Tribunal: TJSP
Processo: 1120806-77.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: J.B. Paula Lima
Órgão colegiado: 10a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-10-27
Data de publicação: 2020-10-28

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PERICUTÂNEO COM IMPLANTE DE "MITRACLIP". AUTOR IDOSO DIAGNOSTICADO COMO HIPERTENSO, DIABÉTICO E CORONARIOPATA, COM ANGIOPLASTIA PRÉVIA DE ARTÉRIAS. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATO ANTERIOR À VIGENCIA DA LEI 9.656/98 E A ELA NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PERICUTÂNEO COM IMPLANTE DE "MITRACLIP". AUTOR IDOSO DIAGNOSTICADO COMO HIPERTENSO, DIABÉTICO E CORONARIOPATA, COM ANGIOPLASTIA PRÉVIA DE ARTÉRIAS. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATO ANTERIOR À VIGENCIA DA LEI 9.656/98 E A ELA NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE No 1.931, EM FEVEREIRO DE 2018, PELO COLENDO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
Plano de Saúde. Autor idoso e diagnosticado como "hipertenso, diabético e coronariopata, com angioplastia prévia de artérias. Indicação de tratamento percutâneo, com implante de Mitraclip. Negativa de cobertura de operadora. Contrato antigo, não adaptado. Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 diante do julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade no 1.931, em fevereiro de 2018, em que o Colendo Supremo Tribunal Federal decidiu que a Lei no 9.656/98 não tem aplicação aos contratos celebrados antes de sua vigência. Ré que não comprovou a exclusão de cobertura contratual. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida.
Recurso não provido.

Inteiro teor:
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PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000883514
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1120806-77.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelado JOSÉ RICARDO DA
SILVEIRA.
ACORDAM, em 10a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO
CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ELCIO TRUJILLO E JAIR DE SOUZA.
São Paulo, 27 de outubro de 2020
J.B. PAULA LIMA
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1120806-77.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 17603 - 2/10
Apelação Cível no 1120806-77.2019.8.26.0100
Comarca: São Paulo (25a Vara Cível do Foro Central)
Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A
Apelado: José Ricardo da Silveira
Voto no 17.603
PLANO
DE
SAÚDE.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PERICUTÂNEO COM
IMPLANTE
DE
“MITRACLIP”.
AUTOR
IDOSO
DIAGNOSTICADO COMO HIPERTENSO, DIABÉTICO E
CORONARIOPATA, COM ANGIOPLASTIA PRÉVIA DE
ARTÉRIAS. IMPOSSIBILIDADE. CONTRATO ANTERIOR À
VIGENCIA DA LEI 9.656/98 E A ELA NÃO ADAPTADO.
INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE EM
OBSERVÂNCIA AO JULGAMENTO DA AÇÃO DIRETA DE
INCONSTITUCIONALIDADE No 1.931, EM FEVEREIRO DE
2018, PELO COLENDO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. RÉ
QUE NÃO COMPROVOU A EXCLUSÃO DE COBERTURA
CONTRATUAL. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL
DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO
PROVIDO.
Plano de Saúde. Autor idoso e diagnosticado como “hipertenso,
diabético e coronariopata, com angioplastia prévia de artérias.
Indicação de tratamento percutâneo, com implante de Mitraclip.
Negativa de cobertura de operadora. Contrato antigo, não
adaptado. Inaplicabilidade da Lei no 9.656/98 diante do
julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade no 1.931, em
fevereiro de 2018, em que o Colendo Supremo Tribunal Federal
decidiu que a Lei no 9.656/98 não tem aplicação aos contratos
celebrados antes de sua vigência. Ré que não comprovou a
exclusão de cobertura contratual. Incidência do Código de Defesa
do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça.
Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida.
Recurso não provido.

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Trata-se de apelação contra a sentença de fls. 276/279,
que julgou procedente o pedido inicial o pedido, para condenar a requerida
ao custeio do tratamento (tratamento pericutâneo, com implante de
Mitraclip), e de todos os materiais utilizados no tratamento (fl.36), de acordo
com a prescrição médica (fl.32), conforme indicado no termo de
responsabilidade de fl.37, bem ainda a suportar o ônus da sucumbência,
arbitrando honorários advocatícios em R$ 5.000,00.
Sustenta a ré, em síntese, que o contrato não foi adaptado
à Lei no 9.656/98, não há cobertura para órteses e próteses; a legitimidade da
limitação; a licitude de sua conduta; e que procede sua pretensão recursal.
Contrarrazões do autor (fls. 341/349).
É o relatório.
É fato incontroverso que o autor, já idoso, com 84 anos
de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela ré.
Certo
também
que
é
“hipertenso,
diabético
e
coronariopata, com angioplastia prévia de artérias descendente anterior e
diagonal, evoluindo com cansaço e dispneia para mínimos esforços como
para curtas caminhadas e até tarefas triviais como dobrar a colcha da
cama”. Diante do quadro e da fragilidade do segurado, o médico que o

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acompanha afastou a possibilidade de tratamento cirúrgico da insuficiência
mitral diante do risco elevado, indicando tratamento percutâneo, com
implante de Mitraclip (fls. 32), relacionando os materiais necessários (fls.
36/38), mas o custeio foi negado pela ré, alegando exclusão contratual.
Para justificar a validade da negativa de cobertura
impugnada pelo autor, a operadora do plano de saúde alegou, em sua defesa,
que o contrato firmado com o usuário é anterior à Lei dos Planos de Saúde e
a ela não foi adaptado, mas sequer colacionou aos autos a avença, ou seja,
não há prova que corrobore a alegação de que órteses e próteses estão
contratualmente excluídas.
Não se desconhece o julgamento da Ação Direta de
Inconstitucionalidade no 1.931, em fevereiro de 2018, quando o Colendo
Supremo Tribunal Federal decidiu que a Lei no 9.656/98 não tem aplicação
aos contratos celebrados antes de sua vigência, contrariando, aliás,
entendimento jurisprudencial consolidado dessa Corte.
Sucede que na referida decisão, de relatoria do E.
Ministro Marco Aurélio de Mello, constou que “PLANOS DE SAÚDE
REGÊNCIA OBSERVÂNCIA. Os planos de saúde submetem-se aos ditantes
constitucionais, à legislação da época em que contratados e às cláusulas
deles constantes considerações”.
O entendimento dessa E. Câmara era no sentido de
que, ainda assim, não é possível dar pela legalidade da conduta da ré. Isso
porque é da jurisprudência do Tribunal “que o contrato de plano de saúde é
de trato sucessivo e, nessa qualidade, renova-se periodicamente. Não se trata

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de contrato estanque, estabilizado no tempo e no espaço; consiste num ajuste
que se renova automaticamente e deve ser revisto e reavaliado conforme as
novas tecnologias e conforme as novas leis que têm aplicação imediata a
essa espécie de contratação” (Ap. n. 0003932-76.2011.8.26.0562, rel. Des.
Carlos Alberto Garbi, j. 31.01.2012).
Ademais, a questão é sumulada por este Tribunal,
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença
tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Entretanto, me curvei ao posicionamento do C. Supremo
Tribunal Federal para afastar a incidência da Lei no 9.656/98. Nada obstante a
não incidência da novatio legis sobre o quanto avençado pelas partes
litigantes, o ordenamento jurídico da época é de ser plenamente aplicado e a
ressalva vale anotar tem como finalidade precípua a de reforçar a
incidência dos valores estruturantes do sistema jurídico estatuído já em 1.990,
após, portanto, a Carta Constitucional de 1.988.
Gustavo Tepedino e Milena Donato Oliva observam que
“Entre controvérsias, aplausos e objeções, o direito civil assistiu ao
deslocamento de seus princípios fundantes do Código Civil para a
Constituição Federal, em difusa experiência contemporânea, da Europa
Continental à América Latina. Tal realidade, vista por muitos com certo
desdém, na tentativa de reduzi-la a fenômeno de técnica legislativa ou
mesmo à mera atecnia -, revela processo de profunda transformação
social, em que a autonomia privada passa a ser remodelada por valores

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não patrimoniais, de cunho existencial, inseridos na própria noção de
ordem pública. Propriedade, empresa, família, relações contratuais
tornam-se institutos funcionalizados à realização da dignidade da pessoa
humana, fundamento da República, para a construção de uma sociedade
livre, justa e solidária, objetivo central da Constituição brasileira de
1988” (“Teoria Geral do Direito Civil”, volume 1, Ed. Gen/Forense, 2020, p.
43).
O advento do Código de Defesa do Consumidor,
alinhado aos axiomas valorativos da Carta Constitucional, marcou com linha
indelével a proteção do consumidor uma vez que carregado de dispositivos
de natureza interdisciplinar que garantem sua plena defesa frente ao
fornecedor de serviços e produtos.
Nessa linha, não se pode olvidar que a relação jurídica
mantida pelas partes é típica de consumo, de modo que sujeita ao Código de
Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal
de Justiça ao editar a Súmula no 608: Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por
entidades de autogestão.
E a exclusão imposta pela ré ofende a regra do art. 51, §
1o, inciso I, da Lei no 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do
fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio
contratual.
Atento a tal situação o Tribunal editou a Súmula no 102:

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“Havendo expressa indicac aÞo meìdica, eì abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por
naÞo estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Nesse sentido:
“Plano de Saúde Obrigação de Fazer Contrato
anterior à Lei no 96569/98 e não adaptado

Inaplicabilidade desta lei ante o julgamento da ADI
1931, pelo E. STF Aplicação, contudo, do Código
de Defesa do Consumidor Negativa de cobertura
de procedimento cirúrgico para implante de
marcapasso definitivo, a paciente dá entrada no
hospital em caráter de urgência, com queixas de
fraqueza, tontura, taquidispneia, queda do estado
geral, sendo submetido a alguns exames e evoluído
com piora clínica Requerida que alega ausência
de
cobertura
contratual
para
o
tratamento
pleiteado; ausência do rol da ANS e que o artigo
757 do Código Civil prevê garantia ao segurado de
acordo com o preestabelecido entre as partes Não
acolhimento Abusividade reconhecida Sentença
mantida Recurso parcialmente provido. (TJSP;
Apelação
Cível
1011397-45.2019.8.26.0011;
Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5a
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI -

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Apelação Cível no 1120806-77.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 17603 - 8/10
Pinheiros - 5a Vara Cível; Data do Julgamento:
22/07/2020; Data de Registro: 22/07/2020);
Apelação cível. Plano de saúde. Ação visando o
reembolso dos valores despendidos pelo autor com
implante de marca passo e indenização por dano
moral.
Sentença
de
parcial
procedência.
Inconformismo de ambas as partes. RECURSO DA
RÉ. NEGATIVA DE COBERTURA. Alegação de
legalidade
de
sua
conduta
em
razão
da
inaplicabilidade da Lei no 9.656/98, pois o contrato
é antigo e não adaptado, havendo expressa
exclusão de cobertura de marca passo cardíaco.
Análise da cobertura contratual que de fato não
pode ser feita à luz da Lei no 9.656/98. Acórdão da
ADI 1931, transitado em julgado, que declarou
inconstitucional o art. 10, §2o, da Lei no 9.656/98.
Exame da lide à luz do CDC. Doença que não é
excluída pelo plano, não podendo a operadora
limitar o tratamento necessário para alcançar a
cura. Abusividade da recusa. Artigo 6o, IV, 2a parte,
da Lei no 8.078/1990. Reembolso integral devido.
RECURSO DO AUTOR. DANO MORAL. Não
ocorrência. Mera discussão a respeito de obrigação

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Apelação Cível no 1120806-77.2019.8.26.0100 - São Paulo - VOTO No 17603 - 9/10
contratual. Ausência de caracterização de dor
emocional profunda, situação vexatória ou mesmo
prejuízo a atributos da personalidade da parte
autora. Sentença mantida. Recursos desprovidos.
(TJSP;

Apelação
Cível
1000204-20.2019.8.26.0565; Relator (a): Rodolfo
Pellizari; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito
Privado; Foro de São Caetano do Sul - 2a Vara
Cível; Data do Julgamento: 20/08/2019; Data de
Registro: 20/08/2019).”
Por fim, para colocar uma pá de cal na questão, observo
que a ré também não comprovou tenha informado o autor acerca da
possibilidade de adaptação do contrato firmado entre as partes à Lei dos
Planos de Saúde, no 9.656/98, contrariando, destarte, o artigo 6o, II, do CDC,
bem como o artigo 21, da RN no 254/11 da ANS, que dispõe: “A operadora
deve divulgar de forma ostensiva e habitual que os responsáveis pelos
contratos e beneficiários de planos firmados até 1o de janeiro de 1999 têm o
direito de usufruir da adaptação e migração, conforme estabelecido nesta
Resolução.”
Logo, de rigor a manutenção da sentença, acrescida dos
termos explicitados.
Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e

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majoro a verba honorária advocatícia sucumbencial devida à patrona do autor
para R$ 5.200,00, como determina o art. 85, §11, do CPC.
J. B. PAULA LIMA
RELATOR