Tribunal: TJSP
Processo: 2000182-54.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Alcides Leopoldo
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-01-30
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Seguro Saúde – Recusa de cobertura - Carência contratual – Carcinoma ductal (CID 10 C 50.9) em estágio avançado Grau III – Ausência de evidências de conhecimento anterior à contratação do seguro - Caráter emergencial do tratamento – Prazo de carência afastado – Inteligência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 - Recurso provido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000073978
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento no
2000182-54.2020.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante TANIA
CESAR PAZ, é agravado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Por maioria de votos, deram provimento ao
recurso, vencido o Relator sorteado que declara. Acórdão com o 2o Juiz. Sustentou
oralmente o dr. Caio Henrique S. Fernandes.", de conformidade com o voto do Relator,
que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
ALCIDES LEOPOLDO, vencedor, NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA, vencido,
ALCIDES LEOPOLDO (Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 30 de janeiro de 2020
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo n. 2000182-54.2020.8.26.0000
Comarca: São Paulo (40a Vara Cível Central)
Agravante: Tania Cesar Paz
Agravado: Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A
Juíza:
Andrea de Abreu e Braga

Voto n. 18.918
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Seguro Saúde –
Recusa de cobertura - Carência contratual – Carcinoma ductal
(CID 10 C 50.9) em estágio avançado Grau III – Ausência de
evidências de conhecimento anterior à contratação do seguro -
Caráter emergencial do tratamento – Prazo de carência afastado
– Inteligência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98 – Presença dos
requisitos do art. 300 do CPC/2015 - Recurso provido.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de
liminar, nos autos da ação cominatória c.c. indenização por danos
materiais, da decisão reproduzida, nestes autos, às fls. 14, na parte em que
indeferiu a tutela de urgência requerida pela agravante para a cobertura do
tratamento que necessita, notadamente com o custeio de exames,
medicamentos e qualquer outra linha indicada, conforme prescrição
médica, até alta definitiva, e sem o cumprimento de carência, sob o
fundamento de que encontra-se em período de carência, mostrando-se
necessária a verificação de pré existência da moléstia que a acomete.
Sustenta a recorrente que, quando da contratação do
convênio médico desconhecia estar acometida de carcinoma ductal (CID
10 C 50.9) em estágio avançado Grau III, cujo diagnóstico foi posterior, e

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diante da gravidade submeteu-se a tratamento cirúrgico para ressecção de
tumor mamário, e diante da recusa de cobertura, pela justificativa de
necessidade de cumprimento de carência, arcou com o custo do
procedimento no Hospital Sírio Libanês, integrante da rede credenciada de
seu plano, sendo negado ainda o custeio da quimioterapia a que deverá se
submeter, pelo mesmo fundamento. Aduz que é abusiva a negativa diante
da urgência/emergência.
Pleiteia a concessão do efeito ativo e a reforma para
que a agravada seja compelida a afastar o período de carência imposto,
determinando que autorize e custeie, imediatamente todo o tratamento que
a agravante necessita, notadamente com o custeio de exames,
medicamentos e qualquer outra linha indicada, conforme prescrição
médica, até alta definitiva, e sem o cumprimento de carência sob pena de
multa diária.
Indeferido o efeito ativo (fls.89), vieram os autos para
julgamento.
É o Relatório.
A autora firmou em 01/10/2019, com a agravada,
Contrato de Adesão à apólice de seguro-saúde, e conforme Exame
Anatomopatológico de fls. 125 e Exame-Imuno-Histoquímico de fls.126
dos autos principais, datados de 10/12/2019, foi diagnosticada com
"Carcinoma invasivo tipo não especial, grau 3 histológico, grau 3 nuclear.
Carcinoma ductal 'in situ' (<25%), padrão sólido, grau 3 nuclear, com
comedonecrose e com microcalcificações focais e extensão neoplasia
intracanalicular para lóbulos adjacentes" e "Carcinoma invasivo tipo não
especial com perfil imuno-histoquímico positivo para receptoreshormonais

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de estrógeno e progesterona e positivo para proteína HER-2 (escore 3+)",
constatando-se pela mamografia Digital "achados mamográficos suspeitos,
"BI-RADS: CATEGORIA 4" (fls.124), havendo sido submetida a "Exérese
de nódulo de mama direita – TUSS 3060200092" e "Ressecção do
linfonodo sentinela – TUSS 30602289" (fls.129), devendo submeter-se a
"tratamento adjuvante com quimioterapia Paclitaxel + duplo bloqueio
HER2 com Trastuzumabe e Pertuzumabe" (fls.130/131), cuja cobertura foi
negada pela existência de prazo de carência.
Não se olvida que o contrato de plano de saúde pode
conter prazos de carência, como facultado na Lei n. 9.656/98, todavia,
consoante, o art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98, é obrigatória a
cobertura do atendimento nos casos: “I - de emergência, como tal
definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico
assistente”, sendo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que: “o
período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não
prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de
cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio
jurídico firmado” (AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO
VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012,
DJe 23/04/2012; REsp 962.980/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO,
QUARTA
TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe
15/05/2012; REsp 618.290/DF, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO
MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/10/2005, DJ
20/02/2006, p. 332), bem como que: "a interpretação de cláusula de
carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em

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circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de
urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o
eficiente amparo à vida e à saúde" (AgRg no AREsp n. 320.484/PA,
Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014; AgRg no AREsp 439.719/SP, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado
em 23/10/2014, DJe 04/11/2014), e ainda que: "o Superior Tribunal de
Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo
de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou
do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se
sobrepõe a qualquer outro interesse" (AgRg no AREsp 570.044/PE, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
02/10/2014, DJe 20/10/2014).
Efetivamente a contratação do seguro saúde ocorreu
cerca de dois meses antes do diagnóstico da grave doença, porém não há
evidência de que a paciente tivesse ciência de sua existência ou que
maliciosamente tivesse aderido ao plano em razão dela, o que a sujeitaria
aos prazos de carência específicos.
A agravante vivia na Espanha, e anteriormente,
enquanto residente no Brasil, foi beneficiária de Plano de Saúde Sul
América, no período de 10/07/2010 a 09/09/2016 (fls.107), e naquele país
contratou plano MAPFRE Salud (fls.108), e ao retornar ao Brasil
contratou o plano em questão, demonstrando que costumeiramente era
usuária de seguro ou plano de saúde.
Ainda na Espanha, em 21/05/2019, realizou Ecografia
Mamária de rotina, sem antecedentes anteriores, onde se constatou

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"adnopatias axilares bilaterais inespecíficas", sendo o Parecer médico:
"MFQ. Controle em 4-6 meses. BI-RADS 3" (fls. 105 destes autos).
Consoante informativo do A C Camargo Câncer
Center
denominado
"Cistos
e
alterações
benignas
na
mama:
acompanhamento pode ser suficiente"1:
O diagnóstico de cistos na mama pode gerar
preocupação em algumas mulheres. Mesmo nos casos
benignos – que são mais frequentes –, há o medo de o
tumor se desenvolver para um câncer. No entanto,
segundo especialistas, essa probabilidade é bastante
pequena
e
o
protocolo
exige
apenas
um
acompanhamento clínico mais regular pelo médico.
Alterações nas mamas podem ser encontradas,
principalmente, após a realização de dois exames:
a mamografia e o ultrassom. A partir das imagens, o
radiologista classifica as alterações de acordo com o
sistema BI-RADS (Breast Image Reporting and Data
System), em uma escala de 1 a 6, determinando o
estadiamento da doença:
BI-RADS 0 - Resultado inconclusivo. Necessita da
realização de novas imagens mamográficas ou de
outros exames, como o ultrassom ou a ressonância
magnética.
BI-RADS 1 - Nenhuma alteração nas mamas foi
encontrada. Próximo exame pode ser realizado em 1
ano.
BI-RADS
2
-
Alteração
com
características
radiológicas benignas foi encontrada. Próximo exame
pode ser realizado em 1 ano.
BI-RADS 3 - Alteração provavelmente benigna.
Necessário acompanhamento a cada 6 meses.
BI-RADS 4 - Suspeita de malignidade. Necessita de
biópsia para confirmação. Subdivididos em: A (baixa
suspeita) | B (suspeita média) | C (alta suspeita).
1 <https://www.accamargo.org.br/noticias/cistos-e-alteracoes-benignas-na-mama-acompanhamento-pode-
ser-suficiente>. Acesso em 06.02.2020.

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BI-RADS 5 - Alta suspeita de malignidade. Necessita
de biópsia para confirmação.
BI-RADS 6 - Resultado comum em exames realizados
durante o tratamento pré-operatório de um câncer de
mama
já
diagnosticado.
Necessário
para
acompanhamento da paciente.
"O risco de o cisto simples ser um câncer de mama é
muitíssimo baixo", afirma o diretor do Núcleo de
Mastologia, Dr. José Luiz Bevilacqua. De acordo com
o especialista, o risco de essa alteração ser sintoma de
um tumor maligno é menor que 1% e, por isso, não é
necessário realizar biópsia, punção ou iniciar o
tratamento. Ter vários cistos também não aumenta o
risco de desenvolvimento de câncer. "Cistos podem
ser múltiplos e isso é comum", esclarece o
oncologista.

Com o diagnóstico, no exame realizado na Espanha,
de "adnopatias axilares bilaterais inespecíficas", sendo a adnopatia o
aumento do tamanho de algum dos numerosos gânglios linfáticos
distribuídos ao longo do organismo, com a classificação BI-RADS 3,
"sem cistos", não se impunham maiores preocupações ou cautelas à
autora, mas mero acompanhamento em 4-6 meses, conforme prescrito.
Destarte, o resultado da Ultrassonagrafia das Mamas
realizada seis meses após no Brasil, em 28/11/2019, no Hospital
Samaritano,
de
achados
ultrassonográficos
suspeitos
"BI-RADS:
CATEGORIA 4" (fls.127 dos autos principais), que se confirmou
Carcinoma ductal, em princípio, foi algo completamente surpreendente.
Consoante a Súmula 105 deste TJSP: "não prevalece a

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negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da
contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico
admissional".
Sendo inequívoco o estado emergencial, diante da
premência e imprescindibilidade da continuidade do tratamento, não
prevalecem os prazos de carência contratados, e presente o periculum in
mora, frente a alegação da recorrente de não possuir mais condições de
arcar com os custos de forma particular, estão presentes os requisitos do
art. 300 do CPC/2015, diante do risco à saúde e à vida da paciente.
Pelo exposto, respeitado o entendimento do I.
Desembargador Relator sorteado, DÁ-SE PROVIMENTO ao agravo de
instrumento, para que a agravada autorize e custeie o tratamento médico
prescrito, até a alta definitiva, nos termos do contrato, sem exigência dos
prazos de carência, diante do estado emergencial da agravante, a partir da
intimação desta decisão, servindo o presente de ofício, sem prejuízo da
discussão nos autos principais dos valores anteriores, sob pena de multa
diária de R$ 2.000,00, até o limite inicial de R$ 60.000,00.
ALCIDES LEOPOLDO
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento n.o 2.000.182-54.2020.8.26.0000
Agravante: TANIA CESAR PAZ
Agravada:
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
Comarca:
SÃO PAULO
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Voto n.o 45.229
Plano de saúde. Paciente diagnosticada com
neoplasia maligna de mama. Pretensão de custeio
do tratamento em hospital de alto custo
Sírio
Libanês. Plano de saúde contratado um mês antes
do diagnóstico. Situação fática que justifica a
restrição
decorrente
de
cobertura
parcial
temporária. Período de carência, autorizado pela Lei
n.o 9.656/98, deve ser observado, em análise
perfunctória. Agravo desprovido.
Ouso, respeitosamente, divergir da douta maioria
pelos seguintes fundamentos:
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto
contra a r. decisão de págs. 146, dos autos de origem, que, em ação
cominatória cumulada com indenização por danos morais, visando a
cobertura de tratamento médico, indeferiu a liminar.
Alega a agravante que quando da contratação do
plano, em outubro de 2019, desconhecia estar acometida de
carcinoma ductal, cujo diagnóstico se deu em novembro do mesmo

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ano. Expõe que não possuía antecedentes clínicos oncológicos,
conforme relatório emitido pelo médico, reforçando que não há
nenhuma relação com preexistência para que seja cumprida a
carência. Afirma que teve a cobertura para o início do tratamento com
quimioterapia negada, insistindo que não possui período de CPT a ser
cumprido, sendo a negativa arbitrária. Requer, afinal, o provimento do
recurso, antecedido do efeito ativo, para que a agravada afaste o
período de carência e autorize o custeio imediato de todo o
tratamento de que necessita, inclusive exames e medicamentos,
conforme prescrição médica, até a alta definitiva, sob a pena de multa
diária.
Em plantão judiciário, foi indeferido o pedido de
reforma, conforme decisão da lavra do e. Desembargador Francisco
Occhiuto Junior, pág. 88.
É o relatório.
2. A r. decisão agravada merece ser mantida.
Versam
os
autos
sobre
ação
cominatória,
pretendendo a agravante seja a agravada compelida a efetuar o
tratamento médico de que necessita, até alta definitiva e sem o
cumprimento de carência.
A concessão da tutela de urgência exige a
presença dos requisitos consubstanciados na probabilidade do direito e
no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Não obstante não se negue a necessidade ao
tratamento de saúde pleiteado pela agravante, a probabilidade do
direito alegado se mostra ausente.
Segundo relatório médico acostado, pág. 129, a
agravante foi diagnosticada com câncer de mama, tendo sido
submetida à cirurgia, com alta hospitalar em 07 de dezembro p.p., pág.

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129.
No mesmo relatório, infere-se que a agravante
esteve em consulta médica em 12 de novembro p.p., ocasião em que,
em palpação de mama, foi encontrado nódulo na mama direita.
Por outro lado, o contrato de seguro saúde foi
celebrado entre as partes em 10 de outubro p.p., págs. 26 e seguintes,
ou seja, um mês antes do diagnóstico.
Com efeito, em análise perfunctória, trata-se de
doença preexistente, logo, não é dado ao consumidor beneficiar-se da
alegação de urgência/emergência do tratamento, devendo ser
observado o período de carência contratual previsto expressamente e
autorizado pela Lei n.o 9.656/98.
Assim, a recusa da agravada, em juízo de cognição
sumária, não se mostra abusiva, justificando-se a restrição decorrente
de cobertura parcial temporária, em razão de doença preexistente ao
contrato.
3. Com base em tais fundamentos, pelo meu voto,
nego provimento ao agravo de instrumento.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR SORTEADO
A292

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FC27112
9
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Declarações de
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NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
101888F1
Para conferir o original acesse o site:
https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informando o processo
2000182-54.2020.8.26.0000 e o código de confirmação da tabela acima.