Tribunal: TJSP
Processo: 2069550-53.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-08-18
Data de publicação: 2020-08-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência contra decisão que determinou a cobertura do autor em clínica para dependência química não credenciada – Alegação de haver estabelecimentos credenciados aptos a promover o tratamento do agravado – Determinação para que a seguradora promova com o reembolso integral das despesas até que efetivamente disponibilize a transferência do paciente

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência contra decisão que determinou a cobertura do autor em clínica para dependência química não credenciada – Alegação de haver estabelecimentos credenciados aptos a promover o tratamento do agravado – Determinação para que a seguradora promova com o reembolso integral das despesas até que efetivamente disponibilize a transferência do paciente para clinica credenciada apta a promover seu tratamento, sem necessidade de coparticipação – Recurso ao qual se nega provimento.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000669805
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2069550-53.2020.8.26.0000, da Comarca de Guarujá, em que é agravante
CENTRAL NACIONAL UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL, é agravado AILTON
VIEIRA FERREIRA.
ACORDAM, em 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V.
U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 18 de agosto de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Agravo de Instrumento no 2069550-53.2020.8.26.0000
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Agravo de Instrumento no 2069550-53.2020.8.26.0000
No de Origem: 1002340-12.2020.8.26.0223
Agravante: Central Unimed Cooperativa Central
Agravado: Ailton Vieira Ferreira
Comarca: Guarujá
MM. Juiz de 1a instância: Marcelo Machado da Silva
VOTO No 38351
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO
PLANO DE SAÚDE

Insurgência contra decisão que determinou a cobertura do
autor em clínica para dependência química não credenciada
Alegação de haver estabelecimentos credenciados aptos a
promover o tratamento do agravado
Determinação para
que a seguradora promova com o reembolso integral das
despesas até que efetivamente disponibilize a transferência
do paciente para clinica credenciada apta a promover seu
tratamento, sem necessidade de coparticipação Recurso ao
qual se nega provimento.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto contra a
r. decisão constante às fls. 53/54 dos autos originários que, nos autos da

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ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela antecipada
para determinar que a ré dê cobertura total às despesas provenientes
da internação da parte autora na CLÍNICA TERAPÊUTICA ELO DE VIDA,
situada na cidade de São Bernardo do Campo, onde ele já se encontra
internado em regime de urgência, até seu completo restabelecimento,
emitindo as guias autorizativas e seus respectivos pagamentos para a
citada clínica, no prazo de 5 dias sob pena de multa cominatória,
podendo
providenciar
a
transferência
do
requerente
para
estabelecimento idôneo dentre aqueles que sejam credenciados.
2.
Irresignada, insurge-se a agravante, alegando, que não houve
negativa de custeio de tratamento, na medida em que não foi
consultada sobre a possibilidade da internação. Afirma, que existem
clínicas psiquiátricas credenciadas aptas a oferecer o tratamento
necessitado pelo agravado, inclusive, em regime de internação
involuntária, não havendo comprovação de urgência para a
internação. Defende ainda a legalidade da cláusula contratual que
estabelece o regime de coparticipação para casos de internação
psiquiátrica após o 30o dia de internação, devendo o agravado assumir,
após tal período, 50% dos custos do tratamento, enfatizando a Lei no
9.656/98 prevê a possibilidade de coparticipação do beneficiário nos

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custos da internação.
3.
Requer, em decorrência, a concessão de efeito suspensivo ao
presente agravo e, ao final lhe seja dado total provimento, com a
consequente reforma da r. decisão agravada.
4.
O recurso foi recebido na forma de instrumento, não sendo
deferido a tutela recursal pleiteada (fls. 116/124).
5.
Não foram trazidas contrarrazões (fls. 132).
6.
Opina a douta Procuradoria Geral de Justiça pelo parcial
provimento do recurso (fls. 136/142).
FUNDAMENTOS.
7.
O presente recurso não prospera.
8.
Conforme já foi decidido na oportunidade do exame preliminar
deste agravo, não se olvida aqui a condição de hipossuficiente do
consumidor na relação com o plano de saúde, que não decorre
propriamente de sua adesão ao contrato de seguro, mas da
disparidade de capacidades das partes negociantes, uma plenamente
informada dos riscos do negócio e atuante no mercado, outra pessoa
leiga que busca uma proteção negocial sem possuir a capacidade de
compreensão dos riscos ou imposição de vontade.

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9.
Essa hipossuficiência, contudo, não se confunde com a absoluta
incapacidade
para
os
atos
da
vida
civil,
permanecendo
a
responsabilidade do consumidor por suas escolhas, eis que sujeito
plenamente capaz. Assim, nas relações de consumo vigoram
presunções favoráveis aos consumidores na interpretação das vontades
e das provas, o que, no entanto, não implica o seu favorecimento em
quaisquer casos.
10.
Em especial, a abusividade das cláusulas pode ser reconhecida
judicialmente (art. 51, §4o do Código de Defesa do Consumidor), porém
deve encontrar respaldo em algum dos incisos do artigo 51 ou,
genericamente, em algum dos incisos de seu §1o.
11.
Os contratos de plano de saúde e de seguro saúde são firmados
com base em cálculos atuariais que dividem entre os próprios
consumidores os ônus decorrentes do risco à incolumidade física a que
todos estamos expostos, acrescido da renda da empresa que organiza
a distribuição destes riscos. Para que isto seja economicamente viável,
todavia, é necessário precisar com exatidão, quais são os riscos pelos
quais os consumidores assumem o ônus, a fim de definir justamente qual
será o ônus individual de cada um. Quanto maiores e mais amplos os
sinistros
cobertos,
maior
será
o
ônus
sobre
o
grupo
e,

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consequentemente, maior será o ônus sobre cada um. É por isto que
existem classes de planos de saúde, cujo valor do prêmio varia de
acordo com os riscos contra os quais se pretende imunizar.
12.
Embora a demonstração matemática do problema esteja para
além do que se pode presumir ser a compreensão do consumidor
médio
o que implica em uma disparidade de informações e,
consequentemente, de possibilidades os consumidores têm ciência e
compreendem intuitivamente que há diferentes classes de planos de
saúde e que a cobertura neles não é idêntica. Assim, a mera limitação
da cobertura não é, de imediato, abusiva, sendo inerente ao serviço
fornecido pela ré.
13.
Ao aderir a um plano de saúde o consumidor tem ciência de
quais hospitais e quais profissionais fazem parte da rede conveniada.
Assim, se buscar o socorro em clínica não credenciada, a cobertura
não será idêntica àquela em estabelecimento conveniado, mas
limitada ao que foi estabelecido contratualmente.
14.
Em tese, todas as clínicas especializadas são aptas a dar o
tratamento correto ao paciente. Se o particular opta por tratar-se em
estabelecimento fora da rede credenciada da seguradora, deve arcar
com seus custos. Entender de outra forma é dar ao consumidor o

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respaldo para que se beneficie de sua própria torpeza, optando pelo
plano mais barato e pela livre escolha de médicos e hospitais.
15.
Contudo, no caso em exame, vê-se às fls. 50/51 dos autos
principais, que ao contrário do sustentado pela agravante, o agravado
procurou o atendimento de suas necessidades não obtendo resposta
do plano, valendo considerar que encontrava-se em estado de grande
vulnerabilidade e risco conforme o laudo médico de fls. 49, não
podendo aguardar indefinidamente a resposta aos seus anseios de
tratamento médico, gerando a internação que necessita ser custeada
pela agravante.
16.
Neste quadro, mostra-se pertinente que a agravante arque com
todas as despesas da internação e até que providencie a remoção do
paciente para a clínica credenciada escolhida pelo agravado dentre
as opções apresentadas, conforme a própria decisão liminar definiu.
17.
Assim, razoável a pretensão de transferir o paciente para a clínica
credenciada de sua opção, possibilidade esta, destaca-se, albergada
pelo magistrado a quo, mas enquanto não ocorre a efetiva
transferência, a agravante permanece arcando com todos os custos
da clínica Elo de Vida, tal qual determinado na decisão agravada, sob
pena da incidência da multa cominatória.

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18.
De outro lado, não há o que se falar em limitação legalmente
autorizada para o custeio baseado em tempo de internação de um
tratamento, sob pena de violação da própria essência do contrato de
seguro saúde, sendo entendimento pacífico nesta Corte que essa
cláusula é abusiva.
18.
Neste sentido:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Autor
sofre de psicopatologia proveniente do uso de drogas,
razão
pela
qual
foi
internado
para
tratamento
e
recuperação. Operadora do plano de saúde defendeu a
limitação da cobertura do tratamento de dependência
química a 15 dias no ano, conforme Resolução do Consu.
Sentença de procedência em parte, determinando que a
ré custeie o tratamento do autor pelo período de
internação que o médico julgar necessário. Apela a ré
sustentando a legalidade da limitação de 15 dias para
internação psiquiátrica, conforme Resolução no 11 do
CONSU; diz não ser caso de aplicação da Súmula 302 do
STJ;
argumenta
que
a
decisão
causa
desequilíbrio
contratual. Descabimento. Em que pese a internação do
dependente ultrapassar o limite estipulado por Resolução
da ANS de 15 dias por ano, não há como interromper o
tratamento por doença decorrente de psicopatologia
proveniente do uso de drogas. Aplicação da súmula 302 do
STJ, a restrição de 15 dias de internação, por ano, é

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abusiva, não podendo se sustentar. Apesar dos prejuízos
acima dos limites contratuais, pela natureza peculiar do
contrato,
impõe-se
a
manutenção
do
tratamento
necessário. Nesses termos, a apelante tem a obrigação de
continuar a arcar com o tratamento necessário e
dispensado ao autor. Sentença confirmada. Recurso
improvido.
(TJSP, Ap. cível n. 0009767-48.2010, 5a Câm. Dir. Priv., Rel. Des.
James Siano, j. 14.12.2011)
SEGURO
SAÚDE
Internação
para
tratamento
de
dependência química Recusa da seguradora Postura que,
a princípio, se afigura abusiva Decisão de primeiro grau que
indefere pedido de tutela antecipada Risco iminente à
saúde da usuária Contrato de seguro-saúde Cobertura
para tratamento de dependência química Sistema de
reembolso Situação de fato que preenche os requisitos do
artigo 273 do Código de Processo Civil Obrigação da
paciente custear as despesas e requerer o reembolso
Agravo parcialmente provido.
(TJSP, Ag 0194343-16.2011, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Carlos
Henrique Miguel Trevisan, j. 20.10.2011)
19.
A matéria está consolidada nos termos da Súmula 92 deste
Tribunal ao dispor que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de
saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário
(Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça)”. O E. Tribunal de Justiça, no
julgamento do Recurso de Apelação no 00088704-19.2011.26.0001, sob a

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relatoria de Des. Márcia Tessitore, assim se pronunciou:
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA.
CLÁUSULA QUE LIMITA A INTERNAÇÃO. INEXISTENCIA DE
CLÍNICA REFERENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR A
INTERNAÇÃOEM
CLÍNICA
ELEITA
PELO
CONSUMIDOR.
REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. EXIGENCIA DE ARCAR O
AUTOR COM 50% DAS DESPESAS DE SUA INTERNAÇÃO.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Como bem observou o ilustre Juiz “a quo”, a cláusula
3.6.3(fls.22) na qual se baseia a ré para sustentar a licitude
se sua conduta deve ser considerada nula”... por restringir
direitos do consumidor inerentes à própria natureza do
contrato de seguro saúde, ameaçando a consecução de
seus de seus objetivos (51, §, II do aludido diploma legal).
Isto porque não teria sentido contratar serviço de saúde
para conservação da vida, e ao mesmo tempo, por
exemplo, limitar a quantidade de medicamentos ou
tratamentos, ou mesmo o período de internação, sabendo-
se que não está ao alcance de qualquer profissional da
medicina estabelecer previamente qual a forma e
frequência do tratamento de determinada doença. Com
efeito, a previsão de limite do período de internação
desnatura a própria natureza do contrato, que é a
prestação do seguro saúde, não havendo como prever o
período pelo qual a internação se fará necessária,
cabendo tal análise somente ao especialista médico da
área(...)” De se acrescentar, apenas, que não se pode
admitir nem mesmo o regime de coparticipação previsto

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na clausula 8o do contrato, tendo em conta que a ré, não
obstante
prever
a
cobertura
(...)”
(Ap.0008704-19.2011.8.26.0001,
6
de
agosto
de
2016,
Segunda Câmara de Dir. Privado)
20.
No caso sub judice, considerando-se que o plano de saúde
firmado só prevê a possibilidade de reembolso em casos de
urgência/emergência e tendo a agravante comprovado a existência,
em sua rede credenciada, de clínicas aptas a fornecer o tratamento
necessitado pelo autor, este deverá optar por permanecer na clínica
particular e arcar integralmente com os respectivos custos a partir desta
liminar ou transferir-se para clínica credenciada, sem ônus econômico e
sem imposição de coparticipação tal qual pretende a agravante.
21.
Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao
recurso, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR