Tribunal: TJSP
Processo: 2280464-32.2019.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Planos de Saúde
Órgão julgador: Maria do Carmo Honorio
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-04-19
Data de publicação: 2020-04-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. JUSTIÇA GRATUITA. PRESUNÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA DA PESSOA NATURAL NÃO ELIDIDA. DEFERIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. Presença dos requisitos do art. 300, "caput", do CPC. DECISÃO REFORMADA.

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. JUSTIÇA GRATUITA. PRESUNÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA DA PESSOA NATURAL NÃO ELIDIDA. DEFERIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL PELO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. Presença dos requisitos do art. 300, "caput", do CPC. DECISÃO REFORMADA. recurso provido.
A negativa de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico é ilegal, de tal modo que, presentes os requisitos, a tutela de urgência deve ser deferida. Inteligência do a art. 10, VII, da Lei no. 9.656/98

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000271378
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento no
2280464-32.2019.8.26.0000, da Comarca de Cajamar, em que é agravante ELIANA
APARECIDA FERREIRA DIAS, é agravado BRADESCO SAÚDE S/A.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE NETO
(Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E BERETTA DA SILVEIRA.
São Paulo, 19 de abril de 2020.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
2
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
Agravante: Eliana Aparecida Ferreira Dias
Agravado: Bradesco Saúde S/A
Comarca: Cajamar
V. 1537
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
JUSTIÇA GRATUITA. PRESUNÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA
FINANCEIRA DA PESSOA NATURAL NÃO ELIDIDA.
DEFERIMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO
MÉDICA
PARA
REALIZAÇÃO
DE
CIRURGIA
COM
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA
DE COBERTURA DO MATERIAL PELO PLANO DE SAÚDE.
INADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO
ART. 300, "CAPUT", DO CPC. DECISÃO REFORMADA.
RECURSO PROVIDO.
A negativa de cobertura de prótese ligada ao ato cirúrgico é ilegal,
de tal modo que, presentes os requisitos, a tutela de urgência deve
ser deferida. Inteligência do a art. 10, VII, da Lei no. 9.656/98
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de
tutela recursal e, subsidiariamente, de efeito suspensivo, contra as r. decisões por
meio das quais a Magistrada a quo indeferiu o pedido de tutela antecipada para que
a agravada custeasse os materiais necessários para a confecção da prótese de
mandíbula e o benefício da justiça gratuita (págs. 48/49 e 59/60).
A agravante alega que necessita de tratamento de tumor de grande
proporção na mandíbula e que a agravada autorizou o procedimento cirúrgico,
entretanto, negou os materiais solicitados pelo cirurgião para a confecção da prótese
mandibular. Sustenta que o procedimento cirúrgico é coberto pela apólice do seguro
saúde, tanto que foi autorizado pela recorrida, e que tal apólice não exclui
expressamente a cobertura da prótese. Além disso, aduz que a negativa ocorreu sob
o argumento de que os materiais não estariam no rol de cobertura obrigatória da
ANS. Requer que a tutela de urgência seja deferida, a fim de compelir a seguradora
a autorizar a cobertura dos materiais necessários à confecção da prótese mandibular

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
3
para o seu tratamento. Pugna, ainda, pelo benefício da gratuidade da justiça.
Recurso tempestivo e sem preparo, pois um dos temas em discussão
refere-se à gratuidade da justiça.

Distribuído o recurso, foi indeferido o pedido de antecipação de
tutela no âmbito recursal e foi atribuído efeito suspensivo (págs. 139/140).
Apresentadas contrarrazões.

Primeiramente, houve oposição (pág. 142) e, posteriormente,
requerimento de julgamento virtual (pág 148).
É O RELATÓRIO.
VOTO.
Respeitado entendimento da MMa Magistrada a quo, o recurso
comporta provimento.
O artigo 5o, LXXIV, da Constituição Federal dispõe: “o Estado
prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência
de recursos”.
Ainda, segundo o artigo 98 do Código de Processo Civil, a pessoa
natural com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e
os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei.

No caso em análise, a requerente demonstrou a insuficiência de
recursos. Logo, ela tem direito ao benefício legal.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
4

Os documentos apresentados em Juízo não elidem a presunção de
hipossuficiência de recursos para arcar com as despesas do processo.

A recorrente está desempregada formalmente desde 28/10/2015
(pág. 126) e apresentou comprovante de que não declarou Imposto de Renda em
2017, 2018 e 2019 (pág; 127/129), possuindo, portanto, situação regularizada
perante a Receita Federal (pág. 130), o que indica que ela é isenta de tal declaração
pelos baixos rendimentos. Além disso, sua conta bancária não possui
movimentações consideráveis e o saldo existente em 31/10/2019 era de R$ 65,18
(pág. 131).
Pelo que pode ser inferido dos autos, a agravante está um uma
união estável e possui um filho menor (pág. 133) e sua renda familiar também não
elide a presunção de hipossuficiência. Pelos comprovantes de rendimentos de seu
companheiro, em 2017 e 2018, a renda familiar não ultrapassou os 3 salários
mínimos mensais (págs. 136/137), que é o critério adotado pela Defensoria Pública
para considerar como necessitada a pessoa natural, de acordo com a Deliberação
CSDP no 89, de 08 de agosto de 2008, atualizada. Não se ignora que, em 2018, essa
renda ultrapassou os 3 salários mínimos mensais, mas não em valor considerável
(pág. 135), que tivesse o condão de elidir a presunção de insuficiência de recursos.
É importante considerar também que a agravante apresentou
declaração de hipossuficiência (pág. 125), cujo teor presume-se verdadeiro por força
do disposto no artigo 99, § 3o, do Código de Processo Civil.
Enfim, os documentos apresentados pela agravante são suficientes
para se concluir que ela não reúne condições de arcar com os custos das despesas
processuais sem prejuízo do próprio sustento e de sua família, razão pela qual faz
jus ao benefício processual.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
5

A tutela de urgência também deve ser concedida, porque os
requisitos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil estão preenchidos neste
caso concreto. Existem elementos que evidenciam a probabilidade do direito
alegado pela agravante e há evidência de perigo de dano ou risco ao resultado útil
do processo.
O perigo do dano restou comprovado, principalmente pelo relatório
médico juntado a págs. 103/111, que indica o grave quadro de saúde da agravante,
que apresenta tumor osteolítico de grande proporção em mandíbula do lado direito
CID D16.5 e K09.02, que causa disfunção de dor mio facial, dificuldade na abertura
e no fechamento da boca devido ao aumento de volume local, dificuldade de
mastigação, deglutição, fonação e adequada higienização bucal, além de apresentar
sangramento espontâneo durante alguns períodos do dia. Segundo o cirurgião Dr.
Jefferson Souza, a agravante faz tratamento farmacológico, mas não houve
resolução do quadro clínico e sintomatológico, sendo que o quadro apresenta
evolução negativa de forma rápida, necessitando, portanto, de tratamento cirúrgico
para ressecção total do tumor, com instalação de prótese de reconstrução
mandibular, demonstrando a imprescindibilidade do fornecimento dos materiais
para sua confecção.
Pelo que consta, diante desse diagnóstico, a não realização da
cirurgia levará à evolução do quadro atual, podendo ocasionar a fratura mandibular,
além de comprometer as estruturas adjacentes. Ainda, o médico expressamente não
recomenda a utilização de placas de reconstrução pré-fabricadas, pois possuem risco
de fratura e nem a enxertia óssea, devido ao risco de necrose e insucesso do
procedimento (pág. 104).
Dessa forma, a necessidade do procedimento cirúrgico, atendendo
às recomendações do médico, é incontestável.

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
6
A negativa de fornecimento dos materiais para a confecção da
prótese sob o fundamento de que não constam do rol de procedimentos da Agência
Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não exclui a responsabilidade da
agravada. Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica para a cobertura
assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.
Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa
indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome
não consta no rol divulgado pela agência reguladora. Restrição dessa natureza é
incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé,
colocando o consumidor em desvantagem exagerada.
Aliás, é entendimento pacífico neste Egrégio Tribunal de Justiça
que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102).
Nesse sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal:
TUTELA DE URGÊNCIA – Ação de obrigação de fazer – Decisão que
indeferiu tutela antecipada, requerida para que fosse a operadora ré
compelida a autorizar a realização de cirurgia de osteoplastia de
mandíbula – Autora diagnosticada com deformidade dentoesquelética
facial com prognatismo – Prescrição médica de realização da indigitada
cirurgia - Comprovada a relação contratual entre os litigantes, o
quadro de saúde da parte autora e a prescrição médica de
intervenção cirúrgica, não se vê razão para o não acolhimento do
pleito de antecipação de tutela, sendo verossímil a alegação de
abusividade inerente à negativa da operadora – Intervenção cirúrgica
abrangida no rol da ANS e tida como de cobertura obrigatória –
Ilegalidade de negativa de cobertura quanto às próteses e órteses
ligadas ao ato cirúrgico – Art. 10, VII, da Lei no. 9.656/98 –
Evidenciado o direito da parte autora, bem como o perigo de dano,
ínsito à própria situação concreta (progressão dos sintomas) –
Atendidos os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil –

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
7
Tutela de urgência deferida – Efeito ativo confirmado – Recurso
provido (TJSP; Agravo de Instrumento 2221949-04.2019.8.26.0000;
Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado;
Foro de Caçapava - 2a Vara Civel; Data do Julgamento: 29/01/2020; Data
de Registro: 29/01/2020 – destaques meus)
AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TUTELA
DE URGÊNCIA Paciente que necessita de urgente tratamento
cirúrgico Negativa de custeio de material inerente ao procedimento
cirúrgico (prótese customizada e forma personalizada para modelagem
de calota craniana por prototipagem), sob fundamento de ausência de
previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS
Aparente
abusividade Súmula 102, TJSP ASTREINTES Quantia fixada que
se mostra proporcional ao bem da vida pleiteado Decisão mantida
Agravo
improvido. (TJSP;
Agravo
de
Instrumento
2175652-70.2018.8.26.0000; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador:
5a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 8a Vara Cível;
Data do Julgamento: 30/10/2018; Data de Registro: 30/10/2018

destaques meus);
TUTELA DE URGÊNCIA Ação de obrigação de fazer Decisão que
determinou à operadora ré a autorização e custeio, no prazo de 24 horas,
de cirurgia craniana prescrita à autora ("cranioplastia"), bem como de
todos os materiais indicados na prescrição médica Inconformismo da ré
Alegação de que tais materiais não constam do rol da ANS Não
acolhimento Havendo incontroversa autorização para a realização
do procedimento cirúrgico, a recusa dos materiais indicados
implicaria restrição a direito fundamental e inerente à natureza do
contrato, além de ferir o equilíbrio contratual Aplicabilidade ao
caso da Súmula no. 102 deste TJSP Ilegalidade de negativa de
cobertura quanto a prótese ligada ao ato cirúrgico Art. 10, VII, da
Lei no. 9.656/98
Impossibilidade, ademais, de a operadora se
imiscuir na eleição da técnica a ser empregada - Relação médico-
paciente que deve ser preservada, sendo inadmissível a ingerência da
seguradora/operadora de plano de saúde em questões de ordem técnica
Hipótese em que a operadora pode estabelecer as doenças que serão
cobertas,
mas
não
o
tipo
de
tratamento
ou
os
materiais/procedimentos
eleitos
pelo
médico
responsável

Evidenciado o direito da autora, bem como o perigo de dano, ínsito à
própria situação concreta Atendidos os requisitos do art. 300 do
Código de Processo Civil Decisão interlocutória mantida Recurso
não provido (TJSP; Agravo de Instrumento 2027162-09.2018.8.26.0000;
Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 42a Vara Cível; Data do Julgamento: 06/07/2018;
Data de Registro: 06/07/2018 destaques meus).
Além disso, não há exclusão contratual dos materiais, uma vez que,

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Agravo de Instrumento no 2280464-32.2019.8.26.0000
8
no contrato firmado entre as partes, a cláusula que exclui o fornecimento de prótese
é a seguinte (pág. 74):
“Órteses ou próteses não implantadas cirurgicamente (externas) ou que
possuam finalidade estética e que não visem restaurar função parcial ou
total de órgão ou parte do corpo humano lesionada por enfermidade,
traumatismo ou anomalia congênita (...)”
Ora, no caso em análise, restou demonstrado, ao menos em
cognição não exauriente, que, além de a prótese ser implantada cirurgicamente, ela
visa restaurar a função da mandíbula da paciente, que foi lesionada pela doença que
a acomete.
Não há, pois, fundamento para a recusa no fornecimento dos
materiais, já que a prótese requerida pelo médico da agravante encontra-se dentro da
previsão contratual e faz parte de tratamento oncológico.
Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso, para conceder
os benefícios da gratuidade da justiça à agravante e para determinar que a agravada
autorize a cobertura e forneça os materiais necessários para a confecção da prótese
mandibular da paciente, de acordo com o pedido médico, no prazo de 5 (cinco) dias,
sob pena de multa diária de R$ 500,00.
MARIA DO CARMO HONÓRIO
Relatora