Tribunal: TJSP
Processo: 1105020-27.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Natan Zelinschi de Arruda
Órgão colegiado: 4a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-08
Data de publicação: 2020-05-08

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar. Ação de reembolso cumulada com indenização por danos morais. Autor que se submetera à prostatectomia por robótica. Operadora do plano de saúde, ora ré, que se opusera ao pagamento de locação do ‘kit robô’, sob a alegação de não constar do rol da ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não ‘numerus clausus’. Desenvolvimento

Ementa:
Plano de assistência médico-hospitalar. Ação de reembolso cumulada com indenização por danos morais. Autor que se submetera à prostatectomia por robótica. Operadora do plano de saúde, ora ré, que se opusera ao pagamento de locação do ‘kit robô’, sob a alegação de não constar do rol da ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não ‘numerus clausus’. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor, sendo que o paciente não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Apelante se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez. Método por robótica é mais benéfico ao paciente, possibilitando procedimento menos invasivo e diminuindo chances de infecção hospitalar, além de viabilizar recuperação pós-operatória mais célere em prol do paciente. Relação de consumo presente. Sentença que se apresenta adequada. Apelo desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000326012
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1105020-27.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL
AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., é apelado MARCELO JOSÉ DOS SANTOS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 4a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores ALCIDES LEOPOLDO
(Presidente) e MARCIA DALLA DÉA BARONE.
São Paulo, 8 de maio de 2020.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível n.o 1.105.020-27.2018.8.26.0100
Apelante:
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A
Apelado:
MARCELO JOSÉ DOS SANTOS
Comarca:
SÃO PAULO
Voto n.o 45.610
Plano de assistência médico-hospitalar. Ação de reembolso
cumulada com indenização por danos morais. Autor que se
submetera à prostatectomia por robótica. Operadora do
plano de saúde, ora ré, que se opusera ao pagamento de
locação do ‘kit robô’, sob a alegação de não constar do rol
da ANS. Irrelevância. Rol da ANS é meramente
exemplificativo, e não ‘numerus clausus’. Desenvolvimento
médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos
abrangendo agência reguladora do setor, sendo que o
paciente não pode ficar à mercê da lentidão administrativa.
Apelante se predispôs a ‘cuidar de vidas’, logo, deve
proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca
da cura ou da amenização da adversidade na higidez.
Método por robótica é mais benéfico ao paciente,
possibilitando procedimento menos invasivo e diminuindo
chances de infecção hospitalar, além de viabilizar
recuperação pós-operatória mais célere em prol do paciente.
Relação de consumo presente. Sentença que se apresenta
adequada. Apelo desprovido.
1. Trata-se de apelação interposta tempestivamente, com base
na r. sentença de págs. 180/185, que julgou procedente em parte ação de reembolso,

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cumulada com indenização por danos morais, envolvendo plano de assistência
médico-hospitalar e paciente que se submetera à prostatectomia por robótica.
Alega a apelante que a sentença merece reforma, pois o
procedimento solicitado pelo apelado não consta do rol da ANS, não havendo,
assim, cobertura obrigatória pelo seguro saúde, conforme Resolução Normativa n.o
428 da ANS, não podendo, então, cobrir despesas de um procedimento cuja
obrigatoriedade foi afastada pela própria agência reguladora do setor. Continuando
declarou que não houve negativa de cobertura, mas apenas cumpriu o pactuado,
envolvendo cobertura dentro dos limites de reembolso, efetuando ilustração do
cálculo realizado. A seguir disse que o pedido de reembolso é essencial, ocasião em
que a seguradora analisa se os procedimentos realizados possuem previsão
contratual para tanto, não havendo que se falar em pagamento integral do valor
gasto. No mais destacou que não praticara nenhum ato ilícito, não sendo
demonstrada nenhuma culpa da seguradora, reportando-se ainda à doutrina. Por
último, prequestionou textos legais, requerendo o provimento do apelo para que a
ação seja julgada totalmente improcedente.
O recurso foi contra-arrazoado, rebatendo integralmente a
pretensão da apelante, págs. 199/212.
É o relatório.
2. A r. sentença apelada merece ser mantida.
No caso em exame, o pactuado pelas partes caracteriza notória
relação de consumo, consoante entendimento do Egrégio Superior Tribunal de
Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde.” (Súmula 469).
Conforme se depreende dos autos, o apelado foi diagnosticado
com adenocarcinoma de ácinos prostático, e tivera indicação médica de cirurgia de
prostatectomia com o uso de técnica robótica.
Com efeito, o médico responsável é quem deve indicar qual
seria o método adequado para a cura ou para amenizar os efeitos da enfermidade
que acometera o paciente, não podendo o segurado ficar à mercê de interpretação

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burocrática da apelante, até porque, a ré se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve
proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou da
amenização da adversidade na higidez.
Ademais, no tocante à alegação de que o procedimento não
estaria incluso no rol da ANS, cumpre ressaltar que referido rol é meramente
exemplificativo, e não numerus clausus, sendo que o desenvolvimento médico-
científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora
do setor, e o enfermo não pode depender da lentidão administrativa.
Neste sentido, a lição de Francisco Eduardo Loureiro:
“É rigorosamente irrelevante que a ANS não tenha ainda
catalogado o medicamente ou o tratamento ministrado ao
paciente pelo médico que o assiste. Entre a aceitação da
comunidade
científica
e
os
demorados
trâmites
administrativos de classificação, não pode o paciente
permanecer a descoberto, colocando em risco bens
existenciais. Evidente que não pode um catálogo de natureza
administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito
menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos
usados pela comunidade médica com base científica” (Planos
e Seguros de Saúde in Responsabilidade Civil na Área de
Saúde, coord. Regina Beatriz Tavares da Silva, Ed. Saraiva,
Série GVLaw, 2007, p. 308).
Do mesmo modo, oportunas as transcrições jurisprudenciais:
“Plano de saúde. Ação de indenização. Sentença de parcial
procedência. Irresignação da ré. Autor portador de
"adenocarcinoma
de
próstata".
Negativa
de
custeio/reembolso do procedimento cirúrgico "prostatectomia
radical robótica". Alegação de ausência de previsão no rol de
procedimentos da ANS. Recusa indevida. Abusividade nos
termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1o do CDC. Incidência das

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Súmula no 102 do TJSP. Custeio integral obrigatório.
Precedentes desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso
desprovido.”
(Apelação
Cível
no
1.038.182-60.2018.8.26.0114.
Relator
Des. Alexandre
Marcondes. Terceira Câmara de Direito Privado. J. em
22/01/2020).
“Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Sentença
de
procedência.
Inconformismo
da
ré.
Descabimento.
Incidência do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei no 9.656/98. Súmula 100 do TJSP.
Câncer de próstata. Indicação médica sobre a necessidade da
realização da cirurgia de prostatectomia radical robótica
Negativa da ré fundada na alegação de ausência de inclusão
do procedimento no rol da ANS e não constar na cobertura
contratual. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 96 e 102
do
TJSP.
Precedentes
do
TJSP.
Recurso
improvido.” (Apelação Cível no 1.017.722-60.2019.8.26.0100.
Relator Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho. Oitava
Câmara de Direito Privado. J. em 11/12/2019).
Frise-se que a própria apelante reconheceu a necessidade de
procedimento cirúrgico a que o autor se submetera, tanto que não questionara a
utilização da técnica robótica, a qual é menos invasiva, dificultando infecção
hospitalar, além de proporcionar ao paciente menor prazo de recuperação.
Assim, o pagamento pela locação do equipamento utilizado no
procedimento deve prevalecer, mesmo porque, não se vislumbra supedâneo de que o
que seria essencial em prol do enfermo não venha a ter a cobertura correspondente.
No mais, aspectos burocráticos mencionados pela apelante
não dão suporte para que o reembolso seja afastado, mesmo porque, sequer os
valores foram impugnados, consequentemente, não há que se falar em violação de
disposições legais, haja vista que o objeto do contrato de plano de saúde, como o

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próprio nome diz, é a preservação da saúde e da vida, não cabendo à operadora criar
embaraços para o paciente.
Por último, a sentença se apresenta adequada, e, em
decorrência do desfecho da demanda, majora-se a verba honorária em prol do
advogado da autora para 50% do valor arbitrado a título de honorários, em
observância ao artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.
3. Em remate, considera-se prequestionada a matéria, com a
finalidade de viabilizar o eventual acesso à Superior Instância, mediante as vias
extraordinária e especial, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal
de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento torna-se
desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão
posta tenha sido decidida. (EDcl no RMS 18205 /SP. Ministro Felix Fischer. Quinta
Turma. J. 18-4-2006).
4. Com base em tais fundamentos, nega-se provimento ao
apelo.
NATAN ZELINSCHI DE ARRUDA
RELATOR
ALC295