Tribunal: TJSP
Processo: 1011847-94.2019.8.26.0008
Classe: Apelação Cível / Planos de saúde
Órgão julgador: Luiz Antonio de Godoy
Órgão colegiado: 1a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-21

Ementa:
res aos outros – Recusa indevida – Súmulas 97 e 102, do TJSP – Necessidade de cobertura de medicamentos e insumos necessários à recuperação da autora - Descumprimento contratual que configura abuso de direito – Dano moral "in re ipsa" – Indenização devida – Redução indevida – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1011847-94.2019.8.26.0008; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 21/07/2020; Data de Registro: 21/07/2020)

Classe/Assunto:

Apelação Cível / Planos de saúde

Relator(a):

Luiz Antonio de Godoy

Comarca:

São Paulo

Órgão julgador:

1a Câmara de Direito Privado

Data do julgamento:

21/07/2020

Data de publicação:

21/07/2020

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de obesidade mórbida – Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica – Necessidade de submeter-se a cirurgias plásticas reparadoras – Recusa da ré verificada – Alegação de que teriam estas natureza estética e não estariam previstas no rol da ANS – Procedimentos em questão que têm natureza reparatória, sendo complementares aos outros – Recusa indevida – Súmulas

Ementa:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de obesidade mórbida – Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica – Necessidade de submeter-se a cirurgias plásticas reparadoras – Recusa da ré verificada – Alegação de que teriam estas natureza estética e não estariam previstas no rol da ANS – Procedimentos em questão que têm natureza reparatória, sendo complementares aos outros – Recusa indevida – Súmulas 97 e 102, do TJSP – Necessidade de cobertura de medicamentos e insumos necessários à recuperação da autora - Descumprimento contratual que configura abuso de direito – Dano moral "in re ipsa" – Indenização devida – Redução indevida – Sentença mantida – Recurso desprovido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000555635
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no 1011847-
94.2019.8.26.0008, da Comarca de São Paulo, em que é apelante NOTRE DAME
INTERMÉDICA SAÚDE S.A, é apelada EDILENE SERAFIM PINTO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores RUI CASCALDI
(Presidente) e FRANCISCO LOUREIRO.
São Paulo, 21 de julho de 2020.
LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1011847-94.2019.8.26.0008
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VOTO No 52139
APELAÇÃO No 1011847-94.2019.8.26.0008 São Paulo
APELANTE Notre Dame Intermédica Saúde S/A
APELADA Edilene Serafim Pinto
JUIZ Antonio Manssur Filho

PLANO DE SAÚDE Tratamento de obesidade mórbida
Autora que se submeteu à cirurgia bariátrica Necessidade de
submeter-se a cirurgias plásticas reparadoras Recusa da ré
verificada Alegação de que teriam estas natureza estética e
não estariam previstas no rol da ANS Procedimentos em
questão que têm natureza reparatória, sendo complementares
aos outros Recusa indevida Súmulas 97 e 102, do TJSP
Necessidade de cobertura de medicamentos e insumos
necessários à recuperação da autora - Descumprimento
contratual que configura abuso de direito Dano moral “in re
ipsa” Indenização devida Redução indevida Sentença
mantida Recurso desprovido.

Trata-se de apelação da sentença de fls. 526/528 (objeto de embargos de
declaração rejeitados a fls. 534), em que foi julgada procedente “ação de obrigação de fazer
c/c pedido de tutela de urgência e reparação de danos” (fls. 1) ajuizada por Edilene Serafim
Pinto contra Notre Dame Intermédica Saúde S/A, “condenar a requerida a arcar com a
cobertura integral da cirurgia reparadora pleiteada pela autora e indicada à inicial,
(incluindo-se despesas médicas, hospitalares e referidas a materiais), sob pena de
aplicação das medidas de apoio que se fizerem devidas./- condenar a ré à indenização
pelos danos morais, no importe de R$ 10.000,00, corrigidos desde a sentença e com juros
legais de 1% ao mês, contados da citação./- condenar a ré às custas, despesas processuais
e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação” (fls. 528).
Inconformada, apelou a vencida, alegando que os procedimentos cirúrgicos em questão
teriam caráter estético, excluídos, portanto, da cobertura contratual por não estarem
previsto no rol de Procedimentos da ANS. Afirmou, ainda, inexistir obrigação de fornecer
medicamentos e insumos de uso domiciliar. Argumentou, também, inocorrência de dano

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moral indenizável. Por fim, requereu eventual redução da verba indenizatória fixada na
sentença. Foi providenciado o recolhimento do preparo. Oferecidas contrarrazões (fls.
618/629), foram os autos remetidos a este Tribunal.
É o relatório, adotado, quanto ao restante, o da sentença apelada.
Pelos elementos constantes dos autos, constata-se que, para tratamento de
obesidade mórbida, submeteu-se a autora à cirurgia denomidade “Bypass Gástrico por
videolaparoscopia” (fls. 18), do que resultou acentuada perda de peso (aproximadamente
quarenta e sete quilos) e, consequentemente, excesso de pele no seu corpo.
Ato contínuo, foram prescritas cirurgias plásticas reparadoras denominadas
“plástica mamária feminina não estética com prótese (2X)”, “dermolipectomia abdominal
pós cirurgia bariátrica”, “correção de lipodistrofia c/ enxerto de glúteo e dermolipectomia
braquial, coxas e púbis (5X)”, conforme relatório médico de fls. 19/20.
Entretanto, com exceção da abdominoplastia, resiste a ré a cobrir os
procedimentos indicados à autora, sob o pretexto de que, por ostentarem natureza estética,
não constariam do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Ocorre que os procedimentos cirúrgicos para a correção de problemas
decorrentes de cirurgia de obesidade mórbida têm natureza reparatória, e não estética,
como pretende fazer crer a ré.
Além dos problemas físicos, como pontuado no relatório realizado por
profissional da área, a autora também apresentou problemas de ordem psicológica, pois o
excesso de pele em seu corpo vem “causando constrangimento em seu cotidiano, bem
como sentimentos, comportamentos negativos, pois a mesma teve agravo em seu quadro
depressivo, por conta do estado atual do seu corpo, tem privado de atividades onde se
diverte, por se sentir-se constrangida o que tem afetado diretamente seu humor, causando
tristeza excessiva. Tem dificuldade em ter relacionamento íntimo e conhecer pessoas, por
conta de constrangimento e auto-estima baixa ao extremo. Crises intensas de ansiedade e
depressão, o que vem afetando sua vida social, profissional e íntima” (cf. fls. 25/26).
Com efeito, os procedimentos cirúrgicos em questão são complementares à
cirurgia bariátrica anteriormente realizada, destinando-se à reparação funcional do corpo da
paciente. São, portanto, absolutamente necessários para a reabilitação da saúde física e
psicológica da autora.
Tenha-se em mente que “Não pode ser considerada simplesmente estética a

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cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação
médica” (Súmula 97, TJSP). Também, "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (Súmula no 102,
TJSP).
Assim, em verdade, não tinha a ré como recusar a cobertura das
indispensáveis cirurgias, pois não se tratava, à evidência, de intervenções cirúrgicas
destinadas a propósitos estéticos. Na presente hipótese, repita-se, trata-se de intervenções
cirúrgicas destinadas à cura de obesidade mórbida, complementares à gastroplastia.
Nesse sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça em hipóteses
assemelhadas:
“AGRAVO
REGIMENTAL
EM
AGRAVO
CONTRA
A
INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A
CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA.
CIRURGIA
DE
RECONSTRUÇÃO
MAMÁRIA.
PROCEDIMENTO
NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA
DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO
REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade
de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de
obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica,
deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e
complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2. No
caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico
pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de
cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do
tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. "As
cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal,
mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento
indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a
pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela
parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

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Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à
remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno
restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença
expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a
finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel.
Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega
provimento. (AgRg no AREsp 583.765/MG, Quarta Turma do Superior Tribunal
de Justiça, Rel. Min. Raul Araújo, DJe de 22/06/2015).
“RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE
SAÚDE
- PRELIMINAR
-
INFRINGÊNCIA
AO
PRINCÍPIO
DA
IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE -
MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A
SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA -
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO
DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO
PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO
LEGAL
-
ALEGAÇÃO
DE
FINALIDADE
ESTÉTICA
DE
TAL
PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO NECESSIDADE - COBERTURA AO
TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA
FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL
IMPROVIDO. I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de
instrução e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra
Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na
cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na esteira da
jurisprudência desta Corte; II - Encontrando-se o tratamento da obesidade
mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve
arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal -
cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou
conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos
termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética; III - As
cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal,
mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento

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indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a
pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela
parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética;
IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à
remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno
restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença
expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a
finalidade precípua de tais contrato; V - Recurso Especial improvido." (REsp
1.136.475/RS, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min.
Massami Uyeda, DJe de 16/03/2010).
Insta ressaltar que não prospera a alegação da ré de que não estaria obrigada
a custear os medicamentos e insumos de uso domiciliar, pois conforme já decidido por esta
Corte, “Materiais e medicamentos porque integrantes ao esforço da convalescença da
paciente, em continuidade do tratamento pós-cirúrgico, e que tenham sido objeto de
prescrição específica e justificada do médico assistente (consoante se identifica à fl. 44)
igualmente devem ser objeto de cobertura (inclusive cintas, meias, sutiãs pós-operatórios),
descabida a alegação de que eles são materiais de uso pessoal e domiciliar” (Apelação
Cível 1027174-40.2019.8.26.0506; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara
de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo; Foro de Ribeirão Preto -
2a Vara Cível; Data do Julgamento: 06/07/2020; Data de Registro: 06/07/2020).
Outrossim, descumprido o contrato, houve dano moral, na medida em que a
recusa por parte da operadora de plano de saúde caracterizou abuso de direito, ensejando,
em última análise, violação à integridade física e psíquica da autora. A hipótese é de dano
moral in re ipsa.
O fato é que "A recusa indevida, pela operadora do plano de saúde, em
autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão
de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário" (AgInt
no AREsp n. 126508/RJ, 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Marco
Aurélio Bellizze, em 5/12/17, DJe 15/12/17).
Trata-se de uma das poucas hipóteses em que o descumprimento de um

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contrato permite o reconhecimento de dano moral indenizável. No caso, é até mesmo
difícil mensurar a aflição (fato absolutamente inegável, por ser da natureza humana)
enfrentada pela autora, exposta, ante a indevida recusa da operadora de plano de saúde, a
ter de tolerar a incerteza acerca da complementação do tratamento para obesidade mórbida
ao qual se submeteu.
Vale realçar o que foi decidido por esta 1a Câmara de Direito Privado
em hipóteses semelhantes:
“Plano de saúde. Paciente que realizou cirurgia bariátrica. Pretensão
à cobertura de cirurgia para a retirada de excesso de pele dos braços e das pernas,
resultante do emagrecimento. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que
excluída contratualmente cirurgia plástica em virtude de ser estética. Abusividade.
Cirurgia reparadora, não estética. Procedimento complementar à cirurgia bariátrica
e ao tratamento para perda de peso. Dever de cobertura. Dano moral existente,
inclusive tomada sua função dissuasória. Arbitramento, porém, não no valor
pretendido, porque excessivo. Sentença reformada. Recurso da autora parcialmente
provido e recurso da ré desprovido” (Apelação Cível n. 006342-83.2015.8.26.0072
Bebedouro, 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo, v.un., Rel. Des. Claudio Godoy, em 14/5/18).
“Apelações Cíveis. Plano de saúde Negativa de cobertura de
cirurgias plásticas reparadoras prescritas em continuidade a tratamento de obesidade
mórbida Alegação de exclusão contratual, eis que os procedimentos não constam
no Rol da ANS Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Caráter
terapêutico, e não meramente estético, das cirurgias plásticas reparadoras
requisitadas Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Escolha que
cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente Limitação abusiva
Súmulas no 97 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Dever de custeio integral
do tratamento Danos morais configurados Recusa injustificada Dano in re ipsa
Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 Sentença parcialmente reformada para
julgar totalmente procedente a ação. Nega-se provimento ao recurso de apelação
interposto pela ré e dá-se provimento ao recurso de apelação interposto pelo autor”

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(Apelação Cível n. 1011804-57.2016.8.26.0625 Taubaté, 1a Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v.un., Rel. Desa. Christine
Santini, em 15/3/18).
Neste contexto, reconhece-se que a quantia de R$ 10.000,00 fixada na
sentença é razoável, justa e suficiente para reparação moral da autora, pois atende aos
princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e bem observa a capacidade econômica
do agente, seu grau de culpa, a posição social da ofendida, a intensidade e natureza dos
transtornos por ela sofridos.
Nada há, pois, a ser alterado.
Nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoram-se os
honorários advocatícios para 15% do valor atualizado da condenação.
Diante disso, nega-se provimento ao recurso.

LUIZ ANTONIO DE GODOY
Relator