Tribunal: TJSP
Processo: 1005910-50.2020.8.26.0564
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Carlos Alberto de Salles
Órgão colegiado: 3a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-19
Data de publicação: 2020-09-19

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Insurgência do autor em face da sentença de improcedência. Pedido de custeio integral em clínica psiquiátrica particular em razão de internação de emergência/urgência. Não acolhimento. Internação que não se deu em caráter de urgência ou emergência, nos termos definidos pelo art. 35-C, I e II da Lei 9.656/98. Tratamento eletivo e de longo prazo. Plano de saúde que, além disso,

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. Insurgência do autor em face da sentença de improcedência. Pedido de custeio integral em clínica psiquiátrica particular em razão de internação de emergência/urgência. Não acolhimento. Internação que não se deu em caráter de urgência ou emergência, nos termos definidos pelo art. 35-C, I e II da Lei 9.656/98. Tratamento eletivo e de longo prazo. Plano de saúde que, além disso, demonstrou haver clínicas aptas na rede credenciada. Impossibilidade de atendimento nessas clínicas não demonstrada. Limitação de reembolso em atendimentos fora da rede credenciada que não é abusiva. Custeio de despesas em clínica psiquiátrica (credenciada ou não) que está sujeita a coparticipação, conforme entendimento do STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000762894
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1005910-50.2020.8.26.0564, da Comarca de São Bernardo do Campo, em que é
apelante RAILAN DE SOUZA BARROS (JUSTIÇA GRATUITA), é apelado
PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S.A..
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 3a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOÃO PAZINE
NETO (Presidente) e DONEGÁ MORANDINI.
São Paulo, 19 de setembro de 2020.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1005910-50.2020.8.26.0564 -Voto no
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3a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Apelação no 1005910-50.2020.8.26.0564
Comarca: São Bernardo do Campo
Apelante: Railan de Souza Barros
Apelado: Porto Seguro - Seguro Saúde S/A
Juiz sentenciante: Ivo Roveri Neto
VOTO No: 22732
PLANO DE SAÚDE. Insurgência do autor em face da
sentença de improcedência. Pedido de custeio integral em
clínica psiquiátrica particular em razão de internação de
emergência/urgência. Não acolhimento. Internação que
não se deu em caráter de urgência ou emergência, nos
termos definidos pelo art. 35-C, I e II da Lei 9.656/98.
Tratamento eletivo e de longo prazo. Plano de saúde que,
além disso, demonstrou haver clínicas aptas na rede
credenciada.
Impossibilidade
de
atendimento
nessas
clínicas não demonstrada. Limitação de reembolso em
atendimentos fora da rede credenciada que não é abusiva.
Custeio de despesas em clínica psiquiátrica (credenciada
ou não) que está sujeita a coparticipação, conforme
entendimento
do
STJ.
Sentença
mantida.
Recurso
desprovido.
Trata-se de recurso de apelação interposto em
face da sentença de ps. 202/204, que julgou improcedentes os
pedidos da inicial, condenando o autor ao pagamento das despesas
processuais e dos honorários advocatícios fixados em 20% (vinte
por cento) sobre o valor atualizado da causa, observando-se a
gratuidade processual.
Inconformado, apela o autor a ps. 206/215
alegando, em síntese, que haveria necessidade de cobertura
obrigatória em casos de urgência e emergência médica; que a
apelada não teria apresentado clínicas na rede credenciada; e que
seria abusiva a cláusula que limita reembolsos para atendimento
fora da rede credenciada. Com isso, requer a procedência da
demanda, para que a ré seja condenada à cobertura integral em
clínica especializada onde o autor fora internado, até sua melhora.
Contrarrazões
foram
apresentadas
(ps.
300/336).
Autos em termos para julgamento virtual.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.

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Com efeito, o apelante pretende que o plano de
saúde custeie as despesas com clínica particular de reabilitação
para pacientes com dependência química (clínica Elo de Vida), uma
vez que a apelada não teria clínica credenciada apta ao tratamento
e porque se trataria, no caso, de emergência e urgência médica.
Entretanto, não se sustentava a alegação de
internação sob o regime de urgência ou emergência médica, nos
termos do que é definido pela Lei 9.656/98.
Os laudos médicos indicam que o segurado
apresentava problemas com dependência química de longa data. O
fato de o estado psíquico do paciente colocar em risco a vida dele
ou de terceiros em razão do humor, nervosismo e irritabilidade (cf.
ps. 45, 49, 150 e 167) não é sinônimo de necessidade de
internação em regime de emergência (definida como “risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente
“
art.
35-C, I) ou de urgência (definido por lei como os casos
“resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional” art. 35-C, II).
Nesse contexto, considerando-se ainda que os
tratamentos psiquiátricos são realizados a longo prazo, trata-se de
internação eletiva e o segurado deveria ter buscado atendimento
na rede credenciada.
Além disso, a apelada alegou existir clínicas
credenciadas na qual o paciente poderia receber atendimento
adequado (cf. ps. 75/77, 198/201 e 314/316) e não houve
demonstração pelo apelante de impossibilidade de ser atendido
nessas clínicas indicadas pela Porto Seguro.
Descabe também a alegação de nulidade de
cláusulas limitadoras de reembolso, por se tratar de mecanismo de
equilíbrio contratual e de incentivo do segurado à utilização da rede
de prestadores da própria seguradora. Nesse sentido:
“Plano
de
saúde.
Serviços
médicos
e
hospitalares. Negativa de reembolso. Internação psiquiátrica
em clínica não integrante da rede credenciada da operadora
de saúde. Caráter eletivo da internação. Opção do segurado
pela contratação de profissionais de sua confiança, em regime
particular. Seguradora que disponibiliza prestadores de
serviços em sua rede própria. Omissão da ré não constatada.
Limitação contratual da rede credenciada que não se afigura
abusiva. Equilíbrio econômico entre o prêmio pago e os serviços
oferecidos. Reembolso integral incabível. Sentença mantida.
Recurso desprovido.” (TJSP, 7a Câmara de Direito Privado,
Apelação no 1061401-13.2019.8.26.0100, Rel. Des. Rômolo
Russo, j. 10/08/2020 sem destaque no original).

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No mais, credenciada ou não, vale lembrar que o
custeio de despesas médicas em clínica psiquiátrica sujeita-se ao
pagamento de coparticipação prevista no contrato (cf. ps.
322/323), conforme entendimento do Superior do Tribunal de
Justiça1 matéria essa atualmente afetada nos recursos repetitivos
(tema 1032).
Com isso, não havendo negativa do plano de
saúde
e
havendo
possibilidade
de
atendimento
na
rede
credenciada, de rigor a manutenção da sentença de improcedência.
Ante o exposto, nega-se provimento ao
recurso de apelação.
CARLOS ALBERTO DE SALLES
Relator
1 “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RELATIVA À
COPARTICIPAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. INTERPRETAÇÃO DE
CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E
7/STJ. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. COPARTICIPAÇÃO APÓS O TRIGÉSIMO DIA.
ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É inadmissível a adição de
teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir
em indevida inovação. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-
probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Não é
abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que estabelece a
coparticipação do usuário em cinquenta por cento dos custos de internação,
após o trigésimo dia de permanência em hospital ou clínica psiquiátrica.
Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, 4a Turma, AgInt nos
EDcl no REsp no 1.781.827/RN, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. em 10/10/2019 sem
destaque no original).