Tribunal: TJSP
Processo: 1015186-68.2018.8.26.0405
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-06
Data de publicação: 2020-09-23

Ementa:
Plano de saúde. Ação de anulação de cláusula e revisão contratual, cumulada com pedido de restituição de valores pagos e indenizatória. Alegação de ilegitimidade ativa e passiva afastada. Percentuais aplicados decorrem de previsão contratual expressa quando a sinistralidade ultrapassa 70%. Pretensão de análise pormenorizada de todas as despesas inviabilizaria a perícia contábil, visto que

Ementa:
Plano de saúde. Ação de anulação de cláusula e revisão contratual, cumulada com pedido de restituição de valores pagos e indenizatória. Alegação de ilegitimidade ativa e passiva afastada. Percentuais aplicados decorrem de previsão contratual expressa quando a sinistralidade ultrapassa 70%. Pretensão de análise pormenorizada de todas as despesas inviabilizaria a perícia contábil, visto que consultas, exames ambulatoriais, de imagem internações, procedimentos cirúrgicos, fornecimento de medicamentos, 'home care' e outros itens correlatos trariam volumosa documentação. Ademais, os pacientes estariam expostos, pois o sigilo médico-profissional seria quebrado, uma vez que terceiros teriam conhecimento de moléstias, tratamentos e peculiaridades outras de aspecto personalíssimo. Ausência de abusividade ou onerosidade excessiva nos reajustes. Finalidade de manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Pretensa aplicação dos índices autorizados pela ANS. Inadmissibilidade. Índice exclusivo para planos individuais. Improcedência da ação reconhecida. Apelo da ré provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000770025
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1015186-68.2018.8.26.0405, da Comarca de Osasco, em que é apelante BRADESCO
SAÚDE S/A, é apelada MARIZA BUZZONI DE OLIVEIRA CATAN.
ACORDAM, em 4a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Em julgamento estendido, por maioria de votos,
deram provimento ao recurso da ré, prejudicado o da autora, vencido o Relator sorteado,
que negava provimento aos recursos, com observação e determinação, e que declara.
Acórdão com o 2o juiz.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este
acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores NATAN
ZELINSCHI DE ARRUDA, vencedor, FÁBIO QUADROS, vencido, ALCIDES
LEOPOLDO (Presidente), MARCIA DALLA DÉA BARONE E MAURÍCIO
CAMPOS DA SILVA VELHO.
São Paulo, 6 de agosto de 2020
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR DESIGNADO
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.015.186-68.2018.8.26.0405
Apelantes e reciprocamente apelados: BRADESCO SAÚDE S/A e
MARIZA BUZZONI DE OLIVEIRA CATAN
Comarca: OSASCO
Voto n.o 46.559
Plano de saúde. Ação de anulação de cláusula e revisão
contratual, cumulada com pedido de restituição de
valores pagos e indenizatória. Alegação de ilegitimidade
ativa e passiva afastada. Percentuais aplicados
decorrem de previsão contratual expressa quando a
sinistralidade ultrapassa 70%. Pretensão de análise
pormenorizada de todas as despesas inviabilizaria a
perícia
contábil,
visto
que
consultas,
exames
ambulatoriais, de imagem internações, procedimentos
cirúrgicos, fornecimento de medicamentos, 'home care'
e
outros
itens
correlatos
trariam
volumosa
documentação.
Ademais,
os
pacientes
estariam
expostos, pois o sigilo médico-profissional seria
quebrado, uma vez que terceiros teriam conhecimento
de moléstias, tratamentos e peculiaridades outras de
aspecto personalíssimo. Ausência de abusividade ou
onerosidade excessiva nos reajustes. Finalidade de
manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Pretensa aplicação dos índices autorizados pela ANS.
Inadmissibilidade.
Índice
exclusivo
para
planos
individuais. Improcedência da ação reconhecida. Apelo
da ré provido. Recurso da autora prejudicado.

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1. Trata-se de apelações interpostas tempestivamente,
com base na r. sentença de págs. 449/455, que, em ação de anulação de
cláusula e revisão contratual, cumulada com restituição de valores pagos e
indenizatória, julgou procedente em parte os pedidos, para afastar os reajustes
decorrentes de sinistralidade e de variação de custos médico-hospitalares,
aplicando-se os da ANS, com a devolução simples dos valores pagos
indevidamente.
Apela a autora alegando que faz jus à indenização por
danos morais, no valor de R$ 10.000,00, acrescido de correção monetária
desde a propositura da ação e de juros de mora de 1% ao mês desde a data da
primeira cobrança abusiva. Requer o provimento do recurso para tal fim.
A ré também apelou, aduzindo que os reajustes aplicados
devem ser mantidos, sendo inviável a incidência daqueles autorizados pela
ANS. Afirma que o contrato firmado é coletivo, e o reajuste possui previsão
expressa, notadamente nas cláusulas 15 e 16. A seguir destaca a ilegitimidade
ativa da apelada, haja vista que se trata apenas de beneficiaria de uma apólice
coletiva administrada pela ADM Administradora de Benefícios Ltda., não
possuindo, assim, legitimidade para requerer que sejam declaradas nulas as
cláusulas do contrato. Sustenta, ainda, ilegitimidade passiva, pois, qualquer
modificação do plano depende de ordem expressa da administradora, que é
quem efetivamente contrata os serviços da apelante. Em sequência se reporta
ao princípio da legalidade, debatendo as particularidades e diferenças entre os
seguros individuais e coletivos, dando ênfase na validade do reajuste pela
VCMH variação dos custos médicos hospitalares, além de ter previsão
contratual. Expõe que a ANS não regula o percentual máximo acerca dos
contratos coletivos, só tendo ela legitimidade para o aumento relacionado aos
contratos individuais. Reforça a legalidade do reajuste em razão da

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sinistralidade e que respeitou expressa previsão contratual, sendo lícito o
aumento, não havendo que se falar em devolução de valores. Pleiteia, afinal, o
provimento do recurso, para a reforma da sentença.
A ré apresentou contrarrazões, págs. 498/509, bem como
a autora, págs. 512/519, sendo rebatidas integralmente as recíprocas
apelações.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece reforma.
Preliminarmente, afasta-se a arguição de ilegitimidades
ativa e passiva.
Com efeito, é a ré quem fornece os serviços de
assistência médica e hospitalar à autora, por conseguinte, detém legitimidade
para figurar no polo passivo da demanda, além do que, faz parte da cadeia de
fornecedores de serviços, portanto, inquestionável a sua legitimidade.
Outrossim,
é
notória
a
legitimidade
da
autora/consumidora para o ajuizamento da demanda, porquanto diretamente
beneficiada pelo plano mediante a contraprestação pagamento.
3. Quanto ao mérito, o caso em exame diz respeito a
plano de assistência médico-hospitalar coletivo por adesão, envolvendo a
estipulante, ADM Administradora de Benefícios Ltda., que é a titular da
apólice, observando-se que o subestipulante é o Pet-Shop e Comércio de
Medicamentos Veterinários Annacarolcatan Ltda.-M, conforme documento de
pág. 16.
Com efeito, o reajuste por sinistralidade abrangendo o
exercício de 2018 foi de 33% e se apresenta dentro da razoabilidade, além do
que, o índice de sinistralidade se verifica quando os custos médicos
ultrapassam 70% da receita da operadora, conforme disposto na cláusula V,
pág. 23, objetivando a busca do equilíbrio da relação negocial Termo de

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Adesão de págs. 22/26, datado de 26 de abril de 2012.
Ademais, a autora não impugnou que as despesas teriam
ultrapassado 70% da receita, o que já seria suficiente para o reajuste em
referência.
Assim, não se vislumbra nenhuma abusividade ou
onerosidade excessiva, mas, ao contrário, leva em consideração o que fora
efetivamente contratado e o equilíbrio correspondente.
No mais, o índice de sinistralidade, exaustivamente
negociado entre a titular da apólice, a administradora de benefício e a
operadora do plano de saúde, não pode, de forma singela, ser substituído pelo
reajuste da ANS, que envolve exclusivamente contratos individuais.
Oportunas as transcrições jurisprudenciais:
“Plano de saúde. Contrato coletivo. Reajustes anuais
que podem ser feitos pela sinistralidade e custos dos
usuários, não se submetendo aos índices dos contratos
individuais estabelecidos pela ANS. Inexistência de
nulidade da cláusula que permite o reajuste por
sinistralidade. Reajuste em virtude de mudança de faixa
etária que não é ilegal nem fere o Estatuto do Idoso.
Jurisprudência do C. STJ. Cláusula que prevê a rescisão
unilateral do contrato que, por si só, não é abusiva. Ação
improcedente. Recurso provido. (Apelação Cível n.o
1.006.087-61.2016.8.26.0529. Relator Des. Maia da
Cunha.
Quarta
Câmara
de
Direito
Privado.
J.
22-02-2018)
“Plano de saúde. Contrato coletivo. Pretendido
afastamento do reajuste por variação de sinistralidade.
Inadmissibilidade. Critério autorizado, que, 'a priori',

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não se demonstra abusivo. Índice anual definido pela
ANS, aplicável aos planos de saúde individuais. (...)
Recurso improvido.” (Agravo de instrumento no
2055968-25.2016.8.26.0000.
Relator
Des.
Vito
Guglielmi. Sexta Câmara de Direito Privado. J.
16-05-2016).
Por outro lado, a precificação de um plano de saúde
individual é muito superior ao de um plano coletivo por adesão, ressaltando
que os índices de sinistralidade são negociados e enviados à ANS, e nada
consta
que
a
agência
reguladora
do
setor
tenha
desautorizado,
consequentemente, reconheceu a validade e eficácia.
No mais, a relação de consumo, por si só, é insuficiente
para dar respaldo à pretensão do polo ativo.
Assim, a improcedência da ação é medida de rigor.
Finalmente, em decorrência do desfecho da demanda,
inverte-se a sucumbência, devendo a autora arcar com o pagamento das custas
e despesas processuais, bem como honorários advocatícios da parte adversa,
ora fixados em 15% do valor da causa atualizado, remunerando
condizentemente o titular da capacidade postulatória que representa o polo
passivo.
4. Ante tais fundamentos, dá-se provimento ao apelo da
ré e julga-se prejudicado o recurso da autora.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR DESIGNADO
A299

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Voto no 39.609
Apelação Cível no 1015186-68.2018.8.26.0405
Comarca: Osasco
Apelantes e Apeladas: Mariza Buzzoni de Oliveira Catan e Bradesco
Saúde S/A
DECLARAÇÃO DE VOTO VENCIDO
Ouso divergir, com todo o respeito, da douta
maioria.
Trata-se de ação de anulação de cláusula e
revisão contratual, cumulada com pedido de restituição de valores pagos e
indenizatória, com pedido liminar, advinda de plano de saúde, interposta
por MARIZA BUZZONI DE OLIVEIRA CATAN em face de
BRADESCO SAÚDE S/A julgada parcialmente procedente pela sentença
de fls. 449/455, para afastar os reajustes decorrentes de sinistralidade, bem
como o de variação de custos médico-hospitalares (VCMH), determinando
a aplicação apenas dos reajustes oficiais divulgados pela Agência Nacional
de Saúde, recalculando a mensalidade da autora desde março de 2018,
condenando a ré na devolução simples dos valores pagos indevidamente a
partir de março de 2018, quantia esta que deverá ser atualizada a partir do
desembolso de cada parcela pela tabela prática do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo, com incidência de juros da mora de 1% (um por
cento) ao mês, a partir da citação. Por fim, tornou definitiva a liminar
deferida em sede recursal, fixando multa diária por descumprimento no
valor de R$ 100,00, limitada a 30 dias, condenando a ré ao pagamento das
custas, despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados

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em 10% sobre o valor atualizado da causa.
As partes apelaram.
A
autora
parcialmente,
pleiteando
a
condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor
de R$ 10.000,00 (dez mil Reais), acrescido de correção monetária desde a
propositura da ação e de juros de mora de 1% ao mês desde a data do fato,
ou seja, desde 05 de março de 2018, data da primeira cobrança abusiva (fls.
(fls. 462/467). Recurso respondido (fls. 498/509) e admitido.
A ré reiterando os termos da contestação,
alegando ilegitimidade passiva, uma vez que a apólice é contratada e
administrada pela ADM ADMINISTRADORA, competindo a Bradesco
Saúde somente a prestação de serviços de assistência médico hospitalar.
Sustentou a ilegitimidade ativa da autora, haja vista que é beneficiária de
uma apólice coletiva e não possui legitimidade ativa para requerer a
declaração de nulidade das cláusulas contratuais de reajustes e qualquer
alteração no plano depende de ordem expressa da administradora. Debate
as particularidades e diferenças entre os seguros individuais e coletivos
(empresariais e por adesão). Aduz legalidade do reajuste pelo VCMH -
variação dos custos médicos hospitalares, além de ter previsão contratual.
Afirma que ANS não regula o percentual máximo acerca dos contratos
coletivos, só tendo ela legitimidade para regular o aumento relacionado aos
contratos individuais. Afirma a legalidade do reajuste em razão da
sinistralidade e que respeitou expressa previsão contratual, e portanto, o
reajuste é manifestamente lícito, não se havendo falar em devolução de
valores. Pleiteia a reforma da sentença (fls. 468/489). Recurso preparado
(fls. 490/491), respondido (fls. 512/519) e admitido.
A autora peticionou informando que a ré

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continua a descumprir ordem liminar e que, por isso, precisou depositar em
juízo o valor correto da mensalidade, pleiteando que na hipótese de
perdurar o descumprimento da r. decisão liminar, confirmada na r.
sentença proferida nos autos, seja deferido o pagamento integral da multa
fixada, por meio de cumprimento de sentença provisório, bem como a
majoração da própria multa, de forma a obrigar o cumprimento da
obrigação pela ré (fls. 494/495), refazendo pedido à fl. 510, pleiteando,
inclusive, a não suspensão do plano, precisando reiterar seu pedido à fl.
520, sobrevindo pedido de antecipação de tutela (fls. 524/525).
É o relatório.
Tratam os autos de reajuste de plano
coletivo por sinistralidade e financeiro.
Sustenta a autora, em síntese que mantém
contrato de plano de saúde junto à ré e encontra-se em tratamento de
doença
cancerígena,
recentemente
operada,
sendo
necessária
a
continuidade dos tratamentos indicados pelos médicos. Prossegue dizendo
que a ré tentou cancelar sua apólice, porém obteve a manutenção do plano
por meio de medida judicial no processo 1001369-68.2017.8.26.0405.
Afirmou que a ré praticou aumento anual abusivo, no percentual de 33%
(trinta e três por cento), superando o aumento definido pela ANS,
resultando em parcela mensal no valor de R$ 2.559,44, mantendo o
pagamento para não ter o plano cancelado. Aduziu que a ré informou que o
aumento decorre da sinistralidade do grupo e equilíbrio financeiro do
contrato. Concluiu que o valor mensal a ser pago é de R$ 2.116,83,
aplicando-se os índices estipulados pela ANS. Deseja a aplicação do

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Código de Defesa do Consumidor, bem como a declaração de nulidade da
cláusula contratual que permite à ré aumentar deliberadamente o plano de
saúde, além da restituição dos valores cobrados indevidamente pela ré.
Deseja ainda, a condenação da ré em indenização por danos morais no
importe de R$ 10.000,00.
A
sentença
não
merece
pequena
modificação, tendo em vista as notícias que foram dadas pela autora no
decorrer do tempo.
Primeiramente
analiso
as
questões de
ilegitimidade abordadas no recurso da ré e após, passo à análise do mérito
e do recurso da autora.
Sem razão a ré no que diz respeito à questão
de sua ilegitimidade passiva.
Ora, é ela quem fornece os serviços de
assistência médica e hospitalar à autora. Portanto, por óbvio que é parte
legítima para figurar no polo passivo, fazendo parte da cadeia de
fornecedores de serviços, questão essa que já foi muito bem analisada na
sentença.
Com relação à alegada falta de legitimidade
ativa da autora para pleitear qualquer direito em contrato coletivo, melhor
sorte não a socorre.
A autora, ou qualquer outro beneficiário, são
os consumidores dos planos de saúde e também os pagantes, portanto,
também resta clara a legitimidade da autora, fato este que está claro para a
ré, mas insiste ela em continuar alegando tamanho absurdo.
Portanto, rejeitadas as questões preliminares.

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No que tange ao mérito, também sem razão a
ré.
Senão vejamos.
De fato, na realidade, a cláusula que prevê o
reajuste por sinistralidade não é nula.
Contudo, isso não basta ao reconhecimento
da validade do reajuste impugnado.
Consoante sublinhado pelo Des. Francisco
Loureiro, por ocasião do julgamento da Apelação Cível n.o
1024488-42.2013, “exige-se do reajuste por sinistralidade obediência a
dois requisitos cogentes: (i) a transparência dos cálculos e possibilidade
de sua aferição pelo consumidor; (ii) controle da onerosidade excessiva.”
Em outro precedente do E. TJSP, afirmou-
se, então para conter o abuso da posição de força, que o aumento da
sinistralidade deve ser objetivamente comprovado, com planilhas,
relatórios, enfim, com documentos a indicar a veracidade das alegações da
operadora de plano de saúde (Apelação n.o 0068019-72.2011, Relator
Desembargador Carlos Alberto Garbi).
Vale dizer, a questão passa a ser de forma
(envolvendo o modo como efetivado o aumento) e de extensão (dimensão)
do reajuste.
Na hipótese vertente, a ré, com sua defesa,
não trouxe documento algum a revelar a defasagem da carteira; não
comprovou que a sinistralidade se avolumou; sequer exibiu planilhas

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especificando os valores recebidos e os gastos efetivados ao longo do
período de apuração. Nem mesmo (e principalmente) quando comunicou
os reajustes, a ré se preocupou em demonstrar a pertinência dos aumentos
para fins de manutenção do equilíbrio contratual.
Ou seja, procedeu de modo abusivo, de
forma unilateral e arbitrária, em comportamento identificado pela falta de
transparência e pela violação do dever de informação. Dentro desse
contexto, o reajuste promovido em função do aumento de sinistralidade,
imposto unilateralmente pela ré, é ilegal.
Quanto
ao
reajuste
fundamentado
na
variação dos custos médicos e hospitalares, a ré, uma vez mais, não agiu
com a transparência exigida. Não prestou informações esclarecedoras sobre
a variação afirmada não comprovou, com a contestação, que a inflação
médica corresponde ao reajuste aplicado sobre o prêmio mensal. Aliás,
nem estudo exibiu para justificar o aumento questionado. Sequer
esclareceu a fonte de apuração da variação dos custos.
E mais, admitida a revisão do valor das
prestações em função do aumento da sinistralidade (revisão técnica), é
preciso que se fixem, desde logo, critérios objetivos norteadores dessa
readequação, dando-se conhecimento deles ao segurado consumidor. Não
sendo assim, a falta de critérios objetivos leva à potestatividade da cláusula
contratual, à medida que, a alteração do valor do prêmio fica ao arbítrio
exclusivo de um dos contratantes, qual seja, a seguradora, fornecedora de
serviços.
Não se olvide que a falta de informação

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precisa a respeito desta significativa e confusa majoração compromete a
boa-fé objetiva que se exige dos contratantes, tanto durante a formação
quanto durante a execução da avença.
A propósito, o sentenciante bem dirimiu a
questão ao assim observar:
“No mais, não há dúvida de que a
transparência é um direito básico do consumidor, estabelecido
no artigo 6o, inciso III, do CDC e era obrigação da requerida
esclarecer como foram obtidos os percentuais em questão.
Ocorre, porém, que a ré não apresentou
sequer cálculo apto a demonstrar ou justificar os índices
aplicados, logo, embora a cláusula não seja abusiva, não
autoriza à requerida a aplicar qualquer índice que entenda
cabível, havendo necessidade de comprovar a existência do
mencionado
desequilíbrio
contratual,
informando
ao
consumidor os critérios utilizados para apuração do reajuste.”
(fl. 452).
Portanto, o recurso da ré não prospera em
nenhum ponto.
O recurso da autora também não merece
acolhimento.
Isso porque, com a devida venia e sabendo
bem dos evidentes aborrecimentos que essa situação causa a muitos
consumidores, principalmente àqueles que estão passando por severo
tratamento de doença, como é o caso da autora, ainda assim, essa Câmara

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entende não ser aplicável a indenização por danos morais nestes casos.
Entende-se aqui que o dano moral cuja
indenização a lei prevê é aquele que ultrapassa, pela sua intensidade,
repercussão e duração, aquilo que homem médio, com essa estrutura
psicológica normal, estaria obrigado a suportar.
Observo,
todavia,
que
ao
caso,
foi
perfeitamente correta a multa aplicada pela sentença e que continua
vigorando, todavia agora reclamando majoração diária, tendo em vista as
constantes petições da autora informando o descumprimento da ré ao
quanto determinando pelo sentenciante.
Portanto, pequeno reparo merece a sentença,
apenas em relação ao valor fixado a título de multa por descumprimento do
quanto determinado, motivo pelo qual majoro a condenação para R$
350,00 (trezentos e cinquenta Reais), limitada a (30) trinta dias, o que fica
determinado.
Ante o exposto, pelo meu voto, rejeito as
preliminares e nego provimento aos recursos.

FÁBIO QUADROS
Relator Sorteado Vencido

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Eletrônicos
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8
14
Declarações de
Votos
FABIO DE OLIVEIRA QUADROS
1296F2A7
Para conferir o original acesse o site:
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1015186-68.2018.8.26.0405 e o código de confirmação da tabela acima.