Tribunal: TJSP
Processo: 1063119-45.2019.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Galdino Toledo Júnior
Órgão colegiado: 9a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-05-26
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de exames - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que se trata de exames com expressa exclusão contratual - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Pedido médico que justifica a necessidade

Ementa:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de exames - Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação da ré de que se trata de exames com expressa exclusão contratual - Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Pedido médico que justifica a necessidade de realização dos exames - Obrigação da ré de autorizar e custear os exames indicados ao autor - Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos à consumidora prejudicada - Majoração da verba reparatória para R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento mora - Apelo da ré desprovido, acolhido em parte o do autor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000366705
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1063119-45.2019.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, é apelado/apelante FERNANDO
MAFFEI DARDIS.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 9a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao
apelo da ré e, deram parcial provimento ao do autor. V.U., de conformidade com o
voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores GALDINO TOLEDO
JÚNIOR (Presidente), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E EDSON LUIZ DE
QUEIROZ.
São Paulo, 26 de maio de 2020.
GALDINO TOLEDO JÚNIOR
Relator
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1063119-45.2019.8.26.0100 -Voto no 28.089
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Apelação Cível no 1063119-45.2019.8.26.0100
Comarca de São Paulo
Apelantes: Fernando Maffei Dardis e outra
Apelados: Sul América Companhia de Seguro Saúde e outro
Voto no 28.089
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura
de exames - Pleito cumulado com indenização
por danos morais - Procedência decretada -
Abusividade reconhecida - Alegação da ré de
que se trata de exames com expressa exclusão
contratual - Inadmissibilidade - Empresa
prestadora de serviços de assistência médica
que não pode interferir na indicação feita pelo
médico - Pedido médico que justifica a
necessidade de realização dos exames -
Obrigação da ré de autorizar e custear os
exames indicados ao autor - Dano moral -
Cabimento - Recusa baseada em cláusula
contratual que, ao tempo da propositura da
ação, já era reconhecida como nula pelo
entendimento pretoriano - Conduta que, assim,
passou a gerar dano moral pelos dissabores e
dificuldades
trazidos
à
consumidora
prejudicada - Majoração da verba reparatória
para R$ 10.000,00 que se mostra razoável para
compensar o sofrimento mora - Apelo da ré
desprovido, acolhido em parte o do autor.
1.
Ao
relatório
constante
de
fls.
172/177 acrescento que a sentença julgou procedente ação de
obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais,
condenando a ré a custear integralmente o exame descrito na
inicial, em hospital, ou laboratório credenciado, respeitados os
limites contratuais, bem como a pagar indenização por danos
morais no importe de R$ 3.000,00, fixando a verba honorária em
10% sobre o valor da causa (R$ 12.000,00 fl. 9).
Volta-se
a
ré
contra
a
decisão
sustentando em suas razões recursais de fls. 181/196 que lícita a

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inaplicáveis as disposições contidas na Lei no 9.656/98 posto que
o contrato em questão foi firmado antes da vigência dessa lei, não
sendo adaptado. Aduz que lícita a negativa de cobertura ante
expressa exclusão contratual, não havendo que se falar em
indenização por danos morais.
Já o autor apela pugnando apenas pela
majoração da verba reparatória fixada para R$ 12.000,00 (fls.
200/206).
Recursos
regularmente
processados,
com oferecimento de contrarrazões às fls. 212/218 e 222/227,
com preliminar de não recebimento do recurso da ré por ser mera
repetição da defesa.
2. Afasto, em primeiro lugar, a alegada
irregularidade formal do recurso aventada pelo autor.
Sobre o tema leciona Nelson Nery Junior
que: “o fim último é conseguir uma sentença justa. Na hipótese de
o recorrente
entender ser a decisão injusta, logicamente
deverá
apontar essa injustiça, a fim de que o órgão ad quem examine as
razões de decidir, dadas pelo juiz, e as confronte com as aduzidas
na sede recursal, para poder julgar o mérito do recurso. (...) A
necessidade
das razões de recurso se coloca, igualmente,
para que
o tribunal tome conhecimento
dos argumentos
segundo os quais o
recorrente
pretende o rejulgamento
favorável. Podem até ser

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outros argumentos,
diferentes daqueles utilizados no primeiro
grau de jurisdição.
Pode, ainda, ocorrer a possibilidade
de serem
alegadas novas questões de fato, surgidas após a decisão (CPC
517), bem como de direito superveniente
(CPC 462), que o juiz
deve conhecer, mas nada impede lhe seja levado pelo recorrente”
(Teoria Geral dos Recursos p. 374 e 378/379 6a ed.).
Em palavras diversas, basta que o
apelante consigne as razões pelas quais entende que deve o
decisum ser reformado, ainda, que simplesmente reitere aquelas já
alegadas perante o Juízo a quo para que atenda ao requisito
formal.
No caso, da leitura da peça recursal (fls.
181/196) se depreende claramente os fundamentos de fato e de
direito pelos quais pretende o apelante o reexame da causa, em
atendimento ao disposto no artigo 932 do Novo Código de
Processo
Civil,
circunstância
que
contrasta
com
o
mero
descontentamento.
No mais, consta dos autos que o autor
contratou plano de saúde junto à ré e que esta, dentre outras
coisas, se obrigou a lhe oferecer cobertura para tratamentos
médicos e hospitalares.
Diagnosticado com Linfoma do Manto
tipo Blastóide (não Hodgkin) e prestes a iniciar o quinto ciclo de
quimioterapia, lhe foi indicado a realização dos exames PET CT,

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Genes CCND1 e IGH Hidratação In Situ por Fluorescência,
recusando-se a ré a autorizá-los sob a alegação de expressa
exclusão contratual e não aplicação da Lei 9.656/98, ante a falta
de adaptação do contrato.
Analiso
em
conjunto
os
apelos
ofertados.
Em primeiro lugar, foi o contrato
celebrado antes de 1998, não adaptado à Lei no 9.656/98, mas
conquanto esse fato, aplicáveis in casu a ele as regras trazidas
pelo novel diploma de lei.
Isto porque, não há prova nos autos de
que a ré ofereceu ao beneficiário oportunidade para adaptar a
avença existente à nova ordem jurídica e que, em decorrência,
houve expressa recusa dos contratantes, consoante a dicção do
artigo 35 do referido diploma de lei: “Aplicam
se às disposições

desta Lei a todos os contratos celebrados
a partir de sua vigência,
assegurada

ao
consumidor

com
contrato
já
em
curso
a
possibilidade
de optar pelo sistema previsto nesta Lei” .
No mais, não obstante as alegações da
ré de que os exames têm expressa exclusão contratual, no
contrato celebrado não há qualquer cláusula contratual de
exclusão de cobertura para a doença que atingiu o autor (câncer),
tanto que a ré apenas se negou a cobrir os exames, não o
tratamento de quimioterapia. E, sendo inegável a submissão do

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ajuste às normas do Código de Defesa do Consumidor, as
cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais
benéfica ao consumidor.
Além disso, consta do documento de fls.
57/58 os pedidos do médico que assiste o autor para a realização
dos exames, demonstrando a necessidade para melhora na vida do
paciente, não podendo a empresa prestadora de serviços de
assistência médica interferir na indicação médica.
Nesse sentido, confira-se entendimento
do C. Superior Tribunal de Justiça em caso análogo, “Seguro saúde.
Cobertura.
Câncer de pulmão. Tratamento
com quimioterapia.

Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer
quais
doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento

está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta,
no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia
pelo simples
fato de ser esta uma das alternativas
possíveis para a cura da
doença. A abusividade
da cláusula reside exatamente
nesse
preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de
cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento
com o
método mais moderno disponível
no momento em que instalada a
doença coberta. 2. Recurso especial conhecido
e provido” (3a
Turma - REsp 668216/SP - Relator Ministro Carlos Alberto
Menezes Direito).
Mesmo
que
assim
não
fosse,

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submetendo-se os planos de saúde às regras do Código do
Consumidor, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de
maneira mais favorável ao aderente. Nesse passo, a negativa de
cobertura do convênio, consubstanciada em cláusula que veda
tratamento
claramente
viola
as
normas
de
proteção
do
consumidor, como a boa-fé contratual, bem como ameaça o objeto
e o equilíbrio da avença, quando atestado pelo médico como sendo
a melhor forma de recuperação da saúde do paciente.
Em outras palavras, a limitação imposta
excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e
indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do
paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não
pode ser admitido.
Ademais, consoante bem anotado pelo
julgador monocrático, “é incontroverso
que os exames referem-se

a moléstia cujo tratamento
é coberto pelo plano de saúde,
sustentando
a parte ré apenas que o procedimento
eleito para o
diagnóstico
não encontra respaldo no próprio contrato. De tal
sorte,
considerando

o
entendimento

jurisprudencial

acima
exposto,
valendo-se,

ainda,
dos
princípios
basilares
do
ordenamento
como a dignidade da pessoa humana e função social
do contrato, é abusiva a negativa de cobertura do exame indicado,
uma vez ser de responsabilidade
e atribuição exclusiva do médico
especialista
tanto a indicação do melhor meio de diagnóstico,

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como os tratamentos
mais indicados e os materiais eventualmente

necessários

à
realização
do
procedimento.

Os
documentos

acostados
aos
autos
(fls.
57/58)
demonstraram

que
o
procedimento
em questão constitui o exame mais indicado ao
quadro clínico do autor, sendo a necessidade
suficientemente

comprovada
por meio dos relatórios médicos. Deste modo,
imperiosa a procedência
do pedido formulado
pela parte autora”
(fl. 175).
Quanto à verba reparatória, ainda que a
recusa viesse, em um primeiro momento, amparada em cláusula
contratual o que até então afastava o dever de reparar, é certo que
a questão, ao tempo da propositura da lide, já estava plenamente
definida pela jurisprudência dos Tribunais, em especial do Superior
Tribunal de Justiça, pelo que não era mais lícito à ré abrigar-se em
dispositivo sabidamente nulo para negar cobertura, razão pela
qual sua conduta, neste caso como em outros semelhantes
praticados por planos de saúde, deve ser entendida como abusiva
e apta a gerar dano moral, pelo enorme desconforto, dificuldades e
temor pela própria vida acarretados ao consumidor.
Nesse passo: “Agravo regimental
no
recurso especial. Civil e processo civil. Indenização
por danos
morais. Negativa de cobertura de plano de saúde. Dissídio
jurisprudencial.
Pretensão encontra amparo na jurisprudência

desta corte superior. Dano 'in re ipsa'. Restabelecimento
da

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sentença. Agravo desprovido ” (STJ ? 3a Turma ? AgRg no REsp
1286839/SP ? Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino ?
Julgamento ? 19/02/2013).
Sobre
a
quantificação
do
valor
reparatório, importante lembrar a lição sempre atual de Yussef
Said Cahali, para quem: “A sanção do dano moral não se resolve
numa indenização
propriamente
dita, que indenização
significa
eliminação
do prejuízo e das suas conseqüências,
o que não é
possível quando se trata de dano extrapatrimonial;
a sua reparação
se faz através de uma compensação,
e não de um ressarcimento;

impondo ao ofensor a obrigação de pagamento
de uma certa
quantia em dinheiro em favor do ofendido, ao mesmo tempo em
que agrava o patrimônio
daquele, proporciona
a este uma
reparação satisfativa” (Dano e Indenização, RT 1980, p. 26).
Nesse contexto, o valor deferido não
pode ser tão alto que premie imoderadamente o ofendido, mas
também tão ínfimo que estimule seu causador a não cessar
prontamente seu proceder incorreto.
Sendo assim, ante a peculiaridade dos
fatos, majoro o valor para R$ 10.000,00, que se mostra suficiente
para compensar o sofrimento moral por este suportado.
Para os fins do artigo 85, § 11o, do novo
Código de Processo Civil, arbitro honorários advocatícios em favor
do patrono do requerente em mais 10% do valor da causa.

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3. Ante o exposto, meu voto nega
provimento ao recurso da ré e acolhe em parte o do autor.
Galdino Toledo Júnior
Relator