano todo. Entre os intensivos é necessário
manter na Fisioterapia 3 sessões de manutenção de Therasuit e 3
sessões por semana através do Conceito Bobath utilizando
eletroestimulação com EMPI, FES e andador para treino de
passos, esteira adaptada e uso da roupa compressiva durante as
sessões, por tempo indeterminado. 1 sessão de equoterapia por
semana . Verifica-se que o mesmo, possui saúde extremamente
delicada, com suscetibilidade à infecções, com piora em seu
quadro, não sendo razoável concluir, como quer a operadora do
plano ora requerida, que os tratamentos tradicionais sejam
suficientes, ainda mais, com o numero reduzido limitado, como
pretendido.
Aliás, sob a questão, o Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado,
editou a Súmula no 92 do seguinte teor: "É abusiva a cláusula
contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do
segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de
Justiça)".
Observe-se que os tratamentos prescritos, encontram-se dentro da
razoabilidade
do
diagnóstico
do
caso,
de
excepcional
complexidade, não trazendo a requerida, argumentos sólidos e
científicos que afastem a prescrição feita pelo médico que o
assiste.
Ao prever a cobertura do tratamento deve, via de consequência,
proporcionar todos os meios para tanto. Não é o plano de saúde
quem estipula o método e a duração necessária, mas sim a
prescrição médica diante da situação do paciente, que pode variar
para prazo menor ou maior.
A propósito: "Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c.
indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência.
Irresignação da ré. Preliminares: Inépcia recursal. Inocorrência.
Simples repetição dos argumentos lançados em contestação que
não implica em violação do princípio da dialeticidade. Intuito

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protelatório não verificado. Precedentes do STJ. Cerceamento de
direito. Não configurado. Aplicação do Enunciado no 9 desta C.
Câmara. Desnecessidade de realização de perícia para verificar a
adequação do diagnóstico da paciente. Mérito: Autora portadora
de "Distrofia da Cintura e Fibromialgia". Negativa de
custeio/reembolso de tratamento de hidroterapia. Alegação de
ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa
indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do
CDC. Incidência das Súmula no 102 do TJSP. Precedentes.
Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal. Sentença
mantida.
Recurso
desprovido."
(TJSP;

Apelação
Cível
1008335-32.2019.8.26.0161; Relator (a): Alexandre Marcondes;
Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema -
2a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/01/2020; Data de Registro:
22/01/2020).
Não cabe se falar em adoção dos custos operacionais do plano, na
medida em que o mesmo não dispõe do tratamento pelos métodos
indicados. O que a requerida pretende, é mais uma vez, limitar os
custos à interpretação da cláusula contratual, como lhe convêm, ou
seja, reembolsar o valor do numero limitado de sessões pela
equipe
multidisciplinar,
pelo
preço
praticado
com
seus
conveniados, sem observância da especificidade do tratamento
necessário.
A propósito: "Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar com
fisioterapia pelo método Bobath, equoterapia, hidroterapia e
psicopedagogia indicado a criança portadora de paralisia cerebral
espástica displégica. Cobertura devida. Contrato ou norma
administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de
doença coberta. Recusa à cobertura, sob o fundamento de expressa
exclusão contratual de terapia que não se encontre no rol da ANS e
possua caráter experimental (off-label). Recusa indevida. Súmula
102 deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico, ressalvado
abuso que no caso não se evidenciou. Limite de sessões descabido.
Reembolso integral diante da ausência de indicação de profissional
especializado. Sentença mantida. Recurso desprovido." (TJSP;
Apelação Cível 1001131-17.2018.8.26.0566; Relator (a): Claudio
Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de
São Carlos - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2019; Data
de Registro: 11/12/2019).
A questão é que a limitação do número de sessões, bem como os
métodos prescritos, devem ser observados e cobertos pelo plano,

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que no caso, não mantém em sua rede credenciada, nos termos do
que restou determinado na decisão que deferiu a tutela de
urgência(fls.41/42 e 616), confirmada em grau de recurso
(fls.509/518).
Por derradeiro, a alteração do local de tratamento do autor, para
esta Comarca, é pertinente, na medida em que não implica em
alteração de custos para a requerida, além do que, atende aos
interesses do tratamento ao menor, conforme prescrição médica
(fls. 616), que é compatível com aquela inicialmente feita quanto
a: "(...) Apresenta broncoespasmo em casos de gripe e/ou
exposição a mudança de tempo ou algum agente alergênico (usa
bombinha com corticóide). (fls. 41).
A fragilidade da saúde do mesmo, demonstra sem qualquer
dúvidas, que o tratamento efetuado nesta Comarca, não significa o
atendimento de comodismo ou outra finalidade diversa do melhor
tratamento que o mesmo deva ser submetido. Pelo contrário, é
compatível com o estado de saúde diagnosticado pelo médico
assistente..” (fls. 656/660)
Não há o que reparar.
De partida, registre-se a aplicação do Código de Defesa do
Consumidor para solucionar o caso, na forma da Súmula 608 do STJ e Súmula 100 deste
TJ-SP.
Realmente, deve ser confirmado o direito da parte autora de obter o
custeio, pela ré, dos procedimentos terapêuticos informados à inicial e indicados pelos seus
médicos assistentes, ilícita a recusa de cobertura, assim como eventual limitação desta em
número de sessões recomendado pelo médico.
Tem prevalecido o entendimento de que “[o] plano de saúde pode
estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado
para a respectiva cura. (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto,
qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber
tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta” (STJ, REsp. no 668.216/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito, D.J. 02.04.2007).

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Compreende-se ser racional e exclusivamente reservada à conduta
médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos
empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como
preventivos ou repressivos à patologia.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o
medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a
evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve
evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do
rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.
Cabe ressaltar que a enfermidade evidentemente reúne contornos
nítidos e objetivos de caso clínico que requer urgência em seu tratamento, sendo útil a
adoção de todos os meios mandatórios e proporcionais para adequado controle da evolução
da moléstia.
Ademais, o instrumento contratual é expresso em deferir cobertura
a tratamento da patologia identificada no usuário do plano, presente da CID, inexistindo
informação robusta e concreta excluindo ou restringindo o procedimento adotado pelo
médico, que necessariamente vem a integrar o global esforço de cura ao paciente.
A leitura do contrato requer uma interpretação mais favorável ao
consumidor (art. 47, CDC). Eventual cláusula conflitante ou demasiadamente onerosa ao
consumidor acaba por vulnerá-lo excessivamente e deve ser rejeitada por abusividade e
consequente decretação de nulidade.
O rol de procedimentos mínimos obrigatórios, exigidos pela lei de
regência (artigo 12 da Lei no 9.656/98, em especial alínea “d” do inciso II), configura um
quadro mínimo, que não torna as operadoras ou seguradoras de saúde desvinculadas da
obrigação de cobertura de terapêutica recomendada expressamente pelo médico
responsável e rotulada mais apropriada ao tratamento do paciente.
Descabe à operadora ou seguradora de saúde se apoiar em previsão
apenas indicativa constante de Resolução Normativa da ANS, que registra diretrizes de

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utilização para um determinado procedimento terapêutico ou medicamento.
Essas diretrizes de utilização não podem ser lidas de forma
restritiva, a ponto de superar, em importância, a indicação médica, que é o veículo
adequado para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado ao combate da
patologia que acomete a parte autora.
Deve ser prestigiada a visão do médico pela aceitação desse tipo de
terapêutica em situações similares de excepcionalidade, devido a não resposta da paciente
ao tratamento convencional, constatação de que se extrai um prévio e rigoroso
compromisso científico.
Observe-se, nesse particular, que a parte autora produziu prova
específica da necessidade da técnica terapêutica especializada, de reabilitação
multidisciplinar, sugerida pelo médico assistente, com as metodologias indicadas (“4
módulos ao ano do Método Therasuit Intensivo associado a plataforma Vibratória Galileo
(60 horas), 2 módulos ao ano da Neuromodulação através da corrente ETCC
(Estimulação transcraniana por corrente contínua) (10 horas), Fonoaudiologia (4 sessões
por semana) através do Conceito Bobathh e Integração Sensorial para estimular
atividades de vida diária e inclusão escolar ,durante o ano todo (...) [mais] (e)ntre os
intensivos, (...) manter na Fisioterapia 3 esssões de manutenção de Therasuit e 3 sessões
por semana através do Conceito Bobath utilizando eletroestimulação com EMPI, FES e
andador para treino de passos, esteira adaptada e uso da roupa compressiva durante as
sessões, por tempo indeterminado, 1 sessão de equoterapia por semana” - consoante o
relatório reproduzido às fls. 41/42 dos autos).
Ou seja, em tal relatório, além da definição do tratamento, encontra-
se a justificativa para a recomendação do tratamento, voltada para desenvolvimento sadio
da criança, em tenra idade (cerca de dez meses ao tempo da distribuição da demanda) e a
preservação de seu bem-estar biopsicossocial, com reabilitação e construção de suas
habilidades cognitivas, motoras e sociais.
Havendo a instrução médica, incumbiria à parte ré, na forma do
artigo 373, inciso II, CPC/15, o ônus de provar se existia algum tipo de procedimento

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alternativo cabível e que se encontrasse dentro dos limites da cobertura contratual,
mediante a aferição do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos e
serviços que defendia poder ser empregados na terapêutica à parte autora, de rotulagem
tradicional e que estariam integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS.
Tal
contra-argumentação
da
ré,
contudo,
necessitaria
de
comprovação pericial técnica.
No entanto, a ré limitou-se a protestar pelo julgamento da lide em
seu estado, não tendo sequer suscitado, na sua apelação, eventual cerceamento de direito de
produzir prova, não se colhendo, de suas manifestações nos autos, algum tipo de
requerimento específico ou insurgência esse tema, a denotar inexistir impugnação técnica
plausível a rejeitar a prescrição do médico assistente.
Também improcedem suas alegações defensivas, no sentido de que
inexistiria comprovação científica a embasar a recomendação médica, e que essa seria a
razão de tais procedimentos especializados não estarem presentes do rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde elaborado pela ANS. A parte autora, na sua réplica à contestação,
reproduziu uma série de artigos científicos cuja veracidade não foi contraposta ou
impugnada pela parte ré e que corroboram a funcionalidade e operacionalidade dos
tratamentos recomendados, em especial à condição física limitada experimentada pelo
infante, além de se ter, como um rigoroso compromisso ético do próprio médico assistente,
de recomendar tratamentos que sejam aplicáveis ao tipo de patologia diagnosticada.
A propósito do precedente do Superior Tribunal de Justiça, que
decidiu pela taxatividade do rol da ANS, deve ser lembrado que o próprio acórdão
proferido no REsp 1.733.013/PR aludiu explicitamente que “sob pena de violação do
próprio princípio do acesso à justiça e diante do risco do estabelecimento ilegal de
presunção absoluta (juris et de jure) de higidez dos atos da Administração Pública, não se
está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o Juízo munido de
informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório, ou mesmo se valendo de nota
técnica dos Nat-Jus, em decisão racionalmente fundamentada venha determinar o
fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com
supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica)” (cf. fl. 57 do mencionado

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acórdão). E, em tal caso, tal apoio e embasamento científico se mostra presente à luz dos
documentos acostados pela parte autora, a mostrar evidências científicas da funcionalidade
do tratamento multidisciplinar e especializado sugerido à parte autora. Por outro lado, os
relatórios mencionados do Nat-Jus, salvo melhor juízo, não consideraram a peculiaridade
fática do caso clínico da parte autora.
Nessa ordem, subsistem como suficientes os motivos para se
determinar à ré que cubra os procedimentos terapêuticos requeridos pela parte autora, sem
limitação de número de sessões, pois sequer indicado tratamento convencional substitutivo
e satisfatório àquele prescrito pelo médico assistente, com a demonstração, técnica,
específica de sua efetividade para o quadro clínico diagnosticado à parte autora.
E como assinalado no voto condutor pela E. Desembargadora
Angela Lopes, ao julgar o agravo de instrumento desferido contra a decisão concessiva da
tutela provisória de urgência, “sabe-se que o início mais precoce da intervenção
terapêutica modifica o prognóstico de qualquer enfermidade, o que se aplica também aos
portadores de má formação genética, moléstia que necessita de terapias múltiplas para
possibilitar a melhora no desenvolvimento do menor e em seu quadro clínico, não se
podendo aguardar a solução definitiva da lide. Ademais, não há que se falar que as
terapias prescritas ao agravado são alheias à área da saúde, a afastar a cobertura dos
tratamentos prescritos ao autor. A manutenção da saúde do menor, passa,
necessariamente, pela garantia dos tratamentos prescritos, proporcionando-lhe condições
de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade” (Agravo de Instrumento n.
2132818-18.2019.8.26.0000, j. 26.08.2019).
Súmulas deste E. Tribunal, inclusive, repercutem essa linha de
entendimento ao afinar que “havendo expressa indicação médica de exames associados a
enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”
(Súmula 96) e “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102).
Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça reforçam essa
linha de entendimento, pela abusividade da limitação do número de sessões de tratamento

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multidisciplinar prescrito a paciente portador de patologia grave, a saber:
“APELAÇÃO Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c
indenização por danos materiais e morais
Parcial
procedência
Sessões de intervenção fonoaudiológica e
psicológica através do método de Análise Aplicada do
Comportamento (ABA) Negativa amparada na falta de
cobertura pelo rol da ANS Empresa ré que, ademais, não
demonstrou a existência de profissionais credenciados aptos a
realizarem o tratamento
Reembolso integral devido

Limitação do número de sessões
Abusividade da
cláusula reconhecida Aplicação do art. 51, IV e §1o, II,
do CDC e da Súmula no. 102 do TJ/SP Dano moral 'in re
ipsa' reconhecido
Sofrimento anormal causado pela
indevida negativa perpetrada pela requerida Indenização
arbitrada em R$ 10.000,00. Recurso da ré improvido, com
provimento do recurso adesivo da autora.”
(TJSP; Apelação
1016779-48.2016.8.26.0003;
Relator
(a): Egidio Giacoia; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4a Vara
Cível; Data do Julgamento: 24/07/2018; Data de Registro:
25/07/2018)
“APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio
de tratamento Autores diagnosticados com autismo infantil
Prescrição médica de terapia de "análise de comportamento
aplicada ABA" Negativa da ré em custear o tratamento ao
argumento de que se trata de método experimental, bem
como de que é válida a limitação contratual do número de
sessões Preliminar Julgamento antecipado Alegação de
impossibilidade de produção de prova pericial e documental,
imprescindível para comprovação da necessidade do
atendimento Suficiência da indicação médica expressa
Ausentes indícios de prática de fraude ou dúvidas
consistentes acerca da higidez da prescrição médica

Cerceamento não configurado Ausência de julgamento ultra
petita
Interpretação do pedido que deve considerar o
conjunto da postulação e observar o princípio da boa-fé
Abusividade da negativa Súmula no 102, deste E. TJSP -
Doença com cobertura contratual
Impossibilidade de
limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia

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ocupacional e psicoterapia quando indispensáveis ao
tratamento Obrigação de custeio pelo plano Sentença de
parcial procedência mantida NEGARAM PROVIMENTO
AO RECURSO.”
(TJSP; Apelação
1064253-18.2016.8.26.0002;
Relator
(a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14a
Vara Cível; Data do Julgamento: 25/04/2018; Data de
Registro: 17/05/2018)
“PLANO DE SAÚDE
OBRIGAÇÃO DE FAZER

NEGATIVA DE CUSTEIO
Autora portadora de
tetraparesia espástica Indicação médica para realização de
fisioterapia (método Therasuit e Bobath), terapia ocupacional,
fonoterapia, hidroterapia e equoterapia - Recusa de cobertura
sob a justificativa de que os procedimentos solicitados não
constam do rol dos procedimentos obrigatórios da ANS
Recusa indevida - Rol que é meramente exemplificativo, não
taxativo, servindo apenas como referência básica para
operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do
TJ/SP Médico que acompanha a paciente é quem define os
procedimentos a serem realizados - Limitações que
importariam na violação às normas de proteção e defesa do
consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora,
inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à
saúde Alegação da ré de que os tratamentos devem ser
realizados
em
estabelecimentos
credenciados

Não
acolhimento Não comprovação pela ré de existência de
clínicas/hospitais
capazes
de
realizar
os
tratamentos
necessários na região onde reside a menor autora

Reembolso - Cláusula contratual que estabelece critérios
limitativos aos valores a serem restituídos - Ausência de
informação clara e precisa acerca dos coeficientes para o
cálculo - Abusividade evidenciada - Ressarcimento integral
devido Alegação da ré de que tem a obrigação de custear
número limitado de sessões anuais de terapias, nos termos
da Resolução Normativa no 387/2015 Não acolhimento -
Limitação de número de sessões que se revela abusiva,
nos termos do art. 51, IV, do CDC - Médico que
acompanha o paciente é quem define o período e número
sessões de terapias necessárias ao pleno tratamento do

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paciente, fundamental para sua reabilitação Sentença
mantida integralmente - Honorários recursais devidos -
RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação
1004159-61.2016.8.26.0663;
Relator
(a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito
Privado; Foro de Votorantim - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/05/2018; Data de Registro: 09/05/2018)
“Apelação Cível. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Autor
portador de autismo infantil (CID F-84.0), necessitando de
terapia comportamental pelo método ABA, multidisciplinar,
mais intensiva e com comprovação científica. Indicação
médica do tratamento. Negativa de autorização pela
operadora, sob a alegação de não constar do rol de
procedimentos da ANS. Sentença de parcial procedência
para condenar a ré a fornecer cobertura do tratamento
indicado, sem limite de sessões. Inconformismo da ré.
Ausência de expressa exclusão contratual. Aplicação das
Súmulas 96 e 102 deste e. Tribunal de Justiça. O
procedimento utilizado para tratamento foi recomendado por
médico especialista, devendo, assim, o plano de saúde cobrir
as despesas do tratamento do autor. Sentença mantida.
Recurso improvido.”
(TJSP; Apelação
1049508-85.2016.8.26.0114;
Relator
(a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de
Direito Privado; Foro de Campinas - 3a Vara Cível; Data
do Julgamento: 16/04/2018; Data de Registro: 16/04/2018)
“PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer visando
a cobertura de tratamento terapêutico indicado para pessoa
portadora de síndrome de down, conforme prescrição de
profissional médico, sem limitação de quantidade Recurso
contra sentença de parcial procedência que determinou o
reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada,
sem limitação de quantidade, mas observado o limite do valor
de reembolso previsto em contrato Descabimento Direito
da parte autora em haver cobertura para o tratamento
terapêutico indicado, conforme prescrito pelo profissional
responsável, sem limitação do número de sessões Recusa
de cobertura que não se sustém Observância à boa-fé
objetiva
que
caracteriza
as
relações
contratuais,

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mormente as de adesão Apelo desprovido.”
(TJSP; Apelação
1018348-87.2016.8.26.0002;
Relator
(a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito
Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 14a Vara
Cível; Data do Julgamento: 05/03/2018; Data de Registro:
05/03/2018)
“OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de assistência à saúde -
Autora diagnosticada com transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade TDAH CID F-90 - Indicação de tratamento
psicológico e fonoaudiológico - Ré que limitou a cobertura
desses tratamentos - Limitação (de número de sessões)
defendida pela demandada que é abusiva, nos termos dos
artigos 47 e 51, § 1o, II, ambos do Código de Defesa do
Consumidor, pois prejudica o próprio tratamento coberto
por ela mesma, desvirtuando a finalidade do contrato - É
vedado à seguradora influir na escolha do momento e
melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas
ao médico essa escolha - RECURSO NÃO PROVIDO.”
(TJSP; Apelação
1012447-19.2015.8.26.0344;
Relator
(a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Marília - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento: 12/01/2018; Data de Registro: 12/01/2018)
“Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer.
Autora, menor de tenra idade, acometida de encefalopatia
(paralisia
cerebral),
necessitando
de
sessões
de
neurorreabilitação
pelo
método
"Cuevas
Medek",
fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método "Bobath",
conforme indicação médica. Negativa de cobertura das
terapêuticas por parte da operadora de saúde, sob a alegação
de terem caráter experimental e estarem excluídas do rol de
procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de
Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de
Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura
devida. Súmula no 102 e precedentes deste Tribunal.
Impossibilidade de limitação do número de sessões das
terapêuticas
prescritas.
Sentença
de
procedência
confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida, com
observação.”
(TJSP; Apelação
1004507-75.2015.8.26.0320;
Relator

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(a): Cesar Ciampolini; Órgão Julgador: 10a Câmara de
Direito Privado; Foro de Limeira - 1a Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/12/2016; Data de Registro: 14/12/2016)
Ademais, limitar o número de sessões de tratamento de
enfermidade coberta pelo plano de saúde equivale a restringir o tempo de internação do
paciente, isto é, resulta na impossibilidade de alcançar a finalidade social do contrato, que é
assegurar a saúde e a integridade física dos beneficiários, consubstanciando prática
rechaçada veementemente pela jurisprudência pátria (Súmula 302, STJ).
Descabe, por fim, aplicar o sistema de cobrança coparticipação para
as consultas que se revelem excedentes ao número de sessões previsto como autorizado
para certos tratamentos indicados, já que não há qualquer demonstração de cláusula
convencionada nesse sentido no contrato celebrado pelas partes, o qual, inclusive, remete,
na cláusula de mecanismos de regulação e coparticipação (fls. 384/385, cláusula 17.7.) a
uma necessária concordância e estipulação nesse sentido. A carteirinha de beneficiário
juntada pela parte autora (fl. 40) indica que nenhum tipo de fator de moderação fora
contratado.
Relativamente à temática de que o mencionado tratamento deve ser
exclusivamente prestado na rede credenciada, não consta, do pedido inicial, que o
tratamento deveria ser necessariamente prestado numa entidade ou prestador específico que
fosse externo à rede credenciada. Não consta esse detalhamento do pedido inicial, ao
reverso se identificando claramente do pedido inicial que, caso o tratamento não seja
disponibilizado na rede credenciada, é que aí seja autorizada a dinâmica de reembolso
integral.
Logo, é de se identificar, no dispositivo sentencial, que o
cumprimento do fornecimento e custeio da terapêutica recomendada pela parte autora seja
realizado pela operadora do plano de saúde-ré de acordo com os seus préstimos
assistenciais internos à rede credenciada, e, na hipótese em que seja demonstrado pela parte
autora-apelada que não há a disponibilidade técnica da rede credenciada, seja autorizado o
acesso à rede externa à credenciada, com custeio integral pela operadora-ré, na forma

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autorizada pelo artigo 12, inciso VI, da Lei Federal 9.656/98, aferida, do relatório médico,
a imediatidade e urgência de acesso à mencionada terapêutica e sua manutenção.
Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato jurídico
perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos do segurador com a
fixação da obrigação de fornecimento e custeio integral do tratamento indicado à inicial.
A interpretação contratual em análise, feita em consonância com os
dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da avença de
plano ou seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades
clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos
incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e
execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar
o ajuste.
Ressalte-se que não se intenta, com esse entendimento,
responsabilizar a operadora de planos e seguros de saúde pela saúde integral dos cidadãos,
isentando o Estado de sua obrigação constitucional prevista nos artigos 196 e 199 da
Constituição Federal, mas, sim, de imputar-lhe responsabilidade pelas obrigações
contratualmente assumidas, das quais não pode desvincular-se por meio de abusos em face
do consumidor, inexistindo, nesse passo, qualquer instauração de procedimento autoritário
ou de despojamento de bens ou capital da parte ré sem o devido processo legal, este último
bem respeitado por sinal nestes autos.
Verificado, pois, o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da recusa
de tratamento declinada pela ré, confirma-se sua condenação à disponibilização do
tratamento
em
sua
rede
referenciada/credenciada,
ou,
no
caso
de
sua
indisponibilidade, ao custeio integral da terapêutica descrita na sentença, afastada
qualquer limitação absoluta de número de sessões.
Quanto
ao
argumento
da
falta
de
razoabilidade
ou
proporcionalidade no valor de multa cominatória, na ordem de R$ 1 mil por dia de
descumprimento, ou de que ele importaria em enriquecimento sem causa da parte autora-
apelada (art. 884, CC/02), associado ao protesto de revisão do valor da multa com base no

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art. 537, § 1o, do CPC/15, igualmente descabem as razões recursais.
Por primeiro, destaque-se que a multa processual tem por objetivo
assegurar a efetividade das decisões judiciais, não podendo ser confundida com
indenização ou trazer enriquecimento ilícito à parte que a recebe. Logo, nas hipóteses em
que a somatória da multa diária arbitrada acabe resultando em quantia exorbitante, justifica-
se a sua redução pelo Magistrado em valor proporcional e razoável à realidade dos fatos.
Aliás, o artigo 537, parágrafo 1o, do Código de Processo Civil de
2015 (correspondente ao artigo 461, parágrafo 6o, do Código de Processo Civil de 1973)
prevê tal possibilidade ao dispor que “O juiz poderá, de ofício ou a requerimento,
modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que:
(I) se tornou insuficiente ou excessiva (...)”.
No caso, todavia, não se afigura qualquer desproporção ou excesso
a justificar a redução do quantum fixado pelo MM. Juízo de primeiro grau, o qual,
inclusive, se encontra compatível com decisões em casos análogos, aferida desnecessidade
que se fixe um teto máximo para o acúmulo da multa, se, por ora, ainda não foi
identificado algum tipo de resistência pela parte ré e se faça possível e necessária a
mensuração do valor da obrigação de fazer envolvida e do prejuízo efetivamente causado
ao paciente em caso de descumprimento da ordem judicial.
Deste modo, ponderando-se as peculiaridades do caso concreto,
bem como a finalidade das astreintes, mantém-se o quanto decidido pela respeitável
decisão proferida em Primeiro Grau.
Pelo trabalho adicional acarretado com a fase recursal, a título de
honorários sucumbenciais recursais, deve ser majorada a fixação dos honorários de 10%
para 15% do valor atribuído à causa, a ser paga pela parte ré em favor dos patronos da parte
autora, nos termos do artigo 85, §11, CPC/15.
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao apelo da ré.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração contra o
presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no prazo de cinco dias úteis, a

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível no 1002889-29.2019.8.26.0038 -Voto no 37316
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respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1o da Resolução no
549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, atualizada pela Resolução no 772/2017
(DJE 09.08.2017), entendendo-se o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator