Tribunal: TJSP
Processo: 1053351-95.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: José Carlos Ferreira Alves
Órgão colegiado: 2a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-03-31
Data de publicação: 2020-03-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada parcialmente procedente – Contrato firmado antes do advento da Lei no 9.656/98 – Contrato de trato sucessivo, devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei vigente ao tempo da prestação - Negativa de cobertura a exame prescrito ao apelado sob o argumento de que há expressa exclusão contratual – Havendo expressa indicação médica de

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada parcialmente procedente – Contrato firmado antes do advento da Lei no 9.656/98 – Contrato de trato sucessivo, devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei vigente ao tempo da prestação - Negativa de cobertura a exame prescrito ao apelado sob o argumento de que há expressa exclusão contratual – Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento – Inteligência da Súmula no 96 deste E. TJSP – Reembolso integral, de rigor - Despesas com itens de higiene pessoal durante a internação, entretanto, que não devem ser reembolsados - Recurso provido em parte.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000227649
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível no
1053351-95.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante
BRADESCO SAÚDE S/A, é apelado JOÃO CARLOS FARIA BAZILIO.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte
decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U., de conformidade
com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ
JOAQUIM DOS SANTOS (Presidente) e ALVARO PASSOS.
São Paulo, 31 de março de 2020.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
relator
Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Apelação Cível n° 1053351-95.2019.8.26.0100
Apelante: Bradesco Saúde S/A
Apelado: João Carlos Faria Bazílio
Comarca: São Paulo
MM. Juiz de 1a instância: William Mikalauskas
VOTO N° 37500
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL
PLANO DE SAÚDE
Ação
julgada parcialmente procedente Contrato firmado antes
do advento da Lei no 9.656/98 Contrato de trato sucessivo,
devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei
vigente ao tempo da prestação - Negativa de cobertura a
exame prescrito ao apelado sob o argumento de que há
expressa
exclusão
contratual

Havendo
expressa
indicação médica de exames associados a enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura do procedimento Inteligência da Súmula no 96
deste E. TJSP Reembolso integral, de rigor - Despesas com
itens de higiene pessoal durante a internação, entretanto,
que não devem ser reembolsados - Recurso provido em
parte.
RELATÓRIO.
1.
Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela ré às fls.
134/159 contra a r. sentença de fls. 126/130, cujo relatório se adota,

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que julgou parcialmente procedente a ação cominatória c/c
indenização por danos morais para determinar o custeio de exames e
procedimentos indicados pela médica do autor, restituir o valor de R$
384,42 referente a uso de materiais hospitalares, rejeitou, entretanto, o
pedido de indenização por danos morais e reembolso de despesas
com remoção de terceiro estranho ao processo.
2.
Irresignada, insurge-se a apelante, alegando, em síntese, que o
plano de saúde contratado pelo apelado é anterior ao advento da
Lei 9.656/98 e a ela não foi adaptado, havendo exclusão expressa à
cobertura de exames. Afirma que não houve pedido de cobertura e,
portanto, não houve negativa. Aponta, ademais, a ausência de
cobertura para itens de higiene pessoal utilizado durante o período
de
internação.
Pugna,
alternativamente,
seja
o
reembolso
determinado conforme os limites do contrato.
3.
Contrarrazões apresentadas às fls. 165/171.
FUNDAMENTOS.
4.
O presente recurso não merece provimento.
5.
Observo, inicialmente, que, no caso sub judice, o contrato
firmado é, de fato, anterior à Lei no 9.656/98, que atualmente regula
os planos e seguros de saúde privados. Não obstante, a obrigação
contratada caracteriza-se como de trato sucessivo ou de prestação
continuada, sendo, portanto, aplicáveis as normas previstas no

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Código de Defesa do Consumidor.
6.
Nesse sentido, em entendimento do E. Superior Tribunal de
Justiça:
"- O plano de assistência à saúde é contrato de trato
sucessivo,
por
prazo
indeterminado,
a
envolver
transferência onerosa de riscos, que possam afetar
futuramente
a
saúde
do
consumidor
e
seus
dependentes, mediante a prestação de serviços de
assistência médico ambulatorial e hospitalar, diretamente
ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples
reembolso das despesas.
- Como característica principal, sobressai o fato de
envolver execução periódica ou continuada, por se
tratar de contrato de fazer de longa duração, que se
prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele
decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e
sucessivamente.
- Ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor
tem como objetivo primordial a garantia de que, no
futuro, quando ele e sua família necessitarem, obterá a
cobertura nos termos em contratada.
- O interesse social que subjaz do Estatuto do Idoso, exige
sua incidência aos contratos de trato sucessivo, assim
considerados os planos de saúde, ainda que firmados
anteriormente à vigência do Estatuto Protetivo." (Resp
989.380- RN; 2007/0216171-5; 3a T.; Min. Nancy Andrighi;
data julg. 06/11/08; data publ. 20/11/08).
7.
Tal entendimento encontra-se sedimentado neste E. TJSP, por
meio da edição da Súmula no 100, que dispõe: “O contrato de

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plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa
do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido
celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”
8.
Observo, outrossim, que os exames foram realizados em
nosocômio integrante da rede credenciada do plano de saúde
contratado pelo autor, não havendo que se falar em reembolso
parcial das despesas com o custeio respectivo.
9.
Com efeito, dentre os vários avanços trazidos pela lei 9.656/98,
está a vedação, por parte das seguradoras, à limitação das doenças
sob cobertura. Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella
Gregori:
“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a
cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou
defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação
de
procedimentos
médicos,
hospitalares
ou
odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da
integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do
SUS os procedimentos de alta complexidade e custos
elevados.
Determinavam
livremente
as
condições
contratuais, delimitando o que era e o que não era
coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da proteção do
consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed., Revista dos
Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)
10.
Da mesma forma, é vedada a meia cobertura, sob pena de
colocar em risco o próprio objeto do contrato, que é a assistência
médica para preservação da vida. Por isso, todos os tratamentos

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complementares, bem como exames de diagnósticos devem ser
custeados pela seguradora.
11.
Nesse sentido, o artigo 12 da Lei no 9.656/98 estabelece a
cobertura mínima que deve constar dos contratos de seguro saúde e,
dentre elas está prevista a obrigatoriedade de cobertura de despesas
referentes a exames complementares.
12.
Ademais, se há cobertura para o tratamento, não há razão
para excluírem-se os exames e demais procedimentos prescritos pelo
médico.
13.
Esse entendimento encontra-se sedimentado e pode ser
sintetizado pela Súmula no 96 do E. TJSP, que dispõe: “Havendo
expressa indicação médica de exames associados a enfermidade
coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
procedimento”
14.
Por outro lado, não vislumbro obrigação legal da apelante no
fornecimento de todos os itens utilizados durante a internação do
autor, especialmente no que se refere aos itens de higiene pessoal.
15.
Isso porque, de acordo com o art. 10, inc. VI, da Lei no 9.656/98
é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos e insumos para
tratamento domiciliar, podendo os itens elencados acima ser
entendidos, nesse caso, como insumo fornecido para uso domiciliar.
16.
Saliento que, se não forem respeitados os critérios legais para se

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decidir casos como o do presente, corre-se o risco de, daqui a algum
tempo, os clientes pedirem ao plano de saúde a cobertura no
fornecimento
de
analgésicos
ou
antibióticos
necessários
ao
tratamento, por exemplo, de dor de garganta.
17.
Não se olvide que a cobertura integral de assistência à saúde é
de obrigatoriedade do Estado. E, portanto, não tendo a apelada
condições financeiras para suportar o custo dos itens ora excluídos,
deve pedir ao Estado que o faça.
18.
Por derradeiro, não há que se falar em ausência de interesse
de agir, posto que a negativa de cobertura dos exames restou
incontroversa, especialmente em virtude da pretensão resistida
incessantemente apresentada nos autos pela operadora.
19.
Destarte, dou por prequestionados os dispositivos invocados e,
tendo sido devidamente motivado o entendimento esposado por
esta C. 2a Câmara de Direito Privado, eventual acesso às vias
especial ou extraordinária não restará prejudicado.
20.
Diante do exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da ré, nos termos da fundamentação supra.
JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES
RELATOR