Tribunal: TJSP
Processo: 1139104-25.2016.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Luis Mario Galbetti
Órgão colegiado: 7a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-07

Ementa:
Apelação – Seguro saúde – Despesas geradas para restabelecimento da saúde do segurado – Cabimento do reembolso integral de todas as despesas alusivas ao tratamento médico – Inadmissibilidade da recusa de reembolso da ré, que se socorre de cláusula contratual obscura – Decisão mantida – Recurso não provido.

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PODER JUDICIÁRIO
São Paulo
CA 1
Registro: 2020.0000164897
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1139104-25.2016.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante BRADESCO
SEGUROS S/A, é apelado DANIEL MESQUITA MARTINI (REPRESENTADO POR
ELIANA MESQUITA DE CAMARGO MARTINI).
ACORDAM, em 7a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de
São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de
conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores
RÔMOLO RUSSO (Presidente) e MARY GRÜN.
São Paulo, 4 de março de 2020.
LUIS MARIO GALBETTI
RELATOR
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1139104-25.2016.8.26.0100
Apelante: Bradesco Seguros S/A
Apelado: Daniel Mesquita Martini (Representado Por Eliana Mesquita de
Camargo Martini)
Comarca: São Paulo
Voto no 23906
Origem: 14a Vara Cível do Foro Central Cível
Juíza: Marcia Tessitore
Apelação Seguro saúde Despesas geradas para
restabelecimento da saúde do segurado

Cabimento do reembolso integral de todas as
despesas alusivas ao tratamento médico

Inadmissibilidade da recusa de reembolso da ré,
que se socorre de cláusula contratual obscura
Decisão mantida Recurso não provido.
1. Trata-se de apelação interposta contra
sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado em
ação indenizatória.
Alega a apelante: a) o beneficiário
desconsiderou o fato de ter contratado um seguro com certas limitações
expressas, que além de lícitas são indispensáveis para a manutenção
do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; b) o reembolso das
despesas deve ocorrer nos limites da apólice e somente no que
concerne àquilo que é passível de cobertura pelo seguro-saúde
contratado; c) não houve nenhum ilícito em sua conduta, apenas agiu de
acordo com o contrato firmado entre as partes; d) o contrato firmado não

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reembolsa a integralidade dos honorários médicos de profissionais não
referenciados, o que deve ser feito dentro dos limites do contrato; e) a
limitação de cobertura é da essência do contrato de seguro; e f) o
contrato está em consonância com o regime consumerista, porque as
cláusulas são claras e bem redigidas, não dando margem a
interpretações ambíguas.
Em contrarrazões, o apelado pugna pelo
não conhecimento do recurso interposto, porque não ataca os
fundamentos
da
sentença,
apenas
reproduz
os
argumentos
apresentados em sede de contestação.
2. Segundo consta, o autor é beneficiário
de um plano de saúde de natureza “individual livre escolha”.
Aos 21 de janeiro de 2016 sofreu um
acidente e foi encaminhado ao Hospital da Unimed Ourinhos, recebendo
o diagnóstico de fratura na mão direita. No dia seguinte, procurou uma
segunda opinião e o especialista que o atendeu constatou diversas
fraturas e alegou que o atendimento prestado no dia anterior não foi
adequado, sendo necessário acompanhamento com especialistas em
“mãos”.
Diante da possibilidade da perda de

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movimentos da mão, em 27 de janeiro de 2016 se submeteu a uma
cirurgia. Aos 29 de março de 2016 foi retirado o último fio de Kirschner e
em 30 de março de 2016 deu início às sessões de fisioterapia.
De acordo com o autor foi obrigado a
desembolsar o valor de R$ 35.000,00 referente aos honorários médicos,
mas o plano de saúde só reembolsou a quantia de R$ 5.353,08. Já as
sessões de fisioterapia não foram reembolsadas.
Sob a alegação de que o plano de saúde
realiza o reembolso de maneira obscura, dada a falta de clareza dos
cálculos utilizados para reembolso e a utilização de parâmetros de
reembolsos consistentes no uso de fórmulas prevista em tabela que
nunca integrou o pacto firmado entre as partes, o autor pretende o
reembolso integral das despesas geradas para restabelecimento de sua
saúde (R$ 35.000,00 de honorários médicos e R$ 2.300,00 de sessões
de fisioterapia).
O dispositivo da sentença recorrida:
“Ante
o
exposto,
JULGO
PARCIALMENTE
PROCEDENTE a ação, para condenar a ré ao
pagamento
dos
honorários
médicos
não
reembolsados na quantia de R$ 29.646,92 e as
despesas decorrentes da fisioterapia na quantia de
R$ 2.300,00, atualizados a partir do desembolso e
acrescido de juros de mora de 1% ao mês contados
da citação.

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Em virtude da sucumbência mínima, condeno a ré ao
pagamento das custas e despesas processuais, bem
como aos honorários advocatícios no importe de 10%
do valor da condenação, conforma art. 85, § 2o do
Código de Processo Civil“.
Inicialmente, afasto a preliminar suscitada
pelo autor e conheço do recurso interposto.
Isso porque não obstante reprodução das
teses lançadas em contestação não houve violação ao princípio da
dialeticidade, abrangendo as razões os termos da sentença.
Não se nega que os contratos de plano de
saúde de natureza “seguro-saúde” submetem-se às fórmulas de
reembolso previamente estabelecidas pela operadora. Ocorre que as
fórmulas utilizadas são demasiadas obscuras, contêm variáveis
incompreensíveis e lança mão de parâmetros inteligíveis.
Na hipótese dos autos, a cláusula que rege
o reembolso das despesas estabelece:
“5.1. As despesas médicas serão reembolsadas
ao Segurado, tomando-se como base três
fatores:
- o plano subscrito pelo Segurado;
- a quantidade de URS (Unidade de Reembolso
de Seguro) equivalente ao procedimento e
determinada pela Tabela de Honorários Médico-

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Hospitalares para o Seguro de Reembolso,
Portaria no 116/79 do Ministério da Previdência e
Assistência Social. Exemplar da referida tabela,
sob a forma de livro, encontra-se à disposição do
Segurado, para consultas, nas Sucursais da
Seguradora; e
- o valor da URS estabelecida pela Bradesco
Seguros, vigente à época do evento, sujeito às
mesmas condições de reajuste monetário
previstas para as mensalidades no subitem 12.1
destas Condições Gerais”.
Indagar-se-ia: a) o plano contratado pelo
beneficiário é subscrito a qual modalidade?; b) qual a quantidade de
URS aplicável à hipótese; c) qual o valor de cada URS?
A requerida não se dignou em revelar em
que consistiriam essas variáveis, tampouco como procedeu para
encontrar o valor de reembolso de 5.353,08, quando o valor integral
utilizado pelo segurado foi de R$ 35.000,00 (conferir fl. 103). Sem falar
no valor referente às sessões de fisioterapias, completamente ignorados
pela ré.
Neste contexto, por absoluta falta de
clareza nos critérios utilizados para reembolso das despesas geradas
para restabelecimento da saúde do beneficiário, o valor sugerido para
reembolso não pode subsistir.
Nesse sentido:

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SEGURO SAÚDE. Reembolso integral de
honorários
profissionais
de
médicos
não
credenciados. Admissibilidade. Validade em tese
da limitação de reembolso constante de cláusula
expressa da apólice, desde que clara e
expressamente prevista. Hipótese de cláusula
absolutamente obscura, a impedir que o aderente
tome conhecimento dos valores a serem
reembolsados. Unidades de Serviço (US) e
Unidades de Serviço de Reembolso (USR) cujos
critérios de cálculos não constam do contrato,
nem são disponibilizados por qualquer meio ao
aderente. Obscuridade que, quando menos,
conduz à interpretação mais favorável ao
aderente, conforme o art. 423 do Código Civil,
com reembolso integral. Nulidade de pleno
direito, ademais, de cláusula em contrato de
consumo que seja iníqua ou permita ao
fornecedor a variação unilateral do valor do
reembolso Art. 51, IV e X, do CDC. Sentença
mantida. Recurso improvido. (TJSP; Apelação
Cível 1139033-23.2016.8.26.0100; Relator (a):
Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1a Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara
Cível; Data do Julgamento: 26/03/2019; Data de
Registro: 27/03/2019).
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. I.
Inépcia do recurso da ré. Não configuração.
Razões do recurso que, embora indiretamente,
atacam os fundamentos da r. sentença.
Cumprimento da exigência do artigo 1.010, inciso
II, do Código de Processo Civil. Apelo conhecido.
II. Pagamento de despesas médicas assumidas
pela consumidora em hospital conveniado à ré.
Restrição
pela
seguradora.
Abusividade
reconhecida.
Evidência
incontroversa
da
inexistência de profissionais credenciados no
Hospital A. Einstein para a prestação direta dos

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serviços, o que per se afastaria a justificativa de
que houve livre escolha dos profissionais pela
consumidora. III. Infundado, no mais, o lastro
contratual de limitação de reembolso. Referência
contratual
a
documento
de
custos
não
colacionado pela ré. Descumprimento do ônus
probatório que se lhe impõe (artigo 373, inciso II,
CPC). Limites estabelecidos, ademais, com base
em cláusula genérica, que não permitem
compreender com clareza o método adotado para
cálculo do reembolso devido aos segurados.
Violação dos deveres de transparência e
informação (CDC, art. 6o, III e art. 46).
Abusividade reconhecida. Reembolso integral
devido.
Precedentes.
SENTENÇA
PRESERVADA.
APELO
CONHECIDO
E
DESPROVIDO.
(TJSP;
Apelação
Cível
1036382-39.2018.8.26.0100; Relator (a): Donegá
Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito
Privado; Foro Central Cível - 3a Vara Cível; Data
do Julgamento: 26/03/2019; Data de Registro:
27/03/2019).
Assim, de rigor a manutenção da sentença.
3. Ante o exposto e tudo mais que dos
autos consta, NEGO PROVIMENTO ao recurso.
Considerando o disposto no CPC 85, § 11,
majoro os honorários advocatícios arbitrados para 15% do valor da
condenação.
LUÍS MÁRIO GALBETTI
RELATOR