Tribunal: TJSP
Processo: 1014709-04.2018.8.26.0451
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de despesas decorrentes de cirurgia cardíaca - Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Contrato celebrado em 1994, não adaptado à Lei n. 9.656/98, mas atingido por falta de oportunidade para que o consumidor a aceitasse - Obrigatoriedade de cobertura do procedimento, posto que

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de despesas decorrentes de cirurgia cardíaca - Pleito cumulado com indenização por danos materiais e morais - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Contrato celebrado em 1994, não adaptado à Lei n. 9.656/98, mas atingido por falta de oportunidade para que o consumidor a aceitasse - Obrigatoriedade de cobertura do procedimento, posto que necessário para o tratamento da doença - Material (stent) ligado à cirurgia - Dever da ré de custear a cirurgia indicada pelo médico dos pacientes, incluindo os materiais cirúrgicos utilizados, consoante determinado no decisum - Dano material - Paciente que durante um período foi transferido de suas acomodações contratuais e atendidos como beneficiário do SUS - Impossibilidade de cobrança de mensalidade pelo plano de saúde, pela falta de correspondente prestação de serviços - Dano moral - Cabimento - Negativa de cobertura que exacerbou a natural angústia do autor - Dever de indenizar reconhecido - Fixação do valor em R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado pelo requerente - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000292266
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1014709-04.2018.8.26.0451,
da
Comarca
de
Piracicaba,
em
que
é
apelante
IRMANDADADE SANTA CASA DE MISERICORDIA DE PIRACICABA, são apelados
EDEMILSON CRUZ DA COSTA e VERA LUCIA BERNARDI DA COSTA
(CURADOR ESPECIAL).
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 28 de abril de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1014709-04.2018.8.26.0451 -Voto no 27.897
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Apelação Cível no 1014709-04.2018.8.26.0451
Comarca de Piracicaba
Apelante: Irmandade Santa Casa de Misericórdia de
Piracicaba
Apelado: Edemilson Cruz da Costa
Voto no 27.897
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de despesas decorrentes de cirurgia cardíaca -
Pleito cumulado com indenização por danos
materiais e morais - Procedência decretada -
Abusividade reconhecida - Contrato celebrado
em 1994, não adaptado à Lei n. 9.656/98, mas
atingido por falta de oportunidade para que o
consumidor a aceitasse - Obrigatoriedade de
cobertura
do
procedimento,
posto
que
necessário para o tratamento da doença -
Material (stent) ligado à cirurgia - Dever da ré
de custear a cirurgia indicada pelo médico dos
pacientes, incluindo os materiais cirúrgicos
utilizados, consoante determinado no decisum -
Dano material - Paciente que durante um
período foi transferido de suas acomodações
contratuais e atendidos como beneficiário do
SUS - Impossibilidade de cobrança de
mensalidade pelo plano de saúde, pela falta de
correspondente prestação de serviços - Dano
moral - Cabimento - Negativa de cobertura que
exacerbou a natural angústia do autor - Dever
de indenizar reconhecido - Fixação do valor em
R$ 10.000,00 que se mostra razoável para
compensar o sofrimento moral suportado pelo
requerente - Recurso desprovido.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
189/194 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais,
condenando a ré à cobertura do procedimento cirúrgico ao qual o
autor foi submetido, incluindo a colocação de stent e demais
procedimentos/materiais inerentes ao ato, oferecimento de
acomodações conveniadas, além do custeio de demais exames,

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procedimentos
e
tratamentos
médicos
indicados para sua
reabilitação, como sessões de fisioterapia e fonoaudiologia
domiciliar; restituir mensalidade proporcional ao período em que o
autor esteve aos cuidados e sob as acomodações do SUS, de
13/08/2018 a 05/09/2018, no valor de R$ 174,72; a fornecer
todos os materiais necessários à cirurgia com as exatas
especificações fornecidas pelo médico assistente ou outra similar
que atenda aos mesmos requisitos técnicos; bem como a pagar
indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00,
fixando a verba honorária em 10% sobre o valor da condenação.
Insurge-se
a
ré
contra
a
decisão
sustentando em suas razões recursais de fls. 199/212 que
inaplicáveis as disposições contidas na Lei no 9.656/98 posto que
o contrato em questão foi firmado antes da vigência dessa lei, não
sendo adaptado, sendo lícita a negativa de cobertura do
procedimento
cirúrgico
cardíaco
ante
expressa
exclusão
contratual, não constando, ademais, do rol de procedimentos
obrigatórios da ANS, não havendo, portanto, que se falar em
condenação no pagamento de indenização por danos materiais ou
morais.
Recurso regularmente processado, com
oferecimento de contrarrazões às fls. 219/227. A D. Procuradoria
manifestou-se pelo não provimento do reclamo (fls. 273/277).

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2. Nenhum reparo comporta a sentença,
exceto a pequena observação abaixo.
Consta dos autos que o autor contratou
plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras coisas, se
obrigou a lhes oferecer cobertura para tratamentos médicos e
hospitalares.
Após sofrer um infarto seguido de
parada cardíaca, com internação, entendeu por bem o médico que
o assistia pela necessidade de realização de cirurgia de emergência
(angioplastia com colocação de stent) , recusando-se a ré a cobrir
as despesas de referido procedimento sob a alegação de que o
contrato do autor não é adaptado, inexistindo cobertura contratual
para cirurgia cardíaca, sem previsão, ademais, no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS.
Sem razão, porém, para fazê-lo.
Isto porque, foi o contrato celebrado em
1994, não adaptado à Lei no 9.656/98, mas conquanto esse fato,
aplicáveis in casu a ele as regras trazidas pelo novel diploma de
lei. Isto porque, não há prova nos autos de que a ré ofereceu ao
beneficiário oportunidade para adaptar a avença existente à nova
ordem jurídica e que, em decorrência, houve expressa recusa dos
contratantes, consoante a dicção do artigo 35 do referido diploma
de lei: “Aplicam
se às disposições
desta Lei a todos os contratos
celebrados
a partir de sua vigência, assegurada
ao consumidor

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com contrato já em curso a possibilidade
de optar pelo sistema
previsto nesta Lei” .
Quanto
a
não
cobertura
do
procedimento, alegando a ré que a cirurgia foi realizada apenas no
intuito de implantar o stent , a Lei 9.656, de 3 de junho de 1.998,
em seu artigo 10 (que instituiu o plano ou seguro-referência de
assistência à saúde), em seu inciso VII apenas excluiu de seu bojo
o “fornecimento
de próteses, órteses e seus acessórios
não ligados
ao ato cirúrgico” .
No caso específico, porém, o material
utilizado encontra-se diretamente ligado à cirurgia, um não
produzindo efeito sem o outro. Vale dizer, referido material estava
ligado ao ato cirúrgico necessário à recuperação da saúde do
autor, sendo, portanto, necessário, e cabe à empresa o
fornecimento do material necessário à cura de moléstia não
excluída pelo plano. Não se trata de material estético, mas sim
necessário ao bom funcionamento do organismo humano. A
restrição apenas teria algum cabimento se não ligada ao ato
cirúrgico reparador, o que não é o caso, o mesmo ocorrendo com
os materiais utilizados durante o ato cirúrgico.
Ainda que assim não fosse, é abusiva e
por decorrência nula a cláusula contratual que exclui esse tipo de
cobertura, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e
estabelecer condição incompatível com a boa-fé, ou a equidade,

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além de restringir direitos fundamentais à natureza do ajuste
(artigo 51, IV e XV e § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor).
É que a exclusão defendida pela ré
implica limitação da terapêutica prescrita como meio adequado e
forçoso à recuperação da higidez física do contratante, negando
com isso o próprio objetivo do contrato que não veda tratamento a
esse tipo de mal.
Confira-se,
em
caso
análogo,
o
posicionamento do C. Superior Tribunal de Justiça: “PLANO DE
SAÚDE - ANGIOPLASTIA
CORONARIANA
- COLOCAÇÃO
DE STENT -
POSSIBILIDADE.
- É abusiva a cláusula contratual que exclui de
cobertura a colocação de stent, quando este é necessário
ao bom
êxito do procedimento
cirúrgico coberto pelo plano de saúde” (3a
Turma Resp 896247/RJ Relator Ministro Humberto Gomes de
Barros DJ 18.12.2006 p. 399).
Ou
ainda:
“AGRAVO
REGIMENTAL.

PROCESSUAL
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA
SECURITÁRIA.

PRÓTESE NECESSÁRIA
AO SUCESSO DA CIRURGIA COBERTA PELO
CONTRATO.

IMPOSSIBILIDADE

DE
RECUSA.
INCIDÊNCIA

CDC.
SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência
desta Corte é pacífica em
repudiar a recusa de fornecimento
de instrumental
cirúrgico ou
fisioterápico,

quando
este
se
encontrar
proporcionalmente

interligado
à prestação contratada,
como é o caso de próteses
essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento
hospitalar

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decorrente
da própria intervenção
cirúrgica. 2. Encontrando-se
o
acórdão recorrido em harmonia com o entendimento
firmado nesta
Corte Superior de Justiça, incide à hipótese o enunciado
da Súmula
83/STJ, aplicável também ao recurso interposto
com fundamento

na alínea "a" do permissivo
constitucional.
3. Não tendo o
agravante trazido qualquer razão jurídica capaz de alterar o
entendimento
sobre a causa, mantenho a decisão agravada pelos
seus próprios fundamentos.
4. Agravo regimental
não provido ” (STJ
? 4a Turma ? AgRg no Ag 1226643/SP ? Relator Ministro Luís
Felipe Salomão ? DJe 12/04/2011).
Ademais, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “a ré, ..., não pode se negar a custear o
procedimento
cirúrgico cardíaco, pois é abusiva a cláusula
contratual que exclui da cobertura esse tipo de cirurgia, tendo em
vista que a área de cardiologia
está prevista no contrato entre as
partes, além do procedimento
de angioplastia
realizado no autor
estar previsto no rol da ANS. Negar o tratamento
(procedimento

cirúrgico) seria negar o próprio tratamento
da doença. ... Sendo
incontestável
a obrigação da ré em realizar a cirurgia cardíaca, a
colocação de stent e demais materiais a ela vinculados
também se
mostram necessários,
sendo ilícita a recusa pela ré, conforme
entendimento
já pacificado
neste E. TJ, por meio da Súmula 93: 'A
implantação
de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular,

sendo abusiva a negativa de sua cobertura,
ainda que o contrato

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seja anterior à Lei 9.656/98'”
(fl. 192).
Nesse passo, sabe-se que o apelado,
por negativa da ré e até a obtenção da medida liminar neste feito,
foi transferido das acomodações a que tinha direito, para outra
compatível para os pacientes atendidos pelo Sistema Único de
Saúde, motivo pelo qual não pode ser compelido a pagar nesse
período por um serviço que não lhe foi prestado e que já custeado
pelo ente público.
Sendo assim, correta a determinação
dos valores cobrados a título de mensalidade do plano de saúde
nesse período, visto que mantida essa cobrança estaria a ré se
enriquecendo de forma ilícita.
Quanto à verba reparatória moral, não
se pode negar os aborrecimentos decorrentes da incômoda
situação pessoal do autor e da dificuldade da ré em cumprir o
contrato, sendo esses dissabores, por si só, ante a injustificada
conduta da ré, suficientes para se deferir o direito à indenização
por danos morais.
Sobre
a
quantificação
do
valor
reparatório, importante lembrar a lição sempre atual de Yussef
Said Cahali, para quem: “A sanção do dano moral não se resolve
numa indenização
propriamente
dita, que indenização
significa
eliminação
do prejuízo e das suas conseqüências,
o que não é
possível quando se trata de dano extrapatrimonial;
a sua reparação

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se faz através de uma compensação,
e não de um ressarcimento;

impondo ao ofensor a obrigação de pagamento
de uma certa
quantia em dinheiro em favor do ofendido, ao mesmo tempo em
que agrava o patrimônio
daquele, proporciona
a este uma
reparação satisfativa” (Dano e Indenização, RT 1980, p. 26).
Nesse contexto, o valor deferido não
pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas
também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar
prontamente seu proceder incorreto.
Sendo assim, ante a peculiaridade dos
fatos, o valor fixado em R$ 10.000,00 se mostra suficiente para
compensar o sofrimento moral suportado pelo requerente.
Por fim, observa-se que a obrigação da
ré de custear todos os procedimentos realizados e aqueles
posteriores
que
forem
necessários
para
o
completo
restabelecimento do paciente, se limita aqueles que já não foram
pagos pelo Sistema Único de Saúde, pois os materiais e serviços
por este cobertos já foram devidamente remunerados, não
podendo ser debitados como despesas do plano de saúde, para
todos os fins de direito, em especial verificação de sinistralidade.
Para os fins do artigo 85, § 11o, do
Código de Processo Civil, imponho à vencida condenação acessória
em honorários advocatícios no importe de mais 5% sobre o
montante da condenação.

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3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao apelo.
Galdino Toledo Júnior
Relator