Tribunal: TJSP
Processo: 2105789-56.2020.8.26.0000
Classe: Agravo de Instrumento / Tratamento médico-hospitalar
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-09-01
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão recorrida defere tutela de urgência, objetivada para autorização/custeio, pela ré, de terapias multidisciplinares para paciente diagnosticado com patologia de transtorno de espectro autista (terapia ocupacional com o método de integração sensorial, fonoaudiologia com método de integração sensorial e psicologia com método

Ementa:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão recorrida defere tutela de urgência, objetivada para autorização/custeio, pela ré, de terapias multidisciplinares para paciente diagnosticado com patologia de transtorno de espectro autista (terapia ocupacional com o método de integração sensorial, fonoaudiologia com método de integração sensorial e psicologia com método ABA). Inconformismo da ré. Não provimento. Decisão mantida.
1. Tutela provisória de urgência deve ser confirmada uma vez presente demonstração dos requisitos de probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15). Rejeitada alegação recursal de que o tratamento não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios divulgados pela ANS e, portanto, estaria excluído do âmbito de cobertura contratual. Aparente abusividade dessa recusa, à vista do teor de enunciado sumular proposto por esta Corte (Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS"). Prevalência, por ora, do direito à saúde em detrimento de controvérsia sobre interpretação de cláusula contratual limitativa. Possibilidade de reversibilidade da decisão no futuro, na vertente patrimonial.
2. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
Registro: 2020.0000715369
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento no
2105789-56.2020.8.26.0000, da Comarca de Jundiaí, em que é agravante CENTRAL
NACIONAL UNIMED-COOPERATIVA CENTRAL, é agravado HEITOR AMARAL
DE OLIVEIRA.
ACORDAM, em 9a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmo. Desembargadores
GALDINO TOLEDO JÚNIOR (Presidente) e JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO
NETO.
São Paulo, 1o de setembro de 2020.
PIVA RODRIGUES
RELATOR
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
9a Câmara de Direito Privado
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 2105789-56.2020.8.26.0000
AGRAVANTE(S): Central Nacional Unimed-cooperativa Central
AGRAVADO(S): Heitor Amaral de Oliveira
COMARCA: Jundiaí - 3a Vara Cível
PROCESSO DE ORIGEM: 1004316-87.2020.8.26.0309
VOTO: 37823
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação
de fazer. Decisão recorrida defere tutela de urgência,
objetivada para autorização/custeio, pela ré, de terapias
multidisciplinares
para
paciente
diagnosticado
com
patologia de transtorno de espectro autista (terapia
ocupacional com o método de integração sensorial,
fonoaudiologia com método de integração sensorial e
psicologia com método ABA). Inconformismo da ré. Não
provimento. Decisão mantida.
1. Tutela provisória de urgência deve ser confirmada uma
vez presente demonstração dos requisitos de probabilidade
do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo (art. 300, CPC/15). Rejeitada alegação recursal de
que o tratamento não está incluído no rol de procedimentos
obrigatórios divulgados pela ANS e, portanto, estaria
excluído do âmbito de cobertura contratual. Aparente
abusividade dessa recusa, à vista do teor de enunciado
sumular proposto por esta Corte (Súmula 102: “Havendo
expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua
natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS”). Prevalência, por ora, do direito à
saúde em detrimento de controvérsia sobre interpretação
de
cláusula
contratual
limitativa.
Possibilidade
de
reversibilidade
da
decisão
no
futuro,
na
vertente
patrimonial.
2. Recurso desprovido.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por Central
Nacional Unimed-cooperativa Central contra decisão proferida pelo(a) MM.
Juiz(a) de Direito Marco Aurelio Stradiotto de Moraes Ribeiro Sampaio, que
deferiu a tutela provisória de urgência, para obrigar a ré a disponibilizar

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tratamento pelo método ABA, com equipe multiprofissional, em prol do autor, ora
agravado.
A parte agravante objetiva a reforma da decisão recorrida,
com deferimento de efeito suspensivo, para que seja revogada a tutela provisória
de urgência.
Nas razões, afirma que não há demonstração de urgência
ou emergência no acesso ao tratamento concedido pela decisão recorrida,
sobretudo porque o relatório médico apresentado nos autos, às fls. 29/30, da
origem, não revelaria tal quadro, inexistindo risco a que se aguarde a instrução
processual. Diz que o artigo 35-C da Lei Federal 9.656/98 define os termos de
“urgência” e “emergência”, não se enquadrando a situação clínica do autor em tais
predicados. Reforça que os procedimentos recomendados ao autor-agravado
reúnem a qualidade eletiva. Afirma que não há perigo da demora demonstrado
para justificar a concessão da tutela provisória da urgência. Alega que a petição
inicial da ação originária tenta induzir o entendimento de que a CNU estaria
descumprindo o contrato, o que não seria verídico. Argumenta que o agravado
havia a contatado com pedido de cobertura para os procedimentos de terapia
ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, que teriam sido prontamente
autorizados. Defende que o tratamento terapêutico requerido e concedido pela ré-
agravante possuiria a cobertura contratual, desde que sejam atendidos os
requisitos mínimos das Diretrizes de Utilização formulados pela ANS e
fornecidos em consultório. Defende que não pode ser obrigada a autorizar
procedimento além do previsto na Diretriz de Utilização da ANS. Noutro aspecto,
defende que não há probabilidade do direito alegado, já que, além de as terapias
terem sido autorizadas, elas o foram dentro do limite previsto no contrato e da
Diretriz de Utilização divulgada pela ANS. Aponta que o autor-agravado busca
autorização e custeio de terapia ocupacional com integração sensorial,
fonoaudiologia com o método de integração sensorial e psicologia com o método

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ABA, todas sem limites de sessão, o que contraria a previsão das Diretrizes de
Utilização, para a CID específica de que o autor é portador (CID F84.1), quais
sejam, 96 consultas/sessões por ano de contrato para fonoaudiólogo, 40
sessões/consultas para psicólogo ou terapeuta ocupacional, e 18 sessões por ano
de contrato para psicoterapia. Alega que o plano de saúde de que o agravado é
beneficiário é de natureza coletiva por adesão, com respaldo na Lei Federal
9.656/98, de modo que é admissível a garantia prevista nele de cobertura de
atendimento e procedimentos previstos no rol mínimo, taxativo e obrigatório
elaborado pela ANS. Aponta que o contrato firmado entre de acordo com as
disposições do CDC e da Lei Federal 9.656/98, cujo artigo 10, parágrafo quarto,
prevê a competência da ANS para editar normas que limitam a amplitude da
cobertura dos planos. E a Lei Federal 9.961/2000, instituidora da ANS, prevê
claramente a instituição da competência de estabelecer, autorizar e fiscalizar o
setor de saúde suplementar, estabelecendo características gerais dos instrumentos
contratuais e elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, referência
básica para o disposto na Lei Federal 9.656/98 (artigo 4o, incisos II e III da Lei
Federal 9.961/2000). Alega que o rol de Procedimentos e Eventos é editado pela
ANS de acordo com prescrições da Câmara Técnica da ANS, a cada dois anos,
que possui integrantes de diversas classes, inclusive quatro membros provenientes
de órgão de proteção e defesa do consumidor (artigo 10, inciso II, e artigo 13,
inciso VI, alíneas “a” e “b”, da Lei Federal 9.961/2000). Cita que, atualmente, a
Resolução Normativa 428/2017 prevê tal rol, o qual é associado às diretrizes de
utilização, previstas em anexo, as quais estabelecem critérios baseados nas
melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam
asseguradas as coberturas de procedimentos e eventos especificamente indicados.
A propósito da especialização da Análise do Comportamento Aplicada
(intervenção ABA), defende que a ANS expediu ofício em que delineou que o
referido método constitui uma técnica específica e que poderá ser utilizado em
consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, desde que observada

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a Diretriz de Utilização, tendo cobertura obrigatória nos planos privados de saúde
suplementar regulamentados (Ofício n. 111/2016/GGRAS/DIPRO/ANS e Ofício
n. 100/2019/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO).
Recurso processado, indeferido o efeito suspensivo.
Contrarrazões apresentadas (fls. 348/363).
A Douta Procuradoria Geral de Justiça, por intermédio do
E. Procurador de Justiça Luiz Roberto Cicogna Faggioni, manifestou-se pelo não
provimento do recurso (fls. 369/370).
A parte ré-agravante se opôs ao julgamento virtual do
presente agravo.
É o relatório.
O recurso não comporta provimento.
A recusa de cobertura é sustentada lícita pela ré
basicamente na alegação de que referido tratamento, de maneira ilimitada, não
está contemplado do rol de procedimentos obrigatórios divulgado periodicamente
pela ANS, devendo, na realidade, obediência às diretrizes de utilização lá
indicadas, que prescrevem limite máximo de número de sessões/consultas por ano
de contrato e restrições conforme o tipo de patologia apresentada. Argumentou a
ré-agravante, igualmente, que não haveria demonstração de urgência para que
tratamento fosse concedido desde logo, já que ausente tal sinalização do relatório
médico.
A despeito do inconformismo da ré, revelam-se presentes
os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência (artigo 300,
CPC/15), suficientemente demonstrados pela parte agravada os requisitos de

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probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do
processo.
Quanto à probabilidade do direito, temos que, à vista do
diagnóstico apontado, o caso clínico do autor-agravado parece aparentar, salvo
melhor juízo, uma hipótese de necessidade clínica imediata no seu tratamento,
denotada pela simples existência do tratamento em andamento e que deveria ser
respaldado pela cobertura do contrato, celebrado justamente com o objetivo de
garantir assistência médica à saúde do usuário aderente.
Nota-se do relatório médico juntado em conjunto com a
petição inicial, a existência de diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista
CID F 84.1” na pessoa do paciente, com discriminação de tratamento específico
com equipe multidisciplinar, mediante a técnica ABA, chamada “Análise do
Comportamento Aplicada”.
Aferida, clinicamente, a potencialidade desse tratamento
servir à cura ou minimização dos efeitos da moléstia ao paciente, conclui-se, pois,
pela verossimilhança na alegação de recusa abusiva de medicamento, vez que há
também Súmula deste Egrégio Tribunal no sentido de que “Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o
argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS” (Súmula no 102).
Deve, nesses moldes, ser confirmada a concessão da tutela
provisória de urgência para a finalidade buscada pela parte agravada, de compelir
a ré-agravante ao custeio/disponibilização do tratamento especializado para
controle e combate da moléstia de autismo que acomete o autor-agravado.
Na fase de instrução probatória, poderão ser discutidos e
aprofundados os temas de que a terapia ABA poderia ser aplicada pelos

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profissionais desde que limitados pelas diretrizes de utilização divulgadas em Rol
de Procedimentos e Eventos pela ANS, devendo preponderar, por ora, a
recomendação médica que, com responsabilidade atinente à profissão médica,
sugere tratamento que, reiteradamente, vem sendo apontado como suficiente e
eficaz em seguidas orientações médicas discutidas em casos judiciais precedentes
já examinados nesta Corte.
Ademais, o perigo de dano irreparável ou de difícil
reparação está caracterizado no presente caso, uma vez que a situação vivenciada
pelo autor requer o rápido oferecimento de tratamento adequado.
Confere-se prevalência, por ora, ao direito à saúde em
detrimento de controvérsia sobre interpretação de cláusula contratual limitativa,
também diante da possibilidade de reversibilidade da decisão ao futuro, na
vertente patrimonial.
No mesmo sentido, manifestação da D. PGJ:
“(...) Respeitosamente, o recurso deve ser desprovido.
Nas pessoas com síndrome do espectro do autismo há janela
de aprendizado, dentro da qual a ocorrência de estímulos,
proporcionado por terapia, pode aumentar a capacidade de
vida autônoma.
Por conseguinte, ao contrário do alegado, há sim, urgência.
Por outro lado, este Tribunal de Justiça estabeleceu que é
devido o tratamento, mesmo quando não previsto no rol
estabelecido pela ANS (súmula 102).
Por todas, valem as ementas que transcrevo:
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.

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Sentença de procedência. Inconformismo de ambas as partes.
Autor que é menor e portador de Transtorno do Espectro
Autista Grave. Indicação de tratamento com terapia
ocupacional, psicológica comportamental e fonoaudiologia
método ABA, sem limitação. Prevalência da prescrição
médica. Negar as sessões seria negar o próprio tratamento da
doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as
partes. Cláusula de reembolso de difícil compreensão, que
deve ser afastada. Recurso da ré a que se nega provimento e
do autor a que se dá provimento. (TJSP, Apelação 1016170-
94.2018.8.26.0100, 7a Câmara de Direito Privado, Rel. Des.
José Rubens Queiroz Gomes, julgamento e publicação em
06.06.2019)
PLANO DE SAÚDE Negativa da operadora do plano, ao
argumento de que o tratamento prescrito ao autor não está
previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar,
autorizando se dê pelo método convencional Impossibilidade
da negativa Situação de saúde de paciente acometido de
"transtorno do espectro autista" Requisição médica de
cuidados especiais de terapia comportamental, fonoaudiologia
com supervisão e integração sensorial com terapeuta
ocupacional e psicopedagogo, tudo pelo método e supervisão
em ABA, com início urgente Ajuste que não exclui o
tratamento da moléstia Interpretação restritiva que importa
abusividade reconhecida (Súmula 102 deste Tribunal) Autor
que faz jus ao reembolso integral das despesas até que
sobrevenha credenciamento de prestadores aptos nas áreas de
fonoaudiologia,
terapia
ocupacional,
psicologia
e
psicopedagogia Sentença de procedência da ação, mantida.
Apelação
não
provida.

(TJSP,
Apelação
Cível
no
1050257-68.2017.8.26.0114, 10a Câmara de Direito Privado,

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Rel. Des. João Carlos Saletti, julgamento 30.04.2019,
publicação em 03.06.2019).” (cf. fls. 369/370)
Por tais fundamentos, nega-se provimento ao agravo.
Na hipótese de apresentação de embargos de declaração
contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio
recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art.
1o da Resolução no 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, entendendo-se
o silêncio como concordância.
PIVA RODRIGUES
Relator