Tribunal: TJSP
Processo: 1014945-63.2018.8.26.0577
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-29
Data de publicação: 2020-03-29

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRECEDENTES DESTA COLENDA 3a CÂMARA. RECURSO DO

Ementa:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No 9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRECEDENTES DESTA COLENDA 3a CÂMARA. RECURSO DO REQUERENTE PROVIDO E DA REQUERIDA NÃO PROVIDO.
1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência sob o fundamento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 deste Tribunal
2. Havendo risco à integridade física do paciente e estando configurada a situação de urgência, a negativa de cobertura de tratamento em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência gera dano extrapatrimonial. Compensação majorada para R$ 10.000,00, conforme precedentes desta Colenda 3a Câmara.

Inteiro teor:
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Registro: 2020.0000221860
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1014945-63.2018.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é apelante SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, são apelados/apelantes BENICIO
PIRES DUARTE (MENOR(ES) REPRESENTADO(S)) e HÉLIDA DE SOUSA PIRES.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: negaram provimento ao
recurso da requerida e deram provimento ao recurso dos requerentes. V.U., de
conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.
São Paulo, 29 de março de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1014945-63.2018.8.26.0577
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Apelação Cível no 1014945-63.2018.8.26.0577
Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Apdos/Aptes: Benicio Pires Duarte e Hélida de Sousa Pires
Juiz sentenciante: Daniel Toscano
V. 0458
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
NEGATIVA
DE
COBERTURA
DE
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
INADMISSIBILIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24
HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI No
9.656/98 E DA SÚMULA 103 DO TJSP. PRECEDENTES.
DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA.
MAJORAÇÃO
DO
VALOR
DA
INDENIZAÇÃO.
PRECEDENTES DESTA COLENDA 3a CÂMARA. RECURSO
DO REQUERENTE PROVIDO E DA REQUERIDA NÃO
PROVIDO.
1. Inadmissível a negativa de cobertura de internação em caráter
de urgência sob o fundamento de que o prazo de carência
contratual não foi cumprido, pois, nesta hipótese, este é de 24
horas. Inteligência do artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 e da Súmula
103 deste Tribunal
2. Havendo risco à integridade física do paciente e estando
configurada a situação de urgência, a negativa de cobertura de
tratamento em razão da ausência de cumprimento do prazo de
carência gera dano extrapatrimonial. Compensação majorada para
R$ 10.000,00, conforme precedentes desta Colenda 3a Câmara.
Trata-se de Apelação interposta contra sentença judicial (págs. 153/155),
cujo relatório adoto, por meio da qual o MM. Juiz da 8a Vara Cível de São José dos
Campos julgou procedente o pedido inicial, condenando a requerida a pagar aos
autores a quantia de R$ 5.505,00, sendo R$ 505,00 a título de reembolso e R$
5.000,00 para indenização dos danos morais. Fez constar que o valor da condenação
deve ser atualizado pela Tabela Prática do TJSP, sendo o primeiro desde o
desembolso e o segundo desde a data do julgamento, ambos até a data do efetivo
pagamento, com juros de mora legais ao mês a partir da citação. Ante a
sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas
processuais, além dos honorários advocatícios fixados em 10% do valor da

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condenação.
Segundo os autores (págs. 197/201), ora apelantes, a sentença merece ser
reformada, em síntese, porque a gravidade dos males que o paciente sofreu,
advindos da indevida negativa de internação e cirurgia de urgência pela apelada,
justifica indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
Segundo a requerida (págs. 176/190), ora apelante, a sentença deve ser
alterada, em resumo, porque (a) a solicitação do procedimento foi feita durante o
período de carência; (b) não há nenhum indício nos autos de urgência no tratamento
médico; (c) inexistiu dano moral indenizável pelo fato de não ter praticado ato
ilícito e não ter havido lesão aos autores; (d) eventual reembolso deve ser parcial,
nos limites do contrato firmado entre as partes, por inexistir urgência/emergência no
procedimento médico ou insuficiência da rede credenciada.
Recursos tempestivos. Os autores recolheram o preparo após ordem
judicial (págs. 230 e 234/235) e a requerida com a interposição da apelação (págs.
191/193).
Contrarrazões apresentadas (págs. 209/213 e 214/217).
Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça pelo não provimento dos
recursos (págs. 223/228).
Não houve oposição ao julgamento virtual.
É O RELATÓRIO.
VOTO.
O recurso dos autores comporta provimento e o da requerida não merece

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acolhimento.
Com efeito, a prova constante dos autos demonstra que a internação do
autor ocorreu por ocasião de urgência/emergência. Portanto, reconhecida a
abusividade da negativa da cobertura, com base em súmula deste Egrégio Tribunal,
era mesmo de rigor a condenação da requerida ao reembolso das despesas para o
tratamento do autor e à indenização por dano moral.
Ocorre que restou comprovado que a situação do autor era de urgência,
eis que foi diagnosticado com pneumonia e derrame pleural, necessitando de
internação imediata para realização de drenagem. Inclusive, o próprio documento de
solicitação de internação subscrito pela médica Patrícia Cordeiro Frate demonstra
claramente a urgência no atendimento, constando a seguinte expressão: “Urgente!!!”
(pág. 39).
Não obstante isso, a Operadora do Plano de Saúde negou a cobertura da
internação, sob o argumento de que o prazo de carência para internações, conforme
previsão contratual, ainda não havia transcorrido.
Todavia, não assiste razão à requerida, a qual não produziu nenhuma
prova que tivesse o condão de justificar a sua negativa.
A alegação de que a internação não foi feita em razão da ausência de
cumprimento da carência, por si só, não exclui a sua responsabilidade. Ocorre que
essa previsão contratual é excepcionada em casos de urgência e emergência,
conforme previsto no artigo 12, V, C, da Lei 9.656/98. Portanto, no caso em análise,

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a carência para internação era de 24 horas1.
Aliás, é entendimento pacífico neste Egrégio Tribunal de Justiça que, “é
abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a
pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas
estabelecido na Lei n. 9.656/98” (Súmula 103).
Nesse sentido é o entendimento desta Colenda 3a Câmara, conforme
infere-se dos recentes julgados:
Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais.
Internação em caráter emergencial. Negativa de custeio da internação pela
operadora sob o fundamento de vigência de prazo de carência. Quadro
clínico de urgência. Obrigatoriedade de cobertura ultrapassado o prazo de
24h00, nos termos da Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C.
Inaplicabilidade do art. 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU, prevendo o
custeio da internação apenas durante as primeiras 12 horas do atendimento.
Precedentes. Incidência da Súmula no 103 do TJSP. Dano moral in re ipsa.
Indenização mantida em R$ 10.000,00. Valor adequado às circunstâncias do
caso concreto, bem como à norma do art. 994 caput do CC e aos princípios da
proporcionalidade e razoabilidade. Juros de mora sobre a indenização. Termo
inicial. Citação. Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apelação Cível
1060554-79.2017.8.26.0100; Relator: Alexandre Marcondes; Órgão Julgador:
3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 29/01/2020 destaques
meus);
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde.
Sentença "extra petita" não caracterizada. Autora com apenas nove meses de
vida e que foi diagnosticada com quadro grave de Broncopneumonia.
Negativa de internação de urgência sob o fundamento de não
cumprimento do prazo de carência. Procedimento prescrito em caráter
emergencial. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula
103 deste Tribunal de Justiça. Dano moral configurado. Dever de
1 Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do
art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências
mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura dos casos de urgência e emergência;

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indenizar caracterizado. Valor arbitrado em R$ 10.000,00 que se mostra
adequado à hipótese em análise. Honorários mantidos, uma vez que já
arbitrados em seu patamar máximo (20% do valor da condenação). Recurso
não provido. (Apelação Cível 1027220-83.2019.8.26.0100; Relator: João
Pazine Neto; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Data do
Julgamento: 03/12/2019 destaques meus);
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a
atendimento médico-hospitalar do autor. Fundamento em carência
contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência caracterizada, dada a
prescrição de submissão à internação em UTI pediátrica. Aplicação do
disposto no artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no
103 deste E. Tribunal e da Súmula no 597 do STJ. II. Ofensa ao princípio da
boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do
princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do
Código Civil. III. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de
cobertura que impôs ao paciente desassossego anormal, com o
agravamento de seu quadro psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde.
Precedentes.
(...).
SENTENÇA
PRESERVADA.
RECURSO
DESPROVIDO. (Apelação
Cível
1037928-03.2016.8.26.0100;
Relator: Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 26/08/2019 destaques meus);
Plano de saúde. Ação indenizatória por danos morais. Negativa de cobertura
de internação em UTI pediátrica sob a alegação de encontrar-se no
período de carência contratual. Abusividade da negativa. Urgência
evidenciada. Súmula 103 deste E. Tribunal. Dano moral caracterizado.
Quantum indenizatório em consonância com os critérios de razoabilidade.
Sentença
mantida.
Recurso
improvido.
(Apelação
Cível
1007144-15.2017.8.26.0001; Relator: Nilton Santos Oliveira; Órgão Julgador:
3a Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 11/02/2019 destaque
meu).
Nessas condições, como a vigência do contrato e a situação de urgência
restaram incontroversas, realmente é devido o reembolso de todas as despesas
suportadas pela parte autora por causa da indevida recusa de cobertura da parte
requerida.
A respeito do tema, é oportuno destacar que não foi deduzido na
contestação que eventual reembolso deveria ser parcial, nos limites do contrato
firmado entre as partes, mas somente na apelação, o que não pode ser admitido, por

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se tratar de inovação recursal vedada no ordenamento jurídico por ocasionar
indevida supressão de instância.
Outrossim, é devida uma compensação por danos morais. Diante da
angústia vivida pela negativa de cobertura da internação, sobretudo pelo risco de
vida que o paciente corria e do agravamento da sua situação, ficou bem
caracterizado o dano extrapatrimonial. Houve, às claras, sofrimento anormal, longe
de um singelo aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual, uma vez que
a internação para a recuperação da saúde do autor não foi autorizada, o que colocou
em risco à sua integridade física.
Ressalta-se, inclusive, que, em situações semelhantes, esta Corte já
entendeu que os danos, nessa hipótese, são presumidos. Nesse sentido é a lição do
Des. Alexandre Marcondes, ao julgar a Apelação no 1060554-79.2017.8.26.0100:
"Ora, tal prejuízo é considerado in re ipsa na espécie, dispensando específica
comprovação. Na doutrina de Carlos Alberto Bittar2 o dano moral decorre do
simples fato da violação, sendo desnecessária a prova de prejuízo em concreto, pois:
'O dano existe no próprio fato violador, impondo a necessidade de resposta, que na
reparação se efetiva. Surge ex facto, ao atingir a esfera do lesado, provocando-lhe as
reações negativas já apontadas. Nesse sentido é que se fala em damnum in re ipsa.
(...)'.
A requerida, por sua vez, não produziu nenhuma prova que tivesse o
condão de afastar a sua responsabilidade, não tendo demonstrado fato do qual
pudesse ser inferida inexistência de vício na prestação de serviços e nem culpa
exclusiva do consumidor ou de terceiro, nos termos do parágrafo 3o do art. 14 da Lei
n.o 8.078/90.
Deve,
então,
a
operadora
do
plano
de
saúde
responder,
2 in Reparação Civil por Danos Morais, Ed. RT, 1993, pp. 202-205.

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independentemente da existência de culpa (art. 14 da Lei n.o 8.078/90), pela
reparação dos danos extrapatrimoniais causados aos autores.
Em relação ao valor da compensação, já decidiu o Colendo Superior
Tribunal de Justiça que “a indenização por dano moral deve ser fixada em termos
razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em
enriquecimento indevido, devendo o arbitramento operar-se com moderação,
proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas
atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio. Há de orientar-se o juiz pelos
critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-
se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à
situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso”. (REsp 214.381/MG,
Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira).
Assim, diante da peculiaridade deste caso, em que houve manifesto
desprezo da requerida com a situação de urgência vivenciada pelo autor, e dos
critérios sugeridos pela jurisprudência, atentando-se, ainda, à situação econômica
das partes, a majoração da indenização fixada na sentença para R$ 10.000,00 é
medida que se impõe. Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes desta
Colenda 3a Câmara:
"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para
cirurgia de urgência, que culminou na cobrança pelo hospital do procedimento.
(...). CONDUTA ABUSIVA. É abusiva a negativa de cobertura em
atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso
período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei
n. 9.656/98. Impossibilidade de limitação do período de internação. Súmula
302 do STJ. INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS. Caracterização
pela negativa de cobertura financeira da internação. Precedente. Fixação
em R$10.000,00. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.
RECURSO
DAS
AUTORAS
PROVIDO."(v.32897). (Apelação
Cível
1010355-62.2018.8.26.0506; Relator: Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3a
Câmara de Direito Privado; Data do Julgamento: 18/03/2020 - destaques
meus);

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Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais.
Internação em caráter emergencial. Negativa de custeio da internação pelo
plano de saúde sob o fundamento de vigência de prazo de carência.
Quadro clínico de urgência. Obrigatoriedade de cobertura ultrapassado o
prazo de 24h00, nos termos da Lei no 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C.
Inaplicabilidade do art. 2o da Resolução no 13/1998 do CONSU, prevendo o
custeio da internação apenas durante as primeiras 12 horas do atendimento.
Precedentes. Incidência da Súmula no 103 do TJSP. Dano moral in re ipsa.
Indenização fixada em R$ 10.000,00. Valor adequado às circunstâncias do
caso concreto, bem como à norma do art. 994 caput do CC e aos princípios
da proporcionalidade e razoabilidade. Honorários advocatícios contratuais.
Desembolso não efetuado. Inexistência de dano. Verba indevida. Recurso
parcialmente
provido. (Apelação
Cível
1127787-98.2014.8.26.0100;
Relator: Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado;
Data do Julgamento: 24/01/2020 - destaques meus);
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a
atendimento médico-hospitalar do autor. Fundamento em carência
contratual. Inadmissibilidade. Hipótese de urgência caracterizada, dada a
prescrição para procedimento cirúrgico de urgência, em virtude de
quadro de cálculo ureteral obstrutivo. Aplicação do disposto no artigo 12,
inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98 e do artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da
Súmula no 597 do STJ. II. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. III. Danos
morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impôs ao
paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro
psicológico, sobretudo ante os riscos à saúde. Indenização arbitrada em R$
10.000,00 (dez mil reais) que se mostra adequada ao caso. Inteligência do
artigo 944 do Código Civil. Sentença reformada nesse tocante. SENTENÇA
REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. PROVIDO
O
APELO
ADESIVO
DO
AUTOR.
(Apelação
Cível
1006227-
92.2019.8.26.0011; Relator: Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de
Direito Privado; Data do Julgamento: 22/11/2019 - destaques meus).
Enfim, o valor da indenização imposto na sentença comporta aumento,
para se adequar à gravidade dos fatos constantes dos autos e aos precedentes desta
Câmara, sem perder de vista, ainda, que serve de incentivo para que a requerida
previna para que situação semelhante não aconteça no futuro.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da requerida e

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DOU PROVIMENTO ao recurso dos requerentes, para majorar o valor da
compensação pelos danos morais para R$ 10.000,00.
Mantida a sucumbência e levando em conta o trabalho adicional
realizado em grau recursal exercido pelo advogado da parte vencedora, majoro os
honorários advocatícios para 13% do valor da condenação, em observância ao artigo
85, §11, do CPC.
Para evitar a oposição de Embargos de Declaração meramente
protelatórios, considera-se, desde já, prequestionada toda matéria infraconstitucional
e constitucional, ciente de que é desnecessária a menção a dispositivos de lei,
bastando que a questão jurídica tenha sido abordada e decidida, conforme
entendimento do E. STF (RT 703/226, Min. Marco Aurélio) e C. STJ (AgRg no
REsp 1.417.199/RS, Rela. Mina. Assusete Magalhães).
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora