Tribunal: TJSP
Processo: 1087280-56.2018.8.26.0100
Classe: Apelação Cível / Planos de Saúde
Órgão julgador: Ana Maria Baldy
Órgão colegiado: 6a Câmara de Direito Privado;
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-02

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. Autora que pretende o afastamento dos reajustes anuais aplicados ao contrato, em razão da sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares, desde 2012, com devolução dos valores adimplidos a maior, respeitada a prescrição trienal. Sentença de parcial procedência, afastando os reajustes por sinistralidade aplicados ao contrato desde 2015 e determinando

Ementa:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. Autora que pretende o afastamento dos reajustes anuais aplicados ao contrato, em razão da sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares, desde 2012, com devolução dos valores adimplidos a maior, respeitada a prescrição trienal. Sentença de parcial procedência, afastando os reajustes por sinistralidade aplicados ao contrato desde 2015 e determinando a aplicação dos índices da ANS para planos individuais, bem como a devolução dos valores pagos a maior, desde essa mesma data. Inconformismo da requerida. Acolhimento parcial. Reajustes que, necessariamente, não precisam observar os índices autorizados pela ANS. Necessidade de comprovação de que o aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato, em razão da elevação dos custos dos serviços médicos e hospitalares, ou aumento da sinistralidade. Ônus da prova da requerida, do qual não se desincumbiu. Reajustes que devem ser afastados. Apuração do percentual adequado de reajuste que deve ser realizada em liquidação de sentença, por meio de cálculos atuariais. Precedentes desta Câmara. Restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal. Inconformismo da autora. Pedido declaratório com reconhecimento da abusividade dos percentuais aplicados desde 2012. Devolução dos valores adimplidos a maior, respeitada a prescrição trienal. Restituição dos valores adimplidos a maior com incidência de correção monetária a partir do desembolso, incluídos os valores adimplidos durante o trâmite da ação. Valores a serem devolvidos, de forma simples, após os cálculos de liquidação de sentença. Sucumbência recíproca mantida. Reforma parcial da r. sentença. RECURSOS PROVIDOS EM PARTE.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2020.0000392029
ACÓRDÃO
Vistos,
relatados
e
discutidos
estes
autos
de
Apelação
Cível
no
1087280-56.2018.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelado SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A, é apelada/apelante MARIA JOSÉ DE
OLIVEIRA JÚDICE.
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6a Câmara de Direito Privado do
Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte aos
recursos. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores PAULO ALCIDES
(Presidente sem voto), RODOLFO PELLIZARI E VITO GUGLIELMI.
São Paulo, 2 de junho de 2020.
ANA MARIA BALDY
Relatora
Assinatura Eletrônica

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Apelação Cível no 1087280-56.2018.8.26.0100 -Voto no 09017
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Apelação Cível no 1087280-56.2018.8.26.0100
Apte/Apdo
: Sul América Companhia de Seguro Saúde S.a
Advogado
: José Carlos Van Cleef de Almeida Santos (Fls: 96)
Apda/Apte
: Maria José de Oliveira Júdice
Advogado
: Fabio Parisi (Fls: 28)
Comarca: São Paulo
Voto no 09017
ig
PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. Autora que
pretende o afastamento dos reajustes anuais aplicados ao contrato, em
razão da sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares,
desde 2012, com devolução dos valores adimplidos a maior,
respeitada a prescrição trienal. Sentença de parcial procedência,
afastando os reajustes por sinistralidade aplicados ao contrato desde
2015 e determinando a aplicação dos índices da ANS para planos
individuais, bem como a devolução dos valores pagos a maior, desde
essa mesma data. Inconformismo da requerida. Acolhimento parcial.
Reajustes que, necessariamente, não precisam observar os índices
autorizados pela ANS. Necessidade de comprovação de que o
aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico
financeiro do contrato, em razão da elevação dos custos dos serviços
médicos e hospitalares, ou aumento da sinistralidade. Ônus da prova
da requerida, do qual não se desincumbiu. Reajustes que devem ser
afastados. Apuração do percentual adequado de reajuste que deve ser
realizada em liquidação de sentença, por meio de cálculos atuariais.
Precedentes desta Câmara. Restituição dos valores pagos a maior, de
forma simples, observada a prescrição trienal. Inconformismo da
autora. Pedido declaratório com reconhecimento da abusividade dos
percentuais aplicados desde 2012. Devolução dos valores adimplidos
a maior, respeitada a prescrição trienal. Restituição dos valores
adimplidos a maior com incidência de correção monetária a partir do
desembolso, incluídos os valores adimplidos durante o trâmite da
ação. Valores a serem devolvidos, de forma simples, após os cálculos
de liquidação de sentença. Sucumbência recíproca mantida. Reforma
parcial da r. sentença. RECURSOS PROVIDOS EM PARTE.
Cuida-se de ação revisional de contrato cumulada com
devolução de valores proposta por MARIA JOSÉ DE OLIVEIRA JÚDICE contra SUL
AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Aduz ser beneficiária de contrato de plano
de saúde coletivo empresarial, contudo, narra ter sofrido reajustes anuais abusivos e sem

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comprovação técnica, desde a adesão. Sustenta que os reajustes anuais são abusivos, pois
fixados em percentuais muito superiores aos estabelecidos pela ANS e pelos índices de
inflação oficiais, sem qualquer justificativa ou explicação plausível, vez que o contrato
vincula o cálculo dos reajustes à US (Unidade de Serviço fls. 41).
Pretende, em tutela de urgência, seja compelida a requerida a
aplicar ao contrato os índices de aumento anual estipulados pela ANS. Ao final, sendo
confirmada a tutela, para declarar nulo o reajuste anual aplicado, desde 2012, e condenar a
requerida na devolução simples dos valores adimplidos a maior nos últimos 3 anos, sendo
impedida de aplicar novos reajustes em afronta aos índices autorizados pela ANS.
Indeferida a tutela provisória (fls. 56/57).
Contestação (fls. 77/96).
Réplica (fls. 219/235).
Concedido prazo para que as partes especificassem as provas
(fls. 236), a requerida concordou com o julgamento antecipado do feito (fls. 238/239) e não
houve manifestação da requerente (fls. 240).
Sobreveio a r. sentença de fls. 241/246, que julgou parcialmente
procedente a ação, declarando a abusividade dos reajustes aplicados nos anos de 2015, 2016,
2017 e 2018, limitando a aplicação nestes anos ao reajuste anual autorizado pela ANS e
determinando a restituição de forma simples dos valores pagos a maior pela autora à título
dos reajustes, excluído o período compreendido entre 22 de agosto de 2015 até 22 de agosto
de 2018, diante da prescrição, com incidência de correção monetária, a partir da data do
ajuizamento da ação, e de juros de mora, a partir da data da citação, e no período após a
propositura da ação, compreendido entre 23 de agosto a 31 de dezembro de 2018, com
incidência de juros de mora e correção monetária, a partir da data dos respectivos
vencimentos, todos computados nos patamares fixados na r. sentença até a data do efetivo
pagamento.

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Fixou honorários advocatícios de sucumbência em 15% sobre o
valor atualizado da causa, e condenou a autora ao pagamento de 30% das custas e despesas
processuais devidas, bem como 30% do montante fixado a título de honorários ao advogado
da ré, bem como, condenou a ré ao pagamento de 70% das custas e despesas processuais
devidas, bem como 70% do montante fixado a título de honorários ao advogado da autora.
O autor interpôs embargos de declaração (fls. 250/256),
objetivando esclarecimento da r. sentença, ante a procedência parcial, posto que o pedido de
reembolso da exordial respeitou a prescrição trienal, bem como, no tocante ao termo inicial da
incidência de correção monetária dos valores a serem devolvidos.
Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 273/274).
Inconformada, recorre a requerida (fls. 257/265), objetivando a
revisão e reforma do julgado, aduzindo a legalidade da aplicação ao contrato das cláusulas que
garantem seu equilíbrio econômico financeiro. Aduz que há previsão expressa no contrato,
possibilitando a elevação do valor da mensalidade, em razão da sinistralidade e da variação
dos custos médico-hospitalares. Ressalta que os valores aplicados estão em conformidade com
o padrão de mercado, posto que em 2016 o IESS - Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
divulgou a média do índice de VCMH do mercado em 20,4%, sendo aplicado ao contrato da
autora, no mesmo período, o índice de 19,46%. Refuta a devolução de valores, pugna pela
reforma do julgado, inclusive no tocante aos honorários de sucumbência.
Contrarrazões (fls. 276/297).
Apela, também, a parte autora (fls. 298/313), objetivando a
reforma parcial do julgado, para que se reconheça a procedência integral da demanda, posto
que o pleito condenatório da exordial já observava a incidência da prescrição trienal, e restou
integralmente acolhido pelo julgado. Ainda, pugna que a incidência da correção monetária
seja de cada desembolso, e não do ajuizamento da demanda, como constou na r. sentença. Por
fim, pretende que o dispositivo da r. sentença conste expressamente o dever de devolução dos

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valores adimplidos a maior no curso da demanda, posto que não concedida a tutela de
urgência. Pretende o afastamento da condenação sucumbencial.
Contrarrazões (fls. 318/325).
É o relatório.
Os recursos devem ser providos em parte.
No mérito, sabe-se que, para a recomposição do equilíbrio
econômico-financeiro dos contratos coletivos de seguro saúde podem ser aplicados índices de
reajuste por aumento de sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares.
In casu, alegou a autora a abusividade dos reajustes anuais
aplicados em seu contrato desde 2012, por terem sido utilizados índices desarrazoados, com
cálculos inteligíveis vinculados à US (Unidade de Serviço), muito acima da inflação do
período e dos índices divulgados pela Agência Nacional de Saúde para os planos individuais e
familiares.
Contudo, os contratos coletivos não se submetem aos índices
regulares divulgados pela ANS, uma vez que nesta modalidade contratual vigora a livre
negociação entre as partes, e os contratantes desses planos acabam, por meio da negociação
direta, conferindo proteção satisfatória aos segurados, dispensando-se a intervenção direta da
ANS.
Ainda assim, trata-se de relação de consumo, regulada pelo
Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a análise do caso concreto à luz da proteção
do consumidor contra à imposição e cláusulas abusivas no fornecimento de serviços (art. 6o,
IV1, do CDC).
1 CDC, Art. 6o São direitos básicos do consumidor:
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como
contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

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Dito isto, ressalvado meu posicionamento anterior, esta C.
Câmara adotou o entendimento de que, embora os contratos coletivos de plano de saúde não
se submetam aos mesmos limites de reajuste estabelecidos para planos individuais
(certamente não se aplicando os índices da ANS para planos individuais/familiares), a
aplicação dos reajustes ao plano coletivo deve ficar vinculada à comprovação da utilização do
plano (sinistralidade) e à variação dos custos médicos e hospitalares, justificando-se a
composição atuarial do reajuste anual aplicado.
Impondo-se, ainda, que a requerida demonstre, por meio da
relação entre os valores pagos pela utilização do plano e os prêmios recebidos, a existência de
prejuízo ou desequilíbrio contratual, ou seja, a necessidade do aumento deve ser,
efetivamente, demonstrada através de cálculos atuariais.
Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE Revisão de contrato Prescrição Inocorrência. PLANO
DE SAÚDE Contrato coletivo Pedido de afastamento de reajuste por
sinistralidade A operadora não demonstrou os critérios adotados nos
cálculos Parâmetros obscuros Reajuste que deve ser considerado como
abusivo Recurso desprovido” (Apelação no 1090145-86.2017.8.26.0100, de
16 de janeiro de 2019, Rel. Des. José Roberto Furquim Cabella).
“Apelação cível. Plano de saúde. Ação declaratória de nulidade de reajuste
anual por sinistralidade. Parcial procedência. Insurgência da ré. Código de
Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990.
Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo
Superior Tribunal de Justiça. Possibilidade de reajuste por sinistralidade em
planos coletivos, em razão de eventual aumento das despesas pelo grupo
segurado. Previsão contratual. Todavia, inexistência de qualquer base
atuarial idônea para justificar os reajustes. Ausência de efetivação do direito
básico de informação adequada e clara ao consumidor. Artigo 6o, III, da Lei
no 8.078/1990. Abusividade do índice aplicado. Caracterização. Observação
de que, nos termos do artigo 51, § 2o, do Estatuto Consumerista, deve haver
apuração de percentual adequado e razoável de sinistralidade por meio de
cálculos atuariais em fase de cumprimento de sentença. Caso em que a
aplicação de índices divulgados pela ANS para o reajuste financeiro anual
dos planos individuais representaria uma dupla incidência da mesma
rubrica, pois o contrato do autor já prevê um reajuste financeiro anual.
Recurso
desprovido,
com
observação”
(Apelação
no
1110352-43.2016.8.26.0100, de 09 de outubro de 2019, Rel. Des. Rodolfo
Pellizari).
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR
AUMENTO DE SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.

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REAVALIAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ.
REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICOPROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.
DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de
questões que impliquem interpretação de cláusula contratual e revolvimento
do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).2. No caso
concreto, o Tribunal de origem concluiu que a recorrente não logrou
comprovar o aumento da sinistralidade do grupo a justificar o reajuste na
mensalidade do plano. Alterar esse entendimento demandaria a reavaliação
das cláusulas contratuais e o reexame das provas produzidas nos autos, o
que é vedado em recurso especial.3. Agravo regimental a que se nega
provimento. (STJ, AgRg no AREsp 565351 / SP, AGRAVO REGIMENTAL
NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2014/0203968-6, Relator Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), T4 - QUARTA TURMA,
J.6/08/2015, DJe 13/08/2015).
Na hipótese, a requerida deixou de comprovar, técnica ou
atuarialmente, as razões para a incidência dos reajustes, limitando-se a afirmar que os mesmos
foram aplicados para a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do contrato, sem
comprovar ou especificar como alcançou o resultado dos índices aplicados. Apenas no
tocante ao índice de 2016, sustentou que estava em conformidade com a média do mercado
(fls. 182/200).
A requerida limitou-se a fornecer explicações genéricas acerca
da necessidade de revisão técnica das prestações geradas no contrato coletivo em questão, ou
seja, utilizando-se de fórmula contratual confusa, fez incidir aumento superior aos índices
inflacionários incidentes no mesmo período, sem justificar atuarialmente os cálculos.
A ausência de informação precisa a respeito da majoração
compromete a boa-fé objetiva que se exige dos contratantes, tanto durante a formação quanto
durante a execução da avença.
Dito isto, de rigor a reforma parcial da r. sentença, reconhecendo-
se que devem ser afastados os reajustes aplicados desde 2012, ante a inexistência de qualquer
base atuarial idônea para justificá-los, contudo, não se justifica determinar a incidência dos
índices da ANS para os planos individuais, como determinado.
Assim, esta C. 6a Câmara de Direito Privado tem decidido pela
necessidade de realização de cálculo atuarial, na fase de cumprimento de sentença, para que se

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apure o percentual adequado e razoável de sinistralidade e variação dos custos médico-
hospitalares, alcançando o valor adequado do reajuste anual.
Após a apuração de percentual adequado e razoável do reajuste
anual (sinistralidade e VCMH), por meio de cálculos atuariais, em fase de cumprimento de
sentença, constatada a cobrança a maior, a restituição dos valores deve ser realizada de forma
simples, respeitada a prescrição trienal, tal como constou na r. sentença, e como já era o
pretendido desde a exordial pela parte autora, acolhendo-se seu apelo neste ponto.
Ainda, os valores a serem restituídos à autora, devem ser
corrigidos desde o efetivo desembolso, incluídas as parcelas adimplidas durante o trâmite da
ação, posto que não foi concedida a tutela provisória de urgência.
Quanto à exclusão da condenação sucumbencial pretendida pela
autora, a mesma não se verifica, considerando que os seus pedidos constantes da inicial não
foram totalmente atendidos, afastando-se a aplicação pura e simples dos índices anuais da
ANS.
De qualquer modo, para viabilizar eventual acesso às vias
extraordinária e especial, considero pré-questionada toda matéria infraconstitucional e
constitucional, observando o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido
de que, tratando-se de pré-questionamento, é desnecessária a citação numérica dos
dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18205 / SP,
Ministro FELIX FISCHER, DJ 08.05.2006 p. 240).
Ante o parcial provimento dos recursos, configurou-se a
sucumbência recíproca, de forma que as custas e despesas do processo devem ser igualmente
partilhadas (50% para cada parte), devendo cada parte pagar honorários advocatícios à parte
contrária, ora fixados, em 10% sobre o valor da causa atualizado, vedada a compensação e
ressalvados os benefícios da gratuidade judiciária.
Do exposto, pelo meu voto, DOU PROVIMENTO EM

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PARTE AOS RECURSOS, para julgar procedente em parte a ação, com a observação de
que deve haver apuração de percentual adequado e razoável de reajuste desde o ano de 2012
(por sinistralidade e variação dos custos médicos e hospitalares) em fase de liquidação de
sentença, com a devolução dos valores pagos a maior, de forma simples, observada a
prescrição trienal. Mantida a sucumbência recíproca.
ANA MARIA BALDY
Relatora