Tribunal: TJSP
Processo: 1007032-03.2019.8.26.0704
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Penna Machado
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-29
Data de publicação: 2020-06-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Indenizatória – Plano de Saúde – Negativa de reembolso de gastos com a realização de tratamentos – Inconformismo que não prospera – Preliminar – Prescrição - Prazo ânuo previsto no artigo 206, §1°, II, do CCB – Inaplicabilidade – Ação indenizatória moral e material baseada em negativa contratual e falha na prestação de serviços – Mérito - Alegação de ausência de

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Indenizatória – Plano de Saúde – Negativa de reembolso de gastos com a realização de tratamentos – Inconformismo que não prospera – Preliminar – Prescrição - Prazo ânuo previsto no artigo 206, §1°, II, do CCB – Inaplicabilidade – Ação indenizatória moral e material baseada em negativa contratual e falha na prestação de serviços – Mérito - Alegação de ausência de previsão contratual para referido tratamento ou de previsão legal emitida pela "ANS"– Limitação de número de sessões – Negativa de cobertura integral - Impossibilidade - Pedido embasado em comprovada prescrição médica – Realização de procedimentos contínuos em criança de tenra idade portadora de "Autismo" que se mostram imprescindíveis – Aplicabilidade das Súmulas n°, 100 e 102 deste E. Tribunal de Justiça – Julgamento realizado nos termos do artigo 932, inciso IV, alínea "a", do CPC - Sentença mantida – Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno. RECURSO NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000379996
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1007032-03.2019.8.26.0704, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, são apelados WELLINGTON LEAL e ISABEL NERI DOS SANTOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado
do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Por maioria, após a
ampliação do julgamento na forma do artigo 942, §1o, do Código de Processo Civil
, negaram provimento ao recurso; vencido o 2o juiz, o qual declarará voto. , de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ JOAQUIM DOS
SANTOS (Presidente), GIFFONI FERREIRA, CARLOS GOLDMAN E JOSÉ
CARLOS FERREIRA ALVES.
São Paulo, 29 de maio de 2020.
PENNA MACHADO
Relator
Assinatura Eletrônica

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VOTO No: 12.591
APELAÇÃO No: 1007032-03.2019.8.26.0704
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADOS: WELLINGTON LEAL E OUTRA
COMARCA: SÃO PAULO
JUIZA “A QUO”: MÔNICA DE CASSIA THOMAZ PEREZ REIS LOBO
APELAÇÃO CÍVEL. Ação Indenizatória Plano de Saúde
Negativa de reembolso de gastos com a realização de
tratamentos Inconformismo que não prospera Preliminar
Prescrição - Prazo ânuo previsto no artigo 206, §1°, II, do
CCB Inaplicabilidade Ação indenizatória moral e material
baseada em negativa contratual e falha na prestação de serviços
Mérito - Alegação de ausência de previsão contratual para
referido tratamento ou de previsão legal emitida pela “ANS”
Limitação de número de sessões
Negativa de cobertura
integral - Impossibilidade - Pedido embasado em comprovada
prescrição médica Realização de procedimentos contínuos em
criança de tenra idade portadora de “Autismo” que se mostram
imprescindíveis Aplicabilidade das Súmulas n°, 100 e 102
deste E. Tribunal de Justiça Julgamento realizado nos termos
do artigo 932, inciso IV, alínea “a”, do CPC - Sentença mantida
Ratificação, nos termos do artigo 252, do Regimento Interno.
RECURSO NÃO PROVIDO.
Trata-se de Apelação interposta em face da r. Sentença de fls.
226/230, cujo relatório se adota, que julgou parcialmente procedente o pedido contido
na “Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais”, ajuizada por Wellington Leal
e Isabel Neri dos Santos, em face de “Bradesco Saúde S/A”, para condenar a Requerida
a efetuar o reembolso integral aos Autores dos valores do tratamento prescrito ao seu
filho “Pietro” até o credenciamento comprovado, bem como, ao reembolso integral dos
valores despendidos pelos Autores, no valor de R$ 7.800,00 (sete mil e oitocentos
reais), em razão do tratamento indicado e conforme comprovantes juntados, observados
os valores já reembolsados, e ainda, ante a sucumbência majoritária da Requerida,
condenou-a ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários

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advocatícios arbitrados no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais).
Inconformada, apela a Empresa Ré (fls. 233/256), alegando,
preliminarmente, a prescrição parcial da pretensão dos Autores, tendo em vista que
exigem o pagamento de valores adimplidos há mais de um ano da data do ajuizamento
da Ação, os quais se encontram prescritos, por força dos termos do artigo 206, § 1o,
inciso “II”, do Código Civil. No mérito, em síntese, alegam que o tratamento realizado
em favor do filho dos Autores está fora do rol de cobertura obrigatória da “ANS”, sendo
certo que as cláusulas contratuais firmadas entre as Partes estão em consonância com as
Resoluções Normativas daquele Órgão, especialmente a “DUT da RN 428”, o que
autoriza a limitação e negativa de sessões, não havendo o que se falar em desrespeito à
Legislação Consumerista, pois se trata de rol taxativo, e não meramente
exemplificativo. Logo, diante da validade da clausula contratual que afasta a
obrigatoriedade da Empresa Ré em custear o tratamento indicado de forma integral,
consequentemente, não há o que se falar em obrigação desta em reembolsar os Autores
pelos custos que tiveram com a realização dos mesmos, ou, ao menos, que deve ser
respeitada a limitação contratual. Requer o provimento do Recurso para a reforma da r.
Sentença, com a final improcedência dos pedidos realizados.
Recurso
processado
regularmente,
com
apresentação
das
Contrarrazões (fls. 263/267).
É o breve Relatório.
Cuida-se de “Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais”,
ajuizada por Wellington Leal e Isabel Neri dos Santos, em face de “Bradesco Saúde
S/A”, alegando, para tanto, que são beneficiários do plano de saúde oferecido pela
Requerida, incluindo o seu filho “Pietro”, portador do “transtorno do espectro autista”,
sendo que, os Autores realizavam as sessões de tratamento indicado pelos médicos
responsáveis, realizando o pronto pagamento, buscando o futuro reembolso junto à
Requerida.
Entretanto, a Empresa Ré não teria autorizado o reembolso dos valores
despendidos, sob a alegação de que tais teriam excedido a cota de sessões anuais

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permitida contratualmente, bem como, que parte dos tratamentos não estariam
abrangidos pela cobertura contratual e o rol estipulado pela “ANS”.
Entendendo pela abusividade da conduta, pugnaram pela condenação
das Rés ao pagamento da indenização pelos danos morais e materiais que entendem ter
sofrido.
Respeitadas as razões do inconformismo exaradas, o Recurso não
merece provimento.
Inicialmente, a preliminar de prescrição deve ser afastada de plano,
tendo em vista que o objeto da presente Ação não é o recebimento de indenização
securitária, e sim, o reembolso de quantias pagas para tratamento após a negativa
injustificada da Empresa Ré.
Ou seja, trata-se de pedido indenizatório, material e moral, baseado
em descumprimento contratual da Apelante e consequente falha em sua prestação de
serviços ao consumidor, hipótese que não se confunde com o pagamento de indenização
securitária, sendo, portanto, inaplicável os termos do artigo 206, § 1o, inciso “II”, do
Código Civil, no caso vertente.
Ademais, em sentido diverso do quanto alegado, pelo princípio da
“actio nata”, a pretensão nasce com a violação do direito, ou seja, o termo inicial da
contagem do prazo prescricional seria a ciência da negativa da Empresa Ré, e não a data
do efetivo desembolso.
Doravante, quanto ao mérito, parte das argumentações apresentadas
pela Recorrente já foram amplamente discutidas perante este Egrégio Tribunal,
culminando, inclusive na edição das Súmulas no 100 e 102, as quais possuem o exato
enquadramento diante das razões apresentadas, como se vê em seu teor:
“Súmula 100: O Contrato de Plano/seguro saúde submete-se aos
ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98
ainda que a Avença tenha sido celebrada antes da vigência desses
Diplomas Legais.”

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“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS.”
Ressalta-se, em especial, a aplicabilidade das Súmulas n° 102 deste
Tribunal, a qual rebate grande parte das fundamentações apresentadas pela Recorrente
em suas razões recursais.
Neste sentido, não demonstrado pela Apelante a inefetividade do
tratamento pleiteado, e havendo expressa recomendação médica para tanto, indicando,
inclusive, a imprescindibildiade e os benefícios do procedimento pleiteado, deve ser
ratificada a r. Sentença de Primeiro Grau neste tópico, com espeque nos termos do
artigo 932, inciso IV, alínea “a”, do CPC.
Sem prejuízo, quanto à possibildiade de limitação ao número de
sessões a ser realizadas, tal prática, igualmente, se mostra abusiva, com base nas
mesmas premissas supra.
Ora, não se mostra razoável que, mesmo após expressa indicação
médica, a Empresa Ré busque limitar a qualidade do tratamento de criança de tenra
idade, do qual, como é cediço, quanto antes e mais efetivo realizado, melhores
resultados serão atingidos no futuro; sendo certo que tal prática deve ser considerada
abusiva diante dos ditames enaltecidos nas Leis Consumeristas, que vedam a imposição
de limitação contratual desarrazoada ao consumidor.
Frisa-se, ainda, que a Empresa Ré não fornece em seus quadros
profissionais habilitados para a realização dos procedimentos médicos apontados, fato
que evidencia a abusividade da citada limitação.
A propósito, neste mesmo sentido, vêm se pronunciando esta Colenda

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Câmara, conforme se infere no v. Acórdão que ora se colaciona, em julgamento recente
de caso análogo:
“APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE
Segurada
diagnosticada com autismo, enfermidade que exige tratamentos
terapêuticos tais como fonoaudiologia, terapia ocupacional e
psicólogo, todos pelo método ABA Recusa de cobertura integral
Abusividade na limitação da forma e da quantidade de sessões
Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal Manutenção da r.
sentença

Recurso
desprovido.”
(Apel.
no
1016638-09.2019.8.26.0008 Rel. José Carlos Ferreira Alves São
Paulo 13/05/2020 v.u.).
Logo, deve ser utilizado em sentido inverso o silogismo pautado pela
Empresa Ré, ou seja, confirmada a sua obrigatoriedade em custear os tratamentos
pleiteados, esta se mostra igualmente responsável em providenciar o reembolso das
quantias despendidas para a sua realização, nos exatos e bem traçados limites
estipulados pelo Nobre Magistrado Sentenciante.
Sendo assim, não infirmadas as fundamentações de fato e de Direito
expostas pelo D. Juízo “a quo”, infundadas as razões recursais, não há nada a reparar na
r. Sentença de Primeiro Grau acertadamente proferida, ratificando-se seu teor, conforme
os termos do artigo 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no
sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica
dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS
18205 / SP, Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, mantida
na totalidade a r. Sentença proferida, majorando-se os honorários de sucumbência
fixados para o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, parágrafo

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11o do Código de Processo Civil.
Penna Machado
Relatora

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Voto no 28788/2020
Apelação Cível no 1007032-03.2019.8.26.0704
Comarca: São Paulo
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelados: Wellington Leal e Isabel Neri dos Santos
DECLARAÇÃO DE VOTO No 28788
Dissinto da solução proposta pela E. Relatoria; e parte da decisão proposta
pela E. Relatora, com a vênia de estilo; a meu fraco sentir, nem existiria cobertura na
forma pretendida para as terapias buscadas; de aí tem-se que a COBERTURA
ILIMITADA pretendida pelo A. não tem mesmo como ser coonestada, e pesar dos
problemas de saúde que a parte A. ostenta, não existe previsão contratual para a medida
deferida – e a r. decisão não pode, nunca jamais, fazer as vezes do Contratante, com
entender da existência dessa modalidade de prestação de serviços, ou deferir sua
existência quando o ajuste a não contempla. De aí que alguma concessão a esse título,
que vez por outra aparece nos Repertórios, esbarra no Princípio da Contratualidade
Plena – e o que não foi pactuado, não pode ser exigido, e, ROGATA VENIA, muito
menos deferido.
Ora, se não há cláusula dessa modalidade de atendimento, não existe como o
Judiciário interferir na avença para criar FATO NOVO, nem ao de leve previsto nos
cálculos atuariais que certamente precederam a contratação. E se não existe a cláusula, a
A. NÃO ESTÁ A PAGAR PELO QUE USUFRUI e de aí ocorre a manifesta violação
ao Art.884 do Código Civil.
O Contrato de Seguro está calcado na mutualidade; evidente esta.
Translúcida sua presença no ajuste. Tudo o que for deferido além disso violenta o
Princípio Contratual embasador. E se tudo fôra excluído da cobertura, não se lobriga
como o Judiciário poderá mandar realizar o que o Contrato, livremente firmado, não
previu. Notar que nem houve alegação de vício da vontade.
Pergunta-se ainda: para que serve o Contrato no Direito brasileiro, a se lhe

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emprestar tal afeitada e incongruente interpretação ?
Assim, hei que o Judiciário não pode criar cláusula contratual, ou deferir
medida não contemplada no ajuste.
Demais disso, aqui não houve EXCLUSÃO DE MOLÉSTIA coberta
senão de tratamento e pelo qual a A. não pagou.
O MÉTODO ABA, conquanto cristalizado por várias decisões,
deverasmente há que ser afastado; não há prova alguma de sua eficácia e de custo
elevado, nem ao de leve está previsto nos cálculos atuariais que embasaram a
contratação, avultando recente posição nesse sentido, por parte do Núcleo de Apoio
Técnico do Poder Judiciário, posição essa recebida via e-mail desde a E. Presidência do
Tribunal Paulista
obedecida orientação do E. CONSELHO NACIONAL DE
JUSTIÇA. Ver a respeito o Relatório NAT JUS desta Relação de S.Paulo, MG
NT-29/2017
O tratamento então dar-se-á pelo sistema tradicional.
Outrossim, o V. CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA editou o
Enunciado no 21, mandando que se observe, nos julgaments, o Rol de Cobertura
Mínima da ANS pelo que não é despropositada a postulação da Seguradora.
SESSÕES DE PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, E TERAPIA
OCUPACIONAL, para a afecção que vitima o A., são mesmo de cumprimento
obrigatório CID 10 e a respeito disso não há divergência. Mas há que ser observado
o Contrato, com limitação de sessões, e a partir daí com a co-participação do Segurado;
e a exemplo do que se tem feito em psiquiatria, é válido o no de sessões fixadas, e, se
superado, haver a co-participação da parte segurada; nesse sentido o precioso Aresto do
Magnífico SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, que esta pobríssima Relatoria vem
de seguir sempre; ver Rec.Especial no 1.627.237-SO Rel.Min.VILLAS BOAS CUEVA
e ainda o Rec.Espec. no 1.511.640 Rel.MARCO BELLIZZE.
Assim, ultrapassado o número de sessões contratualmente previstas, incide a
co-participação.
Quanto ao reembolso de valores, há que ser seguida a solução alvitrada,
sempre, por esta Câmara: REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO, e na forma
aqui preconizada.

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O tratamento, ademais, há que ser realizado na REDE CREDENCIADA
conforme o pacto.
É o justo e o exato.
Função social do Contrato é uma coisa; sua extensão ilimitada, tal como
aqui, configura ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.
Assim, repetindo, o apelo merece acatamento, parcial, para que a cobertura
se dê pela forma indicada no pacto, e pelo método que nele houver que ser pago, com os
adminículos que minha fraca visão aqui entretece.
Por minha decisão, pois, deferia PARCIAL PROVIMENTO ao recurso.
Honorários de mil reais para cada qual.
L. B. Giffoni Ferreira

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LUIZ BEETHOVEN GIFFONI FERREIRA
10BBC4C5
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1007032-03.2019.8.26.0704 e o código de confirmação da tabela acima.