Tribunal: TJSP
Processo: 1011685-90.2019.8.26.0011
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Piva Rodrigues
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-26
Data de publicação: 2020-03-26

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Obrigação de fazer. Usuária do plano de saúde portadora de estenose grave sintomática (CID I35). Recusa de autorização de insumos para cirurgia para implante por cateter de bioprótese valvar aórtica. Alegação da ré de exclusão de cobertura desses insumos, à vista de se tratar de expressa previsão contratual limitativa (ausência de previsão no Rol de

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Obrigação de fazer. Usuária do plano de saúde portadora de estenose grave sintomática (CID I35). Recusa de autorização de insumos para cirurgia para implante por cateter de bioprótese valvar aórtica. Alegação da ré de exclusão de cobertura desses insumos, à vista de se tratar de expressa previsão contratual limitativa (ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS). Sentença de procedência parcial, acolhido o pedido cominatório. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré, provimento do apelo da autora. Sentença reformada.
1. Apelo da ré Sul América não provido.
1.1. Abusividade da recusa de cobertura reconhecida. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os meios e insumos necessários e indispensáveis ao caso do paciente, ligados ao ato cirúrgico. A cláusula contratual que, a despeito da cobertura da moléstia que acomete o consumidor, exclui o fornecimento dos meios necessários ao êxito do tratamento é reputada nula porquanto abusiva e configuradora de onerosidade excessiva. Diretrizes de utilização, constantes de regulação administrativa divulgada pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada pelo médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação das Súmulas 93 e 102 deste TJSP.
1.2. Pedido subsidiário de redução de honorários advocatícios de sucumbência. Rejeição. Valor da causa é o critério adequado para a fixação da verba honorária sucumbencial, ainda mais considerada, com o provimento recursal do apelo da autora, a existência de dois tipos de provimentos jurisdicionais, cominatório e indenizatório (artigo 85, § 2o e 8o, CPC/15). Sentença mantivera o valor da causa na forma como eleito pela autora na petição inicial, sem impugnação reiterada pela ré no seu apelo quanto a tal definição.
2. Apelo da autora Lúcia provido.
2.1. Indenização por dano moral. Acolhimento. Dá-se prevalência à orientação jurisprudencial que reconhece dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde. Montante indenitário (R$ 10.000,00) ora fixado dentro de padrões de razoabilidade, atento à gravidade da conduta ilícita.
3. Recurso de apelação da ré não provido, recurso de apelação da autora provido.

Inteiro teor:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Obrigação de fazer. Usuária do plano de saúde portadora de estenose grave sintomática (CID I35). Recusa de autorização de insumos para cirurgia para implante por cateter de bioprótese valvar aórtica. Alegação da ré de exclusão de cobertura desses insumos, à vista de se tratar de expressa previsão contratual limitativa (ausência de previsão no Rol de

Ementa:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Obrigação de fazer. Usuária do plano de saúde portadora de estenose grave sintomática (CID I35). Recusa de autorização de insumos para cirurgia para implante por cateter de bioprótese valvar aórtica. Alegação da ré de exclusão de cobertura desses insumos, à vista de se tratar de expressa previsão contratual limitativa (ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS). Sentença de procedência parcial, acolhido o pedido cominatório. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré, provimento do apelo da autora. Sentença reformada.
1. Apelo da ré Sul América não provido.
1.1. Abusividade da recusa de cobertura reconhecida. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os meios e insumos necessários e indispensáveis ao caso do paciente, ligados ao ato cirúrgico. A cláusula contratual que, a despeito da cobertura da moléstia que acomete o consumidor, exclui o fornecimento dos meios necessários ao êxito do tratamento é reputada nula porquanto abusiva e configuradora de onerosidade excessiva. Diretrizes de utilização, constantes de regulação administrativa divulgada pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada pelo médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação das Súmulas 93 e 102 deste TJSP.
1.2. Pedido subsidiário de redução de honorários advocatícios de sucumbência. Rejeição. Valor da causa é o critério adequado para a fixação da verba honorária sucumbencial, ainda mais considerada, com o provimento recursal do apelo da autora, a existência de dois tipos de provimentos jurisdicionais, cominatório e indenizatório (artigo 85, § 2o e 8o, CPC/15). Sentença mantivera o valor da causa na forma como eleito pela autora na petição inicial, sem impugnação reiterada pela ré no seu apelo quanto a tal definição.
2. Apelo da autora Lúcia provido.
2.1. Indenização por dano moral. Acolhimento. Dá-se prevalência à orientação jurisprudencial que reconhece dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde. Montante indenitário (R$ 10.000,00) ora fixado dentro de padrões de razoabilidade, atento à gravidade da conduta ilícita.
3. Recurso de apelação da ré não provido, recurso de apelação da autora provido.