Tribunal: TJSP
Processo: 1034985-63.2019.8.26.0114
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Rômolo Russo
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-03
Data de publicação: 2020-10-03

Ementa:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias.

Ementa:
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei no 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias. Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC). Relativização da 'pacta sunt servanda.

Serviços médicos e hospitalares. Autora diagnosticada com estenosa aórtica grave sintomática. Autora, ademais, portadora de linforma não-Hodking, sob tratamento quimioterápico, o qual eleva a pressão arterial. Prescrição para a realização de cirurgia para implante valvular aórtico percutâneo (TAVI). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS. Rol exemplificativo. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Único tratamento possível para a patologia que acomete a segurada e diante de seu quadro clínico e idade avançada (79 anos). Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula 95 e 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
7a Câmara de Direito Privado
Registro: 2020.0000814670
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1034985-63.2019.8.26.0114, da Comarca de Campinas, em que é apelante
ECONOMUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL, é apelada MARIA DE
LOURDES GARDELIN MARACCINI.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 7a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIZ ANTONIO
COSTA (Presidente sem voto), MARIA DE LOURDES LOPEZ GIL E JOSÉ
RUBENS QUEIROZ GOMES.
São Paulo, 3 de outubro de 2020.
RÔMOLO RUSSO
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1034985-63.2019.8.26.0114 -Voto no 29.264
2
Voto no 29.264
Apelação no 1034985-63.2019.8.26.0114 (Prioridade Idoso)
Comarca: Campinas - 10a Vara Cível
Ação: Obrigação de Fazer / Plano de Saúde
Apelante: Economus Instituto de Seguridade Social
Apelada: Maria de Lourdes Gardelin Maraccini
Plano de saúde. Seguro saúde operado por
entidade de autogestão. Súmula no 608 do
STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera
planos de saúde e que se sujeita à Lei no
9.656/1998 e aos princípios gerais de direito,
além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé
que rege as relações em âmbito privado.
Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC).
Vedação
às
cláusulas
ambíguas
e
contraditórias. Possibilidade de revisão de
cláusulas contratuais que decorre do próprio
sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC).
Relativização da 'pacta sunt servanda.
Serviços médicos e hospitalares. Autora
diagnosticada com estenosa aórtica grave
sintomática. Autora, ademais, portadora de
linforma
não-Hodking,
sob
tratamento
quimioterápico, o qual eleva a pressão arterial.
Prescrição para a realização de cirurgia para
implante valvular aórtico percutâneo (TAVI).
Recusa
da
operadora
de
saúde.
Descabimento. Negativa de cobertura que
restringe obrigação inerente à natureza do
contrato. Irrelevância de o procedimento não
constar no rol de cobertura obrigatória da
ANS. Rol exemplificativo. Prescrição médica
que se sobrepõe à escolha da prestadora
quanto
ao
método
de
tratamento
mais
adequado ao diagnóstico da paciente. Único
tratamento possível para a patologia que
acomete a segurada e diante de seu quadro
clínico e idade avançada (79 anos). Impostura
evidenciada. Conduta que implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo (Súmula 95 e
102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do

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dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-
fé objetiva e contrapõe-se à função social do
contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil).
Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso
desprovido.
Da r. sentença (fls. 145/153) que julga
parcialmente procedente a ação para condenar a ré a arcar com
os custos necessários da realização do procedimento cirúrgico
prescrito ao autor, incluindo os materiais a ele atrelados; apela a
operadora de saúde vencida postulando a reforma do julgado.
Em suas razões recursais (fls. 160/178) a
operadora de saúde, sustenta, em síntese, que o tratamento
médico prescrito pelo médico não está previsto no rol de
procedimentos sujeitos à cobertura, descrito pela ANS, de forma
que a negativa é lícita. Pontua que a descrição dos
procedimentos é taxativa, não cabendo flexibilização.
Ressalta que a negativa é legítima e
encontra respaldo na legislação (art. 10, §4o, da Lei n.o 9.656/98),
nas normativas da ANS e no próprio contrato.
Pede, subsidiariamente, que caso a ação
seja julgada improcedente, o autor promova o reembolso do valor
referente ao tratamento, de forma a não onerar o equilíbrio
econômico da apólice. Requer o provimento do apelo.
Recurso preparado (fls. 179) e respondido
(fls. 185/192).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É o relatório.
Da inaplicabilidade do Código de Defesa
do Consumidor aos contratos de autogestão
Com efeito, tem-se que o Superior Tribunal

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4
de Justiça editou recente súmula (não vinculante) a qual dispõe,
verbis:
Súmula no 608: “Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo
os
administrados
por
entidades
de
autogestão.”
No entanto, malgrado tenha se decidido
em favor na inexistência de relação de consumo, a relação
contratual subsistente deve estar norteada pelos princípios de
boa-fé contratual, equidade, lealdade, cooperação o que veda a
conduta
de
práticas
contratuais
desleais,
enganosas,
desproporcionais e ilegítimas.
Além disso, a operadora de plano de
saúde e a relação contratual entabulada estão sujeitas ao que
dispõe a Lei 9.656/98 e demais dispositivos legais relativos à
matéria, além das Súmulas e Resoluções normativas editadas
pelo órgão regulamentar.
Sobre o tema, o mesmo Superior Tribunal
de Justiça pontuou que a mera inaplicabilidade do CDC não
suficiente para autorizar a conduta aleatória das entidades de
autogestão, verbis:
“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
(...) 2. O propósito recursal é definir se há
violação ao princípio do colegiado ante o
julgamento monocrático da controvérsia, se incide
o Código de Defesa do Consumidor nos plano de
saúde de autogestão e se há abusividade na
conduta da operadora, passível de compensação
por danos morais, ao negar cobertura de
tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo
órgão colegiado via agravo regimental convalida
eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73,
perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada
em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.
4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se
aplica o Código de Defesa do Consumidor ao
contrato de plano de saúde administrado por

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5
entidade de autogestão, por inexistência de
relação de consumo. 5. A avaliação acerca da
abusividade
da
conduta
da
entidade
de
autogestão ao negar cobertura ao tratamento
prescrito pelo médico do usuário atrai a
incidência do disposto no art. 423 do Código Civil,
pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias
devem ser interpretadas em favor do aderente. 6.
Quando houver previsão contratual de cobertura
da doença e respectiva prescrição médica do
meio
para
o
restabelecimento
da
saúde,
independente
da
incidência
das
normas
consumeristas, é dever da operadora de plano
de saúde oferecer o tratamento indispensável ao
usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado -
e não o plano de saúde fé quem estabelece, na
busca da cura, a orientação terapêutica a ser
dada ao usuário acometido de doença coberta.
Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da
própria natureza do Plano Privado de Assistência
à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-
fé que rege as relações em âmbito privado, pois
nenhuma das partes está autorizada a eximir-se
de sua respectiva obrigação para frustrar a
própria finalidade que deu origem ao vínculo
contratual. 9. Honorários advocatícios recursais
não majorados, pois fixados anteriormente no
patamar
máximo
de
20%
do
valor
da
condenação. 10. Recurso especial conhecido e
não provido.” (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra
NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado
em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)
“RECURSO
ESPECIAL.
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE. (...)6. A restrição ao custeio pelo plano
de saúde de tratamento de emagrecimento
circunscreve-se somente aos de cunho estético
ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em
SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral
(arts. 10, IV, da Lei no 9.656/1998 e 20, § 1o, IV,
da RN ANS no 387/2015), não se confundindo
com a terapêutica da obesidade mórbida (como a
internação em clínica médica especializada), que
está ligada à saúde vital do paciente e não à pura
redução de peso almejada para se obter beleza
física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às
entidades de autogestão, a cláusula contratual de

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6
plano de saúde que exclui da cobertura o
tratamento
para
obesidade
em
clínica
de
emagrecimento se mostra abusiva com base nos
arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do
negócio firmado, há situações em que a
internação em tal estabelecimento é altamente
necessária
para
a
recuperação
do
obeso
mórbido,
ainda
mais
se
os
tratamentos
ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica
não for recomendada. 8. A jurisprudência deste
Tribunal Superior é firme no sentido de que o
médico ou o profissional habilitado - e não o plano
de saúde - é quem estabelece, na busca da cura,
a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. 9. Havendo
indicação médica para tratamento de obesidade
mórbida ou severa por meio de internação em
clínica de emagrecimento, não cabe à operadora
negar a cobertura sob o argumento de que o
tratamento não seria adequado ao paciente, ou
que não teria previsão contratual, visto que tal
terapêutica, como último recurso, é fundamental à
sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição
das complicações e doenças dela decorrentes,
não
se
configurando
simples
procedimento
estético
ou
emagrecedor.
(...)12.
Recurso
especial
parcialmente
provido.”
(REsp
1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
12/12/2017, DJe 18/12/2017)
Ademais, ressalte-se que o contrato de
seguro-saúde em epígrafe é contrato de adesão, no qual não é
assegurada ao aderente a discussão de suas cláusulas.
Acerca
desta
temática,
preleciona
CLÁUDIA LIMA MARQUES:
“Em matéria contratual, não mais se acredita que
assegurando a autonomia da vontade e a
liberdade
contratual
se
alcançará,
automaticamente, a necessária harmonia e
equidade
nas
relações
contratuais.
Nas
sociedades de consumo, com seu sistema de
produção e de distribuição em massa, as
relações
contratuais
se
despersonalizaram,

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7
aparecendo
os
métodos
de
contratação
estandardizados, como os contratos de adesão e
as condições gerais do contrato. Hoje esse
métodos predominam em quase todas as
relações
entre
empresas
e
consumidores,
deixando claro o desnível entre os contratantes
um autor efetivo das cláusulas, e outro, simples
aderente. É uma realidade social bem diversa
daquela do século XIX, que originou a concepção
clássica e individualista do contrato, presente em
nosso Código Civil de 1917” (Novas regras sobre
a
proteção
do
consumidor
nas
relações
contratuais, Revista de Direito do Consumidor, n.
1, pág. 27).
Malgrado não se aplique o CDC às
entidades de autogestão, as cláusulas contratuais de plano de
saúde podem ser consideradas abusivas, tendo por base os arts.
423 e 424 do CC, já que decorrem da própria da natureza jurídica
do negócio firmado.
Tal entendimento tem amparo no princípio
geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois
nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua
respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu
origem ao vínculo contratual.
Dessa forma, a temática aludente à
negativa de tratamento prescrito por médico do beneficiário
efetivamente atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código
Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser
interpretadas em favor do aderente.
Noutro quadrante, a possibilidade de
revisão dos negócios jurídicos envolvendo planos de saúde é
temática exaurida nos Pretórios.
Com efeito, tal decorre da nova feição do
Direito Civil, que, relativizando a aplicação do princípio do “pacta
sunt servanda”, impõe o diálogo entre a autonomia privada, a boa-
fé e a função social do contrato.

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8
A propósito, lapidar o V. Acórdão relatado
pelo Emitente Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, verbis:
“A revisão das cláusulas contratuais pelo Poder
Judiciário é permitida, mormente diante dos
princípios da boa-fé objetiva, da função social dos
contratos e do dirigismo contratual, devendo ser
mitigada a força exorbitante que se atribuía ao
princípio do pacta sunt servanda” (AgRg no Ag
1383974/SC).
Nesse sentido, colhem-se os seguintes
precedentes do C. STJ: AgRg no REsp 1334008/DF, Rel. Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/08/2014;
AgRg no AREsp 188.198/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2013; REsp 1102848/SP,
Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro MASSAMI
UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/08/2010; AgRg no AREsp
32.884/SC, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO; AgRg no REsp 921.104/RS, Rel.
Ministro HÉLIO QUAGLIA BARBOSA; entre outros.
Na mesma diretriz, o Enunciado 23 do
Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal:
“A função social do contrato prevista no artigo 421
do novo Código Civil não elimina o princípio da
autonomia contratual, mas atenua ou reduz o
alcance
desse
princípio,
quando
presentes
interesses metaindividuais ou interesse individual
relativo à dignidade da pessoa humana” (in
Theotonio Negrão e José Roberto F. Gouvêa,
Código Civil e Legislação Civil em Vigor, Editora
Saraiva, 24a Edição, página 120).
No mesmo tom, os seguintes precedentes
deste E. Tribunal de Justiça, verbis:
“PLANO
DE
SAÚDE

Autogestão

Inaplicabilidade do CDC, o que não afasta os
deveres contratuais de cooperação, lealdade,
assistência e boa-fé objetiva - Cirurgia de
Prostatectomia Radical Robótica - Recusa de
cobertura
por
não
constar
do
rol
de
procedimentos obrigatórios da ANS - Paciente
diagnosticado com câncer de próstata - Não

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9
excluindo o Plano de Saúde o tratamento da
doença,
não
podem
ser
excluídos
os
procedimentos,
exames,
materiais
e
medicamentos que forem necessários para a
busca da cura
Recurso desprovido.” (TJSP;
Apelação 1011045-82.2017.8.26.0100; Relator
(a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 18a Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/04/2018; Data de
Registro: 09/04/2018)
“PLANO
DE
SAÚDE.
REGIME
DE
AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA.
Exame "PET CT". Entendimento do E. STJ tem
variado acerca da aplicabilidade ou não do CDC
aos planos de autogestão, mas, em todos os
casos, o entendimento é pela necessidade de
respeito aos demais dispositivos legais, sendo
que a mera inaplicabilidade do CDC não é
suficiente para autorizar qualquer limitação ou
exclusão contratual nos planos de autogestão.
Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à
própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art.
1o da Lei no 9.656/1998), não se pode excluir da
cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo
médico, porquanto essencial para a saúde do
beneficiário. Tratando-se de doença coberta, é de
competência do médico, e não da operadora do
plano, a escolha da terapia e tratamentos
relativos à patologia. Súmula no 102 do TJSP
aplicável aos planos de autogestão. Irrelevância
da não previsão no Rol de Procedimentos da
ANS. Cobertura devida. Danos morais. Conduta
que agravou momento crítico da vida da paciente,
provocando sentimento de insegurança se a
postura da ré colocaria em risco o seu tratamento.
Indenização devida. Quantum indenizatório bem
arbitrado.
Recurso
não
provido.”
(TJSP;
Apelação 1007534-38.2017.8.26.0048; Relator
(a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de
Direito Privado; Foro de Atibaia - 4a Vara Cível;
Data do Julgamento: 11/04/2018; Data de
Registro: 11/04/2018)
“PLANO DE SAÚDE
Ação para compelir a
operadora a fornecer medicamento indispensável
ao tratamento do câncer de próstata que acomete

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10
o autor Aplicabilidade do CDC ao caso em tela,
ainda que a ré opere sob o sistema de autogestão
Ação corretamente julgada procedente

Argumento de que o procedimento prescrito ao
paciente não está assegurado pelo rol da Agência
Nacional de Saúde (ANS) nem foi previsto
expressamente na tabela de coberturas do plano
contratado não merece prosperar
Demorados
trâmites administrativos de classificação não
podem deixar o doente a descoberto, colocando
em risco bens existenciais Evidências nos autos
de que o medicamento prescrito ao autor é
reconhecido pela comunidade médica e seus
resultados comemorados em casos semelhantes
Negativa de cobertura que representa quebra
do
equilíbrio
contratual

Sentença
de
procedência mantida
Recurso não provido.”
(TJSP; Apelação 1010100-89.2017.8.26.0005;
Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador:
1a Câmara de Direito Privado; Foro Regional V -
São Miguel Paulista - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento:
06/03/2018;
Data
de
Registro:
08/03/2018)
Da negativa de cobertura: abusividade
Do bojo dos autos, verifica-se 1941ue a
autora, atualmente com 79 anos de idade (nascido em 11/09/2
fls. 24), é conveniada da operadora de saúde (fls. 24) e fora
diagnosticada com estenose aórtica grave sintomática (fls. 18).
O detalhado laudo médico (fls. 25) explana
que a doença que acomete a autora possui elevado risco de
morte súbita, o que indica a necessidade de realização de
cirurgia corretiva.
Tendo em vista que a apelada também é
portadora de Linfoma Não-Hodgkin, submetendo-se a proposta
terapêutica com potencial aumento da pressão arterial, recebera
prescrição médica positiva para que a cirurgia seja realizada por
meio do método TAVI (implante valvular aórtico percutâneo).
No entanto, referida cobertura fora negada
pela operadora de saúde, sob o fundamento de que o material e

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11
o procedimento solicitado não tem cobertura obrigatória pela
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não possui
cobertura contratual.
Pois bem.
A aludida negativa, contudo, não prospera
e não deve convalescer, pois é defeso ao plano de saúde
questionar o tratamento prescrito pelo médico.
Exegese contrária implicaria negar a
própria finalidade precípua do contrato, o que fere a
razoabilidade.
Além
disso,
se
a
enfermidade
que
acomete a segurada possui cobertura contratual, tal e qual na
espécie, o fornecimento do procedimento cirúrgico adequado ao
respectivo tratamento consubstancia mero desdobramento do
seu alcance.
Ressai, pois, a abusividade de tal recusa.
Impende
anotar
que
o
fato
de
o
procedimento não constar do rol da ANS, consoante declinado
pela seguradora, não justifica a aludida negativa, uma vez que tal
listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa,
servindo como mera orientação.
Sobre
o
tema,
registrem-se
os
precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça:
“O fato de o tratamento indicado pelo médico
assistente
não
estar
previsto
no
rol
de
tratamentos da ANS, não exclui os planos de
saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não
se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min.
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).
“Em que pese a Agência Nacional de Saúde
(ANS)
não
relacionar
o
fornecimento
de
medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal
fato
não
obsta
sua
cobertura,
pois
a

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12
jurisprudência pátria vem entendendo que o
referido rol não é taxativo, servindo apenas como
referência para os planos de saúde privados”
(AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE
NORONHA, j. 15/08/2014).
“O fato de o exame não estar previsto no rol de
procedimentos da Agência Nacional de Saúde,
por si só, não desobriga a apelante de fornecer a
cobertura para a sua realização, pois aquele não
é taxativo, não possuindo uma função limitadora,
mas garantidora de procedimentos mínimos, que
devem ser observados pelas operadoras de plano
de saúde” (Ag 1355252, Rel. Min. MARIA ISABEL
GALOTTI, j. 28/05/2014).
Ademais, é certo que o precedente da
Quarta Turma do STJ (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)
não vincula este E. Tribunal de Justiça, remanescendo
remansosa a jurisprudência da Terceira Turma do STJ em
sentido diverso, alinhada ao farto número de decisões no mesmo
caminho proferidas por esta Corte de Justiça.
Ressalte-se, outrossim, que as resoluções
e súmulas administrativas não se sobrepõem às disposições da
legislação aplicável às relações de consumo, sobretudo quando
têm como objetivo restringir a assistência médica.
Destarte,
revelam-se
abusivas
as
cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em
questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por
profissional habilitado, mas também porque a exclusão da
cobertura
deixa
o
segurado
em
situação
de
extrema
desvantagem.
Vale lembrar que as cláusulas limitativas
ou obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de
planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores
aderem por força da própria natureza adesiva do contrato, devem
ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé e da equidade,
tendo por base os arts. 423 e 424 do CC, já que decorrem da

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própria da natureza jurídica do negócio firmado (autogestão).
De mais a mais, evidenciada a concreta
necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de
serviços de assistência médica interferir na indicação médica,
sobretudo por se estar diante quadro clínico e da avançada idade
da paciente.
Com efeito, a escolha do método mais
adequado à paciente compete exclusivamente ao profissional
médico, de acordo com o procedimento a ser realizado e
considerando
as
particularidades
da
segurada,
sendo
inadmissível a interferência da seguradora.
Tal
exegese
restara
consolidada
na
Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça:
“Súmula no 102: Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto
no rol de procedimentos da ANS.”
Releva ponderar, ainda, que a contratação
de plano de saúde visa à recuperação/preservação da saúde e
da vida dos segurados.
Nessa medida, ao negar-se a custear os
materiais atinentes às cirurgias, destinada a atenuar e a não
permitir o agravamento do quadro clínico da autora, a operadora
de saúde incorrera em flagrante violação ao direito subjetivo à
saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa
humana.
Assim, uma vez definido o objeto do
contrato, ressai a abusividade da recusa à cobertura do
medicamento solicitado por profissional médico.
Destarte, apresenta-se abusivo e ilícito o
impedimento de o segurado receber o tratamento prescrito,
sendo inadmissível a 'criação' de motivo aleatório para negá-lo,

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sobretudo porque evidenciada a concreta necessidade da
intervenção cirúrgica, não deve a prestadora de serviços de
assistência médica interferir na indicação médica.
Exegese contrária, além de servir de
estímulo à má prestação dos serviços, implica na concreta
inutilidade do negócio protetivo.
Tal ofende a boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à
colação a lição de NELSON NERY JUNIOR, verbis:
“Quem quer contratar plano de saúde quer
cobertura total, como é obvio. Ninguém paga
plano de saúde para, na hora em que adoecer,
não poder ser atendido. De outro lado, se o
fornecedor desse serviço exclui de antemão
determinadas moléstias, cujo tratamento sabe
dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer
receber e não prestar o serviço pretendido pelo
consumidor” (Código Brasileiro de Defesa do
Consumidor, Forense Universitária, 8a edição,
página 570).
Além disso, o contrato, mormente aqueles
que interferem sobre valores existenciais, tal e qual o plano de
saúde e, sobretudo no século XXI, é e deve ser instrumento de
colaboração entre os contraentes.
As partes, conforme sublinha CLÓVIS
VERÍSSIMO DO COUTO E SILVA, “devem comportar-se como
colaboradores e não indivíduos em posições antagônicas” (A
obrigação como Processo, Ed. Bushatsky, 1976, pág. 171).
Deve
haver,
pois,
comunicação
e
cooperação entre as partes contratantes, o que, se presente, fará
levantar naturalmente a confiança e a lealdade de um em face do
outro.
Por isso, ENZO ROPPO pontua que o
contrato está sendo relançado e tem fortalecido o seu papel de
instrumento de mediação social (O contrato, Almedina, 1988, p. 337).

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Em todo o contexto hodierno, a conduta
da prestadora dá as costas à função social do contrato (art. 421
do CC). Não merece aplauso.
Em casos análogos ao dos autos, colhem-
se precedentes registrados no âmbito desta C. Corte de Justiça:
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Plano de
saúde - - Autor portador de Estenose Aórtica
Grave
Indicação médica para procedimento
cirúrgico para implante de prótese valvar aórtica
percutânea (TAVI) Recusa fundada na ausência
de
cobertura
contratual,
uma
vez
que
o
procedimento não integra o rol da ANS Recusa
indevida Expressa indicação médica para sua
realização Inteligência da súmula 102 deste E.
Tribunal. Ré que é empresa de autogestão

Relação jurídica regida pelo Código Civil

Negativa de cobertura que afronta o princípio
geral da boa-fé dos contratos, estabelecida no art.
422 do Código Civil Afronta, ainda, o art. 423 do
Código Civil Contrato que prevê cobertura para
a doença do autor Escolha do tratamento que
compete ao médico que atende o paciente, e não
ao plano de saúde - Recurso desprovido.” (TJSP;
Apelação
Cível
1004696-58.2020.8.26.0100;
Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves;
Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 4a Vara Cível; Data do
Julgamento:
04/08/2020;
Data
de
Registro:
04/08/2020)
“VOTO DO RELATOR EMENTA
PLANO DE
SAÚDE
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Procedência

Recusa
de
cobertura
para
procedimento
de
implante
por
cateter
de
bioprótese valvar aórtica (TAVI) - Negativa de
cobertura por ausência de previsão no rol da ANS
- Inadmissibilidade Embora, de acordo com o
disposto na recente Súmula 308 do C. STJ,
inaplicáveis as regras do CDC às entidades de
autogestão (como é o caso da fundação
apelante), a recusa desta se mostrou abusiva
Cláusula contratual que veda cobertura para

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procedimentos não cobertos pela ANS que, aqui,
deve ser mitigada, face à notória necessidade do
autor, cuidando-se, ainda, de procedimento
amplamente difundido e menos invasivo Súmula
102 deste E. Tribunal de Justiça - Cobertura
contratual
que
deve
abranger
tratamentos
inovadores - Precedentes Dano moral ocorrente
e que decorre do sofrimento do autor com a
negativa, manifestada às vésperas da cirurgia,
não obstante a gravidade do quadro de saúde
apresentado
Situação que extrapolou mero
aborrecimento Quantum indenizatório Fixação
em R$ 10.000,00 que atende à finalidade da
condenação Descabida sua redução - Sentença
mantida Recurso improvido. (TJSP; Apelação
Cível
1000016-88.2018.8.26.0556;
Relator
(a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de
Direito Privado; Foro de Araraquara - 6a Vara
Cível; Data do Julgamento: 01/07/2020; Data de
Registro: 09/07/2020)
“APELAÇÃO
CÍVEL.
PLANO
DE
SAÚDE.
OBRIGAÇÃO
DE
FAZER.
NEGATIVA
DE
TRATAMENTO
MÉDICO.
OPERADORA
DE
AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC.
EXEGESE
DA
SÚMULA
608
DO
STJ.
ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO
CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL
DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA
ANS.
INADMISSIBILIDADE.
PARTE
QUE
NECESSITA DO TRATAMENTO (TAVI) PARA
MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE
CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO
TJSP. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO
PROVIDO. 1. O afastamento da incidência do
Código de Defesa do Consumidor não desobriga
a Operadora de Plano de Saúde de Autogestão
do custeio de tratamento indicado pelo médico do
paciente. 2. Inadmissível a negativa de custeio de
procedimento cirúrgico, com prescrição médica, a
paciente diagnosticado com estenose aórtica, sob
o fundamento de que o tratamento não consta no
rol
da
ANS.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1029758-40.2019.8.26.0002; Relator (a): Maria do
Carmo Honorio; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro -
6a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/06/2020;

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Data de Registro: 22/06/2020)
“CONTRATO Prestação de serviços Plano de
saúde Empresa sem fins lucrativos e que opera
por
autogestão

Código
de
Defesa
do
Consumidor Inaplicabilidade Súmula 608 do
STJ Plano de saúde Negativa de cobertura de
realização de tratamento para condição cardíaca
através do método TAVI
Inadmissibilidade

Inclusão, na apólice, de tratamento para a
moléstia, devendo toda e qualquer medida
tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta
Entendimento sumulado deste E. Tribunal de
Justiça de São Paulo (no 96 e no 102) Restrição
abusiva Recurso improvido.” (TJSP; Apelação
Cível
1092642-05.2019.8.26.0100;
Relator
(a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 8a Vara Cível;
Data do Julgamento: 28/05/2020; Data de
Registro: 28/05/2020)
“APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE -
Alegação de não estar sujeita às normas do CDC
por tratar-se de plano de saúde do sistema de
autogestão Inteligência da Súmula no 608 do C.
STJ - Plano de saúde pelo sistema de autogestão
que se subordina à lei de regência Inteligência
do artigo 1o, §2o da Lei no 9.656/98 - Negativa de
cobertura de realização de procedimento cirúrgico
denominado TAVI sob a alegação de não constar
no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS
A ciência avança mais rápido do que o Direito,
não podendo o consumidor, portador de doença
grave, ficar à mercê da decisão do órgão
regulador de atualizar sua lista de tratamentos
Inteligência da Súmula no 102 do E. TJSP

Reembolso integral, de rigor - Recurso não
provido.”
(TJSP;
Apelação
Cível
1113407-
94.2019.8.26.0100;
Relator
(a): José
Carlos
Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de
Direito Privado; Foro Central Cível - 10a Vara
Cível; Data do Julgamento: 26/05/2020; Data de
Registro: 26/05/2020)
Destarte, configurada a abusividade da
recusa, deve ser mantida a condenação da operadora de saúde
no custeio do tratamento prescrito à apelada, tal como

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determinado na r. decisão singular.
Por esses fundamentos, pelo meu voto,
nego provimento ao recurso.
Nos moldes do art. 85, § 11, do CPC/2015,
majorem-se os honorários advocatícios devidos ao patrono da
autora para 20% do valor da causa atualizado, com correção a
partir da publicação deste.
RÔMOLO RUSSO
Relator